ASD/PFO Kapatma Endikasyonları. Doç. Dr. Yalım YALÇIN Medicana International, İstanbul Hastanesi

ASD/PFO Kapatma Endikasyonları Doç. Dr. Yalım YALÇIN Medicana International, İstanbul Hastanesi

ASD kapatılma endikasyonları

Recommendations for Interventional and Surgical Therapy

Class I Sağ kalp hacim yüklenmesi bulguları olan tüm ASD ler kapatılmalı RVEDd z değeri >2 (www.parameterz.blogspot.com) Septum hareketi paradoks PA akım hızında artış (Pulmoner velosite > aortik velosite) Akımlar oranı (Qp/Qs> 1.5 )

NEDEN Fonksiyonel kapasitesinde iyileşme Erken yaşta tedavi edildiğinde hayat beklentisinde artış Sağ kalp genişlemesinin düzelmesi PA basıncında düşme Atriyal fibrilasyon gelişme riskinde azalma (<55 yaş) Brochu M-C et al. Circulation 2002;106:1821-6 Murphy JG et al. N Engl J Med 1990;323:1645-50 Kort HW et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1528-32 Silversides CK et al. Heart 2004;90:1194-8 De Lezo JS et al. presented at AHA 2006

Jategaonkar S, Scholtz W, Schmidt H, Horstkotte D. Percutaneous closure of atrial septal defects: echocardiographic and functional results in elderly patients over 60 years. Circ Cardiovasc Intervent. 2009: 2: 85 89 Department of Cardiology, Heart and Diabetes Center North Rhine-Westphalia, Ruhr University Bochum, Bad Oeynhausen, Germany.

Class IIa Küçük- orta (< 8-10 mm) defektler sağ kalp genişlemesi yok Doğal klinik seyri etkilemez hemodinaik sorun yaratmaz Paradoks emboli Orthodeoxia-Platypnea sendromu

Class II b Net sol sağ şant varlığında PA basıncı <2/3 sistemik basınç PVR/SVR <0.5 Pulmoner reaktivite testi + Test okluzyonu ile PA basıncı ve PVR de düşme Pulmoner hipertansif sendromların tedavisinde tecrübeli merkezler

Class III Geri dönüşümsüz pulmoner arteriyal hipertansiyon (Eisenmenger sendromu) gelişmiş ve net sol-sağ şantı olmayan hastalarda ASD kapatılması kontraendikedir. Uygunsuz septal anatomi Cerrahi müdahale gerektirecek başka kardiyak defektlerin bulunması

Hasta Seçimi Hangileri transkateter kapatılmalı? Hangilerinde komplikasyon riski yüksek? Hangileri kapatılmamalı?

Hasta seçimi Perkutan ASD kapatılmasında doğru hasta seçimi: Defektin lokalizasyonu, atriyal septumun anatomisi (anevrizma ince hareketli rimler) Çap/total septum oranı Morfolojisi Basit Kompleks Komşu anatomik yapılar ile olan ilişkisi İlave patoloji birlikteliği açısından detaylı olarak değerlendirilmelidir

ASD nin kenarları (rimleri)

Hangi defektler kapatmaya uygundur Tek, orta-geniş, rimleri yeterli ve sağlam ideal Sadece aortic rim eksik Tek delikli anevrizmatik septum

Hangi defektler transkateter kapatmaya uygun değildir Total septum çapı yetersiz geniş defekt (cihaz total çapı > septum total çapı) Aortik ve posterior/ivc rim birlikte eksikliği Koroner sinuse çok yakın defekt (< 5 mm) Multi-fenestre, anevrimatik, çok ince ve hipermobil septum

Bazıları kapatmaya uygun olabilenler İkiden fazla ve farklı uzaklıkta olanlar Sadece IVC rim eksik?? Aort rimi eksik, IVC rimi oynak (floppy) Çoklu defekt yada multi-fenestre ASA (bir kısmı)

Potansiyel komplikasyonlar Cihaz malpozisyonu yada migrasyonu 2-15% Hava embolisi 1-3% Atryial aritmi 1-3% Tromboemboli 1-2% AV kapak fonksiyonlarının etkilnmesi 1-2% Sistemik yada pulmoner ven obstruksiyonu 1% Atriyum yada aorta duvarında perforasyon 0.1-4% 2006 TCT

Kardiyak Perforasyon ASO Registery Data 1998-2004 arasında 28 olgu (14 ABD) AGA Medikal e bildirilen Tüm erozyonlar atriyum tavanında aort köküne yakın %89 unda aortik rim eksik İnsidans % 0.1 (28 / 30 000) Gereğinden büyük cihaz kullanılması Aortik ve /veya süperior rim eksikliği Amin Z et al. Catheter Cardiovasc Interv 2004;63:496-502

Kardiyak Perforasyon rikini azaltmak için öneriler Balon öçlümleme sırasında fazla şişirmeden kaçınılmalı Stop-flow tekniği Minesota manevrası? Mutlaka 24 saatlik takip Yakın takip gerektirecek yüksek riskli hastaları belirlemek Geniş ASD cihazı (>1.5 ASD çapı) 24 saatlik takipte az miktarda perikard efüzyonu Aort kökünde ASD cihasında deformasyon Yüksek yerleşimli defektler (aortik ve superior rimlerde eksiklik) Hastaların risklerle ilgili bilgilendirilmesi ve semptom olursa derhal ekokardiyografik tetkik gerekliliğinin anlatılması Amin Z et al. Catheter Cardiovasc Interv 2004;63:496-502

AO AO AO

NORMAL populasyonda Foramen Ovale PFO doğum öncesi yaşamsal bir kapak fonksiyonu görür Doğumdan sonra: fonksiyonel kapanır 2 yaş civarı % 65-70 oranında anatomik kapanma Erişkin yaşta prob PFO sıklığı yaşla ters orantılı % 10-30 Cerrahi ve otopsi serileri TEE ile fonksiyonel açıklık % 10-15

PFO kapatma endikasyonları Normal kişilerde yaşamsal ve fizyolojik bir işlevi yok Sağ ventrikül girimi veya çıkımını daraltan, sağ vent. kompliyans bozukluğu ve PA de direnç artışı yapan lezyonlarda sağdan sola şant sonucunda hipoksiyi artıran bir faktör olabilir Paradoksal emboli sendromlarında risk faktorü? : Kriptojenik inme Aura lı migren Dalgıçlarda dekompresyon hastalığı Platipne-Ortodeoksi Obstruktif uyku apnesi Multiple infark demans Total dizprotezi operasyonu sonrası serebral microemboli

KRİPTOJENİK İNME VE PFO Genç erişkinlerin %40 ında inme kriptojeniktir. <55 yaş Kriptojenik inme olgularında PFO sıklığı yaklaşık 4 kat artmış Kriptojenik inme için yüksek riskli PFO olguları*: Atriyal septal anevrizma Geniş defekt (>2mm) Spontan sol-sağ şant Tünel tipi defekt Chiari network Derin ven trombozu-hiperkoagulopati ( Faktör V Leiden/G20210A) Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001;345:1740 1746. Webster et al. Lancet 1988;2:11 Lechat et al. N Engl J Med 1988;318:1148 Ranous et al. Stroke 1993;1:312. Bogousslavsky et al. Neurology 1996;46:1301 Cujec et al. Can J Cardiol 1999;15:57 Wahl et al. Neurology 2001;57:1330 Mas et al. N Engl J Med 2001;345:1740 Homma S et al. Circulation 2002;105:26253. Homma S et al. Stroke 1994;25:582-6 Hausmann D et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:1030-8 Schuchlenz HW et al. Am J Med 2000;109:456-62

KRİPTOJENİK İNME VE PFO Serebrovasküler olay ın medikal tedavi altında tekrarlama riski ilk yıl için % 3-4 olarak hesaplanmış Tedavi opsiyonları Medikal tedavi: (Class Ia, A) Antiagregan : Aspirin ± dipiridamol / Clopidogrel (Class IIa, A) Antikoagulan : Warfarin ( hiperkoagibilite, DVT ; Class IIa,C) PFO kapatılması (Class IIb, C) Cerrahi Transkateter AHA/American Stroke Association Guidelines; 2008

Rekürran kriptojenik inmenin önlenmesi için PFO kapatılmasının etkisini araştıran ve devam etmekte olan çalışmalar

CLOSURE I Efficacy and safety End point Device (%) Medical therapy (%) p Composite end point 5.9 7.7 0.30 Stroke 3.1 3.4 0.77 TIA 3.3 4.6 0.39 Major vascular complications 3.2 0.0 <0.001 Atrial fibrillation 5.7 0.7 <0.001

Rekürran kriptojenik inmenin önlenmesi için PFO kapatılmasının etkisini araştıran ve devam etmekte olan çalışmalar?

TRANSKATETER PFO KAPATILMASI POTANSİYEL ENDİKASYONLAR: Aura lı migren * Dalgıçlık ve dekompresyon hastalığı Hava ve yağ embolisi oluşturabilecek operasyonlar Platipne-ortodeoksi sendromu *Rigatelli G, Dell'Avvocata F, Ronco F, et al. Primary transcatheter patent foramen ovale closure is effective in improving migraine in patients with high-risk anatomic and functional characteristics for paradoxical embolism. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3:282-287. *Trabattoni D, Fabbiocchi F, Galli S, et al. Sustained long-term migraine reduction after PFO closure. American College of Cardiology 2010 Scientific Session/i2 Summit; March 15, 2010; Atlanta, GA. 2907-06. Dodick DW. Patent foramen ovale closure for migraine prevention. The subject is still open. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3:288-289.

Yüksek riskli defektlerde, yüksek risk oluşturan medikal durumlarda PFO kapatılabilir (C IIb) Geniş defekt/atriyal septal anevrizma/spontan sağ sol şant/chiari network Hiperkoagülabilite sendromları Radyolojik olarak konfirme edilmiş geçici iskemik atak, Ya da klinik ve radyolojik olarak konfirme edilmiş periferik tromboemboli <55 yaş kriptojenik inme Medikal tedaviye uygunsuzluk? Medikal tedaviye rağmen tekrarlayan ataklar

Number: 0292 Policy Patent Foramen Ovale considers transcatheter occlusion of patent foramen ovale (PFO) using FDA-approved closure devices medically necessary for persons with cryptogenic stroke, transient ischemic attacks, or arterial emboli due to presumed paradoxical embolism through a PFO... considers transcatheter closure of PFO experimental and investigational for migraine prophylaxis and for all other indications (e.g., orthodeoxia-platypnea and unexplained oxygen desaturation) because its effectiveness for these indications has not been established.

Teşekkürler Medicana International Hastanesi, İstabul Doğumsal Kalp Hastalıkları Tanı ve Tedavi Merkezi

Düz PFO/ Uzun Tunel PFO Geniş PFO Anevrizmatik (ASA) PFO

Her sağ sol sant PFO olmayabilir PAVM Herediter hemorajik telenjiyektazi Osler Weber Rendu Sendromu

PFO Tanısı Transkranial TKD(Transkraniyal Doppler (TKD) Doppler) Non invasif Kabarcık kuantifikasyonu Spesifik değil TÖE TEE Daha invasif İyi valsalva yapması zor Spesifik Tarama - TKD Anatomi - TEE Öksürme veya Valsalva menevrası PFO tespitinde kolaylaştırıcıdır

Transkateter PFO kapatılması Kompleks olmayan düz PFO larda ASD kapatmaktan çok daha kolay düz bir girişimdir, ANCAK... Kompleks PFO larda dikkat!! Belirgin öztaki kapakçığı İnce ve hipermobil septum primum Multiple fenestrasyonlar Uzun non-kompliyan tünel PFO

Perkütan PFO kapatmada kullanılan cihazlar Amplatzer PFO Occluder (AGA Medical) Occlutech CardioSEAL-STARflex (NMT) Helex Occluder WL Gore) Intrasept-PFO-Star (Cardia) Premere Solysafe Sütüre dayalı tenikler Edwards Cordis Sutura HeartStitch Biostar (absorbable) Cihazsız kapatma (RF) PFX non device CoAptus CARAG SeptRx (Tunel tipleri için)

Transkateter kapatma sonrası Antikoagulasyon ASA ± clopidogrel 6 ay İnfektif endokardit profilaksisi 6 ay? 24 saat /1 ay / 6 ay / yıllık kontrol? Hasta eğitimi Normal aktiviteye dönüş? Çarpışmalı sporlar?

Sekundum ASD anatomisi Santral fossa ovalis yerleşimli %66 Fossa ovalisin üst kısmında %4 Fassa ovalisin alt kısmında %8 Posterior rim eksik %2 Multifenestre %15

Teknik Sistemik heparinizasyon (100ü/kg ; ACT 275-300) Hava embolisine dikkat! Her PFO kendine has özelikler gösterebilmekte TEE/IKE PFO valve uzunluğu/kalınlığı/ septumun soluna ve/veya aort duvarına uzanımı Öztaki kapakçığının anatomisi (cihaz malpozisyonuna neden olabilir) Balon boyutlandırma Anjiyokardiyografi Anatomi: tünel uzunluğu potansiyel çap Tünel uzunluğu 5-7mm Direkt implantasyon Tünel uzunluğu > 7-10 mm Transseptal yaklaşım?/detünelizasyon tekniği?/ Değişik cihaz seçimi?

PFO teknik (Amplatzer) Aortik kesitte defekt ile aort kökü mesafesi ölçülür Bicaval görüntüde defektin SVC ya uzaklığı ölçülür Seçilecek device ın sağ atriyum diskinin yarıçapı bu iki ölçümden küçük olanını geçmemelidir. Anevrizmalı olgularda anevrizmayı içine alması için daha büyük okluder seçmek daha iyidir Defekt ile aorta yada VKS Cihaz seçimi arası en kısa mesafe 17.5 mm 35 15-17.4 mm 30 12.5-14.9 mm 25 9-12.4 mm 18 < 9mm Cihaz implante edilemez

Tünel PFO

Detünelizasyon

Transseptal yaklaşım

Belirgin öztaki kapakçığı/chiari ağı

Posterior rimler Geniş ASD lerin büyük çoğunluğunda aortik rim eksik olduğundan karşısındaki posterior rim (özellikle IVC) ASD kapatılmasında anahtar rolü oynamaktadır. Subkostal bicaval* Parasternal kısa eksen Apikal 4 boşluk Subkostal koronal anterior angulasyon Posterior angulasyon Subkostal parasagittal

Anterior-inferior kenar

Uygun cihaz seçimi için balon boyutlandırma gerekli mi? Geniş defektlerde işe yaramıyor İnce Floppy septumda defekt çapını olduğundan fazla gösterebilir Septumu yırtabilir Küçük çocuklarda hemodinamik sorun Aortik yada inferior rim eksik olgularda yetersiz kalabilir Çoklu defektlerde ve ileri derecede oval defektlerde faydalı olabilir Operatör kendini güvende hissediyor

Insufficient data exist to make a recommendation about PFO closure in patients with a first stroke and a PFO PFO closure may be considered for patients with recurrent cryptogenic stroke despite optimal medical therapy (Class IIb, level of evidence C).

Çoklu defekt yada çok pencereli ASA Tek cihaz (uzaklık <7-8 mm) Birden fazla cihaz (uzaklık >7-8 mm) Cribriform ASD veya PFO cihazı ile kapatılabilir Ancak... Asıl bilgelik ne zaman ve/veya hangi hastada işlemi yapmamak gerektiğini bilmektetir.

Çoklu defekt yada çok pencereli ASA

Uygun cihaz seçimi En az iki ( mümkünse üç) değişik pencereden defekti ölçüp ortalama çap hesaplanır İnce /mobil rimler varsa bunlar çapa eklenir Ortalama çapın % 20-30 u kadar daha büyük çapta cihaz seçilir Erişkinlerde genelde en geniş çapın 4mm fazlası cihaz

PFO sınıflama Valv kompetan PFO (prob PFO) Valv inkompetan PFO IVC

PFO varlığında paradoks emboli riskini artıran prokoagülan etkenler Travma Obesite İnaktivite Oral kontraseptif kullanımı Sigara kullanımı

ASD çapı TTE ASD değerlendirmesi

ASD çapı TTE ASD değerlendirmesi

ASD çapı TTE ASD değerlendirmesi

Hemodinamik değerlendirme Az şantlı küçük ASD Semptom yok <10 mm Qp/Qs < 1.5 Kapatılması gerekmez Bol şantlı geniş ASD Sağ atriyum ve ventrikülü genişlemiş Septumun paradoks hareketi olan Pulmoner akımı artmış Pulm. velosite > Ao velosite Qp /Qs > 1.5 Kapatılmalı TTE ASD değerlendirmesi

TTE ASD değerlendirmesi

superior posterior kenarları (rimleri) ASD nin SVC a. Postero-superior SVC kenarı * IVC b. Postero-inferior İVC kenarı cs TV inferior c. Antero-inferior AV kapak kenarı d. Antero-superior Aort kenarı anterior

Hasta seçimi Sekundum ASD Basit (tipik defekt) santral yerleşmli bütün rimler yeterli ve sağlam Kompleks (Atipik), yetersiz bir yada birden fazla rimi olan defektler? Hangileri transkateter kapatılmalı? Hangilerinde komlikasyon riski yüksek? Hangileri kapatılmamalı?

ASD ANATOMİK SINIFLAMA Patent foramen ovale Fossa ovalis (ASD II) Primum ASD; AV septal defektin bir parçasıdır Koroner sinüs defekti Anterior-inferior yerleşimlidir. Persistan sol SVC, çatısız CS Sinüs venosus defekti: Posterior yerleşimlidir. Atriyal septum ile sistemik ven ağızları arasında over-riding olabilir. Postero-superior: SVC ağzına yakın, PAPVD ile birliktedir Postero-inferior : IVC ağzına yakın

Basit defektler sadece TTE rehberliğinde kapatılabilir Daha iyi bir seçim??? Amplatzer septal occluder ASD kapatma girişimi sırasında TTE

TTE ASD değerlendirmesi

Geç Dönem komplikasyonlar Atriyal aritmi (>55 yaş? ) Efor kapasitesinde azalma Hemodinamik olarak önemli TY Hamilelik sırasında sağ sol şant/emboli riski Konjestif kalp yetersizliği Pulmoner arter hipertansiyonu (%5-10 )