Down sendromu tanısında; 2 limi, 3 lümü, 4 lümü? Doç Dr Serkan Güçlü Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Down sendromu tanısında; 2 limi, 3 lümü, 4 lümü? Doç Dr Serkan Güçlü Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

DOWN SENDROMU TARAMA TESTLERİ: İkili (Double Test): 1. trimesterde PAPP-A ve free β-hcg ölçümü Üçlü (Triple Test): 2. trimesterde AFP, hcg, E3 ölçümü Dörtlü (Quadruple Test): 2. trimesterde AFP, hcg, Estriol, İnhibin A ölçümü Kombine Test: 1. trimesterde USG-NT, PAPP-A ve free β- hcg ölçümü İntegre Test: (Kombine+Dörtlü) 1. trimesterde USG-NT ve PAPP-A ölçümü 2. trimesterde AFP, hcg, Estriol, İnhibin A ölçümü Serum İntegre Test: Yukarıdakilerin USG-NT hariç diğerlerinin ölçümü

Tarama testlerinin %5 yalancı pozitiflikle Down sendromunu yakalama oranları Üçlü test Dörtlü test %60-70 %80 1. trimester NT %60-70 1. trimester hcg+papp-a+anne yaşı (İkili) 1. trimester NT+hCG+PAPP-A+anne yaşı (Kombine) %63 %85 Serum integre test %85 Full İntegre test %94-95 Stepwise sequential %95 Contingent sequential %88-94

Birinci ve İkinci trimester taramalarının karşılaştırıldığı 2 büyük ölçekli çalışma: SURUSS (The Serum Urine and Ultrasound Screening Study) çalışması FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk) çalışmasıdır.

SURUSS* (The Serum Urine and Ultrasound Screening Study) çalışması İngiltere de Prof. Dr. Nick Wald ın da içinde bulunduğu bir grup tarafından gerçekleştirilmiştir 25 merkezde 47.507 gebe, 101 Downlu olgu dahil edilmiş 1. İntegre test diğer bütün tarama yöntemlerinden daha başarılı sonuçlar vermektedir. 2. Birinci trimester kombine test (USG NT-Free ß- hcg+papp-a) ile ikinci trimester dörtlü test (AFP+hCG+Free Estriol+Inhibin A) birbirine yakın sonuçlar vermiştir. 3. İlk trimesterde tarama testinin yapılamadığı koşullarda en iyi sonucu dörtlü test vermektedir (*J Med Screen 2003; 10: 56-104)

FASTER* (First and Second Trimester Evaluation of Risk) çalışmasıdır. ABD de Prof. Dr. Jacob Canick in de içinde bulunduğu grup ve merkezler Yaklaşık 38.000 gebe, 112 Downlu olgu üzerinde Bu çalışma sonuçlarının da, SURUSS çalışması ile çok benzerlik gösterdiği bildirilmektedir. *N Engl J Med 2005;353:2001-2011)

Hangi testi önerelim? 1. Mümkünse İntegre Test Yaptıralım Eğer hastayı baştan itibaren düzenli olarak izleyebilme şansı var ise, en iyisi integre test yaptırmaktır. Çünkü belirleme değeri en yüksek olan tarama yöntemi integre test olup, bu oran % 94'tür (%5 yp). Eğer belirleme değerini % 85 olarak kabul edersek, yalancı pozitiflik oranı yalnızca % 1'e düşmektedir. Bu oranlara yaklaşan başka bir tarama yöntemi yoktur.

Yanlış Pozitifliği Azaltmak Girişim Sayısını Azaltmak Tarama Testi Saptama Hızı (%) Stepwise sequential (basamaklı ardışık) 95 (%5yp) İlküçay Kombine test sonucu: Positif: (>1/30): Tanı testi öner Negatif: İkinci üçay Dörtlü testi öner(serum integre test gibi) Sonuç: iki testin sonucunu beraber değerlendir (cut off: 1/110-1/184) Contingent sequential (tesadüfi ardışık) 88 94 (%5yp) İlküçay test sonucu: Positif (>1/30): Tanı testi öner Negatif(<1/2000): başka test önerme Ortada (1/30-1/2000): İkinciüçay testi öner (cut off: 1/217) (serum integre test gibi)

Hangi testi önerelim? 2. Full İntegre Yapılamazsa Serum İntegre Testi Yaptıralım Eğer USG NT ölçümü çok iyi ve güvenilir şekilde yapılamıyor ise, bu durumda serum integre testi yapılmalıdır. Bunun için de 1. trimesterde (11.-14. hafta) PAPP-A için kan alınmalı, 2. trimesterde de (15.-22. hafta) belirtilen diğer dörtlü test parametreleri için kan alınmalıdır. Bu durumda da belirleme değeri % 85'tir (% 5 yp). Bu parametrelerden USG NT dışında PAPP-A veya Inhibin A olmadan da integre test yapabilmek mümkündür. Ancak her test eksilişinde duyarlılık da doğal olarak azalacaktır.

Hangi testi önerelim? 3. Hasta İkinci Trimesterde Gelmiş ise Quadruple (Dörtlü) Test Yaptıralım Eğer hasta 14. haftadan sonra gelmiş ise, en iyisi dörtlü test yaptırmaktır. Bunun için seçilecek en uygun zaman 15-16. haftadır. Ancak 15. ve 22. haftalar arasında herhangi bir zaman da olabilir. Bu zamanlardan birinde hastadan alınacak kanda AFP, hcg (veya free ß-hCG), free Estriol ve Inhibin A için kan alınacaktır. Bunları hesaplayabilen bir programda risk ortaya konulacaktır. Dörtlü testin belirleme değeri % 79-80'dir (% 5 yp).

Hangi testi önerelim? 4. Eğer Hasta Erken İzlenmeye Başlanmış ise ve Ultrasonografi NT Ölçümü de Çok Güvenilir Olarak Yapılabiliyor ise, 1. Trimester Kombine Testi Yaptırabiliriz Daha önce de belirtildiği gibi, gebeler ve izleyen doktorları haklı olarak erken sonuç alma eğilimindedirler. Bunun için de tetkikin erken yapılması yönünde genel bir talep vardır. Bunun önündeki en önemli engellerden birisi, USG NT ölçümünün çok standardize yapılamamasıdır. Bu koşul sağlanıyor ise (en uygun zaman 11. ve 14. haftalar arasıdır, tercihen 11.-12. haftalarda), USG NT ölçümü ile birlikte PAPP-A ve free ß-hCG ölçümü de yapılmalı ve programda risk hesaplanmalıdır. 1. trimester Kombine Testin belirleme değeri % 85'tir (% 5 yp).

Hangi testi önerelim? 5. Diğer Yöntemlerden Hiçbirisi Yapılamıyor ise, İkinci Trimester Üçlü Test Yaptırabiliriz Yıllardan beri yapılmakta olan klasik 2. trimester üçlü (triple) test, artık öncelikle önerilecek bir tarama yöntemi değildir. Ancak, yukarıda belirtilen yöntemlerden hiçbirisi yapılamıyor ise önerilebilir. Bunun için 15. ve 22. haftalar arasında bir zamanda anne kanından AFP, hcg ve free Estriol bakılarak risk hesaplaması yapılmalıdır. İlave olarak NTD taraması hakkında da bilgi verir Üçlü testin belirleme değeri % 69'dur (%5 yp).

Sonuçlar 1. trimester tarama yöntemindeki en önemli nokta, 11. ve 14. gebelik haftaları arasında standartlara uygun bir NT ölçümü yapılabilmesi ve taramada bu değerin kullanılabilmesidir İyi bir USG NT sonucu kullanılamadığı zaman ise, 1. trimester tarama testlerinin verimliliği çok düşmektedir. Bu nedenle birinci trimester kombine test başarılı, standardize ve yeterli USG NT ölçümü yapan merkezler için önerilmektedir.

Sonuçlar 11-14 kombine testinin saptama hızı 2. üçay üçlü testten fazla ve dörtlü test sonucuna yakındır (aynı false pozitiflikte) 11-14 kombine testini kabul eden gebelere MSAFP taraması önerilmelidir İntegre test 11-14 kombine testden daha hassas (hemde daha düşük false pozitiflikle)

Sonuçlar Ülkemiz gerçekleri düşünüldüğünde bu standardizasyonun tam olarak sağlanamaması ve 4 lü testin çok fazla yaygın bir şekilde kullanılamaması nedeniyle üçlü testin yine de göz önünde bulundurulması ve bu testin tarama amacıyla önerilmesi doğru bir yaklaşım olacaktır

TEŞEKKÜRLER

Tarama Testlerinde amaçlanan hedefler: İnvaziv girişim gereksinimini olabildiğince azaltmak, Bunun için belirleme değerini yükseltecek daha fazla pozitif olguyu yakalamaya çalışmak, Yalancı pozitiflik oranını olabildiğince azaltarak gereksiz amniosentez sayısını düşürmek, En uygun tarama zamanını tayin etmek, En uygun test kombinasyonlarını belirleyebilmek, Daha ekonomik tarama yöntemleri bulmak şeklinde özetlenebilir

İntegre Test Tam bir integre test uygulaması için: Birinci trimesterde 11.-14. haftalar arasında USG NT ölçümü ile serum PAPP-A düzeyi ölçümü yapılmalıdır. İkinci trimesterin hemen başlangıcında (15.-22. hafta arası) da tekrardan kan alınarak AFP+hCG (veya free ß-hCG)+Free Estriol+İnhibin A için kan alınmalıdır.