KAN- LENFOİD SİSTEM SEMİYOLOJİSİ AMAÇ: Hematolojik sisteme ait yakınmaları, öykünün, fizik bakının temel noktalarını ve ilk basamak tanı yöntemlerini öğrenmek. HEDEFLER 1-Hematolojik sistemi oluşturan hücreleri tanınması. 2-Kan lenfoid sisteminin en sık görülen bozukluklarına yaklaşımın bilinmesi. 3-Temel tanı yöntemlerinin öğrenilmesi. Kan-lenfoid yani hematolojik sistem kanı yapan organların; kemik iliği, lenf organları ve dalağın hastalıklarının belirti ve bulgularını inceler. Eritrosit: Kırmızı kan hücreleridir. Oksijenin akciğerden tüm vücuda Taşınmasını sağlarlar. Eksikliğinde kansızlık ANEMİ gelişir. SOLUKLUK ile tanınır. Hemoglobin: Eritrositin içini dolduran proteindir. Alfa ve beta isminde 2 protein zincir ile Hem den oluşur. Hem demir ve demir bağlayan özel bir yapıdır. Hemoliz: Eritrositlerin erken yıkımıdır. Hemoliz hızı kemik iliğinde eritrosit yapım kapasitesini aştığında hemoglobin düşmeye başlar ve anemi gelişir. Ferritin: Vücudun depo demiridir. Lökosit:Beyaz kan hücreleridir. Nötrofil, lenfosit, monosit, eozinofil ve bazofil gibi hücrelerden oluşur. Enfeksiyonlarla mücadele eden ve bağışıklık sistemini oluşturan hücrelerdir. Nötrofil.Lokositlerin %40-60 ını oluşturur. Mikropları içine alarak yok eden hücrelerdir. Bu hücrelere granülosit de denir. Lenfosit: Lokositlerin %20-40 ını oluşturur. T ve B hücreli lenfosit olmak üzere iki çeşit hücreden meydana gelir. T hücreler, hücresel bağışıklık sistemini oluşturur. Kanser ve virüslere karşı mücadele ederler. Ayrıca B lenfositlerinin çalışmasına yardım ederler. B lenfositleri virüslerden büyük mikropara karşı vücudu savunurlar.
Antikor üreterek nötrofillerin mikropları öldürmesine yardım ederler. Monosit: Enfeksiyonla mücadelede önemli rol oynar. Nötrofillerle birlikte mikropların öldürülüp sindirilmesinde görev yapar. Eozinofil: Alerjik reaksiyonlarda görev alır ve parazitik enfeksiyonlara karşı korumayı sağlayan hücrelerdir. Trombosit:Dolaşımda bulunan kan pulcukları da denilen hücrelerdir. Kanda bulunan en küçük hücrelerdir. Kanama halinde hasarlı damara gidip kanamayı durdururlar. Blast: Eritrosit, lokosit ve trombositleri oluşturan normalde kemik iliğinde bulunan genç hücrelerdir. Eritrositleri oluşturanlara eritroblast, Lokositleri oluşturana miyeloblast veya lenfoblast, Trombositleri oluşturanlara megakaryoblast denir. Normalde kemik iliğindeki hücrelerin %1 i blasttır. Blast ayrımı için özel boyalar ve immünfenotipleme yapılması gerekir. Lenf Bezleri Küçük fasulye şeklindedir. Lenfosit kümelerinden oluşurlar. Baştan ayağa kadar tüm vücutta bulunurlar. Boyun, koltuk altı, göğüs, karın, kasıklarda yoğun şekilde bulunurlar. Karaciğer ve dalak önemli lenfoid organlardır. Lenf bezleri lenfatik damarlarla birbirine bağlıdırlar. Küçük lenf damarları birleşir büyük damarları oluşturur. Sonra da kan damarları ile birleşirler. Lenfositler bu sıvı içerisinde tüm vücudu dolaşır aynı zamanda kan geçerler. Lökopeni:Lökosit sayısının normalin altında olmasıdır. Lokopeni:Total lokosit sayısı: <4000/mm 3 altında olmasıdır. Kemoterapi, Lösemi, Miyelofibroz Viral enfeksiyonlar İlaçlar Nötropeni: Mutlak nötrofilsayısı: <1500/mm 3 Lenfopeni: Lenfosit sayısının: <1000/mm 3 Trombositopeni: Kanda trombosit sayısının <100.000/mm3 olmasıdır. Lokositoz: Lokosit sayısı ort. >11.000/mm 3
Nötrofili: Nötrofil sayısının >7800/mm 3 Lenfositoz: Lenfosit sayısının >4800/mm 3 Lösemi ve Lökomoid Reaksiyon Lökomoid Reaksiyon: İmmatur lökositlerin sayısının artmasına lökositoz (sola kayma) denir. Lösemi bu durumun prototipidir. (> 50.000 mm3) ve artmış immatür myeloid hücreler bulunur. Lökomoid reaksiyonun infeksiyonlar, romatizmal hastalıklar gibi pek çok sebebi vardır. Lökomoid reaksiyon lösemiden ayırt edilmelidir. ERİTROSİT BOZUKLUKLARI ANEMİ Eritrositlerin en sık görülen bozukluğudur. Hemoglobin ve hematokrit düzeylerinin düşmesi ile belirlenir. Anemiler; -Artmış eritrosit yıkımı -Eritrosit kaybı -Azalmış üretim sonucu eritrosit kitlesinin kritik düzeyin altına düşmesidir. Hemoglobin değerlerinin yaşa, cinsiyete ve ırka göre 2SD altında olması anemidir. Çocuklarda 6 aydan puberteye kadar hemoglobin değerinin 11.5 gr/dl altında olması anemi olarak kabul edilir. Ağır Anemide(Hb <7g/dl) Halsizlik, Azalmış iştah, Baş ağrısı sık rastlanan şikayetlerdir. Aşırı anemik olgularda(5 g/dl) Şok, Konjestif kalp yetmezliği İnme görülebilir. Fizik muayene Solukluk ilk bulgudur.
Eğer avuç içi çizgileri veya konjuktivalar muayene edilmez ise koyu tenli çocuklarda solukluk çok geç fark edilir Hafif olgularda, vital bulgular normal olabilir, ağır anemide TAŞİKARDİ görülebilir. Anemi izole bir bulgu olabileceği gibi lökopeni ve trombositopeninin de eşlik ettiği pansitopeninin bir parçası olarak da karşımıza çıkabilir. Birden fazla hücre türünde anormallik olması hekimi, kemik iliğinin malin infiltrasyonu veya kemik iliği yetmezlik sendromları açısından uyarmalıdır. Anemini: -Kemik iliğinde azalmış eritrosit yapımı, -Olgun eritrositlerin periferde artmış yıkımı -Kemik iliğinde öncül hücrelerinin yıkımı (inefektif eritropoez) -Kanama Sonucu ortaya çıkabilir. Eritrosit Yapımındaki Azalmaya Bağlı Anemiler Eritrosit morfolojisine göre isimlendirilir. -Mikrositik anemi -Saf kırmızı küre aplazisi -Megaloblastik anemi Hipokromik Mikrositer Anemi (HMA) Hipokrom mikrositer anemi izole eritrosit yapım eksikliğine bağlı en sık görülen anemi tipidir. Mikrositoz: Eritrosit hacminin lenfositin çekirdeğinden küçük olması veya ortalama eritrosit hacminin (hemotokrit x10/eritrosit sayısımilyon/mm 3 olarak) düşük olması mikrositoz olarak tanımlanır. Hipokromi:Eritrositin hemoglobinlenmiş çevresel kısmının toplam eritrosit hacminin üçte ikisinden az olması veya ortalama korpüsküler hemoglobin konsantrasyonunun (hemoglobin (g/dl) X 10/ hematokrit ) azalmasıdır. Hipokrom Mikrosit Aneminin Ayırıcı tanısında; -Demir eksikliği anemisi, -Kurşun toksisitesi, -Talasemi minör (alfa ve beta), -Talasemi major (Cooley anemisi), -Kronik inflamasyon -Sideroblastik anemi Normalde eritrosit hacmi içeriğinin hacmi ile denge halindedir ve içeriği azaldığı zaman eritrosit hacmi de azalır. Demir Eksikliği Anemisi: Pediatrik hipokrom mikrositer aneminin en sık nedeni demir eksikliği anemisidir. Demir eksikliği bir laboratuvar bulgusudur ve tanı değildir. Demir eksikliğinin nedeni dikkatli bir öykü ve fizik bakı ile değerlendirilmelidir. En sık kötü beslenmeye bağlı oluşur.
Trombosit sayısı karakteristik olarak artmıştır (özellikle enterohepatik sorun varsa); ancak normal, hatta azalmış olabilir. Ağır demir eksikliğinde anizositoz (eritrositlerin boylarının eşit olmaması ) ve poikilositoz (eritrositlerin farklıbüyüklüklerde olmaları) görülebilir. Yine spesifik olmamakla beraber bazofilik noktalanma ve eritrosit şekil bozuklukları görülebilir. Demir eksikliğininmikrovalositleri (puro şeklindeki hücreler) oval görülür; çünkü hemoglobinini kaybeden kırmızı kürelerin uçları kıvrılmaya eğilimlidir. İki boyutlu olarak bakıldığında hücreler ovoid görülür. Ayrıca kronik kan kaybı, malabsorbsiyon sendromları, parazitoz gibi nedenlerle de gelişebilir. Normal term yenidoğanda hayatın ilk 5 ayında artan eritrosit miktarına yanıt verebilecek demir deposu vardır. Demir eksikliği 6.aydan sonra görülmeye başlar, en sık 10-18 aylarda görülürken ikinci pikini adolesan dönemdeki kızlarda yapar. Tipik öyküde demir içeriği düşük olan inek sütünden çok miktarda tüketme vardır. Bu çocuklar genellikle iridir, ancak cüsseleri ile uyumsuz şekilde soluktur. İnek sütünün hem demir içeriği düşüktür, hem de süt çocukluğu döneminde çok tüketim gastrointestinal yoldan gizli kan kaybına neden olur. Demir eksikliği olan çocuklar ağır anemiye rağmen asemptomatik olabilir. Ancak küçük bebeklerde ilk semptom huzursuzluk olabilir. Uzun süre ciddi demir eksikliği anemisine maruz kalmanın IQ düzeyinde azalmaya yol açabileceği kabul edilmektedir. Kronik ağır demir eksikliği anemisi olan olgularda, el ve ayak tırnaklarında kolinişya (kaşık tırnak) denen lezyonlar oluşur. Glossit de demir eksikliği anemisi ve diğer nütriyonel anemilerde görülebilir. Demir eksikliği anemisi talasemi ve kurşun zehirlenmesinden ayırt edilmelidir. Talasemi minörde hemoglobin düzeyi genellikle 9 g/dl den düşük değildir; ayrıca ortalama korpüsküler hacim (MCV) belli bir anemi düzeyi için talasemide demir eksikliğinde olduğundan daha düşük olma eğilimindedir. Bu eğilim ortalama korpüsküler hacmi kırmızı küre sayısı ile matematiksel olarak oranlayan Mentzer indeksi ile gösterebilir. Mentzer indeksi 13.5 üzerinde ise demir eksikliğini desteklerken 11.5 altında talasemi minörü düşündürür. Bu indeks her zaman yararlı değildir; çünkü anemisi olan birçok çocukta bu oran ara değerlerdedir. Eritrosit sayısı yardımcı olabilir. Demir eksikliği anemisinde eritrosit sayısı azalmış iken talasemiminörde eritrosit sayısı 5x106 mm3 den fazladır. RDW (eritrosit dağılım genişliği; Eritrosit hacminin Standard sapması/mcv X 100) mikrositer aneminin değerlendirilmesinde çok yararlıdır. RDW demir eksikliğinde yüksek, talasemide ise normaldir. Hipokrom mikrositer aneminin ayırıcı tanısında -Öykü, -Fizik muayene -Periferik yayma çoğu zaman yeterlidir. Buna karşın, sıklıkla ek laboratuar bulguları gerekir. Demir eksikliği ve kurşun intoksikasyonunun birlikte olabileceği bilinmektedir ve demir tedavisine kısmi yanıt alınması kurşun intoksikasyonunu düşündürmelidir. Demir tedavisine, hemoglobin düzeyinin normale gelmesinden sonra, demir depolarının dolmasının sağlanması için iki ay daha devam edilmelidir. Demir eksikliğinin tekrar gelişmesini önlemek için nedeni belirlenmelidir.
Laboratuvar -Serum demiri azalmış, -Serum demir bağlama kapasitesi artmış, -Transferin saturasyonu azalmış, -Ferritin azalmış -Serbest eritrosit protoporfirin (FEP) artmış Kurşun zehirlenmesi -Mikrositer anemiye neden olur. Ancak genellikle klinikte nörolojik yakınma ve bulgular ön plandadır. -Semptomlar entoksikasyonun ciddiyetine göre değişir. -Kurşun, Hemoglobin sentezinde rol alan intraselüler bir diğer enzim 5-Pirimidin nukleotidaz ı inhibe ederek, sitoplazmada bazofilik noktalanmaya neden olur. Talasemi: Hemoglobin yapımında azalma ve anemiye neden olan bir grup genetik hastalıktır. Çeşitli hemoglobin Hb zincirlerinin bulunması sonucu anemi ortaya çıkar. Talasemi minör hipokrom mikrositer anemiye neden olur. talasemi minörde artmıştır. Alfa talasemide elektroforezinde sıklıkla hemoglobin HbA2 ve HbF elektroforez normal olabilir. Tanı için anne ve babadan hemogram çalışması, özellikle en az bir ebeveynde hipokromi varsa yararlı olabilir. Bu tetkiklerden herhangi biri çocukta talasemiyi düşündürüyorsa, anne ve babadan hemogram istenmelidir. Eğer çocukta talasemi minör varsa, anne ve babada da aynı sorun bulunabilir doğacak olan sonraki çocukta ağır morbidite ve mortaliteye neden olabilen talasemi majör görülebilir. Bu durumda uygun genetik danışma verilmelidir. Talasemi major (Cooley anemisi):α ve β hemoglobin zincirleri sentezinde dengesizlik sonucu oluşan inefektif eritropoez ile beraber seyreden hipokrom mikrositer anemiye neden olur. Periferik yaymada hipokromi, mikrositoz, hedef hücreler, bazofilik noktalama, çok miktarda çekirdekli eritrosit vardır β-talasemi majörde aneminin derecesine bağlı olarak kemik iliği aktivitesinde artış görülür. Artmış aktiviteye bağlı olarak ilik kavitesi genişler ve böylece tipik yüz görünümleri oluşur. -Solukluk, -Sarılık, -Hepatosplenomegali görülür; -Ağır anemiye ikincil yüksek debili kalp yetmezliği ve ölüm görülebilir. Makrositoz Makrositik hücreleri olan hastalar -Hemoraji -Hemoliz sonucunda -Retikülositoz ile kendini gösteren artmış -Kemik iliği aktivitesine sahiptir makrositozun nedeni de budur.
Makrositozun Ayırıcı Tanısı: -Retikülositoz, -Down sendromu, -Diamond-Blacfan anemisi, hipotiroidizm -Karaciğer hastalıkları -MEGALOBLASTİK ANEMİ düşünülmelidir. Makrositik Anemi ve Megaloblastik Kemik İliği Eritrosit yapımının yetersiz olduğu durumlarla ilgilidir. Megaloblastik anemilerin nedenleri farklı olmakla birlikte eritropoetik hücrelerin morfolojik anormallikleri ortaktır. Megaloblast: Çekirdekli bir kemik iliği hücresi, kromatin ağı gevşek ve sitoplazma nukleus gelişimi arasında bir senkronizasyon kusuru vardır. Çekirdek ve sitoplazma arasında maturasyonun bozulması ile megaloblastlar oluşur. Megaloblastik anemide esas olarak eritrositler etkilenmesine rağmen kemik iliğinde bölünen bütün hücreler etkilenir ve DNA replikasyonu gerçekleştiremez. İkinci sıklıkta nötrofiller etkilenir. Makrositoz ve nötrofillerde hipersegmentasyon tanı koyucudur.ayrıca sıklıkla nötropeni de eşlik eder ve uzun süren megaloblastik anemide orta derecedetrombositopeni görülür. Trombositler büyüktür ve farklı şekillere sahiptir. Her hücre türündeki megaloblastik değişiklikler görülür.serum ve eritrosit içinde folat ve B12 ölçülmesini gerektirir. Normal diyette eksik olması zor olduğu için biyoyararlanımda bir sorundan veya değişik bir diyet tüketilmesinden şüphelenilmelidir. Keçi sütünde folik asit yetersizdir ve keçi sütüyle beslenen bir bebekte zamanla folat yetersizliği gelişebilir. Bazı ilaçlar folat absorpsiyonunu bozarak (fenitoin) veya folat metabolizmasını etkileyerek (metotreksat) megaloblastik değişikliklere neden olabilir. Gastrointestinal sistemin malabsorpsiyon yapan bir hastalığı da folat ve B12 eksikliğine neden olabilir. Pernisyöz anemide B12 emilimi için gerekli olan intrinsik faktör bulunmadığından B12 vitamini emilemez.
Hemolitik Anemiler:Kan kaybı ve inefektif eritropoez olmaksızın eritrosit yıkımı ile karakterizedir. -Eritrosit membran kusurları, -İntraselüler eritrosit kusurları -Hücre dışı nedenler