Küreselleşme, Ulus Ötesi Aktörler ve Türkiye de Sağlık Hizmetinin Piyasalaştırılması Öğr. Gör. Ayşe Dericioğulları Ergun (Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi) Prof. Dr. Songül Sallan Gül ( Süleyman Demirel Üniversitesi) GİRİŞ Son yıllarda, devletin ekonomik faaliyetlerinde, özellikle sunduğu kamu hizmetlerinde, 1980 lerden beri dünya ekonomisini şekillendiren ve liberalleşme eğilimlerinin artmasıyla hızlanan küreselleşme sürecinin etkisiyle önemli değişim ve dönüşümler yaşanmaktadır. Küreselleşme, sermayenin ulusdevlet ölçeğinden sıyrılıp uluslar arası alanda serbestçe dolaşıp en yüksek kar getirecek alanlara daha kolay yönelme olanağını elde etmesiyle, kapitalizmin geldiği yeni bir aşamadır (Tokatlıoğlu, 2005: 155-156). Başka bir ifadeyle küreselleşme, mal ve hizmetlerin, üretim faktörlerinin, teknolojik birikimin ve finansal kaynakların ülkeler arasında serbestçe dolaşabildiği ve faktör, mal, hizmet ve finans piyasalarının giderek bütünleştiği bir süreçtir (Şenses, 2004: 13). Küreselleşme olgusunun ortaya çıkardığı süreç içinde Keynesyen politikaların gözden düşmesiyle birlikte yeni liberal politikalar üstünlük kazanmıştır. Yeni liberalizm; bir yandan ekonominin ve sermayenin küreselleşmesi, yenidünya düzeniyle bütünleşme ve özelleştirme gibi ekonomik söylemlerle; diğer yandan da devletin ve politik alanın geri çekilmesi, serbest piyasa sisteminin tam egemenliğini kurması, sivil toplumculuk ve yerel topluluklara dönüş gibi politik söylemlerle hem ulusal hem de uluslar arası alanda başat bir ideoloji haline gelmiştir (Sallan Gül, 2004: 1). Küreselleşme sürecini empoze eden neoliberal politikalar, devleti sermayenin yeni gereksinimleri doğrultusunda yeniden yapılandırmayı hedefleyerek kamu hizmetlerini de yeniden düzenlemektedir. Kamu hizmetlerinin metalaştırılması ve sermayenin değerlenme alanları olarak işlev kazandırılmasıyla sonuçlanan bu eğilim, kamu hizmetlerinin örgütlenme ilkelerini de köklü bir biçimde değiştirmekte; sonuçta, toplumsal yaşamın bütün alanları sermayenin kar maksimizasyonu amacı doğrultusunda yeniden yapılandırılmaktadır (Ataay, 2006: 73). Yeni liberalizmin öngördüğü politikalar, 1980 yılından itibaren gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaygın bir biçimde uygulanmaya başlanmıştır. Bunun sonucu olarak devletler, refah devleti olma hedeflerinden vazgeçmişler ve kamusal hizmet veren uygulamalardan hızla uzaklaşmaya başlamışlardır. Öte yandan, gelişmekte olan ülkelerde uygulanan ithal ikameci kalkınma politikaları yerini ihracata dayalı dışa açık büyüme politikalarına bırakmış ve bu ülkelerdeki koruma duvarları kaldırılmıştır (Müftüoğlu, 2001: 265). 196
Küreselleşme politikalarının üç ana öğesi bulunmaktadır. Bunlardan ilki kamu kesiminin daraltılması, ikincisi devletin rolünün yeniden tanımlanması ve sonuncusu da kamu kesiminin etken hale getirilmesidir. Bu hedeflere ulaşmada değişik stratejiler öngörülmektedir. İlk hedefe ulaşmak için kamu giderlerini ve kamu personelinin sayısını azaltmak, özelleştirme ve mali reformları yaymak gerekirken ikinci hedef için hukuki düzenlemelerin azaltılması refah devletinin kurumsallaşmaktan çıkarılması gerekmektedir. Üçüncü hedef için ise özelleştirme, kamuda özel sektörün işletmecilik yöntemlerinin kabulü ve bütçe reformlarının gerçekleştirilmesi gerekmektedir (Tan, 1988: 73). 1970 lerin sonları ile 1980 lerin başlarından beri, dünyanın büyük bir kısmında ekonomik ve politik alanda; ekonominin küreselleşmesi olarak ele alınan benzeri görülmemiş bir duruma tanıklık edilmektedir. Ticarette, yatırımda ve finansmandaki küreselleşme sağlık politikalarını da içerecek şekilde kamu politikalarının oluşturulmasında temel itici güç olmaktadır. Artık devletlerin kendi başlarına ulusal politikalarını belirleme ve biçimlendirme güçleri, uluslar arası ekonominin artan rekabeti yoluyla, önemli ölçüde sınırlandırılmaktadır (Yıldırım ve Yalçın, 2001). Sağlık hizmetlerinde ticaret potansiyeli son yıllarda artan bir hızla genişlemektedir. Daha verimli ve etkili iletişim sistemleri (örneğin sağlık alanında, telediangosis, teleanalysis vb.) ticaretteki coğrafi engelleri azaltmaya yardımcı olmakta, gelirin ve bilginin artması hasta hareketliliğini artırmakta, artan yaşlı nüfus, teknolojinin gelişmesi, hastalık biçimlerinin değişmesi gibi nedenlere dayalı olarak sağlık sistemlerinde artan maliyetler nedeniyle verimliliğin bir amaç olarak görülmesi sonucu devletler, sağlık hizmetlerinde özel kesimin rolünün artırılması gerektiği düşüncesini taşımaktadır. Sağlık hizmetleri alanında dış yatırımların yapılması özellikle gelişmekte olan ülkeler için daha iyi teknolojinin transferi yeni istihdam alanları yaratma vb. gibi avantajları da beraberinde getirmektedir (Yıldırım ve Yalçın, 2001). 1980 li yıllarla birlikte devletlerin sağlık hizmetlerindeki rolü azalırken, boşalan bu alan özel sektör tarafından doldurulmaya başlanmıştır. Son yıllarda gelişmekte olan ülkelerde özel sektörün sağlık hizmetlerindeki payı giderek artmıştır. Özel sektör tedavi edici hizmetlerin sunumuna yönelirken; koruyucu sağlık hizmetler yine devletin sorumluluğu altında devam etmiştir. Gelir dağılımının gittikçe bozulduğu bir ortamda, sağlık hizmetlerinin paralı hale getirilmesinin toplumdaki gelir eşitsizliğini daha da arttıracağı yönünde endişeler bulunmaktadır (Tokatlıoğlu, 2005: 111). Küreselleşmenin sağlığın geliştirilmesi konusunda avantajlar sağladığı da belirtilmektedir. Ulusal ve uluslar arası düzeydeki sağlık çalışanları birliklerince üstlenilen koordinasyon ve yönlendirme faaliyetleri sayesinde kamu ve politik fikirlerin harekete geçmesini sağlayarak çok uluslu şirketler ve uluslar arası ekonomik kuruluşlar (DB, IMF vb) üzerinde baskılar oluşturabilir. Örneğin bu gruplar, gerekli kamu sağlık fonksiyonlarının yerine getirilmesi veya sağlığın promosyonu konusunda baskı yapabilirler (Yıldırım ve Yalçın, 2001). Dünyada yaşanan küreselleşme çerçevesinde kamu politikaları açısından yeni bir döneme 197
girilmiş bulunmaktadır. Bu dönemin özellikleri ise, iç ve dış politikaların içiçeleştiği, ulusal ve uluslar arası çıkarların çatıştığı, çok taraflı aktörlerce belirlenen politika stratejilerinin varlığı olarak özetlenebilir. Yeni uluslar arası sağlık politikası arenasında aktörlerin sayıları gittikçe artmaktadır (Yıldırım ve Yalçın, 2001). ULUSLARARASI ÖRGÜTLER VE SAĞLIĞIN PİYASALAŞTIRILMASI 1970 li yıllar sonrasında çoğu ülkenin ulusal, bölgesel ve yerel yönetimleri çok ciddi finansal baskılarla karşı karşıya kalmışlardır. Hemen hemen tüm ülkelerde bütçe açıklarının kapatılması için kamu harcamalarının azaltılması yoluna gidilmiştir. Artan işsizlik ve sosyal yardım harcamaları, yönetim bütçelerini önemli ölçüde zorlamıştır. Dünya da görülen global özelleştirme ve piyasa argümanlarının ön plana çıkarılması yönündeki baskılar devletlerin kamusal harcama düzeylerini düşürmelerine neden olmuştur. Bu makro ekonomik baskılar, kamusal olarak finanse edilen sağlık sistemlerinin yeniden yapılandırılması olgularını da beraberinde getirmiştir (Saltman ve Figueras, 1998: 39-42). Bu dönemde IMF, Dünya Bankası ve Dünya Ticaret Örgütü, çevre ülkelerin yapısal dönüşümünde belirleyici rol oynamışlardır. Yüksek dış borçlar ve ödemeler dengesindeki yüksek açıklar bu uluslar arası mali kuruluşların en önemli kozu olmuştur (Salihoğlu, 2005: 151). Küresel politikalar birçok alanda olduğu gibi bir kamu hizmeti ya da politikası olarak görülen sağlığı da etkilemiştir. Küreselleşmenin sağlık alanına ilk etkisi İkinci Dünya Savaşı sonrasında dünya sağlık politikalarının tek belirleyicisi olan Dünya Sağlık Örgütü nün işlevlerinin azaltılarak bu alanın IMF, Dünya Bankası ve Dünya Ticaret Örgütü gibi finans kuruluşlarına bırakılması olmuştur. 1970 lerin sonunda, aynı amaçlar doğrultusunda birlikte hareket etmeye başlayan IMF ve Dünya Bankası nın katkılarıyla neoliberal ekonomi politikaları azgelişmiş ülkelerin büyük bir kısmına hızla yayılmıştır. Dünya Bankası 1980 yılında yapısal uyum ödüncü mekanizmasını yaratarak yapısal uyum kredileri vermeye başlamıştır. Bu borçlardan yararlanmak için gerekli olan uyum programları ulusal devletler tarafından harfiyen uygulanmaya çalışılmıştır. Bu bağlamda Dünya Bankası nın IMF nin programlarına katkısı, korumacılığın azaltılması, sektörel fiyatlar, yatırımlar ve KİT lerin yönetimi konularında somutlaşmıştır (Sönmez, 1998: 347 ). Bu politikalar, mal ve faktör piyasalarında fiyat müdahalelerinin kaldırılması, dış ticaretin ve finans piyasalarının serbestleştirilmesi, kamu iktisadi kuruluşlarının özelleştirilmesi, doğrudan yabancı yatırımların ve dış finansal akımların serbestleştirilmesi, eğitim ve sağlık başta olmak üzere sosyal hizmet alanlarında özelleşme eğilimlerinin yaygınlaşması ve işgücü piyasalarının esnekleştirilmesi gibi amaçları ön planda tutarak bu ülkeleri dışa açık serbest piyasa ekonomisi doğrultusunda dönüştürme yolunda etkili olmuştur (Şenses, 2004: 17). 198
DB ve IMF nin özellikle gelişmekte olan ülkeler için önerdiği ve sosyal alanlarda (örneğin sağlık, eğitim vb) devletin küçültülmesi, özelleştirme, kullanıcı katkıları vb gibi politika araçlarına dayalı Yapısal Uyum Programları ve Yapısal Uyum Borçları ağırlıklı olarak 1987 yılında yayınlanan Health Financing in Developing Countries: An Agenda For Reform adlı çalışmasında açıkça ortaya konulmaktadır. Bu çalışmada özellikle arka kapıdan özelleştirme olarak değerlendirilen kullanıcı katkıları gündeme getirilmektedir (Yıldırım, 2004: 24). Bu raporlara göre Dünya Bankası gelişmekte olan ülkelere şu değişiklikleri önermektedir (Soyer, 1998: 178). Bunlar; sağlık hizmetlerinin, özellikle hastanecilik hizmetlerinin özelleştirilmesi; bu şekilde, devletin kısıtlı kaynaklarının kırsal yörelere ve koruyucu sağlık hizmetlerine yöneltilmesi ve genel sağlık sigortasına geçilmesidir. Daha sonraları 1993 de yayınladığı World Development Report: Investing in Health adlı çalışmasıyla gelen tepkiler karşısında politika değişikliğine giden ve yoksullar için temel hizmetler paketinin devlet tarafından finanse edilmesini savunan DB, esas olarak özelleştirme sevdasından vazgeçmemiştir (Yıldırım, 2004: 24). 1980 lerde artan ama 1990 larla daha görünür hale gelen çevre ülkelerde kamu harcamalarının kısılması ve bu çerçevede sağlık harcamalarına devletin yaptığı payların azaltılmasıyla birlikte ağırlıklı olarak katılımcının katkısı ölçüsünde, kamudan ziyade özel sektörün arz ettiği bir sağlık hizmeti uygulaması ortaya çıkmıştır. Bu dönüşümde en önemli araç; Dünya Ticaret Örgütü nün düzenlemesini yaptığı hizmet sektöründe gümrük vergilerine ilişkin düzenlemelerin ötesine geçerek kamunun hizmet arz ettiği tüm alanları özellikle de sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetler- sigortacılık alanlarını da kapsayacak şekilde 1994 yılında imzalanan Hizmet Ticareti Genel Anlaşması (GATS) dır (Özen, 2002a: 183). GATS, uluslar arası hizmet ticaretine ilişkin temel kavram, kural ve ilkeleri ortaya koyan ilk çok taraflı anlaşmadır. Türkiye nin de kurucu üye olarak imza koyduğu ve 1 Ocak 1995 tarihinde yürürlüğe giren Nihai Senet, 25 Şubat 1995 tarihinde TBMM de onanmış ve 26 Mart 1995 itibariyle ülkemizin DTÖ ne üyeliği resmi olarak ilan edilmiştir. Üye ülkeler, taahhüt listeleriyle hizmet sektörlerinde yabancı hizmet üreticilerine uyguladıkları kısıtlamaları ve hizmet sektöründeki son durumlarını belirtmektedir (Özen, 2002b: 42-43). GATS ın kapsadığı on iki temel sektör bulunmaktadır. Bunlar; mesleki hizmetler, müteahhitlik hizmetleri, eğitim hizmetleri, mali hizmetler, ulaştırma hizmetleri, haberleşme hizmetleri, dağıtım hizmetleri, çevre, sağlık ve sosyal hizmetler, eğlence, kültür ve spor hizmetleri, turizm ve diğer hizmetler sektörüdür (Kutbay, 2002: 28). Aynı zamanda sağlık ve sosyal güvenlik gibi kamu hizmetlerinin deregülasyonu ve özelleştirilmesi GATS çerçevesinde yürütülen müzakerelerin ana temasını oluşturmaktadır (Özen, 2002a: 183). Bu bağlamda Dünya Ticaret Örgütü, sağlık sektörü piyasasını genişletmek ve özel sektöre açmak için yoğun çaba göstermektedir. GATS 2000 yılı görüşmelerinde hastane hizmetlerinde dolaysız yabancı sermaye yatırımına izin verilmesi ve sağlık sektörünün alt yapısının yabancılara açılması gibi liberalizasyon hareketlerinin arttırılması istenmiştir. GATS 199
antlaşmasıyla üye ülkelere kamu sağlık hizmetlerinin piyasaya açılması konusunda diğer sektörlerden farklı olarak, gönüllülük esası getirilmiş ve böylece üye devletlere sağlık sektörlerini serbest piyasaya açabilmeleri için, gereken düzenlemeleri yapılabilmeleri konusunda inisiyatif verilmiştir. Ülkelerin sağlık sektörünü serbest piyasaya açma konusunda uygulamak istedikleri geçiş prosedürünün kendileri tarafından belirlenebileceği esasa bağlanmıştır. Dünya Ticaret Örgütü (DTÖ) tarafından kamu hizmetlerinin ticarete açılmasındaki başlıca engelin GATS ın gönüllülük esasına dayalı yapısından kaynaklandığı belirtilerek, anlaşma ile ülkelerin kamu hizmetleri üzerinde ulusal hakimiyetlerini sürdürmek, evrensel sağlık bakımı, kamu güvenliği ve hizmet kalitesi gibi kamu politikaları yönünden kendi ulusal düzenlemelerini yapmakta serbest olabilecekleri ifade edilmiştir (Ener ve Demircan, 2008: 73). Avrupa Birliği nde sağlık sektörüne yönelik ortak bir düzenleme ve politika olmamakla birlikte, Birlik içinde yapılan düzenlemelerde sağlık konularına yer verilmiştir. AB de 1993 de yürürlüğe giren Maastricht Anlaşması ile sağlık politikasının resmi hedefleri belirlenmiş ve sağlık politikası Birliğin diğer politikası arasında yer almış ve bu konularda çeşitli faaliyet programlarının belirlenmesi ve yürütülmesi karara bağlanmıştır. Maastricht ve Amsterdam Anlaşmaları ile özellikle kamu sağlığı alanında yeni bir perspektif yaratılmış, kişilerin, hizmetlerin ve malların AB içinde serbest dolaşımlarını sağlamak için çalışmalar başlatılmıştır. 1980 SONRASINDA TÜRKİYE DE SAĞLIĞIN PİYASALAŞMASI Türkiye de yeni liberal politikalar 1980 yılında askeri iktidar döneminde başlatılmış ve Özal hükümetleri döneminde ekonomik ve toplumsal yapının dönüştürülmesinde temel alınmıştır (Salihoğlu, 2005: 151). Yeni liberal refah modelinde, piyasa-devlet ilişkilerinde serbest piyasa sisteminin temel alınması, devletin küçültülmesi, kamu harcamalarının azaltılması ve böylece devlet müdahaleciliğinin ortadan kaldırılarak bireysel özgürlüğün garanti edilmesi amaçlanmıştır. Serbest piyasa sisteminin ilkeleri tüm ilişkilerin belirleyicisi olarak kabul edilmiştir (Sallan Gül, 2004: 306 ). Birinci ANAP Hükümeti programında, 1980 li yıllarda izlenecek sağlık politikalarının temel noktaları şu şekilde belirtilmiştir (Erdilek, 1995: 1046): - Sağlık hizmetlerinin vasıflı, güvenilir, kolay erişilebilir, formaliteden uzak ve ülke sathında dengeli bir şekilde yaygınlaştırılması, - Hekim ve diğer sağlık personelinin yurdun her köşesinde bulunabilmesinde, daha yararlı olacak olan teşvik edici politikaların kullanılması, - Bütün vatandaşların sağlık sigortasına kavuşturulması, - Herkesin istediği hastaneden faydalanması, - Devlet ve SSK hastanelerinin yükünü hafifletmek için bu kuruluşlar dışında çalışan hekim ve sağlık personelinden faydalanılması, 200
- İlaç sektörünün geliştirilmesi ve rekabetin sağlanması, - Herhangi bir sosyal güvenlik kuruluşuna dahil olmayanların sağlık hizmetleri ile ilgili ödemeleri için bir fon kurulması, bu fondan ödeme yapılacak kişilerin mahalli idareler tarafından tespit edilmesi, - Hastane hekimliğinin teşvik edilmesi, - Sağlık hizmetlerindeki açığın sözleşmeli personel istihdamı ile giderilmesi. ANAP Hükümetleri döneminde sağlık alanına damgasını vuran olgu, sağlık hizmetlerinin giderek daha fazla piyasa ekonomisi kural ve işleyişine uygun olarak yürütülmesi istek ve çabalarıdır. Bu çerçevede SSK nın hizmet üreten değil, hizmet satın alan bir kurum haline getirilmesi hedeflenmiş, SSK hastanelerinin özel hastane statüsünde çalıştırılacağı dönemin Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı tarafından ifade edilmiştir (Soyer, 1995: 1115). 1987 tarihli 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu nun 5. Maddesinde Kanun kapsamına giren kamu kurum ve kuruluşlarına ait sağlık kuruluşları, ilgili bakanlığın teklifi ve Sağlık Bakanlığı nın uygun görmesi halinde Bakanlar Kurulu kararı ile kamu tüzel kişiliğini haiz Sağlık İşletmesine dönüştürülürler hükmü hastanelerin özerkleştirilebilmesinin temel dayanağını oluşturmaktadır (Kablay, 2002: 38). Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu nun amacı, Sağlık Bakanlığı na sağlık hizmetlerini planlama, standartlarını geliştirme ve denetleme yetkisi vermek; kamuya ait sağlık kurumlarını işletmeye çevirerek, kamu dışında gelir kaynağı oluşturulmasını sağlamaktır (Akdur, 1998: 23-24). Kamu sağlık hizmetlerinin ticarileşmesi ve piyasaya açılması, devletin bu alandaki sorumluluğuna son verilmesi, sağlık personeli üzerinde piyasa mantığı ile oluşturulan baskının meşrulaştırılması ile söz konusu kanun, kendisinden sonraki tüm yasa girişimlerinin öncüsü olmuştur. Söz konusu yasa ile kamu ve özel sağlık kuruluşları aynı yaklaşımla ele alınmış, devletin her iki sağlık kuruluşuna aynı mesafede yaklaşması anlayışı egemen kılınmış, kamu sağlık kuruluşları statü olarak işletme haline getirilmiş, gerek özel gerekse kamu kuruluşlarının hizmetleri fiyatlandırılmış, sosyal güvenceye sahip olan herkesin kamu ya da özel istediği sağlık kuruluşundan yararlanabilmesi olanaklı kılınmıştır (Soyer, 2003: 307). Ülkemizde sağlık reformuna temel olabilecek stratejiler ise ilk kez 1990 yılında DPT için yürütülmüş olan Sağlık Sektörü Master Plan çalışması ile saptanmıştır. Bu çalışmada gelişim için dört ana strateji seçeneği ortaya konulmuştur: 1. Mevcut statünün iyileştirilmesi, 2. Serbest Pazar stratejisi, 3. Sağlık hizmetleri stratejisi, 4. Uzlaştırma seçeneği. DPT, bu seçenekler arasından sonuncusunu seçmiştir (Belek, 2001: 438). Uzlaştırma seçeneğinin ana özellikleri ise şunlardır: - Hizmet satın alanın ve sunanın ayrılması, - Tıp ve yönetici personel eğitiminde önemli değişikliklerin yapılması, - Sağlık Bakanlığı nın rolünün değişmesi, - Kapsamın genişletilmesi ve finansmanın karşılanmayan ihtiyaçlara doğru yönlendirilmesi, 201
- Hizmetlerin sözleşme yoluyla tedariki için yerel bütçelerin bulunması, - Hizmet ihtiyaçlarının karşılanması için yerel planlama yapılmasıdır. Dünya Bankası nın 1990 yılında hazırladığı Republic of Turkey Health Project adlı çalışmasıyla 1990 lı yılların başından itibaren Türk sağlık sektöründe YUP ve YUB temelli projeler (Birinci, İkinci ve Üçüncü Sağlık Projesi) adı altında kredi desteği sağlanmaktadır (Yıldırım, 2004: 24). 1990 yılında Türkiye ile Dünya Bankası arasında Sağlık Projesi İkraz Anlaşması imzalanmıştır. Bu anlaşma ile Türkiye de 75 milyon dolarlık Birinci Sağlık Projesi 1991 yılında başlamış ve 1998 yılında tamamlanmıştır (Belek, 2001; 438). Birinci Sağlık Projesi ile amaçlanan; - Proje bölgesinde temel sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliği arttırmak, - Sağlık hizmetlerinin sunumu ve sağlık sektörünün yönetiminde etkinliği arttıracak önlemleri almak, - Sağlık Bakanlığı nın teknik ve yönetim kapasitesini güçlendirmektedir. Uzun vadedeki amaç ise yüksek kalitede ve kısmen kendi kendisini destekleyen bir sağlık bakım sisteminin kurulmasıdır (Belek, 2001: 439). Proje sekiz ilde yürütülmüştür: Ankara, Diyarbakır, Mardin, Muğla, Sivas, Tokat, Yozgat ve İstanbul. Bu anlaşmayla verilen kredi Dünya Bankası nın Türkiye gibi az gelişmiş ülkelerde sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesini desteklemek ve yönlendirmek amacıyla uygulamaya koyduğu programın bir parçasıdır. Anlaşma, Dünya Bankası nın temel yaklaşımı doğrultusunda devletin rolünü koruyucu sağlık hizmetleri ile sınırlayarak, tedavi edici hizmetlerin ise özel sektör tarafından yerine getirilmesini öngörmektedir. Anlaşmaya göre, sağlıktaki özelleştirme üç aşamada gerçekleşecektir. İlk olarak, hastanelere daha geniş işletme özerkliği verilerek yerelleşme sağlanacaktır. Bu adım, hizmetlerin etkinliğini ve hizmetten yararlananların denetiminin sağlanması gerekçesi ile savunulmaktadır. İkinci olarak, kamu kuruluşlarınca verilen sağlık hizmetlerinin fiyatlandırılması istenmektedir, bu adım sosyal güvenlik sistemindeki düzenlemelerle pekiştirilmektedir. Sosyal güvenlik sisteminde getirilen yeni anlayış ise prim ödeme yükümlülüğünün bütünüyle çalışanlara yüklenmesi ile sosyal güvenlik fonlarının mali piyasalara açılmasıdır. Son adım ise doğrudan özelleştirme olacaktır. Bu süreçte Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü nün aktif bir rol alması beklenmektedir (Soyer, 2003: 312). 1991 yılında iktidara gelen DYP-SHP koalisyonu, SHP nin sosyalleştirme ağırlıklı taleplerine rağmen ANAP Hükümetlerini aratacak nitelikteki uygulamalara imza atmıştır. Ayrıca 1992 tarihli Ekonomik Paket, genel olarak devletin sağlığa ayıracak parasının olmadığını vurgulayarak bütçe ve kamu yatırımı boşluğunun özel sağlık sektörüne verilecek teşviklerle kapatılacağını, yeşil kart uygulaması ile sosyal sağlık sigortası sisteminin yaygınlaştırılacağını ve sağlık sektörünün yabancı sermayeye açılacağını duyurmuştur (Soyer, 2003: 311; Yenimahalleli Yaşar, 2008: 161). DYP-SHP Koalisyon Hükümeti programında sağlıkla ilgili olarak şu görüşler yer almıştır (Soyer,1995: 1117): 202
- Koruyucu ve temel sağlık hizmetlerinin yurt düzeyinde yaygınlaştırılması ve etkinliğinin artırılması yoluyla tedavi edici hizmetlere olan aşırı talep azaltılacaktır. - Birinci basamak sağlık hizmet birimlerinin güçlendirilmesi bağlamında aile hekimliği uygulaması yaygınlaştırılacaktır. - Sağlık hizmeti sevk zinciri içinde sunulacaktır. - Sağlık kuruluşlarında performansa göre ücret belirlenecek, sözleşmeli personel istihdamına gidilecektir. - GSS aşamalı olarak yaygınlaştırılacak, ödeme imkânı olmayan vatandaşın sigorta primleri devlet tarafından karşılanacak, bu çerçevede aşamalı olarak herkese tedavi imkânı sağlayan yeşil kart verilecektir. 23-27 Mart 1992 tarihleri arasında Ankara da Sağlık Bakanlığı nın koordinasyonunda 1. Ulusal Sağlık Kongresi toplanmıştır. Kongrede reform başlıklarıyla birlikte diğer sağlık konularından oluşan 34 grup çalışmış ve tartışmıştır. Kongreye gidilirken Sağlık Bakanlığı nın sağlık sistemimizin değiştirilmesiyle ilgili yapısal nitelikli üç önerisi bulunmaktaydı: Aile Hekimliği, Genel Sağlık Sigortası ve hastanelerin özelleştirmeye uzanacak şekilde özerkleştirilmesi. Grup tartışmaları sonucunda, bunlardan aile hekimliği reddedilmiş, genel sağlık sigortası kabul edilmiş, hastaneler konusunda ise özelleştirmeyi dile getirmeyen özerkleştirme önerisi geliştirilmiştir (Belek, 2001: 444). Hazırlıkları 1992-1993 yıllarında Sağlık Bakanlığı uzmanları ve proje illeri yetkilileri ile birlikte yapılmış olan İkinci Sağlık Projesini içeren anlaşma Türkiye ile Dünya Bankası arasında 1994 tarihinde imzalanmıştır. Proje, kalkınmada birinci ve ikinci derecede öncelikli iller olan Adıyaman, Ağrı, Ardahan, Artvin, Batman, Bayburt, Bingöl, Bitlis, Elazığ, Erzincan, Erzurum, Gümüşhane, Hakkâri, Iğdır, Kars, Malatya, Kahramanmaraş, Muş, Siirt, Tunceli, Şanlıurfa, Şırnak ve Van illerinde 1995-2001 yılları arasında uygulanmış olup, toplam 200 milyon dolarlık bütçeye sahiptir. Temel amaçları Birinci Sağlık Projesi ile benzerlikler göstermektedir (Kutbay, 2002: 34). 1993 yılında yapılan İkinci Ulusal Sağlık Kongresi nde görüşülen konular Ulusal Sağlık Politikası olarak yayımlanmıştır. Sağlık hizmetlerinin sunumunda (Bakar ve Akgün, 2005: 345-346); - 2000 yılına kadar desantralize bir sağlık yönetimi sistemi kurulması, - Kırsal alanda sağlık evi/ ocağı yapıları sürerken, kentlerde küçük nüfus esasına dayalı genel pratisyen/ aile hekimliği sisteminin oluşturulması, - 2000 yılına kadar otonom, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti kurulması, - 2000 yılına kadar GSS nin hayata geçirilmesi öngörülmüştür. Birinci ve İkinci Sağlık Projelerinin içerik, kapsam ve amaçları birbiriyle benzerdir. En önemli amaçları ise sağlık reformlarının planlanması, başlatılması, uygulanması ve bunlar için gerekli maddi, politik ve hukuksal olanakların sağlanmasıdır. Proje kapsamında ele alınan sağlık reformları bütün Türkiye yi ilgilendirmekte, Türkiye sağlık sisteminin tüm boyutlarında köklü, 203
kalıcı değişiklikler gerçekleştirmeyi öngörmektedir. 1992 yılının Şubat ayında Sağlık Reformu Çerçeve Taslağı adlı bir metin yayınlanmış ve bu metin bir ay sonraki sağlık reformu çalışmalarının tartışmaya açılacağı çevrelere dağıtılmıştır (Belek, 2001: 441-442). Bu dönemde hazırlanan VII. Beş Yıllık Kalkınma Planı, dönemin neoliberal anlayışını açıkça yansıtmaktadır. Buna göre, Sağlık Bakanlığı halk sağlığını koruyucu, standart ve norm koyucu bir yapıya kavuşturulacak, hizmet sunumundaki rolü azaltılacak, yerel yönetimlerin rolü arttırılacaktır; bireye hekim ve hastane seçme imkânı getirilecektir; hastaneler idari ve mali özerkliğe sahip işletmelere dönüştürülecektir; kendi gelirleri ile giderlerini karşılayan ve piyasa koşullarında çalışan hastanelerden kamu sübvansiyonu kademeli olarak kaldırılacaktır; koruyucu sağlık hizmetleri ile muhtaç ve güçsüzlerin ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetlerinin dışında sunulan hizmetlerin bedelinin yararlanıcılar tarafından ödenmesi esas olacak, uzun vadede genel sağlık sigortası sistemine geçilecektir; özel kesimin sağlık sektöründeki faaliyetleri özendirilecektir (DPT, 1995: 46-48). 1995-1996 yıllarında teknik ve hukuki açıdan, amaç-strateji ve uygulama takvimi itibariyle VII. Beş Yıllık Kalkınma Planı Temel Yapısal Değişim Projeleri içinde yer alan Sağlık Reformu Yasa Tasarı Taslaklarının teknik olgunlaşması amacıyla, Adalet- Maliye- Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlıkları ile Devlet Planlama Teşkilatı ve Hazine Müsteşarlıkları ve Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Müdürlüğü yetkilileri ortak çalışarak teknik anlamda fikir birliğine varılmıştır. Bu kapsamda, Hastane ve Sağlık İşletmeleri Temel Kanun Tasarı Taslağı ile Sağlık Finansmanı Kurumu Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarı Taslağı 1995 yılında Bakanlar Kurulu na sunulmuştur. Bakanlar Kurulu tarafından benimsenen bu taslaklar, günümüz itibariyle 38 yıllık bir sürecin Genel Sağlık Sigortası ile ilgili olarak kanun tasarısı şeklinde TBMM ne sunulabilen ilk örneğidir (Özsarı, 2005). 11 Ocak 1995 tarihinde yürürlüğe giren Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık İşletmelerinin Yönetimi ile Çalışma Esasları Hakkında Yönetmelik 1990 ların genel politika ilkelerini yürürlüğe koymuştur. Söz konusu yönetmeliğin amacı, 3359 sayılı yasa çerçevesinde sağlık işletmesine dönüştürülecek yataklı tedavi kurumlarının yönetimi ve çalışma esaslarını düzenlemektir. Yönetmeliğin sekizinci maddesine göre sağlık işletmelerinin faaliyet ve görevleri sırasında göz önünde bulundurulacak ilkeler ise şöyle sıralanmıştır (Yönetmelik madde 8): - Katılımcılık ve işletmecilik esaslarına göre sevk ve idare, - Desantralizasyon ve oto-kontrol, - Hizmette rekabet, - Modern tıbbi bilgi, metot ve teknolojinin takibi, - İşletme gelirleri ile giderlerinin karşılanması, - Rutin hizmet üretimi yanında modern eğitim ve faaliyet alanıyla ilgili araştırma ve geliştirme faaliyetlerinde bulunma. RP-DYP Koalisyon Hükümeti sırasında Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği Kanun Tasarısı, Hastane ve Sağlık İşletmeleri Kanun 204
Tasarısı ve Sağlık Finansmanı Kurum Kuruluş ve İşleyiş Kanun Tasarısı hazırlanmıştır (TÜRK-İŞ, 1997: 286). Bu üç tasarıdan meydana gelen paket, koalisyon hükümeti tarafından yasalaştırılamamıştır. 22 Eylül 1997 tarihinde imzalanan Temel Sağlık Hizmetleri Projesinin değeri 14.500.000 dolardır. Projenin uygulandığı iller Bilecik ve Eskişehir dir. Bu projenin diğer iki sağlık projesinden farkı Türkiye de Aile Hekimliği sisteminin kurulmasına öncülük etmesidir. Proje alt başlıklarında ise aile hekimliği ve sevk sisteminin oluşturulması için teknik danışmanlık ve eğitim hizmetlerinin sağlanması, eğitim ihtiyaçlarını ve programlarını saptamak ve aile hekimliği uygulamalarına destek sağlamak için proje illerinde seçilen kamu sağlığı merkezlerinin iyileştirilmesi yer almıştır. Sağlık Bakanlığı bu projeyle 224 sayılı yasayı kırsal bölgelerde aynen korumakta, kentlerde ise aile hekimliği sistemini hayata geçirmeyi amaçlamaktadır (Kutbay, 2002: 35). Sağlık sektörü gibi geniş bir sektörün yeniden yapılandırılması amacını taşıyan reform çabaları, kapsamlı yasal düzenlemeler gerektirmektedir. Türkiye de Sağlık Reformu çalışmaları üç ana eksen üzerine oturtulmuştur: Bunlar (SB, 1994: 36); - Sağlık hizmetlerinin arzı ile finansmanının birbirinden ayrılması ve finansmanın Genel Sağlık Sigortası modeliyle sağlanması, - Sevk zincirinin etkin bir şekilde işletilmesini sağlayacak şekilde, birinci basamak sağlık hizmetleri örgütlenmesine aile hekimliği modelinin entegre edilmesi, - Tedavi edici sağlık hizmeti sunan hastane işletmeciliğinde rekabetçi koşulların sağlanabilmesi ve böylece her hastanenin kaynak kullanımı ve kaynak üretimi açısından kendine yeterli hale gelmesi ve özel kesimin etkinliğinin arttırılmasıdır. 1980 sonrasında dünyada yaşanan dönüşümden etkilenen ülkemizde yapılan reform çalışmaları, sağlık hizmetlerinin piyasaya koşulları içinde sunulmasının sağlanması, kamunun payının azaltılarak piyasanın payının arttırılmasının amaçlandığı görülmektedir. SAĞLIĞIN PİYASALAŞTIRILMASININ YENİ ADI: SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI Neoliberal politikaların egemenliğini her geçen gün arttırması ve uluslar arası aktörleri (DB, DTÖ, IMF vb) aracılığıyla çevre ülkelere de ideolojisini dayatması sonucu sosyal devletin etkinliği her geçen gün azalmış ve eğitim, konut, istihdam, sosyal güvenlik, sağlık vb alanlar piyasa aktörlerine terk edilmeye başlanmıştır. Bu doğrultuda; Dünya Bankası tarafından 2002 yılında yayımlanan Türkiye Sağlık Raporu nda Türkiye nin kendi düzeyindeki ülkelere kıyasla sağlık durumunun daha kötü olmasının nedenleri (Soyer, 2004: 60); - Kaynakların verimli ve eşit şekilde tahsis edilememesi, - Yöneticiler ve sağlık personeli için yeterli teşvik olmaması, - Sağlık hizmetleri sunumunun parçalı yapıda olması, 205
- Özel sektörün potansiyelinin tam olarak anlaşılamamış olması, - Su kullanma, eğitim gibi sağlığın güçlü belirleyicilerinin herkese eşit olarak sunulamaması olarak belirlenmiştir. Kasım 2002 seçimlerinden sonra kurulan 58. ve 59. Hükümetlerin sağlıkla ilgili temel belgeleri AKP Parti Programı, Hükümet Programları, Acil Eylem Planı ve Sağlıkta Dönüşüm Programıdır. AKP Parti Programının sağlık politikaları; - Devletin sağlık hizmetlerini özel sektörle işbirliği yaparak yerine getireceği, - Sağlık hizmetleri alanının gönüllü kuruluşlara ve özel sektöre açık olduğu, - Aile hekimliğinin uygulamaya konulacağı ve bu amaçla devletin ucuz kredi vereceği, - Sağlık Bakanlığı nın sadece organizasyon ve koordinasyondan sorumlu olacağı, yol gösterici, denetleyici, takip edici, politika üretici bir rol üstleneceği, - Yerel yönetimlerin bölgelerindeki sağlık profillerini de dikkate alarak kısa, orta ve uzun vadeli yatırım programlarını belirleyecekleri, hemşirelik ve sağlık teknisyenliği okullarının vakıflar ve özel sektör tarafından açılabileceği ve devletin bu hizmeti verecek kuruluşları teşvik edip destekleyeceği, - Genel sağlık sigortası sistemine geçileceği doğrultusundadır. (AKP Parti Programı). 58. Hükümetin kısa sürede açıkladığı Acil Eylem Planı nı oluşturan başlıklar Haziran 2003 tarihinde kamuoyuna Sağlıkta Dönüşüm Programı adıyla sunulmuştur. Hükümetin bu programı Dünya Bankası nın görüş ve önerileri ile biçimlendirdiği anlaşılmaktadır. Dünya Bankası nın yaptığı Daha İyi Erişim ve Etkinlik İçin Sağlık Sektörü Reformu adlı sektörel çalışmada Türkiye sağlık sektöründeki geri kalmışlığın ana sebepleri olarak şu saptamalar yapılmıştır: Sağlık hizmetleri alma konusundaki eşitsizlik, kaynak aktarımı konusundaki eşitsizlik ve zayıf yönetim sistemleri. Bu nedenle yapılacak olan sağlık reformu ana noktaları (DB, 2003: 44): Kaynak dağılımının iyileştirilmesi, sağlık hizmetlerine erişimi arttırma, sağlık hizmetlerine olan talebin ve kullanımın artması, sağlık hizmetlerinin klinik etkinliğinin iyileştirilmesi olarak belirlenmiştir. Dünya Bankası nın Türk sağlık sistemi için önerileri ise şunlardır (DB, 2003: 43-47) - Zorunlu evrensel sosyal sağlık sigortası ile isteğe bağlı ek özel sigorta, - Temel hizmetler paketi geliştirme ve kamu sağlık harcamalarını hedef alma, - Kamu hastanelerinin yeniden düzenlenmesi ve daha geniş özerklik sağlanması, - Birleştirme ve kurumsal sorumlulukları yeniden tanımlama, - Birinci basamak sağlık hizmetlerini güçlendirme. Raporda sistemin kendini hazırlaması için iki aşama önerilmiştir. 3-5 yıllık bu aşamalardan ilki, bütün yasal ve kurumsal gereksinimlerin sonuçlandırılmasına imkân veren hazırlık aşamasıdır. İkinci aşama ise reform 206
kriterlerinin uygulanmasının tamamlanmasıdır. Sağlıkta Dönüşüm Programı, Dünya Bankası ile yürütülen Ülke Destek Stratejisi çerçevesinde kredilendirilmiştir. 21 Nisan 2004 tarihinde Sağlıkta Dönüşüm Programı nın birinci aşaması için 60,61 milyon Amerikan dolar bütçe belirlenmiştir (Güler, 2004: 41). AKP Hükümeti ilk adım olarak 2003 tarihinde 4924 sayılı Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun gereğince sözleşmeli personel alımı gerçekleştirmiştir (SB, 2007: 214). Sözleşmeli personel çalıştırılması uygulamasının başlatılması ile kamu sağlık sektöründe iş güvencesi ortadan kalkmıştır. Çakılı kadro olarak ifade edilen bu Kanun gereğince emsal sağlık personelinden daha yüksek ücretler alan sözleşmeli sağlık personeli uygulamasının başlangıçta Doğu ve Güneydoğu illeri için uygulanacağı açıklansa da ülke genelinde uygulanabilecek şekilde yasalaşmıştır. Ancak bu uygulama, mecburi hizmet için alternatif olamamış, 2005 yılında mecburi hizmet tekrar geri gelmiş ve böylece sözleşmeli sağlık personeline kapı açan düzenleme 49 de yürürlüğe girmiştir (Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006: 283-284). AKP Hükümetinin Dünya Bankası ve IMF vb. uluslar arası kuruluşların doğrudan gözetim ve yönlendiriciliğinde yürütmekte olduğu Sağlıkta Dönüşüm Programı nın ana eksenini oluşturan düzenlemeler; - Planlayıcı ve denetleyici bir Sağlık Bakanlığı, - Genel Sağlık Sigortası sistemine geçilmesi, - Birinci basamak sağlık hizmetlerinde aile hekimliği sistemine geçilmesi, - Kamu hastanelerinin özerkleştirilmesi olarak özetlenebilir. Sağlıkta Dönüşüm Programına göre Sağlık Bakanlığı, politikalar geliştiren, standartlar koyan ve bunları denetleyen bir konumda olacaktır. Bakanlıktan, kamu veya özel kurum ve kuruluşların sağlığa ayırdıkları kaynakların etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir biçimde kullanılmasını sağlamak üzere yönlendirmeler yapması beklenmektedir. Bu anlayışla programda, Sağlık Bakanlığı na bağlı kuruluşların yerinden yönetim ilkeleri doğrultusunda yapılandırılmasının sağlanacağı ve Bakanlığın planlama yapan stratejik bir örgüt yapısına kavuşturulacağı öngörülmektedir (SDP, 2003: 26-27). Sağlık Bakanlığı nın yeniden yapılandırılarak sağlık hizmeti üreten bir kurum olmaktan çıkarılması, Bakanlığın yalnızca politika belirleyen, koordinasyon sağlayan ve sağlık piyasasını denetleyen ve düzenleyen bir kuruma dönüştürülmesi amaçlanmaktadır. Bu amaç kamunun neoliberal 49 5371 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, Sağlık Personelinin Tazminat ve Çalışma Esaslarına Dair Kanun, Devlet Memurları Kanunu ve Tababet ve Şuabatı San atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun İle Sağlık Bakanlığı nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamede Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun. 207
eksende yeniden yapılandırılmasına da uygundur. Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Kanun Tasarısı ile Sağlık Bakanlığı yeniden yapılandırılması; bu doğrultuda Bakanlığın küçük, düzenleyici ve denetleyici bir yapıya kavuşturulmasını öngörülmüştür (Yenimahalleli Yaşar, 2008: 166; BSB,2008: 229). Tasarıya göre: - SB nin taşra teşkilatı kaldırılarak hizmetler il özel idareleri sorumluluğuna verilecek; - SB ye bağlı kuruluşların (Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi - Başkanlığı, Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü) taşra teşkilatı olabilecek; - Eğitim hastaneleri SB tarafından işletilmeye devam edecek; - Bazı kamu hastaneleri özerk statüye geçecek, diğerleri il özel idarelerine devredilecek; - Ulusal programlar SB tarafından yürütülecek (verem, bağışık lama, aile planlaması vb); - İl özel idareleri sağlık kuruluşlarını belediyelere, üniversitelere, meslek kuruluşlarına ve özel sektöre devredebilecek; Bakanlık içinde strateji belirleme ve performans değerlendirme - birimi kurulacak, yıllık planlar hazırlanacaktır (Öztek,2007: 10). Ayrıca 2005 yılında 5283 Sayılı Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık Birimlerinin Sağlık Bakanlığı na Devredilmesine Dair Kanun ile bazı kamu kurumları dışında, kamuya ait tüm sağlık birimlerinin Sağlık Bakanlığı na devredilmesi sağlanarak, başta GSS sistemi olmak üzere SDP nin birçok bileşeni için altyapı hazırlanmıştır. Kanun ile hastaneler tek çatı altında toplanmış ve hizmet sunumu ile finansmanı birbirinden ayrılmıştır. Böylece SB nin nüfuz alanı genişletilmiş, kamu hastanelerinin neredeyse tümünün özerkleştirilmesi-özelleştirilmesi mümkün hale gelmiş ve hizmet sunumu ile finansmanı birbirinden ayrılarak GSS sistemine ve özel sigortacılığa zemin hazırlanmıştır (Yenimahalleli Yaşar, 2008:170). AKP Hükümeti, SDP kapsamında, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin hakkaniyete, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, kolay erişilebilir, verimli, kaliteli ve etkin biçimde sunulmasını sağlamak amacıyla 2007 yılında Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı nı TBMM ye sunmuştur. Tasarı, Kamu Yönetiminin Temel İlkeleri ve Yeniden Yapılandırılması Hakkında Kanun Tasarısı ile Sağlık Kanunu Tasarısı kapsamında gündeme getirilmiştir. Ancak kanunlaşmamış olan hastanelerin özerkleştirilmesi, işletmeleştirilmesi ve nihayetinde özelleştirilmesi gibi düzenlemeleri de yeniden gündeme getirmiştir. Bu düzenlemelerin hayata geçirilmesi sonucu hastanelerin özelleştirilmesi ile SB kamu sağlık hizmeti sunmaktan arındırılarak politika belirleme, piyasayı kontrol edip düzenleme gibi asli görevlerine kavuşması sağlanacaktır. Tasarı, Bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını kamu tüzel kişiliğine sahip ve özerk kamu hastane birlikleri çatısı altında yeniden örgütlemektedir. Birlikler Bakanlığın ilgili kuruluşu statüsüne indirilmekte ve özel hukuk hükümlerine 208
tabi tutulmaktadır. Birliklerin finansmanı için Hazine katkısı gerekli görülen durumlarda, yardım şeklinde öngörülerek, dışsal ve olağandışı bir gelir olarak adlandırılmaktadır. Böylece kamu sağlık hizmeti anlayışı, yarı kamusal, yarı kâr amaçlı bir hizmet anlayışı ile yer değiştirmektedir (Ataay, 2007: 14-17). Nüfusun tümüne, hakkaniyete uygun ve eşit (!) sağlık hizmeti söylemiyle tasvir edilen Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (GSS) Yasası 2006 yılında kabul edilmiş, ancak 1.10.2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir. GSS Yasası sağlığı bir hak olarak kabul eden bir yaklaşımla değil, özel sigortacılık mantığı üzerine inşa edilmiş ve kamu kaynaklarının özel sektöre aktarılacağı bir finansman modeli olarak kurgulanmıştır (BSB, 2008: 106). 18 yaşın üzerindeki tüm vatandaşlar eğer gelirleri asgari ücretin 1/3 ünden fazla ise GSS primi ödeyerek sağlık hizmetlerinden faydalanacaklardır. GSS primi karşılığında vatandaşların alabilecekleri sağlık hizmetleri Temel Teminat Paketi olarak belirlenmiştir. Temel teminat paketinin kapsamı oldukça dar tutulduğundan, vatandaşlar katkı payı adı altında ek ödeme yapmak zorunda kalmaktadırlar (Dericioğulları Ergun ve Ergun, 2009: 85-93). Böylece GSS sistemi sağlık hizmetini kar amaçlı ve yararlananların bedelini ödemesi gereken bir hizmet olarak düzenledikten sonra, bu bedeli ödeyemeyecek durumdaki muhtaç kişilerin primlerinin devlet tarafından ödenmesi uygulamasını getirerek, yoksullara yardım politikasını uygulamaya geçirmektedir. Bu düzenleme de sağlığı kamu tarafından finanse edilerek bütün yurttaşlara ücretsiz olarak sunulan bir hizmet olmak yerine sosyal boyutunu muhtaçlara yardımdan ibaret olan bir faaliyet statüsüne sokmaktadır (Ataay, 2006: 89). Aile hekimliği uygulaması ise çevreye ve kişiye yönelik koruyucu hizmetleri ve çok disiplinli hizmet anlayışını (sağlık ocağı sistemi) parçalayarak, sadece kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri aile hekiminin sorumluluğuna verilmektedir. Sözde hekim seçme özgürlüğü hakkına sahip bireyler, belli koşullarla istedikleri aile hekiminden sağlık hizmeti alabileceklerdir (Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006: 280). Gerçekte aile hekimliği uygulaması ile mevcut sağlık ocağı alt yapısı kullanılarak ve serbest piyasa ekonomisinin arztalep dengesi gözetilerek birinci basamak sağlık hizmetleri özelleştirilmektedir. Özellikle kentlerde serbest hekimlik ve özel poliklinik uygulamalarından da yararlanılacağı, aile hekimleri muayenehanelerinin kurulması için devletin ucuz kredi vereceği gibi duyurular, uygulamanın serbest hekimlik ve özel sektör yönelimli olacağının bir göstergesi olarak kabul edilebilir (Hamzaoğlu ve Yavuz, 2006: 280; Pala, 2007: 64). Aile hekimliği uygulaması, 5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunun çıkarılması ile başlamıştır. Ancak Temmuz 2005-Mart 2007 tarihleri arasında Aile Hekimliği uygulamasına dair yedi adet yönetmelik çıkarılmıştır. İçinde pek çok değişikliği de barındıran bu yönetmelikler aslında AH uygulamasının başlangıcından itibaren net bir biçimde planlanmadığını ortaya koymaktır (Sallan Gül vd, 2008). Aile hekimliği uygulaması; aile hekimi ile aile sağlığı elemanını içeren iki kişilik bir ekipten oluşmakta ve bu ekip, 209
1000-4000 kişiye tanımlanmış hizmetleri vermekle yükümlü kılınmaktadır. Aile hekimliği uygulaması hem sağlık çalışanları hem de vatandaşlar açısından çeşitli sorunlar barındırmaktadır. Sağlık çalışanları için sözleşmeli çalışma, performansa dayalı ödeme ve esnek çalışma temel sorunsallar iken koruyucu sağlık hizmetlerinin en önemli parametreleri olan bebek ve çocukların büyümegelişme izlemeleri, bağışıklama, aile planlaması uygulamaları, gebe- loğusa izlemleri vb. yapılamaması gibi sorunlar ise temel sağlık hizmeti göstergelerimizin daha da kötüleşmesine neden olabilecektir. SONUÇ YERİNE 1980 li yılların başından itibaren dünyada çok yönlü bir değişim yaşanmaktadır. Bu dönüşüm; sanayi toplumundan bilgi toplumuna, Fordist üretimden esnek üretime, ulus devletler dünyasından küreselleşmiş dünyaya, modernist düşünceden post- modern anlayışa geçişte ifadesini bulmuştur. Bu dönüşüm sürecinde birey-devlet ilişkisi değişmiş, vatandaş kavramı yerine müşteri, yönetim yaklaşımları yerine yönetişim yaklaşımı vb. kullanılmaya başlanmıştır. Küreselleşmenin ideolojisi olan neoliberalizm ve onun savunuculuğunu yapan Dünya Bankası ve IMF gibi kuruluşlar da bu yönde çabaların karşılığı olarak özellikle azgelişmiş ülkelere yapısal uyum programları adı altında sosyal devletin ve kamunun nasıl tasfiye edilebileceğine yönelik reçeteler sunmaktadırlar. Bu doğrultuda sosyal devletin temel sorumluluk alanlarının hemen hepsinde ancak özelde kar sağlama olanağı yüksek hizmet sunumlarını piyasalaştırmanın önünü açacak formüller üretmekte ve dayatmaktadırlar. Bu dayatmaların temelinde de sosyal harcamaların minimuma indirilmesi anlayışı yer almaktadır. Neoliberal saldırının günümüzdeki en önemli hedeflerinden birini sağlık ve sosyal güvenlik sistemi oluşturmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı başlığı altında gündeme getirilen reform programı, bir yandan kamu sağlık kuruluşlarını sağlık işletmesine dönüştürerek özelleştirmeyi, bir yandan tüm sosyal güvenlik kurumlarını Genel Sağlık Sigortası çatısı altında birleştirirken yurttaşların ödedikleri sağlık primleri karşılığında alacakları sağlık hizmetlerini sınırlamayı, diğer yandan da koruyucu sağlık hizmetlerini aile hekimliği çatısı altında ticarileştirmeyi öngörmektedir. Böylece, kamu sağlık kurumlarının ticarethaneye dönüştürülmesi, insanların sağlığa daha fazla harcama yapması, ödeme gücü olmayan yurttaşların temel teminat paketi dışında kalan hizmetlerden dışlanması, kıdem tazminatının kaldırılarak çalışanların işten daha rahat, masrafsız ve güvencesiz çıkarılabilmesinin önünün açılması, emeklilik hakkının geniş bir nüfus dilimi için hayal haline gelmesi ve belki de en vahimi temel koruyucu hizmetlerin ticarileştirilerek salgın hastalıklara davetiye çıkartılması gündeme gelmektedir. Temel özellikleri bu şekilde ortaya çıkan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile en temel insan hakları arasında yer alan 210
sağlık ve sosyal güvenlik hizmetleri, sermayenin aktif rol üstleneceği bir hizmet haline getirilirken yurttaşlar en insani haklarından yoksun bırakılmaktadır. Her ne kadar dünya konjonktürü piyasa odaklı bir anlayıştan ibaret olsa da sağlık, sosyal güvenlik, eğitim, istihdam, konut vb gibi temel insani ihtiyaçların görülmesinin piyasa aktörlerine terk edilmesi toplumsal eşitsizliklerin, ayrışmaların ve dışlanmaların artarak yayılmasına neden olacaktır. Kamu hizmet niteliği taşıması gereken bu hizmetlerin metalaştırılarak piyasa koşullarında sunulması vatandaşları da müşteri konumuna getirmiş ve hizmetten yararlanma ekonomik güç çerçevesinde eşitsiz bir biçimde belirlenir hale gelmiştir. Sağlık ve sosyal güvenlik başta olmak üzere temel kamusal hizmet alanları ya da temel insani ihtiyaçlar vatandaşlık hakkı ve devletin temel sorumluluğu çerçevesinde değerlendirilmeli ve düzenlenmelidir. Bu hizmetler sosyal hak olmaktan çıkarılıp meta özelliği yüklenerek sadece piyasalara bırakılmamalı, bu hizmetleri piyasadan sağlayamayacak durumda olanlar başta olmak üzere, tüm vatandaşlara devlet tarafından temel bir sorumluluk alanı kapsamında yeterli ve etkin hizmet verilmesinin yolları aranmalıdır. KAYNAKLAR AKP, Parti Programı, www.webakparti.org.tr. Akdur, R. (1998) Türkiye de Sağlık Politika ve Hizmetleri Yeni Türkiye Cumhuriyeti III, Sayı: 23-24, ss: 1984-1995. Ataay,F. (2006) Neoliberalizm ve Devletin Yeniden Yapılandırılması, De Ki Basım Yayın, Ankara. Ataay,F (2007) Kamu Hastane Birlikleri Tasarısı Üzerine Değerlendirme, Türk Tabipler Birliği Yayını, Ankara. Bağımsız Sosyal Bilimciler (2008) 2008 Kavşağında Türkiye Siyaset, İktisat ve Toplum, Yordam Kitap, İstanbul. Bakar C., Akgün S.(2005) Türkiye de Sağlık Reformları; Sonu Gelmeyen Hikaye, Toplum ve Hekim, cilt:20, sayı:5, ss: 335-350. Belek,İ.(2001) Türkiye de Sağlık Reformları, Toplum ve Hekim, cilt:16, sayı:6, s: 438-447. Dericioğulları Ergun, A.,Ergun, C.(2009) Geleceğin Güvensiz İnşası Sosyal Güven(siz)lik Reformu, Bağlam Yayınları, İstanbul. Devlet Planlama Teşkilatı (1995) Yedinci Beş Yıllık Kalkınma Planı: 1996-2000. www.ekutup.dpt.gov.tr. Erişim tarihi: 26.05.2009. Dünya Bankası (2003) Turkey Reforming the Health Sector for Improved Access and Efficency (in Two Volumes), Report No: 24358-TU, www.worlbank.org. Erişim Tarihi: 29.05.2009. Ener, M., Demircan, E. (2008) Küreselleşme Sürecinde Değişen Devlet Anlayışından Kamu Hizmetlerinin Dönüşümüne: Sağlık Hizmetlerinde Piyasa Mekanizmaları, SDÜ İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, cilt:13, sayı:1, ss: 57-82. 211
Erdilek,N. (1995) Hükümetler ve Programları, Cumhuriyet Dönemi Türkiye Ansiklopedisi, cilt:4, ss: 968-1046. Güler, B.A. (2004) Kamu Reformunun Dış Dinamikleri, Kamu Yönetimi Temel Kanunu Sempozyumu, TMMOB, Ankara. Hamzaoğlu,O., Yavuz, C.I.(2006) Sağlıkta AKP li Dönemin Bilançosu, Mülkiye, cilt:xxx, ss: 275-296. Kablay,S. (2002) Sağlık Bakanlığı nın Hastaneleri Özerkleştirme Politikasına Eleştirel Bir Bakış, Kamu Yönetimi Dünyası Dergisi, yıl:3, sayı:11-12, ss: 36-41. Kutbay, E. (2002) Sağlık Reformları Ekseninde Dünya Bankası ve Türkiye, Kamu Yönetimi Dünyası Dergisi, yıl:3, sayı: 11-12, ss: 33-35. Müftüoğlu, Ö. (2001) Kapitalizmde Dönüşüm Dinamikleri ve Sendikal Kriz, TMMOB Sanayi Kongresi, İstanbul. Özen, M. (2002a) Hizmet Ticareti Anlaşmasının Sağlık Alanına Etkileri, Toplum ve Hekim, cilt:17, sayı:3, ss: 182-188. Özen, M. (2002) GATS ve Sağlık Sektörü, Kamu Yönetimi Dünyası Dergisi, yıl:3, sayı:11-12, ss: 42-45. Özsarı, H. (2005) Ülkemizde Genel Sağlık Sigortası Süreci, TİSK İşveren Dergisi, Ocak- Şubat-Mart, www.tisk.org.tr. Erişim Tarihi: 04.06.2009. Öztek, Z. (2007) Türkiye de Sağlık Hizmetlerinin Sunumuna İlişkin Görüş ve Öneriler, Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Yayını, www.hasuder.org. Erişim Tarihi: 06.07.2009. Pala, K. (2007) Türkiye Sağlık Sistemi Nereye Gidiyor?, Toplum ve Hekim, cilt:22, sayı:1-2, ss: 62-69. Salihoğlu, S. (2005) Sosyal Güvenlikte Piyasalaşma Dönemi ve Sendikalar, Toplum ve Hekim, cilt:20, sayı:2, ss: 151-153. Sallan Gül, S. (2004) Sosyal Devlet Bitti Yaşasın Piyasa, Etik Yayınları, İstanbul. Sallan Gül, S., Dericioğulları A., Ergun, C., Gül, H. (2008) Sosyal Devletin Tasfiyesi ve Sağlıkta Dönüşüm Programı Çerçevesinde Aile Hekimliği Uygulaması, VI. Kamu Yönetimi Forumu, 9-10-11 Ekim 2008, Bolu. Saltman, R.B., Figueras, J. (1998) Avrupa Sağlık Reformu Mevcut Stratejilerin Analizi, Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara. Soyer, A. (1995) Türkiye de Sağlık Hizmetleri: 1980-1995, Cumhuriyet Dönemi Türkiye Ansiklopedisi, cilt:4, ss:1114-1132. Soyer, A. (2003) 1980 den Günümüze Sağlık Politikaları, Praksis, sayı:9, ss:301-319. Soyer, A. (2004) Türkiye de Sağlık Sektörünün Temel Sorunları, Özgür Üniversite Forumu, sayı: 26-27, ss: 46-62. Sönmez, S. (1998) Dünya Ekonomisinde Dönüşüm: Sömürgecilikten Küreselleşmeye, İmge Yayınları, İstanbul. 212
Şenses, F. (2004) Neoliberal Küreselleşme Kalkınma İçin Bir Fırsat mı Engel mi?, Kalkınma ve Küreselleşme (içinde), Saniye Dedeoğlu ve Turan Subaşat(der), Bağlam Yayınları, İstanbul, ss:13-54. Tan, T. (1988) Kamu Hizmeti, Özelleştirme ve Bürokrasinin Azaltılması Üzerine, Türk İdare Dergisi, yıl:60, sayı: 378, ss:73-90. T.C. Sağlık Bakanlığı (1994) Sağlık Reformu ile İlgili Kanun Tasarısı Taslakları ve Gerekçeleri, SB Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Yayını, Ankara. T.C. Sağlık Bakanlığı (2003) Sağlıkta Dönüşüm, Sağlık Bakanlığı Yayınları, Ankara. T.C. Sağlık Bakanlığı (2007) Türkiye de Sağlığa Bakış 2007, Sağlık Bakanlığı Yayını, Ankara. Tokatlıoğlu, M.Y. (2005) Küreselleşme ve Kamu Hizmetleri, Alfa Akademi, İstanbul. TÜRK-İŞ (1997) 96 dan 97 ye Değişimin Dinamikleri, TÜRK-İŞ 97 Yıllığı, Cilt:1, Ankara. Yenimahalleli Yaşar, G. (2008) Türkiye de 1980 Sonrası Sağlık Politikalarında Gözlenen Neoliberal Dönüşüm, Mülkiye, cilt:xxxii, ss:157-192. Yıldırım, H.H.(2000) Yapısal Uyum Programları ve Sağlık Reformları: Türk Sağlık Reformları İçin Çıkarılacak Dersler, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, cilt:5, sayı:1, ss: 63-87. Yıldırım, H.H.,Yalçın, T. (2001) Küreselleşme ve Uluslararası Ticaret: Uluslararası Sağlık Politikasında Değişen Dinamikler, IV. Ulusal Sağlık ve Hastane Yönetimi Sempozyumu, İstanbul. Yıldırım, H.H. (2004) En Değerli Sermayen Ticarileşiyor: Sağlık, Sağlık Reformları ve Sağlıkta Özelleştirme, Hastane Yaşam Dergisi, yıl:1, sayı: 3-4, ss: 23-29. Yılmaz, G. (2004) Hizmetlerin Piyasalaştırılması: Olayın Teknik ve Teorik Boyutları, Hukuk ve Adalet Dergisi, sayı:2, www.antimai.org/mkl/gy0704hukad.htm. Erişim Tarihi: 01.08.2009. Kanun ve Yönetmelikler: Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık İşletmelerinin Yönetimi ile Çalışma Esasları Hakkında Yönetmelik, 11.01.1995 tarihli ve 22168 no lu Resmi Gazete. www.mevzuat.gov.tr. Erişim Tarihi: 15.07.2009. 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 15.05.1987 tarih 19461 no lu Resmi Gazete. www.mevzuat.gov.tr. Erişim Tarihi: 15.07.2009. 4924 sayılı Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması İle Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun, 24.07.2003 tarihli ve 25178 no lu Resmi Gazete, www.mevzuat.gov.tr. Erişim Tarihi: 17.07.2009. 213