ANKARA ĠLĠ ÇAYYOLU MAHALLESĠNDE YÜKSEK GERĠLĠM HATTINA YAKIN OLAN EVLERDE SON DERECE DÜġÜK FREKANSLI ELEKTRO MANYETĠK ALAN (SDF-EMA) DÜZEYLERĠNĠN VE BU EVLERDE YAġAYANLARDA OLASI SAĞLIK ETKĠLERĠNĠN BELĠRLENMESĠ ANKET FORMU Değerli Katılımcılar, Ankara Ġli Çayyolu Mahallesi nde yüksek gerilim hatlarına yakın olan evlerde elektromanyetik alan düzeyini ölçmek ve bu evlerde yaģayan sizin ve aile bireylerinin sağlığını değerlendirmek amacıyla bir anket formu hazırlanmıģtır. Bu çalıģma, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi nden öğretim üye ve yardımcıları ile Çayyolu Elektromanyetik Kirlilikten Korunma Derneği (ÇEKOD) iģbirliği ile yapılmaktadır. Sizin yanıtlarınızdan elde edilecek sonuçlarla sağlık açısından önemli olan bu uygulamaya iliģkin kanıta dayalı değerlendirmeler yapılabilecektir. Bu nedenle soruların tümüne ve içtenlikle cevap vermeniz büyük önem taģımaktadır. AraĢtırmaya katılmanız gönüllülük esasına dayalıdır. Bu form aracılığı ile elde edilecek bilgiler gizli kalacaktır ve sadece araģtırma amacıyla (veya bilimsel amaçlar için ) kullanılacaktır. ÇalıĢmaya katılmamayı tercih edebilirsiniz ya da sorularımıza yanıt verirken dilediğiniz zaman, istemediğiniz noktada, yanıtlarınızı paylaģmaya son verebilirsiniz. Formda yer alan soruları yanıtladığınız için teģekkür ederiz. ÇalıĢma ile ilgili herhangi bir sorunuz olduğunda aģağıdaki kiģiler ile iletiģim kurabilirsiniz: Prof. Dr. Songül ACAR VAĠZOĞLU Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Telefon: 5 15 9 ÇEKOD BaĢkanı M.Ramazan ÖNGÖRE Telefon: 55 1 4 56 AraĢtırma Ekibi Prof. Dr. Songül ACAR VAĠZOĞLU ÇEKOD BaĢkanı M.Ramazan ÖNGÖRE Prof. Dr. Çağatay GÜLER Prof. Dr. Celal BAYRAK Doç. Dr. Cavit IĢık YAVUZ ArĢ.Gör.Dr.Müsenna ARSLANYILMAZ ÇalıĢmaya katılmayı kabul ediyorsanız aģağıdaki kutucuğu X ile iģaretleyiniz ve devam ediniz. ÇalıĢmaya katılmayı kabul ediyorsanız aģağıdaki kutucuğu X ile iģaretleyiniz ve devam ediniz. Kabul ediyorum 1
Form No:... Veri toplayan kiģi:. Uygulama tarihi:.../.../... Anketi dolduran kiģi:... Adres:...... Telofon: I. SOSYODEMOGRAFĠK ÖZELLĠKLER 1. Doğum tarihinizi yıl olarak belirtiniz?:... 2. Cinsiyetinizi iģaretleyiniz: 1. Erkek 2. Kadın. Medeni durumunuzu iģaretleyiniz? 1. Evli 2. Bekar. BoĢanmıĢ 4. EĢi ölmüģ 5. Diğer (belirtiniz).. 4. En son bitirdiğiniz okulu iģaretleyiniz: 1. Okur Yazar 2. Ġlkokul Mezunu. Ortaokul Mezunu 4. Lise Mezunu 5. Yüksel Okul / Üniversite Mezunu 5. Evde siz dahil toplam kaç kiģi yaģamaktadır?... 6. Çocuğunuz var mı?, kaç çocuğunuz olduğunu belirtiniz... 7. Halen gelir getiren bir iģte çalıģıyor musunuz? (Yaptığınız iģi belirtiniz). 8. Kaç yıldır bu evde yaģıyorsunuz? (1 yıldan az süredir bu evde yaģıyorsanız ay olarak belirtiniz) 1.. yıldan beri 2. Bilmiyorum / Hatırlamıyorum 9. Son 1 yıldır oturduğunuz evler ile ilgili bilgileri eskiden yeniye doğru belirtiniz. (Oturduğunuz evde 1 yıldan az süredir yaģıyorsanız ay olarak belirtiniz) 2
Kaç yıl Yakınında Yakınında TV-radyo Adres (Semt olarak yazınız) oturdunuz? yüksek vericisi,baz gerilim hattı istasyonu vb. var var mıydı? mıydı? 1. Hafta içi haftada. günümü evde geçiriyorum. Hafta içi günde yaklaģık.. saatimi evde geçiriyorum. Hafta sonu haftada. günümü evde geçiriyorum. Hafta sonu günde yaklaģık.. saatimi evde geçiriyorum. I. SAĞLIK DURUMU ĠLE ĠLGĠLĠ SORULAR 11. Son 15 günde genel olarak sağlık durumunuzu nasıl değerlendiriyorsunuz? 1. Mükemmel 2. Ġyi. Orta 4. Kötü 5. Çok kötü 12. Sağlığınızla ilgili herhangi bir Ģikayet yada Ģikayetleriniz var mı? (Belirtiniz:...... ) 1. Doktor tarafından tanısı konumuģ bir hastalığınız ya da hastalıklarınız var mı? (Belirtiniz:......)
14. Sürekli kullandığınız bir ilaç ya da ilaçlar var mı? (Belirtiniz:......) 15. Sigara içiyor musunuz?, halen içiyorum 2. Ġçtim bıraktım. içmedim 16. AĢağıdaki sorular sizin son bir ay içerisinde kendinizi nasıl hissettiğiniz ile ilgilidir. Lütfen her soru için hissettiğinize en yakın olan tek bir yanıtı X iģareti koyarak iģaretleyiniz Her Çoğu Oldukça Bazen Nadiren bir zaman zaman zaman Son bir aydır çok sinirli bir insan oldum. Son bir aydır hiçbir Ģeyin beni neģelendiremeyeceği kadar kendimi üzgün hissettim. Son bir aydır kendimi sakin ve uyumlu hissettim. Son bir aydır kendimi kederli ve hüzünlü hissettim. Son bir aydır kendimi mutlu hissettim. 4
III. OLASI SEMPTOMLAR AĢağıdaki soruları son bir ay içindeki durumunuzu değerlendirerek, Ģiddetine ve sıklığına göre cevaplayınız. (, ise günlük aktivitelerinizi kısıtlayacak kadar çok olan) GENEL SEMPTOMLAR 17 Son bir aydır kendinizi yorgun/halsiz hissediyor musunuz? CĠLT SEMPTOMLARI 18 19 2 21 22 2 Cildinizde lekelenmeler oluyor Cildinizde his/duyu kaybı Cildinizde yanma hissi Cildinizde kuruluk Cildinizde karıncalanma hissi Cildinizde kaģıntı/kızarıklık//tahr iģ oluyor SĠNĠR SĠSTEMĠ SEMPTOMLARI 24 25 26 27 28 29 BaĢ ağrınız oluyor BaĢınızda ağırlık hissi BaĢınızda sıcaklık hissi BaĢ dönmeniz oluyor Uyku bozukluğunuz Gergin, sinirli oluyor musunuz? 5
1 Gün içerisinde kendinizi depresif (sıkıntı, bunaltı hissi) hissettiğiniz oluyor Kendinizi bir iģe vermekte zorlanıyor musunuz? HORMONAL/ METABOLĠK 2 4 5 6 7 8 9 4 41 Çarpıntınız oluyor Kulak çınlamanız ĠĢitme kaybınız Kulağınızda ağrı Kulağınızda basınç hissi Tat alma ile ilgili probleminiz oluyor Koku alma ile ilgili probleminiz oluyor Gözlerde yanma, ağrı, batma Sık sık ishal/kabızlık sorununuz Bulantı/Kusma probleminiz oluyor DĠĞER 42 4 44 45 Kuru öksürüğünüz Nefes alıp vermede zorluğunuz oluyor Boğaz kuruluğunuz Herhangi bir Ģeye karģı allerjiniz oluyor 6
Sırt ağrınız oluyor 46 Eklemlerde ağrınız 47 Mide yanmanız 48 49 Diğer, belirtiniz 5. Unutkanlığınız 51. Unutkanlığınız varsa son ayda değiģiklik oldu 1. Arttı 2. Azaldı. DeğiĢiklik 52. Adet düzensizliğiniz var mı? (Yalnızca kadınlar için). Menapoz IV. OLASI KAYNAKLAR AĢağıda belirtilen araçları evde ya da iģyerinde kullanıyor musunuz? EVDE 5 Cep telefonu 54 Telsiz telefon 55 Bilgisayar 56 Televizyon 57 Diğer (belirtiniz) ĠġYERĠNDE 58 Cep telefonu 59 Telsiz telefon 6 Bilgisayar 61 Televizyon 62 Diğer (belirtiniz) Kullanma durumu (Evet/Hayır) Kullanma süresi (yıl) Günlük ortalama konuģma/izleme/kullanma süresi (Saat yada dakika) 7
Evinizin çevresinde aģağıda belirtilen özelliklerden hangisi vardır? Belirtiniz. Evin Çevresi Ġle Ġlgili Bazı Özellikler Ev Sahibinin Ġfadesi 6 Evinizin yakınında yüksek gerilim hattı var mı? 1.Var...m uzaklıkta 2.Yok 64 Evinizin yakınında trafo var mı? 1.Var...m uzaklıkta 2.Yok 65 Evinizin yakınında cep telefonu baz istasyonu var mı? 1.Var...m uzaklıkta 2. Yok 66. ġu anki evinizde yaģamaya baģladığınızdan beri sağlık durumunuzda bir değiģiklik olduğunu düģünüyor musunuz? 1. ĠyileĢme oldu 2. KötüleĢme oldu. DeğiĢiklik hissetmedim 4. Bilmiyorum/Fikrim BU EVDE YAġAYAN ÇOCUĞUNUZ YOKSA ANKETĠNĠZ BĠTMĠġTĠR. TEġEKKÜR EDERĠZ.. EVĠNĠZDE SĠZĠNLE BĠRLĠKTE YAġAYAN ÇOCUĞUNUZ VARSA 18 YAġINDAN KÜÇÜK OLAN HER ÇOCUĞUNUZ ĠÇĠN BĠR ANKET DOLDURMANIZ GEREKECEKTĠR. 8
18 YAġ ALTI ÇOCUK ANKET FORMU Çocuğun adı Soyadı: I. SOSYODEMOGRAFĠK ÖZELLĠKLER 1. Doğum tarihini yıl olarak belirtiniz?... 2. Çocuğunuzun 5 yaģından küçükse doğum ağırlığını ve doğduğundaki boyunu ve kaç haftalık doğduğunu yazınız...gram,...cm...hafta 2. Cinsiyetini iģaretleyiniz: 1. Erkek 2. Kadın. Hangi okula devam etnektedir?. 1. Okula gitmiyor 2. KreĢ/Anaokulu. Ġlköğretim...sınıf 5. Lise... sınıf 6. Yüksel Okul - Üniversite... sınıf 5. Hafta içi haftada. gününü evde geçiriyor. Hafta içi günde yaklaģık.. saatini evde geçiriyor. Hafta sonu haftada. gününü evde geçiriyor. Hafta sonu günde yaklaģık.. saatini evde geçiriyor. 6. Genel olarak sağlık durumunu nasıl değerlendiriyorsunuz? 1. Mükemmel 2. Ġyi. Orta 4. Kötü 5. Çok kötü 7. Sağlığıyla ilgili Ģikayetlerivar mı? (Belirtiniz: ) 8. Tanısı bir hekim tarafından konulmuģ bir hastalığı var mı? ( Belirtiniz:.) 9. Sürekli kullandığı bir ilaç var mı? (Belirtiniz: ) 9
II. ÇOCUĞUNUN OLASI YAKINMALARI AĢağıdaki soruları çocuğunuzun son bir ay içindeki durumunu değerlendirerek cevaplayınız. (, ise günlük aktivitelerinizi kısıtlayacak kadar çok olan) GENEL SEMPTOMLAR Son 1aydır çocuğunuzda 1 Yorgunluk/halsizlik Ģikayeti 11 BaĢ ağrısı 12 Konsantre olamama 1 Dikkatsizlik 14 Unutkanlık 15 BaĢ dönmesi 16 Uykusuzluk 17 Sinirlilik, gerginlik 18 DavranıĢ değiģikliği Diğer yakınmalar 19 (ne olduğunu belirtiniz) III. OLASI KAYNAKLAR 2. Bu çocuğunuza hamile iken bu evde mi oturuyordunuz? Bu anketi adına doldurduğunuz çocuğunuza hamile iken bu evde mi oturuyordunuz? Çocuğunuz aģağıda belirtilen araçları kullanıyor Kullanma Kullanma süresi durumu (E/H) (yıl) 2 Cep telefonu 21 Telsiz telefon 22 Bilgisayar/tablet 2 Televizyon 24 Diğer (belirtiniz) Günlük ortalama konuģma/izleme/kullanma süresi (Saat) KATILDIĞINIZ ĠÇĠN TEġEKKÜR EDERĠZ. 1