The Journal of Academic Social Science Studies International Journal of Social Science Doi number:http://dx.doi.org/10.9761/jasss7176 Number: 59, p. 229-253, Autumn I 2017 Yayın Süreci / Publication Process Yayın Geliş Tarihi / Article Arrival Date - Yayınlanma Tarihi / The Published Date 15.07.2017 15.10.2017 TÜRK HAVA SAHASINDA MEYDANA GELEN ÖLÜMCÜL UÇAK KAZALARINA İNSAN FAKTÖRLERİ ANALİZ VE SINIFLANDIRMA SİSTEMİNİN (HFACS) UYGULANMASI * APPLYING THE HUMAN FACTORS ANALYSIS AND CLASSIFICATION SYSTEM (HFACS) TO FATAL AIRCRAFT ACCIDENTS OCCURED IN TURKISH AIRSPACE Arş. Gör. Kadir Dönmez ORCID ID: orcid.org/0000-0002-1236-0498 Anadolu Üniversitesi Hava Trafik Kontrol Ana Bilim Dalı Öz Uçak kazalarının önlenmesi için en önemli faktör daha önce meydana gelen kazalardan dersler çıkarmaktır. Uçak kaza ve olaylarının analiz edilmesi ve kazaya neyin sebep olduğunun bulunması bir sonraki kazayı önlemek için atılacak ilk adımdır. Bir kazanın analizinde eğer sebep çevresel ya da teknik faktörlerden oluşuyor ise bu kazanın nedenin sınıflandırmak kolay olacaktır. Örneğin motor arızası, yoğun sis nedeniyle görüşün azalması ya da türbülans çok kolay bir şekilde kategorize edilebilir. Ancak kaza insan kaynaklı bir faktörden meydana geliyorsa bunu sınıflandırmak nispeten zor olacaktır. Shappell ve Wiegmann insan faktörlerinden meydana gelen kazaların sınıflandırılması için ilk olarak Amerikan Deniz Kuvvetleri nde meydana gelen kazaları inceleyerek İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemini (HFACS) geliştirmişlerdir. İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi nin temeli Reason un İsviçre peynir modeline dayanmaktadır. İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi, meydana gelen bir kazanın sebebinin sadece kabin ekibinin suçu olmadığını ve kazanın arkasında yöneticilere kadar uzanan birçok faktörün olduğunu vurgular. Bu model günümüzde geçerliliğini yitirmemiş ve litertürde sıklıkla kullanılan bir modeldir. Bu çalışma da bu modeller detaylı bir şekilde anlatılacak ve daha sonra Türk Hava Sahası nda meydana gelen en ölümcül uçak kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi uygulanacaktır. Yapılan analizler sonucu elde edilen veriler yorumlanacak ve analizlere uygun olarak kazaların önlenebilmesi için çözüm önerileri sunulacaktır. Anahtar Kelimeler: Uçak kazası, İnsan faktörleri, Türk hava sahası, HFACS * Bu bildiri Alanya Alaattin Keykubad Üniversitesi ev sahipliğinde düzenlenen II. Uluslararası Sosyal Bilimler Sempozyumu'nda sözlü olarak sunulmuştur.
230 Kadir Dönmez Abstract The most important factor in preventing aircraft accidents is to take lessons from the accidents that have already occurred. Analyzing aircraft accidents and incidents and finding out what caused the accident is the first step to avoid the next accident. In the analysis of an accident, if the causes occur from environmental or technical reasons, it will be easy to classify the reason for this accident. For example, engine failure, reduced visibility due to heavy fog or turbulence can be categorized very easily. However, if the accident comes from a human-caused factor, it would be relatively difficult to classify it. Shappell and Wiegmann first developed The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) by examining the accidents that took place in the US Navy for classification of accidents involving human factors. The human factors analysis and classification system is based on Reason's Swiss cheese model. Human Factors Analysis and Classification System emphasizes that not only the cabin crew are the guilty of cause of the accident but also there are many factors behind the accidents that extend up to the managers. This model continues its validity today and is frequently used in the literature. In this study, these models will be explained in detail and then Human Factors Analysis and Classification System will be applied to the deadliest aircraft accidents that have taken place in the Turkish Air Space. Analysis results will be interpreted and in accordance with the analyzes, a solution proposal will be presented to prevent accidents. Keywords: Aircraft accidents, Human factors, Turkish airspace, HFCAS Giriş Havacılık tarihi kanla yazılmıştır dolayısıyla her kazadan bir ders çıkarılmıştır. Gelecekte kaza olmasını önlemenin en önemli yolu yaşanmış kazalardan çıkarılan derslerdir. Bu nedenle kazaların incelenmesi uçak kazalarının önlenmesi için en önemli faktörlerin başında gelir. Bazı kazaların sebepleri havacılık tarihine geçecek yeniliklere yol açmıştır. Geçmişten günümüze doğru geldikçe teknolojinin gelişmesi, uçakların donanım olarak birçok yedek sisteme sahip olması gibi faktörler uçak kazalarının sayısını azaltsa da insan faktörünün havacılık sektörüne daha çok müdahil olmasıyla insan faktörlerinden kaynaklanan kazalar artmaya başlamıştır. Dolayısıyla teknoloji ne kadar gelişse de insanoğlu ne kadar dikkatli olsa da kazalar olmaya devam edecektir. Son yıllarda yapılan araştırmalar uçak kazalarının sebeplerinin %70 civarında insan kaynaklı olduğunu ortaya koymuştur (Uslu & Dönmez, 2016: 237). Pilotlar, kontrolörler, uçak teknisyenleri, yer ekibi gibi uçuşa dolaylı ya da doğrudan katkısı bulunan insanlar hata yapabilmektedir. Bunun yanı sıra teknik sebepler, hava koşulları, çevresel faktörler de uçak kazalarına sebep olabilmektedir. Kazaların sınıflandırılması konusunda birçok çalışma yapılmaktadır. Teknik sebeplerden ya da hava koşullarından meydana gelen uçak kazalarını sınıflandırmak, elde somut deliller olduğu için nispeten daha kolaydır. Ancak insan faktörlerinden meydana gelen uçak kazalarının sınıflandırılması oldukça zordur. Bunun için geliştirilen İnsan Faktörleri Analizi ve Sınıflandırma Sistemi (The Human Factor Analysis and Classification System - HFCAS) ilk olarak Shappell ve Wiegmann tarafından Amerikan Deniz Kuvvetleri nde meydana gelen kazalar incelenerek geliştirilmiştir. Bu model Reason un İsviçre Peyniri Modeli nden yola çıkarak geliştirilmiştir. HFCAS modelinin ticari uçak kazalarının sınıflandırılması içinde uygulamaları mevcuttur. Bu çalışmada Türk hava sahasında meydana gelen ölümcül uçak kazalarına HFCAS modeli uygulanarak bu kazalara sebep olan insan faktörlerinin detaylı analizi yapılmıştır. Öncelikle Reason un İsviçre Peynir Modeli kısaca anlatılmış daha sonra İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 231 detaylı olarak incelenmiştir. Uygulama ve analiz kısmında ise ilk olarak; Kâr amacı gütmeyen, havacılığın en eski emniyet kurumlarından biri olan Uçuş Emniyet Kurumu nun (Flight Safety Foundation) bir hizmeti olan Havacılık Emniyeti İnternet Sitesi (Aviation Safey Network- ASN) veri tabanından ve resmi uçak kazası raporlarından kaza verileri çekilmiştir. Ulaşılan Türk hava sahası uçak kazaları verilerine, Amerikan Savunma Bakanlığı nın yayınladığı kodlama kitapçığı kullanılarak İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi uygulanmıştır. Sonuç olarak elde edilen veriler, yapılan analizler ışığında yorumlanmıştır. Reasonun İsviçre Peynir Modeli İnsan faktörleriyle alakalı çalışmaların temelini oluşturan bu model 1990 yılında James Reason tarafından ortaya atılmıştır. Reason bu modelde her biri sonrakini etkileyen 4 seviye insan hatasından bahsetmiştir. Bu seviyelerden ilki kazayı doğrudan etkilediği düşünülen unsafe acts yani emniyetsiz davranışlar olarak adlandırılır. Bu seviye havacılıkta pilot ya da kabin ekibi hataları olarak düşünülür ve en ölümcül kazaların sebepleri genellikle bu seviyedeki hatalardan meydana gelir (Shappell & Wiegmann, 2000: 1). Modelin diğer 3 kısmı görünmeyen ya da gizli sebepler olarak adlandırılır. Modelin İsviçre peynirine benzetilmesinin sebebi her seviyede oluşan boşluklar, delikler yani o seviyede meydana gelen hataları simgeleyen patojenlerdir. Diğer 3 seviye şu şekilde sıralanmaktadır; organizasyonel etkiler, emniyetsiz yönetim ve emniyetsiz davranışa zemin hazırlayan koşullar. Reason un İsviçre Peynir Modeli nin şekli aşağıda verilmiştir; Şekil 1: Reason un İsviçre peynir modeli (Shappell & Wiegmann, 2000: 2). Şekil 1 den de anlaşılacağı gibi bir uçak kazasında suçlu hemen pilot ya da kabin ekibi ilan edilebilir ancak kazanın oluşmasının arkasında yatan birçok sebep vardır. Örneğin pilotların üzerindeki şirket baskısı onları kötü hava koşullarında olmalarına rağmen piste inmeye zorlayabilir. Aksi halde başka bir havalimanına yönelmek havayolu şirketi için ekstra masraf ve pilotlara baskı anlamına gelmektedir. Uslu (2009), hava yolu şirketleri ve pilotlar arasındaki ticari ilişkileri şu şekilde açıklamıştır; Havayolu şirketleri ticari amaçlarla taşımacılık yaparlar. Bu nedenle maliyetleri üzerinde etkili olan faktörlere karşı duyarlıdırlar. Havayolu şirketleri kâr elde etmek için faaliyet gösterirler. Kâr amaçlı tüm işletmelerde olduğu gibi havayolu şirketleri için de maliyetler büyük önem taşır. Bu da pilotlar üzerinde önemli bir baskı oluşturur (Uslu, 2009: 115). Eksik denetim ya da bakım kontrollerinin ihmal edilmesi de pilotu hataya zorlamış olabilir. Hatta pilotu sınırlayan fiziki
232 Kadir Dönmez ve teknolojik çevrenin de etkisi pilotu hata yapmaya zorlamış olabilir. Uslu ve Dönmez (2016) yaptıkları çalışmada örtülü yani gizli hataların genellikle ilgili otoriteler ve karar vericilerden kaynaklandığını ve genellikle bu hataların kaza olana kadar zararlı olarak görülmediğini vurgulamışlardır (Uslu & Dönmez, 2016: 275). İşte tüm bu olasılıkları hesaba katarak insan faktörlerinden meydana gelen havacılık kazalarının sınıflandırılması için Shappell ve Wiegmann tarafından kaza sınıflandırma kalıbı geliştirilmiştir. The Human Factors Analysis and Clasification System - HFACS Reason un gizli ve aktif hatalar modelinden yola çıkarak 4 seviye hata temel alınmış ve sınıflandırma sitemi bu 4 seviye hatadan ve bunların kendi içinde farklı bölümlere ayrılmasıyla oluşturulmuştur. Reason un 4 seviyede sınıflandırdığı insan hataları şu şekildedir; 1- Emniyetsiz davranışlar 2- Emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan koşullar 3- Emniyetsiz yönetim 4- Organizasyonel etkiler HFCAS içinde sırasıyla bu seviyeler incelenecektir. Emniyetsiz Davranışlar Emniyetsiz davranışlar kavramına geçmeden önce Emniyet nedir? sorusuna cevap vermek gerekmektedir. Uslu (2011) bu kavramı şu şekilde tanımlamaktadır; Emniyet, havacılığın en önemli konularından biridir. En temel anlamda emniyet (safety), kaza olmaması demektir. Emniyetli bir hava trafik akışı, uçaklarla uçaklar ve uçaklarla mânialar, araçlar, insanlar arasındaki çarpışmalar önlenerek sağlanır. Uzun yıllar boyunca dünya havacılık tarihinde edinilmiş önemli deneyimler sonucunda sürekli değişen ve geliştirilen kurallar da büyük ölçüde emniyete yöneliktir (Uslu, 2011: 56). Emniyetsiz davranışlar; hatalar ve ihlaller olmak üzere iki ana başlık altında incelenmektedir. Hatalar, pilot ya da kabin ekibinin farkında olmadan yani kasıtsız bir şekilde kazaya, hasara ya da istenmeyen olaya sebep olmasıdır. İhlaller ise ekibin problemin farkında olmasına rağmen görmezden gelmesi ya da işine geldiği gibi davranması olarak nitelendirilir. Shappell ve Wiegmann (2000) hataların kurallara uygun yani yasal olarak değerlendirilirken, ihlallerin yasaları çiğnemek olduğunu vurgulamışlardır. Hatalar ve ihlalleri de kendi içinde çeşitli sınıflara ayırmışlardır (Shappell & Wiegmann, 2000:3); Şekil 2: Emniyetsiz Davranışlar (Shappell, & Wiegmann, 2000: 3).
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 233 Görüldüğü gibi hatalar 3 ayrı sınıfta ihlaller ise 2 ayrı sınıfta incelenmektedir. Karar hataları: Pilot veya kabin ekibinin bir problemi çözmek konusunda yetersiz kalması olarak değerlendirilebilir. Shappell ve Wiegmann a (2001) göre karar hataları dürüst hatalar olarak adlandırılabilir. Bilgilerin yanlış yorumlanması, duruma uygun olamayan kararların verilmesi ya da prosedürlerin eksik ya da zayıf uygulanması olarak da değerlendirilir (Shappell & Wiegmann, 2001: 1009). Berry (2010) karar hatalarını şu şekilde açıklamaktadır; Karşılaşılan durum karşısında yanlış bir seçim yapılarak emniyetsiz davranışa sebep olunmasıdır. Planlanmış bir davranışın planlandığı gibi yürümesi fakat karşılaşılan durum karşısında en başta planın yanlış olması olarak da nitelendirilebilir (Berry, 2010: 16). Yetenek hataları: Sürekli tecrübe edilen durumlar ya da düşünce gerektirmeyen durumlarda yapılan hatalar olarak tanımlanabilir. Ekranları taramada başarısızlık, Atlanan kontrol listesi ögesi, Uçuş kontrollerinin yanlış veya uygunsuz kullanımı gibi hatalar bu hata grubuna örnektir (Shappell & Cristy vd., 2007: 230). Karar hataların aksine düşünceyle değil daha çok yetenekle alakalıdır. Lövye ya da stick kontrolünün yetersiz olması ya da göstergelerin hızlı bir şekilde taranması yetenek gerektirmektedir. Pilotlar bazen bu konularda gereken yeteneğe sahip olmayabilir bunda pilotun o günkü ruh hali ya da psikolojik durumu gibi birçok koşul etkilidir. Dikkatin tam olarak uçuşa verilememesi gibi durumları da kapsar. Algılama hataları: Karar hataları ve yetenek hataları kazaların büyük bir kısmını oluşturmasına rağmen genelde geri planda kalan bu hatalar da oldukça önemlidir. Geceleri ya da kötü hava koşullarında ya da eksik veya yetersiz bilgiye sahip olunması durumlarında pilotların algılaması ve uçuşu yönetmesi zorlaşır ve bu da onları algı hatası yapmaya iter (Shappell & Wiegmann, 2001: 1010). İhlaller: İhlalleri birçok sınıfa bölebiliriz ancak temel olarak rutin ve alışılmadık ihlaller olmak üzere iki sınıfa ayırabiliriz. Bu iki ihlal türünü örnek üzerinde açıklayacak olursak 50 km hız sınırı olan bir yerde 60 km hızla gitmek rutin ihlal olarak adlandırılır. Ancak 50 km hız sınırı olan bir yerde 120 km hızla gitmek alışılmadık bir durumdur. Dolayısıyla rutin ihlallerin yasaların ya da yöneticilerin göz yumması sonucu insanlarda alışkanlık olarak ortaya çıktığını söyleyebiliriz. Ancak alışılmadık ihlaller sıra dışı olarak nitelendirilir ve bu gibi durumlara yöneticiler tarafından göz yumulduğu söylenemez. Shappel ve Wiegman (2000) emniyetsiz hareketleri maddeler halinde şu şekilde sıralamıştır;
234 Kadir Dönmez Tablo 1: Emniyetsiz Davranışların Sınıflandırılması (Shappell & Wiegmann, 2000: 4). Emniyetsiz Davranışlara Zemin Hazırlayan Koşullar Bir kazanın sebepleri araştırılırken sadece emniyetsiz hareketlere odaklanmak ve bu emniyetsiz hareketlerin sebeplerini araştırmamak yanlıştır. Kazaların %80 ini emniyetsiz hareketler oluşturmaktadır, ancak Shappell ve Wiegmann (2001) sadece emniyetsiz hareketlere odaklanmanın ateşi olan bir hastanın sadece ateşi olduğuna odaklanmaya ve bunun altında yatan nedenlerini ve buna sebep olan durumları araştırmamaya benzet-
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 235 miştir (Shappell & Wiegmann, 2001: 1010). Şekil 3: Emniyetsiz Davranışlara Zemin Hazırlayan Koşullar (Shappell & Wiegmann, 2000: 6). Yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi Shappel ve Wiegman emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan koşulları iki ana başlık altında incelemiştir. Bunlar operatörlerin alt standart koşulları ve operatörlerin alt standart uygulamalarıdır. Operatörlerin alt standart koşullarını ise 3 ayrı başlıkta incelemişlerdir. Bunlar; kötü mental durum, kötü psikolojik durum ve fiziksel ve mental sınırlamalardır. Operatörlerin alt standart uygulamaları ise yanlış ekip kaynak yönetimi ve personel hazırlık durumu olarak ikiye ayrılmıştır. Kötü mental durum: Operatörlerin performanslarını etkileyen mental durumlarının kötü olması olarak nitelendirilir. Pratikte bir insan mental olarak ne kadar yorgunsa hata yapma olasılığı bir o kadar artar. Kendine aşırı güven ya da ego gibi durumlarda mental olarak insanı hata yapmaya itebilir. Kötü psikolojik durum: Pilotların psikolojik olarak yorgun olma durumu olarak nitelendirilir. Bu psikolojik yorgunluk görsel yanılmalara ve ruhsal sıkıntılara yol açabilir. Bunların yanında ilaçlar da pilotların psikolojilerini olumsuz etkileyebilir. Kokpit içerisinde bazen bir ağrı kesici bile masum olmayabilir (Shappell & Wiegmann, 2000: 7). Fiziksel ve mental sınırlamalar: Shappell ve Wiegmann (2001) bunu şu örnekle açıklıyor; Kokpit içerisinde göstergelere ihtiyaç duyduğunuzda onların çalışmaması ya da çalışıyorsa bile sizin o anda bunu okuyacak ve değerlendirecek vaktinizin olmaması ya da o anda bunu yapacak yeteneğinizin bulunmamasıdır (Shappell & Wiegmann, 2001: 1010). Operatörlerin alt standart uygulamaları ikiye ayrılır bunlar; Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) ve personel hazırlığıdır. Ekip kaynak yönetimi (CRM) : Kabin içi, kabin dışı veya hava trafik kontrolörü ile olan iletişimin düzgün olmaması, ekibin tam bir takım ruhu ile hareket etmemesi gibi durumları kapsar. Kabin içindeki ekip üyeleri arasında koordinasyon çok önemlidir. Helmreich ve Foshee ye (2010) göre CRM son yıllarda havacılığın dönüm noktalarından birisi olmuştur (Helmreich & Foushee, 2010: 4). Personelin hazırlık durumunu Bakar (2015) şöyle yorumlamaktadır; Ekibin hazırlık durumu başlığı altında personelin kendi kendine almış olduğu ilaçlar ya da alkol gibi durumlar incelenmektedir. Yani ekibin uçuş öncesi yapılan hareketlerini
236 Kadir Dönmez içermektedir (Bakar, 2015: 127). Aşağıda tüm bu durumları içeren emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan koşulların detaylı tablosu verilmiştir. Tablo 2: Emniyetsiz Davranışlara Zemin Hazırlayan Koşulların Sınıflandırılması (Shappell & Wiegmann, 2000: 7). Emniyetsiz Yönetim Bu bölüme kadar kabin ekiplerinden kaynaklı kazalara sebep olabilecek birçok maddeye yer verilmiştir. Ancak görünen hatalar kadar görünmez hatalar da kazalara sebep olabilmektedir. Emniyetsiz yönetim unsuru da kazaların arka planında yatan gizli sebeplerini içermektedir. Shappell ve Wiegmann emniyetsiz yönetimi 4 ayrı başlık altında incelemiştir. Bunlar; yetersiz yönetim, planlanmış uygun olmayan operasyonlar, bilinen problemi düzeltmede başarısızlık ve yönetimsel ihlallerdir.
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 237 Şekil 4: Emniyetsiz Yönetim (Shappell & Wiegmann, 2000: 9). Yetersiz Yönetim: Yöneticiler ekibin başarılı olmasını istiyorsa onlara personel eğitimi, organizasyonel liderlik, profesyonel rehberlik konusunda yeterli desteği sağlamalıdır. Ancak bireyler verilen bu imkânları her zaman iyi değerlendirmeyebilir fakat yöneticilerin görevleri her zaman onlara bu imkânları sağlamaktır (Shappell & Wiegmann, 2001: 1010). Planlanmış Uygun Olmayan Operasyonlar: Eğer yöneticiler iş planlarını ya da personelin dinlenme sürelerini planlarken personele aşırı yükleniyor ve onlara yeteri kadar dinlenmesi için zaman bırakmıyorsa bu onları hata yapmaya sürükleyecektir. Ekip eşleştirilmesi gibi konularda bu başlığa dâhildir (Shappell & Wiegmann, 2000: 10). Bilinen Problemi Düzeltmede Başarısızlık: Eğer bir problem yönetim tarafından biliniyorsa ve düzeltilmiyorsa büyük sorunlara yol açabilir. Bu ekipten birinin disiplinsiz davranışları ya da bir kaptanın uçuş için artık yetersiz olduğunun bilinmesi gibi bir durum olabilir. Birisi kaptanın uçuşa yeteneği olmadığını biliyor ve buna göz yumuyorsa ona iyilik yapmış olmayacaktır (Shappell & Wiegmann, 2000: 10). Yönetimsel ihmaller: Bazen yöneticiler kanun ya da kuralları ihmal edip görmezden gelebilirler. Bu onlara görünürde avantaj sağlamış gibi olsa da kurallara uymak hem yöneticiler hem de ekip için en önemli konuların başında gelir. Örneğin yetkisi olmayan bir uçağın yöneticiler tarafından göz yumularak uçmasına izin verilebilir. Bu gibi durumlar felaketlerle sonuçlanabilir (Shappell & Wiegmann, 2001: 1011). Aşağıda emniyetsiz yönetimin 4 alt başlığının hangi durumları kapsadığını gösteren tablo verilmiştir;
238 Kadir Dönmez Tablo 3: Emniyetsiz Yönetimin Sınıflandırılması (Shappell & Wiegmann, 2000: 10). Organizasyonel Etkiler Daha üstteki yönetim ve yöneticiler ne yazık ki şirket yöneticilerini ve operatörleri etkileyebilmekte ve kazalara sebep olabilmektedir. En üst basamakta yer alan bu konu çoğu zaman kaza araştırmalarında dikkate alınmaz bunun en önemli sebepleri ise organizasyonel etkileri sınıflandıran bir çerçevenin olmamasıdır. Ancak Shappel ve Wiegman (2000) HFCAS da bu etkileri de içine alan bir çerçeve belirlemişlerdir;
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 239 Şekil 5: Organizasyonel Etkiler (Shappell & Wiegmann, 2000: 11). Yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi Shappell ve Wiegmann organizasyonel etkileri 3 ayrı başlık altında incelemişlerdir. Bunlar kaynak yönetimi, organizasyonel iklim ve oganizasyonel süreçtir. Kaynak yönetimi: Yönetim, bakım ve atama konularındaki insan kaynakları, bütçe yönetimi ve donanım tasarımı gibi durumları içerir. Şirketler için iki temel amaç vardır güvenli ve maliyet açısından verimli bir yönetim sağlamak. Ancak bu iki unsur arasında bazen denge kaybolabilmekte ve şirketler maliyetleri kısmak adına güvenlikten taviz verebilmektedirler. Bu da niteliksiz pilotların, kötü ortamlarda bakım yapılmış yaşlı uçaklarla zor koşullarda uçması demektir (Shappell & Wiegmann, 2000: 11). Organizasyonel iklim: Yöneticilerin çalışanlarına davranma şekli olarak nitelendirilebilir. Bir emir komuta zincirinden bahsedebiliriz, kokpit içinde bile var olan bu durum bazen kazalara sebebiyet verebilir bu durumu tetikleyen kültür, yazılı olmayan iş jargonu, devrecilik gibi unsurları da göz ardı etmemek gerekmektedir (Shappell & Wiegmann, 2001: 1011). Organizasyonel süreç: Standart operasyoların belirlenmesi ve işlemesi konularını içerir. Örneğin planlanan bazı programlar çalışanı motive ederken bazıları ise çalışana ağır gelerek onu kötü etkileyebilir. Bu yüzden yöneticiler ekibi olumsuz etkileyen iş programlarını tespit etmeli, ekip eşleştirmelerindeki yanlışları belirlemeli ve ekibi motive edici programlar hazırlamalıdır (Shappell & Wiegmann, 2000: 13). Aşağıda Shappel ve Wiegmann ın bu üç kategori içinde öngördükleri durumların bir tablosu verilmiştir;
240 Kadir Dönmez Tablo 4: Organizasyonel Etkilerin Sınıflandırılması (Shappell & Wiegmann, 2000: 12). Metot Verilerin Toplanması Kaza bilgilerine Uçuş Emniyet Kurumu nun (Flight Safety foundation) bir hizmeti olan Aviation Safety Network veri tabanından ve resmi kaza raporlarından ulaşılmıştır. Verilerin Kodlanması ve Güvenilirliği Kodlamada en ölümcül 20 kaza referans alınmıştır. Kodlama süreci 2 uzman tarafından gerçekleştirilmiş ve yüksek oranda kodlama uzlaşı ile tamamlanmıştır. Kodlamada herhangi bir yeni kritere ihtiyaç duyulmamıştır. HFACS sisteminin kriterleri kazaların sebeplerini tam olarak kapsamıştır. Kodlama DOD (Department of Defence), Amerika savunma bakanlığının yayınladığı Human Factor Analysis and Clasification System Version 7.0 (DOD, 2017) kitapçığı esas alınarak yapılmıştır. Sistemin kullanışlılığı hakkında literatürde birçok çalışma bulunmaktadır. Bunların başında 2001 yılında Shappell ve Wiegmann yaptıkları bu sistemin ticari uçak kazaları içinde kullanışlı olduğunu ortaya koydukları çalışma gelmektedir (Shappell & Wiegmann, 2001: 1014). Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Kazalar ve Sebepleri Türk hava sahasında 1919 2017 yılları arasında 52 ölümü kaza meydana gelmiştir. Bu kazalarda toplam 1029 kişi hayatını kaybetmiştir (ASN, 2017). Kazalar birçok farklı sebeplerden meydana gelmiştir. Bu çalışmada en ölümcül 20 kaza esas alınmıştır.
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 241 Şekil 6: Uçuş Safhalarına Göre Kaza Sayısı. Yukarıdaki verilere göre Türk Hava Sahası nda meydana gelen en ölümcül kazaların daha çok yaklaşma safhasında meydana geldiği görülmektedir. Yaklaşma safhasında meydana gelen uçak kazaları tüm kazaların %70 ini oluştururken düz uçuşta meydana gelen kazalar %20, kalkış ve tırmanma da meydana gelen kazalar ise tüm kazaların %10 unu oluşturmaktadır. Şekil 7: Uçuş Safhalarına Göre Ölüm Sayısı Oranı. Yukarıdaki şekilde en ölümcül 20 kaza esas alınmıştır, bu kazalarda toplam 958 kişi hayatını kaybetmiştir. 767 kişi uçuşun son yaklaşma kısmında can vermiştir, 98 kişi düz uçuşta 93 kişi kalkış ve tırmanma esnasında hayatını kaybetmiştir.
242 Kadir Dönmez HFACS Analizi Türk hava sahasında meydana gelen en ölümcül 20 kazaya insan faktörleri analizi ve sınıflandırma sistemini uyguladığımızda aşağıdaki veriler elde edilmiştir; Şekil 8: HFACS Oranları. Şekilde de görüldüğü gibi Türk hava sahasında meydana gelen en ölümcül kazalar HFACS kategorilerinin kendi içinde oranlanmasıyla %60 oranında kabin ekibinin emniyetsiz davranışları sonucu meydana gelmiştir. Emniyetsiz davranışlar kazanın görünen sebepleri olarak bilinmektedir. Dolayısıyla bu yüksek oran Reason un modelinin en alt basamağı olan emniyetsiz davranışların kazalarda ne kadar fazla rol aldığını açıkça göstermektedir. Ancak bütün kazaların görünen sebepleri olduğu gibi bir de görünmeyen sebepleri vardır. Türk hava sahasında meydana gelen en ölümcül kazaların sebeplerinin %31 i ise emniyetsiz davranışlara sebep olan koşullar sonucu meydana gelmiştir. Emniyetsiz yönetim ve organizasyonel etkilerin bu kazalara etkisinin çok fazla olmadığı söylenebilir ancak istisna olarak bir kaç kaza da bu iki faktörün etkisi açıkça görülmüştür. Yukarıda verilen kaza sebeplerinin detaylı analizi aşağıda yapılmaktadır. Emniyetsiz davranışların analizi İlk olarak kazaların %60 ında etkisi görülen emniyetsiz davranışlar analiz edilmiş ve aşağıdaki bulgulara ulaşılmıştır;
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 243 Tablo 6: Emniyetsiz Davranışların Yüzdeleri. Yukarıdaki tabloda görüldüğü gibi Türk hava sahasında meydana gelen en ölümcül 20 kazanın sebeplerinin analiz edilmesi sonucu toplamda 16 adet hata ve 18 adet ihlal tespit edilmiştir. HFACS kalıbında bu verileri analiz ettiğimizde meydana gelen hataların %35 oranında algılama hatası (bu meydana gelen 20 kazanın %35 inde algılama hatası
244 Kadir Dönmez olduğu anlamına gelmektedir), %25 oranında karar hatası ve %20 oranında yetenek hatası olduğunu görmekteyiz. Yapılan hatalar arasında uygun olmayan prosedür kullanımı ve mekânsal yönelim bozukluğu dikkat çekmektedir. Toplamda 18 adet ihlal tespit edilmiştir bu ihlallerin en önemlileri %30 ve %20 lik oranlarıyla sırasıyla yetkisiz yaklaşma ve VMC de düşük irtifa da ısrarla uçuşa devam edilmesi olmuştur. Aşağıda yapılan hataların kendi içinde oranları verilmiştir; Şekil 9: Hatalar Oranı. Türk hava sahasında meydana gelen kazaların %60 lık kısmını emniyetsiz davranışlardan kaynaklı olduğunu analiz etmiştik emniyetsiz davranışlara ait olan iki temel başlıktan biri olan hatalar ise 3 başlık altında incelenmektedir. Yukarıda Türk hava sahasında meydana gelen kazalarda hataların kendi içinde oranlanmasıyla elde edilen grafik görülmektedir. Buna göre meydana gelen hataların %44 ü algılama hatasından, %25 i yetenek hatası ve %31 i karar hatasından meydana gelmiştir. Algılama hatasının fazla olmasının sebebinde görüş ve çevre koşullarının kötü olmasının etkisi oldukça büyüktür (tüm kazaların %35 inde çevre koşulları etkili olmuştur). Karşılaştırma açısından literatüre bakılacak olursa 2006 yılında Alman Dambier ve Hinkelbein (2006) yaptıkları çalışmalarda Almanya da meydana gelen ve alman pilotların yurt dışında yaptıkları kazaları araştırmışlar ve sonuç olarak yetenek bazlı hatalarını %75 algılama hatalarını %34 ve karar hatalarını %21 bulmuşlardır (Dambierm & Hinkelbein, 2006: 267). Diğer bir çalışmada Shappell ve Wiegmann (2001) Amerika da meydana gelen 319 kaza incelemesi sonucu %60 oranında yetenek bazlı hata, %29 karar hatası ve %14 algılama hatası tespit etmişlerdir (Shappell & Wiegmann, 2001: 1012). Türk hava sahasında meydana gelen kazalara geri dönecek olursak algılama hatalarının oranın yüksek olmasında çevre koşulları belirleyici etmen olmuştur. Normalde yapılan diğer birçok çalışma incelendiğinde bu grafiğin yetenek hatası, karar hatası ve algılama hatası olarak sıralanması beklenmekteydi. Hataların ve ihlallerin sayısının kendi içinde kıyaslanmasıyla da aşağıdaki grafik elde edilmiştir;
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 245 Şekil 10: Emniyetsiz Davranışlar. Türk hava sahasında meydana gelen kazaların %60 ını oluşturan emniyetsiz davranışların kapsadığı iki ana başlık olan hatalar ve ihlallerin sayılarının kendi içinde oranlanmasıyla elde edilen grafik yukarıda verilmektedir. Bu grafiğe göre meydana gelen emniyetsiz davranışların %53 ünü ihlaller oluşturmaktadır. İhlallerin hatalardan fazla olması ise düşündürücü bir konudur. Çünkü ihlaller alışkanlıklar sonucu ortaya çıkan zararlı durumlardır. Dolayısıyla alışkanlıklardan vazgeçmek daha zordur. Yapılan ihlaller düşünüldüğünde yetkisiz yaklaşma prosedürü, yetkisiz alçak uçuşun devam edilmesi gibi faktörler ön plana çıkmıştır. Emniyetsiz Davranışlara Zemin Hazırlayan Koşulların Analizi Emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan koşullar Türk hava sahasında meydana gelen kazaların %31 inde etkili olmuştur. Reason un modeline göre görünmeyen sebeplerin başında gelen bu kategori emniyetsiz davranışların oluşması için ön koşulları hazırlayan hatalar zincirinin halkalarından oluşur. Aşağıda Türk hava sahasında meydana gelen ölümcül kazalarda emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan koşulların neler olduğu ve bunların birbirlerine kıyasla oranları verilmiştir.
246 Kadir Dönmez Şekil 11: Emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan koşullar. Şekil 11 de görüldüğü gibi Türk hava sahasında meydana gelen ölümcül uçak kazlarında emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan koşulların kendi içinde oranlanmasıyla %33 ile en başta fiziksel ve mental sınırlamalar gelmektedir. %28 oranda ekip kaynak yönetimi, yine %28 oranla kötü mental durum ve %11 oranda ise personelin hazırlık durumunun emniyetsiz davranışlara ve dolayısıyla kazalara yol açtığı söylenebilir. Bu grafikte asıl dikkat çeken nokta ekip kaynak yönetimi olmuştur. Kokpit içi uyum ve koordinasyon gibi konuların emniyetsiz davranışlara ve dolayısıyla kazalara nasıl sebebiyet verdiği açıkça görülmektedir. Emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan koşulların detaylı analizi sonucu çıkarılan tablo aşağıdaki gibidir;
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 247 Tablo 7: Emniyetsiz Davranışlara Zemin Hazırlayan Koşulların Yüzdeleri. Yukarıdaki tabloda Türk hava sahasında meydana gelen en ölümcül uçak kazalarına sebep olan emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan koşulların oranları verilmiştir. Bu tabloya göre operatörlerin alt standart koşulları başlığı altında kötü mental durum tüm kazaların %25 inde gözlenmiştir. Kötü mental durum başlığı altında kazalara en çok sebep olan etmenlerden biri olan durumsal farkındalığın kaybedilmesi %15 lik oranıyla dikkat çekmektedir. Fiziksel ve mental sınırlamalar ise tüm kazaların %30 unda gözlen-
248 Kadir Dönmez miştir. Operatörlerin alt standart uygulamaları başlığı altında ise ekip kaynak yönetimi tüm kazaların %35 inde etkili olmuştur. Aynı başlık altında personelin hazırlık durumu ise tüm kazaların %10 unda etkili olduğu görülmektedir. NOT: Tüm oranlar toplandığında %100 ü geçmesinin sebebi bir kazanın birden fazla sebebinin olmasıdır. Emniyetsiz Yönetim Analizi Eminiyetsiz davranışlar, emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan koşullar kazaların büyük bir kısmının sebebi olsa da bunların arkasında emniyetsiz yönetimin etkileri de mutlaka aranmalıdır. Analizin başında vermiş olduğumuz grafikte de görüldüğü gibi Türk hava sahasında meydana gelen kazaların %7 sinde emniyetsiz yönetimin etkisi açıkça görülmektedir. Şekil 12: Emniyetsiz Yönetim. Şekil 12 de ise emniyetsiz yönetimin kendi içinde ayrıldığı 4 başlığın emniyetsiz yönetim sonucu meydana gelen kazalara etki oranları görülmektedir. Bu grafikte %50 oranında yetersiz yönetim, %25 er oranda ise bilinen problemin düzeltilmesindeki başarısızlık ve yönetimsel ihmaller yer almaktadır. Aşağıda emniyetsiz yönetim başlığı altında kazaları etkileyen faktörler verilmiştir;
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 249 Tablo 8: Emniyetsiz Yönetim Yüzdeleri. Görüldüğü gibi incelenen kazalarda 4 adet emniyetsiz yönetim tespit edilmektedir. Bunların ilk ikisi yetersiz yönetim başlığı altında verilen eğitim sağlamada başarısızlık olmuştur. Eğitim eksikliğinden kaynaklı kaza oranı tüm kazaların %10 unu kapsamaktadır. Diğer iki emniyetsiz yönetim durumu ise bilinen problemi düzeltmede başarısızlık ve yönetimsel ihmaller olmuştur. Organizasyonel Etkiler Analizi Türk hava sahasında meydana gelen en ölümcül kazaların sadece %2 si organizasyonel etkilerden kaynaklı meydana gelmiştir.
250 Kadir Dönmez Tablo 9: Organizasyonel Etkilerin Yüzdeleri. Tabloda görüldüğü gibi toplamda 1 adet kazada organizasyonel etkilere rastlanmaktadır. O da organizasyonel süreç başlığı adı altında gözetim risk yönetimi ve güvenlik problemlerinin uygulanmamasından meydana gelmektedir. Sonuç ve Öneriler Türk hava sahasında meydana gelen en ölümcül uçak kazalarının sebepleri detaylı araştırmalar sonucu bir tablo haline getirilmiştir. Daha sonra, meydana gelen bu kazalara HFACS modeli uygulanarak meydana gelen kazalarda insanın rolü analiz edilmiştir. Yapılan analizlere göre meydana gelen kazaların hemen hemen tümünde insan faktörü tespit edilmiş ve daha sonra HFACS analizi yapılarak bu faktörlerin neler olduğu ve hangi oranda kazaları etkilediği saptanmıştır. Yapılan analizler sonucu meydana gelen 20 kazada %60 oranında pilot ve kokpit ekibinin emniyetsiz davranışlarından kaynaklandığı saptanmıştır. Ayrıca %31 oranında ise bu emniyetsiz davranışlara zemin hazırlayan koşullar tespit edilmiştir. Türk hava sahasında meydana gelen en ölümcül kazalarda emniyetsiz yönetim %7 ve organizasyonel etkiler ise %2 oranında tespit edilmiştir. Ayrıca incelemeler sonucunda insan faktörlerinin haricinde kazaların %35 inde çevre koşulları ve kazaların %25 inde teknik problemlerin etkisi olduğu gözlenmiştir. Ortaya çıkan tüm faktörlerin oranları toplanıldığında %100 ü fazlaca aşmaktadır. Bunun sebebi bir kazanın birden çok sebebi olmasıdır Kaza sebeplerine bakıldığında çevre koşullarının pilotların algılarını zayıflatması en önemli sebep olarak saptanmıştır. Ayrıca kazaların büyük bir kısmını hata ve ihlaller oluşturmuştur. Meydana gelen kazalarda toplamda 16 hata ve 18 ihlal tespit edilmiştir. Hatalar istenmeyen davranışlardır bilerek yapıldığı söylenemez ancak ihlaller alışkanlıklar sonucu ortaya çıkar ve maalesef 20 kazada 18 ihlal tespit edilmesi düşündürücüdür. İhlallerin aşılması şirket prosedürleriyle ve eğitimle alakalıdır. Pilotların olması gerektiğinden daha düşük irtifa da uçmaları ya da düşük görüş şartlarında inme konusunda ısrarlı olmaları şirket baskısından kaynaklı olabilir. Sonuç olarak inişte ısrarcı olmayıp farklı bir havaalanına yönelmek şirket için çok büyük maliyetleri beraberinde getirecektir. Aynı şekilde izinsiz alçak uçuş da şirketler için oldukça karlı bir iş gibi görünmektedir. İşte tüm bunlar pilotlar üzerinde baskı oluşturabilir. Eğitim konusundaki eksikliklerde kazalarda tespit edilmiştir. Ayrıca ekip kaynak
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 251 yönetimi artık uçuşlarda hayati önem taşımaktadır bu konuda hem şirketler hem denetleyici kurumlara çok büyük görev düşmektedir. Ekip çalışmasının ve iletişimin geliştirilmesi adına eğitimlere ağırlık verilmelidir. Eğitim kurallarını ya da prosedürleri sürekli ihmal eden pilotlara ise kesinlikle göz yumulmamalıdır. Hem yolcuların hem de pilotun iyiliği için pilota yaptırımlar uygulanmalıdır. Ayrıca pilotların dinlenme süreleri ve alkol durumları sürekli kontrol altında tutulmalı ve takip edilmelidir. Aşağıda Türk hava sahasında medyana gelen ölümcül kazaların yıllara göre dağılımı verilmiştir; Şekil 13: Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Kaza Sayıları Grafiği (ASN, 2017). Görüldüğü gibi son yıllarda ülkemiz hava sahasında ölümlü ticari uçuş kazası meydana gelmemektedir. Ancak bu meydana gelmeyeceği anlamına gelmez. Yukarıda çıkardığımız detaylı analizlerden dersler çıkarılmalı ve kazaların önlenmesi için daha çok çalışılmalıdır. Çünkü kazalar ancak önceki kazalardan çıkarılan derslerle önlenebilir. Türk hava sahasının diğer ülkelere nazaran ne durumda olduğunu görmek için ICAO'nun Uluslararası Güvenlik Gözetim Denetim Programı (USOAP) tan alınan veriler aşağıda verilmiştir;
252 Kadir Dönmez Şekil 14: Türk Hava Sahasının Güvenirliliği USOAP Verileri Grafiği (ICAO, 2017). Şekil 14 e baktığımızda Türkiye nin neredeyse tüm alanlarda dünya ortalamasının üzerinde olduğu görülmektedir. Daha iyi kıyas edilebilmesi açısından Almanya ve Angola da referans ülkeler seçilmiştir. Yukarıdaki veriden bizim çıkaracağımız en önemli sonuç Türkiye nin Kaza araştırma konusunda dünya ortalamasının üstüne çıkmasına rağmen henüz istenen düzeye ulaşamamış olmasıdır. Gelecekteki kazaların önlenebilmesi için geçmişimizde meydana gelen kazalardan birçok ders çıkarmak gerekmektedir. Kaza araştırması konusunda ülkedeki havacılık okullarında detaylı dersler okutulması gerekmektedir. Hatta üniversitelerde uçak kaza ve olayları inceleme bölümü açılması bile tavsiye edilir. Eksik kaldığımız bu konunun üstüne acilen gidilmeli ve gelecekte kazaların olmaması için çaba sarf edilmelidir. KAYNAKÇA ASN (2017). Aviation Safety Network. Bakar, Y. (2015). Hfacs (Human Factors Analysis And Classification System) Kaza Sonu İnceleme Modelinin Uçuş Emniyetine Katkısının Değerlendirilmesi, UHAT-2015 / III. Ulusal Havacılık Teknolojisi ve Uygulamaları Kongresi, (s.127). Konak İZMİR. Berry, K. (2010). A Meta-Analysis of Human Factors Analysis and Classification System Causal Factors: Establishing Benchmarking Standards and Human Error Latent Failure Pathway Associations in Various Domains, Clemson University. Clemson: TigerPrints. DOD (2017). Department of Defense Human Factor Analysis And Clasification System DOD HFACS. https://www.uscg.mil/safety/docs/pdf /DoD_HFACS7.0.pdf adresinden erişildi. Helmreich, R.L. & Foushee, H.C. (2010). Why crew resource management? Empirical and theoretical bases of human factors training, Crew resource management, (s.4). Minnesoto. ICAO (2017). ICAO s Universal Safety Oversight Audit Programme (USOAP). http://www.icao.int/safety/pages/usoa p-results.aspx adresinden erişildi. Dambier, M. & Hinkelbein, J. (2006). Analysis of 2004 German General Aviation Aircraft Accidents According to the HFACS Model, Air Medical Journal, 6/25, 265-269. Shappell, S. & Wiegmann, D. (2000). The Human Factors Analysis and Classifica-
Türk Hava Sahasında Meydana Gelen Ölümcül Uçak Kazalarına İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma 253 tion System HFACS, U.S. Department of Transportation Federal Aviation Administration Final report, 2-12. Shappell, S. & Wiegmann, D. (2001). Human error analysıs of commercial aviation accidents: Application of the Human Factors Analysis and Classification System HFACS, Aviation, Space and Environmental Medicine, 72/11, 1009-1011. Shappell, S., Detwiler, C., Holcomb, K., Hackworth, C., Boquet, A. & Wiegmann, D. (2007). Human Error and Commercial Aviation Accidents: An Analysis Using the Human Factors Analysis and Classification System, Human Factors, 227-242. Uslu, S. & Dönmez, K. (2016). Geçmişten Günümüze Havacılık Kazalarının Sebeplerindeki Değişimler Üzerine Bir İnceleme, The Journal of Social Science (Sobider), Yıl: 3 Sayı: 9, 222-239 Uslu, S. & Dönmez, K. (2017). Hava Trafik Kontrol Kaynaklı Uçak Kazalarının İncelenmesi, Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 9/18, 271-287 Uslu, S. (2011). Havacılık ve Hava Trafik Kontrol, A.Ü. Sivil Havacılık Yüksekokulu Yayınları, No:19. s.56. Eskişehir Uslu, S. (2009). Uçuş Gecikmeleri ve Havayolu İşletmelerinin Maliyetleri Üzerindeki Etkileri, Milli Prodüktivite Merkezi Verimlilik Dergisi, 2009/4, 115-126. https://aviationsafety.net/database/dblist.php? Country=TC adresinden erişildi.
254 Kadir Dönmez