KLİNİĞİMİZE BAŞVURAN ÇOCUKLAR İLE EBEVEYNLERİNİN DİŞ SAĞLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE SOSYODEMOGRAFİK FAKTÖRLERLE İLİŞKİSİNİN ARAŞTIRILMASI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİMİZE BAŞVURAN ÇOCUKLAR İLE EBEVEYNLERİNİN DİŞ SAĞLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE SOSYODEMOGRAFİK FAKTÖRLERLE İLİŞKİSİNİN ARAŞTIRILMASI Tez Danışmanı : Uzm. Dr.Müferet ERGÜVEN Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Dr.Şengül BİLGİLİ (Uzmanlık Tezi) İstanbul-2009

İÇİNDEKİLER SayfaNo Önsöz i Kısaltmalar ii 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1-3 2.GENEL BİLGİLER 4-16 2.1. Çocuklarda Ağız ve Diş Sağlığı 4-5 2.2. Ağız Hijyeni 6-7 2.3. Kötü Oral Alışkanlıklar 7-8 2.4. Diş Dizileri 9-10 2.4.1. Süt diş dizisi 9 2.4.2. Karışık diş dizisi 9 2.4.3. Kalıcı diş dizisi 10 2.5. Erken Çocukluk Çağı Çürüğü 10 2.6. Koruyucu Uygulamalar 11-16 2.6.1. Ağız diş sağlığı eğitimi 11 2.6.2. Flor 11-13 2.6.3. Anti bakteriyel tedavi 13 2.6.4. Klorheksidin 13 2.6.5. Ksilitol 13 2.6.6. Probiyotik 14 2.6.7. Kazein fosfopeptit Amorf Kalsiyum Fosfat(CPP-ACP) 14 2.6.8. Çürük immünizasyonu 14-15 2.6.9. Çinko desteği 15 2.6.10. Pit-fissür örtücüler 16 3. GEREÇ VE YÖNTEM 17-18 4. BULGULAR 19-41 4.1. Sosyodemografik Özelliklere İlişkin Bulgular 19-21 4.2. Ebeveynlerin Ağız Diş Sağlığı Konusundaki Davranış-Bilgi Durumları 22-30 4.3. Ağız Diş Sağlığı Durumuna İlişkin Bulgular 31 4.4. Ağız Diş Sağlığı Durumunun Sosyodemografik Faktörlerle İlşkisi 32-41

5. TARTIŞMA 42-49 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 50-51 ÖZET 52-53 KAYNAKLAR 54-63 EKLER 64-68 ÖZGEÇMİŞ 69

KISALTMALAR DMF(T) : Decayed-Missing- Filled Teeth Index ( Çürük-eksik-dolgulu Diş) DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü GWHDB : Global World Health Data Bank Küresel Dünya Sağlık Veri Bankası WHO : World Health Organization (Dünya Sağlık Örgütü)

ÖNSÖZ Hastanemizde gerekli olan eğitim ve uygun çalışma ortamını sağlayan başhekimimiz Sayın Uz.Dr.Cengiz Yumru ya Asistanlık süremiz içinde bizi her zaman ve her konuda dinleyip sorunlarımıza anlayış ve çözüm getiren ve tecrübeleriyle doğru yolu gösteren, Koordinatarömüz Sayın Uz.Dr.İsmail Ekizoğlu na Eğitim süresi içinde bilgi ve deneyimleriyle her an desteğini gördüğüm, hiçbir zaman yardımını esirgemeyen, hoşgörülü ve sevecen olmakla disiplinli olmayı aynı noktada birleştiren ve her zaman kendime örnek aldığım, tez çalışmamın her aşamasında büyük katkıları olan tez danışmanım değerli hocam, Sayın Uzm.Dr.Müferet Ergüven e Bilgilerini ve şevkatini hiçbir zaman esirgemeyen, davranış ve kişiliği ile herkese örnek olan, her zaman sevgiyle hatırlayacağım Uzm.Dr.Erhan Sayalı ya Rotasyon eğitimi aldığım süre içerisinde birlikte çalıştığım, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım hocalarım; Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Klinik Şefi ve Aile Hekimliği Koordinatörü Sayın Uz.Dr.İsmail Ekizoğlu na, 1.Genel Cerrahi Kilinik Şefi Sayın Op.Dr.Ferda Nihat Köksoy a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Op.Dr.Yavuz Tahsin Ayanoğlu na, 1.Dahiliye Klnik Şef Yardımcıları Sayın Uzm.Dr.Rahime Özgür e, Sayın Uzm.Dr.Osman Maviş e, Aile Hekimi Uzmanımız Sayın Dr.Erhan Sayalı ya, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uzm.Dr.Müferet Ergüven e, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Doç.Dr.Oğuz Karamustafalıoğlu na ve tüm klinik uzmanlarına Çalışmam sırasında yardımlarını esirgemeyen başhekim yardımcımız Sayın Op.Dr.Gülgün Giritli ye Asistanlığım süresince bereber çalıştığım, yardım ve desteğini esirgemeyen, her zaman yanımda olan,tez çalışmamda da yol gösteren en yakın arkadaşım, en iyi dostum, ağabeyim Op.Dr.Fuat Bilgili ye Asistanlık dönemim boyunca, her zaman yanımda olan, bütün sorunlarımı paylaşan, destek ve yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen Dr.Çiğdem Özkara Bilgili ye Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım Dr.Pelin Uslu, Dr.Fatma Özge Ulusan Sayalı, Dr.Tuğba Gülal, Dr.Melek Tunçkale, Dr.Nilüfer Yıldırım, Dr.Melek Kara, Dr.Veli Serkan Yüce başta olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma İstatistik çalışmalarımdaki emeklerinden dolayı Biyoistatistik Uzmanı Rana Konyalıoğlu na

Öğrencilik dönemimden bu yana, eğitimim süresince destek ve sevgilerini esirgemeyen çok sevdiğim Mehmet Ağabeyi me Beni her zaman seven, koruyan, bugünlere gelmemi sağlayan, hayatımın her döneminde anlayış ve desteklerini her an üzerinde hissettiğim sevgili aileme teşekkürlerimi sunarım. Sonsuz saygı ve sevgilerimle Dr.Şengül Bilgili İstanbul-2009

1.GİRİŞ VE AMAÇ Sağlık, her yönüyle toplumun tümünü etkileyen ve ilgilendiren çok geniş bir kavramdır.sağlığın geliştirilmesi ancak toplumsal bir bilincin oluşturulması ve desteklenmesiyle mümkün olacaktır. Toplum sağlığının gelişip belli bir düzeye ulaşması ancak bireysel sağlığın iyileştirilmesi ile sağlanabilir. Bedensel, ruhsal ve sosyal açıdan tam bir iyilik olarak tanımlanan sağlık, kişinin toplum içinde yaşamını sürdürebilmesi için gereklidir. Tüm bedensel sağlığı, yaşam kalitesini, beslenmesini ve estetik görünümünü etkileyen ağız-diş sağlığı ise bu sürecin en önemli yapı taşlarından biridir. Sağlıklı bir ağıza sahip olabilmek ancak çocukluktan başlayan iyi bir bakım ve sürekli kontrollerle mümkün olabilir. Bedensel sağlığımızı etkileyen bir çok hastalığın nedeni olabilen kötü ağız hijyeni ve diş çürükleri, tedavi edilmezse toplumun sağlık düzeyini etkileyen, bireylerde yaşam kalitesini düşüren çok önemli bir faktördür. Sağlığı geliştirme çalışmaları, ağız-diş sağlığı düzeyinin iyi olmadığı bir toplumda genel sağlığın iyi olmasının mümkün olmadığını göstermektedir. Sağlıklı bir ağıza, çocukluk çağında verilen eğitim ve bu süreçte kazandırılan bilinçle ulaşılabileceği düşüncesiyle okullarda bu konudaki çalışmalar çok önemlidir. Çocukların bilgi düzeyleri verilen eğitimle ve ailelerin desteği ve yönlendirmesiyle artacaktır. İleride sağlıklı bir toplum için çok önemli olan bireysel bilinçlenmenin ancak çocukluk çağında kazanılabileceği bilinmektedir(4). Dünyada toplum ağız diş sağlığı planlama ve uygulamaları değişik amaç ve yaklaşımlarla yapılmaktadır.bununla birlikte programlar belirli ilkeleri paylaşmaktadır. Toplum ağız-diş sağlığı planlamalarının başarılı olabilmesi için hastalıkların epidemiyolojisini ve risk etmenlerini ortaya çıkararak önleme hedeflerini saptamak gerekmektedir. Toplum ağız diş sağlığında ilk adım, hastalığın prevalans ya da insidansını belirlemek ve ilgili risk etmenlerine ilişkin verileri toplamak ve analiz etmektir. Bu anahtar ölçütlerin belirlenmesi toplum ağız sağlığı hizmetlerinin planlamasında en önemli adımdır. Ancak birçok ülkede olduğu gibi ülkemizde de diş çürüğü prevalansını saptama ya da erken tanı ile ilgili etkinliklere yeterince önem verilmemektedir. Gelişmekte olan birçok ülkede ağız-diş sağlığının hala istenen düzeye ulaşamaması sorun olarak görülmektedir. Bu ülkeler, toplumsal boyutta ağız diş sağlığı koruma programları olmayan ülkelerdir. Diş çürüğü, gelişmiş ülkelerde bile okul 1

çocuklarının % 60-90 ını ve yetişkinlerin büyük çoğunluğunu etkileyen en önemli sağlık sorunudur (WHO 2002). Tedavisi zor ve pahalı olan diş çürükleri, bütün yaş gruplarının yaşam kalitesini etkileyen önemli toplum ağız-diş sağlığı sorunlarıdır. Diş ve diş eti hastalıkları ağız hastalıkları arasında birinci sırada yer almakta olup, çocukluk yıllarında başlayarak, gençlik ve yetişkinlik döneminde devam etmekte, özellikle gelişmekte olan ülkelerde kırklı yaşlarında kısmi ya da tam dişsizliğe neden olmaktadır. Çocukların bilgi düzeyleri, verilen eğitimle ve ailelerin desteği ve yönlendirmesiyle artacaktır. İleride sağlıklı bir toplum için çok önemli olan bireysel bilinçlenmenin ancak çocukluk çağında kazanılabileceği bilinmektedir(4). İlk defa 1930'larda Klein, Palmer ve Knutson göz ve dokunma duyularını kullanarak, çürüklü ve çürüğün sekelleri sonucunda etkilenmiş diş sayılarını tanımlayan DMF (decayed-missed-filled çürük-eksik-dolgulu) indeksini rapor etmişlerdir. Bu öncü araştırmacılar bir seri çalışmayla çürüğün farklı toplumlarda ve değişik coğrafi bölgelerdeki prevalansını bu yeni araçları kullanarak göstermişlerdir. DMF indeksi, bireysel çürüğü karakterize eden bir araç olarak dünya çapında var olan bu hastalığı belirlemekte çok önemli bir araç olmuştur(4). Koruyucu diş hekimliği hizmetleri, 1930'lu yıllardan itibaren başlayarak, 6-11 yaş grubu çocuklara yönelik ağız ve diş sağlığı yaşamın ileri dönemlerine taşınacak olan diş fırçalama, diyet kontrolü, sigara içme gibi genel sağlık ile ilgili davranış ve düşüncelerin birçoğunun çocukluk döneminde edinildiği düşüncesinden doğmuştur.çocuklar bu dönemde, ailesinin, öğretmenlerinin ya da hekimlerin söz ve davranışlarından etkilenmekte, onları taklit etmeye başlamaktadır (109). Finlandiya, Norveç, Almanya gibi gelişmiş batı ülkelerinde çocuk ve genç bireylerde çürük prevalansının, 1970 ve 1980'li yıllarda hızla azaldığı gösterilmiştir (56). Bu azalma, florid içeren diş macunları, şeker tüketimindeki değişiklikler, sosyoekonomik düzeyin yükselmesi, diş hekimliği hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve kişisel hijyen uygulama bilincinin gelişmesi gibi çeşitli etmenlere bağlanmıştır (59,113). Ancak Türkiye gibi gelişmekte olan ve koruyucu diş hekimliği uygulamalarının henüz yaygınlaşmadığı ülkelerde, ağız ve diş sağlığı sorunları, ciddi ekonomik ve sosyal sorunlar oluşturmaktadır (86). Şiddetli çürükler çocukların yaşam ve kalitesini düşürür; artmış hastaneye yatma riski, daha yüksek tedavi giderleri, okul günü kaybı ve bunun sonucunda öğrenme 2

yeteneklerinde azalmanın yanında ağrı, rahatsızlık, şekil bozukluğu, akut ve kronik enfeksiyonlar ile yeme ve uyku bozuklukları yaşarlar(4). Çürükler; beslenme, büyüme ve kilo alımını etkiler. Süt dişi çürüğü olan üç yaşındaki çocuklar kontrol grubu çocuklara göre yaklaşık olarak bir kilogram daha az ağırlıktadır. Çünkü diş ağrısı ve enfeksiyon yeme ve uyuma alışkanlıklarını, besin alımını ve metabolik süreçleri etkiler (4). Çalışmamız, kliniğimize başvuran bölgemizdeki 1-10 yaş arası çocukların, ebevynlerin ağız-diş sağlığı durumlarının belirlenmesi ve bunu etkilemesi olası sosyodemografik özelliklerle ilişkisinin saptanması amacıyla yapıldı. 3

2.GENEL BİLGİLER 2.1.Çocuklarda Ağız ve Diş Sağlığı Yirmibirinci yüzyılda baş döndürücü bir hızla ortaya çıkan bilimsel ve teknolojik gelişmeler, yaşamın her alanında köklü değişikliklere yol açmıştır. Gelişen kent yaşamı ve büyük kentler, yepyeni bir yaşam biçiminin geçerli olduğu mekanlar haline dönüşmüştür. Son yıllarda artan hazır gıda tüketimi, ağız diş sağlığına gereken önemin verilmemesi özellikle gelişmekte olan ülkelerde diş hastalıklarının önemli bir sağlık sorunu haline gelmesine neden olmuştur. Dünya Sağlık Örgütünün 2000 yılı ağız diş sağlığı hedeflerinde, 6 yaşındaki çocukların % 50 sinde diş çürüğü bulunmaması, 2020 yılında ise bu oranın % 80 lere ulaşması gerektiği belirlenmiştir. Oysa ülkemizde, altı yaş çocuklarının % 85 inin ağzında diş çürüğü bulunmaktadır. Yaş ilerledikçe bu oran artmaktadır. Türkiye geneline ait 1990 verileri, 35 ile 44 yaşları arasındaki çürüklü birey oranının % 96 lara vardığını göstermektedir(96). Dişeti hastalıkları da ileri yaşlardaki diş kayıplarının en önemli nedenlerinden biridir. Ağız sağlığında tükürük salınımı önemli rol oynamaktadır. Tükürük akışı; diş yüzeyinde plak birikimini ve ağız içinden karbonhidrat temizliğini sağlar. Bakteriyel plaklarda yerleşen bakterilerin şekeri fermente etmeleri sonucu ortaya çıkan organik asit moleküllerini bloke eder. Lizozim, laktoperoksidaz ve laktoferrin gibi bir çok immünolojik olmayan tükürük komponentleri plak mikroflorasına, direkt antimikrobiyal etki göstererek, asidojenik etkilerini azaltır. Tükürükteki immunoglobulin A (IgA) moleküllerinin konsantrasyonunun artışı çürük oluşumunu azaltır.tükürük proteinleri pelikül kalınlığını arttırarak, kalsiyum, fosfat iyonlarının mineden dışarı çıkmasını engeller (4). Dişlerin en önemli hastalıklarından biri diş çürüğüdür. Diş çürüğünün oluşmasını pek çok faktör etkilemektedir. Diyet içeriği ve beslenme alışkanlıklarının yanı sıra ağız ve diş temizliği diş çürüğünün sıklığını etkiler. Ağız ortamı bakteri bakımından çok zengindir ve bu bakteriler diş yüzeyindeki girinti ve çukurlara yerleşerek çoğalırlar ve ağıza alınan yiyecek ve içeceklerle de beslenerek diş yüzeyini kaplayan bir tabaka oluştururlar. Bu tabakaya diş plağı adı verilir. Bakteriler özellikle şeker ve karbonhidratları kullanarak ağızda asit oluşumuna neden olurlar ve asitler diş üzerinde çatlaklarda demineralizasyonu arttırarak diş çürümesine yol açarlar(4). 4

Bu nedenle dengeli ve düzenli beslenmek, genel sağlığımızı olduğu kadar diş sağlığımızı da etkiler. Diş çürüklerinin önlenmesinde özellikle şekerli gıdaların öğün aralarında sıkça tüketilmemesi önem taşır.. Ağız ve diş sağlığı, çocuğun beslenmesini etkilemesinin yanı sıra çürük dişler ağız ve yüz enfeksiyonlarına eğilimi arttırmaktadır. Ağız ve diş sağlığını yaşam boyu sürdürülmesi ile sağlıklı diş ve dişetlerine sahip olmak mümkündür. Ağız ve diş sağlığının korunmasında, diş fırçalamaya ne denli erken başlanırsa o kadar iyidir. Doğumdan itibaren çocuğun diş etleri yumuşak bir fırçayla ve su ile temizlenmelidir. Çocuk diş hekiminin başka bir önerisi yoksa iki-üç yaşına kadar fluoridli diş macunu kullanılmamalıdır. İlk dişin sürmesiyle birlikte çocuğun ağız diş sağlığı için vakit ayrılmalıdır. Bebeklerde ağız bakımından ebeveyn sorumludur(4). Diş yüzeyinde biriken diş plağı, diş eti kenarında iritasyona ve iltihabi bir reaksiyona neden olur. Diş etinde başlayan bu hastalık başlangıçta kızarıklık şeklinde ortaya çıkar. Hastalığın ilerlemesi ile dişeti kanamaya başlar. Kişiler, diş fırçalama sırasında dişetleri kanadığı için fırçalamayı daha fazla ihmal ederler. Böylece diş plağının uzaklaştırılmaması hastalığın hızla ilerlemesine ve dişi çevreleyen kemik dokunun erimesine yol açar. Hastalık ilerledikçe, dişetlerindeki kanama artar, kemik erimesi nedeni ile dişler sallanır, dişeti çekilir ve kök yüzeyi açığa çıkar ve hatta dişler kaybedilebilir (4). Ağız diş hastalıkları, her toplumda, her yaşta değişik oranlarda görülür. Çocuklarda 4-8 yaşlarında artış gösterdiği saptanan diş çürüğünde, cinsiyet farkı araştırmacılar tarafından incelenmiş ve genel olarak kızlarda çürük prevelans hızı erkeklere kıyasla daha hızlı bulunmuştur. Bunun nedeni; kızlarda dişlenme yaşının biraz daha erken olması, puberte çağında kızlarda hormonal değişiklikler nedeni ile periodontal sorunlar ortaya çıkması ve böylece çürüğe zemin hazırlanmış olmasıdır (54). İlk diş hekimi ziyareti ve intraoral değerlendirme, ilk süt dişinin sürmesinden sonraki ilk altı ay içerisinde yapılmalıdır. İkinci ziyaret iki-üç yaşlarında tüm süt dişleri tamamlandıktan sonra yapılmalı ve yılda iki kez olmak üzere çocuk diş hekimi kontrolüne götürülerek diş gelişimi ve diş çürükleri kontrolü yapılarak koruyucu programlar hakkında öneriler alınmalıdır (128). 5

2.2.Ağız Hijyeni Ağız hijyeni, sağlığın ve yaşamın bütünüyle ilgilidir (66,67). Ağız mukozasında meydana gelen bir takım yaralar, eksik dişler, iyi gelişmemiş ya da çürük dişler, kişinin alması gereken gıdaları gereği gibi yiyememesine ve dolayısıyla hastalıklara karşı yeterli direnç gösterememesine yol açar. Erken kontroller ve koruyucu tedaviler çocuğun gelecekte de sağlıklı dişlere sahip olması için gereklidir. Erken dönem çürükleri ya da biberon çürükleri nedeniyle diş sorunları erken dönemlerde başlayabilir bu nedenle koruyucu programlar önem taşımaktadır. Sağlıklı çocukların, yiyecekleri çiğnemeleri ve konuşmaları kolay olacak, kendilerine güvenle gülümseyeceklerdir(4). Diş gelişimi fetal hayatın 5-6. haftasında başlar. Bu nedenle gebelik sırasında yeterli ve dengeli beslenme hem annenin hem de bebeğin genel sağlığı ve ağız-diş sağlığı için oldukça önemlidir(105). Ağız hijyeninin önemi çocuğun ilk dişlenmeye başladığı 6.ayda önem kazanır. Bu dönemde bebeğin ağız hijyeni ihtiyacını anne karşılamalıdır. Anne her besleme veya emzirmeden sonra nemli ıslak tülbent veya pamukla bebeğinin dişlerinin yüzeyini temizleyerek ağız hijyenini sağlamalıdır (12, 93). Çocuklar için ağız hijyeninin önem kazandığı bir diğer dönem ise süt dişlerinin tamamlandığı 2.5-3 yaşa kadar ki süredir. Bu dönemde biberon çürüklerine sık rastlanır. Biberon çürüklerinin temel nedeni her besleme sonrasında annenin ihmal ettiği ağız hijyeninden kaynaklanmaktadır. İdeal olarak kaba motor gelişimini tamamlayan çocuk, yaklaşık olarak 3 yaşından itibaren ağız hijyeni ihtiyacını anneden devralır. Bu yaş çocuğu sadece fırça ve suyla bir yetişkin denetiminde dişlerini fırçalamaya başlamalıdır. Diş fırçalamada macun kullanımına 3 yaştan sonra başlanır(4). Çocuklarda ağız hijyeni için bir diğer dönüm noktası da 6 yaştır. 6 yaş dişi olarak da bilinen kalıcı diş olan 1. azı dişini aileler süt dişi zannettiklerinden çocuğun ağız sağlığının devamı için çok bilinçli hareket etmezler. Ağızda 6 yaş dişinin kaybı 7 tane kalıcı dişin şekil ve yer değişikliğiyle sonuçlanır. Çocuklarda süt dişi çürüklerinin kalıcı dişlere oranla daha çok görülmesi, süt dişlerinin daha fazla organik madde içermeleri ile birlikte çocukların çürükteki erken dönem sinyalleri olan soğuk-sıcak hassasiyeti ve hafif ağrıyı zamanında yorumlayamamalarıdır. Ağrı dayanılmaz boyutlara geldiğinde artık çok geç kalınmış olur. Çürüğün ilerlemesini durdurmak ancak doğru ağız hijyeni ile sağlanır(4). 6

İyi bir ağız hijyeni; dişlerin fluoridli diş macunları ile fırçalanması, diş ipi kullanılması ile sağlanır. Dişlere uygulanacak koruyucu tedavilerin başında diş fırçalama gelir. Çocuk diş fırçaları yumuşak ve yuvarlatılmış uçlu, küçük başlı olmalı ve sık sık kontrol edilerek eskidikçe değiştirilmelidir. Dört-beş yaş grubu çocuklar dişlerini kendi başlarına fırçalayamazlar. Ebeveyn mutlaka bu işlemi bir ayna önünde çocukla birlikte yaparak çocuğun dişlerini fırçalamasını sağlamalıdır. Çocuğun arkasında durarak aynanın önünde birlikte fırçalanmalı ve çocuğun fazla diş macunu yutması önlenmelidir(4). Dişler günde en az iki kez sabah kahvaltı sonrası ve gece yatmadan önce, sadece üçer dakikalık etkili fırçalama tekniği ile bakım yapılmalıdır. Fırça 45 derecelik açıyla dişe yaklaştırıldıktan sonra her diş yüzeyi yuvarlak hareketlerle süpürülerek ağız hijyeni sağlanır. 7 yaşından itibaren ise çocuk kendisi fırçalayabilir. Dişler kontakt haline geçtikten sonra yani yaklaşık 8 yaşından sonra da çocuk diş hekimi önerisi ile diş ipi kullanımına geçebilir(4). 2.3. Kötü Oral Alışkanlıklar Ağız ile ilgili kötü alışkanlıklar; genellikle parmak emme, emzik emme, dudak ya da dil emme, tırnak yeme, bruksizim(diş sıkma ve gıcırdatma), ağızdan solunum gibi alışkanlıklardır. Emme duygusu, yenidoğanda doğal bir refleks olarak kabul edilir, çocuk kendini mutlu hisseder. Parmak emme, yeni doğanlarda doğal olarak kabul edilmekle birlikte iki yaşında bitirilmesi gereklidir. Genellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda, emme alışkanlıkları uzun dönemli sorunlara neden olmaz; fakat alışkanlığın uzun sürmesi dentisyonda deformasyonlara neden olabilir. Bu deformasyonlar, emmenin süresi, sıklığı ve yönü ile ilgili olarak değişebilir. Bu durum çocuk diş hekimi tarafından değerlendirilmelidir. Bu değişiklikler openbite (açık kapanış), sürmede ve dişlerin pozisyonlarında değişiklikler, crossbite (çapraz kapanış) ve çene yüz kemiklerinin büyümesinde değişiklikler şeklinde olabilir. Çocuk diş hekimi hastanın anne ve babasına alışkanlığın durumu hakkında bilgi vererek, alışkanlığın değiştirilmesi yönünde çeşitli kas hareketleri ve aperey kullanımı ile tedavi ve alışkanlığın kontrolü şeklinde bir yaklaşımda bulunur (4). Bebekler doğduklarında dişleri yoktur ve bu dönemde yalnızca anne sütü ya da biberonla beslenirler. Bebeklik döneminin en önemli değişimlerinden biri dişlerin sürmeye başlamasıdır. Bu süren dişler süt dişleri adı ile anılır. 7

Bebek 6-8 aylık olduğunda ilk süt dişleri genellikle alt çenenin ön bölgesinde sürmeye başlar. Bunları üst keser dişler ve yaklaşık 6 aylık aralarla diğer dişlerin alt ve üst çenede yer alması izler. Böylece bebek iki buçuk üç yaşlarına geldiğinde tüm süt dişleri ağızda yerlerini alır. Bu dişler küçük mavimtrak beyaz renkli ve genellikle aralıklı olarak dizilmiş şekilde, alt ve üst çenede onar tane olmak üzere toplam 20 adettir. Süt dişleri, çocuğun beslenmesine yardımcı olmanın yanı sıra yerlerine gelecek olan kalıcı dişlere de rehberlik ederler. Süt dişlerinin erken kaybedilmeleri, beslenme sorunları oluşturmanın ya da estetik sorunlar yaratmanın yanında, kalıcı dişlerin çene üzerinde doğru şekilde yerleşememesine de neden olur. Bu nedenle, süt dişlerinin ağızda, kalıcı dişler gelene kadar sağlıklı olarak kalması çok önemlidir. Süt dişleri nasıl olsa düşecek ve yerlerine yenileri gelecek diye kesinlikle ihmal edilmemeli ve çürüdükleri takdirde mutlaka tedavi edilmelidir. Süt dişlerine dolgu, kanal tedavisi yapılabilir. Bu dişlerin çekimlerinin yapılması gerekli ise, ağız içinde meydana gelen boşluk daralmadan korunmalıdır. Bu nedenle yer tutucu adı verilen apareyler kullanılır(4). Bebeklik döneminde her beslenmeden sonra ağız içi ve dişler sürmeye başladıktan sonra diş yüzeyleri temiz bir bez ile silinmelidir. Dişler ağızda yerlerini aldıkça, küçük başlı, yumuşak kılları olan bir diş fırçası ile diş yüzeyleri temizlenmelidir. Özellikle dişler sürdükten sonra bebek uyku sırasında beslenmemelidir. Dişler sürdükten sonra sık aralarla ve gece uyku sırasında biberon ya da anne sütü verilmesi dişlerde yaygın çürüklere neden olur. Bu nedenle anne sütü ya da biberonla beslenme, bir yaşından sonra bırakılmalıdır. Emzik kullanımı ise üç dört yaşına kadar sürdürülebilir ancak emziğin bal, reçel ya da şekere batırılarak verilmesinin benzer çürüklere yol açacağı unutulmamalıdır(4). Çocuklar 6 yaşına gelene kadar kendi başlarına iyi bir temizlik sağlayamazlar. Bu nedenle, ebeveynler özellikle gece yatmadan önce dişlerin fırçalanmasına yardımcı olmalı ve hatta bizzat yapmalıdırlar. Bunun için ayna karşısında çocuğun arkasına geçip kendi dişlerini fırçalar gibi çocuğun ağzının içini rahatlıkla görerek temizliğini sağlamak mümkündür.çocuk oturmaya başlar başlamaz 6 ayda bir düzenli diş hekimine götürülmelidir. Diş hekimi çocuktaki gelişimi izleyerek, önlem alınması gereken durumlara erken katkı yapabilecektir(4). 8

2.4.Diş Dizileri 2.4.1 Süt diş dizisi Doğumda gelişmiş olan 20 süt dişi, şekilleri ve yerleri değişik olmak üzere, bebek yaklaşık 6 aylıkken sürmeye başlar ve yaklaşık üç yaşında tamamlanır. Süt dişleri daimi dişler kadar önemlidir. Çiğneme, konuşma ve estetik açıdan önemli olduğu kadar daimi dişlerin sürmesi için çenelerde yer tutması açısından da önem taşımaktadır. Süt dişlerinin sürmesi sırasında, dişetinde kızarma ve şişme, tükürük akışında artış, huzursuzluk, beslenme alışkanlıklarında değişiklik, uyku düzeni bozuklukları gibi semptomlar ilk dişin sürmesinde daha şiddetli olarak görülür. Ateş, kusma ya da diyare (ishal) görüldüğünde çocuk doktoruna başvurulmalıdır. Çünkü çoğu zaman bu semptomlar dişlenme ile ilgili değildir. Günde iki-üç kez temiz ıslak bir bezle, parmakla ya da soğuk diş kaşıyıcı nesneler ile çocuğa yardımcı olunabilir. Süt dişleri, ilk kalıcı dişler sürene kadar (6-7 yaş) ağızda eksiksiz kalmalıdır. Bu yaştan sürmeye başlayan kalıcı dişler süt dişlerinin köklerini resorbe ederek sallanmalarına ve düşmelerine neden olur. Herhangi bir nedenle düşmesi geciken süt dişleri, kalıcı dişlere yer açılması ve ileride çapraşık diş dizisine neden olmamaları için doğru zamanda çekilmelidir(4). 2.4.2. Karışık diş dizisi Çocuk 6 yaşına geldiğinde, ağızda tüm süt dişleri varken süt dişi dizilerinin en arkasından ilk kalıcı birinci büyük azı dişleri çıkar. 7 yaşında, bebeklik döneminde ilk olarak sürmüş olan alt süt kesici dişler sallanmaya başlar. Bunun nedeni köklerinin erimeye başlamasıdır. Süt dişlerinin kökleri sürme sırasına benzer şekilde erir, dişler sallanır ve kendiliğinden düşerler. Böylece bu dişlerin yerine sırasıyla kalıcı dişler gelir. Karışık dişlenme döneminde süt dişlerinin yerine gelen kalıcı dişler doğru kapanışa gelene kadar çeşitli yönlerde hareket eder ve oldukça çapraşık bir şekilde sürebilirler. Kalıcı dişler tamamlandıkça bu durum daha iyi bir hal alabilir ya da ortodontik tedavi ile dişler çene kavsi üzerine düzgün bir şekilde dizilirler. Karışık dişlenme döneminde dişlerin sağlığının korunması için etkili bir diş fırçalama yapılmalıdır. Bunu sağlamak çocuğun yaşının ilerlemesi ile el becerisinin artması sayesinde kolaylaşır. Etkili bir fırçalama en az iki dakika sürer. Dişlerin ara yüzlerinin temizliği diş ipi ile yapılır. Çocuklar ancak 9-10 yaşlarından sonra diş ipi kullanımına başlayabilirler. İlk süren kalıcı diş olan birinci büyük azı dişi, ağızda yerini çok erken yaşta aldığı için özellikle çiğneyici yüzeyindeki girinti ve çukurların fazla olması nedeni ile çürümeye yatkın erken fissür örtücü ile örtülenmelidir. Dişlerin sağlığının takibi 6 ayda bir diş hekimi kontrolü ile sağlanmalıdır(4). 9

2.4.3. Kalıcı diş dizisi Çocuk 12 yaşına geldiğinde ağzındaki tüm süt dişleri, yerlerini kalıcı dişlere bırakmış olur. 17 yaşından sonra da üçüncü büyük azılar ağızda yerlerini aldığında daimi diş dizisi 32 dişe ulaşır.on iki yaş, genellikle dişler düzgün dizilmediklerinde sabit ortodontik tedavinin başladığı yaştır. Ortodontik braketler ve teller ağız hijyeninin sağlanmasını zorlaştırır ve diş plağı için retansiyon alanları oluştururlar. Bu dönemde diş fırçalama ortodontik diş fırçası ile yapılmalı ve ayrıca ara yüz fırçaları ile tellerin altları temizlenmelidir. Özellikle ortodontik braketlerin çevresinde demineralize alanlar ve çürük başlangıçları meydana gelebilir(4). 2.5.Erken Çocukluk Çağı Çürüğü Biberon çürükleri olarak da isimlendirilen erken çocukluk çağı çürüğü, sıklıkla çocukların içeriğinde su dışında herhangi bir sıvı bulunan biberonla beraber uyumaları emziklerinin bal, pekmez gibi tatlı gıdalara batırıldıktan sonra çocuğa verilmesi sonucunda meydana gelir. Uzun süreli anne sütü ile beslenme de sütün içeriğindeki laktoz nedeniyle ağız bakımının yapılmadığı bebeklerde bu tip çürüklere neden olmaktadır(4). Biberon çürüğünde sıvı, üst ön dişlerin etrafında birikir ve üst çene kesici dişler ile beraber sıklıkla birinci süt azı dişlerin hızlıca çürümesine neden olur. Bu tip diş çürükleri, bir ya da iki yaşlarında görülebileceği gibi, bir yaşın altında da meydana gelebilmektedir. Biberon çürükleri, uygunsuz beslenme uygulamalarından kaynaklanır ve bunun tedavisi de uygun beslenme olanaklarıyla gerçekleşir. Bir-iki ay gibi kısa bir sürede dişin kaybına neden olan biberon çürükleri ortaya çıkabilir, ağrı yapabilir, dişin erken kaybına neden olabilir. Bu sorun sosyoekonomik düzeyi düşük ailelerde ve artan bir şekilde çalışan kadınların işten yorgun düşmesi ve yatarken çocuklara biberon vermesi ile ilişkilidir(4). Üç yaşından küçük çocuklarda görülen yaygın ve ciddi tek dişlerle ilgili sorun olan erken çocukluk çağı çürüğünün önemi, yalnızca ciddi bir diş sorunu olması ve duyarlı bir tedavi gerektirmesi değil, tedavisinin aile ve çocuk için de stresli ve pahalı olmasından kaynaklanmaktadır. Erken çocukluk çağı çürüklerini önlemek demek, çürükle birlikte genel anestezi ve sedasyon gibi tedavilere gereksinim duyan çok küçük çocukların bu çıkmazdan gerçek bir şekilde kurtulmaları anlamına gelmektedir. Önerilen öğün protokolüne göre çocukların biberonla yatakta uyumaları önlenmelidir. Biberonu bıraktırmak için biberonda aşamalı olarak seyreltilmiş bir sıvı kullanımı yararlı olabilir(4). 10

2.6. Koruyucu Uygulamalar Günümüzde erken çocukluk dönemi çürüklerinde çeşitli koruyucu önlemler uygulanmakla birlikte bazı uygulamalar bilimsel olarak tam kanıtlanmamıştır veya bilimsel gerçeği zayıftır. Sadece ;Hamilelikte flor kullanımının etkisinin olmadığı tespit edilerek koruyucu uygulamalardan çıkarılmıştır. Tweetman ın ilk veya ilk temel koruma şeklinde tanımladığı koruyucu önlemlerin 3 yaş öncesi çocuklarda başlaması gerekliliği vurgulanmaktadır. İkincil koruma terimi ise klinik olarak diş çürüğünün görülmesi ile çürük lezyonlarını durdurmak ve kontrol etmek için amaçladığında kullanılmaktadır (5). 2.6.1. Ağız diş sağlığı eğitimi Ağız diş sağlığı eğitimi ile diş çürüğünün ilerlemesinin durdurulabileceği gösterilmiştir (15). Sosyoekonomik düzeyi düşük ve çürük oranı yüksek olan bölgelerdeki eğitim programlarının etkisinin incelendiği çalışmada 3 yıl sonra erken çocukluk çağı çürüğü görülme oranının azaldığı tesbit edilmiştir.(64) Annelerle yüzyüze yapılan görüşmelerde verilen eğitim ve motivasyonun geleneksel sağlık eğitimleri ile karşılaştıldığında 2 yıl sonra bu annelerin çocuklarında daha az çürük olduğu saptanmıştır(117). 2.6.2.Flor Flor en önemli antikaryojenik ajandır.topikal uygulamalar diş yüzeyine ve dental plağa ulaşarak görev yapar.florün topical uygulanımında (macun,gargara,jel,vernik) 3 temel etki mekanizması vardır. Asidik plak ph da bakteri difüzyonu sonucu meydana gelen bakteri metabolizmasını inhibe eder. Asidik ortamda mine kristallerinin yüzeyinde bulunan flor demineralizasyonu inhibe eder. Remineralizasyonu artırır ve çözünürlüğü az aside dirençli fluoroapatit mineralleri oluşumuunu sağlar(42). Florün primer çürük önleyici etkisini, gelişen dişlerde minenin yapısına girerek sağlamasından çok (sürme öncesi dönem); ağız içinde düşük konsantrasyonlarda ve sürekli bulunması (sürme sonrası dönem) ile gösterdiği kabul edilmektedir (45). Flor uygulaması, çürük oluşumunu engellemektense, başlamış çürüğün ilerlemesini yavaşlatmaktadır( 124). Flor verniklerin, sütdentisyonda erken çocukluk çürüklerini önlediği gösterilmiştir(118). 11

Çocukları her 6 ayda bir görmek bazen zor olabilir, bu durumda florü sık uygulamak daha fazla fayda sağlamakla birlikte hiç uygulamamaktansa yılda bir uygulamak da çok önemlidir ve tercih edilebilir (118). Gelişmiş ülkelerde koruyucu diş hekimliği uygulamaları ile, diş çürüğü görülme sıklığında önemli azalmalar sağlanmıştır (75,124). Diş çürüğünden korunmada kullanılan en yaygın ve başarılı yöntem, flor uygulamalarıdır (44,52,97). Çocuklarda, florün çürük önleyici dozu, 0.25-1 mg F-/kg olarak kabul edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), florün diş çürüğünü önleyici etkisinin sağlanması için 1.5 mg F-/kg'lık dozun aşılmaması gerektiğini ifade etmektedir. (17,45,74,106,119,121). Temel flor kaynağı, sudur (35). Vücut dokuları, içecekler(meyve suyu,maden suyu,süt vb.), gıda maddelerit(tahıllar, muz, patates,deniz ürünleri,çay vb.) ve bazı diş bakım ürünleri de değişen miktarlarda flor içermektedir. Diş hekimliğinde kullanılan sistemik flor uygulamaları, içme sularına flor eklenmesi, floridli tablet, pastil ve damlalar, sofra tuzlarına flor eklenmesi, süte flor eklenmesi, multivitamin-flor kombinasyonları şeklinde gruplandırılabilir. İnsan vücudunda, toplam florid miktarı, 2-3 g'dır (83,120).Normal koşullarda beslenme ile, 1-3 mg/gün düzeyinde alınmaktadır (17). Meyve sularının ve bazı katı besinlerin tüketimi, floridli diş macunları ve diğer floridli diş bakım ürünlerinin kullanımı da, bireyin günlük florid alımına katkıda bulunmaktadır (45,104). Akut flor toksisitesi,tek seferde yüksek dozda flor alımı sonucu oluşurken,kronik flor toksisitesinin oluşabilmesi için, flor uzun süreli ve daha az miktarlarda tüketilmelidir (74,116). Florün kronik toksik etkisi, sert dokularda, iskeletsel fluoroz (osteofluoroz) ve dental fluoroz (endemik dental fluoroz, mottled enamel) olarak görülür. 0.05-0.07 mg F-/ kg florid dozu, dental fluorozu en alt düzeyde tutmak için kabul edilen en üst sınırdır. Kanada Diş hekimleri Birliği (2000), çocuklarda flor desteklerinin kullanımının, dental fluoroza neden olduğunu ve bunun yanında diş çürüğünü önleyici etkilerinin değişkenlik gösterdiğini doğrulamıştır. Birlik, flor takviyelerinin, ancak yüksek diş çürüğü riski tarifleyen bireylerde düşünülmesi gerektiğini ve yeterli düzeyde flor alan bireylerde kullanılmaması gerektiğini ifade etmektedir. Pastiller ve çiğnenebilir tabletler, önerilen flor takviye formlarıdır. Damlalar özel amaçlı hastalar için kullanılabilir. Diş hekimi hastası için diş çürüğü sıklığı, beyaz mine lezyonları varlığı gibi nedenlerle flor profilaksisine gereksinim duyduğunda yoğun konsantrasyonda flor içeren çeşitli dental ürünleri klinikte uygulayabilir. 12

Sistematik olarak flor tableti kullanımı bugün önemini kaybetmiştir. Ancak hastanın gereksinimleri, yaşı, vücut ağırlığı ve yaşadığı bölgede içme suyundaki flor oranı dikkate alınarak flor tableti kullanımı önerilebilir. Sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda, yaygın olarak tercih edilen flor tabletleri, diş hekimleri ve hekimlerce,toksik etkileri irdelenmeden reçete edilmektedir. Özellikle diş hekimleri olmak üzere, sağlık elemanlarının, florün toksik potansiyelinin farkında olmaları ve riski en az düzeyde tutarak mineralize dokuların sağlığını artırmaları gereklidir.diş hekimliğinde kullanılan florürlü preparatların, bilinçsiz reçete edilmesi önlenmeli ve hastaların, optimal düzeyde bilgilendirilmesi sağlanmalıdır. 2.6.3. Antibakteriyel tedaviler Bakterilerin neden olduğu erken çocukluk dönemi çürüklerinden antibakteriyel ajanlarla korunmak mantıklı bir yaklaşımdır. 2.6.4.Klorheksidin Son yıllarda karyojenik bakterilere karşı en başarılı tedavi, klorheksidin gargara veya jellerdir. Günlük kullanımı ile iki haftada karyojenik bakteri sayısı önemli ölçüde düşmektedir.yüksek bakteri bulunan kişilerde klorheksidin tedavisi 3 ay aralarla tavsiye edilmektedir.yüksek çürük riski olan florun, yalnız başına yetersiz kaldığı durumlarda çürük bakterilere karşı antibakteriyel tedavi uygulanabilir. Birçok çalışma, klorheksidinin plak mutans streptokok (MS) seviyesini düşürdüğünü göstermiştir. Klorheksidinin ayrıca lactobacillilerde de etkili olduğu gösterilmiştir. 2.6.5.Ksilitol Ksililitol 5 karbonlu şeker alkolleridir. Tadı ve görünümü sukroza en yakın olduğundan şeker yerine geçer. Karyojenik bakteriler tarafından metabolize edilemez bu onun antikaryojenik özelliğini gösterir. Karyojenik bakterilerin insandan insana geçişini inhibe eder ve bakteri kolonizasyonunu azaltır. Anneden çocuğa bakteri transferinin önlenmesinde ksilitolün klinik başarıları gösterilmiştir41). Mutans streptococcusun anneden çocuğa geçişi nedeniyle koruyucu uygulamalar, bebeğin annesini ilgilendirir (49,51,33,129). Annelere uygulanan koruyucu tedavilerin çocuğun ağız ve diş sağlığında olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir. Isokangas ve ark., Thorild ve ark. yüksek tükrük MS olan hamilelerin hamilelik döneminde ve çocuklarının süt dentisyonu boyunca ksilotollü ciklet çiğnemeleri ile çocuğa MS geçişini ertelediğini göstermişlerdir(108,59). 13

2.6.6. Probiyotik Probiyotiklerin gastrointesinal hastalıkları kontrol etme özelliklerinin yanı sıra içerisinde bulunan lactobacillus ve bifidobacteriumun karyojenik bakterileri(streptococci and candida sp.) inhibe etme özelliği son yıllarda yapılan çalışmalarla ortaya konulmuştur (81,82). Nase and co-workers 7 aylık çalışmada 1-6 yaş grubu çocuklarda, probiyotik bakteri lactobacillus rhamnosus GG li süt haftada 5 gün verilerek çürükte düşme görülmüş (76). Probiyotik bakterilerin, oral ekolojiye etkilerini gösteren çalışmalardan biridir. Çağlar ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, günde probiotik 200 gr. yoğurt ile tükrük mutans streptokok seviyesinin düştüğünü aynı düşüş şekli lactobacillide de bulunmuştur.yoğurtta bulunan probiyotik bifidobacterianın, çürükten sorumlu mikroorganizmalar üzerine etkili olduğu gösterilmiştir(19). Probiyotiklerin ağız diş sağlığının korunması amacıyla tavsiye edilebilmesi için daha fazla çalışma ile kanıtlanması gerekmektedir. 2.6.7. Kazein Fosfopeptit Amorf Kalsiyum Fosfat(CPP-ACP) In vitro çalışmalar süt proteinlerinin (kazein gibi), antikaryojenik özelliği olduğu gösterilmiştir. Kazein, tükrükteki S.sangius ve S.sobrintusu inhibe etme özelliğine sahiptir.kazeinin, mine yüzeyinde demineralizasyonu önlediği,düz yüzeyde %55 ve fissüre çürüğünün gelişimini yüzde 46 azalttığı gösterilmiştir. Erken çocukluk dönemi çürüklerinde koruyucu uygulamalardan biri olan Kazein Fosfopeptit Amorf Kalsiyum Fosfat (CPP-ACP) (ToothMousse,GC) komplekslerin, remineralizasyon kapasitesi incelendiğinde CPP-ACP nin mineral içeriğinde % 77 lik bir artışa neden olduğu gösterilmiştir.yüksek çürük riski olanlarda çürükten korunmada günde 2 kez parmakla uygulanması tavsiye edilmektedir (18,61). CPP-ACP nin etkisi, daha fazla sayıda ve uzun dönemli klinik çalışmalarla değerlendirilmelidir. 2.6.8. Çürük immünizasyonu Yıllardır çürüğe karşı immünizasyon çalışmaları yapılmaktadır.çürük, sistemik bir enfeksiyon olmadığı için spesifik bir antibiyotik uygulaması ile başarılı sonuçlar elde etmek çok zordur. İmmün sistemlerinin başında tükrüğün salgısal immümglobulinleri IgA veya serum ve gingival sıvıda bulunan IgG gelmektedir (48,20). Tükrük IgA, diş yüzeyinde kolonize olan spesifik bakterilere etki ederek, mutans streptokok kolonizasyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir. 14

DNA aşısı, çeşitli infeksiyon hastalıklarına,otoimmün hastalıklara,alerjilere ve kansere karşı kullanılmakla birlikte, zayıf immünojitesi nedeniyle hala büyük problemdir.dna aşısı, streptokok mutans (S.mutans) gtfb genine ve S. mutans pac genine etki etmektedir.(94,130). Çocuklardaki immünolojik çalışmalarda, tam gelişmemiş immün sistem ve bakteri florasının stabil olmaması gibi problemlerle karşılaşılmaktadır. Teknolojik gelişmelerin kullanılması, gen mühendisliğindeki gelişmelerle bitkilerin kullanımı ve yeni immünglobulinlerin üretilmesi ile çürükten korunmada yeni uygulamalar kullanılabilecektir. 2.6.9.Çocuklarda çinko desteğinin ağız ve diş sağlığı üzerine etkisi Çinko, insan organizmasında yaklaşık 300 metaloenzimin yapısında rol alan esansiyel elementtir. Çinko eksikliğinin ağır formunun sadece Ortadoğu ülkelerinin sorunu olduğu düşünülürken son yıllarda, hafif ve orta düzeyde çinko eksikliğinin tüm dünyada yaygın olduğu anlaşılmıştır. Çinko eksikliği, çocukluk çağında büyüme duraklamasına ve enfeksiyonlara eğilimin artmasına neden olur(72). Son yıllarda, gelişmekte olan ülkelerde, bebeklik ve çocukluk döneminde yapılan sistemik çinko desteğinin, ishal ve pnömoni gibi enfeksiyonların morbidite ve mortalitesini azalttığı, büyümeyi hızlandırdığı gösterilmiştir(40). Çinko desteğinin ağız ve diş sağlığı üzerine olan etkisini araştıran kısıtlı sayıda araştırma yapılmıştır. Çinko nun diş macunu ve gargara içerisinde topikal uygulanmasının etkileri incelenmiştir. Bu çalışmaların çoğunda çinkonun, topikal olarak uygulamasının plak oluşumunu azalttığı gösterilmiştir (102,69,98,32). Vaka sayısı az olmakla birlikte, çinko desteğinin klinik ve istatistiksel olarak önemli derecede plak indeksini azalttığı bulunmuştur. Hayvan deneylerinde bakır-çinko süperoksit dizmutaz aktivitesinin, dişeti inflamasyonunu baskıladığı gösterilmiştir. Çinko içeren ağız çalkalama sularının plak asidojenitesini azalttığı ve plak üzerindeki çinko çökeltisinin asit nötralizasyonu için rezerv görevi görebileceği belirtilmiştir 15

2.6.10. Süt dişlerinde pit ve fissür örtücüler Dişlerin çiğneyici yüzeyleri üzerindeki pit ve fissürler, diş çürüğü açısından riskli anatomik oluşumlardır. Pit ve fissürler, toplam diş yüzeylerinin sadece %12.5 ini oluşturmaktadır. Ancak okul çağındaki çocuklarda tespit edilen çürüklerin, %88 inin bu bölgelere ait olduğu bildirilmiştir(113,114). Bu bölgelerden kaynaklanan çürüğün önlenmesinde en etkin yöntem pit ve fissür örtücülerin uygulanmasıdır. Koruyucu diş hekimliğinin temel yöntemlerinden biri olan pit ve fissür örtücüler,çiğneyici yüzey çürüklerinin önlenmesi amacıyla gelişmiş ülkelerde giderek artan bir şekilde kullanılmaktadır(73). Diş hekimliğinde kullanılan her restorasyon materyali gibi pit ve fissür örtücülerin de içerikleri zamanla daha da geliştirilmiştir. Günümüzde akışkan restoratif materyaller olarak sınıflandırılan kompozitve poliasitle modifiye kompozit rezinler (kompomer) de fissür örtücü olarak klinik kullanıma girmiştir(57,11). Pit ve fissür örtücüler, süt ve daimi dişlerde uygulanması tavsiye edilen koruyucu bir yöntemdir.daimi dişlerde olduğu gibi çürüğe yatkın bir çiğneyici yüzey anatomisinin süt dişlerinde de olması ve hastalarda yüksek çürük riskinin bulunması pit ve fissür örtücülerin bu dişlere uygulanmasını gerekli kılmaktadır. Ancak, ailelerin daimi dişlere süt dişlerinden daha fazla önem vermesi bu koruyucu yöntemin süt dişlerinde daimi dişlerdeki kadar yaygın kullanımını engellemiştir(43). Bununla birlikte,yapılan klinik çalışmalarda, süt dişlerine yapılan pit ve fissür örtücülerin daimi dişlerdeki kadar başarılı olduğu bulunmuştur. 16

3.GEREÇ VE YÖNTEM Araştırma, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları polikliniklerine başvuran hasta ve ebeveynler üzerinde yapıldı. Çalışma grubu, 1-10 yaş arası çocukların 300 anne-babasından veri toplama işlemi ile oluşturuldu. Bu araştırmada elde edilen bulgular, İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları polikliniklerine çeşitli sebeplerle başvuran gönüllü 300 anne-babanın verdiği yanıtlarla sınırlıdır.her bir aileden ayrı ayrı sözlü ve yazılı onam ile çalışma için hastane etik kurulu onamı alınmıştır.etik kurul no:57/ah1 Çalışmamız 4 aşamada yapıldı. a)sosyodemografik özelliklerin saptanması. b)ebeveynlerin ağız-diş sağlığı konusundaki davranış- tutum ve bilgi düzeylerinin araştırılması. c)çocuk ve ebeveynlerinin ağız diş sağlığı durumunun tespiti (DMFT indeksi ile). d)ağız diş sağlığı durumu ( DMFT indeksi) ile sosyodemografik faktörlerin ilişkisinin araştırılması. Araştırmada elde edilen bulgular; sosyodemografik özellikler, ebeveynlerin ağız diş sağlığı konusundaki davranış-tutum ve bilgi düzeyleri, çocuk ve ebeveynlerinin ağız diş sağlığı durumu, ağız diş sağlığı durumunun sosyodemografik faktörlerle ilişkisi incelenerek sunulmuştur. Sosyodemografik özelliklerin araştırılması, ebeveynlerin ağız diş sağlığı konusundaki davranış- tutum-bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi, çocukların ve ebeveynlerinin ağız diş sağlığı durumlarının belirlenmesi amacıyla hazırlanan veri toplama formunda, çocuğun yaşı, cinsiyeti, anne-babasının eğitim durumu, aileye ait sosyodemografik özellikler, anne-baba ve çocuğa ait dental anamnez, çocuğun düzenli diş hekimi kontrolüne götürülüp götürülmediği, beslenme özellikleri, ağız hijyeni özellikleri, ağız diş sağlığı bilgileri ile ilgili sorular bulunmaktaydı. Veri toplama formları, hastanede gerekli açıklamalar yapıldıktan sonra, araştırmacı tarafından yüz yüze görüşme sonucu anne-babaların verdiği cevaplar doğrultusunda doldurulmuştur. Çocukların, anne-babaların ağız içi değerlendirmesi; Çocuklarda aynı araştırmacı tarafından, ebeveynlerde aynı diş hekimi tarafından yapılmıştır. 17

Çalışmamızda, DMFT [çürük (D:Decayed), kayıp (M:Missing) ve dolgulu (F:Filled)] indeksi kullanıldı. DMFT indeksi, toplumun ağız seviyesinin hangi durumda olduğunu gösteren bir indekstir. Bu indeks hesaplanırken; Çürük,eksik, dolgulu dişlerin sayısı toplanıp muayene edilen kişi sayısına bölünür. Böylece kişi başına düşen çürük, eksik ve dolgulu dişler hesaplanmış olur (D+M+F/ N= DMFT) (127). Veri toplama formlarına verilen yanıtların bilgisayara girişi yapılıp, tutarlılık kontrolünden sonra istatistiksel çözümlemeleri, bilgisayar ortamında gerçekleştirildi. Bu çalışmada istatistiksel analizler, NCSS 2007 paket programı ile yapıldı.verilerin değerlendirilmesinde, tanımlayıcı istatistiksel metotlar (ortalama,standart sapma,sıklık dağılımları), gruplar arası karşılaştırmalarda Kruskal Wallis testi, alt grup karşılaştırmalarında Dunn s Çoklu Karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında Mann Whitney-U testi, değişkenlerin birbirleri ile ilişkilerini belirlemede Pearson korelasyon testi kullanılmıştır.sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 18

4. BULGULAR A) SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİNİN ARAŞTIRILMASI Çalışmamıza, Göztepe eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları polikliniklerine başvuran 300 çocuk ve ebeveynleri katılmıştır. Çocukların ortalama yaşı 5,96±3,04, minimumm 1 maksimum 10 aralığında bulunmuştur. Cinsiyet dağılımları; 147 (%49) erkek, 153 (%51) kız çocuktan oluşmaktadır. Annelerin ortalama yaşı, 31,54±6,18, minimumm 19 maksimum 49 aralığında, babaların ortalama yaşı 36,27±7,13, minimum 23 maksimum 58 aralığında bulunmuştur. Tablo1.Anne-baba ve çocuklarının yaş durumları Çocuk Yaşı Anne Yaşı Baba Yaşı N 300 300 300 Minimumm Maximumm Ortalama SS 1 19 23 10 49 58 5,96 31,54 36,27 3,04 6,18 7,13 Tablo2.Çocukların cinsiyet durumları n Erkek 147 Kız 153 Total 300 % 49 51 100 Cinsiyet Dağılımı Kız; 153; 51% Erkek; 147; 49% Grafi1.Çocukların cinsiyet dağılımları 19

Tablo3.Ailenin sosyoekonomik durumu Ev-araba Sosyal Güvence n % n % Yok 176 58,7 27 9 Var 122 40,7 273 91 Total 298 99,3 Çalışmamıza katılan ailelerin; 122 (%40,7 ) nin ev ve/veya arabası, 273 (%91) nin sosyal güvencesi vardı. Tablo4.Ailenin gelir durumu Aylık Gelir n % 1000TL 176 58,7 1000-2000TL 84 28 2000TL 40 13,3 Çalışmamıza katılan ailelerin ;176 (%58,7) nın aylık geliri 1000TL den az, 84 (%28) nin aylık geliri 1000-2000 TL, 40 (%13,3) nün aylık geliri 2000TL den fazla bulunmuştur. Aylık Gelir Dağılımları 2000TL; 40; 13,3% 1000-2000TL; 84; 28,0% 1000TL; 176; 58,7% Grafi2. Ailenin gelir dağılımı 20

Tablo5. Ebeveynlerin eğitim durumu Anne Eğitim Babaa Eğitim Durumu Durumu n % n % İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Okur-Yazar Değil 175 22 50 33 20 58,3 7,3 16,7 111 6,7 155 44 60 41 0 51,7 14,7 20 13,7 0 Anne eğitim durumu dağılımı; İlkokul 175(%58,3), Ortaokul 22 (%7,3), (%16,7), Üniversite 33 (%11), Okur-yazar değil 20 (%6,7) Baba eğitim durumu dağılımı; İlkokul 155 (%51,7), Ortaokul 44 (%14,7) (%20), Üniversite 41 (%13,7) şeklinde dağılmaktadır. Lise 50 Lise 50 60 Ebeveyn Eğitim Durumu Ann e 50 40 % 30 20 10 0 İlkokul Ortaokul Lise ÜniversiteO Okur-Yazar r Değil Grafi3.Ebeveyn eğitim durumlarının dağılımı 21

B) )EBEVEYNLERİN AĞIZ DİŞ SAĞLIĞI KONUSUNDAKİ DAVRANIŞ- TUTUMLARI VE BİLGİ DÜZEYLERİNİNN ARAŞTIRILMASI Tablo6.Ebeveynlerin dişş hekimine başvurma sıklığı Anne-Babanın Dişhekimine başvurma sıklığı (Senede) n Şikayet Olunca 272 Yılda 1-2 Kez 28 % 90,7 9,3 Anne babanın dişhekimine başvurma sıklığı ;Şikayeti olunca 272 i (%90,7), Yılda 1-2 kez 28 i (%9,3) şeklindee dağılmaktadır. Tablo7.Ebeveynlerin dişş eğitimini alma durumları Diş Eğitimini nereden aldı Internetten Hekimden Hekim Dışı Kişilerden Eğitim almadık n 14 54 11 221 % 4,7 18 3,7 73,7 Anne-babaların diş eğitimini nereden aldınız (%18) Hekimden, 11 i (%3,7) Hekim dışı şeklinde cevaplamıştır. sorusuna; 14 ü (%4,7) İnternetten, 54 ü kişilerden, 221 i (73,7) Eğim almadık Diş Eğitimini neredenn aldı? Internetten; 14; 4,7% Hekimden; 54; 18,0% Hekim Dışı Kişilerden; 11; 3,7% Eğitim almadık 221 73,7% Grafi4.Ebeveylerin diş eğitimini nereden aldıklarının dağılımı 22

Tablo8.Çocuğun hekim tarafından takip durumu Çocuğunuzuu takip eden hekim var mı? Nereden? Muayenehane Sağlık Ocağı Özel Hastane Devlet Hastanesi Hiçbiri n % 26 8,7 35 11, 7 21 7 91 30, 3 127 42, 3 Çocuğunuzuu takip eden hekim var mı? Nereden? Sorusuna anne-baba tarafından; Muayenehane 26 ı (%8,7), Sağlık Ocağı 35 (%11,7), Özel Hastane 21 i (%7), Devlet Hastanesi 91 i (%30,3),, Hiçbiri 127 i (%42,3) cevapları verilmiştir. Çocuğunuzuu takip eden hekim var mı? Nereden? Muayenehane; 26; 15,0% Devlet Hastanesi 91 52,6% Özel Hastane; 21; 12,1% Sağlık Ocağı; 35; 20,2% Grafi5.Çocuğun hekim tarafından takip durumunun dağılımı Tablo9.Ebeveynlerin çocuklarını diş hekimine götürmemee sebepleri Diş hekimine çocuklarını götürmüyorlarsa sebepleri? Gerek görmüyoruz Kalıcı dişler çıkınca götüreceğiz Ekonomik sıkıntıdan dolayı Diş hekiminden korktuğu için Diğer n 137 53 128 38 14 % 37,03 14,32 34,59 10,27 3,78 23

Anne-babaların çocuklarını dişhekimine götürmeme sebeplerinin dağılımı ;Gerek görmüyoruz 137 (%37,3) ü, kalıcı dişler çıkınca götüreceğiz 53 (%14,32) i, ekonomik sıkıntıdan dolayı 128 (%35,59) u, diş hekiminden korktuğu için 38 (%10,27) i, diğer 14 (%3,78) i şeklindedir. Tablo10. Çocukların diş hekiminden korkması durumunda ebeveynlerin düşünceleri Çocuk diş hekiminden korkarsa ne yapılmalıdır? n % Hiç götürmem 1 0,3 Kalıcı dişler gelinceye kadar götürülmeyebilir 23 7,7 Ilk ziyarette tedaviye başlanmamalı 18 6 Seanslar kısa tutulmalı 3 1 Ilk ziyarette tedaviye başlanmalıdır 5 1,7 Çocukla-hekim arasında güzel bir ilişki kurulmalıdır 242 75,7 Diş hekimi değiştirilmelidir 24 7,7 Diş hekimine çocuklarını götürmüyorlarsa sebepleri? % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Gerek görmüyoruz Ekonomik sıkıntıdan dolayı Kalıcı dişler çıkınca götüreceğiz Diş hekiminden korktuğu için Diğer Grafi6.Ebeveynlerin çocuklarını diş hekimine götürmeme sebeplerinin dağılımı 24

Tablo11. Ailedeki diş fırçalama alışkanlığı Ailedeki diş fırçalama alışkanlığı nasıl? n % Günde 1-2kez 125 41,7 Arada sırada fırçalarız 99 33 Her öğünden sonra fırçalarız 60 20 Fırçalamayız,su ile çalkalarız 10 3,3 Fırçalamak yerine sakız çiğneriz 6 2 Ailerin diş fırçalama alışkanlığınız nasıldır sorusuna verdikleri cevaplar ; Günde 1-2kez 125 i (%41,7), Arada sırada fırçalarız 99 ı (%33), Her öğünden sonra fırçalarız 60 ı (%20) Fırçalamayız,su ile çalkalarız 10 u(%3,3) Fırçalamak yerine sakız çiğneriz 6 ı (%2) şeklinde sıralanmaktadır. Ailedeki diş fırçalama alışkanlığı nasıl? 45 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 Günde 1-2kez Arada sırada fırçalarız Her öğünden Fırçalamayız sonra fırçalarız,su ile çalkalarız Fırçalamak yerine sakız çiğneriz Grafi7.Ailedeki diş fırçalama alışkanlığının dağılımı Tablo12.Ailenin sofradaki içecek alışkanlığı Sofranızda hangi içecekleri içersiniz? n % Su 290 45,38 Ayran 224 35,05 Meyve suyu 73 11,42 Kola 49 7,67 Diğer gazlı içecekler 3 0,47 25

Sofranızda hangi içecekleri içersiniz? % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Su Ayran Meyve suyu Kola Diğer gazlı içecekler Grafi8.Ailenin sofradaki içecek alışkanlığının dağılımı Tablo13.Ebeveynlerin diş sayıları hakkındaki bilgileri Erişkinde kaç diş bulunur? n % 18 2 0,7 20 3 1 23 1 0,3 26 1 0,3 27 2 0,7 28 6 2 30 22 7,5 31 3 1 32 250 85 33 2 0,7 34 2 0,7 Tablo14.Ebeveynlerin flor hakkındaki bilgi durumları Flörür hakkında neler biliyorsunuz? n % Hiçbir bilgim yok 232 77,3 Çürük oluşumunu engeller 68 22,7 Anne-babaların; 232 nin (%77,3) florür hakkında hiçbir bilgisi yoktu, 68 i (%22,7) çürük olşumunu engeller cevabı verdi. 26