KADIN HASTALARDA 3 VE 4 NUMARALI I-GEL SUPRAGLOTTİK HAVAYOLU CİHAZI KULLANIMINA AİT SONUÇLARIN KARŞILAŞTIRILMASI

T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALARDA 3 VE 4 NUMARALI I-GEL SUPRAGLOTTİK HAVAYOLU CİHAZI KULLANIMINA AİT SONUÇLARIN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Emine ASLANLAR TIPTA UZMANLIK TEZİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI Danışman Doç.Dr. Oğuzhan ARUN Konya-2016

ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve tecrübeleriyle bana yol gösteren,, hekimlik sanatının ve anesteziyolojinin temel ilkelerini öğrendiğim, hoşgörü ve sabırlarını eksik etmeyen, sevgili hocalarım; Bölüm Başkanımız Sayın Prof. Dr. Jale Bengi Çelik başta olmak üzere, Sayın Prof. Dr. Ateş Duman a, Sayın Doç. Dr. Seza Apilioğulları na, Sayın Doç. Dr. Bahar Öç e, Sayın Doç. Dr. İnci Kara ya, Sayın Doç. Dr. Oğuzhan Arun a ve Sayın Yrd. Doç. Dr. İbrahim Özkan Önal a, Tezimin fikir aşamasından yazım aşamasına kadar her aşamasında büyük katkıları olan, değerli ve yapıcı önerilerde bulunan, beni yönlendiren, danışman hocam Doç. Dr. Oğuzhan Arun a, tezimin tamamlanma süreci içinde katkıları bulunan Prof. Dr. Jale Bengi Çelik e, Prof. Dr. Ateş Duman a, Doç. Dr. Bahar Öç e, Doç.Dr. Seza Apilioğulları na, Asistanlığım süresince birlikte çalıştığım asistanlık döneminin heyecanını, stresini ve güzelliklerini birlikte yaşadığımız tüm asistan arkadaşlarıma, anestezi teknikeri arkadaşlarıma, ameliyathane, yoğun bakım, derlenme ünitesi ve ağrı ünitesi hemşire ve personeli ile bölüm sekreterlerine ve tanıma fırsatı bulduğum tüm hastane çalışanlarına, Beni yetiştiren, hayatım boyunca her konuda desteğini, yardımını, sevgisini, sabrını esirgemeyen babam merhum Mustafa Duran, annem Hatice Duranı ve abime Varlıklarını hiç bir şeye değişemeyeceğim, her türlü fedakârlığı gösteren, hayatımı güzelleştiren ve anlam katan eşim Dr.Durmuş Ali Aslanlar ve Zeynep Neva Aslanlar a sonsuz sevgi ve saygılarımı sunar, teşekkür ederim. Dr. Emine ASLANLAR ii

I. İÇİNDEKİLER Sayfa no ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR....ii İÇİNDEKİLER......iii RESİM ve ŞEKİL DİZİNİ..iv TABLO DİZİNİ v SİMGELER VE KISALTMALAR...vi 1.GİRİŞ...1 1.1 Havayolu Kontrolü...1 1.1.1 Havayolu Anatomisi...2 1.1.2 Havayolu Yönetimi...4 1.1.3 Supraglottik Havayolu Araçları.......11 2.GEREÇ YÖNTEM...22 3.BULGULAR...25 4.TARTIŞMA...33 5. SONUÇ ve ÖNERİLER...39 KAYNAKLAR...40 iii

II. RESİM ve ŞEKİL DİZİNİ Resim 1.1. Larinks kıkırdakları ve ligamentleri Resim 1.2. Larinksin arteryel dolaşımı ve sinirleri Resim 1.3. Mallampati Sınıflaması ve Cormack Lehane Skorlaması Resim 1.4. The streamlined liner of the pharynx airway Resim 1.5. Cobra perilaringeal airway i-gel in larengeal bölge anatomisine uyumu Resim 1.6. V-gel Resim 1.7. I-gel in laringeal bölge anatomisine uyumu Resim 1.8. I-gel ve bölümleri Şekil 3.1. I-gel 3 ve 4 çalışma grupları iv

III. TABLO DİZİNİ Tablo 1.1. Preoperatif havayolunun değerlendirilmesinde incelenen komponentler Tablo 1.2. Zor havayolu ile ilişkili konjenital sendromlar Tablo 1.3. Ağırlık formülasyonuna göre i-gel seçimi Tablo 3.1. Firmanın önerdiği ağırlık formülasyonuna göre hasta dağılımı Tablo 3.2. Hastaların demografik özellikleri Tablo 3.3. Cerrahiye ait özellikler Tablo 3.4. Yerleştirme özellikleri sayısı açısından grup 1 ve 2 nin karşılaştırılması Tablo 3.5. Yerleştirme süresi ve orafarengeal kaçak basıncı açısından grup 1 ve grup 2 in karşılaştırılması Tablo 3.6. Hemodinamik ve solunumsal parametreler açısından grup 1 ve 2 nin karşılaştırılması Tablo 3.7. İntraoperatif komplikasyonlar açısından grup 1 ve 2 nin karşılaştırılması Tablo 3.8. Postoperatif(derlenme odası) komplikasyonlar açısından grup 1 ve 2 nin karşılaştırılması Tablo 3.9. Postoperatif 24 saat sonraki komplikasyonlar açısından açısından grup 1 ve 2 nin karşılaştırılması v

IV. SİMGELER VE KISALTMALAR BMV cm cmh2o dk EKG ERC ETE FLMA FOB Hr ILMA KTM KPR kg LMA LT ml mmhg sn OAB OKB PLMA SEBS SLIPA SGHA SLM SS : Balon Maske Ventilasyon : Santimetre : Santimetre su : Dakika : Elektrokardiyografi : European Resuscitation Council : Endotrakeal Entübasyon : Fleksibl LMA : Fiberoptik Bronkoskop : Kalp hızı : Intubating LMA : Krikotiroid membran : Kardiyopulmoner Resusitasyon : Kilogram : Laringeal Mask Airway : Larengeal Tüp : Milimetre : Milimetre civa : Saniye : Ortalama Arter Basıncı : Orofarengeal Kaçak Basıncı : Proseal LMA : Stiren Etilen Butaden Stiren : Streamlined Liner of the Pharynx Airway : Supraglottik Havayolu Aracı : Supreme LMA : Standart sapma vi

1.GİRİŞ Havayolu yönetimi anestezi pratiğinin temel konularından biridir. Yeterli ventilasyonun sağlanmasında yüz maskeleri ve endotrakeal tüpler uzun yıllardır kullanılmaktadır. Ventilasyonun güvenli şekilde sağlanmasındaki farklı arayışlar sonucunda supraglottik havayolu araçları (SGHA) geliştirilmiştir. Laringeal maske(lma) bu araçların prototipi olup, 1988 yılından itibaren anestezi uygulamalarında çok sık kullanılmaktadır (Asai ve Morris, 1994). LMA dan sonra çok sayıda yeni SGHA geliştirilmiştir. Yeni SGHA da aranan özellikler; aracın kolay yerleştirilebilmesi, orofarengeal kaçak basıncının pozitif basınçlı ventilasyona uygun olması, farengeal mukozal basıncın kapiller perfüzyon basıncından daha düşük olması, solunum yoluna problemsiz hava geçişi ve enstrümantasyon için uygun pozisyonda yerleşmesidir (Brimacombe ve Keller, 1999). Bunlardan i-gel, laringeal ve faringeal anatomik yapılara bası yapmayacak şekilde tasarlanmıştır. Distal kısmı yumuşak, jelatinöz, transparan termoplastik elastomer (Styrene etilen butadiene stytrene) yapıya sahip kafsız bir araçtır. Ancak kaf benzeri kalınlaşmış bir yapısı vardır. Mide içeriğinin aspirasyonuna olanak sağlayan ek bir lümene sahip olması, epiglottik sırta sahip olması ve yerleştirilmesini kolaylaştıran sert düz bir yapıya sahip olması diğer modifikasyonlardır (Intersurgical Ltd, 2009). Supraglottik havayolu araçlarının kullanımında başarıyı ve güvenliği etkileyen faktörlerden birisi de kullanılacak cihazın boyutudur. Bu hedeflerin sağlanmasında LMA ve i-gel için üretici firmalar tarafından hasta ağırlığının baz alındığı formülasyon (LMA için: no 3, 30-70 kg; no 4, 70-90 kg; no 5, >90 kg; i-gel için: no 3, 30-60 kg; no 4, 50-90 kg; no 5, >90 kg) önerilmiştir. Literatür incelendiğinde klasik LMA da dahil olmak üzere bazı supraglottik havayolu araçları için uygun boy seçiminde cinsiyet bazlı formülasyonlar denenmiş ancak i-gel için bu amaçla yapılmış herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu prospektif, randomize kontrollü çalışmada amacımız kadın hastalarda i-gel için daha uygun bir ölçünün olup olmadığını araştırmak ve genel anestezi altında 1

cerrahi geçirecek olan kadın hastalarda 3 ve 4 numara i-gel supraglottik havayolu araç kullanımına ait sonuçları karşılaştırmaktır. 1.1.HAVA YOLU KONTROLÜ Havayolu, ağızdan ve burundan başlayıp boğazı ve nefes borusunu da içine alan, havanın akciğerlere geçişini sağlayan pasajdır. Oksijenin akciğerlere ulaşması ve metabolizma sonucu oluşan diğer gazların eliminasyonu için bu pasajın açık olması gerekir. Anestezi uygulamaları solunum depresyonu ya da havayolu obstrüksiyonu yapabilir. Bu nedenle solunum fonksiyonunda hayati öneme sahip olan havayolu güvenliğinin sağlanması anestezi uygulamalarının temel taşlarından biridir. 1.1.1. Havayolu Anatomisi Solunum yolları, ağız ve burun deliklerinden başlayıp alveollerin girişinde sonlanır. Ağız, burun, farinks ve larinks üst solunum yolunu oluşturur. Havayolu önde ağız ve burun ile dışarı açılır. Ağız arkada orofarinks, burun ise nazofarinks ile devam eder ve daha sonra bu iki yapı birleşir. Ağızla burun arasını damak, ağız tabanını da dil oluşturur. Epiglot fonksiyonel olarak orafarenksi laringofarenksten (veya hipofarenks) ayırır ve larinks trakea, hipofarinks ise özofagus ile devam eder. Bu yolun bir kısmı gastrointestinal sistemle ortak olup, alt solunum yolları ve akciğerlerin, ağızdan alınan ve regürjite olan materyalden korunması için birçok refleksle donatılmıştır. Trakea ve bronşial ağaç da alt solunum yollarını oluşturur. Larinks, ligamentler ve kaslarla bir arada tutulan kıkırdaktan yapılmış bir iskelettir. Dokuz kıkırdaktan oluşur: tek olanlar tiroid, krikoid, epiglottis ve çift olanlar ise aritenoid, kornikulat, küneiform kıkırdaklar. Tiroid kıkırdak vokal kortları şekillendiren konus elastikusu örter. 2

Üst hava yolunun duyusal innervasyonu kranial sinirlerden sağlanır. Burnun müköz membranları önde trigeminal sinirin oftalmik parçasının (V1) dalı olan anterior etmoidal sinir; arkada maksiller parçasının (V2) dalı olan sfenopalatin sinirler ile innerve olur. Palatin sinirler, sert ve yumuşak damağa da duyusal lifler sağlarlar. Lingual sinir (trigeminal sinirin mandibuler kısmının [V3] bir dalı) dilin 2/3 ön; glossofaringeal sinir (IX) 1/3 arka bölümünün genel duyusunu sağlar. Fasiyal sinirin (VII) dalları dilin 2/3 ön; glossofaringeal sinir (IX) 1/3 arka kısmının tat duyusundan sorumludur. Glossofaringeal sinir (IX) aynı zamanda farinks tavanı, tonsiller ve yumuşak damak alt yüzünü de innerve eder. Vagus siniri (X), epiglot altında kalan havayolunun duyusunu sağlar. Vagusun superior laringeal dalı, eksternal (motor) sinir ve internal (duyusal) laringeal sinire ayrılır ki bu da, larinksin epiglot kıkırdak ve vokal kordlar arasında kalan kısmının duyusal innervasyonunu sağlar. Vagusun diğer bir dalı olan rekürrent (inferior) laringeal sinir, larinksin vokal kordlar altında kalan kısmı ve trakeayı innerve eder. Eksternal (motor) laringeal sinir tarafından innerve edilen krikotiroid kas dışında larinksin bütün kasları, rekürren Resim.1.1.Larinksin kıkırdakları ve ligamentleri 3

laringeal sinir tarafından innerve edilir. Lateral krikoaritenoid kaslar, vokal kordların temel addüktörleridir. Posterior krikoaritenoid kaslar ise vokal kordların abdüksiyonunu sağlamaktadır. Birçok laringeal kasın karmaşık eşzamanlı aktivasyonu ile ses çıkarma gerçekleşir. (Resim 1.1) Larinksin kanlanması tiroid arterin dallarından sağlanır. Krikotiroid arter, eksternal karotid arterin ilk dalı olan superior tiroid arterden çıkar, üst krikotiroid membranın (KTM) üzerinden geçer ve krikoid kartilajdan tiroid kartilaja uzanır. Superior tiroid arter, KTM nin lateral kenarı boyunca seyreder. Resim 1.2. Larinks arteryel dolaşımı ve sinirleri 4

1.1.2. Havayolu Yönetimi Havayolu yönetimi hastanın akciğerleri ve atmosfer arasındaki geçişin açıklığını sağlayan bir dizi medikal prosedürdür. Hipoksiden dolayı dakikalar içinde gelişebilecek nörolojik hasardan korunmak için başarılı bir havayolu yönetimi şarttır. Basit ve ileri havayolu yönetimi olarak ikiye ayrılır. Basit havayolu yönetimi medikal ekipman gerektirmez ve profesyonel olmayanların kolayca yapabileceği basit teknikleri içerir. Obstrüksiyona neden olabilecek durumlar değerlendirilir. Bunlar kas tonusu kaybı sonucu hastanın dili, yabancı cisim, sekresyon, kan, mide içeriği olabilir. Ağız içini temizleyerek, baş geri- çene yukarı manevrası yaparak ve çene öne doğru kaldırılıp ağız açılarak obstrüksiyon ortadan kaldırılmaya çalışılır. İleri havayolu yönetimi medikal ekipmanlarla yapılan invaziv işlemlerdir. Supraglottik araçlar, infraglottik teknikler ve cerrahi metodları içerir. Havayolu, solunum fonksiyonunda hayati öneme sahip olduğundan fonksiyonel bir havayolu sağlanmadan anestezik madde uygulaması güvenilir değildir. Havayolunun Değerlendirilmesi Preoperatif havayolunun değerlendirilmesi, havayolu yönetiminde başarılı olmanın ilk basamağıdır. Havayolunun değerlendirilmesinde ilk etapta basit bir inspeksiyonla yüz, ağız, boyun anatomisine ait yapılar incelenebilir (Tablo 1.1). Tablo 1.1. Preoperatif havayolunun değerlendirilmesinde incelenen komponentler Havayolu Değerlendirme Komponentleri Üst kesici dişlerin boyu Normal çene kapanmasında maksiller ve mandibular kesici dişlerin ilişkisi Kesici dişler arası mesafe Zor Havayolu Olabilecek Durumlar Göreceli olarak uzun Maksiller kesici dişlerin mandibular kesici dişlerden daha önde olması veya hasta mandibular kesicilerini maksiller kesici dişlerinin önüne getirememesi 3 cm den az 5

Uvulanın görülebilirliği Damağın şekli Mandibular kompliyans Tiromental mesafe Boyun Baş ve boyun hareket genişliği Hasta oturur pozisyondayken dilini dışarı çıkarması durumunda uvulanın görülememesi (Mallampati II den büyük) Yüksek kemerli ya da çok dar olması Sert, endure, kitle ile invaze 6 cm den daha az Kısa ve kalın olması Hastanın çene ucunu göğsüne değdirememesi ya da boynunu ekstansiyona getirememesi Mallampati ve arkadaşları, zor laringoskopi için dilin yapısının önemini belirtmişlerdir. Boğazdaki pililer (palatoglossal ve palatofaringeal ark ) ve uvulanın; ağız açıkken ve dil öne çıkarılmışken görülmemesi, bu yapıların kolaylıkla görüldüğü kişilere oranla entübasyonun daha zor olacağına Mallampati ve arkadaşları dikkat çekmişler ve bir skorlama sistemi oluşturmuşlardır. Mallampati skorlaması orofaringeal boşluk ile direkt laringoskopi ve entübasyon kolaylığını korele eden bir sınıflama sistemidir. Hastanın ağzı, klinisyenin gözü seviyesindeyken baş nötral pozisyona getirilir ve hastadan ağzını açabildiğince çok açması ve fonasyon yapmaksızın dilini çıkarması istenir. Görülen yapılar açısından 4 sınıf söz konusudur (Mallampati ve ark 1985) (Resim 1.3). Sınıf I: Yumuşak damak, boğaz, uvula ve tonsiller pililer görülür Sınıf II : Yumuşak damak, boğaz ve uvula görülür Sınıf III: Yumuşak damak ve uvulanın tabanı görülür Sınıf IV: Yumuşak damak gözlenemez Mallampati Sınıf III ve IV, zor laringoskopik görüntü ile ilişkilidir. Laringoskopik görüntü Cormack ve Lehane skoru ile sınıflandırılır (Resim 1.3) (Cormack ve Lehane 1984) 6

Sınıf I: Glottisin büyük kısmı gözlenir Sınıf II: Glottisin sadece arka kısmı gözlenir Sınıf III: Glottisin hiçbir kısmı gözlenmezken epiglot gözlenir Sınıf IV: Hiçbir hava yolu yapısı gözlenmez Resim 1.3. Mallampati sınıflaması ve Cormack Lehane skorlaması Laringoskopik görüntü için prediktif test olarak Mallampati testinin tek başına kullanıldığı 1518 hastadan oluşan bir çalışmada Mallampati testinin düşük spesifiteye, düşük pozitif prediktif değere, yüksek negatif prediktif değere sahip olduğu bulunmuştur (Adamus ve ark., 2010). 4-8 yaş arası 108 çocuk hastada yapılan bir başka çalışmada Mallampati testinin çocuklarda da uygulanabilir bir test olduğu ve Cormack Lehane skoru ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir (Santos ve ark.,2011). Mallampati sınıflamasının tek başına kullanılması yerine tiromental ve sternomental mesafe ölçümleri ile kombinasyonu zor entübasyon için daha yüksek pozitif prediktif değer vermektedir (Iohom ve ark. 2003). Mallampati skoruna ek olarak kesici dişler arasındaki mesafe, maksiller ve mandibuler dişlerin büyüklük ve yerleşimleri ve damak kontrol edilmelidir (Caplan ve ark. 2003). Kesici dişler arası mesafe 3 cm ve altında ise laringoskopik görüntü yeterli olmayacaktır. Çok önde ya da çok arka 7

yerleşimli mandibula yetersiz laringeal görüntü ile ilişkili olabilir. Mikrognati faringeal alanı daralttığı için laringoskopik görüntüyü kötüleştirir. Tiromental mesafenin 6 ya da 7 cm den kısa olması, sternomental mesafenin 12,5 cm den kısa olması, mandibuler kompliyansın düşük olması, atlanto-oksipital eklem ekstansiyonun kısıtlı olması laringoskopik görüntüyü sınırlandırır (Stoelting ve Miller, 2010) Havayolu yönetiminde güçlüklere neden olabilecek durumlar anestezi öncesi dikkatli bir değerlendirme ile belirlenerek, olası bir entübasyon güçlüğü için hazırlık yapılmalıdır. Aşağıda zor havayoluna sebep olabilecek durumlardan bahsedilmiştir: Konjenital anomaliler: Koanal atrezi, ensefalosel, makroglossi, Treacher- Collins, Klippel-Feil ve Pierre Robin sendromları, akondroplazi, subglottik kistler ve darlık, kistik higroma ve trakeaya bası yapan vasküler lezyonlar. İnflamatuvar, dejeneratif ve fibrotik olaylar: Apse, epiglottit, infeksiyöz mononükleoz, krup, romatoid veya osteoartrit, temporomandibüler eklemdeki değişiklikler, ankilozan spondilit, larengeal eklem ve bağlardaki kalsifikasyon, stilohiyoid ligaman kalsifikasyonu, yüz ve boyunda fibrozis (yanık, radyoterapi gibi ), sistemik hastalıklar (sistemik lupus eritematöz gibi) ve cerrahiye bağlı deformiteler. Tümörler: Havayolu anatomisini bozan benign veya malign kitleler, hemanjiyom ve hematomlar. Endokrin nedenler: Akromegali ve büyük guatr. Travmalar: Fasiyal, larengeal, trakeal veya servikal travmalar. Maske ile ventilasyonda güçlüğe yol açan nedenler: Sakal, iri alt çene ve eksik dişler. Cilt ile ilgili sorunlar: Cildin duyarlı olması (yanık, greft, epidermolizis büllöza), sargı ve pansuman. Özelliği olan gruplar: Obezlerde, gebelerde diğer olası güçlük nedenlerine ek olarak artmış yağ dokusu, iri göğüsler, ödem (özellikle farengeal); bebekler özellikle yenidoğan (Michota ve Frost 2004). 8

Tablo 1.2. Zor havayolu ile ilişkili konjenital sendromlar Sendrom Down Sendromu Goldenhar Sendromu Klippel-Feil Sendromu Pierre Robin Sendromu Treacher Collins Sendromu Tanımlama Büyük dil, küçük ağız, dar subglottik mesafe Mandibular hipoplazi Servikal vertebral füzyona bağlı boyun rijiditesi Küçük ağız, büyük dil, mandibular anomali Mandibular hipoplazi Havayolu Yönetiminde Kullanılan Ekipmanlar Hava yolu yönetiminde rutin olarak gerekli olan donanımlar; oksijen kaynağı, balon, maske, airway, laringoskop, endotrakeal tüp, supraglottik hava yolu araçları, aspiratör, kapnometre, steteskop ve tespit için flasterdir. Bu ekipmanlar anestezi uygulamalarından önce eksiksiz bir şekilde bulunmalı ve hazırlanmış olmalıdır. Airway Anestezi altındaki hastalarda genioglossus kasının paralizisi nedeniyle üst havayolunun kas tonusu kaybolur, bu da dil ve epiglotun farinksin arka duvarına düşmesine neden olur. Bu düşmenin neden olduğu havayolu obstrüksiyonu airway kullanılarak engellenebilir. Airway, ağız veya burundan yerleştirilen, dil ve posterior farinks duvarı arasından hava geçişini sağlayan bir cihazdır. Oral ve nazal olmak üzere iki şekli vardır. Etkinliği için boy seçimi önemlidir. Oral airway uzunluğu, dudak kenarından kulak memesine kadar olan mesafenin ölçülmesi ile tahmin edilebilir. Airway, açıklığı yukarı bakacak şekilde ağız içine sokulup, içeride 180 derece döndürülüp ilerletilir. Yetişkin oral airway leri tipik olarak küçük, 80 mm (Guedel no: 3); orta, 90 mm (Guedel no: 4) ve büyük, 100 mm (Guedel no: 5) olarak bulunmaktadırlar. Çocuk boyları 50, 60, 70 mm olup, prematür ve yenidoğanlar için daha küçük boyları dizayn edilmiştir (Miller Anestezi 2010). 9

Nazal airway'in uzunluğu, burun deliklerinden kulak girişine kadar olan mesafenin ölçülmesi ile tahmin edilebilir ve yaklaşık olarak oral airway'lerden 2-4 cm daha uzun olmalıdır. Burun kanaması riskinden dolayı nazal airway'ler antikoagülan kullanan, trombositopenisi olan hastalarda ve adenoidleri büyük olan çocuklarda kullanılmamalıdır. Nazal airway'ler kayganlaştırılmalı; konkaların ve burun tavanının zedelenmemesi için yüze dik açıyla ilerletilmelidir. Yüzeyel anestezi altında olan hastalarda genellikle nazal airway'ler oral airway'lerden daha iyi tolere edilirler (Esener 2000). Yüz Maskesi Yüz maskesi, hava kaçağı oluşmayacak şekilde hastanın yüzüne oturtularak solunum devresinden gelen anestezik gazın hastaya verilmesini kolaylaştıran bir araçtır. Maskenin kenarı konturludur ve çeşitli yüz şekillerine uyar. Maskenin standart açıklığı 22 mm'dir ve dik açılı bir konnektörle solunum devresine bağlanır. Çeşitli maske tipleri mevcuttur. Şeffaf maskeler nemli ekshalasyon gazının görülmesine ve kusmanın daha erken fark edilmesine olanak sağlar. Siyah kauçuk maskeler olağan olmayan yüz yapılarına uyabilecek şekilde esnektir. Etkin ventilasyon, hem maskenin yüze sıkıca oturması ve hem de hava yolunun açık olmasını gerektirir. Basınç düşürme valfi kapalı iken, solunum balonunun sürekli olarak inmesi, maske etrafından önemli miktarda hava kaçağı olduğunu gösterebilir. Bunun tersine, solunum devresinde yüksek basınçlar oluşmasına karşın göğsün çok az kalkması ve solunum seslerinin çok az duyulması hava yolunun tıkalı olduğunu düşündürür. Maskenin doğru şekilde kullanılması önemlidir. Maskenin sol elle tutulması, anestezistin balonu sağ elle sıkıştırarak pozitif basınçlı ventilasyon yapmasını sağlar. Sol elin başparmak ve işaret parmağı ile maskeye aşağı doğru basınç uygulanması maskenin yüze oturmasını sağlar. Orta parmak ve yüzük parmağı atlanto-oksipital eklemin ekstansiyonunu kolaylaştırmak için mandibulayı kavrar, havayolunu tıkayabileceğinden dil kökünü destekleyen yumuşak dokulara basınç uygulanmamalıdır. Küçük parmak çenenin köşesine konur ve çeneyi öne doğru iter, bu hastanın ventilasyonunu sağlayan en önemli manevradır. 10

Zor maske ventilasyon durumlarında çenenin yukarı öne doğru kaldırılması ve maskenin tam olarak oturması için iki elin kullanılması gerekebilir. Böyle bir durumda, balonu sıkmak için bir yardımcı gerekir. Bu gibi durumlarda, baş parmaklar maskeyi aşağı doğru bastırırken parmak uçları veya parmakların eklemleri çeneyi ileri doğru iter. Genellikle, çıkarılabilir diş protezi olan hastaların yanaklarına maskenin uygun bir şekilde oturtulması zordur. Takma dişlerin yerinde bırakılması ve yanak boşluklarının gazlı bezle doldurulması faydalı olabilir. Maske ventilasyonu sırasında bazı kompliksyonlar oluşabilir. Ventilasyon esnasında mide şişebilir. Midenin şişmesini önlemek için pozitif basınçlı ventilasyon 20 cmh2o ile sınırlandırılmalıdır. Maske ile uzun süreli ventilasyon, fasiyal ve trigeminal sinir dallarında basınç hasarına neden olabilir. İskemik hasarın önlenmesi için maske pozisyonu düzenli olarak değiştirilmelidir. Göze aşırı basınç uygulanması ve korneal aşınmalardan kaçınılmalıdır. 1.1.3. Supraglottik Havayolu Araçları Yeterli ventilasyonun sağlanmasında yüz maskeleri ve endotrakeal tüplerin kullanılması uzun yıllar standart yöntem olarak kabul edilmiştir. Etkinlik, güvenlik ve yan etki bakımından daha uygun seçenek arayışları sonucunda SGHA geliştirilmiştir. Laringeal maske 1988 yılında klinik uygulamaya girmesinin ardından anestezi uygulamalarında popülarite kazanmıştır. Başlangıçta yüz maskesinin bir alternatifi olarak kullanılmaya başlanmış olsa da, eklenen yeni modifikasyonlarıyla günümüzde endotrakeal tüpün kullanıldığı bazı alanlarda da kullanıma girmiştir. Laringeal maskenin önemli bir avantajı, hem trakeal entübasyon hem de maske ile ventilasyonun zor olduğu olgularda hava yolunun güvence altına alınmasına imkân sağlamasıdır (Asai ve Morris 1994). Son zamanlarda çok fazla sayıda SGHA geliştirilmiştir. Yeni SGHA da solunum ve gastrointestinal yolu ayırmaya ve ventilasyon sırasında kaçağı azaltmaya yönelik modifikasyonlar yapılmıştır. Bu araçların hepsi gastrik insüflasyon, regürjitasyon ve olası pulmoner aspirasyon riskini azaltmak için tasarlanmıştır (Cook 11

ve ark., 2005). Bir SGHA dan beklenen özellikler içinde, pozitif basınçlı ventilasyona olanak sağlaması ve baş boyun pozisyonu sırasında ventilasyon parametrelerinde değişikliğe yol açmaması sayılabilir (Park ve ark., 2009). Yeni modifikasyonlardan sonra SGHA ları birinci ve ikinci kuşak şeklinde sınıflandırılmıştır. Birinci kuşak SGHA ları basit havayolu aracı olarak tanımlanır. Regurjitasyon durumunda aspirasyon riskini azaltacak özellikte dizayn edilmemişlerdir. LMA, fleksible LMA, ILMA (intubating LMA), perilarengeal cobra airway, ambu airway, larengeal tüp (LT) birinci kuşak SGHA larıdır. İkinci kuşak SGHA ları aspirasyon riskini azaltacak özellikte dizayn edilmişlerdir, yüksek havayolu basınç durumlarında kontrollü ventilasyonu sağlayabilecek yüksek orofarengeal kaçak basıncına sahiptirler, havayolunda okluzyonu engelleyen ısırma bloğu içerirler. PLMA, i-gel, Supreme LMA (SLMA), Laryngeal tube suction II (LTS- II) (disposable versiyonu LTS-D), Streamlined liner of the pharynx airway (SLIPA) ikinci kuşak SGHA larıdır. SGHA farklı özelliklerine göre 5 gruba ayrılmıştır ( Ramesh ve ark., 2014) 1. Kaflı ve kafı perilarengeal bölgeyi kapatanlar: LMA, LMA Flexible, LMA Unique, plma, ILMA 2. Kaflı, özofageal kafı olan ve farenksi kapatanlar: Combitüp 3. Kafsız, kendiliğinden şekil alarak özofagusu kapatanlar: I-gel 4. Kafsız, kendiliğinden şekil alan, özofageal kafı olmayan: SLIPA 5. Kaflı, özofageal kafı olmadan farenksi kapatanlar: Cobra PLA Larengeal Maske Laringeal maske (LMA), en yaygın ve en sık olarak kullanılan SGHA lardan biridir. Laringeal maske (LMA, North America, Inc., San Diego, CA, USA). 1981 de Archie Brain tarafından balon valv maske (BVM) ventilasyon ve endotrakeal entübasyona (ETE) alternatif olarak geliştirilmiştir. Otoklavda sterilize edilip tekrar kullanılabilen ve medikal silikondan yapılmış klasik LMA nın ticari olarak kullanımı Ingiltere de 1988, ABD de 1992 yılında başlamıştır. İlk geliştirilmiş olan klasik 12

modelinden sonra, malzemesi veya şeklinde yapılan değişiklikler ile daha farklı çeşitleri de geliştirilmiştir. Klasik LMA (clm), intubating LMA (ILMA, Fastrach) ve ProSeal LMA (PLMA), tekrar kullanılabilen LMA lardır. Son yıllarda hem ILMA hem de PLMA özelliklerini içeren, ancak tek kullanımlık olan Supreme LMA da (SLM) kullanıma girmiştir (Guyette ve ark 2007). Laringeal maskeler aslında elektif anestezi uygulamaları için geliştirilmiş, ancak zaman içinde zor entübasyonda acil, güvenli havayolu sağlanması amacıyla kullanımı yaygınlaşmıştır (Pollack 2001). Laringeal maskenin, diğer SGHA na kıyasla, hava yolunda daha az hasar oluşturduğu ileri sürülmektedir (Heuer ve ark. 2010). Vokal kordların altında hava yolunu güvenli kılan bir balon olmadığından teorik olarak aspirasyon riski vardır. Ancak hastane öncesi uygulamalar ile ilgili değerlendirmelerde, özellikle aspirasyona yönelik bir veri yer almamaktadır. Hastane öncesi LMA kullanımını araştıran sınırlı sayıdaki çalışmada genelde karşılaştırıldığı diğer SGHA na benzer başarı oranında bulunmuştur (Heuer ve ark. 2010). LMA nın yerleştirme başarı oranı %64-100 arasında olup, deneyimsiz kişiler tarafından da kolayca yerleştirilebilmektedir. Diğer LMA tipleri ile karşılaştırıldığında yerleştirilmesi biraz daha zor olan PLMA, acil durumlarda bu ndenle önerilmemektedir. En kolay yerleştirilebilen ILMA dır ve uygulayıcılar tarafından daha çok tercih edilmektedir. Daha yeni kullanıma girmiş olan SLM de ILMA gibi kullanımı kolay olan bir SGHA dır (Barbieri ve ark 2001). Bazı anatomik anomalisi olanlarda veya supraglottik hava yolu obstrüksiyonunda LMA efektif olmayabilir. LMA kullanımı ile ilgili endişelerin başında; gastrik insüflasyon riskinin olması, iyi yerleşmediğinde yeterli ventilasyon sağlanamaması ve yüksek ventilasyon basınçları gerektiren olgularda yetersiz kalması gibi durumlar gelmektedir. Ancak bunlara rağmen şu söz önemlidir: "Aspirasyon pnömonisi ile yaşayan bir hasta, hava yolu açılamadığı için ölen bir hastaya yeğlenmelidir" (Kuvaki 2011). İlk kez 2005 European Resuscitation Council (ERC) rehberinde Kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) sırasında LMA kullanımı önerilmiştir (European Resuscitation Council 2005). 13

Klasik LMA nın sterilizasyonu sırasında bazı virionların uzaklaştırılamadığı, maliyete sterilizasyon maliyetlerinin de eklendiği gerekçesiyle tek kullanımlık LMA lar geliştirilmiştir (LMA Unique, LMA Softseal, LMA Ambu vb.). Son yıllarda anestezi uygulamalarında klma yerine tek kullanımlık olan laringeal maskeler tercih edilmekte ve gerek başarı oranları, gerekse komplikasyon oranları açısından klma ile benzer olduğu bir çok çalışmada gösterilmektedir. Özellikle hastane öncesi dönemde veya kardiyopulmoner resusitasyon uygulamaları sırasında enfeksiyon riski nedeniyle tek kullanımlık hava yolu araçlarının kullanılması avantaj olarak görülmektedir (Verghese ve ark 1998). Proseal LMA LMA-Proseal (PLMA, Intavent Orthofix, Maidenhead, UK), tekrar kullanıma uygun bir supraglottik hava yolu aracıdır ve mideye kadar ilerletilmesini sağlayan bir drenaj tüpü içeren ilk araç olma özelliğine sahiptir (Ramesh ve ark 2014). 1999 yılında kullanılmaya başlanmıştır (Agrò ve ark 2001). Diş hizasında ısırmaya karşı koruyacak sert bir bölümü vardır ve yerleştirmek için bir parmağın veya introducer olarak isimlendirilen yerleştirme kolaylığı sağlayan metal bir çubuğun girebileceği küçük bir cep yapısı vardır. 30 cmh2o ya kadar havayolu basıncına izin vermesi nedeniyle (Luba ve Cutter 2010) artmış intraabdominal basınçlı hastalarda da kullanımı mümkün olmaktadır (Evans ve ark 2005). Drenaj tüpünden sıvı özellikteki mide içeriğinin aspirasyonuna olanak sağlar (Guyette ve ark 2007). PLMA nın KPR sırasında kullanımına ilişkin herhangi bir çalışma yoktur, ancak özellikleri nedeniyle 2010 ERC kılavuzunda, KPR sırasında klasik LMA ya göre daha üstün olabileceği ileri sürülmektedir. Yerleştirilmesi klasik LMA ya göre biraz daha fazla deneyim gerektirebilir (Deakin ve ark., 2010). Boğaz ağrısı ve diğer laringofaringeal semptomların, proseal LMA gibi yüksek havayolu basınçlarına izin verebilen LMA tiplerinde daha fazla olduğunu da unutmamak gerekmektedir (Hemmerling ve ark 2004). Klasik LMA da da görülebilen hava yolu obstrüksiyonu PLMA da daha fazla görülebilir, bu durum yumuşak materyalden yapılmış ve büyük ebatta olmasından kaynaklanmaktadır (Braun ve ark., 2002). Brimacomb un yaptığı çalışmada PLMA 14

yerleştirilen 6321 paralize hastanın 19 unda hava yolu obstrüksiyonu gelişmiştir (Brimacombe ve ark. 2002). PLMA ya rağmen gastrik şişkinlik gelişen vakalar da bildirilmiştir (Stix ve ark. 2001). Intubating Laringeal Maske Bir LMA nın en önemli avantajı, ventile ve entübe edilemeyen olgularda ventilasyona olanak sağlayabilmesidir. Brain, LMA modelinde değişiklik yaparak entübasyona olanak sağlayan bir LMA, intubating larengeal mask (ILMA) (Fastrach Intavent UK) geliştirmiştir. Bu LMA nın oral, faringeal ve laringeal akslara uygun anatomik bir eğimi vardır ve glottise yerleşmesi kolaydır. Aracın yerleştirilmesi ve manipulasyonunu kolaylaştıran metal bir sapı vardır. Endotrakeal tüpü glottise yönlendiren lümeni ve tüp geçerken epiglotu kaldıran hareketli bir bar yapısı vardır. Klasik LMA ile karşılaştırıldığında, fazla baş-boyun hareketine gerek duyulmadan yerleştirilebilmesi, servikal travma şüphesi olan olgularda tercih nedeni olmalıdır. Anestezi altındaki 500 olguda ILMA araştırılmış ve 500 üne de başarıyla yerleştirildiği görülmüştür. ILMA içinden kör trakeal entübasyon olguların %96,2 sinde gerçekleştirilmiş ve konvansiyonel yolla endotrakeal entübasyonun yapılamadığı olgularda ILMA nin iyi bir alternatif olduğu belirtilmiştir (Baskett ve ark 1998). Hastane öncesi acil hava yolu yönetiminde zor entübasyon ile karşılaşıldığında ILMA aracılığıyla endotrakeal entübasyon mümkün olabilir. Tentillier ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada hastane öncesi zor entübasyon olan olguların %91 inde ILMA nın endotrakeal entübasyona olanak sağladığı gösterilmiş ve hastane öncesi zor entübasyon algoritmasında yer alması gerektiği önerilmiştir (Tentillier ve ark 2008). İmmobil servikali olan, radyoterapi, tümör yada cerrahi nedeniyle havayolu anatomisi bozulan 254 hastada ILMA kullanılmış ve tüm hastalarda 3 yada daha az girişimde başarıyla yerleştirilmiştir. ILMA ile yapılan kör entübasyonda ve fiberoptikle yapılan entübasyonda başarı oranları %96,5 ve %100 dür (Ferson ve ark 2001). ILMA 2010 ERC kılavuzunda önerilen havayolu araçları içerisindedir. ILMA ve klasik LMA nın karşılaştırıldığı bir çalışma, deneyimsiz klinisyenlerin ILMA ile hasta ventilasyonunu daha hızlı ve daha başarılı sağladıklarını göstermiştir (Choyce ve ark 2000). ILMA nın pediatrik formları mevcut değildir. 15

Özofageal Trakeal Kombitüp Özofageal trakeal kombitüp (Esophageal-Tracheal Combitube, ETC, The Kendall Company, Mansfield, Massachusetts) çift lümenli, tekrar kullanıma uygun bir hava yolu aracıdır ve kör olarak orofarinkse yerleştirilir. Özofageal trakeal kombitüp özofagusta veya trakeada yerleşerek ventilasyona olanak sağlar. Bir lümeninin ucu açık (trakeal lümen), diğer lümenin ucu kapalıdır (özofageal lümen). Özofageal lümenin faringeal bölgeye uyan kısmında havanın geçişine olanak sağlayan açıklıklar vardır. Özofageal trakeal kombitüp %95 olguda özofagusa yerleşir, yerleştirme ve başarılı ventilasyon oranları sırasıyla %79-82,4 arasındadır. Çift lümenli oluşu ve hangi lümenden ventilasyon sağlandığının saptanması zorunluluğu dezavantaj olarak sayılmaktadır. Kardiopulmoner resusitasyon sırasında kullanılacak alternatif bir hava yolu aracı olarak geliştirilmiş ve ETE deneyimi lmayanların geçici olarak hava yolu açabilmeleri için tasarlanmıştır. Komplikasyonları arasında fark edilmemiş trakeal yerleşim, pnömomediastinum, pnömoperitoneum, subkutanöz amfizem, piriform sinüs perforasyonu ve yanlış pasajın ventile edilmesiyle ilgili olan komplikasyonlar yer almaktadır (Cook ve Hommers 2006). Özofageal trakeal kombitüp, hem anestezistler arasında hem de hastane öncesi havayolu yönetimi ile ilgili kişiler arasında kabul görmemiştir. Bunun nedeni olarak, kullanımının karmaşık olması ve yaralanmalara yol açma olasılığı belirtilmiştir (Rumball ve MacDonald 1997). Kombitüp uygulaması 2010 ERC kılavuzunda yer alsa da, orada da kullanımın azaldığı ve yerini LT e (Larengeal Tüp) bıraktığı yönünde bir yorum yer almaktadır (Deakin ve Nolan 2010). SLİPA (The Streamlined Liner of the Pharynx Airway) Regürjite olan sıvıların toplanması için, ortasında bir boşluk olan ve bu nedenle aspirasyon riskini azaltan, kafsız, supralaringeal bir havayolu cihazıdır. Sadece erişkinler için olan boyutları mevcuttur. SLIPA cizme şeklinde bir bölmeye ve oyuğa sahiptir, çizmenin başparmak kısmı dil kökünü kapatırken topuk kısmı özofagus ve nazofarenks arasında bir yerde cihazın tutunmasını sağlar. Oyuk kısmı 50 ml kadar regurjite olan gastrik içeriği depolayabilir. Tiroid kartilajın büyüklüğüne göre eşleşen 6 erişkin boyutu vardır. Kısa süreli genel anestezi verilen operasyonlarda primer 16

havayolu cihazı olarak kullanılır (Gaitini ve ark 2008). Bu nedenle etkinliği ve komplikasyon oranı klasik LMA ile karşılaştırılabilir (Hooshangi ve Wong 2008). SLIPA supin pozisyonun dışındaki durumlarda ve aspirasyon riskinin yüksek olduğu durumlarda önerilmemektedir. Yerleştirme süresi, ilk yerleştirmedeki başarı oranları, derlenme süresi ve hemodinamik cevapları plma ile benzerdir. Regurjite olan sıvıları depolayan bir rezervi olmasına rağmen klinikte pulmoner aspirasyonlara karşı koruma derecesi kanıtlanmamıştır ( Bein ve ark 2005). Resim 1.4 The streamlined liner of the pharynx airway Cobra Perilaringeal Airway Cobra Perilaryngeal Airway kaflı, disposable bir supraglottik havayolu cihazıdır. Sivriltilmiş çizgili bir başı farenksi çevreleyen büyük bir kafı ve hava geçişini sağlayan bir tüpü vardır. Neonatalden erişkine kadar 8 farklı ebatına ulaşılabilir (Galvin ve ark 2007). Tüpün ve baş kısmının birleştiği noktada havayolunun epiglottis tarafından obstrüksiyonunu engelleyen epiglotu kaldıran bir yapıya sahiptir (Gaitini ve ark 2008). Birçok çalışmada spontan ve pozitif basınçlı ventilasyona olanak sağladığı gösterilmiştir (Hooshangi ve Wong 2008). Körlemesine yerleştirilir ve sıkıca kapanan havayolu nedeniyle pozitif basınçlı ventilasyon sağlar (LMA dan daha yüksek basınçların kullanılabilmesini sağlar). Yeni Cobra-plus farklı olarak ısı ve distal CO2 örnekleme kataterine sahiptir. 17

Cobra PLA yerleşimi, boğaz ağrısı insidansı ve şiddeti yönünden klasik LMA ile karşılaştırılabilir fakat yüksek hava yolu basıncına olanak sağlaması, ağız açıklığı ve baş ektansiyonu sınırlı hastalarda daha başarılı kullanıma sahip olması klasik LMA ya olan üstünlüklerindendir (Bein ve ark 2005). Resim 1.5 Cobra perilaringeal airway I-Gel I-gel, tek kullanımlık ikinci kuşak yeni supraglottik hava yolu araçlarındandır (Intersurgical, Workingham, Berkshire, UK). I-gel in icadı Dr.Muhammed Aslam Nasir tarafından gerçekleştirilmiştir. I-gel projesini Archie Brain in LMA sından esinlenerek 1990 lı yıllarda Karachi de tasarlamıştır. I-gel, havayolunu LMA dan daha güvenli şekilde sağlayacak, havayolu güvenliği açısından LMA ile endotrakeal tüp arasında olan bir araç arayışı sonucu geliştirilmiştir. Materyal olarak SEBS (stiren etilen butadien stiren) kullanılmıştır. Bu materyal; yumuşak, genleşebilir ve sağlam özelliktedir. Intersurgical firmasının i-gel adını vermesi bu materyalin jelimsi özelliğinden kaynaklanmaktadır. Londra da 2007 Ocak ayında düzenlenen Büyük Britanya ve İrlanda Kış Bilimsel Toplantısında i-gel in resmi olarak tanıtımı yapılmış ve piyasaya sürülmüştür. I-gel in başarısından sonra tavşanlarda ve kedilerde kullanılmak üzere v-gel formu geliştirilmiştir. (Resim 1.4) 18

Resim 1.6. V-gel Laringeal ve faringeal anatomik yapılara bası yapmayacak şekilde yerleşmek üzere tasarlanmış, jelatinöz, şeffaf, termoplastik elastomer yapıya sahip, kafsız bir hava yolu aracıdır. I-gel i diğer SGHA dan farklı kılan birçok özellik termoplastik elastomerin kimyasından kaynaklanır. Termoplastik elastomerin elastik kısmı Stiren- Etilen-Butilen-Stiren (SEBS) kauçuktan; plastik kısmı ise genellikle polyoefinik yapıdan oluşmuştur. Plastik kısmı, termoplastik materyal üretimi için kullanılan geleneksel teknolojilerden daha kolay ve ucuz bir üretime olanak sağlar ve aynı zamanda tamamen geri dönüşümlüdür. Elastomerik kısmı, kauçuk benzeri yapıya sahiptir; bu yapı tekrar orijinal haline geri dönebilmeyi ve yumuşak özellikte olmasını sağlar. SEBS in hiç çift bağa sahip olmaması doymuş bir kimyasal yapıya sahip olması, atmosferik ajanlara ve UV ajanlara karşı dirençli hale getirir. Termoplastik yapının kimyasal özellikleri: Birçok kimyasal ajana (bazlara, asitlere, alkole, deterjanlara, su bazlı solüsyonlara) karşı mükemmel dayanıklılık Geniş sıcaklık aralıklarında yüksek elastikiyet özellik gösterme, orijinal haline geri dönme Yüksek termal ve elektriksel yalıtım değerleri Yüksek yorulma direnci (Yorulma; malzeme biliminde bir malzemenin devirli olarak sürekli yüklenmeye uğraması sonucu ilerleyici ve lokal yapısal hasara uğramasıdır. Eğer yüklemeler belirli bir düzeyin üzerindeyse, malzemenin 19

yüzeyinde mikroskobik çatlaklar oluşmaya başlayacaktır. Zamanla bu çatlak kritik bir büyüklüğe ulaşacak ve yapıda çatlama gerçekleşecektir. Yapının şekli yorulma süresini önemli bir ölçüde etkilemektedir. Kare delikler veya keskin köşeler genellikle daha yüksek yorulmaya neden olurlar. Bu nedenle yuvarlak delikler ve yumuşak geçişler genellikle yorulmaya karşı alınan önlemlerdir.) Atmosferik ve ultraviole ajanlara yüksek rezistans Mükemmel aşınma ve yıpranma direnci Yüksek sıcaklıkta yerleşiminde düşük kompresyon Yüksek transparan özellik Gıda ile temas uygunluğu Kaf benzeri kalınlaştırılmış yapısı, larengeal bölgeye uyum sağlayacak şekilde geliştirilmiştir (Şekil 1.4). Mide içeriğinin aspirasyonuna olanak sağlayan ek bir lümene ve diş hizasında ısırma koruyucusuna sahiptir. Bu sayede ventilasyon sırasında midede oluşacak gaz birikimini boşaltmak mümkün olmaktadır. Diğer SGHA na kıyasla yerleştirilmesi fazla deneyim gerektirmemektedir. Larinkse iyi oturduğundan orofaringeal kaçak basınçları da yüksektir. Yüksek orofaringeal kaçak basıncı i-gel in laringeal yapıları ne kadar iyi çevrelediğinin, kapattığının işaretidir ve kontrollü ventilasyonda iyi bir performansa sahip olduğunun göstergesidir. Çocuklarda da kullanımına olanak sağlayan yedi farklı boyutu vardır (Tablo 1.3). 20

Tablo 1.3. Ağırlık formülasyonuna göre i-gel seçimi I-gel No Hasta özellikleri Vücut ağırlığı (kg) 1 Neonatal 2 5 1,5 İnfant 5 12 2 Küçük çocuk 10 25 2,5 Büyük çocuk 25 35 3 Küçük erişkin 30 60 4 Orta erişkin 50 90 5 Büyük erişkin >90 Kadavra çalışmasında i-gel in larinksin giriş bölgesine uyumlu bir şekilde pozisyon aldığı endoskopi, disseksiyon ve radyografi çalışmaları ile gösterilmiştir. Yumuşaklığı ve konturları laringeal bölge anatomisinin ayna görüntüsü temel alınarak üretilmiştir (Levitan ve Kinkle 2005). Larinks üzerine oturan kısmı; jel benzeri yumuşak bir materyalden yapılmıştır ve buna bağlı olarak yerleştirme sırasında daha az travma oluşturur. I-gel in jel benzeri bir yapısının olması diğer SGHA lara göre üstünlüğüdür. Bu yumuşak yapı laringeal ve perilaringeal bölgedeki kan akımının engellenmesine bağlı olası nörovasküler komplikasyonların daha az oluşmasını sağlar (Intersurgical, Workingham, Berkshire, UK). I-gel doğru yerleştirildiğinde, laringeal yapı üzerine otururken uç kısmı üst özefageal açıklığa oturur ve ısırma bloğu kesici dişler hizasına gelir (Intersurgical, Workingham, Berkshire, UK). 21

Resim 1.7. I-gel in laringeal bölge anatomisine uyumu 1-Dil 2-Dil tabanı 3-Epiglot 4-Ariepiglottik kıvrımlar 5-Piriform fossa 6- Posterior kıkırdak 7- Tiroid kıkırdak 8- Krikoid kıkırdak 9- Üst özefageal açıklık Resim 1.8. I-gel ve bölümleri 22

Fiberoptik ile bakıldığında i-gel, epiglot desteği, kısa ve kalın gövdesi sayesinde glottisin en optimal görüşünü sağlar. Kısa gövdesi endotrakeal tüp yerleşimi için idealdir (Emmerich ve Tiesmeier 2012). I-gel yerleştirilirken ısırma bloğundan tutularak "sniffing" pozisyonunda baş ekstansiyon boyun fleksiyonda iken çene aşağı bastırılarak sert damağa doğru ilerletilir. Direnç hissedilene kadar arkaya ve aşağıya doğru kaydırılır. Tecrübeli bir kişinin beş saniyeden daha kısa bir sürede yerleştirmesi beklenir (Intersurgical, Workingham, Berkshire, UK). I-gel, BMI i 35 in altında olan erişkinlerde ve obez olmayan çocuklarda, pozitif basınçlı ventilasyonda etkili ve güvenilir bulunmuştur (Beylacq ve ark., 2009 Uppal ve ark., 2009). 280 hastada i-gel in kullanıldığı başka bir çalışmada 3 hastada regurjitasyon olmuş, bunlardan biri de non-fatal aspirasyonla sonuçlanmıştır (Gibbison ve ark., 2008). Teorik olarak acil hava yolu yönetiminde ve KPR de kullanımı uygun gibi görünmektedir. Kardiyak arrestte kullanımına ilişkin olumlu düşünceler yayınlanmıştır (Gatward ve ark., 2008). Soar, bir kardiyak arrest olgusunda i-gel i 10 sn den daha kısa sürede yerleştirdiğini, göğüs kompresyonlarıyla asenkronize bir şekilde kaçak olmadan ventilasyonu başarıyla sağladığını, 10 dk kullanımı süresince aspirasyon yaşanmadığını belirtmiştir (Soar J 2007). Ancak hastane öncesi hava yolu yönetiminde 12 olguda i-gel kullanılmış ve 7 sinde yetersiz ventilasyonla karşılaşılmış olan bir olgu serisi nedeniyle KPR sırasındaki kullanımının gözden geçirilmesi gerektiği belirtilmektedir (Gabbott ve ark., 2007). 2.GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındıktan sonra Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi ameliyathanelerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya rutin minör cerrahi prosedürler için genel anestezi altında opere olacak ve hava yolu yönetiminde I-gel kullanılacak olan, ASA I-II 18-65 yaş arası 100 erişkin hasta, yazılı onam formu alındıktan sonra dâhil edilmiştir. Çalışmada I-gel i, bu cihazı 23

en az 50 kez kullanmış tek bir anestezist yerleştirmiştir. Vücut kitle indeksinin >35 kg/m 2 olması, servikal omurgayı etkileyen bir hastalık varlığı, zor hava yolu öyküsü, ağız açıklığının <2,5 cm olması, Mallampati skorunun 3-4 olması, son 10 gün içinde üst solunum yolu hastalığına ait semptomların bulunması, baş-boyun ya da torakoabdominal kaviteye cerrahi işlem uygulanacak olması, lateral ve/veya prone pozisyonda cerrahi işlem uygulanacak olması ve gastroözefageal reflu hastalığı ya da tok olma gibi aspirasyon riski yaratan durumlar çalışma dışı bırakma kriteri olarak kabul edilmiştir. Bütün hastalar için standart anestezi protokolü uygulanmıştır. Premedikasyon uygulanmadan ameliyathaneye getirilen hastalara ameliyat odasında EKG, kalp hızı, non-invaziv arteriyel kan basıncı ve puls-oksimetreyi içeren rutin monitörizasyon uygulanmıştır. İndüksiyon öncesinde yüz maskesi ile 2 dakika süre ile preoksijenizasyon yapılmıştır. 2-3 mg/kg propofol ve 2 mcg/kg intravenöz fentanil ile anestezi indüksiyonu sağlanmıştır. Anestezi idamesi, remifentanil 0,3 0,5 μg/kg/dk ve propofol 5-7 mg/kg/saat, %33 oksijen ve hava karışımı ile sağlanmıştır. Yüz maskesi ile ventilasyon, hasta I-gel yerleştirilmesine uygun hale gelene kadar (kirpik refleksinin kaybolması, çene relaksasyonu, hareketsizlik sağlanması ve apne gelişmesi gibi) sürdürülmüş, gerekli hallerde uygun anestezi düzeyi sağlanana kadar ek 0,5 mg/kg bolus dozda intravenöz propofol verilmiştir. Hastalar kullanılacak i-gel boyutuna göre (3 ya da 4) 2 gruba randomize edilmiştir. Grup 1 deki hastalara i-gel 3, grup 2 deki hastalara i-gel 4 yerleştirilmiştir. Cihazlar lokal anestezik içermeyen su bazlı bir jelle kayganlaştırıldıktan sonra üretici firmanın kullanma kılavuzundaki bilgiler ışığında kullanılmıştır. Yerleştirme kolaylığı, yerleştirmek için girişim sayısı, yerleştirme süresi (cihazın yerleştirmek üzere ele alınmasından efektif bir hava yolu sağlanmasına kadar geçen süre) kaydedilmiştir. Yerleştirme kolaylığı 3 skalada derecelendirilmiştir: Derece 1, minimal direnç ya da direnç olmaması; derece 2, ciddi direnç olması; derece 3, belirgin kuvvet uygulamadan yerleştirilememesi. Efektif havayolu ve başarılı ventilasyonun sağlanıp sağlanamadığı; ventilasyonda göğüs kafesi hareketliliğinin gözlenmesi, kapnografi trasesi ve SpO2 nin (periferik oksijen saturasyonu) >%94 stabil olması ile 24

değerlendirilmiştir. SpO2 nin %94-91 arasında olması suboptimal oksijenasyon olarak değerlendirilmiştir. SpO2 nin <%90 oluşu başarısız ventilasyonun göstergesi olarak değerlendirilmiştir. Yerleştirme sonrası pozisyon düzeltme manevraları uygulanmışsa (baş fleksiyonu, boyun ekstansiyonu gibi) ayrıca kaydedilmiştir. Üç deneme sonrası ventilasyonun yetersiz olması halinde diğer numara i-gel in yerleştirilmesi için 3 girişim hakkı tanınmıştır. Yine başarısız olunması durumunda alternatif bir havayolu cihazı kullanımı konusunda uygulayıcı serbest bırakılmıştır. Alternatif havayolu cihazı uygulaması söz konusu olan vakalar takipten çıkarılmıştır ve ayrıca rapor edilmiştir. Başarılı yerleştirme sonrası anatomik pozisyon fiberoptik bronkoskopla gözlenmiş ve görünüm standart skala ile değerlendirilmiştir. Bu değerlendirmeye göre: Evre 4, sadece vokal kordlar görünüyor; evre 3, vokal kordlar ve posterior epiglot görünüyor; evre 2, vokal kordlar ve anterior epiglot görünüyor; evre 1, vokal kordlar görülemiyor (Joshi ve ark 1998). Evre 3 ve 4 optimal pozisyon, evre 1 ve 2 ise suboptimal pozisyon olarak değerlendirilmiştir (Joshi ve ark 1998). Fiberoptik bronkoskopla değerlendirme cihazlar yerleştirilip ventilasyon sağlandıktan sonra 2 dakikalık süre içinde yapılmıştır. Uygun şekilde ventilasyon sağlandıktan sonra orofarengeal kaçak basıncının değerlendirilebilmesi amacıyla APL valfi tamamen kapatılmış ve taze gaz akım hızı 5 lt/dk iken havayolu basıncı, kaçak sesi duyulduğunda ya da havayolu basıncı dengeye ulaşıp plato çizdiğinde kaydedilmiştir. Ölçüm sırasında havayolu basıncının 40 cmh2o basıncını geçmesine izin verilmemiştir. Operasyon süresince spontan solunum tekrar başlayana kadar hastalara havayolu basıncı 20 mmhg yi aşmayacak şekilde pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmıştır. Tidal volüm 6-10 ml/kg olarak ayarlanmış ve seçilen tidal volüm değerinde oluşan tepe havayolu basıncı her 5 dakikada bir kaydedilmiştir. Solunum frekansı ETCO2 basıncı 30-40 mmhg olacak şekilde ayarlanmış ve ETCO2 nin bu aralıkta seyretmesi başarılı ventilasyonun bir göstergesi olarak değerlendirilmiştir. Anestezi süresince kalp hızı, ortalama kan basıncı, minimum O2 saturasyonu (SpO2), 25

solunum hızı, pik hava yolu basıncı, O2 yüzdesi (FiO2), end-tidal CO2 basıncı ve endtidal sevofluran konsantrasyonu her 5 dakikada bir kaydedilmiştir. Cihazın yerleştirilememesi, aspirasyon, regurjitasyon, hipoksi (SpO2<%90), bronkospazm, hava yolu obstrüksiyonu, öksürme, öğürme, hıçkırma, hava yolu cihazında kan lekesi görülmesi gibi intraoperatif komplikasyonlar kaydedilmiştir. Hastalara operasyon sonunda i-gel çıkarıldıktan sonra maske ile 4 lt/dk dan O2 verilmiştir. Anestezi sonrası derlenme odasına alınan hastalarda vital bulgular takip edilmiş ve uygun olduğunda servise transfer edilmiştir. Hastalarla derlenme odasından çıkmadan hemen önce ve cerrahi sonrası 24. saatte yüz yüze iki görüşme yapılmıştır. Operasyon günü taburcu edilmesi planlanan hastalarda ikinci görüşme telefonla yapılmıştır. Bu görüşmelerde hastalara boğaz ağrısı, boyun ağrısı, çene ağrısı, konuşmada güçlük ve ağrı, disfaji (yutkunmada güçlük-ağrı) ve dilde uyuşukluk, bulantı-kusma ve öksürük olup olmadığı sorulmuş ve semptomların var/yok ve varsa hafif-orta-ağır olarak değerlendirilmesi istenmiştir. Aynı zamanda hastaların aldıkları anesteziden memnun olup olmadıkları sorulmuş ve evet ya da hayır şeklinde değerlendirmeleri istenmiştir ve tüm yanıtlar kaydedilmiştir. 3.BULGULAR Çalışmamıza toplam 100 hasta alındı, hastaların 50 sine i-gel 3, 50 sine i-gel 4 yerleştirildi. İ-gel 3 yerleştirilen gruptaki 3 hastada ventilasyonda sorun olması üzerine diğer i-gel denendi, ancak başarısız olundu. Bu 3 hastadan 2 sine firmanın tanımladığı ağırlık formülasyonuna uygun boy LMA yerleştirilerek ventilasyon sağlanırken, bir hastada LMA nın başarısız olması nedeniyle endotrakeal tüp yerleştirldi. Bu 3 hasta i-gel yerleştirilemediği için çalışmadan çıkarıldı. (Şekil 3.1) I-gel 4 yerleştirilmesi planlanan hastalardan 2 sinde ventilasyonda başarı sağlanamayınca farklı boy i-gel denendi, başarısız olması üzerine firmanın ağırlık formülasyonuna uygun boy LMA ya geçilerek ventile edildi. Bu 2 hasta da i-gel yerleştirilemediği için çalışmadan çıkarıldı. (Şekil 3.1). 26

I-gel 3 grubundaki 47 hastadan 40 na i-gel 3 başarılı şekilde yerleştirilirken 7 hastada i-gel 4 e geçilerek ventilasyon sağlandı. Bu 40 hasta grup 1 olarak adlandırıldı. I-gel 4 yerleştirilmesi planlanan 48 hastanın tamamında başarılı yerleştirme sağlandı ve i-gel 3 yerleştirilemeyip i-gel 4 e geçilerek ventile edilen 7 hasta ile birlikte toplam 55 hasta grup 2 olarak adlandırıldı (Şekil 3.1). I-gel 3 planlanmasına rağmen i-gel 4 yerleşen bu 7 hastanın 5 i 50-90 kg arasında ve 2 si 95 kg idi ve dolayısıyla sırasıyla firmanın i-gel 4 ve 5 için önerdiği ağırlık formülasyonuna uygundu. Firmanın önerdiği ağırlık formülasyonu dikkate alındığında Grup 1 de 7 hasta i-gel 3, 28 hasta i-gel 4 ve 5 hasta i-gel 5 ile uyumludur. Grup 1 de 40 hastanın 33 ne (%82,5) firmanın önerisi doğrultusunda i-gel 4 ve 5 yerleştirilmesi gerekirken i-gel 3 başarılı şekilde yerleştirilmiştir. Grup 2 de ise 55 hastadan 43 ü (%78,2) i-gel 4 formülasyonuna uygundur, kalan 12 hastanın (%21,8) ağırlığı ise i-gel 5 formülasyonuna uygun olmasına rağmen i-gel 4 başarıyla yerleştirilmiştir (Tablo 3.1). Şekil 3.1. I-gel 3 ve I-gel 4 Çalışma Grupları Tablo 3.1. Firmanın önerdiği ağırlık formülasyonuna göre hasta dağılımı 27

Hasta ağırlıkları (kg) 30-50 (Sadece i-gel 3) 51-60 (i-gel 3 ve 4) 61-90 (sadece i-gel 4) >90 (i-gel 5) Grup 1 n (%) Grup 2 n (%) Toplam 1 (2,5) 1 (1,8) 2 (2,1) 6 (15) 10 (18,2) 16 (16,8) 28 (70) 32 (58,2) 60 (63,2) 5 (12,5) 12 (21,8) 17 (17,9) gösterilmiştir. (Tablo 3.2). Firmanın önerdiği ağırlık formülasyonuna göre hasta dağılımı tablo 3.1 de Demografik veriler açısından grup 1 ve grup 2 arasında fark bulunamamıştır Tablo 3.2.Hastaların demografik özellikleri Grup1 Grup2 Ortalama ± SS Ortalama ± SS Yaş(yıl) 38,6 ± 11,61 43,69 ± 13,49 Boy(cm) 161,9 ± 5,87 162,85 ± 5,1 Ağırlık(kg) 73,22 ± 14,04 78,07 ± 18,12 Vakaların büyük çoğunluğunu endovaskuler lazer ablasyon cerrahisi oluşturmaktadır (Tablo 3.3). Tablo 3.3. Cerrahiye ait özellikler ve anestezi süresi 28

Grup 1 Grup 2 Endovaskuler 19 30 Lazer Ablasyon URS 2 8 Cerrahi Tipi (n) Histereskopi 5 7 Tendon Onarımı 8 3 Hemoroid 5 6 Göz cerrahisi 1 1 Cerrahi Süresi (dk) (ort ± SS) 38,62 ±25,11 30,9 ±18,95 Anestezi Süresi (dk) (ort± SS) 50,64±26,34 45,09±21,27 Grup 1 de 40 hastanın tamamında (%100) ilk denemede yerleştirilirken; grup 2 de 55 hastanın 46 sında (%83,6) ilk denemede başarı sağlanmıştır. Grup 1 ve grup 2 arasında yerleştirme sayısı açısından elde edilen fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,015). Yerleştirme kolaylığı açısından gruplar arasında elde edilen fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 3.4). Grup 1 de 5 hastada pozisyon düzeltme yapılırken grup 2 de 7 hastada pozisyon düzeltme yapılmıştır. Grup 1 ve Grup 2 arasında pozisyon düzeltme açısından elde edilen fark istatiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 3.4). Anatomik olarak optimal yerleşimi gösteren FOB görüntüsü evre 3 ve 4; grup 1 de 9 hastada (%22,5) grup 2 de 37 hastada (%67.3) elde edilmiştir. Suboptimal yerleşimi gösteren FOB görüntüsü evre 1 ve 2; grup 1 de 31 hastada (%77,5); grup 2 de 18 (%32,8) hastada elde edilmiştir. FOB görüntüsü evre 3 ve 4; toplam %48,4 hastada, evre 1 ve 2 ise toplam %51,6 hastada elde edilmiştir. Grup 1 ve Grup 2 arasında fiberoptik bronkoskopik (FOB) görüntü açısından elde edilen fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,00) (Tablo 3.4). 29

Grup 1 ve grup 2 arasında yerleştirme süresi açısından elde edilen fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). (Tablo 3.5) Grup 1 ve grup 2 arasında orofarengeal kaçak basınçları açısından elde edilen fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 3.5). Tablo 3.4. Yerleştirme özellikleri açısından grup 1 ve grup 2 in karşılaştırılması Grup 1 n(%) Grup 2 n(%) Yerleştirme sayısı Yerleştirme kolaylığı 1.Deneme 40 (100) 46 (83,6) 2.Deneme 0 (0) 8 (14,5) 3.Deneme 0 (0) 1 (1,8) Direnç var 6 (15) 14 (25,5) Direnç yok 34 (85) 41 (74,5) p=0,027 p>0,05 Pozisyon düzeltme Fiberoptik bronkoskopik görüntü (FOB) Var 5 (12,5) 7 (12,7) Evre 1 4 (10) 3 (5,5) Evre 2 27 (67,5) 15 (27,3) Evre 3 7 (17,5) 36 (65,5) Evre 4 2 (5) 1 (1,8) p=0,00 Evre 1: Vokal kordlar görülmüyor Evre 2: Anterior Epiglot ve vokal kordlar görülüyor Evre 3: Posterior epiglot ve vokal kordlar görülüyor Evre 4: Sadece vokal kordlar görülüyor Pozisyon düzeltme: Baş fleksiyonu, boyun ekstansiyonu 30

Tablo 3.5. Yerleştirme süresi ve orafarengeal kaçak basıncını açısından grup 1 ve grup 2 in karşılaştırılması Grup1 Ortalama ± SS (min-max) Yerleştirme süresi(sn) 13 ± 6,5 Orafarengeal kaçak basıncı(cmh2o) (6-41) 27,2 ± 6,57 (10-38) Grup 2 Ortalama ± SS (min-max) 14,1 ± 6,83 (7-48) 25,89 ± 7,27 (12-40) p>0,05 Grup 1 ve grup 2 arasında i-gel sonrası ortalama arter basınçları (78,85 /82,65) açısından elde edilen fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,02). (Tablo 3.6). Grup 1 ve grup 2 arasında i-gel sonrası SpO 2, tidal volüm, peak hava yolu basıncı ve i-gel sonrası kalp hızı açısından elde edilen fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05) (Tablo 3.6) Tablo 3.6. Hemodinamik ve solunumsal parametreler açısından grup 1 ve grup 2 in karşılaştırılması Grup1 Ortalama ± SS Grup 2 Ortalama ± SS I-Gel sonrası spo2 99,15 ± 1,23 98,07 ± 5,27 Tidal volüm(ml) 472,32 ± 42,12 483,15 ± 34,91 Peak hava yolu 15,77 ± 4,36 15,53 ± 3,72 basıncı(cmh2o) I-Gel sonrası HR 68,6 ± 12,37 67,76 ± 11,62 p>0,05 I-Gel sonrası ortalama arter basıncı(mmhg) 78,85 ± 10,06 82,65 ± 17,17 p=0,02 31

Grup 1 ve grup 2 arasında intraoperatif komplikasyonlar; regurjitasyon, aspirasyon, hipoksi, bronkospazm, havayolu obstrüksiyonu, öksürme, öğürme, kan lekesi açısından elde edilen farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05) (Tablo 3.7). Her iki grupta regurjitasyon, aspirasyon, havayolu obstrüksiyonu ve öğürme hiçbir hastada gözlenmedi. Grup 1 ve grup 2 arasında postoperatif 1.ve 24. Saatteki komplikasyonlar; boğaz ağrısı, boyun ağrısı, çene ağrısı, konuşmada güçlük, disfaji, dilde uyuşma, bulantı, kusma açısından elde edilen fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). En sık komplikasyon olarak boğaz ağrısı ve disfaji görülmüştür. (Tablo 3.8 ve 3.9). Tablo 3.7. İntraoperatif komplikasyonlar açısından grup 1 ve grup 2 in karşılaştırılması Grup 1 n (%) Grup 2 n (%) Regürjitasyon 0 ( 0,0) 0 ( 0,0) Aspirasyon 0 (0,0) 0 (0,0) Hipoksi 1 (2,5) 0 (0,0) Bronkospazm 2 (5) 1 (1,8) Hava Yolu Obstrüksiyonu 0 (0,0) 0 (0,0) Öksürme 0 (0,0) 2 (3,6) Öğürme 0 (0,0) 0 (0,0) Hıçkırma 1 (2,5) 1 (1,8) Kan lekesi 0 (0,0) 3 (5,45) p>0,05. 32

Tablo 3.8. Erken postoperatif komplikasyonlar ( 1.saat ) açısından grup 1 ve grup 2 in karşılaştırılması Grup 1 n (%) Grup 2 n (%) Boğaz ağrısı 8 (20) 17 (30,9) Boyun ağrısı 3 (7,5) 2 (3,6) Çene ağrısı 2 (5) 2 (3,6) Konuşmada güçlük 5 (12,5) 2 (3,6) Disfaji 7 (17,5) 18 (32,7) Dilde uyuşma 7 (17,5) 10 (18,2) Bulantı-Kusma 6 (15) 11 (20) Öksürük 4 (10) 2 (3,6) p>0,05 Tablo 3.9. Postoperatif 24 saat sonraki komplikasyonlar açısından grup 1 ve grup 2 in karşılaştırılması Grup 1 Grup 2 n (%) n (%) Boğaz ağrısı 7 (17,5) 9 (16,4) Boyun ağrısı 1 (2,5) 4 (7,3) Çene ağrısı 3 (7,5) 2 (3,6) Konuşmada güçlük 3 (7,5) 1 (1,8) Disfaji 6 (15) 5 (9,1) Dilde uyuşma 1 (2,5) 0 (0,0) Bulantı-Kusma 4 (10) 5 (9,1) Öksürük 4 (10) 2 (3,6) p>0,05 4. TARTIŞMA Çalışmamızda karşılaştırdığımız parametrelerden olan ilk denemede yerleşme başarısı, optimal FOB görüntüsü ve yerleştirme sonrası ortalama arter basıncı açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmuştur. İlk denemede yerleşme 33

başarısının i-gel 3 te daha yüksek olduğunu, optimal FOB görüntüsünün i-gel 4 ile daha iyi sağlandığını, yerleştirme sonrası i-gel 4 te ortalama arter basıncının daha yüksek olduğunu bulduk. Literatürde diğer supraglottik hava yolu cihazlarıyla i-gel kullanımının karşılaştırıldığı (yerleştirme süresi, yerleştirme kolaylığı, orofarengeal kaçak basıncı, peak havayolu basıncı, fiberoptik görüntü ve perioperatif komplikasyonlar açısından) birçok çalışmada ağırlık formülasyonuna göre yerleştirme yapılmıştır. Bizim çalışmamızdaki gibi i-gel 3 ve I-gel 4 ün kendi içinde karşılaştırılıp, firmanın önerdiği ağırlık formülasyonundan bağımsız olarak yerleştirmenin yapıldığı bir başka çalışmaya literatürde rastlanmamıştır Grup 1 de 40 hastanın 33 ünün (%82,5) ağırlığı i-gel 3 için önerilen ağırlık formülasyonun dışında olmasına rağmen (i-gel 4 ve 5 e uygun) bu hastalarda i-gel 3 başarılı şekilde yerleştirilmiştir. Bu anlamda bakıldığında i-gel 3 ün formülasyondan bağımsız olarak yerleşme başarısı %82,5 tir. Aksine i-gel 3 seçildiği halde i-gel 4 ile ventilasyonu sağlanan 7 hasta vardır, buna dayanarak i-gel 3 ün formülasyondan bağımsız olarak yerleşme başarısızlık oranın %16,2 olduğunu söyleyebiliriz. Grup 2 de 55 hastanın 43 nün ağırlığı (%78,2) i-gel 4 ile uyumlu olup i-gel 4 başarıyla yerleştirilmiştir. Kalan 12 hastanın (%21,8) ağırlığı ise i-gel 5 ile uyumlu olmasına rağmen i-gel 4 başarıyla yerleştirilmiştir. Bu sonuçlar uygun boyuttaki i-gel seçiminde ağırlığın dışında başka parametrelerin de dikkate alınabileceğini düşündürmektedir. Ağırlığa alternatif olabilecek parametrelerin araştırıldığı çalışmalardan biri LMA üzerinde yapılmıştır. Uygun boyuttaki LMA seçiminde baz olarak ağırlığın ve dil genişliğinin karşılaştırıldığı çalışmada dil genişliğinin baz alındığı grupta yerleşme başarısı, OKB, optimal FOB görüntüsü daha yüksek oranda bulunmuş ve dil genişliğinin erkeklerde optimal LMA seçiminde etkili alternatif bir yöntem olduğu belirtilmiştir (Huang ve Cherng 2014). I-gel için de benzer bir çalışma yapılabilir. İlk denemede yerleştirme başarısı grup 1 de %100; grup 2 de %83,6 olarak bulunmuştur. Literatürdeki çalışmalarda yerleştirme başarısı için tüm i-gel boyutlarının toplam başarısından bahsedilmiş, farklı boyuttaki i-gel ler ayrı ayrı ele alınmamıştır, bizim çalışmamızın bu açıdan farklılık arz ettiğini düşünüyoruz. Her iki 34

grupta ilk denemede toplam yerleştirme başarısı %90, ikinci denemede yerleştirme başarısı %98 tir. Richez ve ark. nın i-gel 4 ve 5 kullanarak, sadece kadın hastalardan oluşan grupta yaptığı çalışmada; ilk denemede yerleştirme başarısı %97 (Richez ve ark.,2008); proseal LMA ve i-gel in karşılaştırıldığı paralize 30 hastada yapılan çalışmada %100 (Sıngh ve ark., 2009); sadece i-gel 4 ün kullanıldığı çalışmada bu oran %86 (Gatward ve ark., 2009), i-gel 3 ve 4 ün kullanıldığı paralize 64 hastada %78 (Shin ve ark 2010) olarak bulunmuştur. En düşük yerleştirme başarı oranı klasik LMA ve i-gel in karşılaştırıldığı 50 hastalık çalışmada %54 olarak bulunmasına rağmen aynı çalışmada i-gel boyutunun değiştirildiği ikinci denemede yerleştirme başarısı %84 e yükselmiştir (Janakiraman ve ark., 2009). Bizim çalışmamızda ise ikinci denemede yerleştirme oranı %98 dir. Yerleştirme kolaylığı açısından karşılaştırıldığında I-gel 3 %85 hastada; i-gel 4 %74,5 hastada direnç olmadan kolay şekilde yerleştirilmiştir. Her iki gruptaki toplam yerleştirme kolaylığı oranı %78,9 dur. I-gel 3, 4, 5 in kullanıldığı çalışmalardaki oranlar %96 (Singh ve ark., 2009); %80 dir ( EL-Radaideh ve ark., 2015). Polat ve ark. ları i-gel ve LMA yı karşılaştırdıkları bir çalışmada diğer SGHA na göre i-gel in gövdesinin daha az fleksible olması nedeniyle yerleştirmenin kolaylaştığını ifade etmektedir (Polat ve ark.,2014). Yerleştirme süresini cihazın ele alınıp ventilasyonun sağlanmasına kadar geçen süre (Donaldson ve ark 2011) olarak kabul ettiğimiz çalışmamızda ortalama yerleştirme süresi grup 1 de 13,09 sn; grup 2 de 14,03 sn; her iki grupta toplam 13,63 sn olarak bulunmuştur. Bizimle aynı süre tanımlamasını kullanan Jeon ve ark. bu süreyi 26.4 sn, Atef ve ark 15.62 sn; Radaideh ve ark 15 sn olarak bulmuşlardır ( Jeon ve ark.,2012, Atef ve ark.,2012, EL-Radaideh ve ark., 2015). Bamgbade ve ark.nın yaptığı çalışmada süre tanımlamasını nasıl yaptıkları belirtilmemiş ve 300 hastadan 290 hastada 5 sn de, 8 hastada 10 sn de yerleştirilmiştir (Bamgbade ve ark., 2008). Bu sürenin 10 sn olarak tanımlandığı başka bir çalışmada ise süre tanımlamasına başarılı ventilasyon göstergesi eklenmemiş sadece cihazın hastanın ağzının önünden alınıp doğru yerleşmesine kadar geçen süre olarak alınmıştır (Russo ve ark., 2012). Yerleştirme başarısı ve kısa sürede yerleştirme SGHA nın fizibilitesini etkileyen faktörlerdendir (Uppal ve ark., 2009). Bu özellikleri sayesinde i-gel in 35

kardiyopulmoner resusitasyonda da kullanılabileceği ifade edilmektedir. Deneyimsiz kişiler tarafından mankenlerde ve insanlarda i-gel in hızlıca yerleştirilebildiği gösteren çalışmaya dayanarak Wharton ve ark, i-gel in kardiyopulmoner resusitasyonda havayolu yönetiminde deneyimsiz kişiler tarafından da kolaylıkla kullanılabileceği önerisinde bulunmuştur (Wharton ve ark.,2008). Orofarengeal kaçak basıncı (OKB), SGHA nın laringeal yapıları ne kadar iyi çevrelediğinin, kapattığının işareti olduğundan dolayı SGHA için önemli bir özelliktir. Yüksek OKB ise SGHA nın kontrollü ventilasyonda iyi bir performansa sahip olduğunun göstergesidir (Komasawa ve ark.,2014). Birçok çalışmada i-gel diğer SGHA ile karşılaştırılmış, bazı çalışmalarda proseal LMA kadar yüksek basınçlara izin verdiği (Jeon ve ark., 2012); bazılarında ise proseal LMA nın bu konuda daha üstün olduğu belirtilmiştir (Singh ve ark., 2009). Çalışmamızda ortalama OKB i-gel 3 te 27,2 cmh2o; i-gel 4 te 25,8 cmh2o bulunmuştur. Shin ve ark yaptığı çalışmada i-gel, proseal LMA, klasik LMA karşılaştırılmış, kaçak basıncı sırasıyla 27 cmh2o, 30 cmh2o, 24 cmh2o bulunmuştur (Shin ve ark., 2009). Sadece i-gel 4 ile 100 nonparalize hastada yapılan bir çalışmada OKB, 24 cmh2o (Gatward ve ark., 2008); 2049 hastadan oluşan vaka serisinde 26 cmh2o (Theiler ve ark., 2012) ; 71 kadın hastadan oluşan i-gel 4 ve 5 in kullanıldığı bir başka çalışmada 30cmH2O (Richez ve ark., 2008) bulunmuştur ve bizim sonuçlarımız da bu çalışmalarla uyumludur. Komasawa ve ark. yaptığı çalışmada termoplastik yapısından dolayı i-gel in 42 C e ısıtıldığı zaman daha yüksek OKB na ulaşıldığını göstermiştir (Komasawa ve ark.,2014). Grup 2 de optimal yerleşimi gösteren evre 3 ve 4 FOB görüntüsü; grup 1 de suboptimal yerleşimi gösteren evre 1 ve 2 FOB görüntüsü anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Toplam Evre 3 ve 4 FOB görüntüsü %48,2 hastada, Evre 1 ve 2 FOB görüntüsü %51,5 hastada elde edilmiştir. I-gel 3 ve 4 ün kullanıldığı başka bir çalışmada %50 hastada evre 3 ve 4 FOB görüntüsü elde edilmiştir (Amini ve Khoshfetrat.,2010); bu çalışmada cihaz seçimi ağırlık formülasyonuna göre yapılmış olmasına rağmen bizim sonuçlarımıza yakın değerler bulunmuştur. Literatürde optimal yerleşimi gösteren evreleme skorlarının daha yüksek olduğu çalışmalar mevcuttur: Janakiraman ve ark. nın çalışmasında evre 3 ve 4 %90 hastada elde edilmiştir. Ağırlık formülasyonuna göre seçim yapılan farklı bir çalışmada optimal 36

FOB görüntüsü 40 hastanın hepsinde (%100) elde edilmiş, aynı çalışmada suboptimal yerleşimin bozulmuş ventilasyonla ilişkili olmadığı da belirtilmiştir (Russo ve ark., 2012). Bizim çalışmamızda da i-gel 3 ile 31 hastada, i-gel 4 ile 18 hastada suboptimal yerleşime rağmen ventilasyonda problem olmaması bu konuda destekleyici bulunmuştur. Sadece i-gel 4 ile yapılan çalışmada evre 4 FOB görüntüsü %91 hastada elde edilmiştir. Aynı çalışmada bu oranın yüksek olması; başarısız entübasyonda, zor hava yolu yönetiminde i-gel in bir kanal gibi kullanılabiceğinin göstergesi olarak belirtilmiştir(gatward ve ark., 2008). Zor havayolu yönetiminde kanal amacıyla kullanılacaksa optimal pozisyon i-gel 4 te daha iyi olduğu için kadınlarda i-gel 4, i- gel 3 e tercih edilebilir. Endotrakeal entübasyon ve ekstübasyona kıyasla SGHA ile daha iyi hemodinamik stabilizasyon sağlandığı için rutin anestezi uygulamalarında SGHA ları çok sık kullanılmaktadır (Wilson ve ark 1992). Çalışmamızda ortalama arter basıncı grup 2 de (79,9 mmhg) grup 1 den (71,9 mmhg) daha yüksek bulunmuştur. İ-gel, LMA ve endotrakeal tüpün (ETT) hemodinamik yanıtlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada kardiyovaskuler değişikliklerin en az i-gel grubunda olduğu bulunmuştur ve bu özelliğin şişirilebilir kaf yapısına sahip olmamasından kaynaklandığı belirtilmiştir (Ismail ve ark., 2011). LMA, SLIPA ve i-gel in karşılaştırıldığı bir çalışmada da yine kardiyovaskuler yanıt en az i-gel grubunda bulunmuştur (Trivedi ve Patil, 2009). Jındal ve ark, hem SLIPA nın hem de i-gel in ikisinin de kafsız yapıda olmasına rağmen i-gel de daha az hemodinamik değişiklik olmasını, SLIPA nın anatomik yapıya uyum sağlamayan polipropilen plastik yapısına bağlamıştır (Jındal ve ark., 2009). LMA, Proseal LMA ve i-gel karşılaştırılmasında da üç SGHA nın da benzer hemodinamik etkilerinin olduğu savunulmuştur (Shin ve ark., 2010). Çalışmamızdan çıkan sonuca göre hemodinamik yanıttan daha fazla çekindiğimiz kardiyovaskuler hastalığı olan kadın hastalarda, i-gel 3 iyi bir tercih olabilir. Çalışmamızda intraoperatif komplikasyonlardan regurjitasyon, aspirasyon, hava yolu obstrüksiyonu ve öğürme hiçbir hastada gözlenmedi. Jadhav ve ark nın yaptığı çalışmada 30 hastadan oluşan i-gel grubundaki hiçbir hastada regurjitasyon ve aspirasyon görülmemiştir (Jadhav ve ark 2015). I-gel üzerinde kan lekesi grup 1 de hiçbir hastada görülmezken grup 2 de %5.45 hastada görüldü. Diğer SGHA ile i-gel in 37

karşılaştırıldığı birçok çalışmada bu oran %0-10 arasında bulunmuş, bu oranın diğer SGHA na kıyasla i-gel de daha az olmasının sebebi i-gel in yumuşak, genleşebilen materyal yapısına bağlanmıştır (Kim ve ark., 2015, Pant ve ark., 2015). Hipoksi sadece grup 1 de 1 hastada görülmüştür, aynı hastada bronkospazm da yaşanmıştır. Bronkospazm grup 1 de 2 hastada; grup 2 de 1 hastada görülmüştür. Çok merkezli, 2049 hastadan oluşan çalışmada laringospazm/bronkospazm %1 hastada görülmüş ve bunun i-gel den ziyade yüzeysel anestezi epizodlarına bağlı olduğu vurgulanmıştır (Theiler ve ark., 2012). Bizim hastalarımızdan birinde de fiberoptik bronkoskopla girişten hemen sonra spazm gelişmiş olması bu konuda destekleyicidir. Çalışmamızda postoperatif komplikasyonlar açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadı. En sık komplikasyon olarak boğaz ağrısı ve disfaji gözlendi, her ikisi de grup 2 de sayıca daha fazlaydı. Boğaz ağrısı i-gel 3 te %20 ; i- gel 4 te %30,6 toplamda ise %25,3 hastada tespit edildi. Non-paralize 100 hastada sadece i-gel 4 kullanılarak yapılan bir çalışmada boğaz ağrısı %17 hastada görülmüştür (Gatward ve ark 2008). 103 hastadan 82 hastaya i-gel 4 yerleştirilen bir çalışmada da boğaz ağrısı oranı %17 bulunmuştur (Donaldson ve ark.,2011). 60 hastadan 53 hastaya i-gel 3 takılan çalışmada ise bu oran %3.5 bulunmuştur (Amini ve Khoshfetrat, 2010). Boğaz ağrısı oranımızın literatüre göre yüksek çıkması çalışmamızın sadece kadın hastaları içermesi olabilir, postoperatif boğaz ağrısı insidansının erkeklere göre kadınlarda daha fazla olduğunu belirten çalışma mevcuttur (Higgins ve ark., 2002). Çalışmamızda i-gel 3 te %17,5 hastada; i-gel 4 te %32,7 hastada; toplamda %25 hastada disfaji görülmüştür. Yapılan çalışmalarda bu oranı Russo ve ark. %17, Keijzer ve ark %4, Amini ve Khoshfetrat %0 olarak bulmuştur. 5.SONUÇ VE ÖNERİLER I-gel 3 ün firmanın önerdiği ağırlık formülasyondan bağımsız olarak yerleşme başarısınnın %82,5; yerleşme başarısızlık oranının ise %16,2 olarak bulunması; i-gel boyutunun tercihinde hasta ağırlığının dışında başka parametrelerin de dikkate alınabileceğini düşündürmektedir. 38

İlk denemede yerleştirme başarısının yüksek olması (%100), yerleştirme sonrası hemodinamik yanıtın ve postoperatif komplikasyonların daha az olması nedeniyle kadın hastalarda ilk tecihimiz i-gel 3 olabilir. Fakat zor havayolu yönetiminde kanal amacıyla kullanılacaksa optimal pozisyon i-gel 4 te daha iyi olduğu için kadınlarda i-gel 4, i-gel 3 e tercih edilebilir. 39

KAYNAKLAR Agrò F, Antonelli S, Mattei A. The proseal LMA: preliminary data. Br J Anaesth. 2001;86:601- Amini S, Khoshfetrat M.Comparison of the Intersurgical Solus laryngeal mask airway and the i- gelsupralaryngeal device.anaesthesia. 2010 Aug;65(8):805-9. Asai T, Howell TK, Koga K, Morris S. Appropriate size and inflation of the laryngeal mask airway. Br J Anaesth 1998 Apr;80(4):470-4 Asai T, Morris S. The laryngeal mask airway: its features, effects and role. Can J Anaesth 1994; 41: (10) 930-60 Bamgbade OA, Macnab WR, Khalaf WM. Evaluation of the i-gel airway in 300 patients Eur J Anaesthesiol. 2008 Oct;25(10):865-6. Barbieri S, Michieletto E, Di Guilio M. Prehospital airway management with the laryngeal mask airway in polytraumatized patients. Prehosp Emerg Care 20015(3):300-303. Baskett PJ, Parr MJ, Nolan JP. The intubating laryngeal mask. Results of a multicentre trial with experince of 500 cases. Anaesthesia 1998;53(12):1174-1179 Bein B, Carstensen S, Gleim M, Claus L, Tonner PH, Steinfath M, et al. A comparison of the proseal laryngeal mask airway (TM), the laryngeal tube S (R) and the oesophageal-tracheal combitube (TM) during routine surgical procedures. Eur J Anaesthesiol.2005;22:341 6. Berlac P, Hyldmo PK, Kongstad P, Kurola J, Nakstad AR, Sandberg M. Pre-hospital airway management: guidelines from a task force from the Scandinavian Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52(7):897-907 Berry AM, Brimacombe JR, McManus KF, Goldblatt M. An evaluation of the factors influencing selection of the optimal size of laryngeal mask airway in normal adults. Anaesthesia. 1998 Jun;53(6):565-70. Beylacq L, Bordes M, Semjen F, Cros AM. The I-gel, a single-use supraglottic airway device with a non-inflatable cuff and an esophageal vent: An observational study in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:376 9 Braun U, Zerbst M, Füllekrug B, Gentzel I, Hempel V, Leier M, et al. A comparison of the Proseal laryngeal mask to the standard laryngeal mask on anesthesized, non-relaxed patients. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2002;37:727 33 Brimacombe J, Keller C. Laryngeal mask airway size selection in males and females: ease of insertion, oropharyngeal leak pressure, pharyngeal mucosal pressures and anatomical position. Br J Anaesth. 1999 May;82(5):703-7 Choyce A, Avidan MS, Patel C, Harvey A, Timberlake C, McNeilis N, et al. Comparison of laryngeal mask and intubating laryngeal mask insertion by the naive intubator. Br J Anaesth. 2000;84:103 5. 40

Cook TM, Gatward JJ, Handel J, Hardy R, Thompson C, Srivastava R, et al. Evaluation of the LMA Supreme in 100 non-paralysed patients*. Anaesthesia.2009;64:555 62. CookTM, Lee G, Nolan JP. The ProSeal laryngeal mask airway: a review of the literature. Can J Anaesth 2005; 52: 739-60 Cook TM, Lee G, Nolan JP. The ProSeal laryngeal mask airway: a review of the literature. Can J Anaesth 2005; 52: 739-60 Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010;81(10):1305-1052. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010;81(10):1305-1052 Teoh WH1, Lee KM, Suhitharan T, Yahaya Z, Teo MM, Sia AT.Comparison of the LMA Supreme vs the i-gel in paralysed patients undergoing gynaecologicallaparoscopic surgery with controlled ventilation. Anaesthesia. 2010 Dec;65(12):1173-9. El-Radaideh K 1, Alhowary AA 1, Bani Hani D 1 Comparison of the Disposable Streamlined Liner of the Pharynx Airway and the Disposable I-gel in Anaesthetized, Paralyzed Adults: A Randomized Prospective Study. Anesthesiol Res Pract. 2015;2015:971059. Emmerich M, Tiesmeier J. The I-gel supraglottic airway: A useful tool in case of difficult fiberoptic intubation. Minerva Anestesiol. 2012;78:1169 70. Eschertzhuber S 1, Brimacombe J, Kaufmann M, Keller C, Tiefenthaler W Directly measured mucosal pressures produced by the i-gel and Laryngeal Mask Airway Supreme in paralysed anaesthetised patients. Anaesthesia. 2012 Apr;67(4):407-10. Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ, Osborn I, Ovassapian A. Use of the Intubating LMA- Fastrach in 254 Patients with Difficult-to-manage Airways.Anesthesiology. 2001;95:1175 81 Gabbott DA, Beringer R. The igel supraglottic airway: a potential role for resuscitation Resuscitation 2007;73(1):161-162 Gaitini L, Carmi N, Yanovski B, Tome R, Resnikov I, Gankin I, et al. Comparison of the CobraPLA (Cobra Perilaryngeal Airway) and the Laryngeal Mask Airway Unique in children under pressure controlled ventilation. Paediatr Anaesth. 2008;18:313 9 Gaitini L, Carmi N, Yanovski B, Tome R, Resnikov I, Gankin I, et al. Comparison of the CobraPLA (Cobra Perilaryngeal Airway) and the Laryngeal Mask Airway Unique in children under pressure controlled ventilation. Paediatr Anaesth. 2008;18:313 9. Galvin EM, van Doorn M, Blazquez J, Ubben JF, Zijlstra FJ, Klein J, et al. A randomized prospective study comparing the cobra perilaryngeal airway and laryngeal mask airway-classic during controlled ventilation for gynecological laparoscopy. Anesth Analg. 2007;104:102 5. Gatward JJ, Cook TM, Seller C, et al. Evaluation of the size 4 i-gel airway in one hundred non-paralysed Gibbison B, Cook TM, Seller C. Case series: Protection from aspiration and failure of protection from aspiration with the I-gel airway. Br J Anaesth. 2008;100:415 7. 41

Teoh WH1, Lee KM, Suhitharan T, Yahaya Z, Teo MM, Sia AT.Comparison of the LMA Supreme vs the i-gel in paralysed patients undergoing gynaecologicallaparoscopic surgery with controlled ventilation. Anaesthesia. 2010 Dec;65(12):1173-9. Guyette FX, Greenwood MJ, Neubecker D. Alternate airways in the prehospital setting (resource document to NAEMSP position statement). Prehosp Emerg Care 2007;11(1):56-61. Haardt V, Lenfant F, Cailliod R, Freysz M. Tracheal intubation through the intubating laryngeal mask airway training on manikin: Comparison of single use and reusable devices from the same manufacturer. Ann Fr Anesth Reanim. 2008;27:297 301. Hemmerling TM, Beaulieu P, Jacobi KE, Babin D, Schmidt J. Neuromuscular blockade does not change the incidence or severity of pharyngolaryngeal discomfort after LMA anesthesia. Can J Anaesth. 2004;51:728-32. Heuer JF, Barwing J, Eich Ch, Quintel M, Crozier TA, RoesslerM. Initial ventilatiaon through laryngeal tube instead of face mask in out-of-hospital cardiopulmonary arrest is effective and safe. Eur J Emerg Med 2010;17(1):10-15 Higgins PP 1, Chung F, Mezei G.Postoperative sore throat after ambulatory surgery. Br J Anaesth. 2002 Apr;88(4):582-4. Hooshangi H, Wong DT. Brief review: The Cobra Perilaryngeal Airway (CobraPLA and the Streamlined Liner of Pharyngeal Airway (SLIPA) supraglottic airways. Can J Anaesth. 2008;55:177 85 I-Gel User Guide, 7th Edn. Wokingham, UK: Intersurgical Ltd, 2009. Iohom G 1, Ronayne M, Cunningham AJ Prediction of difficult tracheal intubation.eur J Anaesthesiol. 2003 Jan;20(1):31-6. Ishwar Singh, 1 Monika Gupta, 2 and Mansi Tandon 3 Comparison of Clinical Performance of I-Gel with LMA Proseal in Elective Surgeries Indian J Anaesth. 2009 Jun; 53(3): 302 305. Janakiraman C, Chethan DB, Wilkes AR, Stacey MR, Goodwin N. A randomised crossover trial comparing the i-gel supraglottic airway and classic laryngeal mask airway. Anaesthesia 2009;64:674 8. Karim YM, Swanson DE. Comparison of blind tracheal intubation through the intubating laryngeal mask airway (LMA Fastrach) and the Air-Q. Anaesthesia.2011;66:185 90 Keijzer C 1, Buitelaar DR, Efthymiou KM, Srámek M, ten Cate J, Ronday M, Stoppa T, Huitink JM, Schutte PFA comparison of postoperative throat and neck complaints after the use of the i- gel and the LaPremiere disposable laryngeal mask: a doubleblinded, randomized, controlled trial. Anesth Analg. 2009 Oct;109(4):1092-5. Kihara S1, Brimacombe JR, Yaguchi Y, Taguchi N, Watanabe S. A comparison of sex- and weightbased ProSeal laryngeal mask size selection criteria: a randomized study of healthy anesthetized, paralyzed adult patients. Anesthesiology. 2004 Aug;101(2):340-3. 42

Kihara S1, Brimacombe J. Sex-based ProSeal laryngeal mask airway size selection: a randomized crossover study of anesthetized, paralyzed male and female adult patients. Anesth Analg. 2003;97(1):280-4. Kleine-Brueggeney M, Theiler L, Urwyler N, Vogt A, Greif R. Randomized trial comparing the i-gel and Magill tracheal tube with the single-use ILMA and ILMA tracheal tube for fibreoptic-guided intubation in anaesthetized patients with a predicted difficult airway. Br J Anaesth 2011; 107: 251 7 Luba K, Cutter TW. Supraglottic airway devices in the ambulatory setting. Anesthesiol Clin. 2010;28:295-314 Maharjan SKI-gel for positive pressure ventilation. JNMA J Nepal Med Assoc. 2013 Jan- Mar;52(189):255-9. Michalek P, Donaldson W, Graham C, Hinds JD. A comparison of the I-gel supraglottic airway as a conduit for tracheal intubation with the intubating laryngeal mask airway: a manikin study. Resuscitation 2010; 81: 74 7. Murdoch H, Cook TM. Effective ventilation during CPR via an LMA-Supreme. Anaesthesia 2008;63(3):326. Park SH, Han SH ve ark. The influence of head and neck position on the oropharyngeal leak pressure and cuff position of three supraglottic airway devices ambulatory. Anesthesiology 2009; 108: 1. Pollack CV Jr. The laryngeal mask airway: a comprehensive review for the Emergency Physician. J Emerg Med 2001;20(1):53-66. Richez B1, Saltel L, Banchereau F, Torrielli R, Cros AM A new single use supraglottic airway device with a noninflatable cuff and an esophageal vent: an observational study of the i-gel. Anesth Analg. 2008 Apr;106(4):1137-9 Teoh WH1, Lee KM, Suhitharan T, Yahaya Z, Teo MM, Sia AT.Comparison of the LMA Supreme vs the i-gel in paralysed patients undergoing gynaecologicallaparoscopic surgery with controlled ventilation. Anaesthesia. 2010 Dec;65(12):1173-9. Rumball CJ, MacDonald D. The PTL, Combitube, laryngeal mask, and oral airway: a randomized prehospital comparative study of ventilatory device effectiness and cost-effectiveness in 470 cases of cardiorespiratory arrest. Prehosp Emerg Care 1997;1(1):1-10. Russo SG 1, Cremer S, Galli T, Eich C, Bräuer A, Crozier TA, Bauer M, Strack M. Randomized comparison of the i-gel, the LMA Supreme, and the Laryngeal Tube Suction-D using clinical and fibreoptic assessments in elective patients. BMC Anesthesiol. 2012 Aug 7;12:18. Schalk R, Byhahn C, Fausel F, et al. Out-of-hospital airway management by paramedics and emergency physicians using laryngeal tubes. Resusciation 2010;81(3):323-326. Stix MS, Rodriguez-Sallaberry FE, Cameron EM, Teague PD, O Connor CJ., Jr Esophageal aspiration of air through the drain tube of the ProSeal laryngeal mask. Anesth Analg. 2001;93:1354 7. Tentillier E, Heydenreich C, Cros AM, Schmitt, Dindart JM,Thicoipe M. Use of the intubating laryngeal mask airway in emergency pre-hospital difficult intubation.. Resuscitation 2008;77(1):30-34. 43

Teoh WH1, Lee KM, Suhitharan T, Yahaya Z, Teo MM, Sia AT.Comparison of the LMA Supreme vs the i-gel in paralysed patients undergoing gynaecologicallaparoscopic surgery with controlled ventilation. Anaesthesia. 2010 Dec;65(12):1173-9. Theiler LG, Kleine-Brueggeney M, Kaiser D, et al. Crossover comparison of the laryngeal mask supreme and the i-gel in simulated difficult airway scenario in anesthetized patients. Anesthesiology 2009; 111: 55 62. Theiler L, Gutzmann M, Kleine-Brueggeney M, Urwyler N, Kaempfen B, Greif R. i-gel supraglottic airway in clinical practice: a prospective observational multicentre study. Br J Anaesth. 2012 Dec;109(6):990-5 Timmermann A, Cremer S, Eich C, Kazmaier S, Bräuer A, Graf BM, Russo SG. Prospective clinical and fiberoptic evaluation of the Supreme laryngeal mask airway.anesthesiology. 2009;110:262- Teoh WH1, Lee KM, Suhitharan T, Yahaya Z, Teo MM, Sia AT.Comparison of the LMA Supreme vs the i-gel in paralysed patients undergoing gynaecologicallaparoscopic surgery with controlled ventilation. Anaesthesia. 2010 Dec;65(12):1173-9. Theiler L 1, Gutzmann M, Kleine-Brueggeney M, Urwyler N, Kaempfen B, Greif R.igel supraglottic airway in clinical practice:a prospective observational multicentre study. Br J Anaesth. 2012 Dec;109(6):990-5. Truhlar A, Ferson DZ. Use of the Laryngeal Mask Airway Supreme in pre-hospital difficult airway management. Resuscitation 2008;78(2):107-108. Uppal V, Fletcher G, Kinsella J. Comparison of the I-gel with the cuffed tracheal tube during pressurecontrolled ventilation. Br J Anaesth. 2009;102:264 8 Verghese C, Berlet J, Kapila A, Polard R. Clinical assessment of the single use laryngeal mask airway- -the LMA-unique. Br J Anaesth 1998;80(5):677-679 Voyagis GS, Batzioulis PG, Secha-Doussaitou PN. Selection of the proper size of laryngeal mask airway in adults. Anesth Analg. 1996 Sep;83(3):663-4. Yıldız TS, Solak M, Toker K. Comparison of laryngeal tube withlaryngeal mask airway in anaesthetized and paralysed patients. Eur J Anaesthiol 2007;24(7):620-625. 44

ÖZET T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALARDA 3 VE 4 NUMARALI I-GEL SUPRAGLOTTİK HAVAYOLU CİHAZI KULLANIMINA AİT SONUÇLARIN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Emine ASLANLAR Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Anabilim Dalı TIPTA UZMANLIK TEZİ/ Konya.2016 Amaç: Genel anestezi altında minör cerrahi geçirecek olan kadın hastalarda 3 ve 4 numara i-gel supraglottik havayolu cihazı kullanımına ait sonuçları karşılaştırmak ve kadın hastalarda i-gel için daha uygun bir ölçünün olup olmadığını araştırmaktır. Yöntem: Çalışmada rutin minör cerrahi prosedürler için genel anestezi altında opere olacak 100 erişkin hasta, randomize olarak iki gruba ayrılmıştır. Her hasta için standart anestezi protokolü uygulanmıştır. Yeterli anestezi derinliği sağlandıktan sonra seçilen i-gel yerleştirilmiştir. Yerleştirme süresi, deneme sayısı, yerleştirme başarısı kaydedilmiştir. I-gel in anatomiye uygun olarak yerleşip yerleşmediği fiberoptik bronkoskopla değerlendirildikten sonra hastalara, havayolu basıncı 20 mmhg yi geçmeyecek şekilde pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmış ve orofarengeal kaçak basıncı ölçülmüştür. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar (1. ve 24. saatte) değerlendirilmiştir. Bulgular: Yerleştirme süresi, deneme sayısı, orofarengeal kaçak basıncı, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar (derlenme sonrası ve 24. saatte) açısından her iki grup benzer bulunmuştur(p>0.05) İndüksiyon sonrası ortalama arter basıncında yükselme i-gel 4 te daha fazla olmuştur (p=0,02). İlk denemede yerleştirme başarısı i-gel 3 te %100; i-gel 4 te %82,5 bulunmuştur (p=0,015). Fiberoptik bronkoskopik görüntülemede; optimal yerleşme i-gel 4 te %66.6; i-gel 3 te %33,3 olarak bulunmuştur(p=0,00). 45

Sonuç: İ-gel 4; i-gel 3 e göre daha fazla hemodinamik yanıt oluşturmasına rağmen optimal yerleşim bu grupta daha fazla bulunmuştur. İ-gel 3 te ilk denemede yerleşme başarısı %100 olarak bulunmuştur. İ- gel 3 ün firmanın önerdiği ağırlık formülasyondan bağımsız olarak yerleşme başarısının %82,5; yerleşmeme oranının ise %16,2 olarak bulunması; i-gel boyutunun tercihinde sadece hasta ağırlığının baz alımaması gerektiğini ortaya koymuştur Anahtar Kelimeler: Fiberoptik Evrelendirme;; İ-Gel; Postoperatif Komplikasyonlar SUMMARY Comparasion of number 3 and 4 I-gel results in women patient who operated under general anesthesia without muscle relaxant. Thesis in Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Medicine, Selçuk University, Konya, 2015. Aim: In this study we aimed to compare the results of the number 3 and 4 I-gel in women who undergone minor operations under general anesthesia without muscle relaxants and to investigate if there was an apoppriate size of i-gel for women or not. Methods: In the study 100 patients who will be operated for routine minor surgical procedures under general anesthesia, randomized into two groups; the selected i-gel is placed after adequate anesthetic depth is achieved. Fiberoptic bronchoscopy is used for evaluating the i-gel in accordance with established within the anatomy. Positive pressure ventilation was applied airway pressure not to exceed 20 mmhg. Orofarengeal seal pressure, intraoperative and postoperative complication (after recovery and 24 hours) were recorded. Results: There were no statistical difference between the two groups for insertion time, numbers of attempt, orofarengeal seal pressure, intraoperative and postoperative complication (p>0,05). İncrease in mean arterial pressure after the induction in i-gel 4 group was more than i gel 3 group (p=0,02). The ratio of the first attempt at insertion was %100 in i-gel 3 group, %82,5 in i-gel 4 group (p=0,015). Fiberoptic bronchoscopic imaging, the optimal settlement of i-gel 4 group was found to be 66,6 % ; i-gel 3 group was found to be 33,3. Conclusion: Although hemodynamic responses were higher in i-gel 4 than i-gel 3 group, optimal placement was better in this goup. The ratio of the first attempt at insertion found %100 in i-gel 3 group. İndepend of the company s recommendation insertion success rate of i-gel 3 was found 82,5%, not insertion success rate was found 16,2% so that weight isn t enough for appopriate size of i-gel. Key words: i-gel; sore throat,fiberoptic staging 46

ÖZGEÇMİŞ 1985 yılında Konya da doğdu. İlkokolu Cihanbeyli İlkokulunda, ortaokulu ve liseyi Konya Dolapoğlu Anadolu Lisesinde okudu. 2003 yılında Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesine başladı ve 2009 yılında mezun oldu. Kulu Merkez Sağlık Ocağı ve Kulu Devlet Hastanesi Acil sevisinde çalıştı. 2011 yılında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında uzmanlık eğitimine başladı. Halen bu görevi sürdürmektedir. Kişisel Bilgiler: Ad-Soyad : Emine Aslanlar Medeni Hali : Evli E-posta : mn-aslanlar@hotmail.com Adres : Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Konya Yabancı Dil: İngilizce 47

T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DEKANLIĞI GİRİŞİMSEL OLMAYAN KLİNİK ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU KARARLARI Toplantı Sayısı: 2015/2 Toplantı Tarihi: 20.01.2015 Karar Savısı 2015/41 S.ÜJ. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd.Doç.Dr. Oğuzhan ARUN un. "Kadın Hastalarda 3 ve 4 Numaralı l-gel Supraglottik Havayolu Cihazı Kullanımına Ait Sonuçların Karşılaştırılması" başlıklı araştırmasının değerlendirilme talebi ile ilgili 13.01.2015 tarihli dilekçesi ve ekleri görüşüldü. Yapılan inceleme ve görüşmelerden sonra; Yrd.Doc.Dr. Oğuzhan ARUN un. Kadın Hastalarda 3 ve 4 Numaralı l-gel Supraglotlik Havayolu Cihazı Kullanımına Ait Sonuçların Karşılaştırılması" adlı araştırmanın kabulüne oy birliği ile karar verildi. 48