ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2012; 13(3) : 13-17 Araþtýrma ASTIMLI ÇOCUKLARDA TETÝKLEYÝCÝ FAKTÖRLER ve KLÝNÝK ÖZELLÝKLERÝN ÝNCELENMESÝ 1 2 3 Gülçin BOZKURT, Suzan YILDIZ, Haluk ÇOKUÐRAÞ ÖZET AMAÇ: Astýmlý çocuklarda tetikleyici faktörler ve klinik özellikleri incelemek amacýyla yapýldý. GEREÇ ve YÖNTEM: Tanýmlayýcý nitelikteki çalýþmanýn örneklemini Ýstanbul'da bir Eðitim Araþtýrma Hastanesinin, Çocuk Alerji ve Ýmmünoloji Polikliniðinde astým hastalýðý nedeniyle takip edilen 106 astýmlý çocuk oluþturdu. BULGULAR: Çocuklarda astýmý tetikleyen etkenlerin sýklýkla ev tozu akarlarý, polenler ve evde sigara içilmesi olduðu görüldü. Çocuklarda solunum güçlüðü belirtilerinin sýklýkla koþtuðunda, üst solunum yolu enfeksiyonlarý geçirdiðinde ve gece görüldüðü saptandý. Çocuklarý56,7'sinde son bir aylýk dönemde gündüz haftada 1'den az astým belirtileri olduðu, %63,2'sinde belirtilerin gece ayda 2'den az olduðu ve %52,8'inin son 1 ayda astým belirtileri ile uyandýðý görüldü. Astýmda sýk görülen klinik belirtilerin, gündüz geceden daha çok olduðu belirlendi. SONUÇ: Klinik belirtilerin bilinenin aksine gündüz daha çok bildirilmesi ve düzenli ilaç kullanan çocuk sayýsýnýn düþük olmasý, ailelerin astým kliniðini iyi bilmediðini veya yeterince izlemediðini düþündürdü. Anahtar sözcükler: Çocuk, astým, bulgular Investigation of Triggering Factors and Clinical Characteristics in Children with Asthma SUMMARY OBJECTIVE: This study aimed to investigate the triggering factors and the clinical characteristics of children with asthma. MATERIALS and METHODS: The sample of this descriptive study consisted of 106 children with asthma attending the Child Allergy and Immunology Clinic of a Training and Research Hospital in Istanbul. RESULTS: It has been showed that factors triggering asthma in children were mite, pollens and smoking at home. Children were reported to experience symptoms of difficulty in breathing at night when they ran or had upper respiratory tract infections. 56,7% of children had less than one asthma symptom during the day per week in the last month, 63,2% had less than two symptoms at night per month, and 52,8% had awoken because of asthma symptoms in the last month. Common clinical symptoms of asthma were more prevalent during the day compared to night. CONCLUSION: Because the clinical symptoms were reported more frequently at day, in contrast with common knowledge, and the low number of children who took their medication regularly, we concluded that families did not have adequate information on the clinical presentation of asthma or followed the symptoms accurately. Key words: Child, asthma, symptoms Bütün dünyada olduðu gibi ülkemizde de astým dikkatler daha çok astýmýn ortaya çýkmasýna neden çocuklarda en sýk görülen ve giderek artan kronik bir olan çevresel risk faktörlerinden korunma ve klinik 1-3 hastalýktýr. Ülkemizde görülme sýklýðýný6.4-17.8 durumu kontrol altýna almaya çekilmektedir. Genetik arasýnda deðiþtiði bildirilmektedir. Hastalýðý ortadan yatkýnlýk olsun veya olmasýn astýmýn çevresel kaldýracak bir tedavinin olmamasý nedeniyle, kiþiler etkenlerle tetiklenmesi ve ataklarla seyretmesi neredeyse yaþamlarý boyunca bu hastalýkla nedeniyle, tetikleyicilerin bilinmesi astým 4,5 yaþamaktadýr. geliþmesinin ve ataklarýn önlenmesi açýsýndan Son yýllarda astým hastalýðýnýn artmasýnda 1,3,4 önemlidir. sanayileþme ile birlikte, çevresel faktörlerin etkili Astýmlý çocuklarý tanýlamada çok spesifik ayýrt þekilde kontrol altýna alýnmamasý, kapalý ve tozlu edici kriterler olmamasý, uyum problemleri ve küçük alanlarda yaþamanýn etkili olduðu kabul edilmektedir. ç o c u k l a r d a s o l u n u m f o n k s i y o n t e s t l e r i Ýstanbul gibi þehirlerde ekonomik nedenlerle saðlýksýz kullanýlamadýðýndan, tanýlama da ve çocuðun binalarda yaþayan çocuklar daha fazla risk altýndadýr. izlenmesinde, hastalýk öyküsü ve klinik bulgular önem Genetik yatkýnlýðý olan çocuk, çevresel risk kazanmaktadýr. Öyküde klinik bulgularýn ortaya faktörlerine maruz kaldýðýnda astým geliþme riski de çýkmasýna neden olan etkenler ve klinik bulgularýn 3,6,7 7 artmaktadýr. sýklýðý ayrýntýlý olarak sorgulanmaktadýr. Genetik zemini deðiþtirmek ve hastalýðý tedavi Astým hastalýðýnýn þiddeti, klinik bulgularýn ile ortadan kaldýrmak mümkün olmadýðýndan, sýklýðýna göre sýnýflandýrýlmaktadýr. Astýmlý 1 Ýstanbul Üniversitesi, Saðlýk Bilimleri Fakültesi, ÝSTANBUL, TÜRKÝYE 2 Istanbul Üniversitesi, Hemþirelik Fakültesi, ÝSTANBUL, TÜRKÝYE 3 Ýstanbul Üniversitesi, Cerrahpaþa Týp Fakültesi, ÝSTANBUL, TÜRKÝYE 13
Astýmlý Çocuklarda Tetikleyici Faktörler ve Klinik Özelliklerin Ýncelenmesi çocuklarda tetikleyici etkenler ve hastalýðýn aðýrlýk uluslar arasý konsensüs raporlarý incelenerek, 20 derecesi farklý olduðundan klinik belirti ve bulgular da kapalý uçlu, 6 açýk uçlu olmak üzere toplam 26 sorudan çocuða özgü deðiþebilir. Klinik deðerlendirme, anne oluþturuldu. veya çocuktan alýnan bilgilere göre yapýlmaktadýr. Anket formu çocuklar kontrole getirildiðinde, Astýmlý çocuklarýn klinik durumlarýnýn iyi bilinmesi, doktor muayenesi bittikten sonra, ayrý bir odada her çocuðun hastalýða bireysel tepkisinin göz önünde annelere yüz yüze görüþme tekniði ile uygulandý. bulundurularak bakým ve tedavinin planlanmasý, Çalýþma için Sosyal Sigortalar Kurumu Ýstanbul 7-9 astýmla yaþamanýn öðretilmesi açýsýndan önemlidir. Bölge Müdürlüðü ile çalýþmanýn yürütüldüðü Eðitim Hekim ve hemþireler uzun süreli tedavi, takip ve ve Araþtýrma Hastanesi'nden, Çocuk Alerji ve bakýmda çocuklara ve ailelerine hastalýkla yaþamayý Ýmmünoloji Polikliniðinde araþtýrmanýn yapýlmasý öðretmede önemli rollere sahiptir. Çevre kontrolünün için yazýlý izinler alýndý. Astýmlý çocuk ve ailesine saðlanmasý ve astým nöbetine neden olabilecek araþtýrma hakkýnda bilgi verilerek yazýlý ve sözlü durumlardan kaçýnma ve astým kliniðini onam alýndý. Çalýþmaya katýlýmýn gönüllülük esasýna deðerlendirme çocuk ve aileye öðretilir. Hastalýkla dayalý olduðu, herhangi bir týbbi müdahale veya ilaç yaþamayý öðrenen aile veya çocuða hastalýðýn uygulamasý yapýlmayacaðý açýklandý. Elde edilen yönetimi býrakýlýr. Hekimlerin tedavi ve tanýlamada iþ sonuçlarýn, eðitimsel ve bilimsel amaçlarla yükünün fazla olmasý nedeniyle, astýmlý çocuk ve kullanýlacaðý ve kiþisel bilgilerin özenle saklanacaðý ailelerin eðitiminde hemþireler daha aktif rol belirtildi. Çalýþmaya katýldýklarýnda, çalýþmanýn almaktadýr. Hemþirelerin astýmlý çocuðun takibini, herhangi bir aþamasýnda sebep göstermeksizin, bakýmýný, ailelere danýþmanlýk ve eðitim yapabilmesi çalýþmadan çekilebilecekleri açýklandý. 10-13 için astým hastalýðýný iyi bilmesi gerekir. Elde edilen veriler bilgisayar ortamýnda, Çalýþma astýmlý çocuklarda astýmý tetikleyen yüzdelik ve ortalama testleri ile deðerlendirildi. faktörleri ve klinik özelliklerini incelemek amacýyla yapýldý. BULGULAR GEREÇ ve YÖNTEM Tanýmlayýcý ve kesitsel nitelikteki çalýþma, Ocak- Nisan 2004 tarihlerinde yapýldý. Çalýþma grubunun evrenini Ýstanbul'da bir Eðitim Araþtýrma Hastanesinin, Çocuk Alerji ve Ýmmünoloji Polikliniði'nde astým hastalýðý tanýsý ile takip edilen 700 astýmlý çocuðun ebeveyni, örneklemini ise veri toplama için ayrýlan sürede, çalýþmaya katýlmayý kabul eden 106 ebeveyn oluþturdu. Örneklem seçim kriterleri; çocuðun astým dýþýnda bir hastalýðýnýn olmamasý, annenin soru formundaki ifadeleri anlamayý ve yanýtlamayý engelleyecek bir durumunun olmamasý idi. Veriler araþtýrýcýlar tarafýndan literatür bilgilerine dayalý olarak geliþtirilen anket formu kullanýlarak elde edildi. Anket formu literatür ve Çalýþma grubundaki çocuklarýn cinsiyetlerine göre daðýlýmý incelendiðinde; %65.2'sinin 7-10 yaþ, %34,8'inin ise 11-14 yaþ grubunda olduðu, yaþ ortalamasýnýn 9.2 ± 2.2 yýl olduðu ve ataklarýn ortalama baþlama yaþýnýn 3±3.3 yaþ olduðu görüldü. Astýmlý çocuklarý65,2'sinin erkek olduðu ve ebeveynlerini55,6'sýnda astým olduðu belirlendi. Çocuklarda astýmý tetikleyen etkenlerin, ilk üç sýrada ev tozu akarlarý, polenler ve evde sigara içilmesi olduðu görüldü. Çocuklarý58.5'i koþtuðunda, % 24.5'i enfeksiyonlar sýrasýnda ve %15.1'inin gece solunum güçlüðü belirtileri olduðu saptandý (Tablo 1). Çocuklarý54,8'inde görüþme gününde astým belirtileri olduðu, % 52.8'nin ise gece astým belirtileriyle uyandýðý belirlendi. Çocuklarýn son bir aylýk dönemde gündüz %56,7'sinde haftada 1'den az astým belirtileri olduðu, Tablo 1. Astýmý tetikleyen etkenler (N:106) Özellikler Astýmý tetikleyen etkenler* Ev tozu akarý 71 67.0 Polen 28 26.4 Evde sigara içme 19 17.9 Hava kirliliði 12 11.3 Boya-sprey 10 9.4 Hayvan 15 14.5 Küf 3 2.8 Psikolojik deðiþiklikler 3 1.9 Solunum güçlüðünün ortaya çýktýðý durumlar * Koþma 76 71.7 Enfeksiyon 26 24.5 Gece 16 15.1 Mevsimsel deðiþiklikler 11 10.4 *Birden fazla seçenek belirtilmiþtir 14
Bozkurt ve Ark. %63,2'sinde ise belirtilerin gece ayda 2'den az olduðu durumunda riskin 3-4 kat artýðýný ortaya çýkarmýþtýr 1,3,7,14 ve %52,8'inin son 1 ayda astým belirtileri ile uyandýðý. Çalýþma grubumuzdaki çocuklarý55.6'sýnýn 1 görüldü (Tablo 2). Çocuklarý23,6'sýnýn günlük ailesinde astým olduðu belirlendi. Demirel ve ark., 15 aktivitelerinde azalma görüldüðü ve %62,3'ünün Cengizler ve ark. astýmlý çocuklarýn ailelerinde astým ataðýnýn egzersizle tetiklendiði belirlendi (Tablo sýrasýyla %57.6, %74.8 oranýnda astým olduðunu 1,15 2). saptamýþtýr. Demirel ve ark.'nýn sonuçlarý bizim Astýmda sýk görülen klinik belirtilerden; sonuçlarýmýza yakýn, Cengizler ve ark.'nýn sonuçlarý öksürük, hýrýltý, solunum sýkýntýsý ve balgamýn gündüz ise oldukça yüksek bir orandadýr. Astýmlý çocuklarda geceden daha çok olduðu görüldü (Tablo 3). ailesel yatkýnlýðýn risk faktörü olarak sorgulanmasý Çalýþma grubundaki çocuklarý26,4'ünün hiç tanýlama açýsýndan önemlidir. ilaç kullanmadýðý, %15,5'inin her gün ilaç kullandýðý, Her çocuk farklý bir veya birden fazla çevresel %15'inin haftada birkaç kez ilaç kullandýðý ve 3,6,7 faktörden etkilenebilir. Ev içindeki alerjenler %43,4'ünün ayda birkaç kez ilaç kullandýðý saptandý. çocuðun solunumunu doðrudan etkilemesi nedeniyle, Çocuklarý50'sinin astým hastalýklarý 7,16 daha çok önemsenmektedir. Çalýþma grubundaki nedeniyle kendini diðer çocuklardan farklý hissettiði çocuklarda, astýmý tetikleyen etkenlerin ilk üç sýrada; görüldü. Aileleri58,6'sýnýn çocuklarýnda astým ev tozu akarý, polenler ve evde sigara içilmesi olduðu nöbeti olacaðýný önceden fark ettiði belirlendi. saptandý (Tablo 1). Birçok araþtýrýcý benzer þekilde astýmýn sýklýkla ev tozu akarlarý, polenler ve sigara ile TARTIÞMA 4,13,14,16,17 tetiklendiðini bulmuþtur. Hekim ve hemþire her astýmlý çocukta, sýk rastlanan tetikleyici faktörleri Astýmlý çocuklarda hastalýðýn klinik belirtileri sorgulamalý ve korunma konusunda önerilerde her çocukta farklýdýr. Çocuðun kliniði ve hastalýða yol bulunmalýdýr. açan faktörlerin bilinmesi, tedavi, bakým, astým Yapýlan aktivitenin kapasitesine uygun yönetimi ve hastalýðýn kontrol altýnda tutulmasý için olmamasý durumunda, çocuðun önemli ölçüde önemlidir. Astým hastalýðý tanýlamak için spesifik bir 18-20 etkilendiði, çocuklarýn astým ataðýnýn tetikleneceði test yönteminin olmamasý nedeniyle, tanýlamada korkusuyla, günlük aktivitelerini sýnýrladýklarý çocuk ve ebeveynlerin belirttiði klinik bulgular, hekim 4 bildirilmektedir. Çalýþma grubumuzdaki çocuklarda, ve hemþireler için çoðu zaman yeterli olmaktadýr. egzersizle astým ataðýnýn tetiklenmesi yüksek bir Araþtýrmalar ailesel atopinin astýmda en belirgin oranda bildirilmesine raðmen, günlük aktivitelerinde risk faktörü olduðunu, ailede astýmlý birinin olmasý Tablo 2. Astýmlý çocuklarda klinik belirtilerin görülme sýklýðý (N=106). Özellikler Son 1 ayda belirtilerin gündüz görülme sýklýðý Haftada 1 den az 60 56.7 Haftada bir kaç kez 30 28.3 Her gün 16 15.0 Son 1 ayda belirtilerin gece görülme sýklýðý Ayda 2 den az 67 63.2 Ayda 2 den fazla 26 24.5 Haftada birkaç 7 6.6 Her Gece 6 5.7 Son 1 ayda astým belirtileriyle uyanma Var 56 52.8 Yok 50 47.2 Günlük aktivitelerde azalma Var 25 23.6 Yok 81 76.4 Egzersizle atak Var 66 62.3 Yok 40 37.7 Tablo 3. Çocuklarýn klinik belirtilerinin daðýlýmý (N:106). Klinik Gündüz Belirtiler Var Yok Var Gece Yok Öksürük 57 53.8 49 46.2 38 35.8 68 64.2 Hýrýltý 34 32.1 72 67.9 28 26.4 78 73.6 Nefes darlýðý 22 20.8 84 79.2 23 21.7 83 78.3 Balgam 51 48.1 55 51.9 31 29.2 75 70.8 15
Astýmlý Çocuklarda Tetikleyici Faktörler ve Klinik Özelliklerin Ýncelenmesi azalma belirtilen çocuk sayýsý düþüktü (Tablo 2). 2. Hermann C, Olivarius ND, Host A, Begtrup K, Çocuklarýn hareketli yapýlarý nedeniyle, durumlarý Hollnagel H. Prevalence, severity and determinants of çok aðýr olmadýkça, günlük aktivitelerini asthma in Danish five-year-olds. Acta Pædiatrica sýnýrlamadýklarý düþünülebilir. Ayrýca astým kronik bir 2006;95:1182-90. 3. Zaman K, Takeuchi H, Yunus M, Arifen SE, hastalýk olmakla birlikte, çocuk tetikleyici bir etkenle Chowdhury HR, Baqui AH, Wakai S. Twata. Asthma in karþýlaþmadýðýnda ve ataklarý olmadýðýnda, günlük rural Bangladeshi children. Indian J Pediatr yaþantýsýný diðer çocuklar gibi normal sürdürmektedir. 2007;74:539-43. Astým semptomlarýnýn bilinmesi, çocuðun 4. Akcay A, Tamay Z, Daðdeviren E, Zencir M, Ones U, klinik durumunun takibi, tedavi ve hastalýðýn yönetimi Güler N. Denizli'deki 6-7 yaþ okul çocuklarýnda alerjik açýsýndan önemlidir. Astýmla ilgili klinik hastalýklarýn prevalansý. Ege Týp Dergisi 2007;46:145- yakýnmalarýnýn çoðunlukla gece arttýðý bilinmektedir 50. 7,9,21. Bizim çalýþmamýzda, astýmda sýk görülen 5. Bayram Ý, Kendirli SG, Yýlmaz M, Alpaslan N, Karakoç GB, Altýntaþ DU. Hatay'ýn Payas kasabasýndaki okul semptomlarýn gündüz daha çok yaþandýðý belirlendi çaðýndaki çocuklarda alerjik hastalýklarýn prevalansý ve (Tablo 3). Annelerin daha çok gündüz klinik yakýnma astýmý etkileyen faktörler. T Klin J Allergy-Asthma bildirmesi, astým hastalýðýnýn kliniðini yeterince 2001;3:56-65. tanýmýyor olmasýndan veya gece yaþanan sýkýntýlarý 6. Pongracic S, Evans R. Environmental and yeterince fark edememiþ olmasýndan kaynaklanabilir. socioeconomic risk factors in astma. Immunol Allergy Hastalýðýn þiddeti, ataklarýn sýklýðý ve hastanýn Clin North Am 2001;21:413-23. klinik olarak kendini nasýl hissettiðine göre deðiþir. 7. Sapan N. Çocuklarda astým taný ve ayýrýcý tanýsýnda Astým ataklarý nedeniyle çocuklarýn günlük güçlükler. Türk Pediatri Arþivi 2010;45:6-10. yaþantýsýnda kýsýtlanma hissettiði, üzüntü ve korku 8. Zimmerman BS, Bonner S, Evans D, Melling RB. Self- regulating childhood asthma, a developmental model yaþadýðý, yaþadýklarý duygusal deðiþimin astýmý 13,22 of family change. Health Educ Behav 1999;26:55-71. tetikleyebileceði bilinmektedir. Ayrýca çocuðun 9. Asher I, Baena-Cagnani C, Boner A, Canonica GW, kliniði ile kendini algýlamasýnýn farklý olabileceði, bu Chuchalin A, Custovic A, Dagli E, Haahtela T, Haus M, durumu çocuðun beklentilerinin etkileyebileceði Lemmo-Hoten M, Holgate S, Holloway J, Holt P, Host 11,13 bildirilmektedir. Çalýþma grubundaki çocuklarýn A, Iikura Y, Johansson SG, Kaplan A, Kowalski ML, yarýsý, astým nedeniyle kendini, diðer çocuklardan Lockey RF, Naspitz C, Odhiambo J, Ring J, Sastre J, farklý hissettiði görüldü. Astým hastalýðý yaþanan Venables K, Vichyanond P, Volovitz B, Wahn U, duygusal deðiþimle etkilenebileceðinden, klinik Warner J, Weiss K, Zhong NS; World Allergy Organization. World Allergy Organization Guidelines durum ve çocuðun kendini nasýl hissettiði birlikte for Prevention of Allergy and Allergic Asthma. Int Arch deðerlendirilmelidir. Allergy Immunol 2004;135:83-92. Astýmýn morbidite ve mortalitesinin artmasýnda 10. Axelrod RC, Zimbro KS, Chetney RR, Sabol J, tedaviye uyumsuzluðun etkili olduðu, hastalarýn Ainsworth VJ. A disease management program ilaçlarý önerildiði gibi kullanmadýklarý belirlenmiþtir utilizing life coaches for children with asthma. JCOM 13,23. Çalýþma grubundaki çocuklarýn yaklaþýk 1/4'ünün 2001;8:38-42. hiç ilaç kullanmadýðý, %15'inin düzenli ilaç kullandýðý 11. Bozkurt G, Yýldýz S. Astýmlý okul çocuklarýna saptandý. Astým kronik bir hastalýk olmasý ve koruyucu hastalýðýn yönetimi konusunda verilen eðitimin yaþam ilaçlarýn düzenli kullanýlmasý gerektiði kalitelerine etkisi. Hemþirelik Dergisi 2004;8:101-113. 12. Kýrcan N, Eksen M, Karakurt HT. Astým nöbetini düþünüldüðünde, sürekli ilaç kullanan çocuk oraný ortaya çýkaran çevre faktörleri hakkýnda annelerin bilgi oldukça düþüktü. Çocuða ve aileye astým yönetimi düzeylerinin belirlenmesi. Uluslararasý Ýnsan Bilimleri öðretilmediðinde, reçete edilen ilaç bittiðinde tedaviyi Dergisi 2004;1:1-10. sonlandýrabilmektedir. Astýmlý çocuklar ve ailelerine 13. Özkan S, Öztürk C. Ev ortamýnda astýmý tetikleyen kendi klinik durumlarýný nasýl deðerlendireceði ve ilaç çevresel faktörler ve bu faktörlerin kontrol altýna kullanýmý öðretildiðinde, ilaçlarý ile ilgili deðiþiklikler alýnmasýnda hemþirenin rolü. Ege Üniversitesi yapmalarýna izin verilebilir, ancak bununla birlikte Hemþirelik Yüksek Okulu Dergisi 2006;22:267-79. yine de çocuðun klinik durumu belirli aralýklarla 14. Bayram A, Oymak S, Gülmez Ý, Demir R, Büyükoðlan deðerlendirilmelidir. H. Astýmda atopi ve alerjik rinit sýklýðý. Erciyes Týp Dergisi 2010;32:27-34. Sonuç: Klinik belirtilerin bilinenin aksine 15. Cengizler RM, Dibek E. Evaluation of risk factors in gündüz daha çok bildirilmesi ve düzenli ilaç kullanan patients diagnosed as bronchial asthma. Allergol çocuk sayýlarýnýn düþük olmasý, annelerin astým Immunopathol 2006;34: 4-9. kliniðini bilmediðini düþündürdü. Tedavi ve kontrolün 16. Küçükosmanoðlu E, Tanýdýr C, Demir F, Coþkun Þ, aileye býrakýlmasý için klinik bulgularý iyi tanýmalarý Hafýzoðlu T, Þeþeoðullarý Y, ve ark. Ýstanbul'da ve koruyucu ilaçlarýn önemi iyi vurgulanmalýdýr. çocuklarda solunum allerjileri duyarlýlýðý. Gaziantep Týp Dergisi 2009;5:10-3. KAYNAKLAR 17. Petersen C. The villain behind childhood astma attacks is all around us. Managed Healthcare 2000;10:42-4. 1. Demirel F, Ermiþ B, Tomaç N, Acun C. Zonguldak'taki 18. Clark NM, Brown R, Joseph CLM, Anderson EW, Lui astýmlý çocuklarda ev içi risk faktörleri. T Klin Allerjibased asthma program on symptoms, parent M, Valerio MA. Effects of a comprehensive school- Astým 2002;4:115-8. management, grades, and absenteeism. Chest 16
Bozkurt ve Ark. 2004;125:1674-9. 19. Dolinska C, Zietkowski Z, Bodzenta Lukaszyk A. Knowledge of risk factors and guidelines fort he management of asthma. The educational role of the nursing. Annales Academiae Medicae Bialostocensis 2005;50:177-80. 20. Ram FSF, Robinson SM, Black PN. Effects of physical training in asthma: a systematic review. Br J Sports Med 2000;34:162-7. 21. Brown G, Levin M. Asthma education. Cur Allergy Clin Immunol 2005;18:14-15. 22. Bender BG, Annett RD, Ikle D, Duhamel TR, Strunk RC. Relationship between disease and psychological adaptation in children in the childhood astma management program and their families. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;54:706-13. 23. Mansour ME, Lanphear BP, Dewitt TG. Barriers to asthma care in urban children: parent perspective. Pediatrics 2000;106:512-19. YAZIÞMA ADRESÝ Yrd. Doç. Dr. Gülçin BOZKURT Ýstanbul Üniversitesi, Saðlýk Bilimleri Fakültesi, ÝSTANBUL, TÜRKÝYE E-Posta : gbozkurt@istanbul.edu.tr Geliþ Tarihi :12.07.2012 Kabul Tarihi : 11.01. 2013 17