EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ 4. VE 5. SINIF ÖĞRENCİLERİNİN RADYASYONDAN KORUNMA KONUSUNDAKİ BİLGİ SEVİYELERİNİN ÖLÇÜLMESİ

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ 4. VE 5. SINIF ÖĞRENCİLERİNİN RADYASYONDAN KORUNMA KONUSUNDAKİ BİLGİ SEVİYELERİNİN ÖLÇÜLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Mesut Dirier Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Günnur LOMÇALI İZMİR-2013

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ 4. VE 5. SINIF ÖĞRENCİLERİNİN RADYASYONDAN KORUNMA KONUSUNDAKİ BİLGİ SEVİYELERİNİN ÖLÇÜLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Mesut Dirier Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Günnur LOMÇALI İZMİR-2013

ÖNSÖZ Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 4. ve 5. Sınıf Öğrencilerinin Radyasyondan Korunma Konusundaki Bilgi Seviyelerinin Ölçülmesi adlı bitirme tezimin hazırlanmasında yol gösteren ve bilgilerini paylaşan değerli hocam Prof. Dr. Günnur LOMÇALI ya ve veri analizlerini gerçekleştiren Ege Üniversitesi Fen Fakültesi İstatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Hayal BOYACIOĞLU na teşekkür ederim. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Mesut DİRİER

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ve AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER..2 2.1. X-ışınlarının Tarihçesi 2 2.2. Radyasyon Fiziği 4 2.2.1. X-ışınlarnın Özellikleri.4 2.2.2. X-ışını Tüpü ve X-ışını oluşumu 5 2.2.2.1. Katot...6 2.2.2.2. Anot...6 2.2.2.3. X-ışını Tüpünde Bulunan Elektrik Devreleri 6 2.2.2.3.1. Filament Devresi.7 2.2.2.3.2. Anot-Katot Devresi. 7 2.2.2.4. İdeal Target Materyalinde Bulunan Özellikler... 8 2.2.2.5. X-Işını Oluşumu... 9 2.2.2.5.1. Frenleme Radyasyonu... 10 2.2.2.5.2. Karakteristik Radyasyon. 12 2.2.2.6. X-ışını Demetini Kontrol Eden Faktörler... 13 2.2.2.6.1. Işınlama (ekspojur) Süresi.. 13 2.2.2.6.2. Tüp Akımı.. 14 2.2.2.6.3. Tüp Voltajı (kvp). 14 2.2.2.6.4. Filtrasyon.. 15 2.2.2.6.5. Yarım Değer Tabakası.15 2.2.2.6.6. X-ışını Demetinin Sınırlandırılması-Kolimasyon..15 2.3. Röntgen Filmlerinin Yapısı.....17 2.3.1. İntra-Oral Filmler 19

2.3.2. Ekstra-Oral Filmler...19 2.4. Diş Hekimliğinde Kullanılan Radyografi Teknikleri.20 2.4.1. Açıortay Tekniği.....20 2.4.2. Paralel Teknik- Uzun Kon Tekniği..21 2.5. İyonize Radyasyonun Biyolojik Etkileri. 22 2.5.1. Radyasyonun Direkt Etkisi...22 2.5.2. Radyasyonun İndirekt Etkisi.23 2.5.3. Tüm Vücuda Düşük Doz Radyasyonun Verilmesi..24 2.5.4. Bölgesel Düşük Doz Radyasyon Verilmesi...24 2.5.5. Radyasyonun Deriye Etkisi..25 2.5.6. Radyasyonun Oral Mukozaya Etkisi...25 2.5.7. Radyasyonun Periodontal Dokulara Etkisi 26 2.5.8. Radyasyonun Tükrük Bezlerine Etkisi 27 2.5.9. Radyasyonun Dişlere Etkisi.27 2.5.10. Radyasyonun Genetik Etkileri 28 2.6. Diş Hekimliğinde Radyasyondan Korunma.29 3. MATERYAL VE YÖNTEM..30 4. BULGULAR.34 5. TARTIŞMA ve SONUÇ...37 6. KAYNAKLAR 40 7. ÖZGEÇMİŞ...45

GİRİŞ ve AMAÇ Diş hekiminin tanı amacıyla en çok yararlanacağı araç, röntgen cihazlarıdır. Oral hastalıkların görüntülenmesi ve tanısının konulması yanı sıra dentofasiyal gelişimin görüntülenmesi ve uygulanan tedavilerin prognozunun takibi için de radyografilerden yararlanılmaktadır. Ne var ki, bilinçli kullanım söz konusu değilse radyografilerin sağlayacağı yararlar bir yana, çevreye ve insan sağlığı üzerinde tehdit oluşturması da kaçınılmazdır. Teknolojinin oral radyolojiye katkısı gün geçtikçe artmaktadır. X ışınlarının keşfinden buyana geliştirilen röntgen cihazları da gelişen teknoloji sayesinde her geçen gün yeni gelişmeler ve değişimler ile diş hekimlerinin kullanımına sunulmaktadır. Buna paralel olarak görüntüleme yöntemleri de gelişmektedir. Günümüzde konvansiyonel radyografilerin yerini giderek dijital radyografi yöntemleri almaktadır. Dijital görüntüleme hastaya ulaşan radyasyon dozunu azaltma ve görüntü analiz işlemlerinden yararlanarak sensitiviteyi arttırıp subjektif analizler aşamasında oluşan hataları azaltma gibi avantajlar sunar. Teknolojik gelişmelerin yanı sıra, radyasyondan korunmanın önemi ve yöntemleri de, üzerinde daha hassasiyetle durulan konuma gelmiş ve bu konudaki çalışmalar hız kazanmıştır. Diş hekimliği, x- ışınlarının tanı amacıyla aktif olarak kullanıldığı bir bilim dalı olduğu için radyasyon güvenliği konusunun diş hekimleri ve diş hekimliği öğrencileri tarafından iyi bilinmesi ve meslek sonrası eğitimlerde de üzerinde durulması gereken bir konudur.

Dental radyografilerle hastaya ulaşan radyasyon dozu her ne kadar düşük olsa da, radyografi alınmasına karar verilmesi aşamasında diş hekimi hastaya ulaşan radyasyonu minimuma indirmek için ALARA( As Low As Reasonably Achiveable) prensiplerini uygulamalıdır. Radyografiler, ancak diş hekimi tarafından hastanın ayrıntılı anamnezi alındıktan ve klinik muayenesi tamamlandıktan sonra alınabilir. Bu çalışmanın amacı çok kısa bir süre sonra sağlık alanında hizmet verecek olan diş hekimliği 4. ve 5. sınıf öğrencilerinin aldıkları teorik eğitimin ve pratik uygulamaların sonucunda, radyasyonun biyolojik etkileri ve radyasyon güvenliği konusunda elde ettikleri bilgi düzeylerini değerlendirmektir.

GENEL BİLGİLER 1.1. X Işınlarının Tarihçesi Röntgen ışını ile görüntü almaya radyografi, bu ışınla bir organı görmeye radyoskopi, hastalıklarını tedavi etmeye de radyoterapi denilmektedir.(1) Diş hekimliğinde kullanılan en değerli tanı araçlarından biri olan radyografiler; X ışınları yardımıyla bir objenin görüntüsünün film veya dijital olarak monitör üzerine kaydedilmesidir.(2) Röntgen ışınlarının kaynağı, katot ışınlarıdır. Bu nedenle, ilk bulunduğunda X ışını adı verilen bu ışınların keşfi için önce katot ışınların bulunması gerekiyordu. Crooks, 1878 de katodik ışınları keşfetmiştir. Katodik ışınlar, havası azaltılmış bir ampul içerisinden akım geçirildiğinde, katottan anoda doğru saniyede 100 bin kilometre hızla çıkan ışınlardır.(1) 1895 de Würzburg Üniversitesi Fizik Profesörü olan Wilhelm Konrad Röntgen katot ışınları ile çalışırken tüpün uzağında bulunan baryumlu platin siyanür kristallerinde kuvvetli bir flüoresan oluştuğunu görmüş ve bu ışınların önüne kitap ve alüminyum plak koyduğunda onları geçtiklerini, kurşun plaktan geçemediğini izlemiştir. (3-4-6) ROENTGEN in x-ışınlarını buluşunu ilan etmesinden iki hafta sonra Dr. Otto WALKHOFF, 25 dakika süreyle ışınlama yaparak ilk dental radyografi uygulamasını gerçekleştirmiştir. Diş hekimi Dr. Edmund KELLS dental radyografiye elektriği sokarak dental radyografiye en büyük katkıda bulundu. KELLS 1880 lerde hepsi kendi dizaynı olan elektrikli aletleri muayenehanesinde kullanmaktaydı. 1888 de 2

bunlar bir makale ile yayınlandı. KELLS röntgenin bulunuşunu duyar duymaz diş hekimliğinde nasıl kullanılacağının üzerinde durmaya başladı. Prof. Brown AYRES in yardımı ile KELLS, bir tesla bobini ve birçok Hittorf- Crookes tüpü elde etti ve 1896 İlkbaharında ilk intra-oral radyografi çekmeyi başarmıştır.. Roentgen in X-ışınlarını buluşunun üzerinden 4 ay geçmeden KELLS kendi X-ray apareyinin dizaynını yapmayı ve diş, çene radyograflarının çekilme tekniklerini araştırmaya başlamıştı. 1899 Ağustosunda Dental Cosmos Dergisinde yayınladığı makalesinde; diş ile ışın arasındaki açının önemine işaret ediyordu. KELLS, daha sonraları röntgenin diş hekimliğinde değişik kullanımlarının yanı sıra x-ışınının doğurduğu tehlikelerden de bahseden yayınlar yapmıştır. (5) X-ışınlarının ilk kullanıldığı dönemde canlı dokularda oluşturacağı biyolojik zararlar bilinmiyordu. Kısa zamanda, ışına uzun süreli maruz kalan hastalarda orta derecede deri enflamasyonları oluştuğu, ancak bunların kısa bir süre sonra ortadan kalktığı belirlendi.(5) Arka arkaya kısa süreli ışınlamalar yapılması durumunda hiçbir kötü etki olmadığı kanısı ile bilim adamları konu ile ilgilenmediler. İlk röntgen makineleri kaba ve her defasında tüp ayarı gerektiren yapıda idi ve bu tüp ayarlaması da, operatörün elini tüp ile fleoroskop arasına koyup, tüpteki voltajı reosta ile ayarlayarak elinin flüoresan screende en iyi görüntüsünün alınması sağlamak şeklinde yapılmaktaydı. 1896 da KELLS in uyguladığı bu metodun 12 yıl boyunca hiçbir yan etkisi fark edilmedi. Ne var ki daha sonraları her iki elinde de kanseröz lezyonlar görülmeye başladı ve KELLS birçok amputasyon dahil olmak üzere 35 operasyon geçirdi. Ancak hiçbiri fayda vermedi. Kendinin ümitsiz bir vaka olduğu düşüncesi ile Dental 3

radyolojinin babası olan KELLS 7 Mayıs 1928 de 72 yaşında hayatına son verdi.(5) 1.2. Radyasyon Fiziği 2.2.1 X -Işınlarının Özellikleri; Fotoğraf filmine etki ederler. Doğrusal yayılırlar. Gözle görülmezler Görünür ışıktan çok daha derine nüfuz ederler. İnsan vücudu, tahta, metal ve diğer saydam olmayan cisimlerden geçebilirler. Polarizasyona uğrarlar ve yansırlar. Elektrik ve manyetik alanlardan etkilenmezler. Elektriksel olarak nötrdürler. Hızları 300000 km/saniyedir. Dalga boyları geniş bir aralıkta değişir. Sıvı ve katıların elektriksel özelliklerini etkilerler. Havayı iyonize ederler. Elektromanyetik titreşimlerdir. Elektromanyetik dalgalar boşlukta bir çizgi boyunca yayılır. Biyolojik etkileri vardır. İyonizasyon yaparlar. İyonizan ışınlar olmaları nedeniyle, x-ışınlarının miktarı ölçülebilir. Bazı maddelere çarpınca flüoresans oluştururlar. Çarptıkları cisimlerde sekonder radyasyona neden olurlar. 4

Şiddetleri mesafenin karesiyle ters orantılı olarak azalır. X-ışınları demeti, odak noktasından koni şeklinde genişleyerek yayılırlar. Işın demetinin ortasında bir çizgi halinde seyreden ışınlara, merkezi ışın = santral ışın denir.(7-8-9-10) 2.2.2. X-ışını Tüpü ve X-Işını Oluşumu X-ışınını oluşturan sistemin merkezi olan X-ışını tüpü, havası tamamen boşaltılmış olan camdan yapılmış bir vakum tüpüdür. Tüpün içerisinde katot ve anot kısımları bulunmaktadır. Tüpün cam kısmı yüksek ısıya dayanıklı ve çoğunlukla silindir şeklindedir. Bu kısım, x-ışınlarının etrafa sızmasını önleyen kurşunlu camdan oluşur. Cam tüpün kalınlığı tüpün her tarafında aynı değildir. X-ışınlarının tüpten çıktığı kısımda cam daha incedir. Tüpte oluşan x-ışınları bu kısımdan çıkarak kona doğru yayılır.(13) Şekil 1. X-ışını Tüpü 5

2.2.2.1. Katot Tungsten filamen ile filamentin etrafında molibdenden veya nikelden yapılan abajur şeklinde bir yönlendiriciden oluşur. Tungsten filament X-ışını tüpü içindeki elektronların kaynağıdır. Elektrik akımını taşıyan ve kendisini destekleyen iki tel üzerine monte edilir. Bu iki tel, yüksek ve düşük voltajlı elektrik devresine bağlıdır.(14) Filament düşük voltaj akım kaynağı tarafından akkorlaşıncaya kadar ısıtılır. Isınma oranına bağlı olarak etrafında elektron bulutu oluşur. Yönlendirici abajur, filament çevresindeki elektronların anot üzerinde fokal spot denilen dikdörtgen şeklindeki küçük alana gitmesini sağlar. Aynı zamanda filament etrafındaki elektronların her yöne dağılmasını önler.(14) 2.2.2.2. Anot Bakır gövde içerisine gömülmüş ince tungsten plaktan oluşan anot, tüp içerisinde X-ışınlarının oluştuğu kısımdır. Filamentten gelen elektronlar anottaki targete çarpar. Bu elektronların kinetik enerjileri ısı ve x ışını fotonlarına dönüşür.(14) 2.2.2.3. X-ışını Tüpünde Bulunan Elektrik Devreleri Elektrik devresi, elektrik akımının yoludur. Bir x-ışını tüpünde iki devre vardır. Bunlardan biri filament devresi, diğeri anot-katot devresidir. 6

2.2.2.3.1. Filament Devresi Tüpün flament devresine filament akımı da denir. Akım, amper veya miliamper olarak ölçülür. Dental röntgen cihazlarında filament akımı 7-15 ma arasındadır. Filament devresine düşük akım gerekir. Bu işlem step-down bir transformatör ile sağlanır. (15) Tüpe akım verildiğinde filament ısınır. Boşlukta kızıl dereceye kadar ısıtılan bütün maddeler ısınma sonucunda etrafına elektron yayarlar. Buna termoiyonik olay denir. Filament ne kadar ısıtılırsa, filament çevresinde o kadar çok sayıda elektron oluşur. Katot, termoiyonik özelliği yüksek, ısıtılınca erimeyen, kopmayan ve buharlaşmayan bir maddeden yapılır. (15) 2.2.2.3.2. Anot- Katot Devresi Filament devresi ile elde edilen elektronların kinetik enerjileri yoktur. Bu elektronlar katodun etrafında durağan haldedir. Anot- katot devresi zaman ayarlayıcı butona basıldığında tamamlanır. (15) Anot- katot devresine yüksek voltaj uygulandığında katottaki filament etrafında toplanan elektronlara kinetik enerji kazandırılır ve bu elektronlar anot üzerine gönderilir. X- ışını tüpünün içerisindeki hava tamamen boşaltıldığı için elektronların anoda doğru hareketini engelleyecek hiçbir etken yoktur. Anot-katot devresi yüksek voltaj isteyen bir devredir. Bu voltaj, bir stepup transformatör ile sağlanır. Dental röntgen cihazının kvp si 65-100 7

arasında değişir. Katottan gelen elektronlar anottaki tungstenin atomları ile etkileşime girerek x-ışınlarını oluştururlar. (16) Katottan anoda gelen elektronların kinetik enerjilerinin %99.8 i ısıya dönüşürken, ancak %0,2 si x-ışını enerjisine dönüşür. Röntgen cihazının kvp si artırılırsa, bu oran x-ışını lehine değişir. Röntgen cihazının uzun süre kullanılabilmesi için anotta bulunan target materyalinde bazı özellikler aranır.(16) 2.2.2.4. İdeal Target Materyalinde Bulunması Gereken Özellikler Target materyalinin: Erime noktası yüksel olmalı Tüpün çalışma ısısında düşük buhar basıncına sahip olmalı. Isıyı iyi iletmelidir. Atom numarası yüksek olmalıdır. Röntgen cihazında target materyali olarak tungsten kullanılır. Katottan gelen elektronların enerjilerinin büyük çoğunluğu ısıya dönüştüğü için targette yüksek derecede ısı oluşur. Bu nedenle targetin erime noktası yüksek olmalıdır. Tungstenin erime noktası 3400 C dir. Dolayısıyla tungsten ideal bir target materyalidir. Target materyalinin yüksek ısılarda buharlaşma basıncı düşük olmalıdır. Katottan gelen elektronların devamlı aynı noktaya çarpmaları sonucunda buharlaşma nedeniyle yüzey bozulur ve pürüzlü hale gelir. (16) 8

X-ışınlarının oluşumu sırasında anotta yüksek derecede ısı oluşur. Birbirini takip eden ışınlamalar sonucunda targette ısınma daha da artar. Anotta biriken bu ısının dışarı atılması gerekir. Isı dışarı verilmezse target materyali biriken bu ısıyı tüpün dışına taşıyabilmelidir. Target materyali iyi iletken olmalıdır. Ancak tungsten iyi bir iletken değildir. Tungstenin bu dezavantajını ortadan kaldırmak için tungsten target, iyi bir ısı iletkeni olan bakır gövde içerisine yerleştirilir. Bakır gövde, anotta oluşan ısıyı uzaklaştırır. Bunun sonucunda targetin erime riski azalır. Bakır gövde tüpün dışında soğutma sistemine bağlanır. 2.2.2.5. X-Işını Oluşumu: Röntgen cihazının elektrik devresi açılır. Akım, uzatma kollarındaki elektrik kabloları vasıtasıyla kontrol panelinden tüp başlığına gelir. Akım, tüp başlığındaki step-down transformatör ile filament için gerekli olan voltaja düşürülür(12 volt). 12 voltluk akım, x-ışını tüpünün katot kısmındaki tungsten filamenti ısıtır. Bunun sonucunda termoiyonik olay nedeniyle filament etrafında elektron bulutu oluşur. Işınlama butonuna basıldığı zaman yüksek voltaj devresi aktive edilir. Bunun sonucunda filament etrafındaki elektronlar, katodun karşı tarafında bulunan anoda doğru hızla hareket ederler. Kattottaki yönlendirici, elektronları anottaki tungsten targete odaklar. Katottan anoda doğru hızla hareket eden elektronlar tungsten targete çarpar, elektronların kinetik enerjileri x-ışını enerjisine ve ısıya dönüşür. 9

Tüp içerisinde oluşan ışı bakır gövde aracılığıyla tüp başlığının içindeki yalıtım yağı ile soğutulur. Katot-anot devresine yüksek voltaj verildiğinde, katottan anoda gelen elektronların hızı, anot katot devresinin voltajına bağlıdır. kvp ne kadar yüksek olursa elektronlar o kadar hızlı olarak anoda doğru hareket ederler. Anoda gelene elektronların kinetik enerjilerinin radyan enerjiye çevrilmesi iki şekilde olur. Bunlar frenleme ve karakteristik radyasyondur. X-ışını tüpünde katottan gelen elektronlar anottaki tungsten atomlarıyla etkileşime girer. Elektronların bir kısmı anottaki tungstenin atomları tarafından itilerek yönleri değiştirilir. Bu olayın sonucunda katottan gelen elektronların bütün enerjileri ısıya dönüşür. Katottan gelen elektronların bir kısmı tunstgen atomlarının çekirdek mesafesine girer. Bunun sonucunda iki olay gerçekleşir: geçer. Katottan gelen elektronlar tungsten atomunun çekirdeğine çarpar. Katottan gelen elektronlar tungsten atomunun çekirdeğinin yakınından 2.2.2.5.1. Frenleme Radyasyonu Katottan gelen elektronların çekirdeğe çarpması sonucunda yüksek hızla gelen elektronlar durdurulur. Bunun sonucunda elektronların kinetik enerjisinin tümü radyan enerjiye (x-ışınına ) dönüşür. Burada oluşan x- ışınının enerjisi elektronun enerjisine eşittir. Ancak katottan gelen 10

elektronların çok az bir kısmı bu şekilde etkileşime girer. Çekirdeğe direk çarpma sonucu x-ışınlarının oluşması çok az görülen bir olaydır. (2) Katottan gelen elektronların bir bölümü de atomun elektron bulutunu geçerek çekirdeğe doğru yaklaşır. Çekirdeğin çekim gücüyle yolundan sapar ve yavaşlar. Bu etkileşimde negatif yüklü yüksek hızlı bir elektron pozitif yüklü bir çekirdeğe doğru çekilir ve enerjisinin bir kısmını kaybederek yön değiştir. Bu şekilde elektronun kaybolan kinetik enerjisi radyan enerjiye dönüşür. Meydana gelen x-ışınının enerjisi elektronun kaybolan enerjisine eşittir.(2) Elektronların target atomuyla etkileşiminde, çekirdeğe çarpma sonucu durdurulması veya çekirdeğin yakınından geçerken yavaşlatılması sonucunda oluşan radyasyona frenleme ( bremsstrahlung veya braking ) radyasyonu denir. Bu olaylar hızla gelen elektronun birden bire yavaşlatılması veya durdurulması sonucu oluşur. Bu olay, hızla giden bir arabanın aniden fren yapması sonucunda arabanın kinetik enerjisinin lastiklerde ısıya dönüşmesine ve lastikleri yakmasına benzetilebilir. Araba örneğinde enerji ısıya dönüşürken röntgen tüpünde ısı ve radyan enerjiye çevrilir. Elektron çekirdeğin ne kadar yakınından geçerse çekirdek tarafından o kadar fazla çekilir. Bunun sonucunda elektronun enerjisi o oranda azalır. Buna bağlı olarak yüksek enerjili x-ışını oluşur. Eğer gelen 11

elektron tamamen durdurulursa, elektronun bütün enerjisi x-ışınına çevrildiği için oluşan x-ışının enerjisi de çok yüksek olur. Gelen elektronlardan bir kısmı bir çekirdeğin yanından geçerken enerjilerinin bir bölümünü, başka bir atomun çekirdeğinin yanından geçerken de enerjilerinin diğer bir bölümü kaybederler. Bu durumda oluşan x-ışınlarının enerjileri kısmen düşük olur. X-ışınlarının büyük kısmı frenleme radyasyonu şeklinde olur. Dental röntgen cihazlarında üretilen x-ışınlarının %70 i bu şekilde meydana gelir. 2.2.2.5.2. Karakteristik Radyasyon X-ışını tüpünde katottan gelen elektronların bir kısmı anottaki tungsten atomlarının elektronlarıyla etkileşime girer. Bunun sonucunda karakteristik radyasyon meydana gelir. Katottan gelen yüksek enerjili bir elektron, tungsten atomunun iç yörüngesinden bir elektronu yerinden söktüğünde o atomda iyonizasyon meydana gelir. Katottan gelen elektronların bir kısmı anottaki atomların elektronlarına çarpar. K yörüngesinden elektron söker. Tungstenin K yörüngesinin enerji değeri yaklaşık 70 kev dur. Kattottan gelen elektronların enerjisi bu değerin üzerindeyse tungstenin K yörüngesinden elektron sökülebilir. Daha düşük enerjili elektronlar K yörüngesinden elektron sökemez. K yörüngesinden sökülen elektronun yeri L yörüngesindeki elektronla doldurulur. Bir elektron üst yörüngeden çekirdeğe yakın yörüngeye hareket ettirildiğinde enerji kaybı 12

olur. Bu enerji farkı x-ışını şeklinde yayınlanır. L yörüngesindeki elektronun yeri de bir üst yörüngedeki elektron tarafından doldurulur. (3) Her elementin atomlarının yörüngelerindeki elektron enerji seviyeleri farklı olduğundan, bu şekilde meydana gelen x-ışınının dalga boyu da elemente göre farklılık gösterir. Bunun için bu şekilde oluşan radyasyona karakteristik radyasyon denir. 2.2.2.6. X-ışını Demetini Kontrol Eden Faktörler Radyasyonun özellikleri; x-ışını demetinin niteliği, miktarı ve şiddetiyle ifade edilir. X-ışınının bu özellikleri alınan radyografilerin kalitesini etkiler. edilir. Nitelik ve miktar, x-ışınının şiddeti olarak bilinen bir kavramla ifade 2.2.2.6.1. Işınlama (ekspojur) Süresi Işınlama süresi, x-ışınlarının üretildiği zaman aralığını ifade eder. Tüp akımı (ma) ve voltaj (kvp) sabit tutulup, ışınlama süresi değiştirilirse x-ışını miktarı da değişir. 13

2.2.2.6.2.Tüp Akımı Diş hekimliği radyolojisinde kullanılan röntgen cihazlarında 7-15 miliamper akım kullanılır. 15 ma nın üzerindeki akım x-ışını tüpünde aşırı ısı oluşturacağı için tavsiye edilmez. Üretilen radyasyon miktarı, ışınlama süresi ve tüp akımının miktarına bağlıdır. Bu durum uygulamada miliampar-saniye olarak ifade edilir. 2.2.2.6.3. Tüp Voltajı (kvp) Diş hekimliğinde kullanılan röntgen cihazlarının voltajı çoğunlukla 65-100 kvp arasındadır. 65 kvp den daha düşük voltaja sahip olan röntgen cihazları çoğunlukla dental dokuları geçebilecek yeterli penetrasyona sahip x-ışını oluşturamadıkları için tercih edilmez. 100 kvp den daha yüksek röntgen cihazları da gereksiz ve aşırı penetrasyona sahip olduğu için tercih edilmez. Kilovoltaj hastanın bireysel özellikleri ( çocuk, erişkin, şişman, zayıf ) incelenecek alanın kalınlık ve yoğunluğuna göre ayarlanır. 14

2.2.2.6.4. Filtrasyon Diş hekimliğinde kullanılan x-ışınları dental dokuları geçebilecek enerjiye sahip olmalıdır. Bu amaçla dental diagnostik radyolojide kullanılan x ışınlarının dalga boyları 0.1-0.5 Angström arasında olmalıdır. Enerjileri az olan ve radyografi işleminde hiçbir fayda sağlamayan, aksine hastanın gereksiz yere ışın almasına neden olan düşük enerjili ışınlar, ışın demeti önüne konulan engellerle tutulur. Bu şekilde hastanın gereksiz radyasyon alması önlenir. Bu işleme filtrasyon" denir.(17) 2.2.2.6.5. Yarım Değer Tabakası X-ışınlarının kalitesi yarım değer tabakası kalınlığı (HVL) ile ifade edilir. X-ışını demeti maddenin içerisinden geçerken fotonların bir kısmı absorbe olur. X-ışını demetindeki monokromatik fotonların sayısını yarı değerine indiren maddenin kalınlığına yarım değer tabakası denir. 2.2.2.6.6. X-ışını Demetinin Sınırlandırılması- Kolimasyon Radyografi işleminde x-ışınlarının sadece görüntüsü alınacak bölgeye gönderilmesi gerekir. Böylece hasta, sadece radyografi için gereken ışınlara maruz kalır. X-ışını demeti kolime edilerek hem hastanın aldığı radyasyon miktarı azaltılır hem de filme ulaşan saçılmış fotonların sayısı azaltıldığı için radyografinin kalitesi artar. 15

X-ışınlarının sadece görüntüsü istenen bölgeye yönlendirilmesi ve diğer kısımların ışın almaması için röntgen tüpünün pencere bölümüne ışın sınırlandırıcı diyafram, kon veya kolimatörler takılır. Diyafram, tüp muhafazasının pencere kısmına monte edilmiş ortasında yuvarlak delik bulunan kurşun levhadır. Diyaframdaki deliğin büyüklüğü, ışın demetinin şekil ve büyüklüğünü belirler. Periapikal röntgen cihazlarında kon kullanılır. Kon, ortasında açıklık bulunan, içerisi kurşunla kaplı, silindir, koni veya dikdörtgenler prizması şeklinde bariyerlerdir. Kon ışın kaynağıyla hasta arasındaki uzaklığın ayarlanmasına da yardımcı olur. Koni şeklinde kon kullanıldığında hastanın aldığı radyasyon miktarı silindir ve dikdörtgenler prizması şeklindeki konlara göre daha fazladır. Bu nedenle silindir veya dikdörtgenler prizması şeklinde konlar tercih edilir. Dikdörtgenler prizması şeklinde kon kullanılırsa kondan çıkan ışın demetinin boyutu ışınlanan film boyutuna çok yakındır. Bunun sonucunda hastanın aldığı radyasyon miktarı da azalır. Ancak dikdörtgenler prizması şeklinde kon kullanıldığında film üzerine gönderilen ışını ayarlamak zordur. Kona, röntgen filmini kapsayacak pozisyon tam olarak verilemezse röntgen filminin bir kısmı ışın alamaz ve o bölgede görüntü oluşmaz. Dikdörtgenler prizması şeklindeki konların x-ışını 16

demetini film üzerine odaklayan film tutucularla birlikte kullanılması tavsiye edilir. Silindir şeklindeki konlar kullanım kolaylığı ve hastanın kısmen az ışına maruz kalması nedeniyle daha çok tercih edilir. Silindir şeklindeki konların çapı yaklaşık 6-7 cm civarındadır.(18) 1.3. Röntgen Filmlerinin Yapısı Röntgen filmi, özellik olarak fotoğrafçılıkta kullanılan filmlere benzer. Konvansiyonel tüm röntgen filmleri bir baz üzerine sürülmüş hassas emülsiyondan ibarettir. Baz kısmı selüloz asetattır. Emülsiyon ise gümüş tuzu kristalleri gümüş bromür ve gümüş iyodürden oluşur. (19) Günümüzde yoğun olarak kullanılmakta olan dijital sensörler ise banyo solüsyonu gerektirmez ve bilgisayarlı bir sistemle imaj anında elde edilir. Sensör ışınlanan alanın görüntü bilgisini toplar, bilgisayar, sensörden aldığı bilgiyi dijitize eder, işler ve depolar. Monitörde görüntü çok kısa sürede, konvansiyonel film banyosu için gereken sürenin çok azı ile, ortalama 0.5-120 sn. içinde izlenebilir. Dijital görüntülemede intraoral film yerine bir sensör (küçük bir dedektör) hasta ağzına yerleştirilir ve konvansiyonel radyografide olduğu gibi, x-ışınları bu sensöre çarpacak şekilde yönlendirilir. İntraoral görüntüler gibi panoramik ve sefalometrik görüntüler de, dijital görüntüleme sistemi ile oluşturulabilir.(35) 17

Dijital görüntülemede, görüntü elde etmek için daha az radyasyon kullanılır. Çünkü sensör, filme oranla x-ışınlarına daha duyarlıdır. Konvansiyonel radyografide kullanılan E-grubu filme oranla x-ışını miktarını %50 90 azaltarak dijital görüntü elde etmek mümkündür. Örneğin, E grubu film kullanarak 0.2 saniye ışınlama ile elde edilen görüntü, dijital yöntemle 0.05 saniyede elde edilebilir.(35) Dijital görüntülemede CMOS, CDD, CID ve PSPP olmak üzere 4 tip sensör kullanılmaktadır. Bunlardan CMOS, CDD, CID kablolu sistemlerdir. CCD dental dijital görüntülemede en sık kullanılan görüntü reseptörüdür. Silikon bir çip üzerinde, ışığa ve x-ışınına duyarlı yarı geçirgen bir tabaka içerir. CCD yi oluşturan elektronlar, belirli bir düzende yer alan bloklara veya resim elementlerine bölünmek suretiyle, görülür hale gelirler.(35) CMOS/APS diğer sensör sistemidir. CCD ye oranla %25 daha fazla rezolüsyona sahip, daha dayanıklı ve daha ucuzdur.(35) CID silikon bazlı, solid bir görüntüleme reseptörüdür. CCD ye çok benzer. Ancak strüktürel olarak CCD den farklıdır. Görüntülerin işlenmesi için bilgisayar gerektirmez.(35) 18

PSP (Photostimulable Phosphor Luminecence; PSPL) bir kablo ile bilgisayara bağlı olmayan, yarı direkt dedektörler olan fosfor plaklardır (photostimulable phosphor storage plate). Bu plaklar baryum florhalit fosfor tabakası içermektedir. Direkt görüntü plakları veya fosfor plak denilen, defalarca kullanılabilen bu sensörler, x- ışını tarafından uyarılınca oluşan foton enerjisini emer ve saklar. Işınlama sonrası ağızdan çıkarılan plak elektronik bir işlemcinin içine yerleştirilir ve lazer ışını ile taranır, görüntü oluşturularak bilgisayar ekranına aktarılır(35) Diş hekimliğinde kullanılan röntgen filmleri iki başlık altında toplanır. Bunlar intra-oral ve ekstra-oral filmlerdir.(20) 1.3.1. İntra-Oral Filmler Filmlerin hızları ve radyasyona karşı duyarlılıkları farklılık gösterir. Bir filmin hızı, filmin üzerine sürülmüş olan gümüş tuzlarının kristallerinin boylarına, gümüş iyodür ve kükürt bileşiği varlığına, filmin tek veya çift emülsiyonlu olmasına bağlıdır. Bu kristaller ne kadar büyükse filmin hızı o kadar fazladır. Ancak hızlı filmlerde detay kötüdür. Hızı belirlemek için alfabetik sıra kullanılır(a-b-c-d-e-f). A en yavaş F en hızlı olanıdır. F grubu filmler A grubu filmlerden 12 kat daha hızlıdır. Pratikte çoğunlukla D grubu filmler kullanılır. (21-31) 1.3.2. Eksta-Oral Filmler Ekstraoral filmler screen ve nonscreen olmak üzere iki gruba ayrılır. 19

Nonscreen filmlerde emülsiyon x-ışınına daha hassastır. Bu filmlerde emülsiyon tabakası intra-oral filmlerden daha kalındır. Screen filmler intensifying screenlerle birlikte kullanılır. Flüoresansın yoğunlu, gelen x-ışının yoğunluğu ile orantılıdır. Bu özelliklerden yola çıkılarak screen filmler üretilmiştir. (22) 1.4. Diş hekimliğinde Kullanılan Radyografi Teknikleri Diş hekimliğinde kullanılan radyografi teknikleri iki başlık altında incelenir. Bunlar intra-oral ve ekstra-oral radyografi teknikleridir. İntra-oral radyografiler periapikal, okluzal ve Bite-wing yöntemi olarak 3 e ayrılır. Periapikal teknik açıortay ve paralel teknik olarak iki farklı yöntemle uygulanmaktadır. (32) 2.4.1 Açıortay Tekniği Hastanın başı okluzal düzlem yere paralel olacak şekilde ayarlanır. Röntgen tüpünün başlığı da radyografi alınacak bölgeye göre farklı açılarda ayarlanır. 20

Açıortay tekniğinde film, diş ve yumuşak dokulara temas edecek şekilde ağız içine yerleştirilir. Film diş ve yumuşak dokulara temas ettiğinde dişlerin uzun ekseni ile film arasında bir açı oluşur. Bu durumda filme veya dişin uzun eksenine dik olarak gönderilecek ışın demeti radyogramda distorsiyonlara neden olacaktır. (23) Eğer ışın film düzlemine dik olarak verilirse, dişin radyogramdaki görüntüsü gerçek boyundan daha küçük olacaktır. Şayet merkezi ışın dişin uzun eksenine dik olarak verilecek olursa, dişin radyogramdaki görüntüsü gerçek boyundan daha uzun olacaktır. Diş görüntüsünün bu distorsiyonunu önlemek amacıyla açıortay tekniği geliştirilmiştir. Merkezi ışın film düzlemi ile dişin uzun ekseninin oluşturduğu açının açıortayına dik olarak verilirse, dişin gerçek boyu ile radyogramdaki boyu birbirine yakın olur. (33) 2.4.2. Paralel Teknik- Uzun Kon Tekniği Bu teknikte asıl amaç dişlerin ve destek dokuların gerçeğe en yakın görüntülerini elde etmektir. Bu teknikte diş- film paralelliğini sağlamak için film dişlerin kronlarından uzaklaştırılır.(23) Paralel yöntemde kullanılan uzaklık hakkında değişik görüşler vardır. En sık kullanılan kon uzunluğu 40-50 cm dir. Yaklaşık 90 cm lik bir mesafede ışınların tam paralel hale geleceği bildirilmekte ise de 40-50 cm lik konlarla da gerçek diş boyutuna yakın görüntüler elde edilmektedir.(24) 21

Bu sayede görüntü büyümesi ve distorsiyonlar önlenmiş olur. Fokal spot film mesafesi artmış olacağından ters kare kanununa göre ışınlama süresinin artırılması gerekir. Paralel teknikte ışınlar objeye ve filme dik olarak gönderilirler, birkaç derecelik sapmalar radyogramda yorumsal kaliteyi bozacak distorsiyon oluşturmaz. 2.5 İyonize Radyasyonun Biyolojik Etkileri Radyasyonla enerji transferi ya elektro manyetik dalgalarla ya da parçacık dalgalarıyla olur. Radyasyonlar taşıdıkları enerji miktarına göre iki ana başlık altında incelenir. Bunlar iyonlaştıcı ve iyonlaştırıcı etkisi olamayan radyasyonlardır. (25) İnsan sağlığı ve çevre açısından önem taşıyan radyasyonlar iyonlaştırıcı radyasyonlardır. İyonize edici etkisi olmayan radyasyonlara görülebilir ışık ve yüksek frekanslı radyo dalgaları gibi elektromanyetik dalgalar örnek verilebilir. 2.5.1. Radyasyonun Direkt Etkisi Işınlar direkt olarak biyolojik sistemin duyarlı bölgelerine etki ederler. Hedef teorisine göre, ışınların böylece duyarlı bir bölgeye ulaşması ve orada iyonizasyon oluşturması, o molekülün parçalanması veya enzim dolaşımının bozulmasına bağlı biyolojik sistemin tümüyle inaktif hale geçmesi bir rastlantıya bağlıdır. (26) 22

2.5.2. Radyasyonun İndirekt Etkisi Radyasyon nukleusun bulunduğu duyarlı bölgeyi değil de su moleküllerinden çok zengin olan sitoplazmayı etkilediğinde ve aktive edilmiş kimyasal bağların açığa çıkmasına neden olduğunda indirek etki sözkonusudur.(26) Radyasyonun hücre çekirdeğinde oluşturduğu değişiklikler Vakuolizasyon Piknozis Mutasyon Karyoreksiz Sitoplazmadaki değişiklikler ise: Vakuolizasyon Golgi apareyi ve mitokondrilerin tahribidir. Radyasyon, plazma membranında potasyum ve sodyum iyonlarının permeabilitesini artırdığından aktif transport mekanizması da değişmektedir. Radyoduyarlılıklarına göre radyasyondan en çok etkilenen hücreler: lenfositler, eritroblastlar, granülositler, myeloblastlar, epitelyum hücreleri, endotel hücreleri, bağ dokusu hücreleri, kemik hücreleri, kas hücreleri, sinir hücreleri ve beyin hücreleridir. Hastanın medikal diagnostik uygulamalar sırasında radyasyona maruz kalması sonucunda, periferal kan lenfositlerinde kromozomal değişiklikler oluşabilir. (27) Radyasyona en duyarlı doku ve organlar ise: Kan yapıcı dokular ve üreme organları Genç kemik ve kıkırdak, bez dokusu ve kanal epiteli Deri ve kas dokusu Sinir dokusu ve olgun kemiktir. 23

İyonize radyasyonun expoze edildiği an ile klinik semptomların oluşması arasında geçen süreye latent periyot adı verilir. Bu, doza göre değişir. Doz arttıkça latent periyot kısalır. Düşük doz, aralıklı ışınlamalarla bu süre 25-30 yıla kadar uzayabilir.(28) Radyasyonun somatik hücrelerdeki etkileri nedeniyle kıl dökülmesi, eritem, dermatoz, kan elemanları sayısında değişiklik, yaşam periyodunda kısalma ve ölüm görülebilir. 2.5.3. Tüm Vücuda Düşük Doz Radyasyonun Verilmesi Bu tür radyasyonlar, kronik etki oluşturur. Radyoterapi ve röntgen kliniklerinde çalışan görevlilerde her yöne yayılan sekonder ışınlar nedeniyle böyle etkilenmeler olabilir. Korunma önlemleri alınarak zarar azaltılabilir. Yapılan araştırmalar göstermektedir ki, sürekli olarak düşük dozlu radyasyona maruz kalan kişilerde lösemiye yakalanma riski diğer kişilere oranla biraz daha fazla ve bu kişilerin yaşam süreleri de diğerlerine göre daha kısa olmaktadır.(2) 2.5.4. Bölgesel Düşük Doz Radyasyon Verilmesi Düşük dozlu radyasyon belli bir bölgeyi akut veya kronik olarak etkileyebilir. Vücudun bazı bölgelerine bir iki kez verildiğinde önemli bir somatik etki oluşmazken tekrarlayan dozlarda zararlı değişiklikler görülebilir. Bu tür radyasyon zararlarına özellikle diş hekimlerinde ve röntgen teknisyenlerinde rastlanır. Film çekimi sırasında hasta ağzındaki filmi kendi eliyle tutan diş hekimlerinin parmaklarında önce dermatitis şeklinde başlayan lezyonlar giderek deri kanserine dönüşebilir ve sonuçta parmak ampute edilebilir. 24

2.5.5. Radyasyonun Deriye Etkisi Radyasyona bağlı deri değişiklikleri kişiden kişiye değişir. Deri reaksiyonlarını başlatan eşik doz 250 Rad olarak kabul edilir. Bu doz çok hassas bireylerde deride kızarıklık yapar. Çoğu kişilerde kızarıklık oluşturan ortalama eritem dozu 500 Rad dır. Maksimum eritem dozu ise 750 Rad olup en dayanıklı bireylerde bile eriteme neden olur. Eritem gözle görülebilen ilk belirtidir. Doza bağlı olarak bir süre sonra kendiliğinden geçer. Ancak yüksek doz uygulandığında veya kronik radyasyona maruz kalındığında eritamatöz alanlar daha geç kaybolur ve yerlerinde pigmente bölgeler oluşur. Derideki yağ ve ter bezleri de radyasyondan etkileneceğinden deri kuru, üzeri buruşuk bir hal alır. Deride çatlamalar ve atrofi görülür. Kıl dipleri de radyasyona çok duyarlıdır. Küçük dozlarda bile kılların büyümesi durabilir. Eller etkilendiğinde tırnakların kırılganlığı artar. Üzerlerinde uzunlamasına fissürler oluşur. Daha fazla dozlarda tırnak yatağı ortadan kalkar ve tırnak altındaki deriden kolaylıkla ayrılabilir. 20 Gy lık dozdan sonra deri rendi giderek kızarır ve büller oluşur. Deri ikinci dereceden yanık görünümünde, kaşıntılı ve ağrılıdır. 2-3 hafta sonra irreversible epilasyon meydana gelir. Radyasyonun deride yüzeyel geç etkisi deri kanseridir. 2.5.6. Radyasyonun Oral Mukozaya Etkisi Oral mukoz membranların radyasyona duyarlılığı, deriye oranla %30 daha fazladır. Bu nedenle radyasyonun oluşturduğu zararlar daha erken ortaya çıkar. En önemli belirtiler ödem, ağız kuruluğu ve mukozitistir. Bu değişiklikler özellikle yumuşak damakta, hipofarenks, ağız tabanı, yanak mukozası, dişetleri ve dil sırtında görülür. Radyoterapinin başlamasından 2 25

hafta sonra mukoz membranlarda hipreremi ve ödem görülmeye başlar. Radyoterapi devam ettiğinde hiperemik ve ödemli olan mukoz membranlar, beyaz sarı pseudomembranların oluşumuyla devamlılığını yitirir. Mukozanın soyulmasıyla fibroz eksuda ile birlikte ülserasyonlar görülür. Radyasyon mukositisi denilen ve beslenmeyi zorlaştıran bu lezyonlar radyoterapi tamamlanana dek sayıca giderek artar. Solunum ve yutkunmayı güçleştiren larenks ve ağız tabanı ödemi oluşabilir. İyileşme tedavi sonrası 2 ayda tamamlanır. Aradan uzun süre geçtikten sonra mukoz membranlarda yine incelme, atrofi, damarsal yapıların daralması görülebilir. Bu değişiklikler protez kullanımını güçleştirerek, oral ülserlerin gelişimine yol açabilirler. Radyoterapi sırasında vücut direnci düştüğü için oral mukozada kandida enfeksiyonları ve sekonder enfeksiyonlar da görülebilir. 2.5.7. Radyasyonun Periodontal Dokulara Etkisi Radyasyon etkisiyle dişetlerinde iltihap ve interdental kemik rezorpsiyonları görülür. Klinik olarak sağlıklı periodontal dokulara sahip kişilerde lokal fizyolojik bakteriler iltihap oluşturmazken, radyoterapi uygulaması sonucunda gingivitis ve bunun sonucunda beslenme bozukluğu olunca radyoterapi uygulanan hastalarda periodontal profilaksi ve tedaviler periyodik olarak yapılmalıdır. 26

2.5.8. Radyasyonun Tükürük Bezlerine Etkisi Oral kavite ve orofarengeal bölgedeki kanserlerin radyoterapileri sırasında 20-30 Gy lık dozlar aşıldığında büyük tükürük bezlerinin etkilenmesi kaçınılmazdır. Terapinin başlamasından sonraki ilk birkaç hafta içinde tükürük salgılanmasında belirgin ve giderek artan bir azalma olur. Tükürük akımının azalması doza bağlı olarak değişir. 60 Gy lık doz uygulandığında tükürük akımı tamamen durur. Ağızda kuruluk ve hassasiyet, yutmada güçlük ve ağrı oluşur. Fiziksel ve kimyasal özellikleri değişen tükürüğün oral kaviteyi ve dişleri temizleyici özelliği ortadan kalkar. Genelde büyük tükürük bezlerinin bazı bölümleri radyoterapi alanı dışında kalmışsa ağız kuruluğu 6-12 ay içerisinde geriye dönebilir. Bir yılı aşan kuruluğunda geriye dönme olasılığı çok düşüktür. 2.5.9. Radyasyonun Dişlere Etkisi Gelişmekte olan kemik ve kıkırdak dokusu gibi gelişmekte olan diş embriyoları da radyasyona daha duyarlıdır ve 25-50 Gy lık dozlardan zarar görür. Radyasyon etkisiyle süt dişi embriyoları hiç gelişmeyebilir. Buna bağlı olarak hipodonti oluşur; kron ve kök anomalileri, mikrodonti, kaynaşmış dişler oluşabilir. Süt dişlerinde radyasyon nedeniyle değişiklik oluşmuş çocuklarda genellikle kemik malformasyonları da olacağından malokluzyonlar ve yüzde asimetri görülebilir. Gelişimini tamamlamış dişler ise radyasyona daha dirençli olup 50 GY üzerindeki dozlardan etkilenir. Radyoterapi gören hastaların dişlerinde 50 GY in altındaki dozlarda bile radyasyon çürüklerinin oluşması dişin direncini sağlayan pulpa, dişeti, periodonsiyumun kan dolaşımının radyasyondan zarar görmesi ile ilişkilidir. Tükürüğün miktarının 27

ve akışkanlığının azalması işe dişleri temizleme işlevini yapamaması tükürük ph ının düşmesi, mukositisler nedeniyle hastaların karbonhidratlı yumuşak gıdaları tercih etmeleri ve yetersiz ağız hijyeni gibi birçok faktör radyasyon çürüklerinin oluşumunda rol oynamaktadır. Radyasyon çürüklerinin oluşumunda dişin sert dokularındaki organik matriks ile inorganik yapı arasındaki bağların bozulmasının da etkili olduğu bildirilmektedir. 2.5.10. Radyasyonun Genetik Etkileri Tüm canlılar ilk oluştukları andan itibaren sürekli olarak radyasyona maruz kalmaktadırlar. Radyasyonun genetik etkileri genellikle düşük dozlardaki ya da düşük doz hızlarındaki radyasyondan etkilenen canlılarda görülmektedir. İnsanların maruz kaldıkları iyonlaştırıcı radyasyonların miktarındaki artış, mutasyon oluşma riskini artırmaktadır. Radyasyon hamileliğin ilk trimesterinde en fazla zararı oluşturmaktadır. Çünkü gelişmekte olan embriyonal hücrelerin radyoduyarlılığı çok fazladır. Bu dönemde radyoterapi gören hamile kadınların çocuklarında kromozom anomalileri, dişlerde yapısal ve sürme ile ilgili anomaliler görülebilir. Organogenezisin tamamlanmasından sonraki dönemde alınan radyasyon etkisiyle doğum sonrası dönemdeki zararlar oluşur. Radyasyon, hamile kadınlarda düşüğe neden olmaktadır.(29) Diş hekimliğinde yapılan ışınlamalar sırasında ışınlar hastanın yüzünden gonadlar bölgesine yansıyabilmektedir. Direkt olarak yüze gelen radyasyonun erkeklerde 1/10000 i gonadlar bölgesine ulaşmakta, kadınlarda ise bu doz ¼ oranında olmaktadır. Seri radyografi alınması sırasında hastanın yüzüne ortalama 5 röntgen ışın geldiği düşünülürse erkek 28

bir hasta için gonad dozu 0,0005 R olacaktır. Bu dozun her gün doğal kaynaklardan alınan 0,0004 R lık ışın dozu ile karşılaştırıldığında çok fazla önem taşımadığı görülmektedir. (30) 2.6. Diş Hekimliğinde Radyasyondan Korunma Radyasyondan korunmayı tam olarak anlayabilmek için önce hastaların aldıkları radyasyon dozunun incelenmesi gerekir. Hastanın aldığı radyasyon dozu: x- ışınlarının enerjisine apareyin fokal uzaklığına filtre kalınlığına röntgen tüpünün akım şiddetine toplam ışınlama süresi gibi faktörlere bağlıdır. 65 kilovolt ve 10 miliamper olan bir röntgen cihazı ile radyografi elde edildiğinde fokus uzaklığı 20 cm ise: filtresiz yapılan radyografilerde hasta film başına 8.72 R (röntgen) ve seri (19 film) 147.2 R lık direkt ışın alır. Şayet bu makineye 1 mm lik alüminyum filtre ilave edilirse doz değeri film başına 3.34 R ve toplam 64.4 R olur.(30) 65 kilovolt ve 10 miliamperlik olan bir röntgen cihazı ile çalışılırken, fokus uzaklığı artırılır, 40 cm olursa filtresiz çalışıldığında film başına hastanın aldığı direk radyasyon dozu 2.18 R ve toplam ortalama direkt doz 41.1 R dir. Makineye 1 mm lik alüminyum filtre ilave edilirse hasta film başına 1.23 R ve seri radyografilerde (19 film) 23.4 R ışın alır.(30) 29

Yukarıdaki rakamlar bize hastanın yüzüne gelen direkt ışını bildirir. Bunun yanısıra bir de sekonder ışınlar vardır: bunlar da hastanın vücudunun çeşitli bölgelerine giderek etkiler. Radyasyon, yolu üzerindeki başka maddelere çarptığı zaman etrafa saçılarak sekonder ışınlar halinde yayılır. Örneğin hastanın yüzüne çarpan x ışınları sekonder ışınlar halinde göğüs, omuz, diz hizası ve hatta topuk hizasına kadar yayılabilir. Diş hekimliğinde radyasyondan korunmak için bazı önlemler alınmalıdır: Merkezi ışının tam karşısında asla durulmamalıdır. Diş hekimi ve yardımcısı merkezi ışınla 135 derecelik bir açı oluşturacak bir yerde durmalıdırlar. Hastanın ön kısmından film alırken başının arka yan tarafında, yandan film alırken arka tarafında durulmalıdır.(4) Hastadan en az 2 metre uzakta ve özellikle kurşun levha arkasında durmalıdır. (4) Dirençsiz hastada kan sayımı yapılmalıdır. Sağlıklı kişilerin ışına karşı direnci aynı değildir. Savunma yeteneği bir kişiden diğerine önemli oranlarda değişebilir. Bu nedenle ara sıra kan sayımı yaptırılmalıdır.(4) Radyasyon ölçme cihazları kullanılmalıdır. Hastaların, çalışanların ve çevredeki kişilerin radyasyondan korunmasında bütün sorumluluk diş hekimine aittir. Röntgen cihazı kullanılan yerlerde iş durumu devamlı olarak değiştiğinden alınan ışın ölçme cihazları sürekli kullanılmalıdır. (34-35) Röntgen işlerinde çalışanlar 18 yaşından büyük olmalıdır. İşe başlamadan önce kan sayımları yapılmalıdır. İşe başladıktan sonra belirli aralarla periyodik kontrollere 30

devam edilmelidir. MATERYAL VE YÖNTEM Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi öğrencilerinden 97 dördüncü sınıf ve 103 beşinci sınıf öğrencisi olmak üzere toplam 200 stajyer öğrenci anket çalışmamıza katıldı. Ankette katılımcıların ismi yer almadı sadece 4. ve 5. sınıftan hangisinde oldukları değerlendirildi. Katılımcılar anket çalışması konusunda bilgilendirildi. Anketimizde, radyasyonun zararları, korunma yöntemleri, uygulama prosedürleriyle ilgili bilgi seviyelerini ölçen 19 soruya yer verildi. Tüm katılımcılar anketi değerlendirme sırasında yalnız bırakılarak herhangi bir etki altından kalmamalarına özen gösterildi. Çalışmada kullanılan anket formu: 1) Kaçıncı sınıfta öğrencisiniz? 4 ( ) 5 ( ) 2) Dental röntgen cihazının kvp ve ma değerleri kaç olmalıdır? kvp ma. Bilmiyorum 3) Dental röntgen cihazınızda hangi tür zamanlayıcıyı tercih edersiniz? Manuel Dijital Bilmiyorum 4) Dental röntgen cihazınızda hangi tip kon u tercih edersiniz? 20 cm 30 cm 40 cm 5) Dental röntgen cihazınızda hangi tür kolimatör tercih edersiniz? Dikdörtgen 31

Yuvarlak 6) Film aldığınız bölgeye ve yaşa göre ışınlama süresini ayarlıyor musunuz? Evet Hayır 7) Radyasyon dozu açısından düşündüğünüzde kullanacağınız film hızı hangisidir? D E F Bilmiyorum 8) Dental röntgen için hangisini tercih edersiniz? analog film CCD CMOS PSPP (fosfor plak) 9) Film tutucu kullanmayı gerekli buluyor musunuz? Evet Hayır 10) Periapikal radyografi için hangi tekniği kullanıyorsunuz? Paralel teknik Açıortay tekniği 11) Periapikal filmleri ışınlama sırasında parmağınızla tutuyor musunuz? Bazen Çoğu zaman Hiçbir zaman 12) X-ray odasının duvarlarını kurşun levhayla kaplamayı gerekli buluyor musunuz? Evet mm (kalınlık) Hayır 13) Eğer hasta ile sizin aranızda bariyer yoksa, x-ray tüpüne göre konumunuz ve hastaya olan uzaklığınız nasıl olmalıdır?... 32

14) Maruz kalınan dozu belirlemek için dozimetre kullanıyor musunuz? Hayır Evet 15) Her hastadan panoramik film alıyor musunuz? Evet Hayır 16) Size göre hangi radyolojik takip tekniği hastalarda daha fazla radyasyon zararına sebep olur? Panoramik film Tüm ağız periapikal 17) Dental radyografide radyasyondan korunması gereken en önemli organ hangisidir? Gonadlar Kemik iliği Tiroid Deri 18) Dental radyografide radyasyondan korunmanın amacı nedir?... 19) Size göre radyografik görüntülemenin diş hekimliğindeki önemi nedir? Çok düşük Düşük Orta Yüksek Çok yüksek Katılımcıların, radyasyondan korunma konusunda bilgi düzeylerinin belirlenmesi ile eğitim süreçleri ve pratik uygulama süreçlerinin bilgi 33

düzeylerine etkisini saptamak amacıyla, elde edilen tüm veriler Ege Üniversitesi Fen Fakültesi İstatistik Anabilim Dalı nda düzeltildi ve temel istatistik yöntemleri kullanılarak öğrencilerin, eğitim düzeyleri ile radyasyondan korunma konusundaki bilgi düzeyleri arasındaki ilişki ki-kare testiyle belirlendi. SPSS 10.0 (SPSS- Inc / Chicago, IL. USA) paket programı kullanıldı. Tüm testlerde p=0,05 olarak alındı. BULGULAR Çalışmamıza katılan 200 öğrenciden 97 si dördüncü sınıfta, 103 ü beşinci sınıftadır. (Tablo:1) Tablo 1. Katılımcıların Eğitim Seviyelerine Göre Dağılımı Doğru değerlerin 65-100 kvp ve 7-15 ma olarak kabul edildiği 2. soruyu katılımcılar % 67,5 oranında boş bırakmışlardır. Katılımcıların % 10 u doğru yanıtlamış, kalan %22,5 i ise yanlış yanıt vermiştir. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. Katılımcılar 3. soruya verdikleri yanıtta %88 oranında dijital zamanlayıcıyı tercih ettiklerini belirtmişlerdir. %8 oranında analog ve %4 oranında da bilmiyorum şıkkını yanıtlamışlardır. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim 34

düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunmamıştır. 4. soru %98.5 oranında yanıtlanmıştır. Katılımcıların %48 i bu soruyu 20 cm olarak doğru işaretlemiştir. Bunun %23 ünü 4. sınıflar oluştururken %25 i 5. sınıftaki öğrenciler oluşturmaktadır. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. Katılımcıların %99 unun cevapladığı 5. soruda %45.5 i dikdörtgen kolimatörü %53.5 i yuvarlak kolimatörü tercih ettiklerini belirtmiştir. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. Katılımcıların % 63.5 lik kısmı ışınlama süresini film aldıkları bölgeye ve yaşa göre ayarladıklarını belirtmişlerdir. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. 7. soruya %48 oranında F hızında film ile doğru yanıt verilmiştir. Katılımcılar %18 oranında bilmiyorum şıkkını işaretlemişlerdir. %44 oranında ise diğer yanlış seçenekler işaretlenmiştir. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. 8. soruya %76 oranında fosfor plak %8 oranında CMOS %14.5 oranında CCD ve %1.5 oranında analog olarak yanıt verilmiştir. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. Katılımcıların %63 ü film tutucu kullanmayı gerekli bulurken %36.5 oranında gerekli bulmadıklarını belirtmişlerdir. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. Katılımcıların %82 si açıortay %18 i ise paralel tekniği kullandığını belirtmiştir. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark 35

bulunamamıştır. Periapikal filmlerin ışınlama esnasında tutulmasını irdeleyen 11. soruda katılımcıların % 57 si bazen tuttuklarını %5 i çoğu zaman %38 i ise hiçbir zaman tutmadıklarını belirtmişlerdir. Katılımcıların %13.5 inin röntgen odasının duvarlarının kurşun levhayla kaplanmasını gereksiz bulduğu saptanmıştır. %86.5 i gerekli bulduklarını belirtmişlerdir. Levha kalınlığının kaç mm olması gerektiğine ise %15.5 oranında doğru yanıt verilmiştir. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. Hasta ile hekim arasında bariyer bulunmadığı durumda, hekimin bulunması gerek konumu ve uzaklığı sorgulayan soru %47 oranında yanıtlanırken doğru yanıt oranı %15 olmuştur. Katılımcıların en çok yanıtsız bıraktığı sorulardan biridir. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. Dozimetre kullanımını sorgulayan 14. soruda katılımcıların %94.4 ünün kullanmadığı saptanmıştır. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. Katılımcıların %86 sı her hastadan panaromik film almayı tercih etmezken %14 ünün her hastadan panaromik film aldığı saptanmıştır. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. 16. soruya %10.6 oranında tüm ağız periapikal yanıtını verilirken %89.4 oranında panaromik film olarak yanıtlanmıştır. 5. Sınıftaki öğrencilerin doğru cevap oranı 4. Sınıftaki öğrencilere göre anlamlı olarak daha fazla olduğu 36

saptanmıştır. Radyasyondan korunması gereken en önemli organın hangisi olduğun sorgulayan soruda katılımcılar %72 oranında troid, %17 oranında gonadlar olarak yanıt vermişlerdir. Bunu %8 oranında kemik iliği ve %3 oranında deri yanıtı izlemiştir. Yanıtlarda öğrencilerin eğitim düzeyiyle ilgili anlamlı bir fark bulunamamıştır. Katılımcılar radyasyondan korunmanın amacının ne olduğunun sorulduğu soruya büyük çoğunlukla, mutajenik etkilerden korunmak ve kanserden korunmak şeklinde yanıtlar vermişlerdir. Radyografinin diagnostik amaçlı önemini irdeleyen soruya %45.2 oranında çok önemli, %46.5 oranında ise önemli yanıtı verilmiştir. 5. sınıf öğrencilerinin daha önemli buldukları saptanmıştır. TARTIŞMA ve SONUÇ Bu çalışmada diş hekimliği 4. ve 5. sınıf öğrencilerinin radyasyondan korunma konusundaki bilgi düzeyleri araştırılmıştır. Çalışmamızda katılımcıların, %90 oranında dental röntgen cihazının kvp ve ma değerini bilmedikleri saptanmıştır. Bu sonucumuz İlgüy ün diş hekimleri için yaptığı çalışmayla benzer sonuçlar göstermiştir. İlgüy çalışmasında aynı sonucu %87 olarak saptamıştır. (36) Hastanın maruz kaldığı radyasyon dozunun belirlenmesinde önemli faktörlerden birisi röntgen cihazındaki kolimatörün şeklidir. (37-38-39) Bazı 37