(İlk iki harfleri - TR)

Transkript

1 VET-A Kayıt Tarihi:. /. /.. THD Veritabanları Kemik İliği Yetmezliği Veritabanı Hasta Kayıt Formu VET-A HEKİM BİLGİLERİ 1. Merkez 2. Hekim HASTA BİLGİLERİ 3. Hasta Kodu Sistem tarafından otomatik olarak verilecektir 4. Hastanın adı soyadı (İlk iki harfleri - TR) 5. Hasta Protokol No 6. Doğum Tarihi. /. /.. 7. Cinsiyeti Erkek Kadın 8. Doğum Yeri / Memleketi 9. Kan Grubu A Rh (+) B Rh (+) AB Rh (+) 0 Rh (+) A Rh (-) B Rh (-) AB Rh (-) 0 Rh (-) Bilinmiyor 10. Yaşadığı Şehir 11. Sosyal Güvence Emekli Sandığı SSK Bağ-Kur Yeşil Kart Özel Sigorta Yok Bilinmiyor 12. Medeni Durumu Evli Bekar Dul Bilinmiyor 13. Mesleği Memur İşçi Serbest İşsiz Ev Hanımı Bilinmiyor 14. Eğitim Düzeyi Okur yazar İlk Öğretim Orta Öğretim Yüksek Öğrenim Bilinmiyor HASTALIK BİLGİLERİ 15. Tanı Tarihi. /. / Tanı Aplastik Anemi Kazanımsal aplastik anemi Fankoni aplastik anemisi Schwachman Diamond Sd Diskeratozis konjenita Amegakaryositik trombositopeni genetik sendromlar PNH MDS RA RARS RCMD RCMD-RS RAEB-1 RAEB-2 5q-sendromu Sınıflandırılamayan IPSS (*):. 17. Karnofsky (%) Semptom Var Kanama: Var Yok Ateş: Var Yok Halsizlik: Var Yok Dalak: Var Yok Yok AÇIKLAMALAR (*) IPSS IPSS Hesap makinesi için: System.php

2 VET-B Kayıt Tarihi:. /. /.. THD Veritabanları Kemik İliği Yetmezliği Veritabanı Hasta Kayıt Formu VET-B TAM KAN BULGULARI 1. Trombosit (/mm 3 ) < < 2. Hemoglobin (gr/dl) < < 3. MCV (flt) 4. Beyaz Küre (/mm 3 ) < < 5. Retikülosit (%) <= 1.5 > Monosit (/mm 3 ) <= 1000 > Nötrofil(/mm 3 ) < < 8. Blast (%) (Periferik Kan) < <= 9. Displazi Var Eritroid seri Granülositik seri Trombositler Eritroid seri + Granülositik seri Eritroid seri + Trombositler Granülositik seri + Trombositler Eritroid seri + Granülositik seri + Trombositler Yok 10. Eritroid Seri Makro-ovalositoz Eliptositoz Tear-drop Bazofil noktalanma Howell-joly cisimciği Eritroblast 11. Granülositik Seri Hipogranülasyon Hipersegmantasyon Pseudo pelger-huet Döhle cisimciği 12. Trombositler Dev trombositler Trombosit anizositozu Hipogranüler trombositler 13. Sedimentasyon (mm/saat) 14. LDH (U/L) 15. Serum Ferritin < < 16. Serum Eritropoetin < < Düzeyi KEMİK İLİĞİ BULGUlARI 17. Selülerite Dilüe Hiposelüler Hiperselüler Normoselüler 18. Blast (%) (Kemik İliği) <%5 %5-9 % <= 19. Eritroid Displazi Megaloblastik eritropoez Multinüklearite Nükleer tomurcuklanma Nükleuslar arası köprüleşme Karyorrheksiz Nükleer fragmantasyon Yok 20. Granülositik Displazi Defektif granülasyon Maturasyon duraklaması Monositoid formlar Yok 21. Megakaryositik Seri Megakaruositler azalmış Mikro megakaryosit Mononükleer megakaryosit Multinükleer megakaryosit Hipogranülasyon Yok 22. Monosit (%) 23. Halka Sideroblast (%) Yok <=15 >15 HİSTOPATOLOJİK TANIMLAMA 24. Tanı Tarihi. /. / Tanı Merkezi 26. Histopatolojik Bulgu Yapılmadı Eritroid seride displazi Granülositik seride displazi Magakaryositik displazi ALİP Blast :

3 27. Sitogenetik Çalışılmadı Üretilemedi Normal 5q- 20q- -Y -7/7q- +8 6q- 17P- 11q23 tutulumu Inv 3, t(3 ; 3) Kompleks bozukluk 13q- Translokasyon : FISH Çalışılmadı Normal -5/del5q 20q- -Y -7/7q- 29. Flow-Sitometri CD34 (%) 30. Flow-Sitometri CD14 (%) 31. Klonal T hücre artışı Var Yok 32. PNH Klonu Var Yok TEDAVİ ÖNCESİ TRANSFÜZYON İHTİYACI 33. Eritrosit süspansiyonu (U/ay) 34. Trombosit süspansiyonu (SDP/ay) BİRİNCİ SIRA TEDAVİ BİLGİLERİ 35. Birinci Sıra Tedavi Tarihi. /. / Tedavi Destek Tedavisi Eritrosit süspansiyonu (U/ay): Trombosit süspansiyonu (SDP/ay): Eritropoetin. G-CSF. İlaç Tedavisi İlaç Tedavisi Tarihi: Thalidomide Lenalidomide 5-azasitidin Decitabin Arsenik Düşük doz Ara-C Standard doz Ara-C Immünsüpresif tedavi. /. /.. Transplant Transplant Tarihi:. /. /.. Transplantasyon Tipi: Otolog Allogenik Pretransplant Durum: CR PR RELAPS Posttransplant Durum: CR PR Progresyon 1. SIRA TEDAVİ YANIT DEĞERLENDİRME 37. DeğerlendirmeTarihi. /. / Kemik İliği Morfoloji Tam remisyon Parsiyel remisyon 39. Kemik İliği Sitogenetik Tam yanıt Parsiyel yanıt Yanıt yok Progresyon-ek sitogenetik bulgu var 40. Eritroid Yanıt Hemoglobin <11 g/dl Hemoglobin >= 11g/dl Eritrosit tx %50 < azalma Eritrosit tx %50 > azalma Progresyon Yanıt yok 41. Trombosit Yanıt Trombosit <100000/mm 3 Trombosit >=100000/mm 3 Trombosit tx %50 < azalma Trombosit tx %50 > azalma 42. Nötrofil Yanıt Nötrofil <1500/mm 3 Nötrofil >=1500/mm Yaşam Bilgisi Tarihi. /. /..

4 44. Yaşam Durumu Hayatta Klinik Durum: CR PR Bilinmiyor :. Kayıp Kayıp Tarihi:. /. /.. Kayıp Nedeni: Relaps-Progresyon :.. Takip Dışı İKİNCİ SIRA TEDAVİ BİLGİLERİ 45. İkinci Sıra Tedavi Tarihi. /. / Tedavi Destek Tedavisi Eritrosit süspansiyonu (U/ay): Trombosit süspansiyonu (SDP/ay): Eritropoetin. G-CSF. İlaç Tedavisi İlaç Tedavisi Tarihi: Thalidomide Lenalidomide 5-azasitidin Decitabin Arsenik Düşük doz Ara-C Standard doz Ara-C Immünsüpresif tedavi. /. /.. Transplant Transplant Tarihi:. /. /.. Transplantasyon Tipi: Otolog Allogenik Pretransplant Durum: CR PR RELAPS Posttransplant Durum: CR PR Progresyon 2. SIRA TEDAVİ YANIT DEĞERLENDİRME 47. DeğerlendirmeTarihi. /. / Kemik İliği Morfoloji Tam remisyon Parsiyel remisyon 49. Kemik İliği Sitogenetik Tam yanıt Parsiyel yanıt Yanıt yok Progresyon-ek sitogenetik bulgu var 50. Eritroid Yanıt Hemoglobin <11 g/dl Hemoglobin >= 11g/dl Eritrosit tx %50 < azalma Eritrosit tx %50 > azalma Progresyon Yanıt yok 51. Trombosit Yanıt Trombosit <100000/mm 3 Trombosit >=100000/mm 3 Trombosit tx %50 < azalma Trombosit tx %50 > azalma 52. Nötrofil Yanıt Nötrofil <1500/mm 3 Nötrofil >=1500/mm Yaşam Bilgisi Tarihi. /. /..

5 54. Yaşam Durumu Hayatta Klinik Durum: CR PR Bilinmiyor :. Kayıp Kayıp Tarihi:. /. /.. Kayıp Nedeni: Relaps-Progresyon :.. Takip Dışı ÜÇÜNCÜ SIRA TEDAVİ BİLGİLERİ 55. Birinci Sıra Tedavi Tarihi. /. / Tedavi Destek Tedavisi Eritrosit süspansiyonu (U/ay): Trombosit süspansiyonu (SDP/ay): Eritropoetin. G-CSF. İlaç Tedavisi İlaç Tedavisi Tarihi: Thalidomide Lenalidomide 5-azasitidin Decitabin Arsenik Düşük doz Ara-C Standard doz Ara-C Immünsüpresif tedavi. /. /.. Transplant Transplant Tarihi:. /. /.. Transplantasyon Tipi: Otolog Allogenik Pretransplant Durum: CR PR RELAPS Posttransplant Durum: CR PR Progresyon 3. SIRA TEDAVİ YANIT DEĞERLENDİRME 57. DeğerlendirmeTarihi. /. / Kemik İliği Morfoloji Tam remisyon Parsiyel remisyon 59. Kemik İliği Sitogenetik Tam yanıt Parsiyel yanıt Yanıt yok Progresyon-ek sitogenetik bulgu var 60. Eritroid Yanıt Hemoglobin <11 g/dl Hemoglobin >= 11g/dl Eritrosit tx %50 < azalma Eritrosit tx %50 > azalma Progresyon Yanıt yok 61. Trombosit Yanıt Trombosit <100000/mm 3 Trombosit >=100000/mm 3 Trombosit tx %50 < azalma Trombosit tx %50 > azalma 62. Nötrofil Yanıt Nötrofil <1500/mm 3 Nötrofil >=1500/mm Yaşam Bilgisi Tarihi. /. /..

6 64. Yaşam Durumu Hayatta Klinik Durum: CR PR Bilinmiyor :. Kayıp Kayıp Tarihi:. /. /.. Kayıp Nedeni: Relaps-Progresyon :.. Takip Dışı