T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI

T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI KENDİNDEN ADEZİV REZİN SİMAN KULLANILARAK YAPIŞTIRILAN FİBER POST UYGULAMALARININ BAĞLANMA DİRENÇLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ DOKTORA TEZİ TUFAN CAN OKAY Tez Danışmanı Prof. Dr. Mine Betül ÜÇTAŞLI ANKARA MART 2014

i

İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Şekiller Semboller, Kısaltmalar i ii iv v 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. İdeal bir postun sahip olması gereken özellikler 4 2.2. Post korların sınıflandırılması 4 2.2.1. Metal Postlar 5 2.2.1.2. Prefabrik postlar 5 2.2.1.1. Döküm postlar 5 2.2.2. Metal olmayan postlar 6 2.2.2.1. Seramik postlar 6 2.2.2.2. Fiber postlar: 6 2.3. Simantasyon ve Bağlanma 8 2.3.1. Kompozit rezin simanlar 10 2.3.1.2. Kendinden Adeziv Rezin Simanlar 13 2.3.2. Bağlayıcılar 15 2.3.2.1. Tüm pürüzlendirmeli bağlayıcı sistemler 17 ii

2.3.2.2. Kendinden pürüzlendiren bağlayıcı sistemler 18 2.3.2.3. Cam iyonomer bağlayıcı sistemler 19 2.4. Bağlanma Dayanımları Ölçüm Yöntemleri 20 3. GEREÇ VE YÖNTEM 23 4. BULGULAR 30 4.1. 24 Saatlik Bağlanma Dayanımları 30 4.2. 1 aylık bağlanma dayanımları 33 4.3. Ölçüm dönemlerine göre bağlanma dayanımlarının grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması 36 5. TARTIŞMA 39 6. SONUÇ 48 7. ÖZET 49 8. SUMMARY 51 9. KAYNAKLAR 53 10. TEŞEKKÜR 67 11. ÖZGEÇMİŞ 68 iii

Şekiller Resim 1: Çalışmada kullanılan kendinden adeziv rezin simanlar ve kendinden pürüzlendirmeli bağlayıcı ajanlar Resim 2: Çalışmamızda kullanılan fiber postlar Resim 3: Çalışmada kullanılan ışık cihazı Resim 4: MECATOME T 201 A Kesme Cihazı (Fransa) Resim 5: Örneklerin kesim yapıldıktan sonraki görüntüsü Tablo 1: Tez çalışmasında kullanılan kendinden adeziv rezin simanlar, bağlayıcı ajanlar ve kullanılan fiber post içerikleri, ürün adları ve üretici firma adları Tablo 2: Tez çalışmasındaki gruplar Tablo 3: 24 saatlik grupların bölgelere göre bağlanma dayanım sonuçları (MPa) Tablo 4: 1 aylık grupların bölgelere göre bağlanma dayanım sonuçları (MPa) Tablo 5: 24 saat ve 1 aylık grupların bağlanma dayanımlarının tek yönlü ANOVA istatistiksel sonuçları (MPa) Tablo 6: 24 saat ve 1 aylık grupların koronal, orta ve apikal bölgeleri bağlanma dayanımlarının tek yönlü ANOVA istatistiksel analiz sonuçları (MPa) Grafik 1: 24 saatlik grupların koronal, orta ve apikal bölgelere göre bağlanma dayanımları karşılaştırması (MPa) Grafik 2: 1 aylık grupların koronal, orta ve apikal bölgelere göre bağlanma dayanımları karşılaştırması (MPa) iv

Semboller, Kısaltmalar Yy: Yüzyıl µm: Mikron mm²: Milimetre kare GPa: Gigapaskal BIS-GMA: Bis-Glisidil Met Akrilat MPa: Megapaskal nm: Nanometre Ni-Ti: Nikel titanyum NaOCl: Sodyum hipoklorit Mm: Milimetre ml: Mililitre cm: Santimetre sn: Saniye C: Santigrat mm/dk: Milimetre/Dakika v

1.GİRİŞ İnsanlığın gelişimi boyunca travma, diş çürüğü, önceki restorasyonlardaki olumsuzluklar, abrazyon, atrizyon, erozyon ve gelişim bozukluğu gibi faktörler ağız sağlığını ve genel sağlığı olumsuz yönde etkilemiş; başta ağrı olmak üzere bütün bu olumsuzlukların giderilmesi için çareler aranmıştır. Günümüzde diş hekimliğinin temel amaçlarından birisi ise çeşitli etkenler nedeniyle dişte oluşan doku kaybını gidermek ve hastaya kaybettiği fonksiyon, fonasyon, estetik ve yapısal bütünlük gibi özelliklerini geri kazandırmaktır. Günümüzde gerek hastaların bilgilenmesi ve bilinçlenmesi gerekse diş hekimliğindeki gelişmeler, sorunlu dişleri kurtarmaya yönelik tedavi girişimleri ile birlikte doğal dişlerin ağızda tutulma çabasını arttırmıştır. Bu eğilim de endodontik tedavilerin popülaritesini arttırmıştır. Ancak geniş çürük, kırık, restoratif prosedürler ve endodontik giriş kavitelerinden dolayı endodontik tedavi görmüş dişlerin restorasyonu zor hale gelmektedir 1. Bu tür endodontik tedavi görmüş ve aşırı madde kaybına uğramış dişlerin restorasyonları yapılırken endodontik post ve kor uygulaması en sık tercih edilen yöntemlerden biridir 2. Postların temel amacı endodontik tedavi sonucunda fazla miktarda madde kaybına uğramış dişin koronal restorasyonunu sağlamaktır. Endodontik tedavi gören dişlerin restorasyonu için bir çok metod ve malzeme önerilmiştir. Metalik prefabrik ya da döküm postlar yıllardır kullanılmaktadırlar. Daha yakın bir geçmişte diş rengine uyumlu postlara olan talep sonucunda çeşitli metal olmayan postlar üretilmiştir 3. Post sistemlerinin başarısında mekanik dayanıklılıkları çok önemli bir rol oynamaktadır. Günümüzde endodontik tedavisi yapılmış olan dişlerin restorasyonunda dentinin elastisite modülüne yakın daha az rijit materyallerin kullanımı tercih edilmeye başlanmıştır. Bununla birlikte kullanılan post materyali ile bir bütün sağlayacak, post boşluğunu tam bir şekilde dolduracak bir yapıştırma simanına ihtiyaç duyulmaktadır. 1

Fiber postların elastisite modülü dentine yakındır ve bunlarla birlikte kompozit rezin esaslı yapıştırma simanları kullanıldığında homojen bir bütünlük sağladığı düşünülmektedir ve bu da postun kırılma riskini en aza indirgemektedir 4. Estetik olmaları ve dentine yakın elastik module sahip olmaları açısından günümüzde fiber postların kullanımı artmıştır. Bununla birlikte post materyalinin kanal içerisinde kalıcı ve stabil bir adezyona sahip olması için kullanılan en uygun materyallerin adeziv simanlar olduğu düşünülmektedir 5. Kök kanalı içerisinde preparasyon sırasında oluşan smear tabakasına bağlı başarısızlığı engelleme amacından dolayı smear tabakasına bir müdahale gerekmektedir. Tüm pürüzlendirme sistemlerine göre uygulama kolaylığı, yıkama ve kurulama işlemlerine gerek duyulmaması gibi sebeplerden ötürü kendinden adeziv rezin simanlar tercih edilmektedir. Bu çalışmanın amacı; aşırı kron harabiyeti gösteren endodontik tedavili dişlerin restorasyonlarında kullanılan fiber post sisteminin hem ışık hem de kimyasal sertleşen kompozit rezin esaslı kendinden adeziv iki yapıştırma simanının öncelikle post boşluğu dentin yüzeylerine herhangi bir işlem yapmadan sonrasında kendi firmalarının tek aşamalı kendinden pürüzlendirmeli bağlayıcı sistemler uygulanıp yapıştırılarak oluşturulan post sistemlerinin push out bağlanma testine gösterdiği direncin araştırılmasıdır. 2

2. GENEL BİLGİLER Endodontik tedavi çekim ihtimali olan dişlerin ağızda kalmasını sağlayabildiğinden diş hekimliğinde gerekli bir tedavi şekli halini almıştır. Endodontik tedavi yapıldıktan sonra diş yapısının korunması için nasıl bir restorasyon yapılacağı sorusu ortaya çıkmıştır 6. Endodonti pratiğinde tedavinin yapılabilmesi için, giriş kavitesinin kanal aletlerinin kanal içerisinde kolay kullanımına izin verebilecek bir yapıda olması gerekmektedir. Bu durum da uygun çalışma ve kanalın temizlenmesi amacıyla fazla miktarda diş dokusunun kaldırılmasına neden olmaktadır. Fazla miktarda diş dokusunun kaldırılması da daimi restorasyonun tutuculuğunu ve direncini etkilemektedir. Bu nedenle diş üzerine yapılacak restorasyonun tutuculuğu için oluşturulan kor yapısına destek sağlama amacıyla post kor restorasyonlar tercih edilmektedir 7. Post-kor uygulamalarında amaç; zayıflamış dişi stresten ve kök kırılmasından korumak, dişin kökünden destek alarak fonksiyon için restorasyona yeterli dayanıklılık ve tutuculuk sağlayarak kronu desteklemektir 8. Aşırı kron harabiyeti gösteren dişlere ait ilk restorasyonlara 16. yy'ın sonlarında rastlanmıştır. Bu konudaki ilk örnekler kemikten oyularak yapılmış bir protez ve bu protezi destekleyen iki gümüş post olarak görülmüştür 8 18. yy.da Pierre Fauchard'ın ahşap postlarla günümüzdeki post kor restorasyonlarına önderlik ettiği görülmüştür 9-11. Yıllar içerisindeki materyal bilimindeki gelişmeler ve 1999 yılında bağlayıcı sistemlerin tanıtılması ile birlikte geliştirilen fiberle güçlendirilmiş kompozit rezinler ve güçlendirilmiş seramikler, yeni jenerasyon olan diş rengindeki post sistemlerini gündeme getirmiştir 12. 3

Post-kor restorasyonlarında iki esas yapı bulunmaktadır: Post: Restorasyonun desteklik ve tutuculuğu için kök kanalına uzanan kısmı Kor: Restorasyonun post ile birleşen ve prepare edilmiş diş formu şeklinde olan yapı 13 2.1. İdeal bir postun sahip olması gereken özellikler 14 : 1. Dentine benzer fiziksel özelliklere sahip olmalıdır 2. Minimum düzeyde dentinin uzaklaştırılması ile maksimum tutuculuk sağlamalıdır 3. Fonksiyonel stresleri eşit olarak dişin kök yüzeyine iletimini sağlamalıdır 4. Çevreleyen dokulara estetik olarak uyumlu bir restorasyona sahip olmalıdır 5. Simantasyon ve yerleştirme sırasında minimum stres yaratmalıdır 6. Retantif olmalıdır 7. İyi bir kor retansiyonu sağlamalıdır 8. İstendiğinde kolay çıkarılabilir olmalıdır 9. Kor ile uyumlu bir yapıda olmalıdır 10. Kullanımı kolay, güvenli ve dayanıklı olmalıdır 11. Ekonomik olmalıdır. 2.2. Post korların sınıflandırılması: Post kor sistemleri için üretilen materyallerin zaman içerisindeki gelişimleri ile birlikte birçok farklı sınıflandırma ortaya çıkmıştır. Son yıllarda kök dentinine bağlanabilme ve estetik özellikler dikkate alınarak metal olmayan post sistemlerinin ortaya çıkmasıyla postlar şu şekilde sınıflandırılmaya başlanmıştır 15 : 4

1. Metal postlar a. Geleneksel döküm postlar b. Prefabrik postlar i. Pasif konik postlar ii. Pasif paralel postlar iii. Aktif postlar 2. Metal olmayan postlar a. Seramik postlar b. Fiber postlar 2.2.1. Metal Postlar: 2.2.1.1. Döküm postlar: Genel olarak geniş ve düzensiz kanallı, aşırı harabiyete uğramış dişlerde tercih edilmektedir. Direkt ve indirekt olmak üzere iki farklı yöntemle yapılabilmektedir. Döküm postların avantajı daha az preparasyon gerekliliği ile kök kanalına uyumu daha iyi olan restorasyon yapılabilmesidir. Dezavantajları ise estetik açıdan olumsuzluk, seans sayısının fazla olması, laboratuar işlemleri, kök kırıklarına ve çatlaklarına neden olan zayıf stres dağılımı ve postun uzaklaştırılmasındaki zorluklardır 16-18. 2.2.1.2. Prefabrik postlar: Döküm postların var olan dezavantajları araştırmacıları daha basit ve uygulamaları daha kolay olan prefabrik post sistemlerine yönlendirmiştir. Prefabrik postların tercih edilmesinin birkaç nedeni vardır; tek seansta uygulanması bunun zaman kazancı sağlaması ve hasta memnuniyetini arttırması, laboratuar işlemlerinin olmaması ve ekonomik olması. Bu tip postların en önemli dezavantajı ise döküm postlardaki gibi postun kanala göre şekillendirilememesi, kanalın postlara göre şekillendirilmesi gerekliliğidir 19, 20. Ayrıca gerektiğinde kanaldan çıkarılmaları oldukça zordur. Çıkarılması sırasında çevre dokulara zarar verilebilmektedir 21. 5

2.2.2. Metal olmayan postlar: 2.2.2.1. Seramik postlar: İlk olarak Kwiatkowski ve Geller 22 klinik uygulamasını tanımlamışlardır. cam seramik post korların Bu postlar iyi bir biyouyumluluğa sahip olmaları, yüksek bükülme kuvveti ve kırılma dayanıklılığı tam seramik kronlar altındaki estetik açıdan daha memnun edici olması amacıyla seramikten yapılmaktadır 23, 24. Seramik postlar metal postlarla karşılaştırıldıklarında daha kırılgan yapıdadırlar. Ancak metal postların sert yapıda olmaları kırıkların kökte meydana gelmesine neden olmaktadır. Seramik postlarla yapılan restorasyonlarda ise kırık, postun kendisinde oluştuğu için kök korunmuş olur. Metallerden daha zayıf olduklarından, dayanıklı olabilmeleri için kalın seramik postların kullanılması gerekir. Bu durum da istenmediği halde kök kanalını daha fazla genişletecek ek bir preparasyon gerektirmektedir. Zirkonyum oksit postlar, silanlansa ve rezin simana bağlansa da 22 dinamik yükleme ve termal döngü testlerinden sonra kök dentinine daha düşük bağlanma gösterdikleri belirtilmiştir 25. Diğer dezavantajı ise kanaldan çıkartılmasının kolay olamamasıdır 21. 2.2.2.2. Fiber postlar: Metal postlara alternatif olarak sunulan fiber postlar ilk olarak 1992 de piyasaya sunulmuştur. FRC (fiber ile güçlendirilmiş kompozit) postlar epoksi ya da metakrilat rezin matriks içine yerleştirilmiş karbon, quartz ya da cam fiberden yapılır. Fiberler, postun uzun aksına paralel olarak yerleştirilir ve çapları 6 ile 15 µm arasındadır. Fiber yoğunluğu yani postun kesitinde mm²'deki fiber sayısı, post tipine bağlı olarak değişmekle birlikte 25 ila 35 arasındadır. Dolayısıyla postun yatay kesitinde alanın %30-50' si fiberdir. Quartz ya da cam fiberle rezin matriks arasındaki yapışma, yerleştirilmeden önce fiberin silanizasyonu gibi işlemlerle güçlendirilir. Ara yüzde güçlü bir yapışma olması yükün matriksten fibere iletilmesini sağlar ve güçlendirme uygulamalarının başarısı için gereklidir 3. Bu postların en büyük avantajı ise elastik modülüslerinin 6

dentine yakın olmasıdır. Fiberle güçlendirilmiş postların elastik modülüsü 29.2 GPa iken, titanyum alaşımlı postların elastik modülüsü 112 GPa, seramik postların 150 GPa ve altın alaşımlı postlarınki ise 90 GPa dır 26. Fiber postların elastik modülüsünün metal postlara oranla dentininkine daha yakın olmasından dolayı metal postlara nazaran post dentin ara yüzeyinde daha az bir stres oluşturmaktadırlar. sınıflandırılabilir: en iyi olan fiber grubudur. Diş hekimliğinde kullanılan fiber çeşitleri aşağıdaki gibi 1. Karbon: Postlar için en uygun olanlarıdır. Mekanik özellikleri 2. Aramid: Bu tür fiberler daha çok köprü restorasyonlarında kullanılır. Sarımtırak bir renge sahiplerdir. 3. Cam: Protezlerin kaidelerini güçlendirmek için en yaygın kullanılan fiber formudur. Cam fiberler birçok farklı formda bulunabilir. En yaygın olarak bulunan tipi % 50-60 oranında Si0₂ ve diğer oksitleri içeren formudur. Cam ve polietilen fiberler estetiktirler ve hareketli protezlerde kaide materyali olarak kullanılırlar. Ancak nemli ortamdan etkilenirler, güç ve 16, 27 dayanıklılığında azalma meydana gelir 4. Polietilen: Polietilen fiberle güçlendirilmiş postlar; diş renginde olmaları, esnek olmaları, kırılgan olmamaları, erimeye karşı dirençli olmaları ve biyouyumlu olmaları nedeniyle tercih edilmektedir. Ancak manüplasyonları zor olması ve çalışma sürelerinin kısa olmaları gibi dezavantajları vardır 28. sıralanabilir: Genel olarak fiber postların avantaj ve dezavantajları şu şekilde Avantajları: 1- Kanalın şekline uyum sağlarlar 2- Kök yapısını ve koronal yapıyı desteklerler 3- Kök kırığı riskini azaltırlar 4- Koronal yapının desteğini azaltırlar 7

5- Kanaldaki düzensizlikleri ve andırkatları elemine ederler Dezavantajları: 1- Manüplasyonları daha zordur 2- Çalışma süreleri kısadır 3- Dentine yakın elastik modülüslerinden dolayı esnerler ve simanda kırılmalar olabilir 4- Simandaki kırılmaları takiben mikrosızıntı gelişebilmektedir 29 2.3. Simantasyon ve Bağlanma Diş hekimliğinde simanlar farklı amaçlarla kullanılmaktadır. Simanlar tek başlarına veya diğer materyallerle birlikte restorasyon maddeleri olarak ve ağız içi sabit uygulamalarda yapıştırıcı görevi görmesi amacıyla da kullanılmaktadırlar 30. İdeal bir yapıştırma simanının sahip olması gereken özellikler 6 1- Toksik olmamalı, pulpa ve diğer dokuları irrite etmemeli 2- Tükürük ve ağız sıvılarında erimemeli 3- Yeterli dirence sahip olmalı 4- Pulpayı diğer restoratif materyallerin etkisinden korumalı a. Isı izolasyonu sağlamalı b. Restoratif materyallerin zararlı penetrasyonlarını engellemeli c. Galvanik akım ve etkisini minimum düzeye indirecek şekilde metal restorasyonlar altında elektriği izole etmeli 5- Translüsent olan restorasyonların simantasyonu için, simanın optik özellikleri diş yapısına benzer olmalı 6- Mineye, dentine, metal alaşımlara, porselene ve akrilik rezinlere iyi yapışmalı, fakat kullanılan aletlere yapışmamalı 8

7- Sıvı haldeki siman düşük viskozitedeki ince film kalınlığında olmalı ve restorasyonun yerleştirilmesine izin verecek şekilde ağız ısısında uygun çalışma zamanına sahip olmalı Dental simanlar kimyasal birleşimlerine göre aşağıdaki gibi sınıflandırılabilirler: 1- Çinko fosfat siman: Kullanılan en eski simanlardan biridir. Genellikle direncin yüksek olması gerektiği daimi simantasyonlarda kullanılırlar. Diş ve restorasyonlara mekanik olarak bağlantı sağlar. Avantajları arasında yüksek sıkışma dayanıklılığı, uygun film kalınlığı kolay karıştırılması ve uygulanması bulunmaktadır. Dezavantajları ise; ortamı asidik hale çevirmesi, antibakteriyel olmaması, kırılgan yapıda olması ve ağız sıvılarında çözülmesidir 31, 32. 2- Çinko oksit ojenol simanlar: Geçici simantasyon, geçici dolgu maddesi ve derin kavitelerde liner olarak kullanılırlar. Çalışma zamanı uzundur. Ağız içerisinde hızla bozulur, derin kavitelerde pulpal iyileşmeyi stimüle eder, analjezik ve antiseptik etkisi vardır. Dentin kanallarını iyi bir tıkama kapasitesine sahiptir. Sızıntı az olduğundan bakterilerin pulpaya geçişini azaltır ve pulpal iyileşmeyi kolaylaştırır. Ancak bağ dokularla direkt temas ederse irritandır. Düşük dayanıklılık ve abrazyona karşı düşük direnç, ağız içi sıvısında çözünme ve parçalanma gibi dezavantajları vardır 33. 3- Çinko polikarboksilat simanlar: Metal ve porselen restorasyonların ve ortodontik bantların yapıştırılmasında kavite liner veya kaide maddesi olarak ve geçici dolgu maddesi olarak kullanılırlar. 4- Cam iyonomer simanlar: Bu maddeler silikat ve poliakrilat sistemlerinin birleştirilmesiyle üretilmiştir. Cam iyonomer simanlar döküm alaşım ve porselen restorasyonlar ile ortodontik bantların yapıştırılmasında, kavite liner veya kaide maddesi olarak ve özellikle servikal bölgede dolgu maddesi olarak kullanılırlar. 9

5- Rezin simanlar: Rezin simanlar veya adeziv rezinler 1950'lerden bu yana var olan, rezin matriks ve inorganik doldurucu partikülleri içeren kompozit materyallerdir ancak düşük oranda doldurucu partiküller içerikleri ve gösterdikleri düşük viskozitesi ile restoratif kompozit materyallerinden ayrılmaktadırlar. Bu simanlar, geleneksel simanlara göre daha yüksek çekme dayanımı ve daha düşük çözünürlüğe sahiptirler. Ancak siman film kalınlığının artması, maniplasyon zorluğu, artık simanın temizlenme güçlüğü gibi dezavantajlara sahiptirler. Diğer önemli bir dezavantajı da öjenol gibi fenolik bileşiklerin dental rezinlerin olduğu gibi sertleşme reaksiyonunu inhibe etmesidir. Birçok endodontik pat ojenol içeriğine sahiptir. Ojenol dentin kanalına penetre olduktan sonra uzaklaştırılması zordur ve yeterli derecede uzaklaştırılamadığı durumda bağlantıda azalmaya sebep olur. Bunun gibi nedenlerden ötürü klinisyen, yapıştırıcı siman seçiminde; bağlantı mekanizması, çalışma süresi ve kullanım kolaylığı, mikrosızıntı, ekonomik olma gibi kriterleri göz önünde bulundurmalıdır 34-36. 2.3.1. Kompozit rezin simanlar: 1973 yılında ilk olarak Rochette tarafından kullanımı önerilen rezin simanlar, doldurulmuş BIS-GMA rezin, üretan dimetakrilat rezinler, silika, cam doldurucudan hazırlanmış mikrodolduruculu veya küçük partiküllü hibrit kompozittir varyasyonlarıdır 35, 37. Rezin matriks çeşitli miktarlarda seramik doldurucu içeren düşük molekül ağırlığına sahip dimetakrilat monomer ile seyreltilmiş aromatik dimetakrilat kombinasyonudur. Toz-likit sisteminde, toz genellikle organik başlatıcı ve ince polimer tozu ile birlikte silika cam veya borosilikattır. Likit ise Bis-GMA veya amin hızlandırıcı içeren dimetakrilat monomer karışımıdır. Pasta-pasta formunda ise monomer ve doldurucu iki pasta içinde kombine bulunurlar. Kompozit rezin simanlar genellikle ağız sıvılarında çözünmezler. Bu simanların dişle olan bağlantısı oldukça yüksektir. Seramik restorasyonlarla beraber kullanıldıklarında kırılmaya karşı dirençleri oldukça yüksektir. Bu simanlar sadece iyi bir bağlantı sağlamakla kalmayıp aynı zamanda 10

diş ve restorasyon ara yüzeyine gelen kuvvetleri de dağıtırlar. Basma dayanımı 100-200 MPa, çekme kuvvetlerine karşı dayınımı ise 20-50 MPa arasındadır. Bu değerler geleneksel simanlara göre oldukça yüksektir 35. Polimerizasyon tiplerine göre rezin simanlar üçe ayrılır: (Dual-Cure) 1- Kimyasal olarak polimerize olan rezin simanlar 2- Işıkla polimerize olan rezin simanlar 3- Hem kimyasal hem ışıkla polimerize olan rezin simanlar Kimyasal aktivasyon, benzoil peroksit ve tersiyer amin arasındaki reaksiyon ile başlar. Bu karışım alifatik çift bağların kırılmasını sağlayan serbest radikallerin oluşmasına neden olur. Böylece polimerizasyon başlar. Işık aktivasyonunda ise başlatıcı kamforkinondur. Bu, 400-500 nm dalga boyunda ışık enerjisine maruz kaldığında enerjiyi absorbe eder ve tersiyer amin ile birleşerek reaktif serbest radikale dönüşen karmaşık bir yapı oluşturur 38-40 Yalnızca kimyasal olarak polimerize olan simanın kök kanalı içerisine yerleştirilmesi, polimerizasyon zamanının kontrol edilememesi ciddi bir problem oluşturmaktadır. Işık ile polimerize olan rezin siman yeterli bir çalışma zamanı sağladığı için kök kanalı içerisine kontrollü bir şekilde yerleştirilebilir ancak kök kanalının derin bölgelerine ışık iletiminin yeterli olamayacağından tam bir polimerizasyon gerçekleşemeyecektir. Dual-Cure rezin simanların polimerizasyonunda bu her iki polimerizasyon bileşenleri rol almaktadır. Böylece diğer iki tip rezin simanın dezavantajları ortadan kaldırılabilir. Ancak Sigemori ve ark 40 yaptıkları bir çalışmada kimyasal aktivasyon modunun dual-cure rezin siman için istenen optimal sertlik değeri sağlanmasında yetersiz olduğunu göstermişlerdir. Retansiyon, dayanıklılık ve restorasyonun uzun ömürlü olabilmesi rezin simanın tam olarak polimerize olmasına bağlıdır. En çok istenmeyen durum ışık ile sertleşen rezin simanla post simantasyonunda yaşanabilir. Yeterli ışık 11

alınamadığında kök kanalının apikalinde uygun bağlanma gerçekleşemeyebilir. Işık aktivasyonu gerçekleşmediğinde dual-cure rezin simanlar kimyasal olarak polimerize olan simanlar gibi fonksiyon göreceklerdir. Bu durum da simanın bu bölgede sertleşme süresinin gecikmesinden dolayı dentin sıvısının sızıntısı için yeterli bir süre sağlayacaktır. Bu durumda dentin sıvısına maruz kalan simanın fiziksel özelliklerini ve polimerizasyonunu tehlikeye sokabilir 31, 41. İdeal bir rezin simanın taşıması gereken özellikler: 1- İn vitro ve invivo yüksek bağlanma gücü olmalı 2- Dentin kanallarını tamamen örtmeli 3- Uzun vadede kendini kanıtlamış olmalı 4- Boşluk bırakmamalı, sızıntı oluşturmamalı ve nemli yüzeylere bağlanabilmeli 5- Biyouyumlu olmalı 6- Film kalınlığı 20 µ dan fazla olmamalı 7- Kimyasal olarak veya hem kimyasal hem de ışıkla sertleşmeli 8- Bağlanması devamlı olmalı 9- Farklı yüzeylere bağlanabilmeli (mine, dentin, sement, kompozit, porselen ve metal) 10- Manüplasyonu klinik olarak kolay olmalı 6 Bağlayıcı sistemin klinik süreci boyunca basamak sayısını azaltmak için atılan ilk adım basitleştirilmiş bağlayıcı sistemler geliştirilmesi ile sonuçlanmıştır. Ancak bu bağlayıcı sistemler dual cure ve self cure rezin simanlar arasındaki uyumsuzluğa ve su kabarcığına neden olan bağlayıcı ara yüzeyler arasındaki geçirgenliğe duyarlıdırlar. Daha yakın zamanda, bağlanma prosedürlerine daha iyi hakim olmak ve teknik hassasiyetini azaltmak için kendinden bağlayıcılı rezin simanlar geliştirilmiştir 42. 12

2.3.1.2. Kendinden Adeziv Rezin Simanlar: Geleneksel simanların sahip olduğu özellikle çözünürlük ve bağlanma eksikliği gibi dezavantajlarını gidermek amacıyla kompozit rezin simanlar geliştirilmiştir. Ancak bu simanların uygulanma aşamasındaki dentin pürüzlendirme, primer ve bağlayıcı uygulaması gibi işlemler tedavi süresini uzatmanın yanı sıra bu aşamalar için kullanılan materyal çeşitliliği maaliyeti arttırmaktadır 43-45. Son yıllarda piyasaya sürülen bu kendinden adeziv rezin simanların en büyük avantajı rezin simanların sahip olduğu bu dezavantajları ortadan kaldırmasıdır. Kendinden adeziv rezin simanlar geleneksel simanların uygulanım kolaylığı ile rezin simanların sahip olduğu üstün mekanik özellikleri olan bağlanma ve estetik artılarını birleştirmeyi amaçlamıştır 44, 46. Kendinden adeziv rezin simanlarda simantasyon kök dentinine herhangi bir ön işlem gereksiniminin olmaması;, basamak sayısının azalmasını, hastanın tedavi süresinin kısalmasını ve hekime bağlı teknik hataların oluşumunun engellenmesini sağlamıştır 44, 45. Kendinden adeziv rezin simanlar, geleneksel ve bağlanma yapıştırma tekniklerinin tüm avantajlarını bir araya toplamak amacıyla bir araya getirilmiştir ancak simanın oluşturulması için bu ikisinin basitçe birleştirilmesi yeterli olmamıştır. Genel olarak kendinden bağlanmayı meydana getiren komponent fosforlanmış metakrilatkardır. Fosforlanmış metakrilatın asidik yapısı diş yüzeyinin demineralize olmasına sebep olarak simanın diş yüzeyine penetrasyonunu sağlar. Bu molekküller polimerize olduklarında ise siman ile diş arasında mikromekanik bir retansiyon oluşur. Ancak yüksek mekanik dayanım, estetik başarı ve minimum genleşmenin elde edilebilmesi ancak multifonksiyonel monomerler ve monomer sistemlerin optimum hale getirilebilmesi ile mümkündür 44. Genel olarak kendinden adeziv rezin siman monomerleri en az iki fosforik asit grubu ve her molekülde en az 2 çift karbon bağı içerir. Bu durum da 13

mükemmel mekanik özellikleri, uzun dönem stabilite meydana gelmesini sağlayan yüksek derecede matriks çapraz bağlantısını sağlar 45. Başlangıçtaki asidik sistemin uzun dönem stabilitesinin sağlanması için aşırı hidrolizin önlenmesine yönelik olarak sertleşme sırasında nötralizasyonun olması gereklidir. Bu amaç, cam iyonomer teknolojisi konseptinin kullanılmasıyla sağlanır. Asidik fonksiyoneller çözünebilir florid tuzlarından çok alkalin doldurucu moleküllerle nötralize olarak ph nın artmasına ve flor iyonlarının salınımına yol açar 44. Diş Hekimliği teknolojisinde kimyasal polimerizasyon için kullanılan genel olarak tüm reaksiyon başlatıcı sistemlerdeki temel aminlerde asidik ortamda uyumsuzluk meydana gelir. Bu sorun en çok da kendinden adeziv sistemlerde görülmektedir. Kendinden adeziv dual cure siman geliştirebilmek için, bu sebepten dolayı tamamen yeni bir başlatıcı sistem bulmak gerekmektedir. Bu konudaki beklentiler hem ışıkla hem de kendiliğinden sertleşme yönündedir. Bunlarla birlikte geniş ph aralığında polimerize olabilme kabiliyeti ve nem toleransı istenilen diğer özelliklerdir. Uzun dönem stabilite ve bağlantının uzun sürmesi için monomer matriksin yüksek derecede çapraz bağlantısına ihtiyaç vardır. Bu amaçlarla bu simanlara ulaşılmıştır 44. Kendinden adeziv rezin simanlar bazik tuzlarla ve diş apatiti ile fosforik asitle modifiye olan fonksiyonel gruplar yoluyla reaksiyona girerler. Bu aşama hidrofilikliği arttırır ve nem toleransı ile simanın dişe adaptasyonunu geliştirir. İyon salan doldurucularla simanın reaksiyonu sırasında ve asidik fonksiyonel gruplar ile olan reaksiyonda su tekrar kullanılmaktadır. Bu durum, simana hidrofobik matrikse dönüşüm ve flor iyonu salınımı şeklinde farklı iki avantaj eklenmesini sağlamaktadır 44, 45. Diş yüzeyindeki kalsiyum iyonları ve kendinden bağlayıcılı simandaki fosforik asit metakrilatları arasında cam iyonomerlerdeki gibi bir kompleks reaksiyon meydana geldiği düşünülmektedir. Nötralizasyon sırasında açığa çıkan su simanın diş yüzeyini nemlendirmesini sağlayabilmektedir. Rezin monomerlerin smear tabakaya interdifüzyonu da bağlanmayı güçlendirebilmektedir. Bu varsayımlara dayanarak dentinin asit ile 14

pürüzlendirilmesinden bağlanma olumsuz etkileneceği için kendinden adeziv rezin simanın kullanımından kaçınılması gerektiği belirtilmektedir 46 Kendinden adeziv rezin simanlar piyasada, iki pattan oluşan otomiks şırınga veya kapsül formunda bulunmaktadır 44, 47. Kapsül formları özel delici aparatı ile aktive edildikten sonra sentrifüj yapan karıştırıcıda karıştırılarak özel aplikatörü ile uygulanırlar. Bu simanlarda inorganik doldurucu miktarı ağırlıkça %72 civarında olup ve partikül büyüklüğü 9.5µm ye yakındır. Simanın rengini doldurucu partikülün rengi belirler ve çeşitli renk seçenekleri mevcuttur 44. Kendinden adeziv rezin simanların kullanımında; diş dokusunun fosforik asitle pürüzlendirilmemesi, demineralizasyon bölgesi ve penetrasyon derinliğinin aynı olmasından dolayı nano sızıntı olmaması, smear tabakanın kaldırılmaması, dentin tubullerinin açılmaması, dentin tubullerinden sızacak düşük moleküler ağırlıkta asitlerin olmaması ve tek aşama olması ile çabuk ve kolay uygulama yapılması avantajlarından ötürü post operatif hassasiyet ihtimalinin azalacağı firmalarca bildirilmiştir. Ancak yine de bu konuda uzun dönemli klinik takipleri içeren daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır 44, 45, 48. 2.3.2. Bağlayıcılar Amerikan Test ve Materyal Birliği (spesifikasyon D 907) adezyon sözcüğünü iki yüzeyin birleşme veya bağlama veya her ikisini de içeren kuvvetler ile bir arada tutulduğu durum olarak tanımlamaktadır 49. Buonocore un 1955 yılında ortaya koyduğu mine yüzeylerinin asit ile pürüzlendirilmesi felsefesi restoratif diş hekimliğinde yeni bir dönemin başlangıcı olmuştur. Böylelikle, restoratif materyaller için Black tarafından önerilen makro mekanik tutuculuk prensiplerinin karşısında, mikromekanik tutuculuk ve adeziv diş hekimliği dönemi başlamıştır 50. Bağlayıcı sistemlerin kullanılması ile diş dokuları ve restoratif materyal arasında gerçekleşen, mikromekanik kenetlenme sayesinde, ağız sıvılarının, bakteri ve bakteri ürünlerinin geçişi önlenmesi, restoratif işlem sonrası 15

hassasiyet, kenar renklenmesi, ikincil çürük gibi klinik problemlerin en aza indirilmesi amaçlanmıştır 51. Bağlayıcı sistemlerin sınıflandırılması: Günümüze kadar bağlayıcı sistemler farklı şekillerde sınıflandırılmışlardır. göre) 52 1- Kronolojik sınıflandırma (k ullanılmaya başlandığı tarihlere 2- Yapısal sınıflandırma (kimyasal içeriklerine göre) 3- Klinik uygulama aşamalarına göre yapılan sınıflandırma 50, Diş dokularına bağlanan restoratif materyallerin, mine ve dentine bağlanmasında temel mekanizma, sert dokulardan inorganik minerallerin uzaklaştırılması ile oluşturulan mikro boşluklara rezin monomerlerin dolması ve bunların polimerizasyonu ile gerçekleşen mikromekanik kenetlenmedir 50, 53. Bundan dolayıdır ki bağlayıcı sistemlerin etki mekanizmalarına göre yapılan sınıflandırılması daha objektif bir yaklaşım olarak kabul görmektedir 54. Buna göre bu sınıflandırma şu şekilde yapılabilmektedir: Tüm pürüzlendirmeli bağlayıcı sistemler (total etch) Üç aşamalı İki aşamalı Kendinden pürüzlendiren bağlayıcı sistemler (self etch) İki aşamalı Tek aşamalı Cam iyonomer bağlayıcı sistemler Günümüzdeki tüm pürüzlendirmeli bağlayıcı sistemler, klinik olarak kabul edilebilir seviyede bağlanma etkinliğine ulaşmışlardır. 16

2.3.2.1. Tüm pürüzlendirmeli bağlayıcı sistemler Bu sistemler, yüzeyin asitleme ve yıkama işlemlerini gerektirir. Asitleme ve yıkama, mineye en etkili bağlanmayı sağlayan yaklaşımdır. Üç basamaklı tüm pürüzlendirmeli bağlayıcı sistemlerde asitleme ve yıkama işlemini, yüzey hazırlama ve bağlayıcı rezin uygulaması takip etmektedir. Uygulaması daha basitleştirilmiş iki basamaklı tüm pürüzlendirmeli sistemlerde ise primer ve bağlayıcı rezin tek bir şişede birleştirilmiştir, ancak asitleme ve yıkama işlemi ayrı olarak yapılmaktadır. Tüm pürüzlendirmeli sistemler, smear tabakasını tamamen ortadan kaldırıp, yüzeyel dentinde demineralizasyon meydana getirerek sadece mikromekanik bağlanmayı sağlar, başka bir deyişle dentine bağlanma mekanizmaları esas olarak difüzyon temeline dayanmaktadır. Dentinin fosforik asitle dağlanması kollajen ağını açığa çıkartır ve neredeyse bütün hidroksiapatitleri ortamdan uzaklaştırır. 50, 55, 56. Bu bağlantı ilk defa Nakabayashi ve ark. tarafından (1982) tarif edilmiştir ve hibrit tabakası olarak isimlendirilmiştir 57. Sonuç olarak, açığa çıkmış kollagen yapı içine, rezinin infiltrasyon ve hibridizasyonu ile bağlantı gerçekleşir. Fakat burada bir kimyasal bağlantı olanaksızdır, çünkü monomerlerin fonksiyonel gruplarının hidroksiapatitten arınmış kollagene çok zayıf bir afinitesi vardır 58. Tüm pürüzlendirmeli bağlayıcı sistemler mineye etkin ve uzun süreli bağlanma açısından oldukça başarılı sistemler olmasına rağmen dentin uygulamalarında teknik hassasiyetleri yüksektir. Özellikle aseton bazlı sistemlerin, dentin yüzeyinin neminden, etanol ve su bazlı sistemlere göre daha fazla etkilendikleri saptanmıştır 59, 60. Dentinde oluşturdukları demineralizasyon derinliği, monomer penetrasyonundan fazla olduğunda, hibrit tabakasının altından nanosızıntı riskleri vardır 61, 62. 17

2.3.2.2. Kendinden pürüzlendiren bağlayıcı sistemler Mine ve dentin dokularının aynı zamanda hem pürüzlendirilmesi hem de bu dokulara primer ajan uygulanması işlemlerini içerirler. Buna göre yıkama gerektirmeyen zayıf asidik monomerler mine ve dentini demineralize edip smear tabakası ve tıkaçlarını modifiye ederken, eş zamanlı olarak gelişen monomer difüzyonu, serbestleşen kollajeni sarmalayarak hibrit tabakayı oluşturur 63. Mine ve dentinde geleneksel tüm pürüzlendirme işlemi sonrasındaki yıkama gerekliliği ve pürüzlendirilmiş bölgenin tükrük izolasyonu ile ilgili problemler kendinden pürüzlendiren bağlayıcı sistemlerin hızla kabul görmesindeki en önemli etkendir. Kendinden pürüzlendiren bağlayıcı sistemler smear tabakasını farklı yöntemlerle modifiye ettiklerinden, smear tabakasının dentin sıvı akışını önleyerek pulpayı koruyan doğal bariyer işlevi ortadan kaldırılmamaktadır 53. Kendinden pürüzlendiren bağlayıcı sistemler yıkama aşaması içermediklerinden teknik hassasiyetleri düşük olan bağlayıcı sistemlerdir. 53, 64. Bu özellikleri ile çalışma zamanını da önemli ölçüde kısaltırlar. Tüm pürüzlendirmede sık rastlanılan dentinin aşırı pürüzlenmesi, çöken mineraller sebebiyle monomer infiltrasyonunun engellenmesi, kollajen ağın çökmesi, işlem sonrası hassasiyet ve düşük bağlantı kuvvetleri gibi dezavantajlar kendinden asitli sistemlerde minimale indirgenmiştir 50, 63, 65. Kendinden pürüzlendiren bağlayıcı sistemler, tek aşamalı ve iki aşamalı olmak üzere ikiye ayrılırlar. İki aşamalı sistemlerde primer aşamasını takiben bağlayıcı ajan uygulanır. Tek aşamalı kendinden pürüzlendiren bağlayıcı sistemlerde ise yüzey hazırlayıcı asidik monomerler içeren primer ile bağlayıcı ajanın fonksiyonları tek uygulamalı bir solüsyonda birleştirilmiştir 66. Kendinden pürüzlendiren bağlayıcı sistemlerin primer ajanları çeşitli monomerlerin yanı sıra, fosfat esterler veya karboksilik asit gibi asidik 18

monomerlerin sudaki çözeltilerini de içerirler. Ayrıca, maleik asit ve itakonik asit gibi organik ve inorganik asitler, doldurucular ve taşıyıcılar (aseton, etanol, su) 67, 68 kendinden pürüzlendiren bağlayıcı sistemlerin yapısında bulunmaktadır Kendinden pürüzlendiren sistemler, içerdikleri asit oranına bağlı olarak smear tabakasına farklı derinliklerde penetre olabilmektedirler. 63, 64. Ancak primerin asit oranı, smear tabakasının mineral içeriği tarafından tamponlanabilir. Smear tabakasının çok kalın olduğu durumlarda ise penetrasyon kısmen veya tamamen engellenebilir. 67, 69 Monomer infiltrasyonu ile modifiye edilen smear tabakası, polimerizasyonu takiben bağlanma arayüzünün bir parçası haline gelir Kendinden pürüzlendiren bağlayıcı sistemler ph değerlerine göre hafif (ph>2) ve kuvvetli (ph<2) olarak da sınıflandırılırlar ve 54 ortofosforik aside oranla daha zayıf asidik etkiye sahiplerdir 70. 67. 2.3.2.3. Cam iyonomer bağlayıcı sistemler Cam iyonomer restoratif materyaller halen diş dokularına bir aracı madde gerektirmeden kimyasal olarak bağlanabilen tek materyal olma özelliklerini korumaktadırlar 71. Restoratif materyalin kaviteye uygulanmasından önce diş yüzeyinin polialkenoik asit ile silinmesi, smear tabakasını ortadan kaldırarak 0,5-1 μm lik bölgede yüzeyel bir demineralizasyona 72 ve mikromekanik bir bağlanmanın gerçekleşebilmesine imkan verecek kollajen ağın açığa çıkmasına neden olur 73. Ancak cam iyonomer simanların içeriğinde bulunan polikarboksilik monomerlerin yüksek moleküler ağırlıkları infiltrasyon kapasitesini düşürmektedir. Bu nedenle hibrit tabaka oluşumu yüzeyel olarak gözlenir 74. Sonuç olarak cam iyonomer ile yapılacak restoratif tedaviler öncesinde diş dokularının derin bir demineralizasyon sağlayacak yüzey hazırlayıcılarla muamele 19

edilmesi, oluşacak mikromekanik kenetlenmeyi ve bağlanma kuvvetlerini arttırmayacaktır 74. Diş yüzeyinde oluşan demineralizasyon sonrasında derinliğin yüzeyel olmasının yanında hidroksiapatit kristaleri de kollajen ağdan tamamen ayrılmaz 54, 74 Ancak bu sayede kollajen ağ üzerinde kalan hidroksiapatit kristallerine ait kalsiyum iyonu ile polialkenoik asit içerisindeki karboksil grupları arasında oluşan iyonik bağlar sayesinde kimyasal bağlanma da gerçekleşir 74. Bu kimyasal bağlanma hidrolitik çözünmeye karşı bir direnç oluşturabilir 75. 54, 73, 2.4. Bağlanma Dayanımları Ölçüm Yöntemleri: Bağlanma testleri, kantitatif ve kalitatif değerlendirmeleri içermektedir. Kalitatif olarak bağlanmanın incelenmesinde, tarayıcı elektron mikroskobu (SEM) ve iletim elektron mikrosk obu (TEM) gibi ara yüzeylerin yüksek çözünürlüklerde daha iyi görüntülenmesini sağlayan mikroskobik teknikler bulunmuştur 76. Bağlanma dayanıklılığının kantitatif değerlendirilmesinde ise, laboratuarda yapılan bağlanma dayanıklılığı testlerinde, daha dayanıklı diş-metal ara yüzündeki bağlanma ve materyalin klinik kullanımında sertleşmesinde açığa çıkan streslere daha iyi direnç göstermesi varsayımına dayanmaktadır 56. Bağlanma dayanıklılığını ölçmek için bir çok test yöntemi geliştirilmiştir. Bunlardan biri olan makaslama ve gerilim test metodu, stres homojenitesini etkileyen materyal-substrat uyumsuzluğu gibi deneysel koşullardaki kuvvetlere aşırı bağımlılıktan dolayı sınırlandırılmıştır. Dentin bağlanma kuvvetlerinin yeni adeziv sistemlerle 20 MPa değerlerinin üzerine çıkması sonucu, sıklıkla oluşan koheziv dentin kırıkları ara yüz dayanıklılığının incelenmesini engellemektedir. 76, 77. Bu nedenle bağlanma dayanıklılığını ölçmek için mikro gerilim tekniği geliştirilmiştir 78. Bu teknik daha doğru bir ara yüzey bağlanma dayanıklılığını, küçük yüzeylere bağlanmayı ölçebilme yeteneğini, substrat üzerindeki bölgesel değişimleri inceleme kapasitesini ve bir dişten çoklu 20

örnek sağlama rahatlığını sunmaktadır 79. Mikro gerilim tekniği, yapıştırılan postlardaki bağlanma dayanıklılığını ölçmek için kullanıldığında veri çeşitliliği ve test edilebilen örnek sayısını kapsayan ciddi sınırlamalardan etkilenmektedir 80, 81. Kullanılan başka bir yöntem pull-out test düzeneğidir. Bu test ile fiber post yapıştırıcı simanların farklı kombinasyonları değerlendirilebilmektedir 76. Pull-out test dizaynı hem makaslama hem de gerilme kuvvet testlerini birleştirmektedir 82. Pull-out test yönteminde dilimlemenin olmaması onu bu esnada zayıf noktalarda oluşan hatalardan dolayısıyla uygulama hassasiyetinden kurtarmaktadır. Bağlanma dayanıklılığını ölçmek için kullanılan bir diğer yöntem ise push-out test metodudur. Push-out test metodu ilk olarak 1970 li yıllarda diş hekimliğine girmiş 83 ve kök kanal dentinine bağlanma çalışmaları için ise ilk olarak 1996 da kullanılmıştır 84. Push-out test metodu ile, dentin bağlanma yüzeyine paralel bir fraktür oluşturulmasından dolayı geleneksel makaslama testinden daha iyi bir bağlanma kuvveti hesaplamaları yapılmaktadır 85. Push-out test yöntemi dentin siman ara yüzeyinde olduğu gibi post siman ara yüzeyinde de olan makaslama stresine dayanmaktadır 58. Push-out testte geleneksel makaslama testlerinden daha dar alanlar kullanılmaktadır ve bu durum da hiçbir gerilim bileşiği olmadan daha düzgün makaslama kuvvetleri oluşturmaktadır 86. Yapılan bir çalışmada mikrogerilim testi ile örnek hazırlamada erken hataların fazlalığı ve veri dağılımının geniş olmasından dolayı, push-out testin fiber post ve post boşluğu dentini arasındaki bağlanma dayanıklılığının tespitinde daha güvenilir metot olduğu ortaya koyulmuştur 81. Kök kanal bölgeleri arasındaki dentin tübül yoğunluğunun farklı olmasından bağlanma dayanıklılığı farklı olmaktadır 87. Push-out sisteminin bir avantajı da farklı kök bölgelerindeki bağlanma dayanıklılığını ölçebilmesidir. Ancak bu test metodunun tüm post yüzeyine veya kalın kök kesitlerine uygulandığında düzensiz stres dağılımlarına yol açması bu sistemin bir dezavantajıdır 88, 89. Bu nedenle push-out testi biraz modifiye edilerek ince dilim 21

push-out test yöntemi geliştirilmiştir. Bu yöntemle içerisine post yerleştirilmiş kök kanalın istenilen kısmından kesitler alınabilmekte ve farklı kök seviyelerindeki bağlanma farklılıklarının ölçümüne, retansiyonu etkileyen birçok değişkenin incelenmesine olanak sağlamaktadır 76. 22

3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada kısa süre önce periodontal veya ortodontik sebeplerle çekilmiş kökleri tam olarak kapanmış, çatlak veya kırık bulunmayan, kök çapları ve uzunlukları birbirine benzer olan 80 adet tek köklü alt 1. küçük azı insan dişi kullanıldı. Her grupta aynı fiber post; 2 farklı kendinden adeziv yapıştırma simanı ile tek başlarına ve tek aşamalı kendinden pürüzlendirmeli bağlayıcı sistemleri ile birlikte kullanıldı. Kullanılan kendinden adeziv rezin simanlar, kendinden pürüzlendirmeli bağlayıcı sistemler (Resim 1) ve kullanılan fiber post içerikleri, ürün adları ve üretici firma adları Tablo 1 de gösterilmiştir. Resim 1: Çalışmada kullanılan kendinden adeziv rezin simanlar ve kendinden pürüzlendirmeli bağlayıcı sistem 23

Tablo 1: Tez çalışmasında kullanılan kendinden adeziv rezin simanlar, kendinden pürüzlendirmeli bağlayıcı sistemler ve kullanılan fiber post içerikleri, ürün adları ve üretici firma adları Materyal İçerik Ürün Adı Kendinden adeziv rezin siman Kendinden adeziv rezin siman Kendinden pürüzlendirmeli bağlayıcı sistem Toz/likit Methacrylate monomers containing phosphoric acid groups, Methacrylate monomers, Silanated fillers, Alkaline fillers Pat/Pat MDP, Hydrophobic aromatic dimethacrylate, Hydrophobic aliphatic dimethacrylate, Colloidalsilica, Barium glass fillers HEMA, Bis-GMA, water, phosphoric acid-methacryloxyhexylesters, ethanol, silane-treatedsilica, HDDMA, copolymer of acrylic and itaconic acid, DMAEMA, phosphineoxide, CQ RelyX Unicem Self- Adhesive Resin Cement Clearfil SA Cement Adper Easy One Üretici Firma 3M Espe, Amerika Birleşik Devletleri Kuraray, Japonya 3M Espe, Amerika Birleşik Devletleri Kendinden pürüzlendirmeli bağlayıcı sistem 10-MDP, HEMA, Bis-GMA, water, ethanol, silanated colloidal silica, CQ S3 Bond Kuraray, Japonya Fiber post Cam fiber post RelyX Fiber Post 3M ESPE, Almanya 24

Çekilmiş dişler örnekler hazırlanana kadar distile su içinde saklandı. Her bir dişin kuron kısmı dişin uzun aksına dik olacak şekilde mine sement sınırının 1mm yukarısından su soğutması altında horizontal olarak karbon separe ile kesildi. Rond frez yardımı ile endodontik giriş kaviteleri hazırlandı. Tirnerf kullanılarak pulpa uzaklaştırıldı. Apikal açıklık 10 no lu eğe (Mani Inc.,Tochigi, Japonya) ile belirlendikten sonra kanallar apikalden 1 mm kısa olacak şekilde Protaper (Dentsply, Maillefer, Bellalgues, İsviçre) Ni-Ti dönen alet serisi F3 numaralı eğe boyutunda prepare edildi. Dişler preparasyon aşamasında kurumayı engellemek için nemli ortamda tutuldu. Kök kanalları preparasyon aşamasında her eğeden sonra %5.25 lik NaOCl ile irrige edildi. Kanalları yıkamak için 5cc lik enjektör ucuna takılan 0.40 mm çaplı iğneler kullanıldı. (Steril Set şırınga, Tıbset Steril Tıbbi Aletler San. ve Tic A.Ş., İstanbul, Türkiye). Kanallar daha sonra 10 ml distile su ile yıkandı ve kağıt koniler (Paper Point, Dia - ProISO.06, Diadent Group İnt., Kore) yardımıyla kurutuldu. Kanallar AH 26 kanal patı (De Trey, Konstanz, Almanya) ve F3 numaralı protaper gutta perka (Dia-ProISO.06, Diadent Group İnt., Kore) ile dolduruldu ve kanal ağızları geçiçi dolgu materyali olarak kompozit rezin (Clearfil Majesty Esthetics, Kuraray, Osaka, Japonya) kullanılarak kapatıldı. Sonrasında kök kanal tedavileri yapılmış dişler, post yerleştirilmeden önce 1.5 x 1.5 x 2.5cm boyutlarındaki prizma kalıplar yardımı ile polimetilmetakrilata (Paladent RR, Heraeus Kulzer, Hanau, Almanya) gömüldü. Dişlerin koronal kısımları mekanik aşındırıcılar ile açığa çıkarıldı. Örneklerin apikalinde 4 mm gutta perka kalacak şekilde 11 mm boyutunda 3 nolu drill ( RelyX Fiber Post Drill Refill - Size 3) ile post yuvaları hazırlandı. Hazırlanan yuva önce %5.25 lik NaOCl ile sonrasında distile su ile irrige edildi, kağıt koniler (Paper Point, Dia-ProISO.06, Diadent Group İnt., Kore) yardımıyla kurutuldu. Hazırlanan örnekler rastgele olacak şekilde 4 gruba ayrıldı ( Tablo 2). 25

Tablo 2: Tez çalışmasındaki gruplar 24 Saat 1 Ay Grup I RelyX Unicem 10 10 Grup II RelyX Unicem + Adper Easy One 10 10 Grup III Clearfil SA Cement 10 10 Grup IV Clearfil SA Cement+ S3 Bond 10 10 Toplam= 80 örnek Çalışmada kullanılan size 3 numaralı fiber postlar (RelyX Fiber Post 3M ESPE, Almanya) (Resim 2) kanal içerisine yerleştirilmeden önce yüksek hızda dönen karbon separe yardımı ile 11 mm boyutuna küçültüldü. Hazırlanan postların yüzeyleri alkolle temizlenip hava ile kurutuldu. Resim 2: Çalışmamızda kullanılan fiber postlar (RelyX Fiber Post 3M ESPE, Almanya) Çalışma planına göre farklı gruplarda yapılan işlemler şu şekilde gerçekleştirildi: Grup I için kendinden adeziv rezin siman kapsülü 3M Espe tarafından hazırlanan Aplicap, aktivatöre yerleştirildikten sonra aktivatör kolu 2-4 sn boyunca basılı tutularak aktive edildi. Aktive edilen kapsül amalgamatöre yerleştirilerek 10 sn boyunca karıştırıldıktan sonra kapsülün uç kısmına rezin 26

simanın kanal içerisine iletilmesini sağlayan kanül yerleştirildi. Bu işlemden sonra apikal dolguya zarar vermeyecek şekilde post boşluğuna uzatma kanülü yerleştirildi ve siman kanal içerisine enjekte edilerek kanül yavaşça post boşluğunun dışına doğru çekildi. Hemen sonrasında hazırlanan post, post boşluğuna yerleştirilip LED ışık cihazı (Elipar Free Light 2, 3M Espe, Amerika) ile 40 sn boyunca polimerize edildi (Resim 3). Grup II için önce post boşlukları, tek aşamalı bağlayıcı sistem olan Adper Easy One (3M Espe, Amerika), tek kullanımlık aplikatör yardımıyla, tüm post boşluğu yüzeyine 20 sn boyunca ovalanarak uygulandı. Ardından çözücü buharlaşana kadar 5 sn boyunca hava ile inceltildi. Sonrasında LED ışık cihazı ile 10 saniye polimerize edildi. Daha sonra aktivatöre yerleştirilen kendinden adeziv rezin siman aktive edildikten sonra amalgamatörde 10 sn karıştırıldı. Kapsül ucuna yerleştirilen kanül yardımı ile kanal içerisine adeziv rezin siman kanül ucu yavaşça dışarı doğru çekilerek enjekte edildi. Post, post boşluğuna yerleştirilerek 40 sn LED ışık cihazı ile polimerize edildi. Resim 3: Çalışmada kullanılan ışık cihazı (Elipar Free Light 2 3M Espe, Amerika) Grup III için ikili tüp şeklinde sunulan kendinden adeziv rezin simanın (Clearfil SA Cement Kuraray, Japonya) uç kısmına homojen karışımın sağlanabilmesi ve post boşluğuna simanın iletimini sağlayacak olan üretici firmanın sunduğu endodontik uç takılarak rezin siman kanal içerisine enjekte 27

edilirken kanül yavaşça post boşluğunun dışına doğru çekildi. Hemen sonrasında hazırlanan post, post boşluğuna yerleştirilip 20 sn boyunca LED ışık cihazı ile polimerize edildi. Grup IV için ise hazırlanan örneklere, tek aşamalı bağlayıcı sistem olan S3 bond (Kuraray, Japonya) kendinden adeziv rezin siman uygulanmadan tek kullanımlık aplikatör yardımıyla, tüm yüzeylere 20 sn boyunca ovalanarak uygulandı. Ardından çözücü buharlaşana kadar 5 sn boyunca hava ile inceltildi. Sonrasında LED ışık cihazı ile 10 sn boyunca polimerize edildi. Bu işlemin ardından endodontik ucu takılmış olan kendinden adeziv rezin siman kanal içerisine enjekte edildi, hazırlanan postlar post boşluğuna yerleştirildikten sonra 20 sn boyunca LED ışık cihazı ile polimerize edildi. 4 grup ve 2 alt grup için hazırlanan toplam 80 örnek distile suya konularak %100 nemli, 37 C ısıdaki etüve yerleştirildi. 24 saat sonraki push out bağlanma direncini ölçmek amacıyla her gruptan rastgele 10 ar örnek etüvden çıkartıldı. Her bir örnekten su soğutması altında yüksek hızlı döner aletler yardımıyla (MECATOME T 201 A, Presi, Fransa) transversal yönde kalınlıkları yaklaşık 1 mm olacak şekilde 6 kesit alındı. (Resim 4,5) Bağlanma direncini kullanılan cihazın ucu dentin yüzeyine temas etmeden 1mm/dk ilerleyecek şekilde post kök yüzeyinden ayrılıncaya kadar post yüzeyine kuvvet uygulandı. Aynı işlemler 1 ay sonra kalan örnekler de tekrar edildi. Bağlanma dayanım direnç değerleri megapaskala çevrilerek her bir örnek için kaydedildi. Veriler SPSS 15 programı ile grup karşılaştırmaları Tek yönlü varyans analizi (ANOVA), çoklu karşılaştırmalar ise Tukey HSD test analiz yöntemi ile değerlendirildi. 28

Resim 4: MECATOME T 201 A Kesme Cihazı (Fransa) Resim 5:Örneklerin kesim yapıldıktan sonraki görüntüsü 29

4. BULGULAR Bu çalışmada 2 farklı kendinden adeziv rezin simanın, post boşluğunda bağlayıcı ajan kullanarak ve kullanmadan bağlanma dayanımlarının 24 saatlik ve 1 aylık test sonuçlarını değerlendirmek amacıyla oluşturulan 8 grupta toplam 80 adet daimi alt küçük azı diş kökü kullanıldı. Her bir diş kökünün postu içeren kısmının koronal, orta ve apikal bölümlerinin her birinden 2'şer adet yatay kesit alındı. Ölçüm yapılmak amacıyla her bir diş için 6 kesit, bir grupta her bir bölüm için 20, bir grupta toplam 60, tüm gruplar toplamında da 480 adet örnek elde edildi. Grup III'de apikal bölgede 2 örnek hazırlanma aşamasında incelenmeye uygun olmadığı için (örnek hazırlanma aşamasında kırık oluşması nedeniyle) değerlendirilmeye dahil edilmedi. Farklı rezin simanların bağlanma dirençleri, hem gruplar arasında hem de grup içinde belirlenen zaman periyotlarında istatistiksel olarak değerlendirildi. 4.1. 24 Saatlik Bağlanma Dayanımları: Çalışmada incelenen örneklerin 24 saatlik bağlanma dayanım sonuçları Tablo 3 ve Grafik 1 de görülmektedir. Her bir grupta 24 saatlik ölçümlerde koronal, orta ve apikal bölgeler ayrılmadan her bir diş kökü için 6 örnek birlikte değerlendirildiğinde, en yüksek bağlanma dayanımının Grup II'de (13,66±3,86 MPa), en düşük bağlanma dayanımının ise Grup III'te (2,77±2,08 MPa) olduğu görüldü. Gruplar arası karşılaştırmalarda Grup I ile IV arasında anlamlı bir istatistiksel fark bulunmazken (p>0,05) diğer gruplar arasında anlamlı fark bulundu (p<0,05). Her grup koronal, orta ve apikal bölgelere göre kendi içinde değerlendirildiğinde: Grup I için orta bölge ile apikal bölge ve orta bölge ile koronal bölge arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte (p>0,05) apikal bölge ile koronal bölge arasında anlamlı bir fark bulundu (p<0,05). En 30

yüksek bağlama dayanımı koronalde (10,00±3,18 dayanımı ise apikalde ölçüldü(6,17±3,40 MPa). MPa), en düşük bağlanma Grup II için koronal, orta ve apikal bölgeler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). En y üksek bağlama dayanımı orta bölgede (14,47±3,89 MPa), en düşük bağlanma dayanımı apikalde ölçüldü (12,64±3,51 MPa). Grup III için tüm bölgeler kendi aralarında karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulundu. (p<0,05). En yüksek bağlama dayanımı koronalde (4,79±1,98 MPa), en düşük bağlanma dayanımı apikalde ölçüldü (1,04±0,85 MPa). Grup IV için orta bölge ile koronal bölge arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte (p>0,05) apikal bölge ile aralarında anlamlı bir fark bulundu (p<0,05). En yüksek bağlama dayanımı koronalde (11,95±5,41 MPa), en düşük bağlanma dayanımı apikalde ölçüldü (3,81±3,92 MPa). 31

Tablo 3: 24 saatlik grupların bölgelere göre bağlanma dayanım sonuçları (MPa) Gruplar Bölge (örnek sayısı) Ortalama ± Standart Sapma Koronal(n=20) 10,00±3,18 Grup I Orta(n=20) 7,86±3,29 Apikal(n=20) 6,17±3,40 Toplam (n=60) 8,01±3,60 Koronal(n=20) 13,87±4,14 Grup II Orta(n=20) 14,47±3,89 Apikal(n=20) 12,64±3,51 Toplam (n=60) 13,66±3,86 Koronal(n=20) 4,79±1,98 Grup III Orta(n=20) 2,48±1,10 Apikal(n=18) 1,04±0,85 Toplam (n=58) 2,83±2,08 Koronal(n=20) 11,95±5,41 Grup IV Orta(n=20) 8,92±5,43 Apikal(n=20) 3,81±3,92 Toplam (n=60) 8,23±5,94 Koronal(n=80) 10,15±5,11 Toplam Orta(n=80) 8,43±5,65 Apikal(n=78) 6,04±5,32 Toplam(n=238) 8,23±5,60 Koronal, orta ve apikal bölgelere göre gruplar birbirleriyle karşılaştırıldıklarında: Koronal bölge için Grup I ile Grup II nin bağlanma direnci ile Grup IV ile benzer bulunurken (p>0,05) Grup III ün bağlanma direnci değerleri diğer tüm gruplardan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p<0, 05). En 32

yüksek koronal bölge bağlanma dayanımı Grup II'de (13,87±4,14 MPa), en düşük dayanımın ise Grup III'te (4,79±1,98 MPa) ölçüldü. Orta ve apikal bölge için I. ve IV. grupların bağlanma dirençleri benzer bulunurkenn (p>0,05) Grup II diğer gruplardan anlamlı derecede daha dirençli, Grup III ise anlamlı derecede daha zayıf bulundu (p<0,0 5). En yüksek orta bölge bağlanma dayanımı Grup II'de (14,47±3,89 MPa), en düşük Grup III'de (2,48±1,10 MPa) ölçüldü. En yüksek apikal bölge bağlanma dayanımı ise Grup II'de (12,64±3,51 MPa), en düşük Grup III'de (1,04±0,85 MPa) ölçüldü. 16 14 12 10 8 6 4 grup I grup II grup III grup IV toplam 2 0 koronal orta apikal toplam Grafik 1: 24 saatlik grupların koronal, orta ve apikal bölgelere göre bağlanma dayanımları karşılaştırması (MPa) 4.2.. 1 aylık bağlanma dayanımları Çalışmada incelenen örneklerin 1 aylık bağlanma dayanım sonuçları Tablo 4 ve Grafik 2 de görülmektedir. Her bir grupta 1 aylık ölçümlerde koronal, orta ve apikal bölgeler ayrılmadan her bir diş kökü için 6 örnek birlikte değerlendirildiğinde, Grup I ile 33

IV birbirine benzer dayanım gösterdi (p>0,05). Diğer gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir istatistiksel fark bulundu (p<0,05) Buna göre en yüksek bağlanma dayanımı Grup II'de (9,80±4,17 MPa), en düşük bağlanma dayanımı Grup III'te (3,33±3,03 MPa) görüldü. Gruplar arası karşılaştırmalarda Grup I, Grup II ile birbirine benzer sonuçlar ortaya koyarken (p>0,05), diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla dayanım gösterdi (p<0,05). Tablo 4: 1 aylık grupların bölgelere göre bağlanma dayanımlarının sonuçları (MPa) Grup Bölge (örnek sayısı) Ortalama ± Standart Sapma Koronal (n=20) 8,97±3,50 Grup I Orta (n=20) 8,08±4,20 Apikal (n=20) 7,43±4,58 Toplam (n=60) 8,16±4,10 Koronal (n=20) 11,84±3,39 Grup II Orta (n=20) 9,49±3,54 Apikal (n=19) 7,97±4,73 Toplam (n=59) 9,80±4,17 Koronal (n=20) 5,47±3,43 Grup III Orta (n=17) 3,32±2,98 Apikal (n=20) 1,53±0,93 Toplam (n=57) 3,33±3,03 Koronal (n=18) 10,12±3,84 Grup IV Orta (n=20) 6,79±3,71 Apikal (n=19) 5,28±4,09 Toplam (n=57) 7,34±4,31 Koronal (n=75) 9,22±4,16 Toplam Orta (n=80) 6,92±4,24 Apikal (n=78) 5,53±4,59 Toplam (n=233) 7,19±4,58 34

Her grup koronal, orta ve apikal bölgelere göre kendi içinde değerlendirildiğinde: Grup I için her 3 bölge birbiriyle kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p> 0,05). En yüksek bağlama dayanımı koronalde (8,97±3.50 MPa), en düşük bağlanma dayanımı apikalde ölçülmüştür (7,43±4.58 MPa). Grup II için sadece apikal ile koronal bölgeler arasında anlamlı bir istatistiksel fark bulundu (p<0,05). En yüksek bağlama dayanı mı koronalde (11,84±3,39 MPa), en düşük bağlanma dayanımı apikalde ölçülmüştür (7,97±4,73 MPa). Grup III; 1 aylık ölçümler sonucunda bölgesel olarak kendi arasında karşılaştırıldığında orta ve apikal bölge birbirine benzerken(p>0,05) koronal bölge daha dayanımlı sonuç gösterdi(p<0,05) En yüksek bağlama dayanımı koronalde (5,47±3,43 MPa), en düşük bağlanma dayanımı apikalde ölçülmüştür(1,53±0,93 MPa). Grup IV; bölgesel karşılaştırmalarda Grup III'e benzer sonuçlar göstermiştir. En yüksek bağlama dayanımı koronalde (10,12±3,84 MPa), en düşük bağlanma dayanımı apikalde ölçülmüştür(5,28±4,09 MPa). Koronal, orta ve apikal bölgelere göre gruplar birbirleriyle karşılaştırıldıklarında: (Grafik 2) Koronal, orta ve apikal bölgeler için Grup III'in tek başına diğer tüm gruplardan anlamlı derecede daha düşük dayanım gösterdi(p<0,05) ve diger tüm gruplar arasında bağlanma dayanımı değerlerinde anlamlı bir üstünlük görülmemiştir(p>0,05). En yüksek koronal bölge bağlanma dayanımı Grup II (11,84±3,39 MPa), en düşük dayanımın ise Grup III (5,47±3,43 MPa) ölçüldü. Orta bölge için en yüksek bağlanma dayanımı Grup II (9,49±3,54 MPa) en düşük Grup III (3,32±2,98 MPa) ölçüldü. Apikal bölgede ise en yüksek bağlanma dayanımı Grup 35

II de gözlenirken (7,97±4,73 MPa) en düşük Grup III (1,53± ±0,93 MPa) olarak ölçüldü. 12 10 8 6 4 grup I grup II grup III grup IV toplam 2 0 koronal orta apikal toplam Grafik 2: 1 aylık grupların koronal, orta ve apikal bölgelere göre bağlanma dayanımları karşılaştırması (MPa) 4.3.. Ölçüm dönemlerine göre bağlanma dayanımlarının grup içi ve gruplar arası karşılaştırılması Çalışmada incelenen örneklerin 24 saat ve 1 aylık ölçümlerinin bağlanma dayanım sonuçlarının tek yönlü varyans analiz sonuçları Tablo 5 de, 24 saat ve 1 aylık grupların koronal, orta ve apikal bölgeleri bağlanma dayanımlarının tek yönlü varyans analiz sonuçları Tablo 6 da görülmektedir 24 saat ve 1 ay'lık ölçümlerin toplam değerleri değerlendirildiğinde; Grup I, Grup III ve Grup IV için birbirlerine benzer sonuçlar alınırken (p>0,05). Grup II için bu değerlerdeki düşüşün anlamlı olduğu görüldü(p<0,05) 36