DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN ADEZİVLER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN ADEZİVLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi:Mersudin SALİHOVİC Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necmi GÖKAY İzmir 2011

2 1.GİRİŞ Dişhekimliğinde uzun ömürlü bir restoratif tedavi yapabilmek sert dokular ile restoratif maddenin bağlantısını iyi bir şekilde sağlamaktır. Bu amaçla değişik malzeme,yöntem,teknik ve sistemler geliştirmektedir. Mine, dentin, restoratif malzemeler arasında bağlantı birçok araştırmaya konu oldu. Çalışmalar bu bağlantının arttırılmasına yöneliktir. İlk geliştirilena adezivlerin bağlanma direnci klinik uygulama yetersiz olmuştur. Bağlanma direnci ile ilgili yapılan çalışmalarda smear tabakası,hibrit tabaka gibi bağlantıyı etkileyen fenomenler ortaya çıkmıştır. Smear tabakası,döner uçlu aletlerle dentinin kesilmesi sonucu meydana gelen debrislerin yüzeye çökelmesiyle oluşan tabakadır. Bu tabakanın varlığı; dentin ile restorasyon arasında mikrosızıntı arttırıp,adezyonu azaltır. Bunun yanında hibrit tabakası bağlayıcı sistemlerin diş dokularıyla olan adezyonunu, smear tabakasının bir asit ve/veya asidik primer ile kaldırılarak dentinin yüzeyel demineralizasyonu sonucunda açığa çıkan kollagen fibrillerin,uygulanan primer ili ıslatılması ve daha sonra adeziv rezinin primer ile birlikte kollagen ağı içerisinde polimerize olması sonucunda oluşan mikromekanik bir bağlanma tabakası şeklinde tanımlanmıştır. Bu tabaka sayesinde ani streslere karşı dayanıklılığı sağlayan mikromekanik bağlanma ile daha uzun süreli restorasyonlar gerçekleştirilebilmektedir. Mine dentin bağlantısının temel amacı,demineralize diş dokusunun hibridizasyonu ve restoratif materyalin diş dokusuna adezyonudur. Gwinnet,rezindentin bağlantısını bir zincire benzetmiştir. Ona göre bu zincirin gücü ancak en zayıf halkasının gücü kadar olacaktır. Mine ve dentindeki rezin-bağlayıcı arasındaki zincirin en zayıf halkasının genellikle doku/rezin ara yüzünde olduğu kabul edilmekteditr.bu bağlantı klinsyenler arasında çok popülerdir.

3 ÖNSÖZ Bu tezi yazmamda bana değerli görüşleri ile yol gösteren ve her konuda yardımcı olan tez danışmanım Prof. Dr. Necmi Gökay a teşekkür ederim. Çalışmalarım sırasında yardımını esirgemeyen sınıf arkadaşlarım Burcu Huseyinalemdaroğlu na, Hakkı Yılmaz a ve değerli dostum Tuğba Çaltı ya teşekkürü bir borç bilirim. Bugünlere gelebilmemde büyük özveriler göstermiş anneme ve babama sonsuz teşekkür ederim. İzmir-2011 Stj. Diş Hekimi Mersudin SALİHOVİC

4 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ.1 2.TARİHÇE.2 3. ADEZYONUN TANIMI MİNE Minenin histolojik yapısı DENTİN Dentinin histolojik yapısı..6 4.MİNE DOKUSUNA ADEZYON DENTİN DOKUSUNA ADEZYON Dentin Bonding Sistemlerinin Uygulanışı I Dentinin Asitlenmesi (Dentin Conditioning) II Primer Uygulanması III Dentin Adeziv Uygulanması Sızıntı Mikrosızıntı Nanoleakage Nemli Bağlanma (Wet-Bonding) DİŞ SERT DOKULARINA BAĞLANMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Dentin Tübülleri ve Sıvı Akışına Etkisi Kollagen Fibril Ağı Hibrit tabakası Hibrit tabakasının oluşumu. 22

5 Hibrit tabakasının özellikleri Hibrit tabakasının ultramorfolojik yapısı Rezin Uzantılarından Yararlanma Smear Tabakası DENTİN ADEZİVLERİN SINIFLANDIRILMASI Bağlayıcı Sistemlerin Gelişmelerine Göre Sınıflandırılması I Nesil bağlayıcı sistemler II Nesil bağlayıcı sistemler III Nesil bağlanma sistemler IV Nesil bağlayıcı sistemler V Nesil bağlayıcı sistemler VI Nesil bağlanma sistemler VII Nesil bağlanma sistemler Dentin Bonding Sistemlerin Klinik Uygulama Tiplerine Göre Sınıflandırılması Smear Tabakasını Modifiye Eden Adezivler Smear Tabakasını Uzaklaştıran Adeziv Sistemler Smear Tabakasını Çözen Adeziv Sistemler Cam İyonomer Esaslı Adezivler SONUÇ 42

6 9. KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ.46

7 2.TARİHÇE Dişhekimliğinde polimer yapıda adezivlerin kullanılması Buonocore un 1955 yılında mineyi %85 lik fosforik asitle 30 saniye pürüzlendirerek mikromekanik retansiyon fikrini ortaya atmasıyla başlamıştır. Rezin monomerlerin pürüzlendirilmiş mine yüzeyinde oluşan mikro boşlukları doldurması sonucunda elde edilen mikromekanik bağlanma, yani mineye adezyon, kavite preparasyonlarında Black prensiplerinin geçerliliğini yitirmesinde ve konservatif tedavi yaklaşımlarının gelişmesine etken olmuştur. Reçine materyal ile mine arasında güvenilir ve sürekli bağlanmanın görülmesi, 1970 lerin sonlarında aynı sonucun dentinde de elde edilip edilemeyeceğinin sorgulanmasına neden olmuş ve bu amaçla fosforik asidin dentin yüzeyinde de kullanılabileceği fikri ortaya atılarak günümüz dentin adezivlerinin ortaya çıkması sağlanmıştır. Dentin adezivler ticari olarak ilk defa 1960 ların başlarında ortaya çıkmışlardır te in vitro koşullarda 2.3 MPa lık bağlanma direnci gösteren 1. kuşak dentin adezivler kullanılmaya başlanmıştır.1978 de Clearfil Bond System F, 2. kuşak dentin adezivlerin ilk örneğini oluşturmuştur. Ancak bu dentin adezivlerde bağlanma, in vivo sınır değeri olan 10 MPa değerine ulaşamamıştır. O dönemlerde kullanılan adeziv sistemler hidrofobik bir monomer olan BisGMA (Bisfenil-A Glisidil Metakrilat) içermekteydi. Ancak, asitlemeden sonra pulpa basıncının etkisiyle dentin tübülleri boyunca yüzeye çıkan proteinden zengin dentin sıvısı BisGMA nın dentin dokusunu ıslatmasını engellemektedir. Polimerizasyonun başlamasıyla birlikte hidrofobik olan monomer, hidrofilik dentinden ayrılarak mikrosızıntı, postoperatif hassasiyet ve bunlara bağlı olarak pulpal hassasiyete sebep olur. Fosfat ester yapıdaki bir dentin adezivin uygulaması öncesinde dentin 2

8 yüzeyinin fosforik asit ile pürüzlendirilmesi 1979 da Fusayama ve ark. tarafından önerilmiş ve 3.kuşak dentin adezivler tanıtılmıştır. Adeziv sistemdeki BisGMA monomerine yüzey aktif bir comonomer olan Nfenilglisid metakrilat, dentin ile kimyasal bir bağ oluşturmak amacıyla eklenmiştir. Ancak, bu şekilde oluşan bağlanma oldukça zayıf olduğundan (3 MPa) bir avantaj sağlamamıştır. Daha sonra mineralize substratın kalsiyum bileşenine de bağlantı sağlamak için geliştirilen fosfat bileşikli BisGMA rezinler kullanılmıştır. Kavite preparasyonu sırasında mine ve dentinde oluşan smear tabakasının adeziv sistemin tübüllerle olan temasını engellediği, yapılan araştırmalar sonucunda ortaya konmuştur. Bu sebeple adeziv uygulamasından önce ya smear tabakasını tamamen kaldıran ya da modifiye eden, pürüzlendirici ajanlar geliştirilmiştir yılında, dentin kollageni ile polimerize olmuş monomer arasındaki mikromekanik bağlantı, hibrit tabaka, yani interdifüzyon tabakası olarak Nakabayashi tarafından tanımlanmıştır. Günümüzde Nakabayashi tarafından tanımlanan adeziv sistemlerle oluşturulan hibrit tabakaya ek olarak dentin tübüllerine diffüze olan monomerlerin polimerizasyonuyla oluşan rezin uzantıları (taglar) adezyonda oldukça önem kazanmıştır.(6) İlk kez 1984 yılında Kuraray firması tarafından, total etch konseptine uygun olarak hidrofilik ve hidrofobik komponentlerden oluşan biyokimyasal bir molekül ile HEMA dan meydana gelen ve fosfat bazlı, Clearfil New Bond üretilmiştir. Smear tabakasının zaklaştırılması esasına dayanarak geliştirilen bu yeni dentin adezivlerle 4. kuşak oluşturulmuştur lı yılların sonunda, daha az uygulama aşamasını içeren ve daha az teknik hassasiyet gerektiren primer ve adezivin birleştirildiği self- priming dentin adezivler, 5. kuşak adı altında geliştirilmiştir. Yine aynı yıllarda, gelişmeler hızla 3

9 sürmüş ve 6. kuşak olarak, asit ve primerin tek bir şişede birleştirildiği self-etching (kendinden asitli) adezivler geliştirilmiştir. Daha sonra uygulama kolaylığı için asit, primer ve adezivin hekim tarafından karıştırıldığı one-step (tek aşamalı) sistemler geliştirilse de, bunların dentine bağlanma kuvvetleri daha az olmuştur. Hızlı gelişmeler sonucunda klinik uygulama aşamasının teke indirildiği ve karıştırma gerektirmeyen all-in-one sistemler ile 7. kuşak adezivler piyasaya sürülmüş, ancak bunların da bağlanma dirençlerinin düşük olduğu iddia edilmiştir.(2) 3.ADEZYONUN TANIMI Dişhekimliği pratiğinde, diş sert dokuları ile restoratif materyaller arası bağlanma, restorasyonların başarısı açısından büyük önem taşımaktadır. Adezyon, sözlük anlamı olarak iki yüzeyin birleşmesi ve yapışması olarak tanımlanır. İki yüzey arasında meydana gelen kuvvetler sonucunda oluşan tutunmayı ifade eder. Materyallerin bir araya gelmesini yani adezyonlarını sağlayan, genelde likit karakterdeki yapıya adeziv, tutulan ve/veya adeziv materyal aracılığıyla bağlanılan yüzeye ise aderent denmektedir. Adezyon farklı moleküller arası çekim kuvveti olmasından dolayı kimyasal, mekanik veya fiziksel olabilir. Van Der Waals kuvvetleri ya da diğer elektrostatik etkiler sonucu düz yüzeyler arasında oluşan fiziksel adezyon, zayıf bir bağlanma türüdür. Kimyasal adezyon, farklı yapıdaki yüzeylerin atomları arasında oluşan yine zayıf bir bağlanmadır. Girintili çıkıntılı yüzeylerin mikroskobik biçim ve dağılımları ile gücü belirlenen iyi bir bağlanma türü ise, mekanik adezyondur. Restoratif dişhekimliğinde adezyon öncelikle mekaniktir. Buna ek olarak, kimyasal adezyon da gerçekleşebilir, ancak etkisi oldukça azdır.(6) 4

10 Adezyonun güçlü olabilmesi için adeziv ile aderent arasındaki arayüzey mesafesinin en aza indirgenmesi gerekir. Adezivin yüzeyi ıslatması ancak aderentin serbest yüzey enerjisinin adezivin yüzey geriliminden daha fazla olduğu durumlarda mümkündür. Bir sıvının bir yüzeyi ıslatması, sıvının yüzey ile arasındaki açının sıfır dereceye yakın olmasıyla mümkün olur. Yani bu açı sıfır derece ise sıvı tamamen dağılıyor ve yüzeyi tamamen ıslatıyor şeklinde ifade edilir. Diş dokusunda,adezyon kuvvetlerinin oluşturulabilmesi için gerekli bu temel kriteler; asit uygulanarak gerçekleştirilir. Hem mine hem de dentin dokusu kurallara uygun olarak asit işleme tabi tutularak, adezyonun bu yukarda söylediğimiz 3 (mekanik,kimyasal ve fiziksel) temel kriteri gerçekleştirilmiş olur. Mine ve dentin dokusunun yüzeyi, kurallara uyularak uygulanan asit işleminden sonra; bağlayıcı (bonding) uygulamaya hazır hale gelir ve işte mine ve dentin dokusu yüzeyi ile bağlayıcının (bondingin) temas ettiği yüzeyi arasındaki alana ara yüzey denir ve burası adezyon kuvvetlerinin meydana geldiği alanı oluşturur. Yukarıdaki açıklamalardan rahatlıkla anlaşılacağı gibi asit uygulaması adeziv ve dolayısıyla estetik dişhekimliğinin en önemli başlangıç safhasıdır. Asit uygulanarak bağlanma kuvvetlerinin oluşabilmesi için hazır hale getirilen mine ve dentin dokusu yüzeylerine günümüzde dentin bonding sistemleri olarak adlandırılan materyaller tatbik edilerek bağlantı gerçekleştirilmeye çalışılır. Dentin bonding materyalleri mine prizmalarında meydana gelmiş mikro çukurcuklara ve dentin dokusunda ise dekalsifiye olmuş kollagenler arası boşluğa diffuze olarak adeziv bağlanmaya gerçekleştirirler.(6) 5

11 3.1 MİNE Minenin histolojik yapısı: : Altında kendisinden daha az mineralizee olmuş dentin ile desteklenen minenin hacimce %86 sı inorganik, % 12 si su, %2 si ise organik materyalden oluşur. İnorganik yapı hidroksilapatit kristal lerinden, organik yapı ise kollagenden oluşur. Mineninn tüm histolojik görüntüsü 4-6 µ çapında, altıgen prizma şeklinde, mine dentin sınırından mine diş yüzeyine kadar 1 µ alıklarla sıralanmış mine prizmalarından oluşmuştur. Mine yaklaşık %0,1 oranında gözenekli bir dokudur. Mine prizmalarının yüzeyde sonlanan uçlarıı anahtar deliği görüntüsü verirken, minee dentin sınırında diş dış d yüzeyinde dik bir şekilde sonlanır. Mine yüzeyi asitlendiğinde bu prizmalar açığaa çıkar.(1) 3.2DENTİN Dentinin histolojik yapısı : Şekil 1.Dentin tübüllerinin oryantasyonu ve morfolojisi Dentin dokusunun hacimce %45 i inorganik, %30 u organik materyal ve yaklaşık %25 i ise sudur. Bu yapılar y dentin dokusuu içinde homojen şekilde dağılmamıştır. Dentinde temel olarak hidroksilapatitten oluşan bir inorganik yapı ve ağırlıklı olarak Tip 1 kollagenden oluşann bir organik yapı 6

12 mevcuttur. Sertliği mine ile kemik arasında olduğu için dentin esnektir ve bu özelliği ile mineyi aşırı kuvvetlere karşı korur. Dentin dokusu içerisinde, pulpa odasından başlayıp mine dentin sınırına kadar devam eden çok sayıda dentin tübülü vardır. Pulpa tarafında mm² de yaklaşık 59,000 ile 76,000 tübül bulunurken, dentin dış yüzeyinde bu sayı 20,000 civarındadır. Tübül çapı pulpaya yakın bölgede 2,5 µ, dentin dış yüzeyinde ise 0,9 µ civarındadır. Her tübülden 1-2 µ da bir 45º açı ile ayrılan yan dallar çıkar. Böylece çok uzantılı büyük bir anatomik yapı oluşur. Dentin kanalları içerisinde odontoblast hücrelerine ait Tomes uzantısı adı verilen bir uzantı vardır ve kanal çeperi ile arasında dentin lenfi bulundurur. Bu nedenle mine dokusunun aksine, dentin dokusu dinamik ve canlı bir dokudur. Bu özelliği ile dıştan gelen etkenlere karşı kendini koruyabilir. Dentin kanalları etrafında peritübüler dentin adı verilen homojen ve yoğun mineral içeren, kanalları adeta bir kılıf gibi saran dentin dokusu bulunur. Peritübüler dentin halkaları arasında, daha az mineralize olan intertübüler dentin mevcuttur.(14) Tübüllerin pulpadan yüzeye doğru ışınsal bir şekilde ilerlemesinden dolayı dentin yüzeyinin %96 sı intertübüler, %3 ü peritübüler, %1 i ise dentin tübülleri içindeki dentin lenfi tarafından oluşur. Pulpa odası etrafında ise %66 peritübüler dentin, %12 intertübüler dentin, %22 lik kısımda ise su bulunmaktadır. Bu nedenle dentinin iç kısmı nemli bir yapıya sahiptir. Pulpadaki mmhg civarındaki kan basıncı nedeniyle tübül içindeki dentin likidi sürekli bir sabit basınç altındadır. 7

13 4.MİNE DOKUSUNA ADEZYON Şekil 2.Minedeki mikro ve makrotaglar Mine yüzeyinin asitlenmesi ilk defa 1955 yılında Buonocore tarafından uygulanmıştır. Mine dokusuna adezyonu ve yapışma yüzeyini artıran bu asitleme işlemi sıklıkla %35-37 lik fosforik asitle yapılır. Fosforik asidin diğer asitlerle karşılaştırıldığında, rezinin daha derin penetrasyonunu sağladığı görülmüştür. Son çalışmalar minenin 20 saniye süre ile asitlenmesinin yeterli olduğunu göstermektedir.daha zayıf olduğu için dentin ile uyumu iyi olan %10 luk maleik asit, %10 luk sitrik asit, %2,5 luk oksalik asit ve %2,5 luk nitrik asidin mine yüzeyinde kullanılmasında fosforik asitle oluşan buzlu beyaz görüntünün oluşmadığı gözlenmiştir. Bazı çalışmalar bu durumun bağlanmayı önemli ölçüde azalttığını gösterirken, bazıları bağlanma kuvvetinde herhangi bir değişiklik olmadığını bildirmektedir. Minenin serbest yüzey enerjisi asitle pürüzlendirme işlemiyle 28 dynes/cm den 72 dynes/cm ye çıkar. Böylece adeziv yaklaşık iki buçuk kat daha yüksek yüzey enerjisine sahip mine dokusunu daha iyi ıslatabilir ve mikroporözitelere kolayca akabilmektedir. Mine yüzeyinin asitlenmesi işleminden sonra mine yüzeyinde 5-50 µ derinliğinde mikroporöziteler oluşur ve 10 µ luk bir mine dokusu kaybı olur. Rezinler bu poröziteleri ve açığa çıkan kanalları doldurarak rezin tag adı verilen uzantılar ile mekanik retansiyonu sağlar. Bu rezin uzantılar bonding ajanın interprizmatik boşluklara penetrasyonu sonucu mine prizmalarının dış yüzeyleri arasında oluşursa makrotag, daha küçük fakat daha çok sayıda ve ağ biçiminde oluşursa mikrotag adını alırlar. Mikrotaglar asıl 8

14 mikromekanik bağlanmadan sorumludur. Yani mikrotaglar çok sayıda ve daha geniş yüzey alanında olduğu için bağlanma direnci üzerinde daha fazla etkilidir. On ile 30 µ luk tag uzunluğunun iyi bir bağlanma için yeterli olduğu, daha uzun tagların kırılabildiği yapılan son çalışmalarda ortaya konmuştur. Kullanılan asidin tipi, konsantrasyonu, asitleme süresi, kullanılan asidin formu (jel, semijel, solüsyon), asidi yıkama süresi, minenin kimyasal yapısı, dişin süt ya da daimi oluşu, prizmalı ya da prizmasız olması ve mineralize mine olup olmaması mine yüzeyine uygulanan asidin etkilerini değiştirir. Mine bağlantısının daha güçlü olması, artırılan yüzey enerjisinin adezyon işlemi sırasında korunması açısından asitleme işleminden sonra ortamdaki asidin uzaklaştırılması, yüzeyin nemden ve tükürükten korunması çok önemlidir. Rezinin polimerizasyonu mine yüzeyinde bırakılan asit kalıntıları ile mine yüzeyinde monokalsiyum fosfat kristallerinin oluşmasıyla bozulmaktadır. Asitlenmiş yüzeye temas eden tükürükteki kalsiyum ve fosfor oluşan pürüzlenmeyi olumsuz yönde etkiler, tükürük kontaminasyonu olduğunda asitle pürüzlendirme işlemi tekrarlanmalıdır.(1) Mine adezyonu, restorasyonların uzun dönem başarısı açısından çok büyük önem taşır. Minenin asitlenmesi ile rezinin polimerizasyonu sırasında oluşan gerilimlerle meydana gelen boşluklar engellenir, retansiyon ve kenar uyumu artar, böylelikle kenar sızıntısı azalır. Asitleme işleminden sonra bonding ajanın uygulanmasıyla bağlantı direncinin 20 MPa olduğu bulunmuştur. 5.DENTİN DOKUSUNA ADEZYON Dentin dokusunda mine dokusunda olduğu gibi ideal bir adezyon sağlamak oldukça zordur. Bunun nedeni dentinin organik içeriğinin mineye oranla daha fazla olması, odontoblast ve dentin lenfi içeren dentin tübüllerinin varlığı ve kavite preparasyonu 9

15 ardından oluşan smear tabakasının varlığıdır. Smear tabakası, çelik, elmas frezlerle ve el aletleriyle kavitenin hazırlanması sırasında dentin dokusu üzerinde 1-5 µ kalınlığında oluşan amorf bir debris tabakasıdır. Hem intertübüler ve hem de intratübüler geçirgenliği azaltan bu tabaka kanal ağızlarına 1-10 µ girerek smear tıkacı (smear plug) adını alır. Smear tabakasının morfolojisi ve karakteri, kullanılan alete göre değişir. Döner aletlerle ıslak ya da kuru çalışılması, çalışılan bölgenin lokalizasyonu, dentindeki organik/inorganik madde oranları ve dentin tübüllerinin sayısı etkili olmaktadır. Dentinin asitlenmesi ilk kez 1960 ta Fusayama tarafından önerilmiştir. Dentin yüzey koşullarının değiştirilmesi yani conditioning, dentin yüzeyinde asit veya EDTA ile smear tabakasının uzaklaştırılması ve yüzeyde kimyasal değişmelerle demineralizasyon oluşturulmasıdır. Bu işlem için farklı adeziv sistemlerde farklı konsantrasyonlarda farklı asitler kullanılabilir. Bu asitlerin uygulanmasından sonra smear tabakası uzaklaşır, peritübüler dentin ortadan kalkar, intertübüler dentinde 3-7 µ demineralizasyon oluşur, dentin tübüllerinin ağzı genişler, huni biçiminde açılır ve dentindeki kollagen fibriller ortaya çıkarak monomerlerin tübüllerin içine infiltrasyonu kolaylaşır. Böylece intertübüler dentindeki mikroporöziteler artar. Yapılan bir çalışmada dentin yüzeyi 5 sn süre ile asitlendiğinde demineralizasyon derinliği 0,9-1,3 µ iken, 15 sn süre asitlendiğinde 1,5-2 µ olduğu bulunmuştur. Dentin yüzeyindeki demineralizasyon derinliği asidin cinsine, konsantrasyonuna ve asitleme süresine bağlı olduğu gibi, yüzey aktif ajanlara, kalınlaştırıcılara ve modifiye edicilere de bağlıdır. Ozmolarite ve viskozite gibi parametreler de demineralizasyon derecesini belirler. Ayrıca tübüller arası mesafe kısaldıkça demineralizasyon derinliği de artmaktadır. Asit, dentin tübüllerinin tıkaçlarını kaldırdığından tübüllere belirli derinlikte penetre olabilir. Asidin konsantrasyonuna bağlı olarak tübül ağzında çevresel bir boşluk oluşur ve 10

16 peritübüler dentini intertübüler dentinden ayırır. Bazen bu peritübüler dentin tamamen erir ve huni şeklinin oluşmasıyla kollagen fibrillerden oluşan kollagen ağ yapısı ortaya çıkar. Ancak klinikte kullanılan asitlerin hipertonik olması ve bunun asitleme sırasında tübül içindeki dentin likidini hareketlendirip asidi sulandırması nedeniyle, laboratuvar şartlarından gözlenenden daha az bir penetrasyon gerçekleşir. Smear tabakası pulpadan kavite dışına doğru sürekli varolan dentin lenfi akışını engellemesine rağmen altındaki sağlıklı dentin dokusuna zayıf olarak tutunur. Asitleme işleminden sonra smear tabakasının uzaklaşmasına bağlı olarak serbest yüzey enerjisi oldukça düşer (29,48 dynes/cm). Yüzey enerjisindeki bu düşme adezyonu olumsuz yönde etkiler. Ancak, uygulanan primer ile yüzey enerjisi değeri tekrar artar. Smear tabakası kaldırıldığında rezin tagları yalnızca tübüllerde değil, peritübüler ve intertübüler dentin gibi diğer yapılarda da oluşmaktadır. Asitleme işlemiyle açığa çıkan kollagen liflere adeziv rezin iyi penetre olamazsa, dentine bağlanma direnci azalır.(10) Asitlemeyle gerçekleştirilen demineralizasyon yüzeyel tabakalarda gerçekleştirildiğinde, kollagen lifler korunur, daha fazla hidrokilsapatit kristali kalır ve monomer oluşan boşluklara daha iyi penetre olarak hibrit tabakayı oluşturur. Asitleme işleminden sonra asit kalıntılarını uzaklaştırmak ve kalsiyum fosfatı çözmek için dentin yüzeyi bol suyla yıkanmalıdır. Yıkama işleminden sonra aşırı kurutma yapılması kollagen ağının büzülmesine neden olup, rezinin yeteri kadar infiltre olmamasına yol açar. Ancak, dentin yüzeyinin yıkama işleminden sonra fazla nemli bırakılması, primeri sulandırır ve etkisini azaltır. Dentin yüzey koşullarının değerlendirilmesinde kullanılan şelatörler, örneğin EDTA, asitlerden farklı olarak demineralizasyon oluşturmadan smear tabakasını uzaklaştırır. Dentin yüzey 11

17 koşullarının değiştirilmesinde kullanılan diğer yöntemlerden biri olan lazer (Nd:YAG) ise dentinin organik kısmını azaltırken, inorganik kısmını artırır. 5.1 Dentin Bonding Sistemlerinin Uygulanışı: Dentin bonding sistemleri genel olarak üç aşamada uygulanır: Dentin yüzey koşullarının düzenlenmesi (Dentinin Asitlenmesi, Dentin conditioning). Adezyonu güçlendiren ajanların kullanılması (Primer uygulaması). Bağlayıcı ajanın demineralize dentin yüzeyine infiltrasyonu ve bağlanması (Bonding uygulaması, Dentin adeziv uygulaması) I Dentinin Asitlenmesi (Dentin Conditioning) : Dentinde iki tip geçirgenlik vardır. İntratübüler geçirgenlik ve intertübüler geçirgenlik. Adeziv sistemlerle iyi bir bağlanma sağlamak için, rezinin hem intratübüler hem de intertübüler dentine infiltrasyonu gereklidir.. Bu nedenle mine ve dentin yüzeylerine asit uygulanmalıdır (conditioning).. Bunun için kullanılan asitler (conditioner) %35-37 lik Fosforik asit %10'luk Fosforik asit %2.5'luk Maleik asit %10'luk Sitrik asit %2.5'luk Nitrik asittir. Asit uygulandığında smear tabakası uzaklaştırılır, smear tıkaçları ortadan kalkar, dentin tubulüslerinden dentin yüzeyine doğru bir sıvı geçişi olur, dentin geçirgenliği (transdentinal permeability) 5 20 kat artar.. Dentin geçirgenliğindeki artış, asidin 12

18 konsantrasyonuna, türüne, etki süresine bağlıdır. Dentin dokusuna uygulanan asit, çözünebilen mineralleri eriterek dentin yüzeyinden uzaklaştırır ve kollajen lifler mineral desteğini kaybeder. Asit solüsyonlar smear tabakasından başka dentin tubullerinin biçimlerini de etkiler. Dentin tubullerinin ağız kısımlarını huni biçiminde açar ve genişletir, peritubuler dentini ortadan kaldırarak intertubuler dentinin yaklaşık 3 7 µm derinlikte dekalsifiye olmasını sağlar. Böylece pörözite artar, kollajen ağı açılarak monomerin tubüllerin içine infiltrasyonu (Intratubüler permeability) kolaylaşır. Bu infiltrasyonda dentin sıvısının varlığı etkilidir. İntertubuler dentinin dekalsifikasyonu ise rezinin intertubüler infiltrasyonunu (Intertübüler permeability) sağlar.. Bu tür infiltrasyonda ise yüzeysel porözite etkilidir. Asit solüsyonlarının rezin bağlanma dayanıklılığını arttırmalarına karşın bazı olumsuz etkileri de görülebilir. Dentin geçirgenliğindeki artma sonucu mikroorganizma ürünlerinin pulpaya geçişi kolaylaşır ve pulpa irritasyonlarına neden olur. Pulpa irritasyonlarının oluşmasında asidin konsantrasyonu, türü, etki süresi, dentin kalınlığı, hastanın yaşı, rezinin uygulanma şekli etkilidir. Kalsiyum ve fosfor iyonlarının çökmesi demineralize matriksin pörözitesini azaltır, kollajenin denaturasyon eğilimini arttırır. Diğer bir sorun ise demineralizasyon derinliği ile rezin penetrasyonu arasında bir farklılığın oluşmasıdır. Bu farklılık rezinin bağlanma dayanıklılığını önemli ölçüde azaltır.(6) II Primer Uygulanması: Asitlenerek smear tabakası uzaklaştırılan veya modifiye edilen dentine ikinci aşamada primer uygulanır. Bu adım dentinin yüzeyini kimyasal olarak değiştirmekte anahtar adımdır. 13

19 Primerler su, etanol veya aseton gibi çözücülerde çözünmüş adezyon geliştirici maddelerdir. Asit uygulanmış, yıkanmış ve kurutulmuş dentin yüzeyine iki veya daha fazla katlar halinde parlak bir yüzey elde edilinceye kadar fırça ile sürülür. Yüzey yıkanmaz, 5 10 saniye hafif hava ile kurutularak çözücü buharlaştırılır. Primer, kollajen liflerin dizilişlerini değiştirerek adeziv bağlanma için yüzeyi hazırlar ve monomer penetrasyonunun daha etkili olmasını sağlar. Asit uygulanmış başka bir deyişle demineralize olmuş dentindeki artık smear tabakası arasından geçen primer, eriyen hidroksiapatit kristallerinin bıraktığı boşlukları doldurur ve intertübüler dentindeki kollajen çevresinde ağ biçiminde 1-5 µm kalınlığında bir tabaka oluşturur. Kollajen, kopolimer ve polimer ile sarılmış hidroksiapatitten oluşan ve rezinle güçlendirilmiş, aside dirençli bu tabakaya hibrit tabaka (hybrid layer), oluşum sürecine de hibridizasyon (hybridization) adı verilmiştir.(6) Hibrit tabakası diş sert dokularında yüzey ve altındaki tabakanın demineralizasyonunu takiben infiltre olan monomerin polimerizasyonuyla oluşan bir yapıdır.. Bu tabaka ayrıca rezin interdifüzyon alanı (resin-interdiffüsion zone), resin-impregnated dentin olarak da adlandırılır.. Hibridizasyon diş yapısını ve fizyokimyasal özelliklerini tamamıyla değiştirir. Bu nedenle doku mühendisliğinin bir parçası olarak görülebilir.. Bağlayıcı ajan uygulanana kadar polimerize olmayan, rezin ile kollajenin hibriti bu tabaka dentin tubüllerini en az 100 µm daraltarak dentin ve pulpa dokusunu korur. 14

20 Primerlerin adezyon işlemindeki fonksiyonunu şöyle özetleyebiliriz: Dentin yüzeyini ıslatır ve rezinle hidrofilik diş yapısı arasındaki kontak açısını azaltır. Smear tabakasının geçirgenliğini arttırır. Bu adezivin penetrasyonunu artırır. Rezinin diş yüzeyine mekanik bağlanmasını sağlar. Rezin ve etkilenmiş dentin arasında kimyasal bağlanma sağlayabilir Causton tarafından tanıtılan primer solüsyonunda farklı iki fonksiyonel grup vardır. Hidrofilik fonksiyonel grup (amino grubu, fosfat grubu veya 4-Meta grubu) dentinin kollajen lifleriyle, hidrofobik fonksiyonel grup (metakrilat grubu) ise bonding ajan ile bağlantı yapar. Rezin bağlanmak için kullanılan grup diğer reaktif grup, olabilir. Bununla beraber primerlerde en yaygın olarak kullanılan monomer HEMA dır. Aseton esaslı adeziv sistemlerin uygulanmasında optimum hibridizasyonun sağlanması için wet-bonding tekniğinin kullanılması zorunludur. Adeziv ajan, primerin uygulanmasından sonra tatbik edilir. Adeziv, primer yoluyla hidrofilik dentine ve hidrofobik kompozit restorasyona bağlantı sağlar III Dentin Adeziv Uygulanması: Primer uygulanması sonrası dentinin yüzey yapısı tamamıyla değişir, daha hidrofobik ve rezin esaslı bonding ajan uygulanabilecek hale gelir.. Yüzey koşulları conditioner kullanılarak düzenlenmiş ve primer uygulanmış dentin yüzeyine hem 15

21 dentin hem de rezine bağlanabilen bağlayıcı ajanlar uygulanır. Bağlayıcı ajanlar, Bis- GMA ve TEDGMA gibi düşük viskoziteli hidrofobik monomerlerden oluşur. Bağlayıcı ajanların yüzeyi iyi ıslatabilmesi uygun primer seçimine bağlıdır. Primer uygulandıktan sonra oluşan hibrit tabaka, bağlayıcı ajan ile birlikte polimerize olur. Bu nedenle bağlayıcı ajan, hibrit tabakanın polimerizasyonunu sağlayacak yeterli kalınlıkta olmalıdır. Her kompozit rezinin kendine özgü bir bağlayıcı ajanı vardır. Bunların bir kısmı kimyasal olarak (self-cured), bir kısmı ışıkla (photo-cured) bir kısmı ise hem kimyasal hem de ışıkla (dual-cured) polimerize olur. Primer uygulandıktan sonra bağlayıcı ajan yüzeye fırça ile sürülür, hafifçe hava sıkılarak ince bir tabaka oluşturulur ve kullanılan bağlayıcı ajanın polimerizasyon türüne göre polimerize edilir. Üreticiler genelde bonding ajanın polimerizasyonundan sonra bonding ajan tam sertleşmeden kompozit rezinin hemen uygulanmasını tavsiye etmektedirler. Bu şekilde bonding ajanla kompozit rezinin bağlanma gücünün arttırılması amaçlanmaktadır. Oysa bu çok gerekli değildir. Çünkü polimerizasyondan sonra bağlayıcı ajanın yüzeyinde havanın polimerizasyonu inhibe etmesi nedeniyle yapışkan, ince bir tabaka oluşur (surface-reactive air-inhibited layer). Bu tabaka, bonding ajan ile rezin arasındaki bağlanmayı olumlu yönde etkiler ve kompozit rezin yerleştirildikten sonra hızlıca polimerize olur. Bağlayıcı ajanların intertubuler dentine penetrasyonları sonucu tubüler rezin tagları oluşur. Bağlayıcı ajanın dentin yüzeyine adaptasyonu ve oluşan rezin taglarının uzunluğu rezinin bağlanma dayanıklılığını önemli ölçüde etkiler. Adaptasyonu tam olan bağlayıcı ajan 10 µm uzunluğunda taglar oluşturabilmişse MPa değerinde klinik olarak kabul edilebilir rezin bağlanma dayanıklılığı elde edilebilir.. Rezin taglarının dentin tubüllerine adaptasyonu tam değilse hibrit tabaka ile primer arasında ve kollajen lifler çevresinde intertubuler dentin geçirgenliği 16

22 sonucunda nano düzeyde boşluklar oluşacaktır. Hibrit tabakanın poröz bir yapı alması, uniform özelliğinin kaybolması, nanoleakage diye tanımlanan ve rezinin bağlanma dayanıklılığının kalitesini de etkileyen sızıntı olayını başlatır.(10) 5.2. Sızıntı Dental restorasyonların önemli fonksiyonlarından biri de açığa çıkmış olan dentini çevresel etkenlerden korumak, pulpal hasarı ve daha fazla çürük oluşumunu engellemektir. Dolguyla diş yüzeyi arasında fonksiyon veya sertleşme sonrası oluşan boşluklara sıvı ve diğer maddeleri sızabilir. Dolguyla diş arasındaki boşlukta oluşan sızıntı dolgunun ömrünü etkiler. Bu boşlukların büyüklüğüne bağlı olarak iki tip sızıntı görülebilir: Boşluklar suyun, büyük moleküllerin ve bakterilerin ara yüze sızabileceği büyüklükteyse mikrosızıntı (mikroleakage); sadece sıvı ve diğer küçük partiküllerin girebileceği büyüklükteyse nanoleakage olarak adlandırılır.bağlayıcı etkenlerin intertübüler dentine penetrasyonları sonucu tübüler reçine uzantıları oluşur. Reçine uzantılarının dentin tübüllerine adaptasyonu tam değilse hibrit tabaka ile primer arasında ve kollajen lifler çevresinde boşluklar oluşur. Bu boşluklar reçinenin bağlanma kalitesini etkiledikleri gibi nanosızıntıya (nanoleakage) neden olurlar. İlk kez 1995 yılında Sano ve arkadaşları tarafından gösterilen nanosızıntı, uzun süreli yapılan asit ile pürüzlendirme işleminden kaynaklanır ve özellikle sıvı geçisine izin verip nano düzeyde bir sızıntıya neden olur. Dolayısıyla mikrosızıntı gibi büyük olmadığı için mikroorganizmaların geçisinde hiçbir etkisi yoktur. Klinik önemi postoperatif ağrı ve pulpa irritasyonlarıdır. Nanosızıntı, hibrit tabakasında dentin ve bağlayıcı etkenin arasında gerçekleştiğinden kenar sızıntısı (mikrosızıntı) ile hiçbir ilişkisi yoktur. Nano düzeydeki bu sızıntıyı etkileyen faktörler arasında kullanılan bağlayıcı etkenin türü, uygulama tekniği, uygulama süresi ve dentinin nem oranı belirleyici olabilir. Nanosızıntı üzerinde etkisi olan bu faktörler aşağıdaki gibi açıklanabilir; Aseton içeren primerin akıcılığı, su içerikli primerlere göre daha yüksek olduğundan dentinde daha az poröziteye ve daha az nanosızıntı oluşumuna neden olur. Nemli bağlanma nanosızıntı oluşumuna daha az olanak verir. 17

23 Asit ile pürüzlendirmenin 15 saniye üstüne çıkması hibrit tabakanın kalınlığını artırıp bağlanmayı azaltır ve nanosızıntıyı fazlalaştırır. Smear tabakasının tüm olarak kaldırılmadığı sadece modifiye edildiği yöntemlerde, kompozit ve dentinin bağlanması daha az olmakta ancak nanosızıntı da daha az oluşmaktadır.(6) 5.3. Mikrosızıntı Dolgu ile diş arasında klinik olarak belirlenemeyen ve bakteri, sıvı molekül veya iyonların geçebileceği boşluklarda oluşan sızıntıya mikrosızıntı denir. Bir maddenin bu sızıntıyı engelleme yeteneği çeşitli mikrosızıntı test teknikleri kullanılarak incelenebilir. Bu tekniklerden bazıları organik boyalar, radyoaktif izotoplar, hava basıncı, bakteriler, nötron aktivasyonu analizleri, SEM kullanımıdır. Birçok mikrosızıntı çalışması kavite duvarıyla dolgu arasındaki boşluklara giren molekülleri inceler.(20) 5.4. Nanoleakage Kullanılan birçok materyal dişle dolgu arasındaki mikrosızıntıya sebep olan boşlukları minimize etmektedir. Gwinnett ve Kanca rezinle dentin arasında hibrit tabakası oluşturan dentin adeziv sistemleri kullanıldığında gap formasyonunun oluşmadığını bildirmişlerdir. Ancak Sano ve ark. hibrit tabakasında oluşabilen poröz yapı nedeniyle gap formasyonu olmasa da sızıntı olabileceğini belirtmişlerdir. Bunu belirlemek için restorasyona gümüş nitrat uygulanmış ve daha sonra SEM de incelediklerinde submikron boyutunda (nanometre boyutunda) boşluklar olduğu tespit etmiş ve hibrit tabakada mükemmel bir bağlanma olmadığı göstermişlerdir. 18

24 Hibrit tabakası içerisinde mikrondan daha küçük, nano düzeyde, boşluklardaki geçiş yollarında olan mikrosızıntının bu tipine nanoleakage adı verilmiştir. Rezin esaslı materyallerin demineralize dentine yetersiz penetrasyonu, bağlanma kuvvetini azaltarak sıvıların bu nano düzeydeki boşluklara sızmasına imkân verir. Bu sızıntı çıplak gözle hatta büyütmede mikroskopta da görülemez. Bu sızıntının görülebilmesi için scanning electron microscopy (SEM), transmission elektron microscopy (TEM), confocal laser scannig microscopy (CLSM) gibi çeşitli mikroskobik teknikler kullanılmalıdır. Klinik olarak şimdiye kadar restorasyonların ömrü ile nanoleakage arasında tam bir bağlantı kurulamamışsa da literatürlerde bu fenomenin adeziv bağlanmanın uzun dönem stabilitesi için bir risk olduğu vurgulanmaktadır.(6) 5.5. Nemli Bağlanma (Wet-Bonding) Dentin adeziv sistemlerinin çoğu aseton esaslı hidrofilik primer solüsyonu içerirler ve nemli dentin dokusuna kuru dentin dokusuna oranla daha güçlü bağlanırlar. Kanca 1992 de nemli bağlanmayı (wet bonding) bulmuştur. Nemin, kollajen liflerinin asit uygulandıktan sonra artan elastiklik modülünü düşürerek onlara esneklik kazandırdığı, kollajen liflere destek olduğu, lifler arası boşlukları genişlettiği ve monomer infiltrasyonunu kolaylaştırdığı görülmüştür. Demineralize dentin aşırı kurutulduğunda kollajene destek veren su buharlaşır kollajen ağında çökme ve buna bağlı olarak lifler arası boşluklarda daralma görülür. Ayrıca monomer penetrasyonu sınırlanır ve hibrit tabakanın oluşması engellenir. Dentin yüzeyinde bulunan az miktardaki nem (~4µl) rezinin bağlanma dayanıklılığını olumlu yönde etkiler. Aşırı nem (~20 µl) ise, yüzeyde ve yüzeyin hemen altında yer alan poröz yapının su ile kaplanmasına neden olur ve hidrofilik monomerin konsantrasyonu düşerek su ile yer değiştirmesi güçleşir ve zayıf bir bağlanma olur. 19

25 Aşırı nemli dentinin yüzey yapısı incelendiğinde dentin yüzeyinde içi su dolu kabarcıklar görülür (overwet phenomen).(20) 6. DİŞ SERT DOKULARINA BAĞLANMAYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER 6.1. Dentin Tübülleri ve Sıvı Akışına Etkisi Kavite açılırken, asitleme yapılırken ve bağlayıcı sistemler uygulanırken çok az hekim dentinden ne kadar çok intratübüler sıvının açığa çıktğının farkında varmaktadırlar. Bu sıvı miktarı kantitatif olarak makroskobik düzeyde izlenmekte,fakat yüksek oranda buharlaşmaktadır. Bir çok asidik conditioner hipertoniktir ve tübül sıvısının dışa doğru akmasına neden olup,hastaya rahatsızlık vermektedir. Bu sebeple,izotonik asitler biyolojik olarak daha başarılı olmaktadır. Dentin içine difüzyonu en yüksek düzeyde tutmak için primerler ve adeziv monomerler çözücüler içinde yüksek yoğunlukta bulunurlar. Bu yoğunlaştırılmış solüsyonlar ozmotik olarak dışa doğru olan sıvı hareketini tübüllere doğru çevirir ve geçici bir ağrı oluşur. Eğer hekim dentinin pulpanın dinamik bir devamı olduğunun bilincinde olursa bu durumu önleyebilir. Tübüllerden sıvı akışı her ne kadar problem oluştursa da,tübüller içine monomer infiltrasyonu ve rezin uzantılarının oluşmasına engel olmamaktadır Kollagen Fibril Ağı Dentinin asitle pürüzlendirilmesi,intertübüler kollagen fibril ağının açığa çıkarmaktadır. Bu işlem sırasında bir çok uygulama hatası yapılabilmektedir. Gerektiğinde daha kısa süreli yıkama yapılırsa,rezidüel asit dentini fazla 20

26 pürüzlendirmekte veya rezidüel reaksiyon ürünleri kollagen fibrillerinin etrafındaki dar kanalları tıkamaktadır. Yüzeyel dentinin %1 i dentin tübülleri nedeniyle porözdür. Asitle pürüzlendirme sonrasında, yüzey alanının % 13,4 ü su ile tübüllerden oluşmaktadır. Böylelikle uygun monomerlerin infiltrasyonu için geniş alanlar oluşur. Yüzeyin geriye kalan %86,6 sı, her kollagen fibrilin etrafında boş alanlar oluşturan demineralize intratübüler dentinden oluşmaktadır. Kollagen fibriller birbirlerinden 15-20nm genişlikte boşluklarla ayrılmıştır. Sığ demineralize tabakalardan derin olanlara göre daha uniform bir monomer infiltrasyonu oluşmaktadır. Bu sebeple dentin gerekenden uzun süre asitlenmelidir. Asitlenmiş demineralize dentin sadece üst yarısı monomerle infiltre olursa,zamanla hidrolize olabilen,korumasız bir demineralize matris bölgesi kalacaktır. Kollagen fibriller sadece kollagenden oluşmamaktadır. Etraflarından proteoglikandan ve non-kollagen proteinlerden bir kılıf vardır. Bu moleküller yoğun şekilde hidrate olduğundan,adeziv rezinler su ile rekabete girerek kollagenin içine infiltre olmaktadırlar. Kollagen,peptit zincirlerinin agregasyonunda oluşmuş biyolojik bir polimer olduğundan kimyasal reaksiyona girebilme özelliği çok azdır. Kollageni oluşturan amino grup asitlerin çoğu (%70) glisin, prolin, hidroksiprolin ve alaninden oluşmaktadır.bunu sonuncu olarak da, geleneksel dentin bağlayıcı sistemleriyle yapılacak bir kimyasal bağlanma sınırlı olacak ve rezin-dentin bağlantısına ancak çok az katkı sağlayacaktır. Retansiyonun çoğu, polimer zincirin kollagen fibrilleri ile moleküller düzeyde genişlemesi yoluyla sağlanmaktadır. 21

27 Hibrit tabakası Günümüz adeziv restoratif materyallerinin temel bağlanma mekanizması hibrit tabakasının oluşumuna dayanmaktadır. Bu tabaka ilk kez 1982 yılında Nakabayashi ve ark. tafafından tanımlanmış ve demineralize dentin bileşikleri ile polimerize edilmiş rezinin moleküller düzeydeki karışımı şeklinde ifade edilmiştir. Daha sonra birçok araştırıcı dentin bağlayıcı sistemlerin diş dokularıyla olan adezyonunu,smear tabakasının bir asit ve/veya asidik primer ile kaldırılarak dentinin yüzeyel demineralizasyonu sonucunda açığa çıkan kollagen fibrillerin,uygulanan primer ile ıslatılması ve daha sonra adeziv rezinin primerle birlikte kollagen ağı içerisinde polimerize olması sonucunda oluşan mikromekanik bir bağlanma tabakası şeklinde tanımlamışlardır.(3) Hibrit tabaka yada rezin inter difüzyon bölgesi ile ilgili olarak klinik, mekanik, morfolojik ve kimyasal alanlarda pek çok çalışma gerçekleştirilmiştir. Yapılan çalışmalarda birçok adeziv sistemle elde edilen hibrit tabakasının kalınlığının 1-5 µm arasında değiştiği bildirilmiştir. Tabakanın kalınlığı adeziv sistemlerin yapılarına göre değişiklikler gösterir. Örneğin, self-etch sistemlerde 1µm den daha az kalınlıkta olabilen bu tabaka,total etch sistemlerde ise 5 µm ya kadar ulaşabilmektedir. Oldukça ince olan bu tabakanın mekanik özelliklerinin ölçümü zor olmasına rağmen Van Meerbeek ve ark hibrit tabakasının elastisite mödülünü ölçmüsler ve bu değrin 4,8-9,7 GPa arasında olduğunu bildirmişlerdir Hibrit tabakasının oluşumu Demineralize edilen dentin matriksi içerisindeki kollajen fibrillerin açığa çıkması sonucunda, intertübüler dentinde oluflan diffüzyon yolu içerisine, monomerin sızması ile hibrit tabakası oluşmaktadır. Monomerin sızması ve 22

28 hibridizasyon için, demineralize olmuş mine ve dentinin geçirgenliğinin yüksek olması gerekir. Hibrit tabakası oluflumunda önemli olan, asit uygulamasını takiben mineral desteğini kaybeden kollagen fibril ağının süngersi özelliğini koruması yani demineralize edilmiş dentinin geçirgenliğini muhafaza etmesi ve büzülmeyi önlemek için dentinin dehidrate olmamasıdır.(6) -Çünkü demineralize olmuş ve çözülmüş kollagen fibriller büzülür ve primerin etkin bir şekilde diffüzyonunu önleyebilir. Dentinin bu özelliği, primer ve adeziv ajanın uygulama aşamalarında rezin monomerlerinin sızmasına olanak tanır Hibrit tabakasının özellikleri -Hibrit tabakası, rezinin sızdığı mine, dentin veya sementte oluşabilir. -Bu tabakanın kimyasal ve fiziksel özelliği, orijinal diş yapısından çok farklıdır. Çünkü, kısmen demineralize olmuş diş dokusu içerisine rezin sızıntısı gerçekleşmiştir -Hibrit tabakasının yapısı organiktir ve asitlere karşı dirençlidir. -Ayrıca bu tabakanın sertliği normal dentine göre daha azdır fakat daha dayanıklıdır.ancak fiziksel özelliklerinin demineralize dentinden daha iyi olduğu, mineralize dentinden ise daha kötü olduğu düşünülmektedir. Hibrit tabakasının kalınlığını (1-5µm), genellikle dentinin demineralizasyon derinliğinin belirlediği kabuledilir. Literatürde bu tabakanın kalınlığında farklılıklar olabileceği bildirilmiştir.bu farklılıklar iki sebeple meydana gelebilir: 1) Uygulanan spesifik asit jellere bağlı olarak demineralizasyon derinliği değişebilir. 23

29 2) Rezin-dentin ara yüzeyinden alınan kesitlerdeki hibrit tabakası, elektron mikroskobunda farklı olarak gözlenebilir. Şöyle ki, eğer kesit alma işlemi bağlanma ara yüzeyine dik yapılmazsa, kesme açısından dolayı hibrit tabakası daha kalın görülebilir. Hibrit tabakasının kalınlığının bağlanma dayanıklılığı(durability) üzerine etkisi ise hala şüphelidir. Nakajima ve arkadaşları ile Perdigão ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, bağlanma kuvveti ile hibrit tabakasının kalınlığı arasında bir ilişki olmadığını bulmuşlardır. Hashimoto ve ark hibrit tabakasının kalınlığını arttırmak için asit uygulama süresinin uzatılmasının, gerilme bağlanma kuvvetinin daha düflük olmasına neden olduğunu bildirmişlerdir.(6) Geçmişte en sık karşılaşılan problemlerden birisi olan mikrosızıntı ve buna bağlı olarak sekonder çürüklerin gelişmesi, günümüzdeki adeziv sistemlerin bağlanma mekanizması olan hibrit tabakasının oluşumu ile önlenmiştir. Ayrıca ani streslere karşı dayanıklılığı sağlayan mikromekanik bağlanma ile daha uzun süreli restorasyonlar gerçekleştirilebilmektedir Hibrit tabakasının ultramorfolojik yapısı Geleneksel olarak SEM ile gösterilen hibrit tabakasının ultramorfolojik yapısı Van Meerbeek ve arkadaşları ve Inoue ve arkadaşları tarafından TEM ile 3 farklı tabaka olarak belirlenmiştir. 1. Halı kılı görüntüsü olarak adlandırılan birinci tip hibrit yapı adeziv zinle kollagen fibrillerin gevşek bağlantısı sonucu ortaya çıkar. Bu görüntüye çoğunlukla asidik primerle dentin yüzeyi ovularak muamele edilirse rastlanılır. Inoue ve arkadaşlar bu görüntü- nün ph yönünden kuvvetli olan self-etch ve total etch 24

30 sistemler ile elde edilebilen karakteristik bir görüntü olduğunu bildirmişlerdir. Ancak Van Meerbeek ve arkadaşları ile Dönmez ph yönünden hafif bir self-etch adeziv sistemolan Clearfil SE bond ile yaptıkları çalışmalar sonucunda bu görüntüye rastlamışlardır. 2. İkinci tip hibrit yapı tübül duvarlarını kaplayan hibrit tabaka adını alır ve tübül duvarlarının olduğu bölgeye hibrit tabakasının uzanması şeklinde tarif edilir. Bu hibrit yapı sayesinde rezin uzantılarının halka şeklinde ayrılması sonucunda pulpa-dentin kompleksi mikrosızıntıya ve mikroorganizma geçişine karşı çok etkili bir biçimde örtülmüş olur. Bu durum özellikle de hibrit tabakasının en zayıf olduğu alt ve üst yüzeylerde kopma oluştuğunda etkili bir koruma oluşturmaktadır. Rezin uzantıları genellikle hibrit tabaka yüzeyinden koptuklarından tübüller, örtülerini kaybetmemiş olurlar.rezin uzantılarının oluşumu tübül ağzında 5-10µm kadar ise çok iyi bir retansiyon.ve örtme sağlayacağı düşünülmektedir. Ancak rezin uzantılarının uzunluğunun önem açısından ikinci sırada olduğu bilinmektedir. 3. Üçüncü tip hibrit yapı ise tübüllerin lateral dallanmalarını örten çok ince hibrit tabakadır ve lateral tübül hibridizasyonu adını almaktadır. Burada da santraldeki rezini kaplayan mikro hibrit tabakasını mikro rezin uzantıları oluşturmaktadır.(6) Günümüzde kullanılan teknikler ile hibridizasyonun submikron seviyede özelliklerini detaylı bir şekilde elde etmek mümkündür. Yaygın olarak kullanılan SEM incelemelerinde µm genişlikteki hibrit tabakasını tanımlamak için çok sayıda teknik kullanılmıştır. Fakat elde edilen fotomikrografların yorumlanması zordur ve tartışmaya açıktır. 25

31 Son yıllarda yapılan mikroskobik çalışmalarda hibrit tabakası içerisinde pöröz bir yapı oluşumuna rastlanmıştır. Nanosızıntı (Nanoleakage) adı verilen bu oluşum ilk kez Sano ve ark tarafından SEM incelemesinde iyon çapı 0,059 nm kadar küçük olan gümüş (Ag) iyonları kullanılarak gözlenmiştir. Daha sonra yapılan birçok çalışmada çeşitli bağlayıcı sistemler nanosızıntı açısından değerlendirilmiş ve bunun için en uygun solüsyonun %50 lik AgNO3 (gümüş nitrat) olduğu kabul edilmiştir. Bu yöntemde dentin bağlayıcı sistem uygulandıktan sonra kompozit rezin ile restore edilen dişlerin başlantı ara yüzeyine 1mm mesafe kalacak şekilde, tüm diş yüzeyine iki kat tırnak cilası sürülür. Daha sonra dişler %50 lik AgNO3 solüsyonu (ph=4.2) içerisinde ve karanlık bir ortamda 24 saat bekletilir, distile su ile ya da akan su altında 5dk yıkandıktan sonra Ag iyonunu metalik gümüş e indirgemek için, fotoğraf oluşturma solüsyonunda floresan ışığında 8 saat bekletilir, eğer SEM ile incelenecekse akan su alt nda 5 dk yıkanır. Ancak bu geleneksel teknik kullanılarak yapılan çalışmaların sonuçlar birbiriyle uyumlu olmasına rağmen iki konu üzerinde biraz daha düşünmek gerektiği savunulmaktadır. Başlangıçta arasında ph ya sahip olan % 50 lik asidik AgNO3 solüsyonu, 24 saat bekleme periyodu sırasında restorasyon kenarlarında (özellikle kısmen demineralize olmuş dentinde) demineralizasyon başlatabilir. Böyle bir durumda da yanlış pozitif sonuçlar elde edilebilir. Diğer konu ise yalnız marjinleri açığa çıkarmak ve örnekleri izole etmek için yüzeye tırnak cilası uygulanması işlemidir. Dehidratasyon aşaması, çözücünün uzaklaşması ve tırnak cilasının adezyonunu sağlamak için gereklidir ve bu işlem yaklaşık 15 dk sürmektedir. Restore edilmiş örneklerin rezin-dentin ara yüzünde oluşan aralık genişliğinin 12 dk 26

32 içerisinde değiştiği gözlenmiştir. Bu da dentinde hasara neden olup hatalı sonuç elde edilmesine neden olabilir. Asidik AgNO3 solüsyonu kullanılarak mineral çözünmesinin hatalı olmasından kaçınmak için ph= 9.5 olan bazik karakterde amonyaklı AgNO3 çözeltisinin kullanıldığı modifiye gümüş ile boyama tekniği geliştirilmiştir. Bu tekniğin geleneksel teknikten farkı kullanılan solüsyonun farklı olmasıdır. Solüsyon hazırlanırken önce 25 gr AgNO3 kristalinin 25 ml %28 lik amonyum hidroksit (NH4OH) içerisinde çözünmesi sağlanır. Bu işlem siyah renkli Ag partiküllerinin çözelti içerisinde süspansiyon halde olmasını sağlar. Daha sonra siyah renkte olan solüsyonun rengi daha açık hale gelinceye kadar %28 lik NH4OH ile titre edilir. Elde edilen bu solüsyon 50 ml distile su ile dilüe edilir ve böylece ph=9.5 olan %50 lik amonyaklı AgNO3 solüsyonu elde edilmiş olur. Örneklerin boyanması işlemi geleneksel teknikle aynı şekilde gerçekleştirilir Rezin Uzantılarından Yararlanma Rezin monomerlerin dentin tübüllerine girip intratübüler dentinde hibridize rezin uzantıları yaratmasıyla intratübüler dentin geçirgeliği oluşmaktadır. Bu rezin uzantıları (tag) rezin-diş ara yüzünde ve yüzeyel dentinde küçük elementler oluşturmalarına karşın, pulpaya yakın derin dentin için bağlantıda çok önemli rol oynamaktadırlar. Rezin uzantılarının hepsi,tübül duvarlarının tüm uzunluğu boyunca çepeçevre hibridize değildir. Peritübüler dentinin asitleme işlemi ile ortadan kaldırıldığı 2-5 µm lik üst alanda ancak rezin uzantıları üçgensel hibridizasyonla sıkıca tutunmaktadır. Peritübüler dentindeki ekspoze ve çepeçevre yönlendirilmiş kollagen fibriller tübül duvarlarının yüzey alanını genişletip ışınsal rezin infiltrasyonunu 27

33 kolaylaştırmaktadır. Bir rezin örtüleme oluşturmak, retansiyonu arttırmak ve pulpa irritasyonunu önlemek amacıylaa rezin uzantılarının hibrit h tabakaya dahil edilmesi şarttır. Bu uzantıların bağlantı gücüne katkısı, onların çap alanları ve polimerin koheziv gücüyle doğru orantılıdır. Bu sebeple, güçlü adezivlerin tercihende doldurucuu içeren adezivlerin kullanımı önerilmekted dir. İntertübüler hibritt tabaka oluşumu, bağlanma için i uygun olan intertübüler dentin miktarı ile doğru orantılıdır. Bağlanmaa gücü,bağlanılan dentinin derinliğine ve buna bağlı olarak hibrit tabakanın ve rezin uzantılarınınn değişken olmasına göre değişmektedir. Detinin derinliğine göre değişen nem düzeyi ve mekanik özellikleri teorikk olarak bağlanma gücünün hesaplanmasını karmaşık hale getirmektedir.(13) Smear Tabakası Smear tabakası,döner uçlu aletlerle dentinin kesilmesi sonucu meydana gelen debrislerin yüzeye çökelmesiyle oluşan tabakadır. Bu tabaka 0,5 µm. den kalınlığı 15 µm. ye kadar değişen hidroksilapatit kristalleri,denatüre kollagen artıkları,, kan, mikroorganizmalar ve tükürük içeren organik bir yapıdır. Difüzyon bariyeri olarak görev yapan smear tabakası, ağız sıvılarının, bakterilerin, pulpaya difüzyonuna engel olur, dentin tübüllerinii tıkar, dentin geçirgenliğini % oranında azaltır. Smear tabakası,alttaki dentine kohezivv bağlarla bağlı olduğu için, mekanik olarak zor 28

34 kaldırılır. Bu tabakanın varlığı; dentin ile restorasyon arasında mikro sızıntıyı artırıp, adezyonu azaltır.(6) 7. DENTİN ADEZİVLERİN SINIFLANDIRILMASI Kompozitlerin diş dokularına direkt olarak yapışamamalarında adeziv uygulamalarının önemi büyüktür. Dentine bağlanma mineye bağlanma kadar güçlü olmasa da, günümüz modern adeziv sistemlerinin dentine bağlanması neredeyse mineye bağlanma kadar başarılıdır. Ancak bütün bu gelişmelere rağmen, adeziv sistemler üzerindeki çalışmalar son hızla sürmektedir. Amaç hem mineye bağlantıyı artırmak, hem de dentine bağlanmayı mineye bağlanma kadar güçlü hale getirebilmektir.(5) 7.1. Bağlayıcı Sistemlerin Gelişmelerine Göre Sınıflandırılması: I Nesil bağlayıcı sistemler: Gliserofosforik asit, dimetakrilat, siyanoakrilat, poliüretan N-fenilglisin ve glisidilmetakrilat (NPG-GMA) türevi olan I. Nesil bağlayıcı sistemler 1962 yılında piyasaya sürülmüştür.. Metakrilat gruplar akrilik restoratif reçinelere bağlanma gösterirler. Gliserofosforik asit dimetakrilatın hidroliz: problemi, siyanoakrilatların kütle polimerizasyonundaki zorluğu bu bonding ajanların klinikle başarıyla kullanımı engellemiştir. Hidrofobik oldukları için bağlanma dayanıklılıkları 2-3 MPa dır. Polimerizasyon büzülmeleri oldukça yüksektir ve ağız ortamında çözünürler. Dentine bağlanmaları zayıftır. Mikrosızıntıyı önlemede geleneksel bağlanma sistemlerine oranla başarısız bulunmuşlardır.(11) Örnekler: Sevitron, Cosmic Bond. 29

35 II Nesil bağlayıcı sistemler: 1980 li yılların başında piyasada yerlerini almışlardır. Polimerize olabilir fosfatların BIS-GMA rezinlere ilavesi ile elde edilmişlerdir. Hidroksiapatit kristallerindeki kalsiyum iyonları ile fosfat grupları rasındaki iyonik etkileşimle bağlanma sağlanır. II. Nesil bağlayıcılar direkt smear tabakaya uygulanmaktadırlar ve bağlanma kuvvetleri 1-10 MPa arasındadır. Bu tür DBS lerin en önemli dezavantajı dentine değil smear tabakasına bağlanmalarıydı. Ancak smear tabakasının kohesiv dayanıklılığı düşük ve bu tabakanın dentine bağlanması zayıf olduğu için bu etkenler yeterli bir bağlanma sağlayamamışlardır. Ağız ortamında hidroliz olmaları ve dentin-sement marjinlerinde mikrosızıntıyı önleyememeleri bu sistemin başarısızlığına yol açmıştır. Kompozitte oluşan polimerizasyon büzülmesini kompanse edemezler. Ağız ortamında hidrolize uğrarlar ve mikrosızıntıyı önlemede başarısız bulunmuşlardır. Örnekler; Prisma Universal Bond, Creation bonding agent, Clearfil Bond, Bondlite, Scotchbond(6) III Nesil bağlanma sistemleri: Bu grubun kimyası ikinci nesilden çok farklıdır. Karakteristik özelliği çok basamaklı uygulamalar içermesidir. Bonding sistemin uygulanmasının önce dentine asitleme işlemi uygulanır. Kullanılan asitler smear tabakasını ya modifiye eder yada çıkartır. Daha sonra hidrofilik primer ve bonding sistem uygulanır. Bu sistem dentin ve sement marjinlerindeki mikrosızıntıyı azaltmada kendinden öncekilerden genellikle daha etkilidir. Ancak mikrosızıntıyı tamamen önleyememişlerdir.(11) 1980 lerin 3.kuşak sistemleri, dentine uygulanan fosforik asit ile smear tabakasını modifiye etmiş ve ardından uygulanan fosfat ester tip bağlayıcı etken ile 30

36 bağlanma gerçekleştirilmiştir. HEMA, 10-methacryloxydecyl dihydrogen phosphate monomer (10-MDP), Dipentaerythritol penta-acrylate monophosphate (PENTA) ve 2- (Methacryloxy) ethyl phenyl hydrogen phosphate (Phenyl P) gibi asidik monomer, maleik asit ve metakrilik asit, etanol gibi farklı komponentler içeren bu sistemler smear tabakasını tamamen yok edip veya modifiye edip reçinenin dentin içerisine penetrasyonunu hedeflemiştir. Scotchbond 2 gibi sistemler bağlanma gücünü 12 MPa ile 15 MPa a kadar arttırmışlardır ve dentin kenar başarısızlıklarını azaltmıştır. Bununla beraber, reçinenin açık olan dentin tübülleri içine akısına rağmen, bağlayıcı reçinenin hidrofobik özelligi yüzünden asit ile dağlama işlemi dentine bağlanma gücünde belirgin bir artış meydana getirmemiştir. Ayrıca bu sistemlerde, zamanla oluşan kenar renklenmesi klinik başarısızlığa neden olmuştur. Örnekler; Scotchbond 2, Tenure Bond, Gluma, Prisma Universal Bond 3, Syntac, XR Bond, Probond IV Nesil bağlayıcı sistemler: Dentin bonding sistemlerdeki çok önemli gelişmeler total asitleme kavramının ve çok basamaklı bonding sistemlerinin geliştirilmesiyle başladı ve bunun sonucu olarak dördüncü nesil bonding sistemler geliştirildi. Bu sistemin dentine bağlanma stratejisi 3 esasa dayanır: 1.Demineralize dentin yüzeyine rezinlerin girmesiyle hibrit tabakasının oluşumunun sağlanması, 2.Asitlenmiş dentin yüzeyindeki tübüller için de rezin tag oluşumunun sağlanması, 3.Dentinin inorganik ve organik içeriğinin kimyasal birleşimidir. Dördüncü nesil bonding sistemler üç (Total-etch sistemler) yada iki basamakta (Self 31

37 etching sistemler) uygulanmışlardır. Üç basamaklı uygulamalar: 1.Dentin conditioner 2.Dentin primer 3.Adeziv rezin İki basamaklı uygulamalar ise: 1.Self-etching primer 2.Adeziv rezin, şeklindedir. Bu sistemde dentine bağlanma çeşitli asitlerle smear tabakası ya modifiye edilerek ya çözülerek yada tamamen çıkarılarak sağlanır.(11) 1990 ların başlarındaki 4.kuşak bağlayıcı sistemler, asitle dağlanmış dentinde kullanılmak üzere tanıtıldılar. Bu sistemler, 3 basamaklı olup, %10 ya da %32 oranında fosforik asit içeren asit jel, etanol, aseton ya da su içinde HEMA gibi bir hidrofilik monomer içeren primer solüsyon, doldurucu içermeyen bağlayıcı etken içerir. Primer ve bağlayıcı etken asitlenmiş dentine uygulanınca, intertübüler dentine penetre olup, reçine-dentin arası difüzyon zonu ya da diğer adıyla hibrit tabakası oluşmaktadır. Fusayama ve Nakabayashi resinin dentine penetrasyonunu yüksek bağlanma gücü ve dentin kapatıcılığı elde etmek olarak tanımlarken, Kanca, bu sistemlerle nemli bağlanma fikrini getirmiştir. Dentinin asitlenmesi sadece smear tabakasını uzaklaştırmakla kalmaz, ayrıca dentin yüzeyindeki mineral apatit yapının büyük çoğunluğunu çözerek kollajenlerin açığa çıktığı bir tabaka oluşturur. Kanca nın geliştirdiği nemli bağlanma uygulamasında, açığa çıkan kollajen yapının doğal hali korunarak, bağlayıcının penetrasyonu ile hibrit tabakasının oluşması sağlanır. Dördüncü kuşak dentin bağlayıcı sistemlerin dentine bağlanma gücü düşükten orta dereceye (20 MPa) kadar değişiklikler göstermiş ve daha önceki kuşak 32

38 dentin başlayıcı sistemlerle karşılaştırıldığında kenar sızıntısını azaltmıştır. Bu etkenler, Multi purpose bağlayıcılar, ayrıca metal ve porselene de bağlanabilmektedir. Örnekler; Mirage Bond, Opti Bond FL, Scotcbond 2, All Bond 2, Clearfil Liner Bond, Scotchbond Multi Purpose Plus, Pro Bond, AmalgamBond, Tablo 1: 1. den 7 ye bağlayıcı ajanların içerik, uygulama şekilleri ve örnekleri V Nesil bağlayıcı sistemler: Beşinci nesil dentin bonding sistemler, dördüncü neslin üç basamaklı sistemindeki (total-etch sistem) zor ve karışık olan uygulama prosedürünü en aza indirmek, kolaylaştırmak ve hızlandırmak amacıyla piyasaya sürülmüşlerdir. Günümüze kadar diş yüzeyini asit ile pürüzlendirme işleminden sonra primer ve bondingin beraber uygulandığı tek şişe sistemler (one-bottle, 5. kuşak dentin adeziv sistemler) geliştirilmiştir. Bu sistemi basitleştirmek için 33

39 primer ve adeziv rezin birleştirilerek bir şişe içinde kullanıma sunulmuştur. Bu yüzden bu sisteme tek-şişe sistemler de denilmektedir. Dördüncü nesil materyallerde olduğu gibi bu materyallerde, dentine bağlanmayı başarabilmek hibrit tabakasının oluşumuna bağlıdır. Bu sistemin gelişiminin uygulanan basamak sayısını azalttığı doğru olmasına rağmen, bunun daha kolay ve hızlı bir uygulama sağladığı ifadesi yanlıştır. Çünkü bu sistemde de mine ve dentinin asitlenmesi ve kat-kat primer-adeziv rezin uygulama basamaklarını içerir. İlave olarak bu materyaller dentinin nem içeriğine çok hassastır ve bir çok durumda rezin kombinasyonunun kat-kat uygulanmasını gerektirir.(17) Örnekler: Prime& Bond NT, Syntac Single Conponent, Opti-Bond Solo, Single Bond, Excite Solobond M VI Nesil bağlanma sistemleri: Son zamanlarda klinik uygulamayı kolaylaştırmak için dentin conditioning, priming ve bonding özelliklerin kombine edilerek tek aşamada toplandığı altıncı jenerasyon bondingler self-etch sistemler adıyla piyasada yerini almıştır. Bu adezivlere, yıkama ve kurulama işlemlerinin de yapılmadığı tüm basamakları bir araya getiren no-bottle veya all-in-one sistemler de denilmektedir. 90 ların sonu 2000 lerin başında geliştirilmiştir. 6. nesille birlikte self-etch kavramı gelişmiştir. 2 basamaklı bonding sistemdir. Asit ve primer birleştirilmiştir. Yıkama ve kurutma aşaması kaldırılmıştır. Ancak araştırmacılar bu nesildeki bağlayıcı sistemlerin dentine iyi bağlanmasına rağmen, asiditesinin düşük oranda olmasından dolayı mineye yeterince iyi bağlantı oluşturmadıkları eleştirisini getirmişlerdir Dentine bağlanma kuvvetleri ortalama MPa olarak bildirilmektedir. Bağlanma kuvveti 4. ve 5. nesilden düşüktür. Örnekler: Promopt L Pop, One-Up Bond. 34

40 VII Nesil bağlanma sistemleri: 2002 nin sonlarında geliştirilmiştir. Asit, primer ve asit tek şişededir. Tek basamaklıdır. Bundan dolayı all-inone olarak da isimlendirilirler. Teknik hassasiyet gerektirmezler. Aseton/su çözücü içerisinde UDMA ve 4-META içerirler. Bağlanma kuvvetleri MPa olarak rapor edilmiştir.bu nesille ilgili uzun dönemde araştırmalar bulunmamaktadır. Kimyasal olarak aktive olan kompozitlerle kullanılmaz.(17) Laboratuvarda yapılan çalışmalar bağlanma gücü ve kenar örtücülüğünün 6. kuşak sistemlerle eşit olduğunu göstermektedir. Örnek; İ-Bond, Clearfil S3 Bond, Optibond All-In-One, Xeno IV, G-Bond. NESİL I.NESİL II.NESİL III.NESİL IV.NESİL V.NESİL VI.NESİL VII.NESİL BAĞLANMA KUVVETLERİ (2 3 MPa) (1 10 MPa) (10 14 MPa) (18 20 MPa) (30 MPa) (20 30 MPa) (29 30 MPa) Tablo 2: Bağlanma kuvvetleri 7.2. Dentin Bonding Sistemlerin Klinik Uygulama Tiplerine Göre Sınıflandırılması Günümüzde en sık kullanılan adeziv sınıflandırması kronolojik esaslıdır. Yani bir anlamda neredeyse adezivlerin piyasaya çıktığı tarihe göre şekillenmiş ve beş 35

41 kuşak şeklinde geliştirilmiştir. Ancak bu kuşakların bilimsel bir dayanağı yoktur ve objektif kriterlere göre kategorize edilmemiştir. Bu nedenle adezivlerin sınıflandırılması klinik uygulamadaki basamaklara, daha da önemlisi, dentin dokusuyla etkileşim biçimlerine göre yapılmıştır. Kavite preparasyonu sırasında oluşan smear tabakası gözönüne alınarak rezin esaslı adezivlerde üç farklı adezyon mekanizması kullanılır. Birinci grup smear tabakasını modifiye eder ve yapışma proçesine smear tabakasını da dahil etmeyi amaçlar. Sadece adeziv ya da primer ve adeziv olmaları ile, tek ya da iki aşamalı smeari modifiye eden adeziv sistemler olarak ayırtedilebilirler. İkinci grup ise smear tabakasını tamamen uzaklaştırır ve yine iki veya üç aşamalı smeari uzaklaştıran adeziv sistemler olarak iki alt gruba ayrılır. İki aşamalıda, primer ve adeziv tek şişede birleşmiştir. Üçüncü grupta ise smear tabakası uzaklaştırılmak yerine çözülür ve tek ya da iki aşamalı olarak iki alt gruba ayrılır. Dördüncü adezyon grubu ise ilk üç sistemden oldukça farklıdır. Çünkü bu sistem dentin ile cam iyonomer esaslı bir etkileşim içerir. Bu sistemde sadece tek bir alt grup vardır ve bu iki aşamalı cam iyonomer adeziv sistemidir.(16) 36

42 Adezivlerin Sınıflandırılması (Şekil 3) Smear Tabakasını Modifiye Eden Adezivler Bu grup adezivler, smear tabakasının bakteriyel invazyon ve pulpal sıvıların dışarıya akışına karşı bir bariyer görevi görerek adezyonu güçlendirdiği esasına dayanır. Smear tabakasına infiltre olan monomerin polimerizasyonu ve ıslatabilme özelliği ile alttaki dentine güçlü bir mikromekanik bağlanma oluşur. Klinik olarak daha erken dönemde geliştirilen bu sistemlerde minenin ayrı bir basamakta asitlenmesi gerekir. Klinik olarak yeterince başarı sağlayamamalarından dolayı günümüzde çoğu kullanılmamaktadır. Ancak, hala bazı adeziv sistemler poliasit modifiye kompozit rezin restorasyonlar öncesi primer uygulaması şeklinde yapıldığı 37

43 için bu grup içerisinde değerlendirilir. Bu durumda dentin tübüllerinin ağzında smear tıkaçları mevcuttur.(2) Smear Tabakasını Uzaklaştıran Adeziv Sistemler Günümüzde smear tabakasını uzaklaştıran adeziv sistemler çoğunlukla total etch tekniği ile uygulanır. Sistemde aslında birbiri ardına üç basamak vardır. Birincisinde yüzeyel dentin asit uygulaması ile demineralize edilir ve kollagen ağ açığa çıkar. İkincisi primer uygulamasıdır ve adezyondan başlıca sorumlu basamaktır. Aseton, etanol ya da suda çözülmüş hidrofilik karakterde monomer içerirler. Solvent monomeri, kollagenin kaplaması için sadece bir araçtır ve mutlaka ortamdan uzaklaştırılmalıdır. Üçüncü basamak ise hidrofobik bir yapışma ajanının kollagenler arası boşluğu mümkün olduğunca doldurmasıdır. Bu üç aşamanın sonucu hibridizasyon ya da hibrit tabakası oluşur. Hibridizasyona ek olarak açık dentin tübüllerinde rezin uzantıları olur. Hibridizasyon proçesinde üç spesifik ultra morfolojik şekil vardır. Birincisi asit ile dentin yüzeyinde oluşan pürüzlenmiş yüzey görüntüsü, ikincisi tübül duvarının hibridizasyonu sonucu hibrit tabakasının dentin tübüllerine uzantısıdır. Üçüncü morfolojik şekil ise lateral tübül hibridizasyonudur. Adından da anlaşılacağı gibi dentin tübüllerindeki küçük yan dallarda oluşan hibridizasyondur ve burada oluşan rezin uzantılara da mikro rezin tag adı verilir. Tek şişe adeziv sistemler ile geleneksel üç basamaklı smear tabakasını uzaklaştıran adeziv sistemlerde primer ve adezivin tek şişede birleştirilmesiyle iki basamaklı hale gelmiştir. Aslında dentine bağlanma mekanizmasında sistemin iki basamaklı olması bu sistemleri üç basamaklı sistemlerden farklı kılmaz. Klinikte uygulama açısından iki aşamaya indirilmiş gibi görünse de aslında süre açısından üç aşamalıya göre çok da fazla avantaj sağlamazlar. Daha iyi bir adezyon sağlamak için tek şişe sistemlerde en önemli faktör adezivin daha fazla uygulanmasıdır. Monomer sadece açığa çıkan 38

44 kollagen fibrillere yayılmakla kalmamalı, hibrit tabakanın yüzeyinde yeterli bir kalınlıkta da olmalıdır. Böyle bir rezin tabakası esnek olduğu için arada bir şok absorbe edici tabaka olarak düşünülür. Elastik yapışma konsepti ışığında şok absorbsiyonunun polimerizasyon sırasında oluşan büzülme sonucu gelişen streslerin bağlantı arayüzeyinde oluşturduğu başarısızlığı azaltacağı düşünülmektedir. Bu nedenle tek şişe adezivler kullanılırken hibrit tabakanın en dış kısmında kalın bir rezin tabakası oluşturmak için rezinin birkaç kez uygulanması ve en sonunda polimerize edilmesi önerilmektedir. Özellikle yüksek oranda aseton içeren primer ve adeziv kombinasyonlarında bu uygulama daha da önem kazanır. Ayrıca tek şişe adeziv sistemlere eklenen nanodoldurucular da hibrit tabakasını stabilize ederek uniform bir rezin tabakası oluşmasına yardımcı olur. Birkaç uygulamada yüzeyin parlak hale gelmesi doğru uygulamanın işaretidir. Ancak diğer taraftan nano doldurucuların hibrit tabakası penetrasyonunun yapışma direncini artırdığına ya da stabilizasyon ve dayanıklılığını artırdığına dair bir kanıt yoktur. Eğer bu etkinin oluşması imkansız değilse, oluşmasına dair kanıtın sağlanması oldukça zor olacaktır Smear Tabakasını Çözen Adeziv Sistemler Self-etching primer adı verilen asidik bir primer içerirler. Bu primer smear tabakasını çözer ve altta yatan dentini demineralize eder. Primer uygulandıktan sonra yıkanmaz ve çözünen smear tabakası yapışma işleminde faydalanmak amacıyla hafifçe kurutulur. İlk geliştirilen smear tabakasını çözen self-etching primerler sadece dentin yüzeyinde etkili oldukları için, minenin ayrı bir basamakta asitlenmesi gerekiyordu. Daha sonra geliştirilen iki basamaklı smear tabakasını çözen adeziv sistemlerde, primer hem mine hem de dentin dokusuna uygulanabilmektedir. Bu 39

45 sistemlerin klinik uygulamaya getirdiği avantaj, sadece uygulama aşamasının azalması değil, asitleme işlemi sonrası asidin ortamdan uzaklaştırılması için gerçekleştirilen yıkama işlemine gerek duyulmamasıdır. Böylelikle, hem aşırı kurutma sonrası oluşan kollagen çökme riski hem de dentinin aşırı nemli bırakılması riski ortadan kalkmıştır. Aslında bu sistemin en büyük avantajı, dentinin yüzeysel olarak demineralize edilmesi ve rezinin aynı demineralize dentin derinliğinde açığa çıkan kollagen fibril ağına kendiliğinden infiltre olabilmesidir. Günümüzde selfetching adezivler tek basamaklı (all-in-one) ve iki basamaklı sistemler olarak bilinmektedir. İki aşamalı uygulamada self-etching primer uygulamasından sonra adeziv ayrı bir basamakta uygulanır. Self-etching adezivler çoğunlukla HEMA ve su içerir. Asidik moleküller ise MDP, PENTA, dihemafosfat monomerleri ve fosforil HEMA esteri, polikarboksil moleküller (4META) maleik ve itakonik asit içermektedir.(2) 7.3. Cam İyonomer Esaslı Adezivler Cam iyonomer restoratif materyaller, halen diş dokularına bir aracı madde gerektirmeden kimyasal olarak bağlanabilen tek materyal olma özelliklerini korumaktadırlar. Restoratif materyalin kaviteye uygulanmasından önce diş yüzeyinin polialkenoik asitle silinmesi ile smear tabakasının ortadan kalkarak μm lik bölgede yüzeyel bir demineralizasyon meydana gelmesi ve kollajen ağın açığa çıkması sağlanmış olur. Cam iyonomer bileşenlerinin de bu alana penetrasyonu ile mikromekanik bir bağlanma gerçekleşir. Diş yüzeyinde oluşan demineralizasyon sonrasında hidroksiapatit kristaleri kollajen ağdan tamamen ayrılmaz. Bu sayede kollajen ağ üzerinde kalan 40

46 hidroksiapatit kristallerine ait kalsiyum iyonu ile polialkenoik asit içerisindeki karboksil grupları arasında oluşan iyonik bağlar sayesinde kimyasal bağlanma da gerçekleşir. Bu ek kimyasal bağlanma hidrolitik degradasyona karşı bir direnç oluşturmaktadır. Sonuç olarak, hafif self-etch adezivlerde olduğu gibi iki yönlü bir bağlantı elde edilmiş olunur. Rezin bazlı self-etch adezivlerle cam iyonomer simanlar arasındaki temel farklılık, cam iyonomerlerin yüksek moleküler ağırlıklı polikarboksilik polimerler ile pürüzlendirme yapmalarıdır. Bu durum cam iyonomerler simanların infiltrasyon kapasitelerini sınırlamakta ve yüzeysel bir hibrit tabaka oluşmasına neden olmaktadır. Ayrıca yüksek moleküler ağırlıkları nedeniyle, fosforik asit gibi derin bir demineralizasyon sağlayan yüzey hazırlayıcılarla muamele edilen dentine de infiltre olamazlar. Dolayısı ile bu tip agresif pürüzlendiricilerin cam iyonomerle kullanılması önerilmemektedir.(17) 41

47 8. SONUÇ Restoratif diş hekimliğinde kullanılan kompozit dolgu maddeleri ile bir çok olulu sonuçlar alınmasına rağmen, tutuculuk, postoperatif hassasiyet ve mikro sızıntı konusunda istenilen düzeye erişilmemiştir. Bu olumsuz özellikleri gidermek amacıyla farklı dentin adeziv preparatları geliştirilmiştir. İster apatite, ister kollagene, ister peritübüler ve intertübüler dentine penetre olsun, kimyasal yoldan dentine adezyonun hekime ve hastalara da sağlayabileceği yararlar şunlardır; Herhangi bir retansiyon şekli gerektirmediğinden kavite preparasyonunu basitleştirir. Pulpa daha iyi korunur. Çünkü daha fazla dentin korunmuştur. Tübüller içine irritan penetrasyonu mümkün değildir. Çünkü tübüller iyice örtülmüştür. Daha uzun ömürlü restorasyonlar yapmak mümkündür. Çünkü mineye olduğu kadar dentine de yapışır. Adezyon daha uzun ömürlü olur. Marjinal sızıntı olmaz ve sekonder çürük görülme olasılığı yoktur. Ağız ortamına giren renkli sıvılar marjinal aralık boyunca tübüllere itilip, diş estetiğini bozmayacaktır. Dentin adezivlerde ideal düzeyde fiziksel özelliklere ulaşılmayıp klinik ve laboratuar uygulamalarında çelişkili problemler barındırmaktadır. Geliştirilecek kimyasal yapılar ve araştırmalarla gelecekte bu problemin aşılacağı kanısındayız. 42

48 9. KAYNAKLAR 1.Altun C, Restoratif dişhekimliğinde mikrosızıntı, Gülhane Tıp Dergisi 2004;3: Büyükgüral B, Farklı kavite derinliğine sahip süt dişlerine uygulanan total pürüzlendirilmeli ve self etch adeziv sistemlerin klinik ve radyolojik olarak değerlendirlimesi, Doktora Tezi, Hacettepe Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Dallı M, Bahşi E,İnce B ve ark. İstanbul Üniv. Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2009;18: Dayangaç B, Özgünaltay G.Kompozit rezinlerde polimerizasyon büzülmesi. Ege Ünv. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 1992;1: Demir T, Süt Dişlerinde Dental Adezivlerle Yapılan Direkt Pulpa Kaplamalarının Klinik ve Radyolojik Olarak İncelenmesi, Doktora Tezi, Hacettepe Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Erens D, Farklı adeziv sistemlerin ve kompozit rezinlerin birbirleri arasında değiştirilerek kullanılmasının mikromakaslama dayanımı ve mikrosızıntı yönünden incelenmesi, Doktora Tezi, Cumhuriyet Üniv. Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim dalı, Fukushima T, Inoue Y, Miyazaki K, Itoh T. Effect of primers containing N methylolacrylamide or N-methylolmethacrylamide on dentin bond durability of a resin composite after 5 years. J Dent 2001;29: Hallett KB, Garcia-Godoy F, Trotter AR. Shear bond strength of a resin composite to enamel etched with maleic or phosphoric acid. Australian Dental Journal 1994;39(5):

49 9.Kramer PF, Zelante F, Simionato MR. The immediate and longterm effects of invasive and noninvasive pit and fissure sealing techniques on the microflora in occlusal fissures of human teeth. Pediatric Dentistry 1993;15(2): Kuşdemir M, Farklı dentin bağlayıcı ajanların dentin bariyer testi kullanılarak L 929 hücreleri üzerine sitotoksisitelerinin incelenmesi, Doktora tezi, Selçuk Üniv. Diş hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, Latta, M.A, Barkmeier, W.W. Dental adhesıves in contemporary restorative dentistry. Dert Clin North Am 1998;42: Öztürk N, Öztürk F, Dentin bonding ajanlar ve simantasyon. Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2001 ;4: Schwartz RS, Summit JB, Robbins W et al. Fundamentals of Operative Dentistry. USA: Quintessence Publishing Co, Inc 1996; Şentut F, Dentin Hassasiyet Giderici Ajanların Tam Seramiklerin Dentine Bağlanma Direncine Olan Etkilerinin İncelenmesi, Doktora Tezi, Süleyman Demirel Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Totu İ, Kavite Dezenfektanlarının ve Antibakteriyel Dentin Bonding Sisteminin, Kompomer Restorasyonların Mikrosızıntı ve Bağlanma Kuvvetlerine Etkisi, Doktora tezi, Ege Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Pedodonti Anabilim Dalı, Türkün Ş, Adezyon kuvvet ve Dbs ler, 4.sınıf ders notları Ege Üniv, Diş hekimliği Fakültesi, İzmir, Ulusoy A T, Süt dişi dentininde bağlayıcı ajan uygulanması sırasında tükürük kontaminasyonun bağlanma dayanımına etkisinin in vitro olarak incelenmesi, Doktora Tezi, Hacettepe Üniv. Sağlık Bilimleri Enstitüsü,

50 18. Watanabe I, Nakabayashi N, Pashley DH. Bonding to ground dentin by a phenyl p self-etching primer. J Dent Res 1994;73: Zaimoğlu A, Can G. Sabit Protezler. Ankara Üniversitesi Basım Evi. Ankara 2004; Zorba O, Dört Farklı Self-Etching Bonding Ajanın Biyouyumluluğunun TNF-a ve Diğer Enflamasyon Kriterleri Kullanılarak Karşılaştırılması, Doktora Tezi, Atatürk Üniv. Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı,

51 10. ÖZGEÇMİŞ 1985 yılında Sırbista nın Novi Pazar ilçesinde doğdum yılında Desanka Maksimovic ilköğretim okulunu bitirdim yılında Gazi İsa Beg İmam Hatip Lisesi nden mezun oldum. Aynı yılda Ankara Üniversitesi Tömer (Türkçe) kursuna katıldm yılında Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi ni kazandım. 46