nfektif Endokardit Prof. Dr. Kadir Bibero lu

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Ak lc Antibiyotik Kullan m ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl Enfeksiyonlar Sempozyum Dizisi No: 31 Kas m 2002; s. 153-166 nfektif Endokardit Prof. Dr. Kadir Bibero lu İnfektif endokardit için, Sir Williams Osler tarafından bir asır önce yapılan "enfeksiyon hastalıklarının malign hastalığıdır" tanımı, günümüzde bir çok yönüyle geçerliliğini korumaktadır. Genel olarak kalp kapağının fonksiyon bozukluğu sonucu oluşan tirbülan akımın yol açtığı, kalp kapağı endotelinin sıklıkla bakterilerle oluşan enfeksiyonu nedeniyle hemen her sistemi etkileyen semptom ve bulgular oluşabilmektedir. Ancak günümüzde, normal kalp kapağı varlığında ve de bakteri dışı etkenler ile oluşan infektif endokardit serilerinin giderek arttığı bilinmektedir. İnfektif endokardit gelişmekte olan ülkelerde romatizmal kapak veya konjenital kalp hastalıkları zemininde oluşurken, gelişmiş ülkelerde romatizmal ateş in önlemi ve tedavisi nedeniyle sıklığının azalması nedeniyle romatizmal kapak hastalıklarının altta yatan neden olarak daha az sıklıkta yer aldığı, buna karşın yaşam süresinin uzaması ile geriatrik nüfusun artması sonucunda gelişen kalsifik kapak lezyonları zemininde gelişen endokardit sıklığının giderek arttığı saptanmaktadır. Ayrıca valv replasmanı yapılan olgularda gelişen infektif endokardit giderek artmaktadır. Kateter başta olmak üzere damar içi alet uygulanımı ve damardan uyuşturucu kullanımındaki artma nedeniyle normal kalp kapağı varlığına karşın daha virülan etkenlerin sorumlu olması nedeniyle gelişen infektif endokardit sıklığı da artmaktadır. Kalp kapağı kökenli olmadan, vasküler greft, pace maker veya arteriovenöz şant enfeksiyonu gelişmesi durumunda da infektif endokardit kliniği oluşmakta ve benzer klinik tablo ve prognoz nedeniyle aynı kefede irdelenmektedir. Bu nedenlerle infektif endokardit enfeksiyon kaynağına göre Tablo 1 deki şekilde sınıflanabilir. Bu sınıflama; hastaya yaklaşım, olası etkenler ve tedavi ilkeleri konusunda yardımcı olacaktır. İnfektif endokarditin bir diğer sınıflamasında ise olgular: a. Akut b. Subakut olarak değerlendirilir. 153

Kadir Bibero lu Tablo 1. nfektif endokarditin enfeksiyon kayna n n özelliklerine göre s n flamas I. Do al kapak endokarditi a. Fonksiyonel kapak bozuklu u (örn: Romatizmal kalp, konjenital kalp hastal klar ) b. Normak kapak fonksiyonu (örn: Damardan uyuflturucu kullan m IVDU-) II. Yapay kapak endokarditi (prostetik kapak endokarditi) a. Erken (valv replasman sonras ilk 2 ayda oluflan endokardit) b. Geç (valv replasman ndan 2 aydan sonra oluflan endokardit) III. Kalp kapa d fl odakl endokardit (örn: Arterio venöz flant veya fistül enfeksiyonu, vasküler greft enfeksiyonu) Buna göre daha vürulan etkenler ile oluşan akut infektif endokarditte S.aureus, gram negatif bakteriler, fungal etkenler sıklıkla sorumlu olup, mortalite hızı %80 civarında olup, genellikle ilk 6 haftada oluşmaktadır. IVDU ve erken prostetik kapak endokarditi bu gruba örnek olarak verilebilir. Subakut endokardit ise sıklıkla S.viridans, enterokok suşları ile oluşur ve prognoz relatif olarak daha benigndir. Günümüzde klinik uygulamada bu sınıflamanın yeri tartışılmaktadır. Üzerinde durulması gereken en önemli sınıflama etkenlere göre yapılan sınıflamadır (fungal endokardit, brusella endokarditi, stafilokokal endokardit..). Antibiyotik duyarlılığı, etkenin tipi gibi etkene spesifik özellikler klinik yaklaşım ve uygulanacak spesifik tedavi protokolünü belirler ve valv replasmanı endikasyonun belirlenmesinde yardımcı olur. EP DEM YOLOJ Gelişmiş ülkelerdeki verilere göre infektif endokardit toplumda 1.7-3.8 olgu/100.000 sıklığında saptanmaktadır. Ayrıca hastaneye yatırılan olgular içerisinde 1 olgu/1000 sıklığında saptandığı belirtilmektedir. Toplumun sağlık alt yapısına göre rakamlar değişebilmektedir. Örneğin 60 yaş üzeri popülasyonda gelişen endokardit olgularında %50 den fazlasında dejeneratif kapak lezyonları sorumludur. Ülkemize ait yeterli verilerin az olmamasına karşın, Ünal ve ark. 228 olgudan oluşan infektif endokardit serilerinde; olguların %64 ü romatizmal kapak hastalığı, %20 si prostetik kapak hastalığı zemininde geliştiği bildirilmektedir. PATOGENEZ VE KL N K BULGULAR İnfektif endokardit patogenezi oldukça karmaşıktır. Hastaya ait faktörlerin başında altta yatan kalp kapağı fonksiyon bozukluğunun tipi ve derecesi gelir. Etkene ait faktörler ise; etkenin tipi, direnç özellikleri, endotele ve non bakteriyel trombotik vegetasyona aderenas özellikleri (dekstran, class I ve II 154

nfektif Endokardit antijenik yapı, bakteriosin) önemlidir. Basite indirgenerek patogenezin ana basamakları özetlenirse: Kapak fonksiyon bozukluğu sonucu oluşan tirbülan kan akımı nedeniyle endotel hasarı ilk değişikliği oluşturur. Endotel hasarını izleyerek trombosit aktivasyonu ve koagülasyon sisteminin aktivasyonu sonucunda, bakteri içermeyen, fibrin, trombosit, nötrofil ve eritrosit içeren "nonbakteriyel trombotik vegetasyon-nbv-" oluşur. Bu kişinin günlük yaşamındaki birçok neden dahil olmak üzere, hastaya yapılan invaziv girişimler sonucunda (diş fırçalama, diş çekimi veya dolgusu, biyopsi, endoskopi, ameliyat..) mukozalarda kolonize olan etkenin kana geçmesi sonucunda, etkenin NBV a yerleşmesi ve çoğalması patogenezin temelini oluşturur. Diş çekimi sırasında %15-85, çene cerrahisinde %88, tonsillektomi %25-40, TUR ameliyatı %12-46 sıklığında geçici bakteremi olmaktadır (Tablo 2). Böylece kalp kapağında bulunan nonbakteriyel vegetasyona yerleşerek, bir gramında 10 11 yoğunluğundaki etken sayısına ulaşabilen ve klinik tablonun temelini oluşturan vegetasyon gelişir. Vejetasyon boyutu birkaç mm den birkaç cm ye dek değişen büyüklükte olabilir. Özellikle 1 cm den büyük vejetasyonlarda emboli komplikasyonu daha sık olduğundan prognoz daha kötüdür. Büyük vejetasyon oluşumu, fungal endokardit, HACEK grubu endokarditinde daha sıktır. Tablo 2. Bakteremi s kl fllem Bakteremi (%) Difl f rçalama 0-26 Difl çekimi 18-85 Nazotrakeal entübasyon 16 Üst G S endoskopi 8-12 TUR ameliyat 12-46 Devamlı bakteremi özelliği gösteren infektif endokardit seyrinde ateş yanında: valvin yırtılması, korda tendinia ve papiller kas yırtılması, intra kardiak abse oluşumu, ileti yollarının emboli ve enfeksiyon yayılımı nedeniyle etkilenmesi sonucunda çeşitli iletim tipi aritmilerin gelişmesi, infarktüs oluşumu ve prognozda en önemli komplikasyon olan inatcı kalp yetmezliği gelişmesi gibi) kardiyak lokal enfeksiyon komplikasyonları gelişir. Ayrıca vegetasyondan kopan emboli sonucunda ilgili sistemde infarktüs gelişimi yanında aynı mikroorganizma yükünü içerdiğinden ulaştığı sistem veya organda abse gelişimine neden olur (septik emboli). Patogenezde bir diğer önemli özellik ise, 155

Kadir Bibero lu Vasküler Endotel Travma Tirbulan ak m Met. de ifliklik Trombosit aktivasyonu (PMP) Fibrin oluflumu Mukoz Membran Kolonize Doku Travma Bakteremi NBTE Adherans Kompleman antikor Kolonizasyon PNL Etken Matur vegetasyon Monosit, Lenfosit, Trombosit fiekil 1. nfektif endokardit patogenezi devamlı bakteremi nedeniyle immün yanıtın sürekli aktivasyonu söz konusudur. Bunun sonucunda; cryogloblulinemi, immün kompleks oluşumu, kompleman 3 ve 4 azalması, hipergamaglobulinemi, romatoid faktör, daha az sıklıkta antinükleer antikor pozitifliği, splenomegali ve tipik vaskülit bulguları klinik tabloda yerini alır. Yukarıda özetlenen patogenez sonucunda: vegetasyonun yerine göre beyin, dalak, akciğer embolisi ve absesi, glomerülonefrit, nörolojik komplikasyonlar, klinikte saptanan osler nodülü, splinter kanama, roth lekesi, janeway lezyonları, çomak parmak ve mikotik anevrizma oluşur. IVDU olgularında sıklıkla sağ kalp tutulumu olduğundan, klinikte triküspid kapak vegetasyonu daha sıktır. Bu nedenle bu olgularda oluşan emboli sıklıkla akciğer absesi, pnömoni, ampiyem gibi bulguları içerebilmektedir. Özet olarak; infektif endokardit olgusunu izlerken aşağıdaki dört patofizyolojik olay akılda tutulmalıdır. 1. Devamlı bakteremi 2. Septik emboli 3. Lokal kardiyak komplikasyonlar 4. Sürekli hücresel ve hümoral immün stimülasyon 156

nfektif Endokardit Yukarıda özetlenen fizyopatolojik bilgiler doğrultusunda, infektif endokardit serilerinde saptanan bulgu ve komplikasyonlar sıklığı: Ateş hemen daima saptanır>%95, üfürüm %95, değişen üfürüm veya yeni üfürüm saptanması %35-50, tromboembolik olay %50, splenomegali %20-60 (Tablo 3). Tablo 3. nfektif endokarditin klinik belirti ve bulgular Erken PVE Geç PVE (%) (%) Atefl 95-100 95-100 Yeni/de iflen üfürün 50-70 40-60 Konjestif kalp yetmezli i 30-100 30 leti anomalisi 15-20 5-10 Sistemik emboli 5-30 10-40 Periferik bulgular 5 15 Osler s nod. Janeway lez. Roth s spots Embolik olay kalp yetmezliğinden sonra saptanan en sık bulgudur. Otopsi verilerine göre emboli sıklığı; dalak %44, böbrekler %54, koroner arterler %60, beyin %30 olarak saptanmıştır. Embolinin lokalizasyonuna göre ani körlük, osteomiyelit, artrit gibi bulgular eşlik edebilmektedir. Vaskülit ve immün yanıt aktivasyonu sonucu oluşan bulgular subakut seyirli endokarditte daha sıktır. Örnek; 6 aydan daha uzun süreli endokardit olgularında romatoid faktör pozitifliği %50 dir. Nonbakteriyel endokardit; malign hastalıklar (mide, pankreas ve akciğer kanseri), üremi, kollagen doku hastalıkları seyrinde oluşabilmektedir ve endokarditin ayırıcı tanısında önemlidir. ETYOLOJ K ETKENLER Altta yatan nedenler ve hazırlayıcı koşullara göre değişmekle birlikte genel olarak infektif endokarditte etkenlerin %80-90 ını Streptokok ve Stafilokok türleri oluşturur. Doğal kapak endokarditinde ilk sırada S.viridans ve enterokok türleri ensık saptanan etkenlerdir. Genel olarak akut infektif endokarditte: Erken prostetik kapak endokarditi ve damardan uyuşturucu kullanan IVDU- olgularda gelişen endokarditte; S.aureus, gram negatif basil (P.aeruginosa) ve fungal etkenler (Candida albicans) daha sık saptanmaktadır. 157

Kadir Bibero lu Tablo 4. nfektif endokardit etkenleri Etken laç al flkanl laç al flkanl olmayanlar (%) olanlar (%) Do al kapak endokarditinde mikrobiyoloji S.viridans 50 10 Enterococci 5 8 Diger streptococci 5 2 S.aureus 20 57 S.epidermidis 5 3 Gram negatif kokobasil 4 2 Gram negatif basil 2 5 Fungus 1 5 Mixed, di er 3 3 Kültür negatif 5 5 PVE de mikrobiyoloji Erken PVE (%) Geç PVE (%) S.viridans 8 30 Enterococci 2 6 S.aureus 15 10 S.epidermidis 33 29 Gram negatif bakteri 17 10 Fungus 10 5 Difteroidler 8 3 Kültür negatif 5 5 Prostetik kapak endokarditinde etkenler Erken PVE (%) Geç PVE (%) Staphylococci S.epidermidis 33 26 S.aureus 17 12 Streptococci 7 30 Enterococci 2 6 Gram negatif basiller 19 12 Difteroidler 10 4 Candida sp. 8 3 Aspergillus 1 <1 Di er 2 2 Kültür negatif 1 5 Total 566 817 Geç prostetik kapak endokarditinde, koagulaz negatif stafilokok ve doğal kapak endokarditi etkenleri sıklıkla sorumludur. Hastanın mesleği, alışkanlıkları, uygulanan invaziv işlemin tipi ve yeri diğer etkenleri de düşündürmelidir (örn: brusella endokarditi, nozokomiyal endokardit, IVDU). 158

nfektif Endokardit Tablo 5. nfektif endokardit laboratuvar verileri Parametre % Anemi 70-90 Lökositoz 20-30 Sedim. yükselmesi 90-100 RF pozitifli i 40-50 Kryoglobulinemi 85-95 Proteinüri 50-65 Mikroskopik hematüri 30-50 LABORATUVAR BULGULARI İnfektif endokardit olgularında saptanan labrotuvar bulguları; enfeksiyon genel bulguları, kardiyak bulgular, oluşan immün yanıt ve sistemik değişikliklerin bulguları, hastada oluşan komplikasyonlar ve sorumlu etkene ait bulgular olarak sınıflandırılabilir. Özetlenecek olursa: anemi, lökositoz veya lökopeni, trombositopeni, sedimantasyon veya CRP yüksekliği, proteinüri, mikroskopik hematüri ve eritrosit silendiri, romatoid faktör pozitifliği, immün kompleks hipokomplemantemi, cryoglobulinemi belirtilebilir. İlke olarak sedimantasyon normal infektif endokardit söz konusu değildir. Endokarditte en önemli laboratuvar verileri, tanı kriterlerinde major bulgular olarak belirtilen kan kültürü pozitifliği ve ekokardiyografide vegetasyonun saptanmasıdır. İnfektif endokardit seyrinde devamlı bakteremi vardır. Kan kültürü hastaya antibiyotik tedavisi verilmeden alınmalıdır. Önceden antibiyotik kullanımı durumunda kültür negatifliği artar. Kan kültürü lokal uygun temizlikten sonra en az 10 ml olacak şekilde 1 saat arayla üç kez alınır. Önceden antibiyotik kullanımı durumunda 24 saatte 6 kan kültürüne tamamlanır. Klinisyen ve laboratuvar çalışanı meslektaşlar arası işbirliği şarttır. Endokardit tanısında sub kültürler alınmalı ve üreme yokluğunda en az 3-4 hafta süreyle izlenmelidir. Arteriyel kan kültürünün etkeni izole etmede üstünlüğü gösterilmemiştir. İnfektif endokardit serilerinde yaklaşık %5-30 sıklığında saptanan kültür negatif grup bulunmaktadır. Kültür negatifliğinde ensık neden hastanın önceden antibiyotik kullanmasıdır. Önceden antibiyotik kullanımı dışında, HACEK grubu (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), nutritionally variant streptokoklar, Brucella ve Bartonella türleri, ve fungal etkenler neden olarak sıralanabilir. Q fever endokarditinde seroloji yararlıdır. Ekokardiyografi tanıda bir diğer önemli yaklaşımı oluşturur. Transtorasik ekokardiyografinin duyarlılığı %60-80 dir. Özellikle prostetik kapak endokarditi düşünüldüğünde transösefajial ekokardiyografi yapılmalıdır. Ekokardi- 159

Kadir Bibero lu yografide, vegetasyonun saptanması, kapak fonksiyon bozukluklarının ve derecesinin gösterilmesi yanında paravalvüler kaçak, miyokardiyal abse gibi komplikasyonların ve ejeksiyon fraksiyonunun saptanmasında önemli yeri vardır. Genel olarak vegetasyon boyutu 2 mm den küçükse göstermeyebileceği, başka ifade ile ekokardiyografinin normal saptanması durumunda infektif endokardit tanısının dışlanamayacağı bilinmelidir. TANISAL YAKLAfiIM İnfektif endokardit tablosu tipik bulguları içerdiğinde tanısal yaklaşım zor olmayabilir. Ancak hasta bazen nedeni bilinmeyen ateş olarak veya lokal metastatik enfeksiyon bulgularının ön planda olduğu tablo ile gelebilir. Ayrıca kalp yetmezliği, aritmi, serebro vasküler olay, sistem infarktüsü veya absesi, renal yetmezlik, glomerulonefrit veya sepsis tablosu sık karşılaşılan önde gelen bulguları oluşturabilir. Tekrarlayan tromboembolik olay ve splenektomi öyküsü tanıda uyarıcı olabilir. Özellikle akut infektif endokarditte klinik seyir hızlı olduğundan beklenen bulguların oluşması için yeterli zaman yoktur. İlke olarak infektif endokarditin düşünülmesi gereken sık rastlanan bazı klinik bulgular Tablo 6 da verilmiştir. Tablo 6. nfektif endokardit ön tan s n n düflünülmesi gereken klinik örnekler 1. Atefl ve kalp üfürümü saptanan olgular 2. Aç klanamayan sistemik emboli - Tekrarlayan emboli ay r c tan s 3. Multisistem tutulun ve atefli olan hastalar 4. Geçirilmifl infektif endokardit öyküsü ve atefli olan hastalar 5. Kardiak invazif ifllem - pacemaker sonras dönemde atefl 6. FUO ay r c tan s nda 7. Sistemlerde saptanan; abse, osteomiyelit ay r c tan s 8. Tedaviye dirençli kalp yetmezli i bulgular 9. Akci er absesi ay r c tan s nda İnfektif endokardit tanısında 1981 yılında Von Reyn, 1994 yılında ise Durack ve arkadaşlarınca Duke tanı kriterleri oluşturulmuştur. Çeşitli çalışmaların meta analizinde, Duke kriterlerinin duyarlılığı gösterilmiştir. (Tablo 7). Duke kriterlerine göre patolojik kriter varlığı veya kan kültürü pozitifliği ve tanımlanan ekokardiyografik bulgular iki major kriteri oluşturmaktadır. Minör kriterler: altta yatan nedenin varlığı, ateş, vasküler olaylar, immünolojik olaylar, mikrobiyolojik ve ekokardiyografik bulgular (major kriterlere uymayan) minör kriterler olarak tanımlanmıştır. Buna göre iki major, veya bir ma- 160

nfektif Endokardit Tablo 7. Duke kriterleri Major kriterler Minör kriterler 1. () kan kültürü 1. Predispozisyon ki ayr kültürde tipik etken: (kapak lez. IVDU) S.viridans, HACEK, S.bovis pr. odak olamadan, hastane d fl : 2. Atefl > 38.3 C S.aureus, Enterococcus sp. natç kan kültürü () 3. Vasküler olay > 12 saat ara, 3, 3 > 1 (1 saat ara ile (emboli, pul infarkt, intra kranial al nm fl kan K.) kanama) 2. Endokardial tutulum kan t 4. mmünolojik olay IE ile uyumlu ekokardiogram (GN, Osler nod., Roth lekesi, RF osilasyon veren intrakardiak lezyon Janeway lez.) (kapak, destek doku, kaçak yolu üz., iatrojenik device) 5. Ekokardiogram Abse Yeni üfürüm (mevcut üfürümde 6. Mikrobiyolojik bulgu de ifliklik yeterli de ildir) 2 Major, 1 Major 3 Minör, 5 Minör jor ve 3 minör, veya 5 minör kriter varlığında tanı konulabilmektedir. Son yıllarda sedimantasyon yüksekliği, CRP yüksekliği, yeni ortaya çıkan çomak parmak veya splenomegali bulgularının da minör kriterlere eklenmesi önerileri yapılmıştır (Lamas ve Eykyn). Endokardit belirti ve bulgularının antiyotik tedavisiyle 4 gün veya daha kısa sürede düzelmesi durumunda veya bulguları açıklayan alternatif kesin tanı varlığında ise endokardit tanısı red edilmektedir. TEDAV Endokardit tedavisi; uygun antibiyotik tedavisi ve belirli endikasyonların varlığında cerrahi tedavi olmak üzere iki ana başlıkta ele alınır. Ayrıca oluşan komplikasyonlar ve organ fonksiyon bozukluklarına yönelik spesifik tedavi ve destek tedavi yaklaşım ilkeleri de tedavinin diğer yönlerini oluşturur. İnfektif endokardit tedavisinin ana ilkelerinden asla ödün verilmemelidir. Bunlar: Tedavi ekip işi olup multidisipliner yaklaşım gereklidir. Mikrobiyolojik tanı gereklidir Etkene ait minimal inhibitör konsantrasyon ve serum bakterisidal aktivite tayin edilmelidir. 161

Kadir Bibero lu Tablo 8. nfektif endokardit tedavi flemas Enterokokal endokardit tedavisi Pen G 18-30 mil Ü/gün 4-6 hafta Gentamisin 1 mg/kg x 3 Ampisilin Gentamisin Vankomisin Gentamisin 12 gr/gün 30 mg/kg/gün MIC SIM > 1000 Süre < 3 ay: tedavi 4 hafta G > 500-1000 > 3 ay 6 hafta Pen/Amp > 125 Vanco > 32 µg/ml Koagulaz negatif stafilokok endokarditi MR V 30 mg/kg/g > 6 hafta R 300 mg x 3 > 6 hafta G 1 mg/kg x 3 2 hafta MS N,O 2 gr x 4 R G V: Vancomisin, R: Rifampisin, G: Gentamisin, N: Nafsilin, O: Oksasilin IVDU sa kalp stafilokokal IE 44 olgu Tedavi süresi Kür 19 oral - Siproflaksasin 750 mg BID28 gün 18/19 olgu Rifampisin 300 mg BID 25 IV - Vankomisin 2 x 1 g olgu Oksasilin 2 g x 6 28 gün 22/25 Gentamisin 2 mg/kg x 3 (5 gün) Streptokokal endokardit MIC < 0.1µg/ml Penisilin G 12-18 mil Ü/g Devaml infüzyon- 4 hafta Bölünmüfl doz Seftriakson 2 g/g 4 hafta Pen G 2 hafta G 1 mg/kg/g x 3 Pen allerjisi: Vankomisin 30 mg/kg (2-4 doz) 4 hafta Komplike olgularda 2 hafta tedavi önerilmez S.bovis ayn tedavi uygulan r Nutritionally deficient streptokok, enterokokal E. tedavisi uygulan r PVE: Pen 6 hafta, G 2 hafta uygulan r Beklenen kür: > %95 S.viridans, S.bovis (penisilin e relatif rezistans varl nda) MIC > 0.1, < 0.5 µg/ml Pen G 18 mil Ü/g 4 hafta Gentamisin 1 mg/kg/ x 3 Pen. allerjisinde: Vankomisin 30 mg/kg 4 hafta Pen. dirençli streptokok (enterokok dahil) MIC > 0.5 Pen G 18-60 mil Ü/g G 1 mg/kg/ x 3 4-6 hafta Ampisilin 12 g/g G Pen allerji: V G S.bovis; kolon karsinomu iliflkisi 162

nfektif Endokardit Tablo 8. nfektif endokardit tedavi flemas (devam) S.aureus - S.epidermidis IE Protez yok, metisilin duyarl Nafsilin - oksasilin 2 g x 4 4-6 hafta Gentamisin 1 mg x 3 (3-5 gün) Sefazolin 2 g x 3 G 4-6 hafta Pen allerjisi/mr 4-6 hafta V (RG) Alternatif: Siprofloksasin R IVDU sa kalp IE C 750 mg bgd R 300 mg bid 4 hafta PVE Stafilokok (koagülaz negatif) MS: MR: N, O 2 g x 6 (1. CS) V 6 hafta 6 hafta R 300 mg x 3 R G 1 mg x 3 2 hafta G 2 hafta AG direncinde cerrahi R; Coumadin etkileflimi Fungal IE Amfoterisin B 0.8-1 mg/kg/g Erken cerrahi Fluktosin 100-150 mg/kg po Flukonazol 400 mg/g (özel koflullarda HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingae) Seftriakson 2 g tek doz/gün Ampisilin 12 g/gün infüzyon bölünerek G 4 hafta Antibiyotik tedavisi parenteral olmalı ve bakterisidal özellik göstermelidir. Uygun dozda ve uygun süreyle verilmelidir. Tedavi süresinden ödün verilmemelidir. Tedavinin yanıtı yakın izlenmelidir. Tekrarlama riski nedeniyle hasta ve yakınlarına profilaksi kavramı anlatılmalıdır. Cerrahi endikasyon bulunan olgularda gecikilmemelidir. Uygun tedaviye karşın ateşsizlik yanıtının oluşmaması durumunda; septik emboli, septik artrit, abse oluşumu (beyin, akciğer, renal, dalak) düşünülmelidir. Etken yönünden bakteri dışı etkenler tekrar irdelenmelidir. İnfektif endokardit olgularının yaklaşık %25 inde valv replasmanı endikasyonu oluşmaktadır. Tedavide S k Karfl lafl lan Sorular Tedaviye yanıt vermeyen kalp yetmezliği durumunda valv replasmanı geciktirilmemelidir. (mortalite cerrahiye verilmeyen grupda %50-60, verilen grupda %15) 163

Kadir Bibero lu Tablo 9. nfektif endokarditte cerrahi endikasyonlar fiiddetli kalp yetmezli i Tekrarlayan sistemik emboli (uygun 1 hafta tedaviye karfl n kan kültürü intrakardiak infeksiyon yay l m kan tlar ) Prostetik kapak, kaçak Büyük vejetasyon > 1 cm Fungal Brucella nedenli endokardit Aminoglikozidlerin endokardit tedavisinde tek doz uygulaması ile ilgili yeterli veri olmadığından günümüzde üç doz uygulanması önerilmektedir. Aminoglikozidlerin tek doz uygulanmasını öneren otörler de bulunmaktadır. Doğal kapak infektif endokarditinde antikoagülasyondan kaçınılmalıdır. Septik embolinin kanama riski yüksektir. İlke olarak hemorajinin olmadığı araştırılmalıdır. Prostetik kapak endokarditinde mutlak endikasyon varlığında ise hemoraji dışlandıktan sonra heparin tercih edilmelidir. İnfektif endokardit tedavisinin ampirik yaklaşımı: sadece erken prostetik kapak endokarditi ve IVDU olgularda saptanan infektif endokardit varlığında önerilmektedir. Diğer olgularda vital bulguları stabil olmak kaydıyla kültür ve MİK sonuçlarına göre antibiyotik başlanmalıdır. Tablo 10. nfektif endokardit profilaksisi yaklafl m - konsensus Oral-Solunum Sistemi Giriflimi Tek doz, ifllemden 1 saat önce Amoxicillin 2 g Clindamycin 600 mg Cephalexin 2 g Clarithromycin 500 mg Azithromycin 500 mg Amoxicillin 3 g Clindamycin 300-600 mg GUS-G S Giriflimi Orta risk Yüksek risk IV ifllemden yar m saat önce ve 6 saat sonra Ampicillin 2 g Amoxicillin 2 g Vancomycin 1 g Ampicillin 2 g IV Gentamicin 1.5 mg/kg Ampicillin 1 g IV Amoxicillin 1-1.5 g/po Vancomycin 1 g Gentamicin 1.5 mg/kg 164

nfektif Endokardit Tablo 11. Do al kapak infektif endokarditi Risk faktörleri A. Yüksek risk grubu: Siyanotik konjenital kalp hastal Önceden geçirilmifl infektif endokardit Aorta kapak hastal Mitral yetmezli i B. Orta derecede risk grubu: MVP (MY, leaflet kal nl ) zole MS Triküspid kapak hastal IHSS C. Düflük risk grubu: ASD skemik kalp hastal MVP (MY yok) Koroner bypass cerrahisi Geçirilmiş endokarditte tekrarlama riski yüksektir (Yüksek risk grubu kriterlerinden biridir). Bu nedenle korunma önlemleri ve eğitim önemlidir. NFEKT F ENDOKARD TTEN KORUNMA İnfektif endokardit gelişmesine zemin hazırlayan koşulların varlığında (yüksek ve orta derecede risk varlığında) bakteremiye neden olabilecek girişim öncesi endokardit profilaksisi önemlidir. Bu nedenle 1997 yılında Amerikan Kalp Derneğince hazırlanan profilaksi rehberi uygulanmaktadır. Genel olarak diyafragm üzerindeki invaziv girişimlerde profilaksi ile S.viridans a yönelik, diyafram altı girişimlerde ise enterokok türlerine karşı önlem alınması planlanmıştır. Uygun antibiyotik parenteral uygulanacak ise girişimden yarım saat önce, oral uygulanacak ise bir saat önce verilmektedir. İlke olarak Tablo 12. Antibiyotik profilaksisi önerilen yüksek risk grubu Prostetik kapak varl Önceden endokardit öyküsü Konjenital kalp hastal Romatizmal kalp hastal IHSS MVP (MY varl nda) Hemodinamik anormalli i olan cerrahi olarak onar lm fl intrakardiak defekt 165

Kadir Bibero lu Tablo 13. Bakteremi riski yüksek olan ve profilaksi gereken ifllemler Kanamaya neden olan dental ifllemler Tonsillektomi-adeneidektomi Solunum ve intestinal cerrahi Rijid bronkoskopi Ösefajial dilatasyon Varis skleroterapisi Safra kesesi cerrahisi Üretral dilatasyon Sistoskopi Üriner infeksiyon varl nda kateterizasyon GÜS cerrahisi Vaginal histerektomi nfeksiyon varl nda vaginal do um yüksek risk grubunda parenteral antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. Önerilen antibiyotik protokollerinin özetlenmesinden önce; hasta ve yakınlarının bu konuda eğitilmesi ve sağlık personelinin endokardit ve profilaksisi konusunda eğitimi öncelikli olmalıdır. Hastaların düzenli olarak diş kontrolü ve tedavisi ve ağız hijiyeninin önemi belirtilmelidir. Enfeksiyondan korunmada erişkin immünizasyonundan ödün verilmemelidir. Antibiyotik profilasisi uygulanan hastaların, olası endokardit gelişimi riski nedeniyle girişim sonrası izlemi sürdürülmelidir. KAYNAKLAR 1. Bayer As, Scheld WM. Endocarditis and Intravascular Infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R.(eds) Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth ed. Churchill Livingston C. 2000; 857-902. 2. Cunha BA, Gill MV, Lazar JM. Acute Infective Endocarditis. Diagnostic and Therapeutic Approach. Inf Dis Clin North Am 1996; 10(4): 811-834. 3. Çetinkaya Y, Akova M, Akalın HE, et al. A Retrospective review of 228 episodes of infective endocarditis where rheumatic valvular disease is still common. Int J Antimicrob Agents 2002; 18(1): 1-7. 4. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 1997; 277: 1794-1801. 5. Durack DT. Prevention of infective endocarditis N Engl J Med 1995; 332: 38-44. 166