Bölüm. 4 ANA SAĞLIĞI Doç.Dr.Elçin YOLDAŞCAN

Bölüm. 4 ANA SAĞLIĞI Doç.Dr.Elçin YOLDAŞCAN Amaç: Birinci basamakta kadın üreme sağlığının önemini, sorunlarını, koruyucu hekimlik kapsamında gebelik öncesi, gebelikte, lohusalıkta ve doğum sonrası 15-49 yaş kadınlara, gebelere, lohusalara sunulacak hizmet içeriğini öğrenmek. Öğrenim hedefleri: Bu dersin sonunda hekim adayları: -1.basamakta sık görülen kadın sağlığı sorunları ve sunulan koruyucu hizmetlerini bilmeli, -Türkiye'de sık rastlanan kadın üreme sağlığı sorunlarını ve sağlık risklerini tartışabilmeli, -1.basamakta üreme çağındaki kadınlara yönelik koruyucu sağlık hizmetlerini bilmeli, -Koruyucu hizmet yapan yardımcı sağlık personelinin bu konuda hizmet içi eğitiminin önemi hakkında bilgi sahibi olmalı, -15-49 yaş kadın izlemlerinde verilen hizmetin içeriğini sıralayabilmeli, -Riskli durumları bilmeli, -15-49 yaş kadın izlemleri için kullanılan form ve bildirim fişlerini tanımalı ve kullanımı hakkında bilgi sahibi olmalıdır. -Doğum öncesi ve lohusalık bakımının önemini bilmeli, -Gebelikte karşılaşılabilecek riskli durumları sıklık sırasına göre sıralayabilmeli, -Gebelik ve lohusalık (puerperal) dönemde verilen hizmetin içeriğini sıralayabilmeli, -Doğum öncesi bakımın özelliklerini ve sıklığını sayabilmeli, -Doğum öncesi ve sonrası bakım ve kadın sağlığı koruyucu hizmet sunumunda kullanılan izlem formlarının nasıl kullanılacağını, bildirimlerin nerelere yapılacağını bilmeli, -İstenmeyen gebeliklere yaklaşımı bilmeli, bu konuda yardımcı sağlık personelinin görevlerini ve hizmet-içi eğitiminin önemini kavrayabilmelidir. 4.1.TÜRKİYE DE KADIN SAĞLIĞI GÖSTERGELERİ, ANA SAĞLIĞI VE 1. BASAMAKTA ÜREME SAĞLIĞINA YÖNELİK RUTİN AKTİVİTELER 4.1.1 TÜRKİYE DE KADIN SAĞLIĞI. Ülkemizde yapılan epidemiyolojik araştırma sonuçları, Türkiye deki ana ölümleri ve kadın sağlığını kötü etkileyen faktörlerin, önlenebilir ve kontrol edilebilir olduğunu göstermektedir. Ülkemiz nüfusunun % 49.7'sini kadınlar oluşturur, 1990 yılı Nüfus Sayımı sonuçlarına göre, doğurgan çağ olarak nitelendirilen 15-49 yaş grubu evli kadınların oranı nüfusun %25 ini kapsamakta ve bu grupta bulunan kadın sayısı yaklaşık 16 milyon olarak hesaplanmaktadır Türkiye'de 1990 yılında gerçekleşen Genel Nüfus Sayımına göre okur-yazarlık oranı kadında %72.0, erkeklerde ise bu oran %88.8'dir. Okullaşma oranı 1995-96 öğretim yılında kızlarda %88.2, erkeklerde %92.3'tür. Ancak, ilkokul sonrası eğitimin her düzeyinde kız öğrenci katılımı erkek öğrencilerin gerisinde kalmaktadır. Şekil 1. Kırsal Alanda Kadınların Okur-Yazarlık Durumu, 5 GAP İli,1994

Türkiye deki 15-49 yaş grubundaki kadınların yalnızca %1 inin başından hiç evlilik geçmemiştir. Türkiye genelinde ilk evlenme yaşında yükselme olduğu gözlenmektedir. 45-49 yaş grubunda 18.3 olan ortanca ilk evlenme yaşı, 25-29 yaş grubundaki kadınlarda 20 ye çıkmaktadır. İlk evlenme yaşı düşüktür ve bunun sonucu adolesan gebelikler karşımıza çıkmaktadır. İsteyerek ve spontan düşükler, her 100 gebelik için 24 civarındadır. İster spontan, isterse istemli olsun tüm abortuslar anne sağlığını riske atar. İstenmeyen gebeliklerin sayısı aile planlaması hizmetleri ile direkt ilgilidir. 1993 te ailelerin yüzde 70 i başka bir çocuk istemezken, aile planlaması yöntemi uygulayan ailelerin oranı yüzde 62.6, modern bir yöntem kullananların oranı ise yüzde 34.5 tir. 1998 de ailelerin % 76 sı çocuk istemezken, aile planlaması yöntemi uygulayan ailelerin oranı toplam yüzde 63.7, modern bir yöntem kullananların oranı ise yüzde 37.7 dir. Doğurgan çağdaki 15-49 yaşındaki kadınlar geçirmekte oldukları, gebelik, laktasyon vb. gibi fizyolojik dönemlerden dolayı, yoğun sağlık sorunları yaşarlar.türkiye de kaba doğum hızı binde 23.0 olup her yıl yaklaşık 1.4 milyon doğum olayı meydana gelmektedir. Kaba doğum hızı kırsal yörelerde (binde 24.0) kentsel yörelere göre (binde 21.7) daha yüksektir. Kadınlar doğurganlık çağının sonuna geldiklerinde (40-49 yaş grubunda) ortalama 4.6 çocuk doğurmuş olmaktadır. Bu sayı kırda 5.6, kentte 4.0, Batı da 3.5, Doğu da ise 7.3 tür. Toplam doğurganlık hızı, kırsal yörelerde yaşayan kadınlar için 3.1 olup, kentsel yörelerde 2.4 tür. Türkiye ortalaması ise, kadın başına 1993 te 2.7, 1998 de 2.6 çocuktur. Toplam doğurganlık hızında yıllara göre düşme eğilimi görülmektedir. Toplam doğurganlık hızı 1983 te 4.05 iken, bu oran 1993 te 2.7 ye, 1998 de 2.6 ya düşmüştür.

Tablo 1. Türkiye de Bölgelere ve Yerleşim Yerlerine Göre Toplam Doğurganlık Hızı, 1983,1993,1998. BÖLGELER YILLAR YERLEŞİM TİPİ 1983 1993 1998 BATI 2.68 2.0 2.0 GÜNEY 4.59 2.4 2.6 ORTA 4.01 2.4 2.6 KUZEY 3.88 3.2 2.7 DOĞU 6.52 4.4 4.2 KENT 3.17 2.4 2.4 KIR 5.08 3.1 3.1 TÜRKİYE 4.05 2.7 2.6 Kaynak: Sağlık Bakanlığı ve Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü (Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA),1993,1998 ve Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü). Dünyada her yıl 200 milyona yakın gebelik oluşmakta, yaklaşık 120 milyon canlı doğum olmakta ve doğumla ilgili nedenlerden dolayı 584.000 anne, 10 milyona yakın çocuk 5 yaşına gelmeden ölmektedir. Ana ölümlerinin neredeyse tamama yakını gelişmekte olan ülkelerde olmaktır. Türkiye de de her yıl 2 milyon kadar kadar kadın gebe kalmakta, her dört gebelikten birisi düşükle sonlanmakta, 1.480.000 canlı doğum gerçekleşmekte, 700 den fazla anne ölümü olmaktadır. Ana ölümlerinin en önemli nedenleri sırasıyla, kanama, enfeksiyon, abortus, eklampsidir. Ana ölümleri önlenebilir nedenlerden kaynaklanır ve önlenebilmesi için de gebeliğin ilk dönemlerinden başlayarak periyodik olarak kadının izlenmesi gerekir. Koruyucu hekimlik hizmetleri içinde en önemli yeri ebelik hizmetleri alır. Ebelik hizmetlerinin esasını da ana ve çocuk sağlığı hizmetleri oluşturur. 4.1.2. Kadın Sağlığı Ve Aile Planlaması İle İlgili Sağlık Bakanlığı Tarafından Yürütülen Rutin Programlar 1. Ana sağlığı hizmetleri :15-49 yaş kadın hizmetleri,doğum öncesi bakım hizmetleri,doğumların sağlıklı koşullarda yaptırılması,doğum sonrası bakım hizmetleri 2. Aile planlaması hizmetleri:danışmanlık hizmetleri,yöntem uygulama hizmetleri 4. Lojistik destek 5. Eğitim hizmetleri (Halk ve personel eğitimi) 6. Eğitim araçları üretimi

a)15-49 Yaş Kadın İzlemeleri Sağlık personeli tarafından, yılda iki kez kadınlar evlerinde ziyaret edilerek yapılmaktadır. Kadın-anne sağlığı konularında eğitim ve aile planlaması konusunda bilgilendirme ve danışmanlık hizmeti verilmektedir. Kırsal alanda daha başarılı biçimde yürütülebilen bu çalışma, büyük şehirler başta olmak üzere kentsel alanlarda kısmen yürütülebilmektedir. b)doğum Öncesi ve Sonrası Bakım Hizmetleri Her gebenin, gebeliğin başlangıcından itibaren tespit edilerek, en az altı kez ebe ve en az bir kez de hekim tarafından izlenmesi hedef alınarak yürütülmektedir. Ayrıca doğum sonu dönemde anne ile yenidoğan birlikte en az 3 kez izlenerek değerlendirilmektedir. c)doğum Hizmetleri Anne ölümlerinin yaklaşık yarısı doğumlarda meydana gelmektedir. Bu nedenle doğumların sağlık personeli yardımıyla veya sağlık kuruluşlarında yapılması büyük önem taşımaktadır. Bu nedenle sağlık personelinin hizmet içi eğitimlerine büyük önem verilmektedir. d)eğitim Materyali Geliştirme Gerek halk sağlığı eğitimlerinde ve gerekse halka hizmet sunmakta olan personelin bilgi düzeyini yükseltmek amacıyla değişik sağlık konularında eğitici nitelikli kitap, kitapçık, afiş ve broşür gibi yayınların üretimi yapılmıştır. e)aile Planlaması Hizmetleri Türkiye de faal olan her sağlık evinde en az iki yöntem (hap ve kondom) dağıtımı yapılmakta, danışmanlık hizmeti verilmektedir.türkiye de faal olan her sağlık ocağında en az iki yöntem (hap ve kondom) dağıtımı yapılmakta, danışmanlık hizmeti verilmektedir. Sağlık ocaklarının çoğunluğunda ise sertifikalandırılmış ebe, hemşire ve hekimler tarafından ilave olarak RİA uygulamaları, enjektabl hormonal kontraseptif uygulamaları da yapılmaktadır. (1999 sonunda faal olan 11766 Sağlık Evi, 5614 Sağlık Ocağı) f)üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri 1999 Temmuz ayı itibarı ile, ülkemizde kamu, özel ve üniversitelerden toplam 26 Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezi hizmet vermektedir. g)postpartum ve Postabortus dönemde kontrasepsiyon hizmetlerinin sunulması Aile Planlaması nda kaçırılmaması gereken fırsatlar olarak ulusal programlara entegrasyon çalışmaları

h)müstakil Aile Sağlığı (Üreme Sağlığı/Aile Planlaması ağırlıklı) kliniklerinin kurulması Bu yaklaşımda, geleneksel AÇS/AP merkezleri yerine, Üreme Sağlığı hizmetlerini kapsamlı olarak verebilen kliniklerin faaliyete geçirilmesi ön görülmektedir. Pilot uygulama olarak hizmet gören Adana Müstakil Aile Sağlığı Kliniğinin çalışmaları, böyle bir yaklaşımın, hizmet sunumunu ve kullanımını önemli ölçüde artırdığını göstermiştir. Ankara, İstanbul ve Şanlı Urfa da da açılan bu tür kliniklerin ihtiyacın fazla olduğu yörelerde yaygınlaştırılması Kadın Sağlığı/Aile Planlaması Ulusal Faaliyet Planı kapsamında ilk etapta sayılarının 20 ye çıkarılması planlanmıştır. I)Güvenli Annelik Yaklaşımı 1985 Nairobi Dünya Kadın Konferansında önerilen ve ICPD eylem planında da vurgulanan, gebelik süresince nitelikli ve yeterli doğum öncesi bakım, sağlıklı doğum, yeni doğan bakımı, acil obstetrik müdahale ve aile planlaması hizmetlerini içeren bütüncül bir yaklaşım olan Güvenli Annelik programının 8 ilde gerçekleştirilen uygulamaları, ülkemiz için gerekli ve uygun bir yaklaşım olduğunu göstermiştir. Bu programın yaygınlaştırılması için çalışmalar sürdürülmektedir. i)aile planlaması uygulamalarında erkeğin rolünün güçlendirilmesi Erkeğin rolünü güçlendirmek amacıyla yapılan ön çalışmalar, erkekleri motive edici Bilgilendirme- Eğitim-İletişim (BEİ) yaklaşımlarının ailelerin etkili kontraseptif yöntemlerle korunma oranlarını yükselttiğini göstermiştir. Erkekler için konu ile ilgili broşürler, TV-spotları ve dramalar üretilmiş olup, pilot uygulamaların, yaygınlaştırılarak mutlaka süreklilik kazanması gerekmektedir. j)ülke Çapında Gerçekleştirilen Araştırmalar Türkiye de 1963 yılından beri her 5 yılda bir Nüfus Sağlık araştırmaları yapılmaktadır. Programlara yön verme açısından son derece değerli olan bu araştırmaların sonuncusu 1998 yılında gerçekleştirilmiştir. k)üreme ve Aile Sağlığı Hizmetlerini Güçlendirme Projesi Üreme sağlığı hem kadınları hem de erkekleri kapsayan bir kavramdır. Sağlık sistemlerinde günümüze kadar verilen ve genelde aile planlaması hizmetlerinin de entegre edildiği ana-çocuk sağlığı yaklaşımında erkeklerin gereksinimlerinin ve rollerinin ihmal edildiği artık bilinmektedir.üreme sağlığı kavramı, bu nedenle; çocuğun yaşatılmasına, adölesan sağlığına ve gelişmesine ve kadınların ve erkeklerin cinselliğe ve üremeye ilişkin sağlıklarına bir bütün olarak yaklaşımı simgelemektedir.

4.1.3.ANA SAĞLIĞI Kadın hayatının devreleri psikolojik ve fizyolojik yönden beş devrede incelenebilir. - Çocukluk devresi - Puberte devresi - Seksüel erginlik devresi - Klimakterium ve menapoz devresi - İhtiyarlık (Senium) devresi Kadın sağlığını bozan doğurganlık davranışı ile ilgili çoğu sorun kadının doğurgan çağı olan (15-49) yaş grubunda ortaya çıkmaktadır. Kadınlarımızdaki mortalite ve morbidite nedenleri sıklıkla: - Erken yaşta evlenmeler, - Sık ve çok sayıda gebelikler, - Düşükler, - Yetersiz ve dengesiz beslenme, - Enfeksiyon hastalıkları, - Olumsuz çevre koşulları, - Ülkede izlenen genel nüfus politikası, - Aile Planlaması, - Doğum öncesi ve doğum sonu bakım sorunları dolayısı ile ortaya çıkmaktadır. 4.1.3.1 Ana Sağlığını Etkileyen Faktörler 1. Çevresel faktörler a) Genel sağlık düzeyi, b) Ülkede mevcut sağlık sistemlerinin düzeyi, c) Ülkede izlenen genel nüfus politikası, d) İsteyerek düşüklerle ilgili yasal durum, e) Kontraseptif yöntemlerle ilgili bilgi tutum ve davranış, f) Doğum öncesi bakım hizmetlerinin düzeyi, g) Doğumların oluş yeri ve doğuma yardım eden kişilerin nitelikleri, h) Lohusalık dönemi bakım hizmetleri, ı) Toplumun genel beslenme düzeyi, j) Toplumun genel eğitim ve sağlık eğitimi düzeyi, k) Toplumun genel haberleşme ve ulaşım durumu, l) Sosya-ekonomik durum, m) Kadının toplumdaki statüsü.

II) Anneye Ait Faktörler a) Annenin yaşı b) Doğum sayısı c) Gebelik aralığı (Doğum aralığının kısalığı) d) Herhangi bir sistemik hastalığı olup olmadığı. Kültürel değer, tutum ve davranışlar, kişilerin sağlık hizmetlerine bazı tepkilerini belirleyen ip uçlarıdır, bu ip uçlarının belirlenmesi ve iyi tanımlanması gerekir. Ana sağlığını bozan nedenlerin büyük bir kısmı doğum öncesi, doğum ve doğum sonu dönemlerinin normalden sapmaları ile ilgilidir. Ana ölümlerinin % 75 ini gebelikle ilgili önlenebilir nedenler oluşturmaktadır. 4.1.3.2. ANTENATAL BAKIM Antenatal bakım, geniş ölçüde doğum öncesi bakımdır ve koruyucu sağlık hizmetidir. Gebelik doğal, fizyolojik bir olay olmasına rağmen anneyi ruhsal ve bedensel yönden etkiler. Bu dönemde meydana gelen fizyolojik değişiklikler, sağlık ve hastalık arasındaki çizgiyi daraltır. Bu nedenle doğum öncesi dönemde hem anne, hem de fetüsün özel bakıma gereksinimleri vardır. Düzenli izlemlerle verilecek olan bu bakım, genel sağlık değerlendirmesini ve anne eğitimini kapsar. Amacı gebelik, doğum ve doğum sonu dönemlerinin anne ve bebek yönünden sağlıklı geçirilmesini sağlamak, özelde aileye, genelde topluma sağlıklı bireyler kazandırmaktır. Gebelik öncesi ve sonrası periyodik izlem yapılması ile ana ölümlerinin en önemli nedenleri olan gebelikle ilgili toksemi, enfeksiyon ve kanama önlenebilir. İyi bir doğum öncesi bakım ile toksemi, enfeksiyon ve kanama yönünden risk altında olan annelerin belirlenmesi, gebelikleri süresince daha sık ve dikkatle izlenmesi, hastalık belirtilerinin erken dönemde tespit edilmesi ve gereken önlemlerin alınması, doğumların sağlıklı koşullarda yapılması,anne ve bebeklerin bu komplikasyonlara bağlı hastalık ve ölümlerinin hızını azaltacaktır. Gebelik öncesi ve sonrası periyodik izlem yapılması ile ana ölümlerinin en önemli nedenleri olan gebelikle ilgili toksemi, enfeksiyon ve kanama önlenebilir. İyi bir doğum öncesi bakım ile toksemi, enfeksiyon ve kanama yönünden risk altında olan annelerin belirlenmesi, gebelikleri süresince daha sık ve dikkatle izlenmesi, hastalık belirtilerinin erken dönemde tespit edilmesi ve gereken önlemlerin alınması, doğumların sağlıklı koşullarda yapılması,anne ve bebeklerin bu komplikasyonlara bağlı hastalık ve ölümlerinin hızını azaltacaktır. Her gebenin, gebeliğin başlangıcından itibaren tespit edilerek, en az altı kez ebe ve en az bir kez de hekim tarafından izlenmesi hedef alınarak yürütülmektedir. Ayrıca doğum sonu dönemde anne ile yenidoğan birlikte en az 3 kez izlenerek değerlendirilmektedir. Doğum öncesi ve sonrası izlemlerde özellikle önem verilen danışmanlık konularından birisi de aile planlamasıdır. Anne bilgilendirilerek, doğum sonrasında kendisine en uygun yöntemi seçmesi ve uygulaması sağlanmaktadır.. - İzleme sıklığı uygulamada en az şu şekilde olmalıdır: - İlk trimestrede tespit edilecek (12.haftada tespit)

- 24'üncü hafta (7.ay) da bir defa - 28'inci hafta (7.ay) da bir defa - 32'inci hafta (8 ay) da bir defa - 36'ıncı hafta (9 ay) da bir defa - 39'uncu hafta (10.ay ) da bir defa doğum Bu izlemeler, gebelik normal seyrettiği sürece bu şekilde yapılır. Herhangi bir anormal bir durum olursa bu izlemeler daha sık yapılmalıdır. İzlemeler kentsel kesimde sağlık kuruluşlarında kırsal kesimde ise sağlık personeli tarafından ev ziyaretleri şeklinde yapılacaktır, bu izlemeler esnasında risk taşıyan gebeler gerekli sağlık kurumlarına sevk edilecektir. 4.1.3.2. a) Doğum Öncesi Bakımın Amaçları Doğum öncesi bakım şu amaçlara yönelik yapılır: 1- Annede mevcut olan veya gebelik sırasında gelişebilecek hastalıkların saptanması ve tedavisi ile, annenin genel sağlık düzeyinii yükseltmek. 2- Gebeliğe bağlı olarak ortaya çıkabilecek olumsuz durumların zamanında tanı ve tedavisini sağlamak. 3- Anneyi eğitmek: a) Doğum öncesi dönemde anneye gebelik, genel temizlik kuralları beslenme, hareket, dinlenme, b) Yaklaşmakta olan doğuma, anneyi bedenen ve psikolojik olarak hazırlama, yeni doğacak bebeğin bakımı için anneyi eğitmek, c) Doğumdan sonra kullanacağı aile planlaması yöntemi hakkında gerekli bilgiyi vermek, 4- Anneyi tetanoz hastalığa karşı bağışıklamak, 5- Fetüsün uterus içinde gelişmesini yakından izleyerek gerekli önlemleri zamanında almak, 6- Doğumun nerede, nasıl ve kimin tarafından yaptırılacağına karar vermek. Doğum öncesi bakımı verecek kişilerin nitelikli eğitimleri, riskli gebeliklerin tanımlanması ve bu durumlar karşısında alınacak önlemlerin belirlenmesi ve standardizasyonu ile ana ölümleri oldukça kolay önlenebilecektir. Yüksek riskli gebelikler olarak tanımlanan grubun özellikleri şöyle sıralanabilir; - Düşük sosyo-ekonomik sınıfta olma, - Üreme yaşının uçlarda olması (19-35), - İlk gebelik yada dört yada üstündeki gebelikler, - Evlilik dışı gebelikler, - Beslenme yetersizliği olan gebeler, - Sigara-alkol-uyuşturucu içme alışkanlığı olan gebeler, - Obstetrik komplikasyonları olan gebeler, -Duygusal yönden güçsüz olan gebeler, -Gebeliğin istenen gebelik olup olmadığı, -Daha önceki gebeliklerinde pre-eklampsi yada eklampsi, öyküsü olan gebeler,

- Kronik hastalık öyküsü olan gebeler, - Daha önce 4 kg üstünde bebek doğuran gebeler, - Gebeliğin ilk üç ayında viral enfeksiyon geçirenler. Türkiye'de gebelerin üçte biri doğum öncesi bakım almamaktadır. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Enstitüleri Enstitüsünün 1993 yılında yaptığı araştırmaya göre Türkiye'de gebelerin % 62.0'ı çeşitli nedenlerle doğum öncesi uygun antenatal bakım almamaktadır. TNSA.1998 araştırması ile de bu sayı % 42.6'sı olarak belirlenmiştir.kırsal kesimde % 73.1'e kadar inmektedir Doğum öncesi ziyaretlerin sayısı doğum öncesi bakımın yeterliliğini değerlendirme açısından önemli bir göstergedir. Kadınların sadece % 36'sına dört ve daha fazla ziyaret yapılmaktadır. b) Ebenin Gebeyi İzlerken Mutlaka Yapması Gereken Muayene Ve İzlemler 1. Gebenının Öyküsünün Alınması Öyküde özellikle annenin yaşı, gebelik ve doğum sayısı, daha önce sakat bebek doğurup doğurmadığı, daha önceki doğumların nasıl olduğu, kim tarafından yaptırıldığı, annenin herhangi hastalığının olup olmadığı, şimdiki gebeliği ile ilgili şikayetleri sorulur. Gebenin son adet tarıhi sorularak, ihtimali doğum tarıhi hesaplanır. 2. Gebeyi gözle muayene: (İnspeksiyon) Gözle muayenede şu noktalara dikkat edilmelidir. - Göz konjonktivaları ve ağız mukozası soluk mu?(kansızlık yönünden) -Anne fazla şişman yada zayıf mı?(doğum sonu bebeğin anne sütü almasını kolaylaştırmak için masajla meme başının dışarıya çıkmasını sağlamak gerekir.) -Karında yada vücudun herhanği bir yerinde ameliyat izi var mı? -Bacakta veya vulvada varıs var mı? -Vücudunda özellikle kalça kemiklerini ilgilendiren bir sakatlığıvar mı? 3. Gebenin Dıştan Muayenesi:(palpasyon) Elle muayenede şunlara bakılmalıdır: -Memelerde ele gelen bir kitle var mı? -Bacaklarda ödem var mı? -Leopold manevraları uygulanır, değerlendirilir I.Leopold Manevrası: Fundusun yüksekliğine bakılarak gebelik ayının saptanması için. II.Leopold Manevrası: Çocuğun sırtının ne tarafta olduğunu saptayarak ÇKS'yi dinlemek için III.Leopold Manevrası: Önde gelen kısmın ne olduğunu (baş mı?,makat mı) saptamak için. IV.Leopold Manevrası: Çocuğun önde gelen kısmının pelvise yerleşip yerleşmediğini saptamak için uygulanır.

4. Vaginal Tuşe ile Doğum yolu ve Fetüsün Değerlendirilmesi: Tuşe mümkün olduğunca yapılmamalıdır. Yapılırken de mutlaka steril koşullara özenle uyulmalıdır. (Gebeliğin ilk üç ayında vaginal tuşe, kadının gebe olup olmadığını, gebeliğin kaç aylık olduğunu saptamak için yapılır.) Ebe 4.ayında üstten I.Leopold Manevrası ile fundusun yüksekliği ve ÇKS'nin duyulmasıile gebeliğin tespit edeceği için ilk üç ayda vaginal tuşe yapmasına gerek yoktur. Gebeliğin son aylarında vaginal tuşe, kollumun durumunu, gelen kısmın ne olduğunu saptamak ve conjugata vera'nın uzunluğunu bulmak için yapılır. Conjugata vera normalde 11-11,5 cm'dir. 5. Diğer Muayene ve ve Kontroller: ÇKS dinlenir.(normal ÇKS 120-160/dk.) - Ağırlık artışı kontrol edilir. Normalde tüm gebelik süresince kadın 9-13 kg.alır. - Kan basıncı ölçülür.(ta Normal sınırları140/85 mmhg) - Ödem kontrolü yapılır. - Varıs kontrolü yapılır. - Boy ölçülür (kadının boyu 1.50 cm.den az ise doğumunun mutlaka hastanede yapılması gerekir.) 6. Laboratuvar Muayeneleri: - İdrarda protein (Albumin)'e bakılir. Normalde protein yoktur veya eserdir) - Hemoglobin ölçümü yapılır. (Normalde Hb.16 gr.'dır, bu da %100 olarak kabul edilir.) - Gebe için Hb değerinde kansızlık sınırı%70 yani 11 gr'dır) 7. Her Gebeye Mutlaka Tetanoz Aşısının Yapılması: Daha önce hiç aşılanmamış gebelere,gebeliğin 4.ayından itibaren 1 ay ara ile 2 kez tetanoz aşısı uygulanır. Önceki gebeliğinde 2 doz tetanoz aşısı uygulanan gebeye 1 doz tetanoz aşısı uygulanır. Eğer anne hiç aşılanmamışsa 6.ve 7.aylarda 1'er doz (1'er cc) tetanoz aşısı yapılmalıdır. 4.1.3.3.GEBELİKTE ANNE VE BEBEK YÖNÜNDEN RİSKLİ DURUMLAR VE ALINACAK ÖNLEMLER A)Yaşı 20'den küçük, 30'dan büyük primipar, 35'den büyük multipar. b- Doktora sevk c- Doğum mutlaka hastanede olmalıdır. ÖNEMİ: Böyle gebelerde güç doğum, doğum travması ve toksemi sık görülür.

B) Gebelik ya da doğum sayısı; primiparlar ve doğum sayısı 4 ve daha fazla olan multiparlar. b- Ocak hekimine sevk c- Doğum mutlaka hastanede olmalıdır. ÖNEMİ: Böyle gebelerde toksemi ve doğuma bağlı komplikasyonlar sık görülür. Doğum mutlaka hastanede olmalıdır. C) Daha önceki gebelik ve doğumlarıile ilgili kötü öyküsü olanlar: - Peşpeşe 2 spontan düşüğü olanlar - Bir ya da fazla ölü doğum yapanlar - 0-7 günlük bebek ölümü olanlar - Anomalili bebek doğuranlar - Prematüre bebek doğuranlar - Pre-eklampsi- eklampsi geçirenler - Zor doğum yapmış olanlar - Doğumda 3.devre komplikasyonu olanlar. (Plesenta ile ilgili patolojiler ve kanama) - Daha önce sezaryen geçirenler - Daha önceki doğumlarda bebeğinde patolojik sarılık görülenler. ( İlk 48 saaat içinde ) - 4 kg.'dan fazla bebek doğuranlar (Diabet için) a- Ocak hekimine sevk b- Doğumlar mutlaka hastanede olmalıdır. ÖNEMİ: Annenin daha önce geçirdiği bu durumların bu gebelik ve doğumda tekrarlama olasılığı fazladır. D) Daha önce saptanan sistemik ya da kronik bir hastalığı var ise: b- Ocak hekimine sevk c- Doğum öncesi hastaneye sevk d- Doğum mutlaka hastanede olmalıdır. ÖNEMİ: Bu durum, bu gebeliklerde daha da ilerleyip, kötüleşebilir. E)Sosyo-Ekonomik durumu iyi olmayanlar: Yapılmasıgerekenler: b- Doğum için hastaneye sevk ÖNEMİ: Her tür gebelik ve doğum komplikasyonu daha sık oluşur. F)Boyu 150 cm.'den kısa gebeler; a- Baş-Pelvis uyuşmazlığı yönünden değerlendirilmeli b- Ocak hastanede olmalıdır.

G) Kilosu gebelik başlangıcında boyuna göre az ise, gebelik süresince az kilo alıyor ise;, beslenme eğitimi, b- Ocak hekimine sevk c- Doğum hastanede olmalıdır. ÖNEMİ: Annenin sağlığının bozulması ve bebeğin intrauterin gelişmemesi olasılığı fazladır. Prematüre, düşük doğum ağırlıklı bebek olabilir. H) Birinci trimesterde; Virütik hastalık geçirme, fetotoksik ilaç kullanma, X-ray maruziyeti vb.. a- Ocak hekimine sevk ÖNEMİ: Bebekte anomali ya da ilerde malignite oranı sıktır.kadın-doğum uzmanına sevk edilmelidir. I)Anemi; Hb ölçümünde 11 gr.'dan az olanlar; b- Gebeliğin 3.ayından itibaren demir preparatları verilmelidir. Hb.8 gr'dan az ise mutlaka doktora sevk edilmelidir. ÖNEMİ: Anemik gebelerde anne ve bebeğin ölüm oranı daha yüksektir. annenin enfeksiyonlara direnci azalır, doğum sonu kanama sık görülür, puerperal enfeksiyon sık görülür. c- Doğum mutlaka hastanede olmalıdır. İ)Kan basıncı yüksek ise (diastolik 85 ve üzeri) bu gebelerde idrarda protein, ödem ve aşırı kilo alma dikkatle araştırılıp izlenmelidir. (Bu işlem gebeyi toksemi yönünden değerlendirmek için yapılır.) b- diyet, ve yatak istirahati önerilir. c- Ocak hekimine sevk d- Doğum öncesi dönemde hastaneye sevk d- Doğum mutlaka hastanede olmalıdır. ÖNEMİ: Yukarıdaki bulgular(+) ise annede eklampsi gelişebilir. Postpartum kanama olabilir.bebek ise plasental yetmezlik nedeni ile ya prematür de, ya iyi gelişmez, ya da intra-uterin ölebilir. J)ÇKS 24.haftadan sonra hala alınmıyor ise (ölüfetüs) a- Ocak hekimine sevk b- Doğum öncesi dönem hastaneye sevk ÖNEMİ: Anne ve bebek yönünden tehlikelidir. Annede doğum sonu kanamaya bağlıana ölümü görülebilir.

K) Polihidramnios: b- Ocak hekimine sevk c- Doğum öncesi dönem hastaneye sevk d- Doğum mutlaka hastanede olmalıdır. ÖNEMİ: Fetal anomali ihtimali fazladır.doğumda prezentasyon bozukluğu, kordon sarkması, ablasio plasenta (dekolman) oluşabilir Annede toksemi ve post partum kanama sık görülür. L) Çoğul gebelik: b- Doğum öncesi dönem hastaneye sevk c- Doğum mutlaka hastanede olmalıdır. ÖNEMİ: Anemi,toksemi,prematür eylem, bebeklerin prezantasyon bozukluğu, doğum travmasıve postpartum kanama sık görülür. M) Prezentasyon bozukluğu (Baş-harıç-diğer) a- Doğum öncesi dönem hastaneye sevk b- Doğum için hastaneye sevk ÖNEMİ: Güç doğum, doğum travması, müdaheleli doğum ihtimali fazladır. N) Baş pelvis uyuşmazlığı(kesin ya da şüpheli) a- Doğum öncesi dönem hastaneye sevk b- Doğum için hastaneye sevk ÖNEMİ: Güç doğum, doğum travması, operatif doğum, uterus rüptürü sıktır. Anne ve bebek ölümü olabilir. O) Doğum öncesi dönemde kanama: b- Ocak hekimine sevk c- Doğum öncesi dönem hastaneye sevk d- Doğum için hastaneye sevk ÖNEMİ: Kesinlikle tuşe yapılmamalıdır.annede anemi, toksemi, bebeğin iyi gelişmemesi ya da intra uterin ölüm sıktır. Ö) Daha önce sezaryen ya da intra uterin operasyon geçirmiş ise; a- Ocak hekimine sevk b- Doğum öncesi dönemde hastaneye sevk c- Doğum için hastaneye sevk ÖNEMİ: Uterus rüptürü tehlikesi çok fazladır.anne ve bebek ölebilir.

P)Beklenen doğum tarıhi 10 günden fazla gecikti ise (sürmaturasyon): a- Beklenen doğum tarıhi gecikti ise kilo takibi yapılmalı (gebede böyle bir durumda kilo alma durur.) b- Ocak hekimine sevk c- Doğum öncesi dönemde hastaneye sevk d- Doğum için hastaneye sevk ÖNEMİ:Plasental yetmezliğe bağlı ölüm ihtimali fazladır. R)Geç tesbit edilip tetanoza karşı bağışıklanmayanlar: a- Doğum için hastaneye sevk 4.1.3.4. GEBELERİN BESİN İHTİYAÇLARI Gebelikten Dolayı Ek Alınması Gerekli Enerji ve Besin Öğeleri Enerji: Normal ağırlıkta olan bir kadının gebeliği boyunca, ayda ortalama 1 kg.ağırlık kazanması istenir. Genellikle ilk 3 aylık dönemde ağırlık kazanımı çok azdır. Gebelik boyunca toplam 9-13 kg. ağırlık kazanılması gereklidir. Gebelik başlangıcında normal ağırlığından şişman olan kadının fazla ağırlık kazanmasına gerek yoktur. Ancak gebelik başlangıcında zayıf olan kadının fetüsü beslemede güçlüğü olabilir.bu tip kadınların kendi ihtiyaçlarına ek olarak gebeliğin gerektirdiği enerjiyi almaları faydalıdır. Protein: Normal süresini tamamlayan fetüste ortalama 925 gram protein biriktiği tahmin edilmektedir. Buna göre ilk 3 aylık dönemde günde 1,8 gram,ikinci üç aylık dönemde 4,8 gram, üçüncü üç aylık dönemde 6,1 gram protein fetüsün büyümesi için anneden çekilmektedir. Gebe kadının günlük ihtiyacına ek olarak 20 gram protein alması tavsiye edilir. Demir: Bitkisel besin ağırlıklı karışık bir diyetteki demirin %10'unun emildiği düşünülürse kadının kendi günlük ihtiyacına ek olarak 20 mg. demir alması tavsiye edilir. Kalsiyum: Gebe kadının kendi günlük ihtiyacına ek olarak 500 mg.ek kalsiyum alması tavsiye edilir.

KAYNAKLAR 1- Akın, A: Hekimler için Aile Planlaması El Kitabı. SSYB-AP-AÇS Genel Müdürlüğü ve Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalının işbirliği ile yürüttüğü "Hekimler için Aile Planlaması Eğitim Programı Geliştirme" projesi için hazırlanmıştır, Ankara, Mayıs 1993, S:13-14. 2- Bertan, M. Güler, Ç: Halk SağlığıTemel Bilgiler. Güneş Kitabevi Ltd. iti., Ankara, 1993, S:124-128. 3- Çavuşoğlu, H: Çocuk SağlığıHemşireliği, Cilt 1, 1.Baskı, Hürbilek Matbaacılık, Ankara, 1994, S:13. 4- Çavuşoğlu, H: Çocuk SağlığıHemşireliği, Cilt 2, 1.Baskı, Çağın Basın Yayın San. ve Tic., Ankara, 1996, S:20. 5- Dervişoğlu, A, A: Kontraseptif Yöntemler, Demircioğlu Matbaacılık, Ankara, 1990, S:185-192. 6- Hatun, N; Coşkun, A: istanbul ili HalkalıYöresindeki Kadınların Gebelik ve Doğuma ilişkin Geleneksel inanç ve Uygulamaları, II.Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildirileri, izmir, 1990, S:696-705. 7- Kocaman, G: Annelere ve Çocuklara Verilen Sağlık Hizmetlerindeki Gelişmeler ve Sorunlar, I.Ulusal Hemşirelik Kongresi, izmir, 1985, S:231-236. 8- Kubilay, G: Kadınların Doğum Öncesi Bakım Almama Nedenleri; III. Ulusal Hemşirelik Kongresi, Sivas, 1992, S:509-516. 9- Kubilay, G, Öztek, Z: Toplum Sağlığıve Hemşireliği, Somgür Yayıncılık, Ankara, 1994, S:83-90. 10- Taşkın, L: Anne SağlığıHemşireliği, Hürbilek Matbaacılık, Ankara, 1993, S:69-77. 11- Taşkın, L: Kadın HastalıklarıHemşireliği, 1.Baskı, Sistem Ofset, Ankara, 1994, S:75. 12- Yazıcı, S: Serviks Kanserinde Risk Faktörleri ve Erken tanı, Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, Cilt:3, Sayı2, 1996, S:43-49. 13- T.C. Başbakanlık Devlet istatistik Enstitüsü, Türkiye istatistik Yıllığı, Devlet istatistik Enstitüsü Matbaası, Ankara, 1995, S:72-73. 14- T.C. Hükümeti-UNiCEF, Türkiye'de Anne ve Çocuklarının Durum Analizi, Ankara, 1996.