Is r k Yaralanmalar. Dr. Can Ç nar

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Cilt Hastal klar ve Yara Bak m Sempozyumu 18-19 Ekim 2001, stanbul, s. 189-201 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Is r k Yaralanmalar Dr. Can Ç nar Is r k yaralanmalar n n en s k nedeni köpek ve kedi gibi evcil hayvan s - r klar d r. Köpek s r klar olgular n %80-90 n oluflturur. nsan s r klar ise üçüncü s rada yer al r. Dünya üzerinde bildirilmeyen olgular n çoklu u nedeniyle bu tip yaralanmalar n s kl tam olarak bilinememektedir. Aslan, kaplan gibi y rt c hayvan sald r lar na ba l yaralanmalar genellikle tropikal bölgelerde ortaya çok nadir olgulard r. Hayvan s r klar en s k olarak 5-14 yafl aras çocuklarda görülür. Yaralanan vücut bölgesi s ran canl n n türüne ve kurban n yafl na göre farkl l k gösterir. Çocuk yafl grubunda eriflkinlerden farkl olarak en s k yaralanan bafl-boyun bölgesidir. Is r k yaralanmalar sonras ortaya ç kan sorun lokal infeksiyondur. Çok nadir de olsa bu lokal infeksiyon bakteriyemi ve sepsis ile sonuçlanarak hayat tehdit edebilmektedir. Ba fl kl k sistemi bozuk bireylerde bu olas l k daha fazlad r. Is r k yaralanmalar bafll ca iki nedenden sorun yarat r: 1. Is r lan kifli genellikle yaralanman n ciddiyetini anlamaz ve tedavi için geç baflvurur. 2. Yaralanma mekanizmas patojen mikroorganizmalar n vücuda girifli için uygun lokal ortam yarat r. Is r k yaralanmas nedeniyle ilk basamak sa l k hizmetlerine baflvuran olgularda genel olarak iki türlü yaklafl m görülmektedir. Yaralanma e er ciddi doku hasar ile sonuçlanmam flsa ya da yara eldeki imkanlar ile cerrahi olarak ya da pansumanlar ile tedavi edilebiliyorsa, bu hastalar genellikle ileri tedavi için baflka kurumlara sevk edilmemektedir. kinci tip yaklafl mda ise ciddi yaralanmas olan, özellikle el ve yüz bölgesi, hastalar daha geliflmifl bir merkeze yönlendirilmektedir. Ciddi yaralanmas bulunmayan hastalarda anksiyeteye yol açan kuduz riskidir. Daha ciddi olgularda ise bunun yan s ra yaralanm fl 189

Can Ç nar dokular n uygun tamiri de gerekmektedir. Kuduz tedavi edilmedi i zaman öldürücü bir hastal kt r. Kuduz, günümüzde modern afl lar ile kolayl kla önlenebilmektedir. Ancak, s r k yaralanmalar ufak ve ciddi olmayan boyutlarda olsa bile uygun tedavi edilmedi i zaman, çok ciddi sorunlara neden olabilmektedir. Bu sorunlar n bafl nda infeksiyon yer almaktad r. Geliflen infeksiyon, erken ve etkili bir flekilde tedavi edilmedi inde önemli morbiditeye neden olabilmektedir. Bütün bu nedenlerden dolay s r k yaralanmas ile baflvuran olgulara ilk yaklafl m önemlidir. HAYVAN ISIRIKLARI Patofizyoloji Köpeklerin güçlü çene ve difl yap s nedeniyle s rma an nda dokuya uygulanan bas nç 14-32 kg/cm 2 de erlerine ulaflabilmektedir. Bunun sonucu, köpek s r yaralanmalar nda s r lan dokuda kesici-ezici tipte yaralanma geliflmektedir. Oluflan bu yüksek bas nç kas, tendon, sinir, damar ve kemik gibi derin dokular n zarar görmesine neden olabilmektedir. Ayr ca ezici kuvvetin yaratt etki ile özellikle travmaya maruz kalan yumuflak dokularda iskemi de geliflmektedir. Bu iskemi infeksiyon geliflimine zaten yatk n olan yaralanmalarda bu olas l daha da artt rmaktad r. Kedi s r klar ise s kl kla masum görünen yaralanmalard r. Köpek s r klar ndan farkl olarak kesici-delici biçimdedir. Bu nedenle, derin doku yaralanmas ve ezilme sonucu geliflen iskemi bu tip yaralanmalarda görülmez. Ancak bakterilerin daha derin dokulara ulaflmas söz konusudur. Masum görülen bu yaralanmalarda, infeksiyon geliflme olas l n n köpek s r klar na göre iki kat daha fazla oldu u bildirilmektedir. Di er bir özellik ise kedi s r klar nda infeksiyonun ilk 24 aat içinde bulgular n vermesidir. Hayvan s r klar sonras geliflen infeksiyonlar s kl kla aerop ve anaerop kültürlerin pozitif oldu u "mixt" tip enfeksiyonlard r. nfeksiyona yol açan bafll ca organizmalar ise flunlard r: Köpek s r klar : Stafilokoklar, Streptokoklar, Eikenella, Pasteurella, Proteus, Klebsiella, Hemphilus, Enterobakter, Capnocytophagia canimorsus, Bacteriodes. Kedi s r klar : Pasteurella, Actinomyces, Propionobacterium, Bacteriodes, Fusobacterium, Clostridium, Wolinella, Peptostreptokoklar, Stafilokoklar, Streptokoklar. Bu tip yaralanmalar sonras infeksiyon geliflme olas l n artt ran di er etkenler ise kurban n ileri yafl, tedavide gecikme, ciddi ve derin yaralar, yaraya evde ilk müdahaledir. Ayr ca, antibiyotik ile tedavi edilmeyen alt ekstremite yaralanmalar ve delici tipte yaralanmalarda da bu olas l n daha yüksek oldu u bildirilmektedir. 190

Is r k Yaralanmalar Bu etkenlerin d fl nda s r lan bölge ve hasar gören dokular n tipide önemlidir. Kanlanmas iyi olan yüz bölgesi yaralanmalar nda infeksiyon riski çok daha düflüktür. Bu bölgelerde kan ak m n n fazla olmas sonucu vücut savunma mekanizmalar iskemi ve infeksiyona daha kolay karfl koyabilmektedir. Alt ekstremite ve el bölgesi yaralanmalar nda ise kanlanman n daha az olmas nedeniyle infeksiyon geliflme olas l daha yüksektir. K k rdak gibi kanlanmas olmayan dokularda iyileflmenin ve infeksiyonun sorun yarataca aç kt r. Klinik Yaklafl m Anamnez Hayvan s r nedeniyle baflvuran hastalardan detayl bir anamnez al narak bunlar mutlaka hasta kay tlar na ifllenmelidir. Anamnez al n rken özellikle dikkat edilmesi gerekli noktalar flunlard r. Hayvan n tipi ve durumu (afl lar, sa l k durumu ve davran fllar ) Olay n yeri ve zaman Hayvan n gözlem alt nda olup olmad Hastane öncesi uygulanan tedavi. Fizik Muayene Genel vücut travmas bu hastalarda s k görülen bir durum de ildir. Ancak küçük çocuklarda, s ran hayvan n büyüklü üde göz önünde tutularak genel travma hastas yaklafl m gerekli olabilir. Olay s ras nda h rpalanan küçük çocuklarda ölüm ile sonuçlanabilecek iç organ ya da kranyal travmalar olabilece i ak lda tutulmal d r. Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken bafll ca noktalar flöyle özetlenebilir; Distal nörovasküler durum: Özellikle ekstremite, kulak ve burun yaralanmalar nda dikkat edilmelidir. Yaralanma sonucu oluflabilecek sinir ve damar hasar etkilelenen bölgede iskemik nekrozlara, duyu ya da motor fonksiyonlarda kay plara yol açabilir. Muayenede etkilenen ekstremitenin distal dolafl - m n n olup olmad de erlendirilmelidir. Bu ekstremiteler için en basit olarak kapiller dolumun de erlendirilmesi ile yap labilir. T rnak üstüne uygulanan bir kaç saniyelik parmak bas s n n kald r lmas sonras t rnak kapiller dolumuna bak l r. Bu normalde bas sonras beyazlayan t rnak yata n n normal rengine proksimalden distale do ru 2 saniye içinde dönmesi ile sonuçlan r. Dolafl m n bozuldu u durumlarda ise bu dolum ya çok h zl (<1 sn) ya da yavaflt r. Bu durumlarda hastan n yaras n n nemli-emici pansuman ile kapat larak uygun bir merkeze h zl bir flekilde sevki uygundur. Di er önemli bir nokta ise özellikle geç dönemde baflvurmufl, yaras cerrahi olarak kapat lm fl ya da pansuman ile takip edilen hastalard r. Bu hastalar- 191

Can Ç nar da geliflen bir infeksiyon da doku ödemini artt rarak dolafl m n bozulmas na neden olabilir. Tendon ya da tendon k l f yaralanmas : Ekstremite s r klar nda tendon ya da tendon k l f yaralanabilir. Fizik muayenede fleksör ya da ekstansör tendon hareketleri kontrol edilmelidir. Tendon fonksiyonlar normal olsa bile bu tip yaralanmalarda infeksiyon riski yüksek oldu undan, ameliyathane flartlar nda yaran n y kanmas ve eskplorasyonu s kl kla gereklidir. Yara alt nda tendinöz yap lar n göründü ü olgularda yaralanma tendon fonksiyonunu bozmam fl ya da yara kolayca suture edilebilecek boyutta olsa da en uygun yaklafl m yaran n pansuman ile kapat l p hastan n el cerrahisi olan bir merkeze yönlendirilmesidir. Kemik yap yaralanmas : Ciddi yaralanmalarda kemik dokuda hasar görülebilir. fiüpheli olgularda basit radyografi ile tan kolayca konulabilir. Eklem bofllu u yaralanmas : Eklem bofllu unun da iflin içine kat ld s - r k yaralanmalar nda da en do ru yaklafl m yaran n pansuman ile kapat l p hastan n uygun bir merkeze sevkidir. Bu tip yaralanmalar uygun tedavi edilmezse ciddi ve tedaviye dirençli infeksiyon olas l oldukça yüksektir. ç organ yaralanmalar : Nadir görülür. Ancak ihmal edilir ve tan konamazsa öldürücü olabilir. S kl kla s r a ba l direk yaralanma de ildir. Özellikle küçük çocuklarda hayvan ile bo uflma sonras ortaya ç kabilen iç organ y rt lmalar sonucu olmaktad r. Bu tip hastalara genel travmal hastaya yaklafl m ilkeleri uygulanmal d r. Anamnez, hastan n genel durumu ve vital bulgular yol göstericidir. Yara içinde yabanc cisim varl : Is r k yaralanmalar na efllik edebilir. çinde yabanc cisim olma olas l yüksek, özellikle derin yaralarda, yaran n cerrahi eksplorasyonu ve y kanmas gereklidir. Basit radyografiler radyo-opak olan hayvan difli gibi maddeleri gösterir. Laboratuar Çal flmalar Akut yaralanma ile baflvurmufl hastalarda hiç bir de eri yoktur. nfeksiyon geliflmifl, pürülan ak nt s olan yaralarda ise kültür antibiyogram mutlaka yap lmal d r. Sepsis flüphesi varl nda genel kan tablosu ve periferik yayma tan da yard mc olabilir. Radyolojik De erlendirme Özellikle el bölgesinde eklem ve kemik gibi derin anatomik yap lar n yaralanmas söz konusu ise basit röntgen mutlaka çekilmelidir. Geç baflvurmufl olgularda osteomyleit ya da gizli fraktür flüphesi var ise tan ya yard mc olmak amac yla iki yönlü konvansiyonel radyografiler çekilebilir. Yabanc cisim flüphesi di er bir indikasyondur. 192

Is r k Yaralanmalar Özellikle kafa bölgesinden s r lan küçük çocuklarda kranyum penetrasyonu flüphesi varsa bilgisayarl tomografi çekilmelidir. E er kurban olay esnas nda h rpaland ysa servikal omurgaya yönelik radyografik incelemeler mutlaka akla gelmelidir. Tedavi Genel Yaklafl m lk basmak sa l k kurulufllar na baflvuran hastalarda öncelikle detayl bir anamnez al nmal d r. Daha sonra ilk muayeneler yap l p yara steril bir solüsyon ile y kand ktan sonra steril bir gaz ile uygun flekilde örtülmeli ve gerekiyorsa uygun bandaj ve atel yap lmal d r. Özellikle aç k yara varl nda yaraya antiseptik solüsyon uygulanmas do ru de ildir. Yaran n temizlenmesi için en uygun y kama solüsyonu serum fizyolojiktir. E er kanama var ise kanayan bölgeye yap lacak uygun fliddette bas ve kanayan bölgenin elevasyonu ile bu tip kanamalar s kl kla kontrol alt na al nabilir. Özellikle ekstremitenin ciddi yaralanmalar nda kanayan damar n körlemesine klamplanarak ba lanmas do ru de ildir. Bu daha sonradan gerekebilecek giriflimlerde sorun yaratabilece i gibi damara efllik eden sinir gibi baz önemli oluflumlara zarar verilemesine de neden olabilir. Fazla doku hasar olamayan yaralanmalarda (kedi s r klar gibi) yaralanmay ciddiye almaman n önemli sorunlara neden olabilece i unutulmamal - d r. Geliflebilecek infeksiyon bu hastalarda masum bir yaralanmay çok ciddi komplikasyonlar ile seyreden, önemli morbidite b rakan bir klinik olgu haline çevirebilir. Bu tip hastalarda kuduz profilaksisi, uygun antibiyotiklerin kullan m ve yaralanmadan sonraki ilk üç gün her gün yaran n kontrolü yap lmal - d r. Yaralanma bölgesinde ödem, s art fl, k zar kl k, fliddetlenen a r ve ak nt varl nda hastan n ileri bir merkeze sevki vakit geçirilmeden yap lmal d r. Hastan n kendisi ya da ilk tedavi eden sa l k personelinin ihmali nedeniyle yaralanma sonras geç dönemde baflvuran hastalar n de erlendirilmesi de oldukça önemlidir. Bu hastalar s kl kla geliflen infeksiyonun yaratt yak nmalar nedeniyle baflvurmaktad rlar. Bu tip hastalarda infeksiyonun ciddiyeti de erlendirilmeli ve kuduz profilaksisinin uygulan p uygulanmad sorgulanmal d r. Derin dokulara ulaflmayan s n rl yumuflak doku infeksiyonu ile baflvuran olgular uygun pansuman, atelleme ve antibiyotik ile tedavi edilebilmektedirler. nfeksiyon geliflmifl olgularda yara bölgesinin antibiyotikli pomat ya da kremler ile pansuman ve hergün y kanmas infeksiyon ile mücadelede önemlidir. Bu uygulamalar ile gerilemeyen infeksiyonlarda ya da doku nekrozu varl nda hastalar n uygun bir merkeze sevki yap lmal d r. Daha ciddi infeksiyon bulgular ile baflvuran hastalarda cerrahi tedavinin gerekebilece i ak lda tutulmal ve bu hastalar vakit geçirilmeden uygun bir merkeze sevk edilmelidir. Bunlar genellikle yayg n doku ödemi ve hiperemi ile birlikte yara bölgesinde fluktasyon ve krepitasyon bazen de pürülan ak n- 193

Can Ç nar t bulgular ile baflvuran hastalard r. Bu hastalarda sistemik atefl varl infeksiyonun daha ciddi boyutta oldu unu düflündürmelidir. Temel lkeler Is r k yaralanmalar n n büyük ço unlu u acil ünitelerinde tedavi edilebilmektedir. Tedavinin temel ilkeleri ise flunlard r; 1. Yaran n inspeksiyonu: Yaralanman n hangi dokular etkiledi i ve yaflamayan yani nekrotik dokular belirlenir. Yaran n en derine uzanan bölgesi mutlaka görülmelidir. Özellikle derin yaralarda yeterli anestezi olmadan tam bir inspeksiyon yapmak mümkün olmamaktad r. nspeksiyonda önemli bir nokta, yaralanma özellikle eklem yüzeyi ya da ekstremitelerde ise yara, hareket halinde iken de muayene edilmelidir. Geç dönemde baflvuran daha önce baflka bir merkezde tedavi edilmifl olgularda ise s kl kla baflvuru nedeni geliflen infeksiyondur. Bu tip olgularda yara bölgesindeki infeksiyon bulgular dikkate al nmal d r. Bu bulgular; lokal eritem, ödem, s art fl, a r ve pürülan ak nt d r. Bu bulgular n varl nda yara infeksiyonu tan s kolayca konulabilir. Bundan sonra uygulanacak tedavi ise s r k yaras tedavisi de il yara infeksiyon tedavisidir. Bu tip infeksiyon geliflmesi ile baflvuran olgularda infeksiyonun yayg nl n n ve ciddiyetinin belirlenmesi önem tafl r. nfeksiyon sadece yara bölgesinde ya da çevresinde s - n rl bir yumuflak doku infeksiyonu fleklinde olabilir. Bu infeksiyonlar selülit, lenfanjit ya da yaralanma bölgesinde lokalize apselerdir. Ancak baz olgularda derin yumuflak dokular tutan, fasya, eklem içi ya da tenosinovyal boflluklarda ilerleyen çok daha ciddi infeksiyonlar görülebilir. Bu olgulara do ru tan konmas ve basit enfeksiyonlardan ay r c tan s n n yap lmas çok önemlidir. Bu olgularda abart l lokal infeksiyon bulgular gözlenir. Ayr ca palpasyon ile krepitasyon, infeksiyon bölgesi ya da çevresi deride dolafl m bozuklu- u ve bazen sistemik yüksek ateflin bu bulgulara efllik etmesi tan koydurucudur. Bu tip infeksiyonlar sadece antibiyotiklerle tedavi edilemez. Cerrahi müdahale flartt r. 2. Y kama/debridman/drenaj: Bütün aç k yaralanmalarda oldu u gibi irrigasyon yani yaran n y kanmas tedavinin temel parçalar ndan birisidir. Uygun y kama ile, infeksiyona yol açabilecek ajanlar ve bölgede oluflan hematomun temizlenmesi sa lan r. Bu yolla hem yaran n daha etkin inspeksiyonu hem de geliflebilecek infeksiyon olas l n n azalt lmas sa lan r. Etkin bir y - kama için kullan lacak solüsyon oda s s nda serum fizyolojiktir. Yaran n antiseptik solüsyonlar ile y kanmas (Oksijenli Su, Povidon yod, Zefiran vb) zararl d r. Bu solüsyonlar normal canl dokulara toksik etki yaparak iyileflmenin gecikmesine hatta lokal doku nekrozuna yol açabilmektedir. Antibiyotikli serum fizyolojik solüsyonlar n n da sadece serum fizyolojik solüsyonlar na üstünlü ü yoktur. Y kama iflleminde kullan lacak s v miktar ve bas nç da önemlidir. Önerilen yara yüzeyinin her cm2 si bafl na 50-100 ml s v ile y kama 194

Is r k Yaralanmalar yap lmas d r. Yeterli temizleme için önerilen bas nç ise 7 psi olarak bildirilmifltir. Bunun içinde 19 numara i ne ve 35 ya da 50 ml lik enjektör kullan m önerilmifltir. Y kama iflleminden sonra yara bölgesinde yaflamayan (nekrotik) dokular n varl n n saptanmas gerekmektedir. Nekrotik dokular n bölgeden uzaklaflt - r lmas yara iyileflmesi için gereklidir. Bu de erlendirme de yaralanan dokunun tipi ve rengi temel ölçüttür. fiüpheli durumlarda, yaralanan dokunun ucundan ufak kesiler yap larak, kanama olup olmamas ile kesin karar verilebilir. Nekrotik doku karar n n verilmesi deri ve kas gibi dokularda kolay iken kemik, tendon, eklem yüzeyi ve eklem kapsülü gibi yap larda tecrübe ve iyi bir anatomik bilgi gerektirir. Bu tip yaralanmalarda, bu ifllemin bu konuda tecrübeli uzmanlar taraf ndan yap lmas gereklidir. Estetik ve fonksiyonel kayg - n n ön planda oldu u göz kapa ve çevresi, kulak ve burun bölgesi yaralar nda da debridman oldukça dikkatli yap lmas gereken bir ifllemdir. Apse geliflimi ile baflvurmufl olgularda ise infeksiyonun iyilefltirilebilmesi için drenaj gereklidir. lk müdahalede cerrahi olarak kapat ld ktan sonra infeksiyon bölgesinde apse geliflen olgularda dikifllerin bir k sm n n ya da tamam n n al narak drenaj n sa lanmas ve aç k yara bak m yöntemleri ile yara sekonder olarak iyilefltirilebilir. Ciddi ve derin anatomik yap lar boyunca ilerleyen infeksiyon olgular nda ise daha radikal cerrahi giriflimler gereklidir. 3. Cerrahi kapatma/aç k yara bak m : Primer cerrahi kapatma sadece baz s - r k yaralanmalar nda mümkündür. Genel olarak daha fazla tercih edilen tedavi yaklafl m geç primer kapatmad r. Primer olarak kapat labilece i düflünülen yaralar, göreceli olarak temiz ya da iyice temizlenebilen yaralard r. Yüz bölgesi yaralar lokal kan ak m n n fazlal nedeniyle daha az infeksiyon olas l - na sahip olduklar ndan primer kapat lmas düflünülebilecek yaralanmalard r. Yüz bölgesi yaralanmalar nda primer cerrahi kapatman n düflünülmesindeki en önemli nedenlerden birisi de estetik kayg d r. Yap lan çal flmalar, estetik kayg n n ön planda oldu u yüz bölgesi s r k yaralanmalar nda uygun yöntemler ile primer kapatman n az bir enfeksiyon riski ile yap labilece ini desteklemektedir. Primer kapatma yap lan hastalarda di er önemli bir husus ise hastan n özellikle ilk 48 saat gözlem alt nda tutulmas d r. E er bu süre içinde infeksiyon geliflir ise dikifl alarak drenaj sa lama yöntemi ile komplikasyonlar önlenebilir. Antibiyotik Kullan m Uygun yara bak m (inspeksiyon, debridman, y kama ve endikasyonu var ise cerrahi kapatma) enfeksiyon geliflme riskinin azalmas na antibiyotiklerden daha fazla katk da bulunmaktad r. Genel olarak düflük riskli yaralanmalar (yüz bölgesi gibi) antibiyotik kullan m gerektirmez. Yüksek riskli yaralanmalarda (kedi s r klar, el bölgesi s r klar, alt ekstremite s r klar, genel durum bozuklu u gibi) genellikle antibiyotik kullan m gerekmektedir. 195

Can Ç nar Amoksisilin/Klavunat yeterli etki spektrumu ve iyi hasta uyumu nedeniyle profilaktik ya da ampirik tedavide seçilecek ilaçlar içerisinde en uygun olan d r. Befl gün süre ile profilaktik antibiyotik kullan m genellikle yeterli olmaktad r. Eritromisin ve trimethoprim-sulfomethoxazole daha az etkili ise de penisilin allerjisi olan bireylerde kullan labilir. Azitromisin yüksek doku konsantrasyonu nedeniyle etkili bir alternatif olarak düflünülmelidir. Hastanede Yat r larak Tedavi nfeksiyon geliflmifl hayvan s r k yaralar yatarak tedaviye gereksinim duyabilirler. Bu genellikle hastan n genel durumu, enfeksiyonun özelli i, yayg nl ve hastan n tedaviye uyumuna ba l d r. El bölgesin enfekte olmufl hayvan s r klar, enfeksiyonun derin dokulara kadar yay lma riski fazla oldu undan, genellikle yat r larak tedavi edilmeyi gerektirmektedirler. Ayaktan Hasta Takibi Yak n takip hayvan s r klar nda temeldir. Bütün s r k yaralar infeksiyon bulgular n n saptanabilmesi ve bu flekilde olas bir komplikasyonun önlenebilmesi için ilk 24-48 saat içinde tekrar de erlendirilmelidir. Komplikasyonlar Uygun tedavi ve takip eksikli i gerçekte önlenebilecek ciddi komplikasyonlar n geliflmesine yol açabilir. Yara infeksiyonu, Sepsis, Kozmetik deformite, Ekstremite kayb. Hastan n E itimi Hastalara uygun yara bak m na ve antibiyotiklere ra men enfeksiyon geliflme riskinin yüksek oldu u ve kontrollere gelmesinin büyük önem tafl d konusunda yeterli e itim verilmelidir. En iyi flekilde tedavi edilen yaran n dahi enfekte olabilece i ak ldan ç kart lmamal d r. Enfeksiyon bulgular hastalara iyice anlat lmal ve yara infeksiyonu geliflince acil baflvuru yapmas n n gereklili i belirtilmelidir. T bbi Hukuki Sorumluluklar Hastan n anamnez, muayene, ve tedavi dökümentasyonunun çok iyi yap lmas uygun tedavi yap l p yap lmad ndan do acak flüpheleri engeller. Hayvan s r ile baflvuran olgular n n ilgili merkezlere bildirilmesi kanuni zorunluluktur. 196

Is r k Yaralanmalar NSAN ISIRIKLARI nsan s r klar kötü bir üne sahiptir. Bunlar n ço u tek bir yaralanma tipine dayan r: Kapal yumruk yaralanmas. Di er bölgelerde yer alan insan s - r klar hayvan s r klar na göre daha fazla riske sahip de ildir. nsan s r k yaralanmas olan bir hastaya yaklafl mda, komplikasyonlara yol açabilecek üç tip genel yaralanman n fark nda olmak gerekir. Bu yaralanmalar; kapal yumruk yaralanmas, parmak s r k yaralanmas ve bafl bölgesinin delici tip yaralanmas d r. Ço u kas t unsurlu yaralanmalarda görüldü ü gibi, insan s r klar s kl kla alkol etkisi ile olan olaylard r. nsan tükürük salg s bir mililitrede yaklafl k 100.000.000 mikroorganizma içerir. En s k görülen mikroorganizmalar S. aureus ve streptokok türleridir. E. corrodens ise gram negatif fakültatif anaerop bir bakteri olup kültürlerin %29 unda görülmektedir. Ayr ca anaerop bakteriler insan s r klar nda %50 vakada polimikrobiyal floraya efllik etmektedirler ve bunlar n ço u Bacteriodes türleridir. nsan s r yaralanmalar nda ortaya ç kan di er bir kayg ise HIV enfeksiyonu bulaflma riskidir. Bu tip yaralanmalar sonras HIV enfeksiyon bulaflma olas l n n oldu u bilinmektedir. nsan s r klar n n gerçek görülme s kl bilinmemektedir. Erkeklerde kad nlara göre çok daha s k rastlanmaktad r. Kapal yumruk tipi yaralanmalar en s k olarak ergenlik ve 20-40 yafl grubundaki erkeklerde görülmektedir. Yeni yürümeye bafllayan çocuklar s k olarak birbirlerini s r rlar ancak bu tip yaralanmalar genellikle yüzeyel olup düflük riske sahiptirler. Saçl deri ve al n bölgesinin penetran yaralanmalar ise küçük çocuklarda daha s k görülmektedir. nsan s r k yaralanmalar en s k üst ekstremitede ve özellikle elde görülmektedir. nsan s r na ba l geliflebilecek el enfeksiyonlar morbidite üzerinde önemli etkiye sahiptirler. Di er vücut bölgelerinde de en önemli risk yine enfeksiyon geliflmesidir. Geliflen infeksiyon genellikle etkin olarak tedavi edilebilir, ancak kanlanmas zay f olan kulak k k rda gibi bölgelerde tedavi daha güçtür. Patofizyoloji Kapal yumruk yaralanmas nda ekstansör tendon ve k l f na bakteriyel inokülasyon s kl kla olmaktad r. El yumruk an nda fleksiyonda oldu undan, el normal pozisyona geldi inde tendonlar n kayma hareketi ile birlikte bakteri yükü proksimale do ru tafl nmaktad r. Bundan dolay geleneksel temizleme ve irrigasyon ifllemleri ile kontaminasyon kolay ve yeterli bir biçimde ortadan kald r lamayabilmektedir.. Parmak s r klar nda ise tendon ve tendon k l flar cilde yak n oldu undan, muayenede sadece basit bir abrazyon yaralanmas olarak görülebilen s r k yaras asl nda daha derine ulaflm fl olabilir. Bu nedenle bu tip yaralanmalarda dikkatli muayene önemlidir. 197

Can Ç nar Kafa bölgesi s r klar zarars z gibi görülebilen derin delici bir yaralanmayla birlikte olabilirler. Derin bakteriyel kontaminasyon subgaleal alana dek uzanabilir. Bu özellikle ince saçl ve al n derisi olan küçük çocuklarda s k olarak ortaya ç kabilir. Klinik Yaklafl m Anamnez Metakarpofalengeal eklem dorsal yüzdeki yaralanmalar n hepsi aksi ispatlanana kadar s r k yaralanmas olarak kabul edilmelidir. Deneyimli acil servis uzmanlar bu tip yaralanmalar anamneze bakmaks z n s r k yaralanmas gibi tedavi etmektedirler. nsan s r k yaralanmalar nda karfl lafl lan enfeksiyonlar n ço u s kl kla ilk acil servis baflvurusunda mevcuttur. nfeksiyon ile baflvuran hastalar n büyük k sm n kapal yumruk yaralanmas oluflturmaktad r.genellikle bu tip yaralanmalar hasta taraf ndan bafllang çta önemsenmemekte böylece enfeksiyon gelifltikten sonra baflvuru oran artmaktad r. Özellikle küçük çocuklar saçl deri ya da al n bölgesinde küçük laserasyonlar ile baflvurduklar nda nedenin s - r k olup olmad, ortaya ç kabilecek problemleri önlemek amac yla, mutlaka araflt r lmal d r. Tetanoz immunizasyon durumu, yaralanma ile baflvuru aras nda geçen zaman, mevcut olan immunsistem bozuklu u ve di er faktörler hastan n tedavisine etkili olabilece inden mutlaka sorgulanmal d r. Fizik Muayene Hekim metakarpofalengeal eklem üzerindeki herhangi bir yaralanmada tedbirli olmal d r. Ayr ca, parmak bölgesinin s r k yaralanmalar nda tendona derin penetrasyon varl n n olup olmad dikkatlice de erlendirilmelidir. Yeterli ve etkin bir de erlendirme için yaran n cerrahi eksplorasyonu gerekli olabilir. Baz tip s r k yaralanmalar nda afla da belirtilen noktalara özellikle dikkat edilmesi gerekir: Metakarpofalengeal eklem yaralanmalar : Ekstansör tendon bütünlü ü, enfeksiyon bulgular, krepitasyon varl. Parmak s r k yaralanmalar : Ekstansör ve fleksör tendonlar n sa laml, fleksör tenosinovit varl Kulak s r k yaralanmalar : Doku kayb, kartilaj yaralanmas Di er s r k yaralanmalar : Doku kayb, yaralanman n derinli i Laboratuar Tetkikleri Rutin labaratuar analizleri s kl kla gerekli de ildir. nfeksiyon tan s klinik olarak konur. Yara kültürleri, ihmal edilmifl enfekte insan s r klar nda e er 198

Is r k Yaralanmalar pürülan enfeksiyon var ise yap lmal d r. Radyolojik nceleme Kapal yumruk yaralanmas nda, metakarp bafl fraktürü riski oldu undan yap lmal d r. Uzun süredir var olan enfekte yaralanmalarda osteomyelit ile uyumlu bulgular var ise radyolojik inceleme tan y desteklemek amac yla yap labilir. Acil Servis Tedavisi Is r ktan do an enfeksiyonlar ilk acil baflvuru s ras nda s kl kla mevcuttur. Enfekte olmam fl s r klar tedaviye karar vermek için bireysel inceleme gerektirecektir. Enfekte kapal yumruk yaralanmalar : Tendon ve di er ba dokular n kanlanma azl ve bu enfeksiyonlar n derin ilerleme riski hastan n yat r larak IV antibiyotik ile tedavisini gerektirmektedir. Enfeksiyon mevcut ise drenaj ve irrigasyon gerekli olabilir. Enfekte olmam fl kapal yumruk yaralanmas : Fraktür mevcudiyeti hastan n yat r larak tedavi edilmesini gerektirmektedir. Uygun anestezi sonras, yara eklem ve tendon yaralanmas n n varl aç s ndan de erlendirilmelidir. Bu tip yaralanmalar n ayaktan takibi el cerrahisi ya da ortopedi konsültasyonu sonras yap lmal d r. Yaran n uygun olarak temizlenmesi, antibiyotik uygulanmas, hacimli pansuman ve atelleme ile birlikte elevasyon tedavinin temel prensipleridir. Erken kontrol flartt r. Parmak s r k yaralanmalar : S kl kla ilk baflvuru an nda enfeksiyon mevcuttur. Bu hastalar IV antibiyotik ve gerekirse drenaj yap larak hastanede yatarak takip ve tedavi edilmelidir. Enfekte olmayan yaralanmalarda tedavi prensibi kapal yumruk yaralanmas ile ayn d r. Delici yaralanmalar: Bu tip yaralanmalara en s k kafa bölgesinde rastlanmaktad r. Bu tip yaralar cerrahi olarak geniflletilmedikçe s kl kla zor temizlenmektedir. Enfeksiyon yok ise aç k b rak lmal, kozmetik olarak gerekli ise sekonder olarak kapat lmas düflünülebilir. Bu tip yaralanmalarda antibiyotik kullan m n n etkisi ile ilgili çal flmalar olmad ndan antibiyotik kullan m n n etkinli i tam olarak bilinmemektedir. Is r k yaralanmalar n n yüksek enfeksiyon riski nedeniyle, genellikle ayaktan s k takip ve antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Kulak ve burun yaralanmalar : Doku kayb ile birlikte oldu unda plastik cerrahi konsültasyonu gerekmektedir. Di er bir kayg da yaralanman n kartilaja ulafl p ulaflmad d r. K k rdak dokunun kanlanma azl ve kondrit tedavisinin güçlü ü bu tip yaralar n tedavisini zorlaflt rmaktad r. Pratikte profilaktik antibiyotik kullan m önerilmektedir. 199

Can Ç nar Yüzeyel yaralanmalar: Bu tip yaralanmalarda derin dokular olaya kar flmad ndan lokal temizlik ve tetanoz immunizasyonu ile tedavi edilebilir. Bu tip yaralanmalar klinik olarak abrazyon ve kontüzyon kar fl m olarak karfl m - za ç karlar. Di er s r k yaralanmalar : Di er vücut bölgelerindeki nadir görülen derin s r k yaralanmalar n n tedavisi di er kontamine yaralar n tedavisi ile benzerdir. Bu tip yaralar n cerrahi kapat lmas yeterli temizlik sa land ktan sonraya b rak lmal d r. Tedaviye karar verirken önemli olan faktörler; yaralanman n bölgesi, kozmetik önem, lokal kan ak m ve hastaya ba l faktörlerdir. yi kanlanmaya sahip yüz gibi bölgelerde yeterli temizlik sonras yara genellikle primer suture edilebilir. fiüphe oldu u zaman en iyisi yaran n aç k b rak lmas d r. Antibiyotik Kullan m Teorik olarak penisilin bütün oral floraya etkilidir ve yeterli profilaktik tedaviyi sa layabilir. Antibiyotiklerin insan s r k yaralanmalar nda infeksiyon geliflmesi üzerine profilaktik etkilerini gösteren kontrollü bir çal flma bulunmamaktad r. nfekte insan s r klar nda stafilokoklar mutlaka göz önünde bulundurulmal d r. Önemli bir noktada E. corrodens in I. kuflak sefalosporinlere dirençli oldu unun bilinmesidir. Bu nedenle enfekte insan s r k yaralanmalar nda beta-laktamaz dirençli penisilinler en iyi tedavi seçene ini oluflturmaktad rlar. Amoksisilin/Klavulanat, Ampisilin/Sulbaktam ve Cefoxitin (II. kuflak sefalosporin) etkili tedavi için kullan labilecek antibiyotiklerdir. Ayaktan Hasta Takibi nsan s r klar ilk 24-48 saat içinde yap lan erken kontroller ile takip edilmek suretiyle taburcu edilmelidir. Komplikasyonlar Enfeksiyon ve buna ba l sekeller ana komplikasyonlard r. Ciddi yumuflak doku enfeksiyonlar, tendon hasar, kontraktürler ve osteomyelit bu komplikasyonlardand r. Di er bir komplikasyon ise kozmetik deformitedir. T bbi ve Hukuki Sorumluluklar Bu konudaki en büyük kayg insan s r klar n n dikkatli bir anamnez al nmadan basit bir laserasyon gibi tedavi edilmesidir. E er bu nedenle enfeksiyon ve buna ba l ciddi komplikasyonlar geliflirse doktor uygun olmayan anamnez alma ile kusurlu bulunur. Bu nedenle MCP eklem üzeri yaralanmalarda ve küçük çocuklarda bafl bölgesindeki küçük laserasyonlarda oldukça dikkatli olmak gerekmektedir. Tedavi ve muayenenin eksiksiz kayd daha sonra ortaya ç kabilecek sorular n cevaplanmas nda önem tafl maktad r. 200

Is r k Yaralanmalar fiüpheli çocuk suistimallerinin ilgili birimlere bildirilmesinin gerekli oldu- u unutulmamal d r. KAYNAKLAR 1. McGrath MH. Infections of the Hand. McCarthy Plastic Surgery. W.B. Saunders Company, Philedelphia,1990: 5529-5556. 2. Schultz RC. Soft Tissue Injuries of the Face. Grabb and Smith s Plastic Surgery. Fifth Edition, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997: 371-382. 3. Bishop AT. Infections. Hand Surgery Update. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1996: 395-404. 201