A r a ş t ı r m a m a k a l e s i Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Sigara Bırakma Polikliniğinin Üç Yıllık Başvuru Sonuçlarının Değerlendirilmesi Gamze ÇAN Funda ÖZTUNA Murat TOPBAŞ Tevfik ÖZLÜ The Evaluation of Karadeniz Technical University Teaching Hospital s Smoking Cessation Clinic Results For Three Years ÖZET Amaç: Sigara içme önemli bir halk sağlığı sorunudur ve hekimler sigara içme sıklığının azaltılmasında büyük rol oynayabilirler. Bu çalışmada, sigara bırakma polikliniğinin sigarayı bırakmada başarılı olup olmadığı incelenmektedir. Yöntem: Çalışmanın yapıldığı sigara bırakma polikliniği Nisan 2000 den bu yana haftada bir gün randevu yöntemi ile hizmet vermektedir. Hastalar sigara içme alışkanlıkları ve sosyodemografik özellikleri yönünden değerlendirildikten sonra programa katılmaktadırlar. Polikliniğin üç yıllık başvuru sonuçlarının değerlendirilmesinde Khi-kare testi ve Kaplan Meier Survival analizi uygulanmıştır. Bulgular: Başvuran 304 hastanın 131 i (%43,1) kadın, 173 ü (%56,9) erkektir. Ortalama yaş 37,4±11,8 olarak bulunmuştur. Bir yılın sonunda bırakanlar arasında sigarasız kalma başarısı %47,8, ikinci yılın sonunda %40,9, ortanca bırakma süresi 11,20 aydır (6,69-15,71 ay). Kadınlar ve erkekler arasında sigarasız kalma başarısı yönünden fark yoktur (Log Rank Test 0,87, sd:1, p=0,3507). Sonuç: Çalışma sonucunda sigarayı bırakmada profesyonel hekim desteğinin önemli olduğu saptanmıştır. Anahtar Sözcükler: Sigara, Bırakma, Bırakma Polikliniği. ABSTRACT Objective: Cigarette smoking is an crucial public health problem and health care providers play an important role in the effort to reduce the prevalence of smoking. This study aimed to evaluate the success of smoking cessation clinic on the termination of smoking. Method: The university hospital s smoking cessation clinic started to work on April 2000. Since then the clinic has been providing service once a week by appointment. In this study, at first the smoking habits and socio demographic characteristics were asked to all attendants and then they are allocated to best fit smoking cessation program. The results were analyzed with Chi-square test and Kaplan Meier survival analysis. Results: It is found that 304 people, 131(43.1%) women and 173(56.9%) men, attended the clinic during the study period. The mean age was 37.4±11.8 years. The rate of the smoking cessation was 47.8% at the end of the year and 40.9% at the end of the second year. There were no statistically significant relation between men and women s smoking cessation rates (Log Rank Test 0.87, sd:1, p=0.3507). Conclusion: The study results are important to show the importance of professional support in smoking cessation. Key Words: Smoking, Smoking Cessation, Smoking Cessation Clinic. Prof.Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı 2 Yrd.Doç.Dr, Karadeniz Teknik Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yrd.Doç.Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Prof.Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yazışma Adresi:Prof. Dr. Gamze ÇAN Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı 61080 Trabzon Tel- Faks: 0 462 377 5445 e-posta: gcan@meds.ktu.edu.tr Bu çalışma 3-6 Kasım 2004 tarihleri arasında Ankara da yapılan IX. Halk Sağlığı Kongresi nde sözlü bildiri olarak sunulmuştur. 22 [Geliş Tarihi: 23.02.2005 Kabul Tarihi: 24.10.2005]
Giriş ve Amaçlar Sigara içme gelişmiş ülkelerde ölümlerin en önemli nedenlerinden biridir. Bu yüzyılın sonunda yaşları 35 ile 69 arasında bulunan insanların ölümlerinin %30 unun, 69 yaş üstündeki insanların ölümlerinin ise %14 ünün sigara içimine bağlı gelişeceği tahmin edilmektedir (1). Dünyanın pek çok yerinde olduğu gibi sigara içimi ülkemizde de önemli bir halk sağlığı sorunudur. Sigaranın bırakılması, en az sigaranın neden olduğu hastalıkları tedavi etmek kadar önemlidir. Sigaranın bırakılmasına yardımcı olmak, üzerinde uzun yıllardır çalışılan ve farklı yöntemlerin kullanıldığı bir alandır. Klinik gruplar, ters güdüleme, hasta eğitimi, nikotin replasmanı gibi pek çok yöntem tek başına veya bir arada uygulanmış değişik düzeylerde başarılar elde edilmiştir. Bu çalışmada Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastane sindeki Bırakma Polikliniğinin üç yıllık başarısının tespit edilmesi amaçlanmıştır. Yöntem Nisan 2000 tarihinde aktif olarak hasta kabul ederek çalışmaya başlayan Bırakma Polikliniği nin üç yıllık başvuruları değerlendirilmiştir. Halk Sağlığı ve Göğüs Hastalıkları Anabilim Dallarından birer hekimin ortak yürüttükleri bu poliklinikte göğüs hastalıkları hekimi bireyin ilk başvurusunu kabul edip ayrıntılı sigara öykülerini almakta, 10 puan üzerinden değerlendirilen Fagerstorm nikotin bağımlılık testi (2) uygulanmakta, fizik muayene sigaranın zararlı etkilerini değerlendirmek amacıyla rutin tetkikler, akciğer grafisi, solunum fonksiyon testlerini değerlendirmekte ve takip çalışmalarını yürütmektedir. Halk sağlığı hekimi sigara içenlerin motivasyonunu arttırıcı eğitim çalışmalarını, psişik bağımlılık mücadelesini öğretmekte ve takip çalışmalarını yürütmektedir. Başvuran kişiler sigara bağımlılığı ve sigaranın sağlık üzerine etkilerinin vurgulandığı interaktif bir toplantıya katılmaktadırlar. Toplantı sonunda sigaranın sağlık üzerine olan etkileri ve sigara bırakmayla elde edeceği kazançları içeren bir eğitim broşürü verilmektedir. Daha sonra, her hasta için bire bir görüşmelerle bir bırakma tarihi belirlenmekte bu tarihe kadar önce hastanın sigara içme özellikleri tespit edilmekte, daha sonra bazı kontroller ile bırakma öncesi uygulamalar yapılmakta ve belirlenen tarihte ise sigarayı bırakması istenmektedir. Hastaların sigara içmeme durumları, kendi ifadelerine ve nefes havasında karbon monoksit ölçümlerine göre değerlendirilmektedir. Polikliniğe başvuran hastalar sigarayı bıraktıktan sonraki iki yıl izlenmektedirler. Çan ve diğerleri Çalışma kapsamına polikliniğe başvuran 304 hastanın tümü dahil edilmiştir. Veriler Kaplan Meier analizi ile değerlendirilmiştir. Cinsiyete göre sigarayı bırakma başarıları karşılaştırılırken Log Rank testi kullanılmıştır. bırakanlar ile bırakmayanlar niteliksel veriler yönünden karşılaştırılırken Khi-kare testi, ölçümsel değerler yönünden karşılaştırılırken Student t testi kullanılmıştır. Bulgular Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi Bırakma Polikliniği ne başvuran 304 sigara içen kişinin yaş ortalaması 37,4±11,8 yıldır. Bu kişilerin bazı sosyodemografik ve klinik özellikleri Tablo 1 de sunulmuştur. Hastaların %56,9 u erkek, %43,8'i üniversite mezunudur. Tablo 1. Hastaların Demografik ve Klinik Özellikleri (KTÜ, 2003) Demografik ve Klinik Özellikler (n= 304) Demografik Özellikler Cinsiyet Sayı Yüzde Kadın 131 43,1 Erkek 173 56,9 Öğrenim durumu Okuryazar değil 4 1,3 Okuryazar 5 1,6 İlkokul 47 15,5 Ortaokul 30 9,9 Lise 85 28,0 Üniversite 133 43,8 Klinik Özellikler Sigara içme Hafif 31 10,2 Orta 215 70,7 Ağır 58 19,1 bırakmayı deneme Hayır 51 16,8 Evet 253 83,2 Evde sigara içen varlığı Yok 153 50,3 Var 151 49,7 Polikliniğe başvuran bireylerden 36 sı (%11,8) ilk görüşmeden sonra programa katılmamış, 89 ı (%29,3) uygulamalara katılmış ancak bırakma aşamasına gelmeden programdan ayrılmış, 20 kişi ise (%6,6) programa yeni başlamıştır. Çalışma kapsamına giren 159 (%52,3) kişi sigarayı bırakmıştır. bırakanların 41 i (%25,8) nikotin bandı ve dördü (%2,5) bupropion kullanmıştır. 23
Çan ve diğerleri bırakan 159 kişinin Kaplan Meier analizi sonuçlarına göre 6 aylık sigarayı bırakma başarısı %62,2, bir yıllık sigarayı bırakma başarısı % 47,8, ikinci yılın sonunda %40,9, ortanca bırakma süresi 11,20 ay (6,69-15,71 ay) olarak bulunmuştur. Sağ kalım analizi sonuç grafiği Şekil 1 de gösterilmiştir. bırakanlar ile bırakmayanlar arasında ilk başlama yaşı (p=0,49), içme süresi (p=0,78), günlük içilen sigara miktarı (p=0,31), nikotin bağımlılık düzeyi (p=0,73), eğitim düzeyi (p=0,16) ve evde bırakan kişiden başka sigara içenlerin olması (p= 0,08) yönünden istatistiksel olarak anlamlı faklılık tespit edilmemiştir (Tablo 2 ve Tablo 3). Kümülatif Sigarasiz Kalma Yüzdesi 1.1 1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1-10 0 Birakma Süresi (ay) 10 Şekil 1. Tüm Başvuruların Kaplan Meier Sağkalım Analizi Sonuçları (KTÜ, 2003) Cinsiyete göre sigarayı bırakma başarısı Şekil 2 de gösterilmiştir. Kadınlarda 6 ay sigara kullanmama %69,5, bir yıl sigara kullanmama %52,9, 2 yıl sigara kullanmama ise %45,3 (ortanca bırakma süresi 13,2 ay), erkeklerde ise bu sıklıklar sırasıyla %56,4, % 43,7 ve %37,4 (ortanca bırakma süresi 7,5 ay) olarak tespit edilmiştir. Kadınlar ve erkekler arasında sigara bırakma başarısı yönünden fark yoktur (Log Rank Test 0,87, sd:1, p=0,350). 20 30 40 50 Tablo 2: Bırakanlar ile Bırakmayanların Yaş ve Sigara İçme Durumları ile İlgili Özellikleri (KTÜ, 2003) Bırakan Bırakmayan Yaş (Yıl) 38,0 ± 11,3 36,9 ± 12,3 0,81 0,41 İlk Başlama Yaşı İçme Süresi (Yıl) Günlük İçtiği Miktar (Adet) Nikotin Bağımlılık Düzeyi (Puan) 15,8 ± 4,7 15,4 ± 5,9 0,69 0,49 19,7 ± 11,0 19,4 ± 12,6 0,27 0,78 20,1 ± 10,3 21,4 ± 11,6 1,00 0,31 5,44 ± 1,95 5,51 ± 1,99 0,34 0,73 Serbestlik Derecesi: 302 Tablo 3: Bırakanlar ile Bırakmayanların Eğitim Durumları ve Evde Sigara İçen Kişi Varlığı (KTÜ, 2003) Öğrenim Durumu 0-5 yıl (n=56) 6 yıl (n=248) Evde Sigara İçen Yok (n=155) Var (n=151) Bırakan Bırakmayan Sayı % Sayı % 24 42,9 32 57,1 1,96 0,16 132 53,2 116 46,8 86 56,2 67 43,8 2,95 0,08 70 46,4 81 53,6 χ 2 t p p Serbestlik derecesi:1, Yüzdeler satır yüzdesidir. Tartışma ve Sonuç Şekil 2. Cinsiyete Göre Kaplan Meier Sağkalım Analizi Sonuçları (KTÜ, 2003) Sigaranın birçok hastalığın etiyolojisinde rol oynadığı ve ölümlere neden olduğu bilinmektedir. Sigara içenler, sigaranın zararlı etkilerini çoğu zaman bilmelerine rağmen sigara içmeye devam etmektedir. Bunun nedeni, 24
tütün bağımlılığının, relapslar ve remisyonlarla seyreden kronik bir hastalık olmasındandır. Hastalık olarak kabul edildiğinde, tedavisinde sağlık personelinin ve özellikle hekimlerin önemli bir yeri olduğu gerçektir. Her hekim sigara bırakma konusunda hastasına yardım etmek zorundadır. Eğer hekimin bu konuda yeterli bilgi ve deneyimi yoksa, hastasını sigara bırakma konusunda özelleşmiş kliniklere sevk etmelidir. Türkiye 15 yaş üstü erkeklerdeki sigara içme prevalansına göre 87 ülke içinde altıncı sırada yer almaktadır (3). Oldukça yaygın bir şekilde sigara içilen ülkemizde, hekimler arasında da sigara içme sıklığı oldukça yüksektir. Çalışmalarda hekimlerin %35 ile %55 arasında değişen sıklıklarda sigara içtikleri bildirilmiştir (4-8). Trabzon daki hekimler arasındaki sigara içme sıklığı erkeklerde %54,3, kadınlarda %32,3 olarak tespit edilmiştir (9). Bu bulgulara göre toplumun geneli ile aynı sıklıkta sigara içen hekimlerin sigaraya karşı mücadele vermede isteksiz ve başarısız olacaklarını söylemek mümkündür (10). Sigara tiryakilerine sağlık personelinin yapacağı öneriler sigarayı bırakma başarısının arttırılmasında etkili olmaktadır. Özellikle hekimin önerisi ve desteği hastaların sigarayı bırakmalarında oldukça etkilidir. Schwartz 1965 1984 yılları arasında yapılmış en az altı aylık takip içeren 28 çalışma ile ilgili sonuçları özetlemiştir (11). Hekimlerin basit tavsiyelerde bulunduğu 15 çalışmada bırakma hızı %3 ile %13 arasında (ortanca %5) bulunurken, yoğun tavsiye ve takiplerin uygulandığı 13 çalışmada %13 ile %40 arasında değişen (ortanca %29 6 aylık, %22,5 bir yıllık ) sonuçlar bulunmuştur. bırakmada yoğun tavsiye ve takiplerin yapılması, bırakmayı motive edici güçlü mesajlar verilmesi, kayıt tutulması ve karbon monoksit ölçümlerinin yapılması önerilen yöntemlerdir. Sigaranın bırakılmasına yönelik davranışçı girişimlerin çoğu etkilidir ve standart tıbbi uygulamaların bir parçası olarak uygulanmalıdır. Bu girişimler, kısa önerilerden özel personel tarafından yürütülen kapsamlı programlara dek değişmektedir (12). Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Halk Sağlığı Dairesi tütün kullanımı ve bağımlılığının tedavisi ile ilgili raporunda, herhangi bir nedenle başvuran her hasta için kısa görüşmelerin yapılmasını önermektedir. Bu görüşmede hastaya sigara kullanıp kullanmadığını sorun (ask), bırakmasını öğütleyin (advise), ne kadar istekli olduğunu değerlendirin (assess), istekli olanlara yardımcı olun (assist) ve nüksü önlemek için izleme görüşmeleri düzenleyin (arrange) şeklindeki öneriler kısa görüşmelerin içeriğini oluşturmaktadır. Çan ve diğerleri Kısa görüşmeleri takiben danışmanlık sürecinde pratik danışmanlık, tedavi içi sosyal destek ve tedavi dışı sosyal destek önerilmektedir. Pratik danışmanlık aşamasında, sigara içme riskini veya nüksü arttıran olayların, içsel durumlar ya da faaliyetlerin belirlenmesi, bunlarla başa çıkma ve çözme becerisinin geliştirilmesi, temel bilgilerin sağlanması amaçlanmaktadır. Tedavi içi destekleyici girişimler arasında hastanın teşvik edilmesi, hastaya kendisi ile ilgilenildiğinin hissettirilmesi, cesaretlendirilmesi amaçlanmaktadır. Tedavi dışı destekleyici girişimler ile de hastanın hekim dışında sosyal destek bulması yönünde cesaretlendirilmesi amaçlanmaktadır (13). Çalışmanın yapıldığı poliklinikteki uygulamalar yukarıda belirtilen ABD Halk Sağlığı Dairesi tütün kullanımı ve bağımlılığının tedavisi ile ilgili önerilerine benzerdir. Hastalar ayrıntılı sigara içme öyküleri alındıktan sonra küçük gruplar şeklinde düzenlenen eğitim toplantısı ile motive edilmekte ve daha sonra bireysel olarak uygulamalara devam edilmektedir. bırakma konusunda hastaya özel riskli durumların belirlenmesinde, bunlara çözüm üretebilmesinde yol gösterilmekte, tedavi içi ve tedavi dışı sosyal destek için yardımcı olunmaktadır. Zaman zaman düzenlenen aktiviteler ile eski ve yeni hastalar bir araya getirilerek destek ve cesaretlendirme sağlanmaktadır. bırakma konusunda değişik uygulamalara ait çalışmaların sonuçlarında genel olarak başarı hızları %13 ile %57 arasında değişmektedir (14-18). Bir yıllık sigara içmeme yüzdesi % 47,8 olan polikliniğin başarılı uygulamalar arasında yer aldığı ifade edilebilir. Polikliniğin üç yıllık uygulamaları çerçevesinde genel olarak bu tür uygulamaların sigara ile mücadele aşamasında oldukça etkili olduğu görülmektedir. Bu uygulamalar sadece hastane koşullarında değil, tüm sağlık kurumlarında verilebilecek hizmetlerdir. Sağlık Bakanlığı bu amaçla birinci basamağa yönelik hazırladığı tanı ve tedavi rehberlerinde sigara bırakma konusuna yer vermiştir. Tıp Fakültelerindeki poliklinikler hastaya yönelik hizmetleri dışında, tıp fakültesi öğrencilerine verecekleri eğitim hizmetleri ile de sigara ile mücadele konusuna katkıda bulunabilirler. KAYNAKLAR 1. Pet R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Health JR. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992;339:1268-78. 25
Çan ve diğerleri 2. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The Fagerstorm test for nicotine dependence: a revision of the Fagerstorm tolerance questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119 27. 3. World Health Organization. Tobacco or Health: A Global Status Report. Geneva. 1997:14. 4. Sezer RE. Sigara ve doktorlar. XIX. Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi. 12-14 Eylül 1991 Sivas. p 86 96. 5. Bilir N, Güçiz Doğan B, Yıldız AN. Sigara İçme Konusundaki Davranışlar ve Tutumlar, Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayın No:7, Ankara.1997:20. 6. Kocabaş A, Bozdemir N, Burgut R, Pişkin A, Uysal E, Sezgin E. Çukurova bölgesinde çalışan hekimlerde sigara içme davranışı. Tüberküloz ve Toraks 1995;43(1):13-20. 7. Dedeoğlu N, Dönmez L, Aktekin M. Antalya da sağlık personelinde tütün kullanımı, Sağlık İçin Sigara Alarmı 1994;1:7-11. 8. Ertuğrul E, Erkan F, Çuhadaroğlu Ç. Smoking behaviour and attitudes of doctors in a university hospital in İstanbul. J Smoking-Related Dis 1994;5(3):177-181. 9. Çan G, Özlü T, Bülbül Y, Torun P. Trabzon İl Merkezi nde görev yapan doktorlarda sigara içme sıklığı. Hacettepe Toplum Hekimliği Bülteni 1999;3-4:2-3. 10. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. Lung Cancer 2001;34:315-323. 11. Schwartz JL. Review and Evaluation of Smoking Cessation Methods: The United States and Canada, 1978 1985. Public Health Service, National Cancer Institute. NIH Publication. No 87-2940,1987. 12. Rennard SI, Daughton DM. Smoking cessation. Chest 2000; 117(5):360-364. 13. A US Public Health Service Report. Consensus Statement. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000; 283: 3244-54. 14. Rooney B, Sakis K, Havens S, Miller C. A smoking cessation clinic with 57% success rate: what makes it work? WMJ 2002;101(5):34-8. 15. Carlson LE, Goodey E, Bennett MH, Taenzer P, Koopmans J. The addition of social support to a community-based large-group behavioral smoking cessation intervention: Improved cessation rates and gender differences. Addict Behav 2002;27:547-559. 16. Cornuz J, Humair JP, Seematter L, et. al. Efficacy of resident training in smoking cessation: a randomized, controlled trial of a program based on application of behavioral theory and practice with standardized patients. Ann Intern Med 2002;136(6):429-37. 17. Grandes G, Cortoda J, Arrazola A. Can we help our patients to stop smoking? The experience of the smoking cessation program. Gac Sanit 2001;15(4):312-319. 18. Hennrikus DJ, Jeffery RW, Lando HA, et. al. The success project: the effect of program format and incentives on participation and cessation in worksite smoking cessation programs. Am J Public Health 2002;92(2):274 9. 26