GEBELİK VE HİPERTANSİYONDA PRATİK YAKLAŞIM DR. LÜTFİ ÇAMLI İZMİR ATATÜRK EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ
GEBELİK VE HİPERTANSİON Maternal ve fetal mortalite ve morbiditenin önde gelen nedenlerinden biridir. ABD de emboli sonrası en sık maternal mortalite nedenidir. Maternal ölümlerin %18 inden sorumludur. Tüm gebeliklerin % 3.7 sinde rastlandığı bildirilmiştir. ( Ventura S.J. National Vital Statistics Reports 2000)
SINIFLAMA 1) Gestasyonel Hipertansiyon 2) Preeklampsi 3) Eklampsi 4) Kronik Hipertansiyon 5) Kronik Hipertansiyona Superimpose Preeklampsi-Eklampsi National Blood Pressure Educuation Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy 2000
GESTASYONEL HİPERTANSİYON İlk kez gebeliğin 20 haftasından sonra veya post partum ilk 24 saate ortaya çıkan ve post partum 12.haftada normale dönen kan basıncı yükselmesidir. Hafif G.H. TA > 140/90 mm/hg Ağır G.H. TA > 160/110 mm/hg Proteinüri yoktur. Gebelikte hipertansif hastalıkların en sık nedenidir.
GESTASYONEL HİPERTANSİYON Bu olgular ilerleyen gebelik haftalarında hipertansiyonda şiddetlenme preeklampsi ve eklampsiye ilerleme gösterebilirler. Bu durum özellikle gebeliğin erken döneminde ortaya çıkan gestasyonel hipertansiyonda daha belirgindir. (30.hf dan önce ortaya çıkanların %50 sinde preeklampsi gelişir.) Proteinürinin preeklampside geç gelişen bir bulgu olduğu göz önüne alınırsa gestasyonel hipertansiyon kesin tanısı ancak post partum retrospektif olarak konulabilir.
PREEKLAPMSİ Minimum Kriter; Gebeliğin 20.haftasından sonra Kan basıncı > 140 /90 mm/hg ve Proteinüri > 300mg/24 saat veya 4-6 saat ara ile spot idrarda 1+ olmasıdır. Post partum 12.haftada bu bulgular düzelmelidir. Ayrıca ödem, görme bozukluğu, serebral yakınmalar, epigastrik ağrı gibi birçok bulgu ve semptom ile birlikte olabilir. Lupus anti koagulan varlığında ve molar gebelikte 20.gebelik haftasından önce de ortaya çıkabilir.
PREEKLAMPSİ RİSK FAKTÖRLERİ Nulliparite Preklampsia aile öyküsü Obesite Coğul gebelik Önceki gebelikte preeklampsi öyküsü Anne yaşı Medikal hastalık öyküsü Diabetes mellitus Renal hastalıklar Kronik hipertansiyon Trombofili Hidrops fetalis Mol hidatiform Düşük sosyoekonomik düzey Yeni eş
PREEKLAMPSİ RİSK FAKTÖRLERİ RİSK ORANI Renal hastalık 20:1 Kronik hipertansiyon 10:1 Antifosfolipit sendrom 10:1 Preeklamsi aile öyküsü 5:1 İkiz gebelik 4:1 Nulliparite 3:1 40 yaş üstü 3:1 Diabetes mellitus 2:1
PREEKLAMPSİA KLİNİK: Sistemik bir hastalıktır. BULGULAR Hipertansiyon Proteinüri Ödem Derin tendon reflekslerinde artış Retina değişiklikleri SEMPTOMLAR Serebral : Başağrısı, başdönmesi, kulak çınlaması,bilinç bulanıklığı, Görsel : Retina yırtılması, ödem, diplopi,skotom, körlük, Gastroentestinal : Bulantı kusma,epigastrik ve sağ üst kadran ağrısı, hematemez Renal : Oligüri, anüri,hematüri
HİPERTANSİYON Sistolik kan basıncının 140 mm/hg Diastolik kan basıncının 90 mm/hg üzerinde olmasıdır. Bu kan basınçları en az 6 saatlik zaman aralığı ile 2 farklı dönemde ve 7 gün içerisinde kaydedilmelidir. Hastanın bazal kan basıncı değerlerinde en az 30 mm/hg lik sistolik veya 15 mm/hg lik diastolik basınç artışı artık tanı kriteri değildir. (Sibai BM 1996)
HİPERTANSİYON Hasta dik konumda otururken, en az 10 dk lik dinlenme sonrası, sağ koldan ve kol kalp seviyesinde iken,uygun manşon ile ölçüm yapılmalıdır. Diastolik kan basıncı oskultasyonda sesin kaybolduğu (Korotkoff faz V) andaki basınçtır.
PROTEİNÜRİ 24 Saatlik idrar örneğinde 300mg ve daha fazla protein varlığı olarak tanımlanır. Spot idrarda en az 4-6 saat ara ile yapılmış 2 testte 1+ proteinüri de tanı için kullanılabilirse de proteinüri gün boyu fluktuasyon gösterdiği için spot idrarda değerlendirme yetersizdir. Spot idrarda protein/kreatinin :0.30 büyükse önemli proteinüriden söz edilebilir.
ÖDEM Uluslararası Gebelikte Çalışma Derneği (ISSHP) ödemi preeklampsi tanısı için ön koşul olarak değerlendirmemektedir. Ödem preeklampsinin erken nonspesifik bulgusu olarak kabul edilmektedir. On iki saatlik yatak istirahati sonrası yaygın vucut ve yüz ödemi anormal sayılmaktadır. Bağımlı ödem (sakrum veya bacaklarda) yeterli görülmemektedir.
PREEKLAMPSİ LABORATUAR Renal fonksiyonlar Proteinüri Serum kretatinin,üre Kreatinin klirensi Serum ürik asit Karaciğer fonksiyonları AST, ALT, LDH Hematolojik bulgu ve hemostaz Hematokrit Hipoalbuminemi Fibrinojen yıkım ürünleri artışı Trombositopeni Antitrombin lll Mikroanjiopatik hemoliz
PREEKLAMPSİ Hafif Preeklampsi Ağır Preeklampsi ACOG 2002 Kriterleri Kan basıncı :160/110 mm/hg ve üzerinde Proteinüri: 5gr/24 saat üzeri Oligüri :500mm /24 saatten az idrar çıkışı Serebral ve görme bozuklukları Epigastrik ve sağ üst kadran ağrısı Pulmoner ödem ve siyanoz Karaciğer fonksiyonlarında bozulma Trombositopeni Fetal büyüme kısıtlanması
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ Maternal Mortalite ve Morbidite Son yılarda medikal bakım olanaklarının artmasıyla mortalite oranları çok azalmıştır. Plasenta dekolmanına bağlı ciddi kanama Koagulopati Serebrovaskuler kanama Pulmoner ödem Akut renal yetmezlik Karaciğer rüptürü Retina yırtılması
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ Perinatal mortalite ve morbidite Perinatal mortalite oranları belirgin düşmesine karşın prematür doğuma bağlı morbidite hala ciddi bir sorundur. Perinatal mortalitedeki düzelmeler daha çok neonatal bakımdaki gelişmeler sonucu neonatal ölüm oranlarındaki azalmaya bağlı ortaya çıkmıştır. Perinatal mortalite hastalığın klinik parametreleriyle korelasyon gösterir. Olumsuzluklar Plesanta dekolmanı Uteroplasenter yetmezlik Prematüriteye bağlı ortaya çıkarlar
PREEKLAMPSİ PRENATAL ÖNGÖRÜ Roll over testi Angiotensin infüzyon testi Plasma fibronektin seviyesi Platelet angotensin reseptör artışı Platelet intrasellüler kalsiyum düzeyleri Hipokalsiüri Pozitif izometrik egzersiz testi Mikroalbuminüri Trombositopeni Il.trimestr plasma homosistein düzeyi artışı I.trimestr PAPP A düşüklüğü Il.trimestr HCG düzeyi düşüklüğü Serum ürik asit düzeyi artışı 18.Haftada uterin arter doppler değişiklikleri Camphell ve arkadaşları preeklamptik hastalarda 18. haftada periferik vaskuler direçte artışı gösteren diastolik çentik e baktılar. Daha sonraları düşük risk grubunda taramada faydalı bulunmadı.colemanın çalışmasında uterin arter doppler i erken prediktör olabileceği açıklandı. kanıt lll (Coleman MA PLASENTA.2000) Preeklampsi için hiçbir tarama testi güvenilir yada maliyet yararlı değildir.
PREEKLAMPSİ ÖNLEME Düşük Kalorili yüksek proteinli dietler yaralı olamamıştır. Tuz kısıtlamaları ve diüretik kullanımları zararlı olduğu kabul edilir. Magnesyum takviyesi ve balıkyağı kullanımı faydalı bulunmadı. (KANIT Ia ) Kalsiyum takviyesi Birkaç küçük ölçekli çalışmanın metaanalizinde kalsiyumun preeklampsiyi önlediği açıklanmıştır. (Carroli G. BJOG 1994) Ancak daha sonra CPEP ÇALIŞMASINDA 4589 olguluk prospektif çalışmada düşük riskli nuliparlarda preeklampsiyi önlediği gösterilememiştir. ( Levine RJ N.Eng.J.M 1997) Daha sonraları kalsiyum alımının preeklampsi risk ve şiddetini orta düzeyde azalttığı (Atalah AN Cochrane Database Syst. Rev. 2002) (KANIT Ia ) 1GR /GÜN kalsiyum oral alımının yüksek risklilerde preeklampsi riskini ve preterm doğum insidansını azalttığı (Hofmeyr GJ Cochrane Database Syst. Rev 2006) açıklandı. Dietle yeterli kalsiyum alamayan hastalara 1 gr /gün kalsiyum alımı önerilmelidir Kalsiyumu yüksek riskli hastalarda preeklampsiyi önlemek için önermeden önce ilave verilere ihtiyaç olduğu düşünülmektedir.
PREEKLAMPSİ ÖNLEME Antioksidan tedavi Vit C 1000 Mg /gün ve Vit E 400 mg/gün verilmesi preeklampsi önlenmesinde umut vermişsede ( Chappell LC Lancet 1999) Başka bir çalışmalarda bu etki gösterilememiştir. (Ponston L. Lancet 2006), (Rumbold A.R. N. Engl Med.2006) Daha geniş ölçekli randomize çalışmalara gereksinim vardır. Düşük doz aspirin Sibai BM preeklampsi açısından düşük riskli nullipar kadınlarda aspirinin riski azaltmadığını ileri sürmüştür. (Sibai BM N.Eng J Med 1993) CLASP çalışması 16 ülkede 213 merkezde 9364 preeklampsi riskindeki hastada rutin profilaktik ve tedavi amaçlı düşük doz aspirin kullanımında aspirin faydalı bulunmamıştır. (CLASP Lancet 1994) Ancak randomize çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada çift taraflı uterin arter çentiği olan kadınlarda preeklampsi insidansını azalttığı gösterilmiştir. (Vainio M. BJOG 2002: 109;161) Düşük doz aspirin yüksek riskli kadınlarda preeklampsi gelişimini,erken doğumu ve perinatal ölümü küçük oran da azaltır. (Duley L Cochrane database system rev.2004) (Knight M Cochrane database system rev.2001) Preeklampsi açısından yüksek riskli kadınlarda düşük doz aspirin riski anlamlı azaltır. (KANIT Ia )
EKLAMPSİ Preeklampsili bir kadında başka bir sebebe bağlanamayan konvulsiyonların ortaya çıkmasıdır.
KRONİK HİPERTANSİYON Gebelikten önce yada Gebeliğin 20 haftasından önce saptanan ve postpartum 12.haftasından sonra da devam eden hipertansiyon
KRONİK HİPERTANSİYON Kronik hipertansiyonda esas patofizyolojik olay yüksek kan basıncıdır ve kan basıncı yüksekliği superimpose preeklampsi gelişmedikçe gebelik dışı zamanlardan farklı etkiler yapmaz. Komplike olmayan, diastolik kan basıncının 90-100 mm/hg arasındaki gebelerde, maternal ve fetal mortalite ve morbidite artışı beklenmez. Kan basıncı 160 /110 mm/hg (180/110) üzeri ciddi kronik hipertansiyon olarak kabul edilir.
KRONİK HİPERTANSİYON SINIFLAMA 1) Primer hipertansiyon ( Esansiyel -İdiopatik) En sık rastlanan tipidir %90 nını oluşturur. 2) Sekonder hipertansiyon Renal hastalık Parankimal Vaskuler Adrenal hastalık Cushing Feokromasitoma Hiperaldosteronizm Aort koartasyonu Tirotoksikoz
KRONİK HİPERTANSİYON RİSK ARTIŞI NEDENLERİ 40 Yaş üzeri anne 15 Yıldan uzun hipertansiyon Erken gebelikte 160/110 mm/hg yi geçen kan basıncı Dibetes mellitus varlığı Renal hastalık varlığı Kardiomyopati varlığı Aort koartasyonu varlığı Bağ dokusu hastalığı varlığı
KRONİK HİPERTANSİYON KOMPLİKASYONLAR Konjestif kalp yetmezliği İntraserebral kanama Akut renal yetmezlik DIC Plasenta dekolmanı Superimpose preeklampsi gelişimi
KRONİK HİPERTANSİYON FETAL RİSKLER Hipertansiyonun şiddeti ile direkt ilişkilidir. Uteroplasental perfüzyon azalmasına bağlı fetal gelişme kısıtlılığı olabilir. Risk faktörü içermeyen hafif kronik hipertansiyonlularda perinatal komplikasyonlar artmamıştır. Plasenta dekolmanı risk faktörü içermeyen hafif kronik hipertansiyonlu olgularda %1-2 görülürken şiddetli kronik hipertansiyonu olanlarda %10 lara çıkabilir.
KRONİK HİPERTANSİYON LABORATUAR Proteinüri araştırılması Kreatinin klirensi Serum elektrolitleri Böbrek ultasonografisi EKG Tiroid testleri İdrarda katekolaminler (feokromasitoma şüphesinde)
Superimpose Preeklampsi-Eklampsi 20 gebelik haftasından önce kronik hipertansiyonu olan bir kadında ; Yeni başlayan bir proteinüri yada Önceden var olan proteinüride ani artış yada Kan basıncında ani artış yada Trombositlerde düşme veya karaciğer enzimlerinde yükselme durumunda tanımlanır.
Superimpose Preeklampsi-Eklampsi Daha önceden normotansif kadınlarda preeklampsi gelişme riski %4-5 iken önceden kronik hipertansiyonu olan kadınlarda superimpose preeklampsi gelişme riski %20dir. Superimpose preeklampsi, preeklampsiye göre daha erken gebelik haftalarında ortaya çıkar ve daha sık İUGR na sebeb olur. Superimpose preeklampside mortalite ve morbidite riski preeklampsiye göre daha yüksektir.
Ayırıcı Tanıda Güçlükler 20.Gebelik haftasından önce kronik hipertansiyon tanısında güçlükler olabilir. Gebeligin vazodilatötor etkilerinden dolayı gebeliğin ilk yarısında kan basıncı düşük olabilir. Kronik hipertansiyonlu gebelerde normotansif gebelere göre kan basıncındaki düşüş daha fazla olabilmektedir. Bu durum 20.gebelik haftasından önceki kronik hipertansiyonu maskeleyebilir.
Ayırıcı Tanıda Güçlükler Preeklampsi progresif bir hastalıktır ve giderek şiddetini artırması beklenir. Kronik hipertansiyon nisbeten stabildir. Gebeliğin uzatılmasına olanak verir. Bu durum prematüritenin önlenmesinde çok önemlidir.
Ayırıcı Tanıda Güçlükler Preeklampsi tanısı almış kadınların %40-70 inde renal biobsi ile renal hastalıkları olduğu gösterilmiştir.(ihle B.U.1987) Hipertansiyonun şiddetiyle uyumsuz ağır proteinüride renal hastalıktan şüphelenilmelidir. Özellikle 20 gebelik haftasından önce kronik hipertansiyonu ve proteinürisi olan multipar gebelerde renal hastalık düşünülmelidir
Ayırıcı Tanıda Güçlükler Kronik hipertansiyonlu olguların %90 ı esansiyel hipertansiyonludur.bu hastalarda yeni başlayan proteinüri superimpose preeklampsi tanısını koydurur. Ancak bunun için erken dönemde proteinüri ölçümlerinin yapılmış olması gerekir.erken dönemdeki durum belirsizse ve ilk kez İlerki dönemlerde proteinüri saptanması halinde proteinürili kronik hipertansiyon ile superimpose preeklampsi ayırımını güçleştirir.
Ayırıcı Tanıda Güçlükler Gebelerde konvulsiyonların norolojik sebeblerle çıkabileceği unutulmamalıdır. Buna karşın ağır preeklampsi bulguları göstermeksizin hatta normotensif veya ödem veya proteinüri olmaksızın eklampsi geçirebileceği unutulmamalıdır.
Gebelik ve Hipertansiyonda İzlem
GESTASYONEL HİPERTANSİYON İZLEM Preeklampsiden ayırıcı tanı yapılmalıdır. İlerleyen haftalarda şiddetlenebileceği preeklampsi veya eklampsiye dönebileceği unutulmamalıdır. Bu yönden izlenmelidir. Şiddetli hipertansiyon veya preeklampsiye progresyon göstermeyenler terme kadar izlenebilir.
GESTASYONEL HİPERTANSİYON İZLEM Hafif Gestasyonel hipertansiyon Tuz kısıtlaması yada yatak istirahatinin faydası gösterilememiştir. Antihipertansifler kullanımının gebelik sonuçlarına olumlu etkisi saptanamamıştır. Terme kadar izlenebilir. 37.hf dan sonra serviks uygunsa indüksiyon uygulanabilir. Doğum eylemi ve sonrası konvulsyon profilaksisi gerekli değildir.
GESTASYONEL HİPERTANSİYON İZLEM Hafif Gestasyonel Hipertansiyon Gebelik sonuçları normotensif gebe sonuçlarına benzer yada üstündür (Sibai BM. Obstet. Gynecol 2003) Hem doğum ağırlığı hem doğum anındaki gestasyonel yaş normotansif gebelerden yüksektir.
GESTASYONEL HİPERTANSİYON İZLEM Şiddetli Gestasyonel Hipertansiyon Hafif preeklampsiye göre maternal ve fetal morbidite artar. Plasenta dekolmanı SGA Preterm doğum oranları artar. (Buchbinder A. Am J ObstetGynecol 2002.186) Kan basıncı değerleri kritik seviyelerin üstünde ise antihipertansif tedaviye başlanır.uteroplasental perfüzyona dikkat edilir Tedaviye yanıtı iyi olmayan hastalar hastaneye yatırılarak preeklampsi gibi izlenir.
PREEKLAMPSİ İZLEM Tedavi planlanırken ; Hastalığın şiddeti Gebelik haftası Annenin durumu Fetusun durumu Servikal bishop skoru bilinmelidir.
HAFİF PREEKLAMPSİ İZLEM Termden uzak gebeler izlenir. Uyumlu ve iyileşen hastalar ayaktan izlenebilir. Hastalar hastalık konusunda eğitilir Tuz kısıtlaması, sedatifler,antihipertansiflerin yararı yoktur. Aktivite azaltılır. Katı yatak istirahati faydası gösterilememiştir Günlük kilo ve kan basıncı ölçümleri yapılır. Haftada 2 kez hasta hekim tarafından değerlendirilir Fetal iyi durum izlenir.
HAFİF PREEKLAMPSİ İZLEM Uyumlu olmayan yada iyileşme göstermeyen olgular hastaneye yatırılır. Aktivite kısıtlanır. Diet ayarlanır. Uyanıkken 4 saatte 1 kan basıncı ölçülür. Günlük kilo ve diürez takibi yapılır. Proteinüri 2 günde bir ölçülür. Haftada 2 kez hematokrit, trombosit, karaciğer enzimleri ölçülür. Haftada 2 kez nst+amniotik sıvı ölçümü veya haftada bir biofiziksel profil yapılır. USG ile fetal büyüme izlenir.
HAFİF PREEKLAMPSİ İZLEM Term fetus serviks olgunlaşmışsa travay induksiyon Serviks olgunluğu yoksa beklenebilir. Sezeryan obstetrik şartlara göre yapılır. Fetal büyüme kısıtlılığı yada EMR gelişen 34 hf dan büyük olgular doğurtulur.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ İZLEM Amaç; 1) Konvulsiyonları engellemek. 2) Serebrovaskuler kanama, böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, plasenta dekolmanı fetal ölüm gibi komplikasyonları önlemek. 3) Minimal travmayla yaşayan bir bebek doğumunu gerçekleştirmek.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ İZLEM Kesin tedavi doğumdur. Klinik olarak belirginleşmiş preeklampside tedavi girişimleri palyatiftir.en iyi olasılıkla tablonun progresyonunu yavaşlatır.bu gebeliğin devam ettirilmesine izin verecektir. Doğumu gerektiren faktörlerin olmaması durumunda maternal ve fetal durum bozulmayı işaret edene kadar konservatif tedaviler uygulanabilir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ DOĞUMU GEREKTİREN PARAMETRELER Kan basıncı >160/110mm/Hg Platelet <100.000mm Kreatin klirensi <50ml/dk Kreatinin >1.2mg/dl Hemoliz Eklampsia Karaciğer fonksiyonlarında yükselme Akut fetal distres Şiddetli İUGR
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ İZLEM 34 hafta ve üzerindekiler için doğum en uygun tedavi olacaktır Servikal durumu uygun hastalar vaginal doğum yapabilir. Sezeryan obstetrik endikasyonlara göre yapılmalıdır Hem anne hem fetus sürekli monitorize edilmelidir
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ İZLEM 28-33 haftalar arasında konservatif izlem için uygun gebelere fetal akciğer maturasyonu için steroid uygulanır. Hastaneye yatışın ilk 24 saatinde magnesiyum ile profilaksi yapılır. Diastolik kan basıncı 160/105 mm/hg in üzerinde ise antihipertansif tedaviye başlanır. Maternal ve fetal durum klinik ve laboratuar olarak değerlendirilir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ İZLEM 28-34 ve 28-32 haftalarda yapılan 2 randomize kontrollü çalışmada gebelik süresi maternal komplikasyonlarda artış olmaksızın ortalama 7-14 gün uzatılabilmiştir. (Haddad B. Am.J.Obstet.Gynecol 2004:190) (Murphy DJ. Hipertens.Pregnancy 2000:19)
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ 34 hf küçük gebeliklerde steroid tedavisi RDS ye bağlı mortaliteyi azaltır.doğum uygulama sonrası 24 saaten daha kısa sürede gerçekleşse bile bu azalma gözlenebilir.(abromovici D Am.J. Obstet. Gynecol 1999) Antenatal steroid uygulamaları FHRde geçici ama önemli değişiklikler yapabilir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ İZLEM 32-34 hf da konservatif yaklaşımlar neonatal RDS, nekrozitan enterokolit, yenidoğan yoğun bakıma gereksinimi azaltırsada bu süreçte fetal büyüme yavaş olacaktır.(sibai BM. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994:171) Ancak son yıllarda neonatal bakımdaki gelişmeler birçok merkezde 30 hafta üzerindeki preeklamptiklerin doğurtulmasının sadece anne için değil fetus içinde en iyi durum olabileceğini düşündürmektedir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ İZLEM 25-27. 27. haftalar arasındaki gebeliklerde agresif intrauterin tedavi uygulaması seçilmi ilmiş olgularda yapılan acil sezaryana göre daha çok perinatal survi şansı vermektedir. Doğumu gerektiren faktörlerin olmaması durumunda, bazen 1-21 2 hafta kazanılmas lması fetal prognozu olumlu etkileyebilmektedir. Bu durumda multidisipliner yapı özellikle yenidoğan olanakları gözden geçirilmelidir.konservatif yaklaşı şımlar ancak maternal ve fetal yoğun bakım m imkanlarının bulunduğu u tersiyer merkezlerde uygulanabilir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ İZLEM Konservatif yaklaşı şımda maternal ve fetal risk ve faydalar çok iyi değerlendirilmelidir. erlendirilmelidir. Hasta ve yakınlar nları bu konuda çok iyi bilgilendirilmeli ve major karara katılmaya teşvik edilmelidir. Tedavi planı hasta yakınlar nlarıyla tartışı ışıldıktan sonra bireysel tedavi planları formülüze edilmelidir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ İZLEM 24 haftanın altındaki gebeliklerde prognoz çok kötü olduğundan gebeliğin sonlandırılması annenin iyiliği için gözönüne alınmalıdır.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ DOĞUM Doğum preeklamptik süreci sonlandırır. Travay sürecince sürekli elektronik monitorizasyon yapılır. Dengeli elektrolit solusyonu 100 ml /saat hızında verilebilir. Anne özellikle pulmoner ödem ve oligüri açısından izlenmelidir. Bazı araştırmacılar yoğun kardiovaskuler monitorizasyon önerirler. Özellikle nedeni bilinmeyen pulmoner ödem ve sıvı tedavisine yanıt vermeyen oligüride invaziv monitorizasyon fayda sağlayabilir. Profilaktik trombosit suspansiyonu trombosit sayısı 50.000 nin altına inmedikçe aşırı kanama yada trombosit disfonsiyonu yoksa uygulanmaz ancak 20.000 nin altında derhal uygulanmalıdır.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ DOĞUM Amerikan Obstetrisyen ve Jinekolojistler Derneği travay ve post partum dönemde tüm ağır preeklampsi ve eklampsi olgularına magnesyum profilaksisi önermektedir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ HİPERTANSİYONUN KONTROLU Kan basıncının kontrol altına alınması fetal prognoza katkı sağlamaz. Amaç anneyi serebrovaskuler komplikasyonlardan korumaktır.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ HİPERTANSİYONUN KONTROLU Diastolik kan basıncı 105 mm/hg üstüne çıktığında endikedir. Kan basıncını kontrolunun amacı kan basıncını normal düzeylerde devam ettirmek değil maternal emniyeti sağlayacak sistol 140-155 diastolik 90-100 mm/hg düzeylerinde tutmaktır.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ HİPERTANSİYONUN KONTROLU Azalmış plazma volumu olan preeklamptik gebelerde agresif tedavi ile hipertansiyonu düşürmek maternal kardiak outputu azaltmak uteroplasental perfüzyonu düşürerek iatrojenik fetal distrese sebeb olabilir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ ANTİ HİPERTANSİFLER Hidralazin ABD de ençok tercih edilen ajandır. Direkt vasodilatatördür.sistemik vaskuler direnci azaltır. Kalp hızını artırır. Hipovolemi olduğunda eş zamanlı sıvı verilmezse hızlı kan basıncı düşmeleri görülebilir. Baş ağrısı epigastrik ağrı gibi preeklampsinin şiddetlenmesiyle karıştırılabilecek yan etkileri vardır.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ ANTİ HİPERTANSİFLER Hidralazin Etkisi 10-20 dk da başlar. Pik etki 20 dk da olur. Etkisi 3-8 saat devam edebilir. Bolus infüzyonlarla, 20 dk lık intervallerle, istenilen etki oluşuncaya kadar tekrarlanır. Önce idiosenkrezik hipotansiyon için 1 mg test doz verilir. Daha sonra 4 mg 2-4 dk içinde verilir. 20 dk sonra etki yoksa tekrarlanır. Yanıt supoptimalse doz azaltılarak tekrarlanır. Kan basıncı 90-100 mm/hg arası tutulur. 105 mm/hg oluşuncaya kadar doz tekrarlanmaz
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ ANTİ HİPERTANSİFLER LABETOLOL Alfa ve beta adrenerjik reseptör antagonistidir. Gebelikte etkin ve güvenilir bulunmuştur. Bazı çalışmalarda hidralazine daha üstün bulunmuştur. Refleks taşikardi yapmaz. (Mabie WC 1987) Termden uzak gebelerde fetal akciğer maturasyonu üzerinde olumlu etkileri görülmüştür. (Michael CA 1982) Neonatal bradikardi yapabilir. SGA yı artırır? Hipertansif gebelerde utero plasental perfüzyonu artırdığı ileri sürülmüştür. (Lunell NO 1984) Astma ve kalp blogu olanlarda olanlar da kullanılmamalı
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ ANTİ HİPERTANSİFLER LABETOLOL Başlangıç infüzyonla 20 mg verilir. 10 dk lık aralarla istenilen etki oluşuncaya kadar 40-80 mg lık dozlarla toplam 220 mg a kadar verilebilir. Sürekli infüzyonla verilecekse 2mg /dk hızında verilir. Oral doz 100 mg günde 2 kez verilir 2400 gr a kadar çıkılabilir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ ANTİ HİPERTANSİFLER Nifedipin Kalsiyum kanal blokerleri Utero plasental kanakımını etkilemediği ileri sürülmektedir. Akut tedavide 10 mg ile başlanır.yanıta göre 30 dk sonra doz tekrarlanır. 6-8 saat aralarla 10-20 mg verilebilir. Maksimum 120 mg verilir. Baş ağrısı flushing taşikardi yorgunluk yapabilir. Eş zamanlı magnesyum alanlarda hipotansiyona dikkat edilmeli Tek merkezli bir çalışmada noromuskuler blok etkisi %1 den az bulunmuştur. (Magee LA 2005) Nifedipine sup lingual kullanımı kan basıncında ani ve ciddi düşüşlere sebeb olabileceğinden kullanılmamalıdır. 40 yaş üzeri koroner hastalık aile öyküsü olanlarda ve ağır sigara içicilerinde dikkat edilmelidir. Ayrıca nifedipine negatif inotropik etkisinden dolayı kardiak yetmezliği artırabilir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ ANTİ HİPERTANSİFLER Diğerleri Nitoprussid Potent hızlı kısa etkili direkt vasodilatatördür.diğer ilaçlara cevap vermeyen acil hipertansiyon krizlerinde kullanımı önerilir. Ani ve derin hipotansiyona karşı hipovolemi düzeltilmelidir. Fetal siyanid toksisitesine karşı dikkatli olunmalıdır. Diazoxid Thiazide analogu ama diüretik etkisi yok. Direkt vasodilatatör Ani hipotannsiyon le fetal distres veya maternal serebral iskemi yapabilir.şiddetli hipertansiyonun acil tedavisinde kullanılabilirsede fetal ve maternal hiperglisemi etkilerinden dolayı nadiren kullanılır. Alfa metil dopa Etkisi geç başlar. Akut hipertansiyonda ve acil durumlarda etkisiz kalır.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ DOĞUM Optimal doğum şeklini inceleyen randomize klinik çalışma yoktur Termden uzak gebelerde yapılan retrospektif bir çalışmalarda doğum induksiyonu sezeryana göre daha mantıklı seçenek bulunmuştur. (NassarAH 1998 ) (Aleksandr JM 1999) Ancak servikal olgunlaşmanın olmadığında ve diğer obsterik endikasyonlara göre sezeryan yapılabilir. 32.Hf dan önce indüksiyonun başarısı daha az olduğu için sezeryanı önerenler vardır
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ DOĞUM Rejional anastezi travay ve doğum için tercih edilmelidir. Koagulopati varlığında genellikle kontrendikedir. Hipovolemisi olan gebelerde rejional anesteziye bağlı kan basıncı düşmeleri ve fetal distres oluşabilir.düşük doz aspirin kullananlarda koagulapati yada trombositopeni yoksa uygulanabilir. Genel anestezi kullanılacaksa entübasyon öncesi anti hipertansif kontrolun yapılmış olması gereklidir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ DOĞUM Preeklamptik kadınlarda intravaskuler volum azalmasına bağlı hemokonsantrasyon vardır. Bu olgular doğum eylemindeki kan kaybına karşı toleransları diğer gebelere göre çok azalmıştır. Post partum şok açısından dikkatli olunmalıdır.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ Postpartum Doğum patofizyolojiyi hemen geri çevirmez Konvulsiyonların bir kısmı post partum özellikle ilk 24 saate görülür. Bu açıdan ilk 24 saat magnesiyum profilaksisine devam edilir. Diürezin başlamasıyla magnesyum konsantrasyonları düşersede bu durum preeklamptik prosesin çözüldüğünü de gösterir. Bazı otorler risk içeren yada iyileşme olmayan hastalarda magnesyum profilaksisinin 24 saaten uzun tutulmasını önerirler.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ Postpartum Post partum hastanede optimum kalış süresi kesin değildir. Post partum 4.günden itibaren hastalığın şiddeti azalır.4-6 gün kan basıncı kontrolleri ne devam edilmeli gerekirse tekrar antihipertansife başlanabilir. Antihipertansif tedaviye doğum öncesindeki kriterlere göre (diastolik basınç >105 mm/hg )devam edilir Hipertansiyonu devam edenler evlerine antihipertansifle gönderilir. Ancak haftalık izlenirler. Hipotansiyon konusunda bilgilendirilirler
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ GEÇ DÖNEM Preeklampsi geçirenlerde ilerki yaşamda hipertansiyon riski tartışmalıdır. Post partum geç dönemde normotansif hale gelen kadınlarda ilerki yaşamda hipertansiyon açısından hafif artmış risk olduğu söylenebilir.
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ GEÇ DÖNEM Chesley nullipar olup eklampsi geçiren kadınların sonraki gebeliklerinde % 33 hipertansif bozukluk, % 5 eklampsi riski taşıdığını açıklamıştır. Multipar olup eklampsi geçirenlerde ise sonraki gebelikte hipertansiyon riski %50 olarak açıklanmıştır. Sibai şiddetli preeklampsi geçirenlerde %45 lik preeklampsi rekürrensi açıklamıştır Nullipar preeklampsi öyküsü olan kadınlardan sonraki gebeliklerinde hipertansiyonun tekrar etmesi ilerki yılarda kronik hipertansiyon gelişme riskini artırıken normotensif kalanlarda risk artışı gözlenmemiştir.
KRONİK HİPERTANSİYON PREKONSEPSİYONEL DANIŞMA İdeal olarak bu olgular gebelik öncesi değerlendirilmeli genel sağlık kontrolu, gerekli konsultasyonlar yapılmalı riskler belirlenmelidir Yeterli kan basıncı kontrolu sağlanmalıdır. Gerekliyse antihipertansif değiştirilmelidir. (ör: ACE inhibitörleri) Diüretik kullananlarda konsepsiyon öncesi ilaç kesilmelidir. Uygun diet, aktivite,yaşam değişiklikleri planlaması yapılmalıdır. Tedaviye rağmen diastolik kan basınçları 110 mm/hg üstünde olanlarda yada serum kreatinini 2 mg /dl olanlarda gebelik relatif kontrendikeyken önceden serebral kanama, myokard infarktüsü,kalp yetmezliği bulunanlarda gebelik düşünülmemelidir.
KRONİK HİPERTANSİYON İZLEM İlk kontrolde hipertansiyonun şiddeti ve etiyolojisini belirlemeye yönelik araştırmalar yapılmalıdır. Feokromasitoma ekarte edilmelidir. İlgili laboratuar testleri yapılmalıdır. Superimpose preeklampsi gelişimine karşı dikkatli olunmalıdır. Fetal iyi durumun monitorizasyonu yapılmalıdır.
KRONİK HİPERTANSİYON RİSK FAKTÖRÜ OLMAYAN HAFİF KRONİK HİPERTANSİYONLU GEBELER Hafif ve risk içermeyen kronik hipertansiyonu olan gebelerde antihipertansif kullanımının prognoza olumlu katkısı belirlenememiştir.fetal ölüm,iugr,plasenta dekolmanını azalttığı konusunda fikir birliği yoktur Sibai düşük risk içeren hafif hipertansiyonlu gebelerde tüm antihipertansiflerin kesilmesini önermiştir.ancak erken dönemde başlanan antihipertansiflerin ileri dönemde şiddetli hipertansiyon nedeniyle hospitalizasyon oranlarını azaltabileceği iddia edilmektedir.(%11e %6)
KRONİK HİPERTANSİYON RİSK FAKTÖRÜ OLMAYAN HAFİF KRONİK HİPERTANSİYONLU GEBELER Fetal değerlendirmeye 34.gebelik haftasından itibaren başlanır. İzlemde superimpose preeklampsi gelişmiyorsa ve fetal iyilik hali varsa terme kadar beklenir.
KRONİK HİPERTANSİYON RİSK FAKTÖRÜ OLAN KRONİK HİPERTANSİYONLU GEBELER Maternal ve perinatal komplikasyonlar artmıştır. İlgili uzman hekimlerce konsultasyonlar yapılmalıdır. Agresif farmakolojik yaklaşım gerekebilir. Yogun fetal izleme 26. haftada başlanmalıdır. Gebelik superimpose preeklampsi gelişene kadar yada fetal büyümenin durmasına kadar izlenebilir.
KRONİK HİPERTANSİYON RİSK FAKTÖRÜ OLAN KRONİK HİPERTANSİYONLU GEBELER Gebelik prognozu hastalığın gebelik öncesi şiddetiyle ilişkilidir. Sibai nin yaptığı bir çalışmada ilk trimestrde kan basıncı 170 /110 mm /Hg ve daha yüksek olanlarda tedaviye rağmen %50 süperimpose preeklampsi gelişti. Bunların tamamı preterm doğum yaptı. %80 i Fetal gelişme kısıtlılığı gösterdi. %48 perinatal ölüm saptandı.
SUPERİMPOSE PREEKLAMPSİ İZLEM 28 haftadan büyük gebelikler doğurtulmalıdır. 28 haftadan küçük gebelik tersiyer bir merkezde takip edilmelidir.konservatif yaklaşım tartışmalıdır. (Sibai BM 1990)
KRONİK HİPERTANSİYON Antihipertansif tedavi Kronik hipertansiyonlu gebelerde antihipertansif tedavi maternal mortaliteyi gebelik dışı zamandaki kadar azaltır, Antihipertansif tedaviler kan basıncındaki akselerasyonları kontrol eder ama ne superimpose preeklampsi gelişimini önler ne de fetal prognoza katkı sağlar. Şiddetli hipertansiyonun komplikasyonlarını azaltırlar.
KRONİK HİPERTANSİYON Antihipertansif tedavi Antihipertansiflerin perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmadaki etkileri tartışmalıdır. Uterin perfüzyon üzerine etkileri konusunda fikir birliği yoktur. Kardiak out put u azaltan ilaçlar uteroplasental kan akımını azaltacağı için uzak durulmalıdır. Periferik direnci azaltan ilaçlar ise utero plasental perfüzyonu azaltabilir, etkilemeyebilir, artırabilir.bu konudaki bilgiler coğu zaman hayvan deneyleri ile sınırlıdır
KRONİK HİPERTANSİYON Antihipertansif tedavi Organ tutulumları yoksa 160 /105 mm/hg ve üstünde (bazı kaynaklar 180 /110mm/Hg) Antihipertansif tedaviye başlanmalıdır. Eğer organ tutulumları (ör renal hastalık ) varsa 140 /90 mm/hg de antihipertansif tedaviye başlanmalıdır.
KRONİK HİPERTANSİYON Antihipertansif tedavi Gebelik öncesi kan basıncı kontrolunun en iyi sağlandığı ilaca gebelikte de devam edilebilir. (ACE inh. ve ganglion blokerleri ve diüretikler hariç) Hipertansiyon kontrolunde bazen 2 ajan kullanmak gerekebilir. Bunların aynı sınıftan olmamasına dikkat edilmelidir. Bu büyük oranda adrenerjik sistemde etkili ilaçlar için geçerlidir.örneğin alfa metil dopa veya labetolol gibi. İkinci ajan olarak bir kalsiyum kanal blokeri vasodilatatör kullanmak doğru olacaktır.
KRONİK HİPERTANSİYON Antihipertansifler Alfa metil dopa Santral etkili alfa adrenerjik agonistir.meduller vasoregulasyon merkezinden gelen vasokonstriksiyon impluslarını inhibe eder vasodilatasyona sebeb olur.kalp hızı ve kardiak debiyi değiştirmez renal akımı etkilemez Uzun üreli izlemde değerlendirilmiş ve fetus için emniyeti bildirilmiş tek ilaçtır. Alfametil dopa başlangıçta 250 mg geceleri sonra 2x1alınır. Maksimum günde 2 gr a çıkılabilir. Doz 2-4 e bölünerek alınabilir Maksimum etki 4-6 saatte başlar.böbrekle atılır. Postural hipotansiyon ve sedasyon yapabilir.karaciğer fon. Da yükselme depresyon ve hemolitik anemide yapabilir. Eğer yan etkiler maksimum doza çıkmayı engellliyorsa yeva yeterli kan basıncı kontrolu sağlanamazsa bir başka ajan eklenebilir. Küçük dozlarda diüretik alfa metil dopanın etkinliğini dramatik artırır. Diüretik yetersiz kalırsa yada kontrendikeyse nifedipine 30 mg uzun etkili tb yada labetolol 100mg 2x1 verilebilir. Fetus kafa cevresinde küçük fakat istatistiksel olarak önemli azalma bildirilmişse de daha sonraki çalışmalarda gösterilememiştir.
KRONİK HİPERTANSİYON Antihipertansifler ABD de yaygın kullanım deneyimi ve güvenilirliği nedeniyle alfa metil dopa ençok tercih edilen ilaçtır. Labetolol 2.sırada kullanılan ilaçtır. 100mg x 2 ile başlanır 2400 mg a kadar çıkılabilir. Nifedipine 30 mg lık uzun etkili preparatları kullanılır.60-90 mg a çıkılabilir. Clonidin etkinlik ve yanetki açısından alfa metil dopaya benzer. Hidralazin acil intrapartum yada postpartum hipertansiyonda kulanılmasına karşın zayıf etkili olması ve refleks taşikardi yapması nedeniyle kronik hipertansiyonda tek başına kullanılmaz Çoğu zaman etki ve yan etkilerini en iyi bildiğimiz ajanı tercih etmek doğru yaklaşım olacaktır.
KRONİK HİPERTANSİYON Diüretikler Erken gebelikten itibaren kullanıldığında intravaskuler volum artışına engel olabileceği ileri sürülmüştür. Buna karşın 24.gebelik haftasından önce diüretik kullanan kronik hipertansif gebelerde perinatal mortalite veya SGA gibi olumsuzluklara ait kanıt bulunamamıştır. Ancak preeklampsi yada uteroplasental perfüzyonda azalma saptanan olgularda diüretik kullanımamalıdır. Diüretikler diğer antihipertansiflerin etkilerini artırırlar.
KRONİK HİPERTANSİYON ACE İNHİBİTÖRLERİ Fetuslarda bazen kalıcıda olabilen fetal renal disfonksiyona sebeb olabilir.oligohidroamnios, fetal büyüme geriliği yapabilir. Renal agenezi olguları bildirilmişse de ilaç etkisi kesinleştirilememiştir. Gebelik öncesinde Diüretikler ACE inhibitörleri ve ganglion blokerleri kesilmelidir. (İlk trimesrde ACE inhibitörleri kullanımı FDA tarafından kısmen güvenli kabul edilmiştir. (Nightigale SL JAMA 1992))
KRONİK HİPERTANSİYON TRAVAY VE DOĞUM Maternal kan basıncı kontrol edilir. Sürekli fetal monitorizasyon yapılır. Epidural anestezi tercih edilir. Sezeryan obstetrik endikasyonlara göre yapılır.
KRONİK HİPERTANSİYON POST NATAL Yüksek risk faktörleri içeren, şiddetli kronik hipertansiyonu bulunan gebeler; Hipertansif ensefalopati Pulmoner ödem Renal yetmezlik açısından doğumdan sonra 48 saat izlenmelidir. Konjestif kalp yetmezliği yada pulmoner ödem gelişirse diüretikler kullanılabilir. Postpartum antihipertansif tedavi devam eder. Anne sütünde tüm anti hipertansifler az miktarda bulunur. Alfametil dopa, labetolol ve nifedipine kullanan ve emziren annelerde fetuslarda kısa dönem olumsuzluk olmadığını belirten sınırlı veriler vardır. Thiazid diüretikleri süt yapımını inhibe edebilir.
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
PREEKLAMPSİ ETİYOLOJİ Anormal trofoblast invazyonu Koagulasyon anormallikleri Vaskuler endotel hasarı Kardiovaskuler maladaptasyon İmmunolojik fenomen Genetik predispozisyon Diette bazı maddelerin fazlalığı veya azlığı
PREEKLAMPSİ FİZYOPATOLOJİ Jeneralize vasospazm Endotel hasarı Hemostaz bozukluğu Koagulasyon sistem aktivasyonu Tromboksan prostosiklin dengesinin bozulması Utero plasental kan akımında bozulma