Kadýnlarda Üreme Olaylarý ile Depresyon Ýliþkisi Yrd. Doç. Dr. Fisun AKDENÝZ*, Uz. Dr. Ali Saffet GÖNÜL* Kadýnlarda yaþam boyu depresyon görülme sýklýðý erkeklerin yaklaþýk 1.7 ile 2.7 katýdýr (Kessler ve ark. 1993, Weisman ve ark. 1993). Görülme sýklýðýndaki cinsiyet farklýlýðý sadece ABD'de deðil, tüm dünyada görülmektedir. Cinsiyet farklýlýðý erken ergenlik yaþlarýnda baþlamakta ve 50'li yaþlarýn ortasýna kadar sürmektedir, yani üreme çaðýný içermektedir. Kadýnlar üreme hormonlarýnda deðiþim olduðu dönemlerde depresyona daha yatkýn hale gelmektedir. Bu deðiþim dönemleri puberte, doðum kontrol hapý kullanýmý, adet döneminin geç luteal evresi, gebelik ve loðusalýk dönemi ve perimenopoz dönemidir. Ergenlik dönemi Depresif bozukluktaki cinsiyet farklýlýðý erken ergenlikte, 10-13 yaþlarý arasýnda ortaya çýkmaktadýr. Pubertedeki hormonal ve bedensel deðiþiklikler ile ayný zamana rastlamaktadýr. Cinsiyet farklýlýðýný açýklamak için çeþitli varsayýmlar ortaya atýlmýþtýr: Nörohormonal farklýlýklar, genetik etkenler, cinsiyete baðlý sosyalizasyon farklýlýklarý gibi (Kessler ve ark. 2001). Pubertal durumun (hangi puberte evresinde olduðu), pubertal zamanlamanýn (hangi yaþta pubertal deðiþimlerin baþladýðý), yaþ ve hormonlardaki deðiþimlerin genç kýzlarý olumsuz yaþam olaylarýna ve bu olaylarla baþ edememe konusunda duyarlý hale getirdikleri ileri sürülmektedir (Angold ve Rutter 1992, * Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Affektif Hastalýklar Birimi, ÝZMÝR Angold ve ark. 1998). Özellikle pubertal dönemin kronolojik yaþa göre genç kýzlarda depresyon görülme sýklýðý ile baðlantýlý olduðu gösterilmiþtir. Cyranowski ve arkadaþlarý (2000) ise pubertal hormonal deðiþimlerden özellikle oksitosindeki artýþ ile yakýn duygusal iletiþim, yakýnlýk ve yanýt vermede gereksinim artýþý olduðunu ileri sürmüþlerdir. Saðlýklý ebeveyn baðlantýlarý olmayan genç kýzlarýn baþarýlý baþa çýkma yetenekleri geliþtiremediðini ve depresyona yatkýn hale geldiklerini bildirmiþlerdir. Adet öncesi (premenstrüel) dönem Bu baþlýk altýnda premenstrüel sendrom (PMS), premenstrüel disforik bozukluk (PMDB) ve duygudurum bozukluðunun premenstrüel alevlenmesi ele alýnacaktýr. Üreme çaðý boyunca adet öncesi dönemde kadýnlarýn büyük bir bölümünde farklý þiddette psikolojik ve bedensel belirtilerin ortaya çýktýðý Hippokrat'tan beri bilinmektedir. Ýlk kez 1931'de Frank premenstrüel gerginlik sendromu kavramýný ortaya atmýþtýr. 1950'lerde Premenstrüel Sendrom, 1987'de DSM-III- R'de Geç Luteal Evre Disforik Bozukluðu ve 1994'de DSM-IV'de Premenstrüel Disforik Bozukluk tanýmlanmýþtýr (Pearlstein ve Stone 1998). PMDB duygusal, davranýþsal ve bedensel belirtiler ile giden bir ruhsal bozukluktur. Bu belirtiler adet döngüsünün geç luteal evresinde ortaya çýkar, kanamanýn baþlamasý ile birlikte kýsa zamanda ortadan kalkar ve çoðu adet döngüsünde tekrarlar. Siklik 70
KADINLARDA ÜREME OLAYLARI ÝLE DEPRESYON ÝLÝÞKÝSÝ duygudurum deðiþiklikleri sadece adet döngüsünün belirli bir döneminde gözlenir. PMDB tanýsý için ileriye dönük izlemede en az iki ay yinelemesi ve belirtilerin iþlevsellikte belirgin bozulma yapmasý gerekmektedir. %3 ile 8 oranýnda görülmektedir (DSM-IV). Premenstrüel sendrom (PMS) tanýsý koymak için ise ICD-10 taný ölçütleri kullanýlýr. Bedensel ya da psikolojik belirtilerden birinin olmasý taný koymak için yeterlidir. Sosyal ya da rol iþlevselliðinde bozulma olmasý gerekmemektedir. %30 oranýnda görülmektedir. Belirtilerin sadece geriye dönük olarak taranmasý taný koymaya yetmemektedir. Ýyi bir anamnez ile birlikte fizik baký ve gerekirse laboratuvar tetikleri yapýlmalýdýr. PMDB'de görülüp major depresyonda görülmeyen belirtiler anksiyete ve gerginlik, duygulaným oynaklýðý, belirgin öfke ve irritabilite, her þeyi üzerine geliyor gibi algýlama, göðüslerde þiþkinlik-aðrý ve baþ aðrýsý gibi bedensel yakýnmalardýr. PMS ve PMDB'nin patofizyolojisi tam olarak açýklanamasa bile over kökenli streoidlerin döngüsel deðiþikliklerinin beyindeki nörotransmiter sistemler üzerine etkileri sorumlu tutulmaktadýr. PMDB tanýsý alanlarda yaþam boyu depresyon görülme sýklýðý %30 ile 70 arasýndadýr (Yonkers 1997). Ayrýca PMDB tanýsý alan kadýnlar diðer üreme ile ilgili olaylarda (loðusalýk ve perimenopoz gibi) da depresyon geçirme açýsýndan risk altýndadýr (Burt ve Stein 2002). Ayrýca uygun saðaltým alsa bile major depresyonu olan kadýnlarýn bir grubunda adet döngüsünün luteal evresinde depresif belirtilerde alevlenme, yineleme veya yeni semptomlarýn ortaya çýktýðý görülmüþtür. Bazen dürtü kontrolünde azalma ve hastaneye baþvurularda ve özkýyým giriþimlerinde artýþ gözlenir. Yonkers ve White (1992) etkin antidepresan saðaltým ile iyileþme gözlenen bir grup depresif kadýn hastada premenstrüel evrede disfori ve irritabilitede artýþ gözlemlemiþlerdir. Endicott (1993) depresif kadýnlarda premenstrüel evrede sosyal geri çekilme, öfkenin kontrol edilememesi ya da özkýyým düþüncelerinde artýþ olduðunu bildirmiþtir. Kornstein'in yaptýðý bir çalýþmada (2001) kronik depresyonu olan kadýnlarýn yarýsýnda premenstrüel evrede depresif duygudurum, irritabilite ve duygusal oynaklýk gibi semptomlarda alevlenme gözlenmiþtir. Kimi durumlarda premenstrüel sendrom bulgularýnýn özellikle de depresyon sýrasýnda var olmayýp sadece premenstrüel evrede ortaya çýkan semptomlarýn depresif bozukluðun üzerine mi çakýþtýðý yoksa var olan depresif bozukluðun premenstrüel evrede alevlenmesine mi yol açtýðýný ayýrmak güç olmaktadýr. PMDB tedavisinde antidepresanlar (SSRI'larý baþta olmak üzere), hormonlar (oral kontraseptifler, GnRH agonistleri, ooferektomi), anksiyolitikler (alprazolam, buspiron) ve egzersiz, B 6 vitamini, kalsiyum, nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar kullanýlmaktadýr. SSRI'lara yanýt daha ilk adet döngüsünde baþlar. Ýlaç kesilmesi ile birlikte yakýnmalar baþlar. Doðum kontrol hapý kullanýmý 1980'lerin baþýnda doðum kontrol haplarý ile depresyon iliþkisi popüler bir konuydu. Hatta yüksek doz doðum kontrol hapý (DKH) kullanan kadýnlarýn %30 ile 50'sinde depresyon gözlendiði ileri sürülüyordu. DKH'lerin triptofan oksijenaz enzimini indükleyerek piridoksin eksikliðine yol açtýðý ve B 6 vitamini verilerek depresyonun önleneceði bildirilmiþtir (Slap 1981). Progesteron/östrojen oraný düþük olan DKH'lerin ve progesteron dozundan baðýmsýz olarak yüksek doz östrojen içeren ilaçlarýn daha fazla depresif yakýnmalara yol açtýðý gözlenmiþtir. Monofazik DKH kullanýmýnýn trifazik DKH kullanýmýna göre duygudurumu daha stabilize ettiði bildirilmiþtir. Ayrýca DKH'ye baðlý depresyon geliþenlerde daha sýklýkta geçmiþ depresyon öyküsü, dismenore, DKH öncesi PMS, gebelik sýrasýnda depresyon, ailede DKH'a baðlý depresyon öyküsü, loðusalýk dönemi ve yaþýn risk etkeni olduðu görülmüþtür (Oinonen ve Mazmanian 2002). Gebelik Gebeliðin ruhsal bozukluklar için koruyucu bir dönem ya da "kendini iyi hissetme" dönemi olduðu savý son yýllarda kabul görmemektedir. Ancak gebe olan ve olmayan kadýnlarda depresyon görülme sýklýðý benzerdir (Altshuler ve Szuba 1994). Diðer yandan gebeliklerin %15'i düþük ile sonuçlanýr. Düþük sonrasý geliþen depresyon þiddeti ile gebelik ayý arasýnda iliþki vardýr. Düþük yapanlarda bir sonraki gebelikte de depresyon görülme riski artar. Daha önce depresyon geçirmiþ olanlarda, ailesinde depresyon öyküsü olanlarda, genç annelerde, çok çocuklu olanlarda, istenmeyen gebelikte, sosyal desteði yeterli olmayanlarda ve evlilik sorunlarý olanlarda depresyon görülme sýklýðý artar (Llewellyn ve ark. 1997). Gebelikteki diðer bir zorluk ise halen antidepresan saðaltýmý alanlarýn gebe kaldýklarý zaman saðaltýmlarýný erken kesmeleridir. 71
AKDENÝZ F, GÖNÜL AS. Geliþmiþ toplumlarda bile planlanmamýþ gebelik oraný %50'ye yakýndýr. Çoðu gebe kadýn "bebek mi yoksa ilaç mý?" sorusuna ilacý kesme ile yanýt vermektedir. Bu durumda gebelik sýrasýnda depresyonda alevlenme ya da yineleme riski doðmaktadýr. Özellikle de saðaltým kesildikten sonraki ilk 8 hafta alevlenme görülmesi açýsýndan en riskli dönemdir (Nonacs ve Cohen 2002). Gebeliðin bedensel semptomlarýný depresyonun bedensel semptomlarýndan ayýrmak güçtür. Saðaltýlmayan depresif dönemlerde özellikle özkýyým görülme riski artar. Gebelik sýrasýnda saðaltýlmayan depresyonlarýn yetersiz beslenme ve uykusuzluða baðlý olarak erken doðum, düþük doðum kilosu ve neonatal sorunlarla birlikte sigara ve alkol kullanýmýnda artýþa yol açtýðý bildirilmektedir. Gebelik sýrasýnda saðaltýlmayan depresyon, loðusalýkta daha þiddetlenmektedir (Burt ve Stein 2002). Gebelik depresyonunda görülen nöroendokrin deðiþikliklerin fetusa etkileri de tam olarak bilinmemektedir. Antidepresanlarýn hepsi plasentadan geçer ve fetusa etkileri olabilir. Bu nedenle Amerika Birleþik Devletleri Besin ve Ýlaç Yönetmeliði gebelik sýrasýnda hiçbir psikotrop ilaç kullanýmýný önermemektedir. Ancak saðaltýlmayan depresyonun yaratacaðý sorunlar da iyi bilinmektedir. Bu nedenle gebelik sýrasýnda antidepresan saðaltýmý düzenlenirken ilacýn fetusa olan etkileri ile saðaltýlmayan depresyonun gebeye ve fetusa etkileri karþýlaþtýrýlmalýdýr. Gebelikte antidepresan ilaç kullanýmý ile ilgili veriler doðal desende yapýlan çalýþmalara (olgu kontrollü çalýþmalar, kohort kontrollü çalýþmalar, hasta ve bebek izlemleri, anektodal olgu bildirimleri ve geriye dönük veri toplamaya) ve hayvan çalýþmalarýna dayanmaktadýr. En çok trisiklik antidepresanlar ile fluoksetin ile ilgili veri vardýr (Cohen ve Rasenbaum 1998). Loðusalýk Loðusalýk döneminde özellikle duygudurum bozukluklarý dramatik olarak çok sýk görülür. Doðum yapan kadýnlarýn %50 ile 80'inde "postpartum blues" görülür. Doðumdan sonraki ilk 10 günde ortaya çýkar. Genellikle iki haftadan daha uzun sürmeyen ýlýmlý duygudurumda deðiþimler, çabuk aðlama, irritabilite, anksiyete ve insomni gibi depresif bulgular ile seyreder. Loðusalýk depresyonu ise %10 ile 22 oranýnda görülmektedir. Ýlk 4-5 haftada depresyon insidansýnda 3 kat ve ruhsal yakýnmalarla hastaneye baþvurularda 7 kat artýþ söz konusudur. Loðusalýk dönemindeki depresyonun en sýk belirtileri uyku bozukluðu, yorgunluk, irritabilite, iþtah azalmasý, dikkat daðýnýklýðý, yetersizlik düþünceleri, bebeðe zarar verir miyim ya da bebeðin saðlýðý ile ilgili düþüncelerdir. Loðusalýk depresyonu için risk etkenleri gebelik sýrasýnda saðaltýlmayan depresyon, evlilikte iliþki sorunlarý yaþama, bebeðin ilk günlerinde yeterince sosyal desteðin olmamasý ve gebelik sýrasýnda geliþen olumsuz yaþam olaylarýdýr. Loðusalýk depresyonu görülen kadýnlarýn %30'unun geçmiþ depresyon öyküleri vardýr. Danacý ve arkadaþlarýnýn (2002) yaptýðý epidemiyolojik çalýþmada çocuk sayýsý, evin durumu, göç etme, önceki ruhsal bozukluk öyküsü, eþte ruhsal bozukluk öyküsü ve eþ-eþin ailesi ile þiddetli geçimsizliðin loðusalýk depresyonu için risk olduðunu bildirmiþlerdir. Loðusalýk depresyonunun etiyolojisi tam olarak açýklanmasa da doðumdan hemen sonraki hormon deðiþiklikleri sorumlu tutulmaktadýr. Doðumdan sonraki günlerde östrojendeki ani ve hýzlý düþüþün yatkýn kadýnlarda depresyonu tetiklediði varsayýlmaktadýr. Sadece kadýn üreme hormonlarý deðil, kortizol de sorumlu tutulmaktadýr. Doðumdan sonraki 5 gün içinde progesteron ve östrojen düzeyleri normal düzeylerine geri dönmektedir. Ancak kortizol 15. günde normal düzeylerine geri döner. Ayrýca loðusalýk sýrasýnda otoimmun sistemde deðiþikler gözlenir. Hipotirioidizm ve tirodite sýk rastlanmaktadýr. Tiroid iþlevlerindeki bozukluðun da depresyon görülme riskini arttýrdýðý kabul görmektedir (Harris 2002). Loðusalýk psikozu ise %0.1 oranýnda görülmektedir. Bipolar bozukluk dönemi ya da bir çeþit varyasyonu olarak kabul edilir. Loðusalýðýn ilk 3 gününde ortaya çýkar, hýzlý duygudurum dalgalanmalarý ve psikotik belirtiler gözlenir. Ýþitsel varsanýlar ve kötülük görme sanrýlarýna sýk rastlanýr. Özkýyým riski nedeniyle hýzla ve etkin bir biçimde saðaltým uygulanmalýdýr. Loðusalýk depresyonundan farklý olarak daha biyolojik etkenlere dayanan bir ruhsal hastalýktýr. Gençlerde, primiparlarda ve daha önce ruhsal bozukluk öyküsü olanlarda daha sýk görülür (Kýrpýnar ve ark. 1999). Emzirme döneminde antidepresan kullanýmý ile ilgili veriler de çeliþkilidir. Yapýlan tetkiklerde anne sütünde ve bebeðin serumunda eser miktarda serotonin geri alým inhibitörlerine rastlanmýþtýr (Miller 2002), yine de bu durum emzirme sýrasýnda SSRI'larýn güvenilir olduðunu göstermez. Eser düzeydeki antidepresanlarýn bebek üzerine uzun dönemdeki etkileri bilinmemektedir (Dodd ve ark. 2000). 72
KADINLARDA ÜREME OLAYLARI ÝLE DEPRESYON ÝLÝÞKÝSÝ Menopoz Doðal menopoz ardýþýk 12 ay boyunca gebelik ve loðusalýk olmaksýzýn görülen amenore ile karakterizedir. Menopoz yaþý 51 olarak kabul edilir. "Perimenopoz" ise düzenli adet görmeden anovulasyona kadar geçen 5 ile 7 yýllýk süre olarak kabul edilir. Perimenopoz baþlama yaþý yaklaþýk olarak 47.5'dir Overlerde östrojen, progesteron ve testosteron sentezi belirgin oranda azalýr. Adet kanamasýnýn 2 veya 3. günü ölçülen serum follikül uyarýcý hormonda yükselme görülme baþlar (Burt ve ark. 1998). Hala kadýn-doðum doktorlarý depresif duygudurum, irritabilite, kendine güvende azalma ve dikkat daðýnýklýðýný menopozun özgül yakýnmalarý olarak saymaktadýr. 1890'da Krapelin "involusyonel melankoli"den söz etmiþ olsa da günümüzde psikiyatristler menopoz ve depresyon iliþkisinden daha az söz etmektedirler. Geniþ tabanlý çalýþmalar menopoz döneminde depresyonun daha sýk görüldüðünü desteklememektedir. Kliniðe dayanan çalýþmalarda ise menopoz ile depresyon arasýnda yakýn iliþki olduðunun altý çizilmektedir. Kliniðe baþvuranlarýn kendini bildirim ölçeklerindeki yakýnmalarýnýn %50'si duygudurum ile ilgilidir (Burt ve ark. 1998). Depresyon öyküsü olan kadýnlarda, özellikle de loðusalýk depresyonu veya premenstrüel sendrom öyküsü olanlarda, perimenopoz biyolojik olarak duyarlý olunan bir dönemdir. Ancak pek çok kadýnda perimenopoz dönemi depresyon ile iliþkili deðildir. Doðal yolla menopoza girenlerde depresyon görülme sýklýðý düþmektedir. Ancak cerrahi yolla menopoza girenlerde semptomlar tetiklenebilir. Perimenopozal depresyonun olasý nedenleri östrojen eksikliði olabilir. Ayrýca östrojen eksikliðinin merkezi sinir sistemi üzerine etkilerinin yaný sýra "domino" etkisi ile vazomotor belirtilerin de depresif yakýnmalara yol açabileceði kabul edilmektedir. Ayrýca bu dönemde deðiþen roller ve psikososyal stresler de depresyon görülme riskini arttýrabilir. Saðaltým olarak östrojenin antidepresan etkilerinin olup olmadýðý ise tartýþmalý bir konudur. Cerrahi yolla menopoza girmiþ olanlarda ve antidepresanlara ek olarak verildiði zaman antidepresan etkileri olabileceði ileri sürülmüþtür (Stahl 1998). Sonuç Erkeklere göre kadýnlar üreme çaðý boyunca depresyon açýsýndan iki kat daha fazla risk altýndadýr. Görülme sýklýðýndaki artýþ puberte ile birlikte artmaktadýr. Üreme hormonlarýnda deðiþim olduðu dönemlerde depresyon görülme olasýlýðý artmaktadýr. Bir üreme olayý sýrasýnda depresyon ortaya çýkarsa diðerlerinde de görülme riski artmaktadýr. Depresif dönemlerle spesifik hormon deðiþimleri, olumsuz yaþam olaylarý ve hormonlarla yaþam dönemi geçiþleri arasýndaki etkileþimi açýklamaya yönelik çalýþmalara gereksinim vardýr. Altshuler LL, Szuba MP (1994) Course of psychitaric disorders in pregnancy. Neurol Clin, 12:613-635. Angold A, Rutter M (1992) The effects of age and pubertal status on depression in a large clinical sample. Dev Psychopathol, 4:5-28. Angold A, Costello EJ, Worthman CM (1998) Puberty and depression: The roles of age, pubertal satatus and pubertal timing. Psychol Med, 28:51-61. Burt VK, Altshuler LL, Rasgon N (1998) Depressive symptoms in the perimenopause: Prevalance, assessment, and guidelines for treatment. Harv Rev Psychiatry, 6:121-132. Burt VK, Stein K (2002) Epidemiology of depression: Throughout the female life cycle. J Clin Psychiatry, 63(Suppl 7):9-15. Cohen LS, Rosenbaum F (1998) Psychotropic drug use during pregnancy: Weighing the risks. J Clin Psychiatry, 59(Suppl 2): 18-28. Cyranowski JM, Frank E, Young E ve ark. (2000) Adolescent KAYNAKLAR onset of the gender difference in lifetime rates of major depression: a theoretical model. Arch Gen Psychiatry, 57:21-27. Danaci A, Dinc G, Deveci A ve ark. (2002) Postnatal depression in Turkey: Epidemiological and cultural aspects. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 37:125-129. Dodd S, Buist A, Norman TR (2000) Antidepressants and breast-feeding: a review of the literature. Paediatr Drugs, 2:183-192. Endicott J (1993) The menstruel cycle and mood disorders. J Affect Disord, 29:293-300. Harris B (2002) Postpartum depression. Psychiatr Ann, 32:405-415. Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M ve ark. (1993) Sex and depression in the National Comorbidity Survey, 1: lifetime prevalence, chronocity and recurrence. J Affect Disord, 29:85-96. Kessler RC, Avenevoli S, Merikangas KR (2001) Mood disorders in children and adolescents: An epidemiologic perspective. Biol Psychiatry, 49:1002-1014. 73
AKDENÝZ F, GÖNÜL AS. Kýrpýnar Ý, Coþkun I, Çayköylü A ve ark. (1999) First-case postpartum psychoses in Eastern Turkey: A clinical case and follow-up study. Acta Psychiatr Scand, 100:1999-204. Kornstein SG (2001) Depression in women across the life span. J Clin Psychiatry, 62(Suppl 24):11-17. Llewellyn AM, Stowe ZN, Nemeroff CB (1997) Depression during pregnancy and the puerperium. J Clin Psychiatry, 58(Suppl 15):26-32. Miller L (2002) Postpartum depression. JAMA, 287:762-765. Nonacs R, Cohen LS (2002) Depression during pregnancy: Diagnosis and treatment options. J Clin Psychiatry, 63(Suppl 7):24-30. Oinonen KA, Mazmanian D (2002) To what extend do oral contraceptives influence mood affect? J Affect Disord, 70:229-240. Pearlstein T, Stone AB (1998) Premenstral syndrome. Psychiatr Clin N Am, 21:577-590. Slap GB (1981) Oral contraceptives and depression: impact, prevalence and cause. J Adolesc Health Care, 2:53-64. Stahl SM (1998) Augmentation of antidepressants by estrogen. Psychopharmacol Bull, 34:319-321. Weissman MM, Bland R, Joyce PR ve ark. (1993) Sex differences in the rates of depression: Cross-national perspectives. J Affect Disord, 29:77-84. Yonkers KA, White K (1992) Premenstrual exacerbation of depression: one process or two? J Clin Psychiatry, 53:289-292. Yonkers KA (1997) The association between premenstrual dysphoric disorder and other mood disorders. J Clin Psychiatry, 58(Suppl 15):19-25. 74