162 Review / Derleme Yafl 0-36 Ayl k Çocuklarda Akut Oda Olmayan Atefl Acute Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age Nilden Tuygun, Gönül Tan r Dr. Sami Ulus Çocuk Sa l ve Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, Çocuk Enfeksiyon Hastal klar, Ankara, Türkiye Özet Daha önceden sa l kl 0-36 ay aras çocuklarda, hafif viral enfeksiyonlardan hayat tehdit eden ciddi bakteriyel hastal klara kadar de iflen genifl bir yelpazede enfeksiyonlar görülebilmektedir. Akut atefl varl nda odak saptanam yorsa; me, gizli bakteremi veya ciddi bakteriyel enfeksiyon olas l bulunan çocuklar belirlemeye; durumun, menenjit veya sepsis gibi yaflam tehdit eden bir sürece ilerlemesini önlemeye yöneliktir. Bu yaz da, akut oda olmayan ateflli olgular n yönetimi gözden geçirilmifltir. (Çocuk Enf Derg 2008; 2: 162-6) Anahtar kelimeler: Atefl, gizli bakteremi Summary Various infectious diseases ranging from minor to lifethreatening infections can be seen in previously healthy infants and children from birth to 36 months of age. In acute fever without source, when present, evaluation is done for determining children with probable occult bacteremia and serious bacterial infections and for preventing the condition from progressing to a life-threatening process such as meningitis or sepsis. Management of cases with acute fever without source was reviewed in this article. (J Pediatr Inf 2008; 2: 162-6) Key words: Fever, occult bacteremia Gelifl Tarihi: 27.05.2008 Kabul Tarihi: 07.08.2008 Yaz flma Adresi Correspondence Address Dr. Nilden Tuygun Dr. Sami Ulus Çocuk Sa l ve Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, Çocuk Enfeksiyon Hastal klar, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 305 60 48 Faks: +90 312 317 03 53 E-mail: nildentuygun@yahoo.com 11 Atefl, çocuklar n hekime baflvurular n n en s k nedenlerinden biridir. Ateflle baflvuran çocuklar n önemli bir k sm üç yafl alt ndad r (1). Bu yafl grubunda viral enfeksiyonlar s k olmakla beraber; menenjit, gizli bakteremi ve pnömoni gibi hayat tehdit eden enfeksiyonlar da görülebilir. Ateflli çocuklar n ço unda öykü ve fizik inceleme ile bir enfeksiyon oda saptan r, ancak %20 sinde atefl nedeni bulunamaz (2). Nedenin saptanamad olgular n bu kadar fazla olmas na ra men bu hastalar n yönetiminde hala bir görüfl birli i oluflmam flt r. Ateflli çocu- un yönetimindeki esas tart flma; hastal n riskini, tetkik ve tedavi maliyetini ve hastaya gereksiz tedavi verilme ihtimalini en aza indirmektir (3). Rektal termometre ile vücut s cakl n n 38.0ºC (100.4 F) ve üzerinde olmas atefl olarak kabul edilir (1,3). Akut oda olmayan ateflli hasta yönetimi atefl yüksekli ine göre planlanaca ndan öncelikle ateflin do ru ölçüldü ünden emin olunmal d r (3). Güvenilir bir ebeveyn taraf ndan evde ölçülüp dökümante edilmifl atefl hastanede ölçülmüfl gibi de- erlendirilmelidir (1). Ancak atefl fobisi olan ebeveynlerin gereksiz endiflesi ile bebekler yalanc atefl yüksekli i ile getirilebilirler. Bakteriyel menenjit veya bakteremi tan s alan 63 ateflli küçük bebekte yap lan bir çal flmada bunlar n alt s n n evde ateflli iken hastanede atefllerinin olmad tespit edilmifltir (4). Atefl, küçük bebeklerin fazla sar lm fl olmas ndan kaynaklanabilir. Bu nedenle; flüphe duyuldu unda bebek soyulur ve 15-30 dakika sonra atefl tekrar ilir. Antipiretik verilmeden tekrar ölçülen atefl normal bulunursa, bebek ateflsiz olarak ilebilir. Bebe i afl r sarmak cilt s cakl n yükseltebilir ama rektal s - cakl etkilemez (3). Küçük bebeklerde Haemophilus influenzae tip b (Hib) önemli bir morbidite ve mortalite nedeniyken 1991 y l nda Amerika Birleflik Devletleri nde Hib afl s n n yayg n kullan ma girmesinden itibaren invazif bakteriyel hastal klar n epidemiyolojisinde belirgin de ifliklik olmufl ve Hib hemen hemen elimine edilmifltir (5). Yine ayn ülkede 1990 l y llar n
Çocuk Enf Derg 2008; 2: 162-6 J Pediatr Inf 2008; 2: 162-6 Akut Oda Olmayan Atefl 163 ortalar nda yap lan çok merkezli 15366 hasta say s ile genifl bir çal flma sonuçlar na göre acil pediatri poliklini ine baflvuran ateflli bebeklerden kan kültüründe Hib üreyen olguya rastlanmam flt r (6). Ülkemizde Sa l k Bakanl n'ca yürütülen Geniflletilmifl Ba fl klama Program kapsam nda Hib afl s 1 Ocak 2007 tarihinden itibaren ulusal afl takvimine al nm flt r (7). Ülkemizde afl sonras Hib insidans n gösteren bir çal flma henüz mevcut de ildir. Amerika Birleflik Devletleri nde Hib afl uygulamas yla bu mikroorganizman n etken oldu u invazif hastal klar azal rken, Streptococcus pneumoniae ya ba l invazif hastal klarda art fl olmufltur. Bin dokuz yüz doksanlar n ortalar nda yap lan çal flmalarda kan kültürü pozitifli inden %83-92 oranla S. pneumoniae sorumlu olmaya bafllam flt r. Gizli bakteremi vakalar nda S. pneumoniae prevalans %1.6-1.9 aras nda de iflmektedir (6). Bin dokuz yüz doksan sekizde yap lan bir çal flmada iki yafl alt ndaki çocuklarda invazif pnömokok a ba l hastal klar n mortalitesi %1.4 olarak saptanm fl ve invazif hastal klar n %75 ini pnömokoklar oluflturdu u için baktereminin sonuçlar n n genellikle iyi olabilece i düflünülmüfltür (8). Ancak S. pneumoniae iliflkili menenjitlerde mortalitenin Neisseria meningitidis, grup B Streptokok, Listeria monocytogenes veya Hib e göre daha yüksek oldu u da bilinmelidir (9). Ek olarak S. pneumoniae ya karfl giderek çoklu antibiyotik direnci geliflmektedir (10). Rutin uygulanan ülkelerde yedi de erli konjuge pnömokok afl s (PCV7) küçük çocuklardaki invazif bakteriyel enfeksiyon epidemiyolojisini de ifltirmifltir. Doksandan fazla pnömokok serotipi tan mlanm flt r. Afl da sadece yedi serotip mevcuttur (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F). Ancak bu serotipler farkl ülkelerde farkl oranlarda olmakla beraber Amerika Birleflik Devletleri nde pnömokok enfeksiyonlar n n %82 sinden sorumludur (8). Akut bafllayan ve bir haftadan k sa süredir var olan, dikkatli bir öykü ve ayr nt l fizik inceleme ile nedeni belirlenemeyen ve bir odakla iliflkili belirti veya bulgu saptanamayan atefl akut oda olmayan atefl olarak tan mlan r (1,11). Ancak bunu söyleyebilmek için; hastan n orak hücreli anemisi, uzun süre antibiyotik kullan m veya malignite gibi bir bilinen immün yetmezli i olmamal, tan m esnas nda ventriküloperitoneal flant veya venöz katateri bulunmamal, antibiyotik kullanm yor olmal veya befl günü geçen yani uzam fl atefli olmamal d r (3). Gizli bakteremi; iyi görünen, öykü ve fizik inceleme ile atefl nedeni ya da herhangi bir enfeksiyon oda saptanamayan bir çocukta kanda bakteri bulunmas d r (11,12). Ciddi bakteriyel enfeksiyon (CBE) ise; menenjit, sepsis, kemik ve eklem enfeksiyonlar, idrar yolu enfeksiyonlar, pnömoni ve ishali içeren bakteriyel enfeksiyonlara denir (1). Yafl 36 ay alt nda toksik ve hasta görünen bebekler ile yenido an, immün yetmezli i olanlar ile kemoterapi alan hastalar tart flmas z hastaneye yat r l r ve sepsis tedavi protokolü uygulan r (13). Toksik görünüm; sepsis sendromu ile uyumlu, letarji, kötü perfüzyon bulgular, belirgin hipoventilasyon, hiperventilasyon veya siyanozun efllik etti i klinik tablodur (1). Baraff ve arkadafllar üç ay n alt ndaki toksik görünen ateflli bebeklerde %11 bakteremi ve %4 menenjiti içeren %17 oran nda CBE olas l n saptarken, ayn yafl grubunda toksik görünmeyen ateflli bebeklerde ise; %2 bakteremi ve %1 menenjiti içeren %8.6 oran nda CBE olas l n ortaya koymufllard r (14). Bununla birlikte pek çok yazar; küçük bebeklerde yap lan klinik menin CBE olas l n d fllamak için yetersiz oldu unu savunmufltur. Toksik görünmeyen ateflli bebeklerin yönetiminde, düflük risk kriterleri kullan labilir (Tablo 1). Ateflli çocu un ilmesinde iyi bir anamnez ve ayr nt l bir fizik muayene gereklidir. Ateflin süresi ve fliddeti önemlidir. Özellikle küçük bebeklerde atefl ne kadar yüksekse pnömokok iliflkili bakteremi riski o kadar artar (15). Üç ay n alt nda atefli 40ºC ve üzerinde olan bebeklerin %38 inde ciddi bakteriyel enfeksiyon saptanm flt r (16). Yafl 36 ay n alt ndaki akut oda olmayan ateflli bebek ve çocuklar, 28 gün alt, 1-3 ay ve 3-36 ay olmak üzere farkl gruplar halinde ilir. Böyle bir ayr m, her bir grupta en olas etkenler ve atefl de erine göre CBE riski aç s ndan önemlidir. Ancak yafl ne olursa olsun, hiçbir s n r kesin de ildir ve hastan n yafl, büyüme ve olgunlaflma sürecinde bir nokta oldu undan ateflli hastan n yönetiminde her olgu kendi özellikleriyle ilmelidir. Yafl 28 gün alt ndaki ateflli bebekler: Yafl 28 günün alt ndaki düflük riskli ateflli bebeklerde CBE olas l çok azd r (1). Bu yafl grubunda düflük risk kriterlerinin negatif prediktif de eri %99.3 tür (17). Ateflli yenido anlar n genellikle non-spesifik viral enfeksiyon geçirdi i düflünülür. Ancak acil servise baflvuran tüm ateflli yenido- anlar n yaklafl k %12 sinde CBE vard r. Yenido anda en s k görülen bakteriyel invazif patojenler; grup B Streptokoklar, Escherichia coli ve L. monocytogenes dir. Bu yafl grubunda en s k görülen bakteriyel enfeksiyonlar, gizli bakteremi ve idrar yolu enfeksiyonudur (3). Yenido an yafl grubunda anamnez ve fizik muayene bulgular ile hastan n enfeksiyonunun ciddiyeti çok iyi anlafl lamayaca ndan ateflli baflvuran her hastadan beyaz küre say s, periferik yayma, kan Tablo 1. Düflük risk kriterleri A- Klinik kriterler: Daha önceden sa l kl, miyad nda do an bebek Klinik görünümü iyi Fizik inceleme ile bakteriyel enfeksiyon oda n n olmamas (cilt, yumuflak doku, kemik, eklem ve kulak enfeksiyonlar ) B-Laboratuvar kriterleri: Beyaz küre say s : 5000-15000/mm 3 Çomak < 1500/mm 3 veya çomak/nötrofil oran <0.2 olmas Tam idrar incelemesinin normal olmas (idrarda lökosit esteraz ve ya nitritin negatif olas santrifüj edilmifl idrarda her alanda 10 un alt nda lökosit görülmesi shal varsa; d flk da lökosit say s n n her alanda 5/mm 3 in alt nda olmas
164 Akut Oda Olmayan Atefl Çocuk Enf Derg 2008; 2: 162-6 J Pediatr Inf 2008; 2: 162-6 Tablo 2. HSV için risk faktörleri. Özellikle vajinal yolla do an bebeklerde annede primer enfeksiyon varl Erken membran rüptürü Fetal skalp elektrod kullan m Yenido anda cilt, göz veya a z lezyonlar Konvülziyon BOS da pleositoz varl 1-3 ayl k toksit görnmeyen, düflük risk kriterleri olan bebek Hay r Hastaneye yat r Kan kültürü al drar kültürü al Lomber ponksiyon yap Parenteral antibiyotik baflla 1. seçenek Sepsis mesi (Kan, idrar, ve BOS incelemesi ve kültürü) Seftriakson baflla n mlan rken, 3-36 ay aras ndaki bebeklerde, 39ºC ve üzerindeki atefl genellikle dikkate de er kabul edilir. Bu eflik de erin kullan lmas 39ºC ve üzerindeki atefl varl nda gizli bakteremi olas l n n belirgin art fl göstermesi nedeniyledir. Gizli bakteremi ile iliflkili tüm genifl çal flmalarda atefl bazal de- eri 39ºC kabul edilmifltir (15). Yafl 3-36 ay aras akut oda olmayan ateflli bebeklerde fizik muayene, üç ay alt ndaki bebeklere göre daha de erlidir. 39ºC ve üzerinde atefli olup oda olmayan 3-36 ay aras çocuklarda gizli bakteremi riski %3 ile %11 (ortalama %4.3) olarak bildirilmifltir. Akut oda olmayan ateflli bebeklerin kan kültüründe s ras yla %85 S. pneumoniae, %10 Hib ve % 3 N. meningitidis izole edilmifltir (1,13). Bu yafl grubundaki di er gizli bakteremi etkenleri Staphylococcus aureus, S. pyogenes, Salmonella spp. dir (1). Hib afl s n n yayg n kullan ma girmesiyle bu etken ile enfeksiyonda belirgin azalma görülmüfltür (6). PCV7 öncesi yap lan prevalans çal flmalar nda pnömokok bakteremi prevalans %1.5 bulundu undan, maliyet-yarar gözeten strateji olarak, tüm hastalardan beyaz küre ve periferik yayma, idrar tetkiki ve kültürü yap lmas n, seçici olarak kan kültürü al nmas n ve beyaz küre say s 15000/mm3 ve üzerinde olanlar n ampirik antibiyotik ile tedavi edilmesini önermifllerdir (20). PCV7 afl s üç doz uygulanm fl olan olgularda sadece kan kültürü al nmas veya tetkik yap lmaks z n 24 saat içinde yeniden ilmesi düflünülebilir (3). Hekimin çocu u irken, öykü, klinik gözlem veya fizik inceleme ile sepsis veya menenjit düflünmesi lomber ponksiyon yapmas için yeterlidir. Di er hiçbir tetkik menenjit tan s n d fllamak için kullan lamaz. BOS incelemeleri normal olan ancak semptom ve bulgular menenjiti düflündüren çocuklar n bakteremik olma olas l yüksek oldu unfiekil 1. 1-3 ay aras akut oda olmayan ateflli bebeklerde ak fl flemas (1,3). kültürü ve sonda ile veya suprapubik aspirasyonla al nan idrar kültürü, beyin omurilik s v s (BOS) kültür ve incelemesi yap lmal d r. Beyaz küre say s ile, hastan n viral veya CBE olup olmad ay rt edilemez. Akci er grafisi, sadece solunum semptomlar olan hastalarda çekilmelidir. D flk kültürü ise ishal varl nda al nmal d r (1). 28 gün alt ndaki düflük riskli ateflli bebeklerde CBE olas l n n düflük oldu u bilinmesine ra men, bu yafl grubunda bebeklerin tümü hastaneye yat r l p ayr nt l sepsis ilmesi yap lmal ve kültür sonuçlar ç kana kadar parenteral antibiyotik verilmelidir (1). Sefotaksim+ampisillin veya ampisillin+gentamisin fleklinde tedavi bafllan r (18). Sepsis mesi; kan, idrar ve BOS kültürleri, tam kan say - m, periferik yayma ile çomak oran, BOS hücre say s, glukoz ve protein ve tam idrar incelemesini içerir (1). Herpes simpleks virüs (HSV) enfeksiyonlu yenido anlar genellikle hayat n ilk iki haftas içinde baflvururlar ve atefl s kl kla görülmez. Asiklovir tedavisi, ateflli yenido anlarda standart antibiyotik tedavisine rutin olarak eklenmez. Ancak HSV için risk faktörü oluflturan hastalarda düflünülmelidir (Tablo 2) (19). Yafl 1-3 ay aras akut oda olmayan ateflli bebekler: Yafl 1-3 ay aras ateflli bebeklerde klinik me tek bafl na yeterli de ildir. Beyaz küre say s, periferik yayma, idrar incelemesi ve idrar kültürü tüm hastalardan al nmal, d flk kültürü ve akci er grafisi gerekli olursa istenmelidir (1,13). Üç ay n alt ndaki ateflli bebeklerde bakteriyel menenjit %0.41 oran nda görülmekte; bu nedenle de lomber ponksiyon mutlaka önerilmektedir (19). Baz yazarlar; lomber ponksiyon yap lan bakteremik hastalara, daha sonra geliflebilecek iyatrojenik menenjit olas l nedeniyle antibiyotik bafllanmas n önermektedir (1). Bu yafl grubunda hastalarda düflük risk kriterleri ayaktan güvenle tedavi verebilecek bebekleri ay rt edebilmek amac yla kullan l r. Ebeveynler tamamen güvenilir ise ve bebekler yak n takibe al nabilecekse kan ve idrar kültürleri al narak ayaktan seftriakson tedavisi (50 mg/kg, kas içi) alternatif kabul gören yaklafl md r. Bu bebekler, tüm klinik ve laboratuvar düflük risk kriterlerini karfl - lamal d r. Yafl 1-3 ay aras ateflli bebeklerin ayaktan antibiyotik tedavisi ancak lomber ponksiyon yap p kan kültürü alarak mümkün olabilir. Ayn yafl grubunda düflük risk kriterlerini karfl lamayan bebeklerin hepsi hastaneye yat r lmal, kan, BOS ve idrar kültürleri al nmal ve parenteral antibiyotik bafllanmal d r (fiekil 1). Yafl 3-36 ay aras akut oda olmayan ateflli bebekler: Yafl 3 ay n alt ndaki bebeklerde 38ºC ve üzerindeki atefl, tan sal incelemelerin yap lmas n gerektiren atefl olarak ta- Evet 2. seçenek Laboratuvar incelemesi (Kan kültürü, tam idrar tetkiki ve idrar kültürü al) Ayaktan izle 3. seçenek drar kültürü al
Çocuk Enf Derg 2008; 2: 162-6 J Pediatr Inf 2008; 2: 162-6 Akut Oda Olmayan Atefl 165 dan, e er ayaktan tedavi ile eve gönderilecekse mutlaka kan kültürü al nmal ve seftriakson bafllanmal d r. Ancak kan kültürü almadan ayaktan antibiyotik tedavisi bafllanmas kabul edilemez. leriki günlerde genel durumu bozulursa viral veya bakteriyel menenjiti veya k smen tedavi edilmifl bir menenjiti ay rt etmede faydas olacakt r (1,3) (fiekil 2). Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar n ay r c tan s nda ve bakteriyel ve viral enfeksiyonlar n ay r m n yaparken C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon h z (ESH) ve prokalsitonon (PCT) gibi pek çok test günümüzde destekleyici olarak kullan labilmektedir (15,21). Bir meta-analiz sonuçlar na göre; hastanede yatan çocuklarda bakteriyel enfeksiyonu saptamada ve enfeksiyon d fl enflamasyondan ay rmada PCT düzeylerinin CRP ye oranla duyarl l (%88 e karfl %75) ve özgüllü ü (%81 e karfl %67) daha yüksek bulunmufltur. Bakteriyel ve viral enfeksiyon ay r c tan s nda ise; PCT düzeylerinin duyarl l CRP ye göre yüksek saptan rken (%92 ye karfl %86), özgüllü ü aras nda belirgin fark yoktur (%73 e karfl % 70). Ancak PCT henüz çok yeni bir test olup güvenirli i için daha çok çal flmaya ihtiyaç vard r (21). ESH, akut bakteriyel enfeksiyonlar n pek ço unda artmas na ra men enfeksiyona olan yan t di er yard mc tan yöntemlerine göre geç oldu undan öncelikle tercih edilmemektedir. Akut oda olmayan ateflli olgularda ise beyaz küre ve mutlak nötrofil say lar özellikle Hib ve pnömokok bakteremilerinde tan sal de eri daha yüksektir (15). Akut oda olmayan atefl varl nda akci er grafisi, sadece seçilmifl olgularda önerilmektedir. Atefli 40ºC veya daha Atefl 39 o C Atefl <39 o C 3-36 ay aras toksik görünüm yok Hastan n özelliklerine göre gizli bir enfeksiyon oda araflt r Gizli YE K z: 24 ay alt Erkek: 6 ay alt (sünnetsiz: 12 ay alt ) Atefl 2 gün Beyaz rk Baflka odak yok Gizli bakteremi Atefl 40 o C BK >15000/mm 3 ANS > 10000/mm 3 6-24 ay aras Meningokok ile temas petefli Uzam fl gastroenterit Kan kültürü al Seftriakson 50 mg/kg Tetkik yapma Antibiyotik verme Atefl 48 saatten uzun sürerse veya klinik bozulma olursa yeniden Gizli pnömoni Solunum semptomlar SaO2 <95 BK >20000/mm 3 fiekil 2. Yafl 3-6 ay aras akut oda olmayan ateflli bebeklerde ak fl flemas (1,3) yüksek olan ya da beyaz küre say s n n 15000/ mm 3 veya üzerinde oldu u olgularda infiltrasyon görme olas l daha yüksektir. American College of Emergency Physicians n önerisine göre; üç ay n üzerinde atefli 39ºC ve üzerinde, beyaz küre say s 20000/mm 3 in üzerinde olan çocuklara akci er grafisi çekilmesi uygundur; buna karfl n semptomu olmayan üç ay üzeri ve atefl 39ºC alt nda olan hastalarda akci er grafisi çekilmesinin endikasyonu yoktur (22). British Thoracic Society benzer olarak; befl yafl alt, akut oda olmayan 39ºC ve üzerinde ateflli çocuklara akci er grafisi çekilmesini önermektedir (23). Amerika Birleflik Devletleri nde Hib afl s ve PCV7 nin rutin uygulamaya girmesi ile akut oda olmayan ateflli bebeklerde hemogram bakman n önemi giderek azalmaya bafllam flt r. Çünkü, patojen olabilecek iki temel etken olan meningokok ve salmonella enfeksiyonlar nda beyaz küre say s n n artmad bilinmektedir (12). drar yolu enfeksiyonlar, büyük çocuklarda dizüri, kar n ve bö ür a r s, idrara ç kma s kl nda art fl gibi semptomlar verirken küçük bebeklerde sadece ateflle kendini gösterebilir. Yafl 24 ay n alt ndaki beyaz k z bebeklerde, sünnetsiz ve alt ay alt erkek bebeklerde, ateflin baflka oda n n olmad ve iki gün veya daha uzun sürdü ü ve 39ºC ve üzerinde oldu u olgularda idrar yolu enfeksiyonu riski daha yüksektir (24). Ülkemizde Hib afl s ulusal afl program na al nd ktan sonra, akut oda olmayan atefl olgular nda Hib sorun olmaktan ç kmaya bafllam flt r. Ancak PCV7 afl s henüz programa dahil edilmedi inden, pnömokok enfeksiyonlar iliflkili sorunlar ayn flekilde devam etmektedir. PCV7 afl s n ulusal afl program na alan ülkelerde, PCV7 ile tamamen ba fl klanm fl çocuklara, afl s zlara göre daha az tetkik yap lmas ve daha az invazif yaklafl m önerilmeye bafllanm flt r. Bu k lavuzlar akut oda olmayan ateflli bebek ve çocuklar n yönetiminde hekimlere destek verir. Tabii ki; akut oda olmayan ateflli her çocu a bu kurallar kat olarak uygulanamaz. Hekim farkl klinik bulgularla gelen olgular n yönetiminde yarat c l k kullanabilir. Çünkü bu k lavuzlar tüm riskleri tamamen elimine edemez. Beyaz küre say s 15000/mm 3 in alt nda olan olgularda negatif prediktif de er %97.6 bulunmufltur. Bu k lavuzlar n kullan m ayn zamanda gereksiz antibiyotik kullan m na da yol açabilir. Beyaz küre say s n n 15000/mm 3 ve üzerinde oldu unda pozitif prediktif de er %13.0 d r (1). Akut oda olmayan ateflli çocuklar n yönetiminde amaç; hasta için riski en aza indirirken maliyeti ve gereksiz tedaviyi makul bir düzeyde tutmakt r. Kaynaklar 1. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. 1993; 22: 1198-210. 2. Slater M, Krug SE. Evalution of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999; 17: 97-126.
166 Akut Oda Olmayan Atefl Çocuk Enf Derg 2008; 2: 162-6 J Pediatr Inf 2008; 2: 162-6 3. Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age. Pediatr Clin N Am 2006; 53: 167-94. 4. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004; 291: 1203-12. 5. Wenger JD. Epidemiology of Haemophilus influenzae type b disease and impact of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines in the United States and Canada. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 132-6. 6. Alpern ER, Alessandrini EA, Bell LM, Shaw KN, McGowen JL. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection, and outcome. Pediatrics 2000; 106; 505-11. 7. Hemofilus influenza tip b (Hib) enfeksiyonlar ve afl s. T.C. Sa l k Bakanl. http//:www.saglik.gov.tr/ Accessed August 7, 2008. 8. Robinson KA, Baughman W, Rothrock G, et al. Epidemiology of invasive Streptococcus pneumonia infections in the United States, 1995-1998: opportunities for prevention in tyhe conjugate vaccine era. JAMA 2001; 285: 1729-35. 9. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, et al. Bacterial meningitis in the United States in 1995:Active Surveillance Team. N Engl J Med 1997; 337: 970-6. 10. Whithney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Increasing prevalence of multidrug-resistant Streptococcus pneumonia in the United States. N Engl J Med 2000; 343: 1917-24. 11. Hac mustafao lu M. Ateflli çocukta antibiyotik: ne zaman? ANKEM Derg 2004; 18: 203-7. 12. Kuppermann N. The evaluation for young febrile children for occult bacteremia: time to reevaluate our approach? Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 855-7. 13. Tafltan Y. Ateflli çocuklar ve sepsis..ü. Cerrahpafla T p Fak. Ped. Acil. Semp. 14-15 Haziran 2001, stanbul, s.57-68. 14. Baraff LJ, Oslund S, Schriger DL, Stephen ML. Probability of bacterial infections in infants less than three months of age: A metaanalysis. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 257-64. 15. Kuppermann N, Fleisher G, Jaffe D. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children. Ann Emerg Med 1998; 31: 679-87. 16. Stanley R, Pagon Z, Bachur R. Hyperprexia among infants younger than 3 months. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 291-4. 17. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection-an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994; 94: 390-6. 18. Baker MD. Evalution and management of infants with fever. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 1061-72. 19. Bonsu BK, Harper MB. A low peripheral blood white blood cell count in infants younger than 90 days increases the odds of acute bacterial meningitis relative to bacteremia. Acad Emerg Med 2004; 11: 1297-301. 20. Lee GM, Flesisher GR, Harper MB. Management of febrile children in the age of the conjugare pneumococcal vaccine: a cost-efectiveness analysisne. Pediarrics 2001; 108: 835-44. 21. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P and Lacroix J. Serum procalcitonin ve C-reaktive protein levels as markers of bacterial infection: A systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39: 206-17. 22. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee and Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerge Med 2003; 42: 530-45. 23. British Toracic Society of Standards of Care Committee. BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: 1-24. 24. Gorelick MH, Shaw KN. Clinical decision rule to identify febrile young girls at risk for urinary tract infection. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 386-90.