Multidedector computed tomographic colonography and virtual colonoscopy

2009; 17(2): 99-104 Multidedektör BT kolonografi ve sanal kolonoskopi Multidedector computed tomographic colonography and virtual colonoscopy Kemal ARDA, Nazan Ç LEDA Ankara Onkoloji E itim ve Araflt rma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Ankara Kolorektal kanserler Amerika Birleflik Devletlerinde 3. en s k kanser nedeni ve kanserden en s k 2. ölüm nedenidir. Kolorektal kanserlerin tarama yöntemleri ile erken evrede saptanmas, kolorektal kanserlere ba l mortalite oran n düflürmektedir. Kolorektal kanser taramas nda gaitada gizli kan testi, çift kontrastl kolon grafisi, sigmoidoskopi, kolonoskopi gibi pek çok yöntem kullan lmakla birlikte, hiçbiri ideal de ildir ve ayr ca pahal, invaziv ve kolay tolere edilebilen teknikler de illerdir. Bilgisayarl tomografik kolonografi ve sanal kolonoskopi kolorektal kanserler taramas nda primer, noninvaziv inceleme tekni i olma konusunda umut vaat etmektedir. Anahtar Kelimeler: Kolonoskopi, kolonografi, sanal, bilgisayarl tomografi Colorectal cancers are the 3 rd most common type of cancer and 2 nd leading cause of cancer death in the United States. Colorectal cancer screening, detects colorectal cancers at an earlier stage, reduces colorectal cancer mortality. Although a variety of colon screening tests such as fecal occult blood testing, double-contrast barium enema, sigmoidoscopy, colonoscopy are available, none is ideal and also they are expensive, invasive and not easily tolerable techniques. Virtual colonoscopy and computed tomographic colonography are promising to be the primary, non-invasive method of screening of colorectal cancers. Key words: Colonoscopy, colonography, virtual, computed tomography G R fi Kolorektal kanserler geliflmifl ülkelerde giderek artan morbidite ve mortaliteye neden olan, iki cinste de 3. en s k kanserden ölüm nedeni olup s kl kla 40-79 yafllar aras nda görülür (1). Kolorektal kanserlerin büyük bölümü benign adenomatöz polip zemininde yavafl seyirli geliflir. Hastal n do al seyrinin uzun olmas nedeniyle kolorektal neoplazilerin tarama yöntemleri ile olgular n erken tan s, mortalite ve morbiditenin azalt lmas nda önem tafl r. Erken tan ile kolorektal neoplazilerin mortalite oran y lda yaklafl k 1.8 oran nda azal rken, 5 y ll k sa kal m oran %90 n n üzerine ç kabilmektedir. Ancak bugüne kadar kolorektal neoplazilerin taramas nda yararlan lan rektal muayene, gaitada gizli kan testi, çift kontrast kolon incelemesi, kolonoskopi gibi yöntemlerden hiçbiri tam anlam yla ihtiyaca cevap vermemekte, ayn zamanda bu yöntemler genellikle invaziv, pahal ve zor oldu undan olgular taraf ndan kabul edilmeyebilmektedir. Genel popülasyonun kolorektal kanser aç s ndan daha etkin taranabilmesi için daha duyarl yöntemler gerekmektedir. Amerikan Kanser Derne i tarama amac yla kolonun tamam n n görüntülenebildi i yöntemleri tercih etmektedir. Bu kriterlere uyan kolorektal kanser tarama teknikleri bugün için konvansiyonel kolonoskopi ve çift kontrastl kolon grafisidir. lk kez 1994 y l nda Vining ve arkadafllar taraf ndan tariflenen bilgisayarl tomografik (BT) kolonografi ve sanal kolonoskopi k sa süre içinde popülarite kazanm fl, sedatif ajan ve intravenöz kontrast uygulamas gerekmeksizin, multidedektör BT cihaz ile uygulanan, özellikle konvansiyonel kolonoskopinin uygulanamad - olgularda kullan lan non-invaziv tarama metotlar olarak ortaya ç km flt r (2). Amerikan Kanser Derne inin 1997 y l ndaki gözden geçirilmifl önerilerinde sanal kolonoskopi kolorektal kanser taramas için umut vaat eden potansiyele sahip bir yöntem olarak tan mlam flt r (3). Multidedektör BT teknolojisindeki geliflmelere paralel olarak görüntüleme süresi k - salm fl, daha küçük lezyonlar daha yüksek duyarl l kla ortaya koyma olana sa lanm flt r. Ayn zamanda yeni yaz l m geliflmeleri ile kombine 2-boyut (2-D), 3-boyut (3-D) ve endoluminal görüntüleme olana sa lanm flt r. KOLONOGRAF TEKN BT kolonoskopi ve sanal kolonoskopi de erlendirmelerinin do rulu u direk olarak uygun barsak temizli ine ba l d r. Ancak inceleme öncesi hastan n haz rl, incelemenin uygulamas s ras nda kullan lacak parametreler konusunda ortak bir karar oluflmam flt r. Ancak inceleme öncesi etkin barsak temizli i yap lmas büyük önem tafl maktad r. Çünkü rezidüel kolon içeri i polipi taklit edip yalanc pozitif sonuçlara yol açabilirken rezidüel s v var olan lezyonlar gölgeleyerek yanl fl negatif sonuçlara yol açabilmektedir. Kolon segmenti içerisindeki rezidüel gaitan n yer yer hava de erleri içermesi ve dansitesi ile yumuflak doku dansitesindeki kontrastlanan kolonik polip veya karsinomdan ayr labilmesi önemlidir. fllem öncesi 2 günlük düflük lif oranl, s v diyeti takiben tetkikten önceki gece barsak temizli i amac yla polietilen glikol elek- letiflim: Kemal ARDA Ankara Onkoloji E itim ve Araflt rma Hastanesi Radyoloji Bölümü Demetevler/ Ankara TÜRK YE Tel: + 90 312 336 09 09/1395 E-mail: kemalarda@yahoo.com

100 ARDA ve ark. trolit solüsyonu veya magnezyum sitrat veya oral sodyum fosfat n veya bizim klinik uygulamalar m zda tercih etti imiz, sennosid A+B kalsiyum solüsyonunun laksatif olarak uygulanmas genellikle barsak temizli i için yeterli olmaktad r. Polietilen glikol elektrolit solüsyonu uygulanan olgularda di- er laksatiflerin uyguland olgulara göre daha s k rezidüel s v görüldü ünden laksatif olarak sennosid A+B kalsiyum solüsyonu, magnezyum sitrat veya sodyum fosfat daha fazla tercih edilmektedir. Hasta konforunu daha da artt rmak amac yla ifllem öncesi barsak temizli i uygulanmadan barsak segmentleri içerisindeki gaitan n elektronik olarak elimine edilebilmesi amac yla çeflitli çal flmalar yap lmaktad r. Benzer elektronik substraksiyon yöntemleri laksatif uygulanm fl olgulardan elde edilen görüntülerin daha da optimalizasyonu amac yla yürütülmektedir. Bu alandaki yaz l mlardaki geliflmelerle, yak n gelecekte hiçbir barsak haz rl uygulamas na gerek kalmadan, kolorektal patolojilerin daha konforlu, yüksek sensitivite ve spesivite ile de erlendirilmesi sa lanabilece i düflünülmektedir. nceleme için hasta BT masas na rutin bir inceleme yap lacakm fl gibi s rtüstü yat r lmaktad r. Daha sonra rektal yoldan tak lan tüpten manuel oda havas veya CO 2 verilerek kolon segmentlerinin distansiyonu sa lanmaktad r. Oda havas m yoksa CO 2 verilerek mi kolon distansiyonu sa lanmas konusunda konsensüs yoktur. CO 2 uygulamas - n n en önemli avantaj CO 2 in kolon duvar ndan absorbe edilebilmesi nedeniyle hasta konforunun yüksekli idir. Oda havas kullan larak kolon distansiyonu sa lanmas n n avantaj ise her hangi bir maliyetinin olmay fl ve uygulama için ek bir ekipman gerektirmemesidir. deal kolon distansiyonunun sa lanabilmesinde hacim, bas nç ve hastan n tolerans önemlidir. Kolon distansiyonu s ras nda V yolla uygulanacak glukagon ya da Buscopan, barsak duvar n gevfleterek hem hastan n a r duymas n azaltarak olgunun tolerans n artt r rken, olas hareket artefaktlar n da engellemektedir. Optimal barsak distansiyonunun sa lan p sa lanmad n n belirlenmesi amac yla supin pozisyonunda topogram al n r, e er yeterli distansiyon sa lanmam fl ise tekrar hava veya CO 2 verilerek barsak distansiyonu sa land ktan sonra elde edilen yeni topogram ile optimal barsak distansiyonu teyit edilir. Multidedektör BT cihaz n n tek dedektöre göre BT kolonografi veya sanal kolonoskopi de erlendirmelerinde daha k sa tarama süresi ve artefaktlar n azalmas ile tan sal anlam sa lad pek çok üstünlü ü vard r. Multidedektör BT cihaz yla yaklafl k 18 sn (16 20 sn) içerisinde yani tek nefes tutma süresinde öncelikle supin daha sonra pron pozisyonunda tüm kolon segmentlerini içine alacak flekilde, kranio-kaudal yönde, 3 mm nin alt nda genellikle 0.75 mm kolimasyon, 1 1.3 pitch, 120 Kv, 120 160 mas, 512x512 matriks, 0.5 sn gantry rotasyon süresi, 0.7 mm rekonstrüksiyon intervali ve 1mm rekonstrüksiyon kal nl ile abdominal tarama yap lmaktad r. Supin pozisyonunda yap lan tarama öncesi 110 ml intravenöz kontrast madde saniyede 3.5 ml h zla verildikten 60 saniye sonra (portal venöz fazda) tarama yap l rken, pron pozisyonundaki taramada ek kontrast madde uygulamas gerekmemektedir. ntravenöz kontrast madde uygulamas radyologun kolon duvar n de erlendirmesini, daha küçük boyutlardaki polipoid lezyonlar n ortaya konmas n kolaylaflt rmaktad r. Kontrast kullan m ayn zamanda lokal tümör rekürrensini ortaya koymada, metakron hastal klar saptamada ve uzak metastazlar de erlendirmede de yard mc olabilir. Sanal kolonoskopik veya BT kolonoskopik görüntü kalitesini belirleyen en önemli unsur kesit kal nl d r. Sadece supin veya pron pozisyonda tarama yap ld nda, barsak içinde kalan s - v veya intestinal içerik nedeniyle yanl fl pozitif ve yanl fl negatif sonuçlar elde edilebilmekte ve kolon segmentlerinin duvar yap s optimal de erlendirilememektedir (4-6). Rezidüel intestinal içerik kolon poliplerini taklit ederek ifllemin spesifitesini düflürürken, barsak segmentleri içerisinde kalan rezidüel s v polipleri gizleyerek sensitiviteyi düflürmektedir. Supin ve pron pozisyonlar ndaki taramalar tamamland ktan sonra ifllemin hastayla yap lan k sm sona ermekte ve hasta radyoloji bölümünü terk edebilmektedir. Bu iki incelemenin toplam süresi 5 dakikay aflmamaktad r. Konvansiyonel kolonoskopinin aksine ifllem sedasyon gerektirmemekte, olgular BT ünitesinden ek gözlem veya bekleme süresi gerektirmeksizin uygulanabilmektedir. fllem sonras olgular derhal günlük yaflant lar na dönebilmektedir. Elde edilen 2-D aksiyel BT kesitleri ifl istasyonuna (Workstation) nakledilmektedir. Bilgisayarda ham veriler de iflik flekillerde ifllenerek, ayn ham verilerden kolon duvar n optimal de erlendirmeye yönelik de iflik görüntüler elde edilmektedir. Yeni ifl istasyonlar nda bir yandan aksiyel ham veriler PACS sistemlerine aktar l rken, efl zamanl olarak cihaz n haf zas ndaki (RAM) data set lerinden oluflan 3-D volüm imajlar interaktiv olarak de erlendirilebilmektedir. fllem s ras nda yaklafl k 300 400 aras nda aksiyel kesit gözden geçirilmektedir. fllenecek bilgi miktar n n fazla olmas, bu ifllemlerin deneyimli bir radyolog taraf ndan yap lmas gereklili i ve her hasta için bilgi iflleme süresinin uzunlu u (ortalama 30 45 dakika) bu tekni in önemli k s tl l klar d r. Bilginin daha kolay, h zl ve etkin biçimde gösterilebilmesi için yeni yaz l mlar üzerindeki çal flmalar devam etmektedir. 2-D aksiyel ham verilerden öncelikle 2-D sagittal ve post-process multiplanar reformat görüntüler elde edilerek de erlendirilir. Bu sayede bir düzlemde izlenen patolojiler, ikinci bir ortogonal düzlemde de gösterilerek daha büyük bir güvenle rapor edilebilirler. Buradaki önemli bir sorun, küçük poliplerin haustral katlant lar ve rezidü gaitadan ay rt edilmesidir. Bu ayr mda supin ve pron pozisyonlar nda elde edilen aksiyel verilerin karfl laflt rmas n n yan s ra dansite ölçümleri, kontrastlanman n ortaya konmas önemlidir. Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi ham aksiyel verilerin farkl görüntülenme flekilleridir. Bu yöntemle BT verilerinden

101 Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi çift kontrastl kolongrafisine benzer 3-D postproses görüntüler elde edilmektedir (Resim1). Sanal kolonoskopik görüntülemede de, ayn ham aksiyel verilerden endoskopik kolonoskopi benzeri, 360 derece de erlendirme imkan veren endoluminal 3-D post-process görüntüler elde edilebilmektedir (Resim 2-3). Burada dikkat edilecek nokta opasite, renk, eflik e risi gibi farkl parametreleri optimalize ederek do ru görüntüyü yakalamakt r. Ham bilgiyi daha çabuk ve etkin demonstre edecek farkl yöntemler gelifltirilmeye çal fl lmaktad r. Tüm kolon mukozas n n aç larak incelenebilece i "panoramik kolonografi" yöntemi bunlar aras nda en çok ilgi çekenlerinden birisidir (7-10). Bilgisayar destekli de erlendirme (computer-aided detection) ile BT imajlar ndaki flüpheli kolonik polip ve kitle lezyonlar - n, lokalizasyonlar ile birlikte iflaretleyerek otomatik olarak ortaya koyma imkan sa lanm flt r. Bilgisayar destekli de erlendirme 3 ana ad mdan oluflur; 1) Kolon duvar n n ekstraksiyonu, 2) Potansiyel poliplerin belirlenmesi, 3) Olabildi ince yanl fl pozitif lezyonlar n eliminasyonu. Bilgisayar destekli de erlendirme yöntemleri ikinci okuyucu olan radyologlar n tan sal performans n artt rarak, radyologlar aras yorum farkl l n n nispeten azalt lmas n amaçlamaktad r. KOLONOGRAF NED R? Sanal gerçeklik art k günümüzde t p e itimi, tan sal t bbi görüntüleme ve minimal invaziv tedavi uygulamalar nda devrim yaratabilecek, geliflen bir teknolojidir. Resim 1. BT kolonografik görüntüde rektosigmoid kolonda elma koçan manzaras na yol açan düzensiz anüler kitle lezyonu (ok). Spiral bilgisayarl tomografi (BT) tekni inin geliflmesi tomografiyi bilinen standart aksiyel görüntülemenin çok ötesine tafl may baflarm flt r. Sanal kolonoskopi ile kastedilen, BT de elde edilen ham aksiyel verilerin 3-D bilgisayar simülasyonlar yla kolon mukozas n n endoluminal olarak görüntülenebilmesidir. BT kolonografi ise ham aksiyel verilerden ifl istasyonlar ndaki post-process ifllemler yard m yla 3-D kolonografi benzeri görüntüler oluflturulmas d r. Bilgisayar ve yaz l m teknolojilerindeki geliflmelerin bize sa lad bu olanaklarla kolon lümeni ve mukozas n n kolonoskopik ve kolonografik görüntüsü BT incelemede elde edilen ham veriler kullan larak elde edilebilmektedir. Sanal kolonoskopi ile kolon içerisinde istenilen yöne (proksimal ya da distal), 360 derece de erlendirme aç s ile interaktiv olarak ilerleyebilmek ya da lümen mukozas n n farkl noktalar na, endoskopik olarak farkl perspektif ve zoomlarla bakabilmek mümkün olmaktad r. KOLONOSKOP N N KL N K UYGULAMALARI NELERD R? Kolorektal kanserlerin büyük ço unlu unun adenomatöz poliplerden uzun y llar içerisinde yavafl seyirle geliflti i kabul edilmektedir. Adenomatöz polipten kansere dönüflüm, polip boyutu ile yak ndan iliflkilidir. Malign transformasyon 1cm den küçük poliplerin %1 inde görülürken bu oran 2 cm düzeyinde iki kat artmaktad r (11-15). Tarama programlar yla henüz kansere dönüflmemifl adenomatöz polipleri ve erken dönem asemptomtik dönemde lokalize kanserleri saptamak ve tedavi ederek prognozu iyilefltirmek mümkündür. Bu aç dan bak ld - nda kolorektal kanserler önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastal kt r. Adenomdan karsinoma geçiflin (yaklafl k 7 10 y l alan) uzun bir süreç oldu u göz önüne al nd nda özellikle 1 cm den büyük poliplerin saptanmas ve eksizyonunun kolon kanserinden korunmada en etkin yol olaca kabul edilmifltir. Pek çok prospektif araflt rma ve olgu-kontrol çal flmas nda, uygulanan de iflik kolon tarama metotlar n n, kolorektal kanser mortalitesini azaltt n bildirilmifltir (16-18). Geleneksel tarama metotlar kolorektal kanser saptamada ineffektif iken invaziv ve pahal bir metod olan konvansiyonel kolonoskopi gerçek bir tarama yöntemi de ildir. Tarama yöntemlerinin amac kolorektal kanser veya kolorektal polip riski yüksek olgular n incelenerek lezyon saptanan subgrubun konvansiyonel kolonoskopiye yönlendirilmesidir. Konvansiyonel kolonoskopi ikinci basamak tan ve tedavi yöntemi olarak rezervde tutulmal d r. Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi kabul edilebilir maliyete sahip ve minimal invaziv, gerçek tarama yöntemleridir. Yüksek riskli gruplar üzerinde yap lan pek çok çal flmada sanal kolonoskopi ve BT kolonografi ile konvansiyonel kolonoskopinin benzer do rulukta de erlendirme sa lad bildirilmektedir (19-21). Sanal kolonoskopi ve BT kolonografinin kolon poliplerinin yan s ra kolorektal karsinomlar n (özellikle obstrüksiyon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi ile kitle distaline geçeme-

102 ARDA ve ark. Resim 2. Sanal endoskopik de erlendirmede lümeni tama yak n obstrükte eden anüler kitle lezyonu proksimalinde endoluminal görüntü. Resim 3. Sanal endoskopik görüntüde kitle seviyesinde lümende tama yak n obstrüksiyon görülmektedir. di i, tam veya tama yak n obstrüksiyon durumunda) ve kolon divertikülozisinin de erlendirmesinde de yararl önemli görüntüleme yöntemleridir. lk kez 1994 y l nda Vining ve arkadafllar taraf ndan tariflenen sanal kolonoskopi k sa süre içerisinde radyologlar, gastroenterologlar ve cerrahlar taraf ndan popülarite kazanm fl ve gelecek vaat eden kolorektal kanser tarama metodu olarak ortaya ç km flt r (22). Sanal kolonoskopi ve BT kolonografide elde edilen 3-D rekonstrükte görüntülerin kolon poliplerini saptamadaki baflar s n araflt ran pek çok araflt rma vard r (19-21). Hara ve ark. lar 70 hastada 115 kolon polibini de erlendirmifllerdir (20). Bu araflt rmada 1 cm den büyük poliplerde tekni in duyarl l %75, seçicili i %90; 5 mm ile 1 cm aras ndaki poliplerde duyarl l k %66, seçicilik %63 olarak bildirilmifltir. Literatürdeki en genifl hasta ve polip serisi Fenlon ve ark. lar na aittir. 100 hastal k bu çal flmada sanal kolonoskopinin duyarl l %71 iken, 10 mm den büyük poliplerde duyarl l k %91, 6-9 mm aras ndaki poliplerde %82 ve 5 mm den küçük poliplerde %55 olarak bildirilmifltir (21). Dachman ve ark. lar domuz kolonuna yerlefltirilmifl simüle poliplerde yapt klar araflt rmada 8 mm den büyük poliplerde duyarl l %83 olarak bildirmektedir (23). Çeflitli çal flmalarda polip tespitinin yan s ra kolorektal kanser tan ve evrelemesinde sanal kolonoskopi ve BT kolonografinin oldukça baflar l oldu- u bildirilmektedir. 52 hastada yap lan bir çal flmada patolojik konfirmasyonun yap ld 38 karsinom olgusundan 30 unda sanal kolonoskopi ile do ru evrelendirme yap lm flt r (24). Royster ve ark. lar n n, kolorektal kanserden flüphelenilen 20 hastada yapt klar çal flmada 2 cm den büyük 20 kitle lezyonu sanal kolonoskopide tan mlanm flt r (24 25). Daha da önemlisi bu çal flmada kitle proksimalindeki kolon, konvansiyonel kolonoskopiyle 12 olguda incelenebilirken sanal kolonoskopiyle 18 olguda incelenebilmifltir. Fenlon ve ark. lar t kay c tipte kolorektal kanseri olan 29 hastada yapt klar çal flmada proksimal kolonda 2 senkron kanser ile 24 polip saptam flt r (26). Sanal kolonoskopi tekni inin etkinli inin do ru olarak belirlenmesi için alt n standart olarak kabul edilen konvansiyonel kolonoskopi ile sanal kolonoskopi verilerinin karfl laflt r ld genifl ölçekli, çok merkezli araflt rmalara gereksinim vard r. Bu tür araflt rmalardaki önemli bir sistematik hata kayna alt n standart test olan konvansiyonel kolonoskopinin k s tl l klar d r. Konvansiyonel kolonoskopi de iflik boyuttaki polipleri saptamada %100 duyarl de ildir (27). Ayr ca kitle olmasa bile %5 10 olguda çekuma kadar ulaflmak konvansiyonel kolonoskopide her zaman mümkün olmamaktad r (28). Bu nedenle konvansiyonel kolonoskopiyi referans test olarak almak sanal kolonoskopinin etkinli ini düflürecektir. Ayr ca ileride yap lacak araflt rmalar n flu ana kadar oldu u gibi, polipi oldu u bilinen ya da polip bulunmas yüksek olas l kl hastalarda de il, %10 15 gibi polip insidans olan normal popülasyonda da yap lmas gerekmektedir. Sanal kolonoskopiden tarama amaçl yararlan lmas düflünüldü ünden daha genifl serilerde yap lacak popülasyon taramalar fleklindeki çal flmalar n önemi de artmaktad r. Yaz - l m ve donam n sektöründeki geliflmelerle duyarl l k ve seçiciliklerinde artt bilinmektedir.

103 Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi KOLONOSKOP N N ÜSTÜNLÜKLER VE KISITLILIKLARI NELERD R? Sanal kolonoskopi ve BT kolonografinin en önemli avantajlar konvansiyonel kolonoskopiye göre hasta kabulünün ve uyumunun daha yüksek oluflu, ifllem öncesi anestezi veya sedasyon gerektirmemesi, polipin yan s ra ekstrakolonik lezyonlar n da ortaya konarak olgular n evrelemesinde de yol gösterici olmas, daha h zl görüntüleyerek ve az invaziv olufllar olgular n riskini azaltmaktad r. Sanal kolonoskopi veya BT kolonografi hasta için birkaç dakikal k ifllemler iken konvansiyonel kolonoskopinin aksine olgular ifllem sonras gözlem gerekmeksizin derhal günlük yaflant lar na dönebilirler. Daha önce belirtildi i gibi kitle olan ve olmayan olgularda kolonun çekuma kadar görüntülenebilmesi bir di er önemli avantaj d r. Sanal kolonoskopinin, konvansiyonel kolonoskopiye bir di er üstünlü ü de yaln zca intraluminal de il ekstaluminal alan n da de erlendirilebilmesi ve lezyonun ekstraluminal yap lara göre de lokalize edilebilmesidir. Ayr ca sanal kolonoskopiyle, endoskopik olarak ileriye ve geriye do ru da görüntü almak mümkün olabilmektedir. Bunun yan nda. sanal kolonoskopi kolon çap, duvar kal nl gibi parametrelerin de ölçülmesine olanak sa lar. Kolon karsinomu nedeniyle opere edilen hastalarda hem kolonda olabilecek rekürrensin saptanmas, hem de ayn anda metastaz taramas n n yap labilmesi zaman ve maliyetten tasarruf sa layan bir di er avantaj d r. BT kolonoskopi ve sanal kolonoskopinin önemli dezavantajlar ifllemin radyasyon dozudur. Tüm di er BT görüntülemeler gibi sanal kolonoskopi ve BT kolonografide de görüntüleme s ras nda radyasyon kullan l r. Uygulama s ras ndaki radyasyon dozu rutin abdominal BT de erlendirmeler veya floroskopik kolonografiden düflük olmakla birlikte bu tetkikler s ras nda al nan radyasyon dozu hastan n tüm hayat boyunca alaca radyasyon dozuna eklenir. Ayr ca konvansiyonel kolonoskopinin aksine sanal kolonoskopi veya BT kolonografi ile belirlenen polipoid lezyonlar eksize edilemezler veya tümörlerden biyopsi al namaz. Sanal kolonoskopinin en önemli k s tl l havayla yeterince distandü olmayan kolon segmentlerinin optimum de erlendirilememesidir. Ayr ca bu yöntemle saptanan poliplerden biyopsi ya da polipin total eksizyonu mümkün olmamaktad r. Elde edilen fazla miktardaki bilginin transferi, ifllenmesi ve arflivlenmesi için oldukça pahal bilgisayar olanaklar gerekmektedir. Bu tekni in bir di er önemli k s tl l da mukozan n de erlendirilememesidir. Bu nedenle yayg n mukozal de- iflikliklerin oldu u inflamatuar barsak hastal klar nda kullan m k s tl d r. SONUÇ lk fiberoptik kolonoskopinin bundan 30 y l önce yap ld göz önüne al nd nda sanal kolonoskopi ve BT kolonografi teknikleri henüz emekleme aflamas ndad r (29-31). Sanal endoskopi ve BT kolonografi kolorektal karsinomlar ve poliplere klinik yaklafl m de ifltirebilecek potansiyele sahip yeni, güvenli, hastalar aç s ndan kabul edilebilir, 1 cm nin alt ndaki polipoid lezyonlarda bile yüksek tan sal de ere düflük yanl fl pozitifli e sahip görüntüleme yöntemleridir (32, 33). lk çal flmalar sanal kolonoskopi ve BT kolonografinin rölatif olarak güvenilir ve minimal invaziv olmas nedeniyle kullan lan di er kolorektal kanser tarama testlerine iyi bir alternatif olaca n göstermektedir. Multidedektör teknolojisindeki ve post-process yaz l mlar ndaki geliflmelere paralel olarak daha yüksek duyarl l k ve özgüllük de erleri ile kolorektal karsinom tan s, polipoid lezyonlar n taranmas sa lanabilecektir. Sanal kolonoskopi ve BT kolonografi, popülasyondaki polipler ve erken evre kolorektal kanser saptanmas nda do ru, güvenilir ve cost-effective de erlendirme metotlar olup, tarama programlar na popülasyonun uyumunu belirgin flekilde artt - rabilecek ve kolorektal kanserler yay lmadan minimal invaziv iken saptamada önemli ölçüde faydal olabilecek görüntüleme yöntemleridir. KAYNAKLAR 1. Parker SH, Torry T, Bolden S, Windigo PA. Cancer Statistics 1996. Ca Cancer J Clin 1996;65:5-27. 2. Chen SC, Lu DSK, Hecht JR, Kadell BM. CT colonography: value of scanning in both the supine and prone positions. AJR 1999;172:595-9. 3. Vining DJ. Virtual endoscopy: is it reality? Radiology 1996;200:30-1. 4. Dave SB, Wang G, Brown BP, et al. Straightening the colon with curved cross sections: an approach to CT colonography. Acad Radiol 1999;6:398-410. 5. Hill MJ, Morrison BC, Bussey HJR. Etiology of adenoma-carcinoma sequence in the large bowel. Lancet 1978;1:245-7. 6. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: Clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112:594-642. 7. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1998;114:625. 8. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112:1060. 9. Muto T, Bussey HJR, Morson BC. The evaluation of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;36:2251-70. 10. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med 1993;329:1977-81. 11. Vining DJ, Gelfand DW. Noninvazive colonoscopy using helical CT scanning. 3D reconstruction and virtual reality. Paper presented at the 1994 meeting of the Society of Gastrointestinal Radiologists, Maui, Hawai, USA. 13-18 February 1994. 12. Byers T, Levin B, Rothenberger D, et al. American Cancer Society guidelines for screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: Update 1997. CA. Cancer J Clin 1997;47:154-60. 13. Wang G, McFarland EG, Brown BP, Vannier MW. GI tract unraveling with curved cross-sections. IEEE Trans Biomed Eng 1998;17:318-22.

104 ARDA ve ark. 14. Reed JE, Johnson CD. Virtual pathology: a new paradigm for interpretation of computed tomographic colography. In: Hanson KM. ed. Medical imaging 1998: image processing, proceedings of SPIE. Washington: SPI- E. 1998:439-49. 15. Paik DS, Beaulieu CF, Jeffrey RB Jr, Napel S. Virtual colonoscopy visualization modes using cylindrical and planar map projections: technique and evaluation (abstr.) Radiology 1998;209:429. 16. Johnson PT, Heath DG, Cabrol B, Fishman EK. Three dimensional CT: real time interactive volume rendering. AJR 1996;167:581-4. 17. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, et al. Colorectal polyp detection with CT colography: two -versus three- dimensional techniques-work in progress. Radiology 1996;200:49-54. 18. Rex DK. Colonoscopy: review of its yield for cancers and adenomas by indication. Am J Gastroenterol 1995; 90:353-365. 19. Eddy DM, Nugent TW, Eddy JF, et al. Screening for colorectal cancer in a high-risk population: results of a mathematical model. Gastroenterology 1987;92:682-92. 20. Hara AK, Johnson CD, Reed JE, et al. Detection of colorectal with CT colography: initial assessment of sensitivity and specificity. Radiology 1997;205:59-65. 21. Fenlon HM, Nunes PD, Schrov CP, Barish AM, Clarke PD, Ferrucci JT. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999;341:1496-503. 22. Lazovich D, Weiss NS, Stevens NG, et al. A case-control study to evaluate the effectiveness of screening for fecal occult blood. J Med Screen 1995;2:84-9. 23. Dachman AH, Kuniyoshi JK, Boyle Cm, et al. CT colonography with three-dimensional problem solving for detection of colon polyps. AJR 198;171:989-95. 24. Harvey CJ, Amin Z, Hare CMB, et al. Helical CT pneumocolon to assess colonic tumors:radiologic-pathologic correlation. AJR 1998;170:1439-43. 25. Royster AP, Fenlon HM, Clarke PD, et al. CT colonoscopy of colorectal neoplasms: two-dimensional and three-dimensional virtual-reality techniques with colonoscopic correlation. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1237-42. 26. Fenlon HM, Mc Aneny DB, Nunes DP, et al. Occlusive colon carsinoma: virtual colonoscopy in the preoperative evaluation of the proximal colon. Radiology 1999;210:423-8. 27. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back -to- back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24-8. 28. Marshall JB, Barthel JS. The frequency of total colonoscopy and terminal ileal intubation in the 1990s. Gastrointest Endosc 1997;46:497-502. 29. Church JM. Colonoscopy. In: Church JM. Ed. Endoscopy of the colon, rectum and anus. New York: Igaku-Shoin. 1995:99-135. 30. Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544-60. 31. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. Cancer screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2009;59:27-41. 32. Lieberman D, Moravec M, Holub J, et al. Polyp size and advanced histology in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography. Gastroenterology 2008;135:1100-5. 33. van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, et al. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101: 343-50.