VİP (VAP) Ventilatörle İlişkili Pnömoniler
Hastaneye yatırılan olgularda %5 nosokomiyal enfeksiyon gelişir Pnömoni % 27 ile üriner sistemden sonra görülen ikinci sık enfeksiyondur Bu pnömonilerin %86 sı ventilatörle ilişkili bulunmuştur
Nozokomiyal Pnömoni Hastane enfeksiyonlarının 2. en sık nedeni Görülme sıklığı: 4-50/1000 yatan hasta x 5-10 Yoğun bakımlarda x 20 Mekanik ventilasyon kullanımı Nozokomiyal pnömoni yerine Sağlık bakımı ilişkili pnömoni
HGP olusumunda mikroorganizmalar alt solunum yollarına baslıca üç yoldan ulasmaktadır. 1.Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu, 2.İnhalasyon yolu, 3.Hematojen yol,
Trakeostomisi olan veya entübe olan ve Nozokomiyal pnömoni tanısının konduğu günden önceki 48 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir solunum cihazına bağlı olan hastalarda tanı ventilatörle ilişkili pnömoni olarak belirtilmelidir.
Gram-negatif enterik bakteriler Bakımevinde yaşama Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı
Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoni (HCAP): Son 90 gün içinde 2 veya daha uzun süre hastanede yatma, evinde sağlık bakımı alma, evde bası yarası bakımı, son 30 gün içinde hemodiyaliz alma, aile bireylerinde MDR enfeksiyon varlığı olan kişilerde gelişen pnömoni Hastane İlişkili Pnömoni (HAP): Başvuru sırasında inkübasyon döneminde olmayan ve başvurudan en az 48 saat sonra gelişen pnömoni ATS / IDSA Rehberi AJRCCM 2005
Ventilatör İlişkili Pnömoni Endotrakeal entübasyondan en az 48 saat sonra gelişen pnömoni 4 günden önce = erken başlayan VİP 5 günden sonra = geç başlayan VİP ATS / IDSA Rehberi AJRCCM 2005 Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867 903
Entübasyon pnömoni olasılığını 6-20 kat artırır endotracheal-intubation-related pneumonia Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociate pneumonia.2005 Am J Respir Crit Care Med
VİP Mortaliteyi MV süresini Hastanede kalış süresini (4-13gün) Maliyeti
İnsidans %6-52 VİP
Çalışma Yıl Hasta sayısı İnsidans (%) YBÜ hastaları Salata 1987 51 41 Craven 1986 233 21 Langer 1989 724 23 Fagon 1989 567 9 Kerver 1987 39 67 Driks 1987 130 18 Torres 1990 322 24 Baker 1996 514 5 Kollef 1993 277 16 Fagon 1996 1118 28 Timsit 1996 387 15 Cook 1998 1014 18 Tejada Artigas 2001 103 22 ARDS olan hastalar Sutherland 1995 105 15 Delclaux 1997 30 60 Chastre 1998 56 55 Meduri 1998 94 37 Markowicz 2000 134 37
VİP VİP insidansı günlerle değişir MV nun ilk 5 günü hergün %3 5-10.günler hergün %2 10. günden sonra hergün %1 Cook DJ et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. 1998. Ann. Intern. Med.
VİP ne zaman gelişir? % 40.1 i 5. günden önce % 41.2 i 6-10 gün arası % 11.3 i 11-15 günler Cook DJ et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. 1998. Ann. Intern. Med..
VİP endotrakeal entübasyonla ilişkilidir, mümkün olur olmaz NIVMV geçilmelidir VAP guidelines in 2004 American Thoracic Society The Infectious Diseases Society of America The Canadian Critical Care
Normal Havayolunda Savunma Mekanizmaları Havayolu anatomisi (filtrasyon ve nemlendirme) Öksürük refleksi Tükürük, Mukus Mukosilier Klirens Alveolar makrofajlar, opsoninler lökositler Immunoglobulinler Komplemanlar
Entübe olan Hastada Değişen? Havayolu anatomisi Öksürük refleksi Mukus Mukosilier Klirens
Mikroorganizmalar Toplum kökenli Mikroorganizmalar Orofarinks ve Barsak florasında Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis; Escherichia coli; Staphylococcus aureus; Candida spp Gram+ Gram, potansiyel patojenik Mikroorganizmalar Hastane Kökenli Mikroorganizmalar Orofarinks ve Barsak florasında MRSA Klebsiella, Proteus, Morganella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter Gram+ Gram, potansiyel patojenik Mikroorganizmalar
VİP Etiyopatogenezi Mide içeriğinin reflü sonucu aspirasyonu Plevral boşluk enfeksiyonu Kontamine hava veya inhaler ilaç inhalasyonu Hematojen yayılım Rello J et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002
VİP te Risk Faktörleri Hastaya ait faktörler Orofaringeal kolonizasyon Gastrik kolonizasyon Termal hasar(yanıklar) Travma Cerrahi girişim(abdominal ve torax cerrahisi) Bilinç kaybı İmmunsupresyon Organ yetmezliği Sinuzit 60 yaş üstü Sigara alışkanlığı Komorbit hastalıkların olması(kr.akciğer Hst., DM, KBY, KKY)
VİP te Risk Faktörleri Girişimlere ait faktörler Acil entübasyon Re-entübasyon Trakeostomi Bronkoskopi NG Hastanede/YB da kalış süresi Çok kanallı santral venöz kateter Sedatifler Stres ülser profilaksisi Önceden kullandığı antibiyotik İmmunsupresifler(Kortikosteroidler) Sterilizasyon ve dezenfeksiyon kurallarına uyulmaması Supin pozisyon Hasta transportu
VİP tanısını koymada Altın standart yok Klinik Radyolojik Mikrobiyolojik
VİP Entübe ve MV altındaki hastada; Progresif pulmoner infiltrasyon Ateş Lökositoz Pürülan trakeobronşial sekresyon Solunum sayısında artma Dakika ventilasyonunda artma Tidal volümde azalma Oksijenizasyonda azalma veya FiO 2 artma Ventilatör desteğinde artma Olduğunda şüphelenilmelidir.
Klinik pulmoner infeksiyon skoru CPIS Pugin J. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129. vücut sıcaklığı lökosit sayısı trakeal sekresyon miktarı ve görünümü oksijenasyon göğüs radyografisi trakeal aspirat kültürü
CPIS>6 % 72-85 duyarlılık Klinik pulmoner infeksiyon skoru % 85-91 özgüllük 0 PUAN 1 PUAN 2 PUAN Vücut sıcaklığı (C) 36.5-38.4 38.5-38.9 > 39 veya < 36 Lökosit sayısı (mm3) 4000-11000 <4000 veya >11000 Trakeal sekresyon seyrek Orta / ağır Purulan değil <4000 veya >11000 ve bant formu 500 Orta / ağır Purulan Oksijenasyon PaO 2 /FiO 2 > 240 veya ARDS 240 ve ARDS yok AC grafisi İnfiltrasyon yok Diffüz ya da yama infiltrasyon Lokalize infiltrasyon Trakeal aspirasyon kültürü Üreme yok Üreme var
VİP Tanı koymada yardımcı biyomarker CRP (cutt-off 9.6mg/dl) Prokalsitonin strem (soluble triggering reseptor expressed on myeloid cells-1) Proadrenomedullin Natriüretik peptit Endotelin-1 Copeptin
VİP CPIS>6 veya Yeni pulmoner infiltrasyonlar ile birlikte + Aşağıdakilerden en az ikisinin olması Ateş Lökositoz Pürülan sekresyon
VİP öntanısı varsa vakit kaybetmeden solunum yolundan örnek alınmalı ve antibiyoterapi başlanmalıdır Erken etkili tedavi mortaliteyi azaltır (%69 a karşılık %28.4) Iregui, M et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002
VİP ta örnek alınması Bronkoskopik: BAL Protected Brush Specimen (PBS) (Korunmuş Fırça Yöntemi) Non bronkoskopik Trakeobronşial Aspirasyon mini-bal > 10 3 CFU/ml
PBS(Korunmuş Fırça Yöntemi)
mini-bal Kateter
minibal Daha az invazif MV, oksijenizasyon parametrelerine daha az etkili İntrakranial basınca etkisi daha az Aritmi oluşturma riski daha az Bronkoskopist gerektirmez Küçük çaptaki endotrakeal tüpten alınabilir Kolayca tekrar edilebilir Kanama oluşturma riski daha az Maliyeti daha düşük
Örnek almada etkili faktörler Pnömoninin zamanı ve yeri Uygulayıcının deneyimi ve yeteneği Materyalin uygunluğu Teknik yaklaşım Laboratuara ulaşım Özel populasyonlar Önceki ve mevcut antibiyotik kullanımı
VİP e neden olan patojenler Pseudomonas aeruginosa, Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) Acinetobacter spp. Klebsiella pneumoniae Stenotrophomonas malthophilia Burkholderia cepacia Enterobacteriaceae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Methicillin-sensitive S.aureus
VİP a neden olan nadir patojenler Mantarlar Candida spp. Aspergillus fumigatus Viruslar Herpes simplex virus tip 1 Sitomegalovirus (CMV) İnfluenza Parainfluenza RSV
VİP Erken başlangıç VİP Geç Başlangıç VİP Staphylococcus aureus Pseudomonas Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Acinetobacter Enterobacter MRSA
Patojenler- risk faktörleri Streptococcus pneumoniae Sigara, KOAH, Haemophilus influenzae Sigara, KOAH, MSSA MRSA Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter species Genç yaş, Travma, Kranial cerrahi KOAH, steroid tedavisi, uzun süreli MV, antibiyotik kullanımı, DM, Kafa travması KOAH, steroid tedavisi, uzun süreli MV, antibiyotik kullanımı ARDS, kafa travması, kranial cerrahi, aspiration, önceden cephalosporin tedavisi Park DR. The microbiology of ventilator-associated pneumonia.
Aspirasyon Pnömonisi Kimyasal Aspirasyon Atelektazi ARDS Pulmoner Hemoraji Pulmoner Kontüzyon Pulmoner Emboli İnfiltratif Tümörler Radyasyon Pnömonitisi İlaç Reaksiyonu VİP te Ayırıcı Tanı
NASIL KORUNURUZ?
Solunum devrelerine, endotrakeal tüp ve trakeostomi kanülüne dokunmadan önce ve sonra eller yıkanmalı veya alkol bazlı el dezenfektanı kullanılmalıdır. CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003 AACN Practice Alert for VAP, 2004
Radyonüklid çalışmalar supin yatan hastalarda gastrik içeriğin trakeaya penetrasyonunu göstermiştir Kontrendikasyon yoksa yatak başı 30-45 yukarıda tutulmalıdır Ibanez et al. Gastroesophageal reflux in intubated patients receiving enteral nutrition: effect of supine and semirecumbent positions. 1992.J.Parenter. Enteral.Nutr.
Subglottik sekresyonların aspirasyonu VİP insidansını azaltır Shorr A.F et al. Continuous subglottic suctioning for the prevention of ventilatorassociated pneumonia: potential economic implications. 2001 Chest
Alet ve ekipman temizliğinde * Mekanik ventilatörlerinin içinin rutin olarak dezenfekte ve sterilize edilmesine gerek yoktur * Solunum devreleri gözle görünür olarak kirlendikçe değiştirilmelidir * Solunum devresindeki sıvı ve sekresyon birikimlerinin hastaya geri kaçması engellenmeli, sıvı boşaltılmasında eldiven giyilmelidir CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003
HME filtreleri mekanik olarak nonfonksiyone veya gözle görünür olarak kirlendiğinde değiştirilmelidir Rutin olarak 48 saatten önce değiştirmeye gerek yoktur CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003
Tekrarlayan entübasyonlardan kaçınılmalı (Oral entübasyon tercih edilmelidir) Kaf basınç ölçümleri ve endotrakeal tüp değişimleri sırasında kaf üstü biriken sekresyonların tamamen aspire edildiğinden emin olunmalıdır (Kaf basıncı 20mmHg üzerinde tutulmalıdır 30mmHg yı aşmamalıdır) Weaning aşamasında kontrendikasyon yoksa mümkün oldukça entübasyon süresi kısaltılarak noninvazif mekanik ventilasyon kullanılmalıdır CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003
Endotrakeal tüpte Gr(-) bakterilerden oluşan biofilm tabakası %84 e varan oranlarda gösterilmiştir Sottile FD. et al.nosocomial pulmonary infection: possible etiologic significance of bacterial adhesion to endotracheal tubes. 1986. Crit. Care Med.
Staphylococcus biofilm
ENDOTRAKEAL TÜP YÜZEYİ
Orofaringeal temizlik ve dekontaminasyonda yoğun bakım hastaları için öneri olmamasına rağmen kardiyak cerrahi hastalarında %0.12 Klorhexidin glukonat kullanımı önerilmektedir Uygun enteral tüp yerleştirilmelidir CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003
Gastrik kolonizasyonu azaltmak amacıyla stres ülserine karşı kullanılan sukralfat, H 2 Bloker, PPI tercihine karşı öneri yoktur Mekanik ventilasyondaki hastada pnömoniyi engellemek amacıyla rutin profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003
VİP te Tedavi Uygun tedavi ile mortalite %32-40 Uygun olmayan tedavi durumunda %86-91 e çıkmaktadır Luna CM. Chest 1997 Kollef MH. Clin Infect Dis 2000 Klinik olarak VİP tanısı konduğunda vakit kaybetmeden alt solunum yolları örneği alınmalı ve kültür sonuçları beklenmeden tedaviye başlanmalıdır
Antibiyotiklerin başlanmasında 24 saat gecikmeden kaynaklanan mortalite oranlarında anlamlı artış saptanmıştır Iregui M et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia.chest 2002
VİP gelişmeden önce geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Pseudomonas aeuroginosa ve Acinetobacter spp. ile olan pnömoni sıklığını artırır Rello J. Critical Care Med 1997
Koenig,2006
VİP te Morbidite VİP de MV süresi, yoğun bakım ve hastanede yatış süresi daha uzun Rello J. Chest 2002; 122:2115-2121.
VİP te MV süresi 10-32 gün uzamaktadır. Crit Care Med 1989;17:882-885. VİP te YBÜ yatış süresi 21 gün, kontrol grubunda 15 gün Am J Med 1993;94:281-288. Travma hastalarında, MV, YBÜ yatış ve hastane yatış süreleri: Pnömoni grubu: 12 20.5 43 gün Kontrol grubu: 8 15 34 gün Am J Respir Crit Care Med 1996;153:343-349.
VİP te Mortalite Mortalite %20-76 arasında değişir VİP le ilişkilendirilen mortalite oranı %27-33 Chastre J,. Pneumonia in the ventilator-dependent patient. In: Principles and Practice of Mechanical Ventilation (Tobin MJ,ed), 1 st ed. Mc Graw-Hill, New York 1994 Rello J. Am J of Respir Crit Care Med 1999
VİP te Mortalite 17.000 hastalık meta analize göre VİP in mortaliteyi 1.27 kat artırmakta Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Ventilator-associated pneumonia and mortality: a systematic review of observational studies. Crit Care Med 2009
Çalışma Yıl Hasta sayısı Mortalite (%) YBÜ hastaları Salata 1987 51 76 Craven 1986 233 55 Langer 1989 724 44 Fagon 1989 567 71 Kerver 1987 39 30 Driks 1987 130 56 Torres 1990 322 33 Baker 1996 514 24 Kollef 1993 277 37 Fagon 1996 1118 53 Timsit 1996 387 57 Cook 1998 1014 24 Tejada Artigas 2001 103 44 ARDS olan hastalar Sutherland 1995 105 38 Delclaux 1997 30 63 Chastre 1998 56 78 Meduri 1998 94 52 Markowicz 2000 134 57
VİP te Mortalite VİP+ VİP- Craven 55 25 Fagon 71 28 Torres 33 19 Kollef 37 9 Tejada 44 19
VİP te Mortalite Pseudomonas ve acinetobacterle ilişkili VİP te mortalite %65-87 MRSA ile %86 MSSA ile %12 Chastre J,2002 Am J Respir Crit Care
VİP önlenmesi için neler yapalım? Uygun vakalarda NIMV tercih edelim Uzun süreli iv sedasyon ve paralitik ilaçlardan kaçınalım Klinik endikasyon varsa, ekstübasyon ve NG sondanın çıkarılmasını hergün gözden geçirelim Yatak başını 30 0-45 0 yukarıda tutalım ETT kaf basıncını 20-30mmHg arasında tutalım Stres ülser profilaksisi için kullanılan ilaçları değerlendirelim Yoğun bakım dışına transport sırasında pozisyon konusunda dikkatli olalım
VİP önlenmesi için neler yapalım? Nütrisyon durumunu değerlendirelim Gereksiz reentübasyondan kaçınalım Solunum fizyoterapisi uygulayalım Aspirasyon tekniğini kontrol edelim Glottik sekresyonları aspire edelim Ventilatör devrelerini rutin olarak değiştirmeyelim Devrelerde biriken sıvının alınmasına dikkat edelim Hastalar arasında araç-gereç transferinden kaçınalım Balon- valf maske dezenfeksiyonunu sağlayalım Yoğun bakımda kontrollü antibiyotik kullanalım Fagon JY. Intensive Care Med 2002
Sonuç olarak Sağlık hizmeti ilişkili infeksiyonlar, hastanede yatarak tedavi gören hastaların en sık maruz kalınan komplikasyonlardır. Tek başına hiçbir yöntem hastane enfeksiyonlarını önleyemeyeceği için, bilimsel olarak etkinliği kanıtlanmış infeksiyon kontrol önlemlerinin bir paket halinde uygulanması gerekmektedir. Nozokomiyal pnömoni, kritik hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Supin pozisyonda yatan hastalarda, mide içeriğinin aspirasyonu riski nedeniyle VİP insidansı artmaktadır. Bu nedenle özellikle enteral beslenen hastalarda baş 30-45 yukarıda (yarı oturur pozisyon) tutulmalıdır. sistemik veya topikal antibiyotik kullanımının VİP riskini değiştirmez. Entübasyon ve mekanik ventilasyon sürelerini kısaltmak, bunun için sedasyon uygulaması, hastalarda non-invaziv mekanik ventilasyonun tercih edilmesi ve gerekli hastalarda trakeostominin uygun zamanda açılması gerekmektedir.