Toplumsal cinsiyet, kad n ve sa l k

DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2008; 39:168-174 Toplumsal cinsiyet, kad n ve sa l k fievkat Bahar Özvar fl 1 1 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi Kadın Sorunları Araştırma ve Uygulama Merkezi (HÜKSAM), Ankara ÖZET Kadın ve erkeğin biyolojik cinsiyetinden farklı olarak toplumda kadın ve erkeğe verilmiş roller bütünü olan, sosyalleşme süreci içerisinde oluşan, bu nedenle de toplumdan topluma, kültürden kültüre değişebilen ve değiştirilebilen toplumsal cinsiyet, hem kadınların hem de erkeklerin yaşamını şekillendirmekte ve sonuçta bu çeşitlilik iki cinsiyetin sadece farklı olmasından öte, kaynaklara ulaşma ve elde etmede cinsiyetler arasında eşitsizliklere de neden olmaktadır. Cinsiyeti nedeniyle toplumun kadına biçtiği rol ve beklentiler, kadınların insan hakları kapsamındaki bazı haklarını elde edememesine, kullanamamasına yol açmaktadır. Bu durum, toplumlarda kadın sağlığı için bir kısır döngü oluşturmaktadır. Bu makalede toplumsal cinsiyet ayırımcılığının dünyada ve Türkiye de kadın sağlığını nasıl etkilediği ortaya konmakta ve sağlık hizmeti sunumunda politika, strateji ve uygulamalara toplumsal cinsiyet eşitliğine duyarlı bir bakış açısının getirilmesi önerilmektedir. Anahtar Kelimeler: Toplumsal cinsiyet, cinsiyet ayırımcılığı, haklar, kadın, sağlık. ABSTRACT Gender, woman and health Gender, all roles that society determines for women and men apart from their biological sexes, being formed during socialization process, for that reason can change or can be changed from society to society, from culture to culture, shapes both women s and men s lifes and in the end, this difference, beyond being only the difference, leads to inequality between sexes about their access to and obtaining services. Roles and expectations that are socially constructed due to one s biological sex, causes women not to achieve and take advantage of some of their rights within the context of their human rights. This brings together a vicious circle for women s health in the society. Within this article, how gender discrimination influences women s health in the world and in Turkey is presented and mainstreaming a gender sensitive perspective into policies, strategies and practices in the field of health care service provision is suggested. Key Words: Gender, gender discrimination, rights, woman, health. 168 H ACETTEPE T IP D ERG S

Toplumsal cinsiyet, kad n ve sa l k Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından sağlık, yalnızca hastalık ya da sakatlığın olmaması değil, kişinin bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali olarak tanımlanmıştır [1]. Bu tanıma göre, dil, din, etnik köken, cinsiyet vb. ayırımı olmadan her bireyin eşit olarak sağlıklı olma hakkı vardır. Günümüzde 6.5 milyarı aşan dünya nüfusunun yarısını oluşturan kadınların sağlık durumunu incelerken, hastalık ve sakatlık yönünden olduğu kadar, ruhsal ve sosyal yönden de tam bir iyilik halinin olup olmaması ve kadınların tam iyilik durumlarını etkileyen faktörler yönünden de sorunu irdelemek ve tanımlamak gerekmektedir. Bu nedenle kadınların sağlık hizmetlerinden yararlanmasını etkileyen eğitim düzeyi veya sosyal olanakların kullanılmasında belirleyici olan toplumsal cinsiyet ayırımcılığı da sağlık kavramı içerisinde incelenmesi gereken konulardır. Bilindiği gibi, bireyin kadın ya da erkek olarak gösterdiği genetik, fizyolojik ve biyolojik özelliklere cinsiyet (sex) denir. Toplumsal cinsiyet (gender) ise, kadın ve erkeğin biyolojik cinsiyetinden farklı olarak toplumda kadın ve erkeğe verilmiş roller bütünü olarak ifade edilmektedir [2,3]. Toplumsal cinsiyet; kadın ve erkek olarak toplumun bireyleri nasıl gördüğü, nasıl algıladığı, nasıl düşündüğü ve nasıl davranması gerektiği ile ilgili bir kavramdır. Bunun yanı sıra iki ayrı kavramın daha bilinmesinde yarar vardır. Bunlar; toplumsal cinsiyette eşitlik (gender equality) ; fırsatları kullanma, kaynakların ayrılması ve kullanımında, hizmetleri elde etmede bireyin cinsiyeti nedeniyle herhangi bir ayırımcılığa uğramaması demektir. Toplumsal cinsiyette hakkaniyet (gender equity) ise; kadın ve erkeğin farklı gereksinimi ve güçlerinin olduğu, bu farklılıkların belirlenerek iki cinsiyet arasındaki dengeyi düzeltecek şekilde gerekenlerin yapılması anlamına gelmektedir [2,3]. Biyolojik cinsiyetin aksine, toplumsal cinsiyet farklılığı sosyalleşme süreci içerisinde oluşmaktadır; bu nedenle de toplumdan topluma, kültürden kültüre değişebilir ve değiştirilebilir. Pek çok toplumda kadın ve erkek farklı bireyler olarak görülmektedir ve her birinin kendine ait rolleri, olanakları ve sorumlulukları vardır. Toplumsal cinsiyet hem kadınların, hem de erkeklerin yaşamını şekillendirir ve sonuçta bu çeşitlilik sadece farklı olmaktan öte, kaynaklara ulaşma ve elde etmede cinsiyetler arasında eşitsizlikleri de belirleyen bir anlam taşır. Bu eşitsizlikler en belirgin olarak gelir dağılımında kendini gösterir. Bugün dünyadaki yoksulların %70 ini kadınlar oluşturmaktadır. Bu durum, hem zengin, hem de yoksul ülkelerde mevcuttur ve çalışma yaşamında kadınların eşit olmayan durumunu ve ev içindeki düşük statülerini yansıtan bir göstergedir [3,4]. Cilt 39 Say 4 2008 Bu tür ayırımcılığın yanı sıra, toplumsal cinsiyet ile ilgili olarak, kadın olmaya kültürel yönden daha az değer verilmesi söz konusu olabilir ki, bu kadının yaşamını ve sağlığını olumsuz etkiler. Kadın ve kız çocuklarına aile ve toplum tarafından verilen düşük değer, dünya istatistiklerinde okur-yazarlık durumunda belirgin olarak kendini göstermektedir. Dünyada bugün hala ilkokula başlamayan 130 milyon çocuğun 2/3 ünü kızlar oluşturmaktadır. Ayrıca, hala 1 erkeğe karşı, 2 kadın okuma-yazma bilmemektedir. Yine kadınlar kullanılan oyların yarısına sahip oldukları halde, tüm dünyada parlamentoda %14.2, kabinede bakan olarak sadece %6 koltuğa sahiplerdir [3,4]. 2008 verilerine göre, parlamentoda kadın sayısı en yüksek olan ülkeler İskandinav ülkeleridir. Örneğin; İsveç parlamentosunun %47 sini kadınlar oluşturmaktadır. Dünyada 137 ülkenin sonuçlarının değerlendirildiği bu çalışmaya göre Türkiye 107. sırada yer almaktadır [5]. TOPLUMSAL C NS YET ve HAKLAR Cinsiyeti nedeniyle toplumun kadına biçtiği rol ve beklentileri, sonuçta kadınların insan hakları kapsamındaki bazı haklarını elde edememesine, kullanamamasına yol açmaktadır. Bu durum, toplumlarda kadın sağlığı için adeta kısır bir döngü oluşturmaktadır [3]. Hakların kullanımında, kadın ve erkek arasında çok büyük farklılıklar mevcuttur. Örneğin; Türkiye de her bir öğrenim düzeyinde okullaşma oranı kadınların aleyhine olacak şekilde oldukça farklıdır. Ülkemizde 1930 lu yıllarda çok düşük olan toplumun okur-yazarlık oranı yıllar itibariyle giderek artmıştır ve bu artış eğrisi her iki cinsiyet için de benzerdir. Ancak son 70 yılda kadın ve erkek okur-yazarlığındaki fark hiçbir zaman kapanmamış, aynen devam etmiştir. Bu bulgu, Türkiye de toplumsal cinsiyet eşitliğine duyarlı bir eğitim politikasının uygulanmadığının bir göstergesidir. Halen Türkiye de erkeklerin okur-yazarlık oranı %89, kadınların %72 dir. Okuma-yazma bilen nüfus içindeki kadın oranı %44.2 dir. Aradaki farkın çok yüksek olduğu bölge ve illerimiz mevcuttur [3,6]. İlkokul sonrası eğitime devam oranlarında kızlar, erkek öğrencilerin gerisinde kalmaktadır ve bu fark orta öğretim ve yüksek öğretimde giderek büyümektedir [3,6]. Türkiye de 2001 yılında Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre, 6-14 yaş grubundaki kız çocuklarının %12.9 u, erkek çocuklarının %7.6 sı okula devam etmemektedir. Okula devam etmeme nedenleri incelendiğinde; toplumsal cinsiyet ayırımcılığının belirleyici olduğu görülebilir [3,6]. Türkiye de kamu kesiminde üst ve orta düzey yöneticilerin ve parlamentodaki üyelerin cinsiyete göre dağılımları incelendiğinde, fırsatların kullanımında cinsi- 169

Bahar Özvar fl yetler arasında var olan eşitsizlik açıkça görülebilir. Kamusal kesimde üst düzey yöneticiliği yapan kadınların sayısı çok az iken, daha alt düzeylere inildikçe (özellikle yardımcılık düzeyinde) yöneticilik yapan kadınların sayısı artmaktadır [6]. Türkiye de parlamentodaki milletvekilleri içerisinde kadınların yüzdesi 2007 seçimlerinde ancak %9 olmuştur. Sosyal yaşamda yer almada, fırsatların kullanımındaki cinsiyetler arası eşitsizlik durumu, sadece Türkiye için değil, bütün gelişmekte olan ülkeler için söz konusudur. Toplumsal cinsiyet eşitliğinin sağlanmasını, ayırımcılığın olmamasını sağlayan politikalar, bu ülkelerin ana plan ve programlarına ve uygulamalara yeterince entegre edilememiştir. TOPLUMSAL C NS YET ve SA LIK Kadın ve erkeklerdeki sağlık ve hastalık örüntüleri belirgin farklılıklar gösterir. Bilindiği gibi, kadınların doğumda beklenen yaşam süresi daha uzundur. Ancak pek çok toplumda, kadınların erkeklere göre daha fazla hastalık ve stres yaşadıkları bilinmektedir. Kadınlar erkeklerden daha uzun yaşadıkça, daha uzun olan bu yaşamın niteliği önem kazanmaktadır. Daha zayıf cinsiyet olarak değerlendirilen kadınların aslında bütün yaşlarda biyolojik olarak erkeklerden daha güçlü olduğu görülür. Tüm toplumlarda, erkek fetus daha fazla spontan düşük ve ölü doğumla karşılaşır. Bu mortalite modeli yaşamın ilk 6 ayında da belirgin şekilde devam eder. Erişkin dönemde ise yine kadınlar menopoz dönemine kadar biyolojik bir avantaja sahiptir. Çünkü cinsiyet hormonları kadınları iskemik kalp hastalıklarından korumaktadır [3,7]. Toplumsal cinsiyet rolündeki değişimler erkekler için ise; ekmek parası kazanmak amacıyla daha fazla risk almalarına ve mesleki nedenlere bağlı ölümlerden daha fazla etkilenmelerine neden olmuştur. Aynı zamanda erkeklerin kaynaklara ulaşma olanaklarının daha fazla olması, tehlikeli maddelerle karşılaşmaları/kullanmaları riskini artırmıştır. Bu alışkanlıklar erkeksi alışkanlıklar olarak tanımlanmıştır. Dünyanın pek çok ülkesinde genç erkekler genç kadınlardan daha fazla trafik kazası (alkol bağlantılı) ve şiddetten dolayı ölüm riskiyle karşılaşmaktadır. Yaşamın ilerleyen evrelerinde erkekler arasında görülen erken ölümler in (premature death) büyük bir kısmı kalp hastalıklarından kaynaklanmaktadır. Bu yalnızca biyolojik duyarlılıktan değil, aynı zamanda erkeklerin risk alma davranışlarının farklı olmasından da kaynaklanmaktadır. Örneğin; erkekler sigara içme ile birlikte, mesleki karsinojenlere daha fazla maruz kaldıkları için akciğer kanserinden ölme riskleri de artmaktadır [3,7]. Türkiye de, kadınların beklenen yaşam süresi erkeklerden daha uzun olduğundan yaşlı kuşaktaki kadın sayısı daha fazladır. 2000 yılında beklenen yaşam süresi erkeklerde 66.9 yıl, kadınlarda 71.5 yıl iken, nüfus projeksiyonunda 2006 yılı için beklenen yaşam süresi erkeklerde 69.1, kadınlarda 74.0 yıl olarak belirtilmektedir [8]. Yaşam süreci boyunca hem kadınlar, hem de erkekler cinsiyete özel hastalıklar açısından riskler taşmaktadır. Kadın ve erkeğin üreme ile ilgili hastalık yükleri (burden of disease) incelendiğinde; kadınların üreme sağlığı ile ilgili sorunları erkeklerden çok daha fazla yaşadıkları ve bu duyarlılığın üreme çağında (15-49 yaş) daha da arttığı bilinmektedir. Cinsiyete göre üremeye ilişkin hastalık yükü incelendiğinde, kadınların hastalık yükünün (%36.6), erkeklerin hastalık yükünün (%12.3) 3 katı olduğu görülür [2,3]. Kadın ve erkeğin biyolojik cinsiyeti ve üremeye ilişkin fizyolojik fonksiyonlarının farklılığı ve getirdiği yüklerin yanı sıra, toplumun kendilerine biçtiği toplumsal cinsiyet rolünden kaynaklanan ve sağlıklarını olumsuz etkileyen faktörler de mevcuttur. Bu olumsuzlukların boyutu toplumdan topluma değişmekle birlikte, özellikle gelişmekte olan ülkelerde kadın yönünden olumsuzluklar daha fazladır [3,7]. Örneğin; anne ölümlerini azaltmak ve önlemek artık günümüzde bir sosyal adalet ve insan hakları konusu olarak kabul edilmektedir. DSÖ ve UNICEF in 1990 yılı tahminlerine göre, gebelik, doğum ya da lohusalık döneminde yaşanan komplikasyonlara bağlı olarak her yıl 585,000 anne ölümü meydana gelmektedir. Bu ölümlerin %99 u gelişmekte olan ülkelerdedir. Ayrıca, dünyada her yıl 15 milyondan fazla kadın da yaşamlarının geri kalan kısmında doğum ve gebeliğe bağlı hastalık, yaralanma ve sakatlık sorunlarıyla karşılaşmaktadır. Bir kadın, her gebelikte ölüm riski ile karşı karşıya gelmektedir. Gelişmiş ülkelerde anne ölüm oranları, 100,000 canlı doğumda ortalama olarak 50 nin çok altındadır (Doğu Avrupa için 8-50 ve Batı Avrupa ülkeleri için 8 in altında). Anne ölümü gelişmekte olan ülkelerde ise, 100,000 canlı doğum için 500-1000 olarak rapor edilmektedir [4]. Türkiye de 1998 yılındaki hastane verilerine dayalı (53 ilin, 615 hastanesinde) yapılan bir çalışmaya göre Anne Ölüm Hızı 100,000 canlı doğumda 49 olarak bulunmuştur. Bu araştırmada dikkat çekici nokta, her 5 anne ölümünden 4 ü önlenebilir ölüm olarak değerlendirilmiştir [9]. Anne ölümleriyle ilgili daha sonra yapılan ulusal araştırmada ise, anne ölüm oranı 100,000 canlı doğumda 28.5 olarak bulunmuştur [10]. Bu araştırmada da ölümlerin önlenebilirliği yüksek olup kanama, toksemi ve annenin sistemik hastalıkları en sık görülen anne ölüm nedenleri arasındadır. 170 H ACETTEPE T IP D ERG S

Toplumsal cinsiyet, kad n ve sa l k Kadınları yaş dönemlerine göre incelediğimizde, kadın sağlığını etkileyen olumsuzluklar aşağıda örneklendirilmiştir (3). Çocukluk dönemi Cinsiyeti nedeni ile kız çocuğunun yaşadığı ve sağlığını etkileyen olumsuzluklar şunlardır: cinsiyet seçimi, gebeliğin istenmemesi, isteyerek düşükler, female genital mutilasyon (kadın sünneti), malnütrisyon, infeksiyonlar, ihmal ve hizmetten yararlanamama, morbidite ve mortalite hızlarının artması (özellikle 2-5 yaşta). Ergenlik (adölesan) dönemi (10-19 yaş) Bu dönemde kız adölesanlar için daha fazla riskler söz konusudur; önemli sorunlar şunlardır: menarş, toplumsal baskı, cinsel taciz/istismar, istenmeyen gebelikler, isteyerek düşükler, cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar, anemi/malnütrisyon, madde bağımlılığı (alkol, sigara, uyuşturucu), paralı seks, şiddet. Erişkinlik dönemi (15-49 yaş) Üreme fonksiyonlarının en yoğun olarak yaşandığı bu dönemde kadınların karşılaştığı en önemli sağlık sorunları şunlardır: gebelik, doğum, doğum sonu komplikasyonlar, istenmeyen gebelikler/isteyerek düşükler, cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar, anemi/malnütrisyon, paralı seks, cinsel taciz-istismar, şiddet, anne ölümleri. Menopoz ve post-menopozal dönem (50+ yaş) Kadının sağlık sorunlarının en ihmal edildiği dönemdir. Bu dönemde karşılaşılan sorunlar çoğu kez kadının cinsiyeti ya da üreme fonksiyonları ile ilişkilendirilmez bile. Kadınların bu dönemde yaşadığı üreme sağlığı ile bağlantılı sorunlar şunlardır: menopozal semptomlar, malignansiler, kardiyovasküler hastalıklar, osteoporoz, desensüs-prolapsus, şiddet. Toplumsal cinsiyet ayırımcılığının en çarpıcı olumsuz sonucu, sağlık hizmetlerinden yararlanmada ortaya çıkmaktadır. Toplumsal cinsiyet ayırımcılığı sonucu özellikle kadınların düşük statüde olması en fazla kadınların doğurganlık davranışını etkilemektedir. Dünyada, gelişmekte olan 99 ülkede yapılan bir araştırmaya göre; kadının toplumsal statüsü ve doğurganlığı arasında doğrudan bir ilişki vardır ve kadının statüsü iyileştikçe sahip olduğu çocuk sayısı azalmaktadır. Aynı şekilde, kadının statüsü iyileştikçe obstetrik hizmetlerden yararlanma yüzdesi de artmaktadır. 1998 yılında Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması ileri analiz sonuçlarına göre, kadının öğrenim düzeyi yükseldikçe doğum öncesi bakım alma ve sağlıklı koşullarda doğum yapma yüzdelerinin arttığı görülmektedir (Tablo 1). Eğitim düzeyi çok düşük olanlar arasında doğum öncesi bakım alma %37.6, sağlıklı doğum %54.8 iken, ortaokul ve üzerinde öğrenim görmüş olanlarda bu yüzdeler sırasıyla %96 ve %99.7 dir [11]. Kadının öğrenim düzeyi aile planlaması hizmetlerine ulaşmasında da etkili olmaktadır. Örneğin; eğitimsiz grupta kontraseptif yöntem kullanma oranı %51 iken, ilkokul mezunu olanlarda bu oran %67.7 ye, ortaokul ve üzerinde %75.3 e yükselmektedir. Modern yöntem kullanma yüzdesi de buna benzer olup aynı öğrenim düzeyi sırasıyla, %28.1, %38.6 ve %52.8 dir [11]. Tablo 2 de 2003 yılı Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması verilerine göre bazı kadın sağlığı göstergeleri verilmiştir [12]. Burada ayrıntıları gösterilememiş olsa da, bu değerler kent-kır ve batı-doğu bölgeleri arasında çok belirgin farklılıklar göstermektedir. TOPLUMSAL C NS YETE DAYALI fi DDET Kadınlara yönelik şiddet ve toplumsal cinsiyet ayırımcılığı birbirleriyle çok yakından bağlantılıdır. Nitekim Birleşmiş Milletler Kadınlara Yönelik Ayırımcılığın Önlenmesi Komitesi toplumsal cinsiyete dayalı şiddetin, kadınların insan haklarından yararlanmasını ağır şekilde etkileyen bir ayırımcılık biçimi olduğunu belirtmekte ve kadına yönelik toplumsal cinsiyete dayalı şiddeti ; bir kadına sırf kadın olduğu için yöneltilen ya da oransız bir şekilde kadınları etkileyen şiddet olarak tanımlamaktadır [13]. Birleşmiş Milletler Kadınlara Yönelik Şiddetin Önlenmesi Bildirgesi, 1993 yılında kadınlara yönelik şiddeti; ister kamusal, isterse özel ya- Tablo 1. Kadınların öğrenim düzeyine göre obstetrik hizmetlerden yararlanma durumu (Türkiye, 1998)* Doğum öncesi bakım Sağlıklı doğum oranı Kadının öğrenim düzeyi alanların oranı (%) (%) Yok/İlkokulu bitirmemiş 37.6 54.8 İlkokul mezunu/ortaokulu bitirmemiş 76.2 89.8 Ortaokul ve üzeri 96.0 99.7 * 11 no lu kaynaktan alınmıştır. Cilt 39 Say 4 2008 171

Bahar Özvar fl Tablo 2. Türkiye de seçilmiş bazı kadın sağlığı göstergeleri (Türkiye, 2003)* Toplam doğurganlık hızı 2.2 AP yöntemi kullanma (%) 71.0 Modern yöntem 42.5 Geleneksel yöntem 28.5 AP de karşılanmayan gereksinim (%) 6.0 Doğum öncesi bakım alma (%) 80.9 Sağlıklı doğum (%) 83.0 * 12 no lu kaynaktan alınmıştır. şamda meydana gelsin, kadınlara fiziksel, cinsel veya psikolojik acı veya ıstırap veren veya verebilecek olan cinsiyete dayanan bir eylem veya bu tür eylemlerle tehdit etme, zorlama veya keyfi olarak özgürlükten yoksun bırakma şeklinde tanımlamaktadır [14]. Bu tanıma son zamanlarda kadını ekonomik ihtiyaçlardan yoksun bırakmak da dahil edilmiştir [15]. DSÖ de 2002 yılında, konuyu özel ikili ilişkiler bağlamında ele alarak eşler arası şiddet tanımını geliştirmiştir. Buna göre; özel bir ilişkide fiziksel saldırganlık, cinsel zorlama, psikolojik istismar ve kontrol etme davranışı şeklindeki eylemlere bağlı olarak ortaya çıkan fiziksel, cinsel ve psikolojik zarara neden olan davranış şiddet olarak tanımlanmaktadır. Bu tanım halen birliktelikleri süren ya da ayrılmış bütün çiftleri kapsamaktadır [16]. Şiddet olarak tanımlanan davranışların içinde şunlar yer almaktadır: Tokat atma, vurma, tekmeleme ve dövme gibi fiziksel saldırı fiilleri, sindirme, sürekli küçük düşürme ve aşağılama gibi psikolojik taciz, cinsel ilişkiye zorlama ve diğer cinsel zor kullanma biçimleri, bir kimseyi ailesinden ve arkadaşlarından uzaklaştırma, hareketlerini gözleme ve bilgi ya da yardıma ulaşmasını kısıtlama gibi çeşitli kontrol edici davranışlar. Bir ilişkide kadının erkeğe, erkeğin kadına şiddet uygulaması olasıdır. Ancak, araştırma sonuçlarına göre eşler arası şiddet sorununun büyük bir bölümünü erkeğin kadına uyguladığı şiddet olguları oluşturmaktadır [17]. Kadına yönelik şiddet konusunda 1990 lı yıllardan itibaren artmaya başlayan araştırmalar göstermiştir ki, hemen her ülkede, her yaştaki, her gelir ve öğrenim düzeyindeki, evli, bekar ya da boşanmış kadınlar şiddet ile karşılaşabilmektedir. Kadına yönelik şiddet çok yaygındır. DSÖ tarafından, Brezilya, Etiyopya, Bangladeş, Japonya, Sırbistan gibi 11 ülkede 24,000 kadınla görüşülerek yapılan araştırmaya göre, Japonya ve Sırbistan da kadınların %13 ünün, Peru da %61 inin fiziksel şiddette, Japon kadınların %6 sı ile Etiyopyalı kadınların %59 u cinsel şiddete, Japon kadınların %15 i ile Etiyopyalı kadınların %71 i fiziksel ve cinsel şiddete maruz kalmaktadır [18]. Ülke rakamlarından görüleceği gibi; kadınlar arasında yaşam boyu fiziksel şiddet görme sıklığı %13 ile %61 arasında, cinsel şiddet sıklığı ise %6 ile %59 arasında değişmektedir [18]. Son 5 yılda dünyanın pek çok yerinden elde edilen kadına yönelik şiddet araştırmalarında, özellikle yakın partner (eş, erkek arkadaş) şiddetinin görülme sıklığının arttığı yönündedir. Tüm dünyada, kadınların %10-50 den fazlası yaşamlarında yakın partnerleri tarafından fiziksel istismara maruz kaldıklarını bildirmişlerdir [7]. Türkiye de kadına yönelik şiddet ile ilgili sınırlı sayıda araştırma mevcuttur. Bu araştırmalardan en sonuncusu olan TÜBİTAK desteğinde 2007 yılında yapılan araştırmaya göre, ülke genelinde her 3 kadından biri (%35 i) hayatı boyunca en az bir kez eşinden fiziksel şiddet görmektedir. Bu sıklık doğuda %40 olmaktadır [17]. Türkiye de aile bireylerinin kadınlara uyguladığı şiddet, sözlü ve psikolojik şiddet yoluyla kadınları ekonomik ihtiyaçlarından yoksun bırakmaktan dayağa, cinsel şiddete ve cinayetlere kadar geniş bir yelpaze içinde yer almaktadır. Birçok şiddet eylemi, töre cinayetleri, küçük yaşta evlilik, berdel ve beşik kertmesi de dahil zorla evlendirme gibi geleneksel uygulamalardan kaynaklanmaktadır. Kadının toplumsal cinsiyet bağlamında yaşadığı eşitsizlikler ve ayırımcı uygulamalar, onun yaşama hakkını bile kullanamamasına neden olmaktadır. Bu açıdan ülkemizde, kadına yönelik şiddetin en uç örneği olan namus adına işlenen cinayetler dikkat çekici düzeydedir. Türkiye de, 2000-2005 yılları arasında resmi kayıtlara göre namus cinayeti nedeniyle öldürülen yaklaşık 500 kadın olduğu bildirilmektedir [19]. Bununla birlikte, bu suçu tanımlamak çok kolay olmadığından gerçek rakamın bundan daha fazla olduğu söylenebilir. Namus cinayetleri, Türkiye dışında Pakistan, Ürdün, Mısır ve Amman gibi ülkelerde de görülmektedir [7]. 172 H ACETTEPE T IP D ERG S

Toplumsal cinsiyet, kad n ve sa l k SONUÇ Sağlık hizmeti sunanların ve karar vericilerin, politika, strateji ve uygulamalara toplumsal cinsiyet eşitliği perspektifinden bakabilmesi gerekmektedir. Çoğu kez bu bakış açısının gelişmemiş olması toplumsal olaylarda tanıyı ve korunma önlemlerini, çözümleri geciktirmektedir. Geleneksel olarak kadın sağlığı hizmetleri, özellikle kadınların üreme çağında kontrasepsiyon ve güvenlisağlıklı doğuma odaklanmıştır. Bu yaklaşım ana-çocuk sağlığı sorunlarının yoğun yaşandığı ve anne ve bebek ölümlerinin yüksek olduğu bölgelere uygun bir yaklaşımdır. Ancak geleneksel bakışın tersine, kadın sağlığının yalnızca üremeye/doğurganlığa ilişkin sağlık olmayıp, bundan çok daha fazla olduğunun kavranması önemlidir. Aynı zamanda cinsel ve üremeye ilişkin alanlar belki toplumsal cinsiyet ayırımcılığının en fazla yapıldığı yerdir ve kadın-erkek ilişkisindeki eşitsizlik, kadının cinsel ve üreme sağlığı üzerinde en fazla etkiye sahiptir. Ekonomik, sosyal ve kültürel nedenler sıklıkla kadınları erkeklerle olan ilişkilerinde daha güçsüz yapmaktadır. Bu güçsüzlük, kadınları istenmeyen cinsel ilişki, istenmeyen gebelik, cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar ve şiddete karşı kendilerini koruyamamalarına neden olmaktadır. Kadın sağlığındaki çağdaş yaklaşım, yaşam boyu, bütün yaş gruplarını ve sağlığı etkileyen tüm faktörleri göz önüne alan kapsamlı bir yaklaşımdır. Türkiye de kadın sağlığı sorunları incelendiğinde; daha doğumda erkek çocuğun tercih edilmesinin yaygınlığından başlayan, ergenlik döneminde, özellikle kırsal alanda ve doğuda erken evlilik ve ergen gebeliği ve bunun yarattığı sorunlarla karşılaşılmaktadır. Doğurganlık döneminde kadınlar arasında riskli gebeliklerin yaygın olmasından, aşırı doğurganlık ve bunun yarattığı sağlık sorunlarına, menopoz-menopoz sonrası dönemde ve yaşlılık döneminde ise kadınların neredeyse yok sayıldığı bir sorunlar yumağı ile karşılaşılmaktadır. Kadın sağlığı/üreme sağlığı konusunda hizmet sunumunda ilkesel olarak kabul edilmiş olsa bile, ülke düzeyinde bütüncül bir yaklaşım yerine, doğurganlık dönemine odaklanmış geleneksel yaklaşım hakimiyetini sürdürmektedir. Bu konuda adölesanlar, menopozmenopoz sonrası dönemdeki kadınlar ve yaşlı kadınlar en ihmal edilen grupları oluşturmaktadır. Aile planlaması ile ilgili bilgilendirme-eğitim-iletişim ve klinik hizmetlerde erkekler hedef grup olarak ele alınmamaktadır. Ülkemizde Cumhuriyet döneminde sağlanan tüm iyileşmelere rağmen, kadının toplumsal statüsü, sağlığını ve sağlık hizmetlerinden yararlanmasını önemli öl- Cilt 39 Say 4 2008 çüde etkileyecek kadar düşüktür. Eğitim, hukuk, sosyal ve siyasal alanda cinsiyetler arasındaki eşitsizlikler kadının toplumda, özel olarak da aile içinde sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir. Aile içinde bireyler arasındaki iletişim eksikliği, başlık parası ve zorla evlendirme konularındaki geleneksel uygulamalar ve kadına yönelik şiddet sorunları hala varlığını sürdürmektedir. Medyada kadının cinsel bir meta olarak ele alınması da kadının toplumsal statüsünü olumsuz olarak etkilemektedir. Ülkemizde, kentsel alanda yaşayanlara göre kırsal alanda yaşayan, batı bölgesinde yaşayanlara göre doğu bölgesinde yaşayan kadınların daha olumsuz sosyal ve ekonomik statüsü, bu kadınların sağlığını daha da fazla olumsuz yönde etkilemektedir. Yıllar içinde önemli gelişmeler kaydedilmesine rağmen, doğum öncesi bakım ve sağlıklı koşullarda doğum ve aile planlaması konularında; kentte ve batıda yaşayan kadınlara göre kırsal alanda ve doğuda yaşayan kadınların, eğitim düzeyi yüksek olan kadınlara göre eğitimsiz kadınların temel sağlık hizmetlerine bile erişebilirliğinde ciddi sorunlar mevcuttur. Topluma en yakın mesafede ve sürekli olarak verilmesi gereken birinci basamak sağlık hizmeti (sağlık ocağı-sağlık evi kompleksi) ünitelerinin sayısal yetersizliği, personel dağılımındaki dengesizlik ve var olan personelin de mesleki bilgi-beceri eksikliği, doğuda yaşayan eğitimsiz kadınlar için dil sorunu gibi faktörler hizmetlerden yararlanmayı olumsuz yönde etkilemektedir. Daha önceki bölümde ayrıntılı rakamlarla ortaya konduğu gibi; doğurganlık davranışları, sağlık hizmetlerinden yararlanma, özellikle doğum öncesi bakım alma ve doğumların sağlıklı koşullarda yapılması konularında, kadının eğitim durumu ve yerleşim yeri özelliği (kent-kır, batı-doğu) belirleyici faktörler olmaktadır. Ülkemizde sağlık hizmetlerinde, bölgeler arası ve cinsiyetler arası farklılığı giderici yaklaşımların uygulanması ve bu amaçla sağlık hizmet yatırımlarının yapılması gerekmektedir. 1994 Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansında da önerildiği gibi; kadın sağlığına bütüncül yaklaşım ve üreme sağlığı hizmetlerinin temel sağlık hizmetleri içerisine entegrasyonu gerekmektedir. Bunun için kadın sağlığında, kadın hayatının evreleri dikkate alınarak, intrauterin dönemden başlayıp, çocukluk, doğurganlık dönemi, menopoz-menopoz sonrası dönem ve yaşlılık dönemine kadar uzanan bir bütünlük içerisinde, mevcut ve potansiyel sağlık sorunlarının ele alınması ve verilecek hizmetlerin de bu açıdan süreklilik göstermesi gerekir. Türkiye de son yıllarda uygulanan aile hekimliği pilot uygulaması ile bu bütüncül yaklaşımdan uzak ve sağlığın özelleştirilmesine giden yolda, kadın sağlığının 173

Bahar Özvar fl durumunun daha da kötüleşeceği açık bir şekilde ortadadır. Bunun yerine; bir an önce, herkese eşit, ücretsiz, ulaşılabilir, kabul edilebilir, entegre, yaygın sağlık hizmeti verilmelidir. Aile hekimliği pilot uygulaması daha fazla yaygınlaştırılmadan, kişinin yaşamını bir bütün olarak gören, sağlıklı kişiye hizmet götürmeyi (koruyucu sağlık hizmetleri vermeyi) önceleyen, kişiyi çevresiyle bir bütün olarak değerlendiren ve sektörler arası işbirliğinin gerekliliğini vurgulayan, hala yürürlükte olan 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun aksayan yanları düzeltilerek işler hale getirilmelidir. Kaynaklar 1. Fişek NH. Halk Sağlığına Giriş, Ankara, 1985. 2. Gender and Health, Technical Paper, World Health Organization Publication-Geneva, Switzerland, 1998. 3. Akın A, Özvarış ŞB. Dünyada ve Türkiyede kadın sağlığının durumu. Güler Ç, Akın L (editörler). Halk Sağlığı Temel Bilgiler. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2006. 4. United Nations, The World s Women 2000 Trends and Statistics, Social Statistics and Indicators Series K 16, 2000. 5. Inter-Parliamentary Union database. Women in National Parliaments. 27.01.2009. <http://www.ipu.org/wmn-e/ classif.htm> 6. Türkiye de Kadın 1999. Kadının Statüsü ve Sorunları Genel Müdürlüğü, Ankara, Şubat 1999. 7. Türmen T. Toplumsal cinsiyet ve kadın sağlığı. Akın A (editör). Toplumsal Cinsiyet, Sağlık ve Kadın, Hacettepe Üniv. Kadın Sorunları Araştırma ve Uygulama Merkezi (HÜK- SAM). HÜ Yayınları, 2003. 8. TÜİK, Türkiye İstatistik Yıllığı 2006, Türkiye İstatistik Kurumu, Ankara, 2006. 9. Akın A, Doğan B, Mıhçıokur S. Türkiye de Hastane Kayıtlarından Anne Ölümleri ve Nedenleri Araştırması Raporu, Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü, Ankara, 2000. 10. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, ICON-Institute Public Sector GmbH ve BNB Danışmanlık (2006) Ulusal Anne Ölümleri Çalışması, 2005, SB- AÇSAP Genel Md. ve Avrupa Komisyonu Türkiye Delegasyonu, Ankara. 11. Özvarış ŞB, Akın A. Türkiye de doğum öncesi bakım. Akın A, editör. Türkiye de Ana Sağlığı, Aile Planlaması Hizmetleri ve İsteyerek Düşükler: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998 İleri Analiz Sonuçları. Ankara: Hacettepe Üniversitesi, TAP Vakfı ve UNFPA, 2002. 12. Hacettepe Üniv. Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA), 2003. Hacettepe Nüfus Etütleri Enstitüsü, Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü, Devlet Planlama Teşkilatı ve Avrupa Birliği, Ankara, 2004. 13. United Nations, Kadınlara Yönelik Ayrımcılığın Önlenmesi Komitesi, 19 sayılı Genel Tavsiye, Kadınlara yönelik şiddet (On birinci Oturum, 1992), Compilation of General Comments and General Recommendations Adopted by Human Rights Treaty Bodies, U.N. Doc. HRIGEN1 Rev.1 at 84 (1994), para. 6. 14. United Nations, The UN General Assembly Declaration on the Elimination of Violence against Women, General Assembly resolution 48/104, Supp. (No. 49) at 217, U.N. Doc. A/48/49 (1993). 15. Radhika Coomaraswamy, Kadınlara Yönelik Şiddet Özel Raportörü, İnsan Hakları Komisyonu na Rapor, UN Doc. E/CN.4/2003/75, 6 Ocak 2003, para. 30. 16. World Health Organization, World Report on Violence and Health, Cenevre, 2002. 27.01.2009. <http://www.who.int/ violence_injury_prevention/violence/world_report/wrvh1/ en/> 17. Altınay AG, Arat Y. Türkiye de Kadına Yönelik Şiddet, İstanbul, 2007. 18. World Health Organization, Multi-country Study on Women s Health and Domestic Violence against Women, Initial results on prevalence, health outcomes and women s responses, 2005. 19. Meclis Araştırması Komisyonu, Töre ve Namus Cinayetleri ile Kadınlara ve Çocuklara Yönelik Şiddetin Sebeplerinin Araştırılarak Alınması Gereken Önlemlerin Belirlenmesi Meclis Araştırması Komisyonu Raporu. www.tbmm.gov.tr/ develop/owa/arastirma_onergesi 174 H ACETTEPE T IP D ERG S