DÖNEM ADI : DÖNEM 3 DİLİM ADI : ENDOKRİN VE METABOLİZMA DERS ADI BOYUTU : ENDOKRİN VE METABOLİK HASTALIKLARIN TOPLUM SAĞLIĞI SORUMLU ÖĞRETİM ÜYESİ : PROF. DR. A. EMEL ÖNAL SORUMLU ÖĞRETİM ÜYESİ ABD, BD : HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI, ÇEVRE SAĞLIĞI BİLİM DALI ÖĞRENİM HEDEFLERİ 1-Endokrin ve metabolik hastalıkların toplum sağlığı açısından önemini öğrenmek 2-Obesitenin toplum sağlığı sorunu olarak epidemiyolojisini ve nedenlerini sayabilmek 3-Diyabetin toplum sağlığı sorunu olarak epidemiyolojisini ve nedenlerini sayabilmek 4-Hipotiroidi ve iyot yetersizliği hastalıklarının epidemiyolojisi ve nedenlerini sayabilmek 5-Fenilketonürinin epidemiyolojisini ve nedenlerini sayabilmek. İnsan vücudunda hormon üreten endokrin bezler, hipotalamus, hipofiz, tiroid, paratioid, böbrek üstü bezleri ve üreme bezleridir. Bunlar dışında bazı organların içinde farklılaşmış hücre grupları da hormon üretebilir. Örneğin pankreas, böbrekler, yağ dokusu, kalp ve karaciğerde de bazı hormonlar üretilmektedir. Beynin ve sinir sisteminin gelişmesi, vücut ısısı, uyku, yeme, içme, büyüme, bağışıklık, üreme, kan şekerinin ayarlanması, kemik yapısı hormonlar aracılığı ile metabolizmayı değiştirerek düzenlenir. Metabolizma, yaşamın sürdürülmesi sırasında gerçekleşen tüm kimyasal tepkimelerdir. Daha karmaşık yapıdaki molleküllerden oluşan maddelerin organizmada, daha basit yapılı moleküllere yıkımı süreçlerine metabolizmanın katabolizma süreçleri denilir. Daha basit yapıdaki molleküllerin, daha karmaşık yapıdaki molleküllerin sentezinde kullanılması ise anabolizmadır. İnsan vücudu yaşamı sürdürmek için gerekli olan enerjiyi gıdalardan alır. Bu gıdalar sindirim sistemi, bazı hormonlar ve enzimler aracılığı ile vücutta enerji olarak kullanılır. Metabolik hastalıklar protein, karbohidrat ve yağ asitlerinin sentezi ya da katabolizması ile ilgili olaylar sonucu gelişen patolojik tablolardır. Metabolik hastalıkların bir kısmı kalıtsal hastalıklardır. Örneğin kistik fibrozis, diabetes insipidus, fenilketonüri kalıtsal metabolik hastalıklardır. Kalıtsal metabolik hastalıklar çok sık görülmese de pek çoğu zihinsel özür yaratır ve hemen hepsi otozomal resesif yolla geçer. Genetik danışma ve erken tanı konulması toplumda bu hastalıkların sıklıklarının azaltılması ve hasta doğanlarda da zihinsel özürün engellenmesi açısından önemlidir. Endokrin bezlerin az ya da fazla çalışması durumunda hormonların azalması ya da artmasına bağlı olarak endokrin ve metabolik hastalıklar ortaya çıkar. Örneğin tiroid bezinin fazla hormon salgılamasıyla hipertiroidi, az hormon salgılamasıyla hipotiroidi gelişir. Pankreastan yeterli insülin salgılanmazsa diyabet hastalığı gelişir. Gastrointestinal kanaldan salınan grelin ve yağ dokusundan salınan leptin, adinopektin dengesi değişirse obesite meydana gelir. Hipotiroidi, diyabet ve obesite günümüzde toplum sağlığını ilgilendiren önemli halk sağlığı sorunlarıdır. OBESİTE Vücuda alınacak besin miktarını ve iştahı düzenleyen en önemli sinirsel merkezler, hipotamalusda bulunur. Şişmanlık, besin alımı ve enerji tüketimi arasındaki dengenin 1
bozulması sonucunda gelişmektedir. Sindirim sistemi ve yağ dokusu gibi periferal dokulardan ve santral sinir sisteminin çeşitli bölgelerinden gelen uyarıların koordinasyonu ve uygun cevabın oluşturulmasında hipotalamus anahtar rol oynamaktadır. Günümüzde iştahın ya da tokluğun oluşumuna belirli ölçüde katıldığı ve enerji metabolizmasında belirleyici moleküller olarak rol oynadığı bilinen çok sayıda hormon vardır. Anoreksijenikler (tokluk hormonları): Leptin, Kortikotropin releasing faktör, Alfa melanosit uyarıcı hormon, Serotonin, Kolesistokinin, İnsülindir. Oreksijenikler (açlık hormonları): Grelin, Nöropeptid Y, Melanosit konsantre edici hormon, Nitrik oksit, Glikoz, triptofan, L-Arginin, yağ asitleridir. Erişkin bireylerde vücut ağırlığının (kg), boyun karesine (m 2 ) bölünmesi ile hesaplanan ölçüte Beden Kitle İndeksi denir. Beden Kitle İndeksinin belirli sınırların altında ya da üstünde olması zayıflık ya da şişmanlık olarak tanımlanmaktadır. DSÖ ne göre BKİ nin 25kg/m 2 üzerinde olması hafif şişman, 30kg/m 2 üzerinde olması obez ve 35kg/m 2 üzerinde olması aşırı obez olarak tanımlanmaktadır (Bkz. Tablo 1). DSÖ verilerine göre, 20 yaş ve üzeri yetişkinler için ortalama olarak her iki cinsiyette obezite sıklığı %57.4 tür. Türkiye Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri Sıklığı Çalışmasında obezite sıklığı 15 yaş üzeri erkeklerde %16, kadınlarda ise % 31 dir. TURDEP-1 çalışmasında obezite sıklıkları erkek ve kadınlarda sırasıyla yüzde 12,8 ve 29,2, TURDEP-II çalışmasında ise sıklıklar yüzde 25,9 ve 41,7 dir. Fazla kiloluluk ve obezite, Tip 2 diyabet, iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon, çeşitli kanser tipleri ve artritlerin gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür. Aynı zamanda, yeme bozuklukları, depresyon, kendine güvensizlik gibi bazı psikolojik sorunların da doğrudan obeziteyle ilişkili olduğu belirlenmiştir. Obezlerde erken ölüm riski obez olmayanlara göre % 40 oranında fazladır. 10 yaşından büyük fazla kilolu çocukların 2/3ünün erişkin dönemde obez oldukları bildirilmiştir. 6-12 yaş grubundaki obez çocukların %25 inde glikoz metabolizmasında bozukluk, %60 ında ise en az bir kalp hastalığı risk faktörü bulunduğu bildirilmiştir. Bu nedenle, çocuklarda ve adolesanlarda obezitenin önlenmesi bir halk sağlığı önceliği olarak erişkin dönemde obeziteye bağlı gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir. Obeziteden korunmak için ilk altı ay anne sütü ile beslenme, ilk 2 yaşta anne sütüne ek olarak uygun ve dengeli beslenme ve çocukluk çağında da yaşa uygun dengeli beslenmenin sürdürülmesi, ayrıca yaşam boyu fiziksel aktivitenin bırakılmaması gereklidir. DİYABET Diyabetes Mellitus (DM), insülin sekresyonunda ya da insülinin etkisinde veya her ikisindeki defektler sonucu karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasında bozukluklar ile karakterize olan heterojen bir grup metabolizma bozukluğudur. Halk arasında şeker hastalığı da denir. Son bilgilere göre şeker hastalığı olanların %50-%90 ı hasta olduğunu bilmemektedir. Bireyde poliüri, polidipsi, kilo kaybı, noktüri, yorgunluk hissi, bulanık görme ve kadınlarda vajinal kaşıntı gibi şikayetler başlar ve hekime başvurulur. Diyabet, dünyada ölüm nedenleri arasında dördüncü sırada gelmesi, hastanın yaşam beklentisini 5-10 yıl azaltması, çok ciddi komplikasyonlara ve sağlık harcamalarına neden olması sebebiyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. WHO sınıflamasına göre diyabet, Diyabetes Mellitus (DM) Tip I insüline bağımlı olan diyabet (IDDM), Tip II insüline bağımlı olmayan diyabet (NIDDM), malnütrisyon diyabeti, gebelik diyabeti (Gestasyonel diyabet) ve diğer tip diyabetler (Pankreatit, Cushing sendromu veya Akromegali seyrinde ortaya çıkan veya iyatrojenik nedenlere bağlı, genetik bazı 2
sendromlarla veya insülin reseptör anomalileri ile ortaya çıkan diyabet) olarak sınıflanmaktadır. Tip II diyabet daha sıktır. Dünya daki tüm olguların % 85 i Tip II Diyabettir. Erişkin tip diyabet de denir. Tip II diyabet etyolojisinden obezite, fiziksel aktivite azlığı, karbonhidratlı besinlerin aşırı tüketilmesi sorumlu tutulmaktadır. TURDEP-II (Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması) ye göre Türkiye de erişkinlerde diyabet prevalansı %13.7dir. Tip I diyabet etyolojisinde, bazı viral ajanlar ( Rubella Send., enteroviruslar ) ve immünolojik mekanizmalar sorumlu tutulmaktadır. Dünya da toplam 497000 çocuk tip 1 diyabet tanısı ila yaşıyor; Bunların %26 sı Avrupa da, %22 si Kuzey Amerika dadır. Türkiye de 15 yaş altı tip 1 diyabet insidansı 3,2/100.000 çocuk/yıl olarak tahmin edilmektedir. Gestasyonel Diyabet: İlk kez gebelik sırasında ortaya çıkan diyabet tipidir. Gebeliklerin %2-4 ünde GDM görülmektedir. Belirtileri genelde tip 2 diyabete benzer. Ancak gebelik sırasındaki rutin taramalar nedeniyle genellikle semptomlar fark edilmeden önce tanı konulur. GDM doğumdan sonra genellikle düzelir fakat sonraki gebeliklerde tekrarlama riski yüksektir (yaklaşık %50). Ayrıca GDM öyküsü olan kadınların ileriki yaşamlarında tip 2 diyabetli olma riski %80 e kadar varmaktadır. Bu sebeple GDM tanısı almış kadınların doğum sonrasında prediyabetik olarak kabul edilip koruma programına alınmaları gereklidir. Diyabette kan şekerinin kontrolü önemlidir. ADA (American Diabetes Association) ya göre açlık kan şekerinin 100 125 mg/dl (5.6 6.9 mmol/l) olması bozulmuş açlık glikozu (prediyabet), AKŞ 126 mg/dl (7.0 mmol/l) olması muhtemel diyabettir. 2.saat tokluk glükozunun 140 199 mg/dl (7.8 11.1 mmol/l) olması bozulmuş glikoz toleransı, 2.saat tokluk glükozunun 200 mg/dl (11.1 mmol/l) olması da muhtemel diyabettir. Aşırı beslenme ve hareketsizlik diyabetin ortaya çıkmasını hızlandırmaktadır. Obeziteden korunma, düzenli fiziksel aktivite, bebeklerin anne sütü ile beslenmesi, viral hastalıklardan korunma, sigara içmeme de diyabetten korunma yolları arasında sayılmaktadır. HİPOTİROİDİ Hipotiroidi doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği veya nadiren etkisizliği sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır. Tiroid releasing hormon yetersizliğine(tersiyer hipotiroidi), tiroid stimülan hormon yetersizliğine (sekonder hipotiroidi) ya da tiroid bezinin yetersizlğine (primer hipotiroidi) bağlıdır. Halk sağlığı açısından daha önemli olan daha sık görülen ve önlenebilir olan primer hipotiroididir. İyot yetersizliği olmayan bölgelerde hipotiroidizm sıklığı %1-2 dir. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. İyot yetersizliği olan bölgelerde ise hipotiroidizm çok daha sıktır. İyot yetersizliği primer hipotiroidizmin en sık nedenidir. İyot yetersizliği olmayan bölgelerde ise en sık neden kronik otoimmun tiroiditlerdir (Hashimoto hastalığı). Hipotiroidide, halsizlik, kas güçsüzlüğü, soğuk intoleransı, kilo alımı, kognitif disfonksiyon, konstipasyon, büyüme geriliği, kuru cilt, ses kısıklığı, ödem, sinir sıkışmaları, işitmede azalma, miyalji, parestezi, depresyon, artralji, infertilite sıktır. Doğumsal olarak tiroit glandı yokluğu veya tiroit hormonları yapımında etkili olan enzimlerin yetersizliği sonucu konjenital hipotiroidi olur. Annede iyot eksikliği olması ile bebekte hipotiroidi görülebilir. Bu nedenlerle çocukların doğar doğmaz hipotiroidi taramasından geçirilmesi gerekir. Gerekli durumlarda hemen hormon tedavisine (tiroksin-t4) başlanır (Bkz 3
Şekil 1). İyot hormon yapımında olduğu gibi beynin gelişmesinde de önemli bir maddedir. Bu nedenle iyot eksikliği olan bölgelerde görülen doğumsal (konjenital) hipotiroidide beyin ve zeka geriliği daha ön plandadır. Bu çocuklar özel bir yüz görünümüne sahiptirler ve sağırlık, dilsizlik, cücelik olabilir. Konjenital hipotiroidiye kretenizm de denir. Erken tanı konulması ve hastalığın tedavi edilmesi bu açıdan önemlidir. Hipotiroidi açısından yüksek riskli erişkinlerde de tarama yapılmalıdır. Bunlar 60 yaş üzerinde ve aile öyküsü olan kadınlar, guatrı olanlar, hiperlipidemi, Tip1 diyabet, hiperprolaktinemi, CPK yüksekliği olanlar ve otoimmün hastalık öyküsü olanlardır. Tarama testi olarak önce TSH ölçümü yapılır, TSH yüksek çıkarsa serbest T4 ve gerekirse serbest T3 ölçülür. Hipotiroidide ayrıca antitiroglobülin ve antitiroidperoksidaz denilen antikorlara bakılır. Gebelik de tiroidi etkiler. Gebelikte günlük iyot alımı en az 200µg/gün olmalıdır. Gebelikte de hipotiroidinin en sık sebebi yine iyot eksikliğidir. İYOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI Dünya nüfusunun yaklaşık %15'i iyot eksikliği bölgelerinde yaşamakta olup %4-5'i iyot eksikliği hastalıklarından (IDD) etkilenmiş durumdadır. İyot eksikliği hastalıkları konjenital hipotiroidi, kretenizm, guatr, mental ve fiziksel gelişme geriliği, fertilitede azalma, foliküler ve anaplastik tiroid kanser sıklığında artış, tiroidin nükleer radyasyona karşı duyarlılığında artma gibi bir grup sağlık sorunları olarak tanımlanmıştır. Bir bölgede günlük iyot alımı <50 μg ise, endemik guatr sık görülür, <25 μg ise, konjenital hipotiroidizm sık görülür. Dünyada iyot eksikliği hastalıkları açısından riskli bölgeler, Güney Amerika, Güney Doğu Asya, Santral Afrikadır. Dünya da yaklaşık 1 milyar insan iyot eksikliği riski altındadır. 300 milyon insanda guatr vardır ve yaklaşık 3 milyon insan kretendir. Toplumun %10 undan fazlasında veya 6 12 yaș okul çağı çocuklarının %5 inde guatr bulunan bölgeler, endemik guatr bölgesi olarak adlandırılır. DSÖ ne göre dünyada 280 milyon okul çağındaki çocuk iyot yetersizliği ile yaşamaktadır. İyot yetersizliği tiroidi büyütür, guatr gelişir. 1995 yılında Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ile Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü tarafından yürütülen bir çalışmada on beş ilimizde 6-12 yaş grubu 400 er okul çağında çocuk tiroid palpasyonu ile değerlendirildiğinde genel olarak guatr sıklığı %30,3 olarak saptanmıştır. Trabzon (%68,5), Malatya (%46,5), Bayburt (%44,3) ve Kastamonu (%35,3) sıklık sırasında ilk dört sırada yer almaktadır. Hipotiroidinin toplum sağlığı sorunu olmasını önlemek için halkın iyotlu tuz kullanmasını sağlamak gerekmektedir. Bu amaçla Türkiye'de Temmuz 1999 dan beri iyotlu tuz uygulamasına geçilmiştir. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları sonuçlarına göre Türkiye genelinde hane halkı iyotlu tuz kullanımı 2003 yılında %70,2 iken 2008 yılında %85,3 e yükselmiştir ve 2008 yılındaki bu çalışmada kentsel bölgedeki iyotlu tuz kullanım oranı (%89,9), kırsal bölgeye göre (%71,5) daha fazladır. Toplumda iyot eksikliğinin belirlenmesinde kullanılan yöntemler, idrarda iyot tayini, palpasyonla veya ultrasonografi ile tiroid büyümesinin saptanması, kanda TSH ve tiroglobülin (Tg) ölçümleridir. Tiroglobulin düzeyleri iyot eksikliğine bağlı guatrda serumda yükselir. Toplumda median UIC (üriner iyod konsantrasyonu) değerlerinin 100-199 μg/l arasında bulunması o nüfusta iyot eksikliği olmadığının göstergesidir. Gebelerde ise UIC değerlerinin 150-249 μg/l arasında bulunması yeterli iyot alımını gösterir. Hipotiroidinin toplum sağlığı sorunu olmasını önlemek için halkın iyotlu tuz kullanmasını sağlamak gerekmektedir. 4
FENİLKETONÜRİ Fenilketonüri, vücuttaki bir enzimin (fenilalanin hidroksilaz enziminin) eksik olması nedeniyle oluşan kalıtsal metabolik bir hastalıktır. Bu enzimin eksikliği sonucu bir aminoasit (fenilalanin) kanda ve dokularda birikir. Sonuçta geri dönüşümsüz ve ilerleyici beyin hasarına neden olur. Türkiye fenilketonüri hastalığının en sık görüldüğü ülkeler arasındadır. Doğan her 4000-4500 çocuktan biri fenilketonürilidir. Bu hastalığın Türkiye de fazla görülmesi akraba evliliklerinin sık olması ile ilişkilidir. Hastalık anne ve babadan gelen genler aracılığı ile bebeğe aktarılır. Çocuğun hasta olması için hem anne hem de babanın taşıyıcı olması gerekir. Taşıyıcı anne ve babadan hasta çocuk olma ihtimali % 25 'tir. Bu hastalığın "yenidoğan tarama testi" ile erken tanı ve tedavisi mümkündür. T.C Sağlık Bakanlığı 1993'den bu yana tüm Türkiye kapsamında fenilketonüri tarama programını başlatmıştır. Doğum yapılan tüm kuruluşlar, bebek hastaneden taburcu edilirken (yaşamın ilk haftası içinde, 24 saatten sonra) topuğundan özel bir filtre kâğıdına birkaç damla kan örneği almakla görevlendirilmiştir. Bu tarama testi ile fenilketonüri, hipotiroidi, biyotinidaz eksikliği birlikte taranmaktadır. Fenilketonüri için Türkiye de dört "Yenidoğan Tarama Merkezi mevcuttur (Hacettepe Tıp Fakültesi-Ankara; İstanbul Tıp Fakültesi-İstanbul; Dokuz Eylül Tıp Fakültesi-İzmir; Cumhuriyet Tıp Fakültesi-Sivas). Tarama testi şüpheli bulunan bebekler (serum fenilalanın düzeyleri 10-20 mg/dl > olanlar) bu merkezlerden birine davet edilir. Kontrol testlerle hastalığı kesinleşen bebekte hemen tedaviye başlamak gerekir. Fenilketonüri, fenilalaninden kısıtlı özel diyet ile tedavi edilebilen bir hastalıktır. İlk bir ay içinde tedavisi başlanmış ve düzenli olarak sürdürülmüş fenilketonürili çocuklar tamamen sağlıklı olarak büyürler. Tedaviye uymayan hastalarda zihinsel ve gelişimsel bozukluklar olabileceği için bu hastalıkta erken tanı konulması ve tedaviye erken başlanması ve sürdürülmesi çok önemlidir. KAYNAKLAR 1-Styne DM, Sperling MA, Chernausek SP, Endokrin Hastalıklar, Nelson, Essentials of Pediatrics, Second Edition Türkçesi içinde, Ed: Kliegman B, Çeviri Editörü: Tuzcu M, Yüce Yayım, Nobel tıp Kitabevleri, 1994, s:611-655. 2- Sağlık ve Sosyal Yardım Vakfı, Sağlık ve Toplum Dergisi, Avrupa da ve Türkiye de Obezite ve Obezite Politikaları, 2007, Sayı 4. http://www.ssyv.org.tr/sdetay.asp?did=131 3- American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 2008, 31:S55- S60. http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/31/supplement_1/s55 4- Satman İ. Diabetes Mellitus Tanı Ve İzleminde Yeni Kriterler Ve Belirlenme Gerekçeleri. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007, 3(3):1-15. http://dbendokrin.turkiyeklinikleri.com/abstract-tr_47630.html 5-İdiz C, 1999 İyot Profilaksisi Sonrası İstanbul Halkının İyot Durumunun Değerlendirilmesi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Beslenme Programı, Doktora Tezi, Danışman:Yarman S, İstanbul, 2013. 6-Tokatlı A, Fenilketonüri nedir? http://www.millipediatri.org.tr/pageother.aspx?pageid=207 5
Tablo 1. DSÖ ne göre Beden Kitle İndeksi Sınıflaması BKI değerleri (kg/m 2 ) Sınıflama (DSÖ) <18.5 Zayıf 18.5 - <24.9 Normal 25.0 - <29.9 Fazla kilolu 30.0 - < 39.9 Şişman (Obez) 40.0 Aşırı şişman (Morbid Obez) Şekil 1. Konjenital Hipotiroidi Taraması 6