Müzisyen ve müzisyen olmayan olgularda el fonksiyonlarının karşılaştırılması

Fizyoterapi Rehabilitasyon. 2002; 13(3):124-128 Müzisyen ve müzisyen olmayan olgularda el fonksiyonlarının karşılaştırılması Research Report Arzu Genç, Bahar Altuntaşoğlu, Ayşe Özcan 5. IFSHT kongresinde poster olarak sunulmuştur. 11-13 Haziran 2001, İstanbul. Amaç: Müzisyen olan ve müzisyen olmayan olgular arasında el fonksiyonlarının karşılaştırılmasıdır. Gereç ve yöntem: Çalışmaya 109 müzisyen ve 109 müzisyen olmayan (kontrol) olgular dahil edildi. El bileği ve parmak eklem hareket genişlikleri Universal gonyometre kullanılarak ölçüldü. El koordinasyonunun değerlendirilmesi amacı ile Purdue Peg Board testi kullanıldı. Kavrama ve çimdikleme kuvveti Jamar Hand Grip ve Pinch Grip dinamometre ile ölçüldü. Sonuçlar: Müzisyenlerin el bileği ve parmak eklem hareket genişliğinin kontrol grubuna göre daha fazla olduğu ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p<0.05). Kontrol grubunun Purdue Peg Board testinin 3 parametresini müzisyenlere göre daha kısa zamanda tamamladıkları ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlendi (p<0.05). Gruplar arasında kavrama ve çimdikleme kuvvetinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Tartışma: Çalışmanın sonuçları müzisyenlerin enstrümana bağlı kas iskelet adaptasyonunun el-el bileği hareket genişliklerinde bir artışa neden olduğunu, ancak kas kuvvetini ve koordinasyonu etkilemediğini gösterdi. Anahtar kelimeler: Müzisyen, El fonksiyonları, Kavrama kuvveti. A Genç and B Altuntaşoğlu Dokuz Eylul University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, İzmir, Turkey, PT A Özcan Dokuz Eylul University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, İzmir, Turkey, Assist. Prof., PT, PhD Address correspondence to: Ayşe Özcan Dokuz Eylül Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon YO 35340 İnciraltı İzmir ayse.ozcan@deu.edu.tr Comparison of hand functions in musicians and non-musicians Purpose: The present investigation was planned to compare the differences in hand function of musicians and non musician subjects. Material and methods: 109 musicians were studied. 109 subjects who are non-musicians were selected as a control group. Range of motion of the hand was assessed using a universal goniometer. The Purdue Peg Board was used to asses the coordination of the hands. Grip strength and pinch strength were evaluated using Jamar hand grip and pinch grip dynamometers. Results: The statistical analyses indicated that the musicians hands had greater range of motion of wrist and phalanxes when compared with non-musicians (p<0.05). Three parameters of Purdue Peg Board evaluation revealed statistically significant lower duration of non-musicians hands. Statistically significant difference was found between groups for grip strength and pinch strength. Conclusion: The results indicate that the musculoskeletal adaptation to the instrument which musicians play causes the changes in range of motion but has no effects on the coordination and strength of the hand. Key words: Musicians, Hand functions, Grip strength. www.fizyoterapi.org/journal

Genç 125 İdeal postür minimal enerji harcaması ile vücuda minimum stres yüklenen postürdür. Bu prensip genel populasyon için önemli olmakla beraber tekrarlayıcı ve yüksek derecede stereotip hareketler ile kas iskelet sistemlerini düzenli olarak stres altında tutan müzisyenler için çok daha önemlidir. Müziksel performans hız, endurans ve dikkat gerektiren bir nöromusküler aktivitedir. 1,2 Müzisyen enstrümanını taşımak, tutabilmek ve çalmak, kuvvetli, hızlı ve tekrarlı hareket kombinasyonlarını gerçekleştirebilmek için yeterli kas kuvvet ve enduransı, eklem hareket genişliği, tendon kaymasına gereksinim duyar. Müzikal enstrümanın tutulması veya manipulasyonu bazı vücut segmentlerinin uzun süre sabit bir pozisyonda tutulmasını gerektirir. 3 Özel aktiviteden kaynaklanan nöromusküler strese üç faktör katkıda bulunmaktadır. Bu faktörler; aktivitenin süresi (aktivitenin ne kadar zamandır devam ettiği), sıklığı ve yoğunluğudur. Örneğin hızlı müzikal tempo kaslar, tendonlar, eklemler ve ligamentlerin yoğun kullanımını gerektiren, kısa bir zaman periyodu içinde çok sayıda hızlı kas kontraksiyonlarına ihtiyaç göstermektedir. 2 Müzisyenler enstrüman çalmaya oldukça erken yaşta başlamaktadırlar. Profesyonel müzisyenlerin birçoğu enstrümanlarını çalmaya kas iskelet sistemlerinin gelişiminin son aşamasından çok daha önce başlamaktadır. Müzikal kariyerine erken başlayan bir müzisyende semptomlar daha geç dönemlerde ortaya çıkabilmektedir, bu durum müzisyenlerin kas iskelet sistemi değişikliklerine adapte olabildiklerini göstermektedir. 2,4 Müzisyenler eklemlerini stabilize etmek için ek bir çabaya ihtiyaç duyarlar. Üst ekstremite problemleri sıklıkla el ve el bileğinde oluşmakta ve kompleks hareket zincirinde dengesizliğe neden olabilmektedir. 1,5,6 Dikkatli değerlendirme kas iskelet sistemi rahatsızlıklarının belirlenmesinde yardımcı olması nedeniyle son derece büyük önem taşımaktadır. Fiziksel değerlendirme eklem hareket genişliği, kuvvet, duyu, koordinasyon ve postür değerlendirmesinden oluşmaktadır. Değerlendirme ışığında uygun teknik modifikasyonlar semptomları azaltmakta veya ortadan kaldırmakta, aynı zamanda müzik enstrümanını çalma performasını geliştirmektedir. 3 Yapılan bu çalışmanın amacı, müzisyen olan ve olmayan bireylerde el-el bileği eklem hareket genişliği, kas kuvveti ve koordinasyonu karşılaştırmaktı. Gereç ve yöntem Çalışmaya Dokuz Eylül Üniversitesi (DEÜ) Devlet Konservatuarı öğrencilerinden oluşan 109 müzisyen ve DEÜ Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu öğrencilerinden oluşan 109 müzisyen olmayan (kontrol) olgular dahil edildi. Kontrol grubuna, ellerin kullanımını gerektiren spor dalı veya rekreasyonel aktiviteler yapan olgular dahil edilmedi. Yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, boy uzunluğu, enstrüman tipi, enstrüman çalma süresi, dominant el ve özgeçmiş özellikleri kaydedildi. El bileği fleksiyon, ekstansiyon, radial ve ulnar deviasyon; baş parmak karpometakarpal (KMK), metakarpopalangeal (MKP) ve interpalangeal (İP) eklem; 2., 3., 4. ve 5. parmağın MKP, proksimal ve distal İP eklem fleksiyon ve ekstansiyon hareket genişlikleri Universal gonyometre kullanılarak değerlendirildi. 7 Jamar Hand Grip Dinamometre kavrama kuvvetini ölçmek amacı ile kullanıldı. Omuz nötral pozisyon, dirsek 90 o fleksiyon ve ekstansiyonda iken üç tekrar ile maksimal kavrama kuvveti ölçüldü, 3 deneme arasında 15 saniye istirahat verilirken işlem diğer el ile tekrarlandı. Üç ölçümün ortalaması kavrama kuvveti olarak kilogram (kg) cinsinden kaydedildi. 8 Çimdikleme kuvveti Jamar Pinch Grip Dinamometresi ile değerlendirildi. Lateral kavrama önkol nötral rotasyonda dinamometre horizontal olarak tutularak ve bilek nötral ekstansiyonda iken ölçüldü. Üçlü kavrama önkol nötral rotasyonda dinamometre vertikal olarak tutularak ve bilek 15-20 o ekstansiyonda iken değerlendirildi. Maksimal çimdikleme kuvveti üç tekrar ile ölçülmüş ve işlem 15 saniye dinlenme aralıkları ile diğer elde tekrarlandı. Üç ölçümün ortalaması çimdikleme kuvveti olarak kg cinsinden kaydedildi. 9 Purdue Peg Board testi el koordinasyonunu değerlendirmek amacı ile kullanıldı. Testler sağ, sol ve her iki el ile takma, çıkarma şeklinde

126 Genç uygulandı. Her bir parametreyi tamamlama süresi saniye (sn) olarak kaydedildi. 10 Ağrı şiddeti Görsel Anolog Skalası (VAS) ile değerlendirildi. Kişiler el-el bileğindeki ağrı şiddetini 0-10 cm lik bir doğru üzerinde işaretlediler. 0, hiç ağrı olmadığını, 10 ise dayanılmaz ağrıyı göstermektedir. Sonuçlar cm cinsinden belirtildi. 11 İstatistiksel analiz: İstatistiksel analiz SPSS 10.0 istatistiksel analiz programında yapıldı. Müzisyen ve müzisyen olmayan kontrol grubu arasındaki tüm parametreler t testi kullanılarak değerlendirildi. Önemlilik derecesi p<0.05 olarak kabul edilmiş ve sonuçlar aritmetik ortalama±standart sapma () olarak verildi. Sonuçlar Çalışmada 109 müzisyen ve 109 müzisyen olmayan olgu değerlendirildi. Olguların fiziksel özellikleri Tablo 1 de görülmektedir. Müzisyenlerden 52 sinin (% 47.8) üflemeli, 32 sinin (% 29.3) yaylı, 22 sinin (% 20.1) vurmalı ve 3 ünün (% 2.8) çift enstrüman çaldığı belirlendi. Müzisyenlerin ortalama enstrüman çalma süresinin 3.42±2.00 yıl (minimum 1- maksimum 10 yıl) olduğu belirlenmiştir. Bir müzisyenin (% 0.9) enstrüman çalmaya 6 yaşından önce, 39 müzisyenin (% 35.8) 7-13 yaş arası, 69 müzisyenin (% 63.3) ise 13 yaş ve üzerinde başladığı görüldü. Tablo 1. Olguların fiziksel özellikleri. Müzisyen Kontrol (N=109) (N=109) Yaş (yıl) 18.81±2.64 20.25±1.43 Boy (cm) 167.46±9.54 168.10±8.21 Vücut ağırlığı (kg) 55.69±11.98 58.73±9.17 Cinsiyet (n (%)) 74 K/35 E (68/32) 83 K/26 E (76/24) Dominant el (n (%)) 105 R/4 L (94/4) 100 R/9 L (92/8) K: Kadın, E: Erkek, R: Sağ, L: Sol. Müzisyenlerde sağ ve sol elde, el bileği fleksiyon, ekstansiyon, radial ve ulnar deviasyon hareket genişliğinin müzisyen olmayan olgulara göre daha fazla olduğu ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0.05). Tablo 2. Sağ ve sol el eklem hareket genişliği (º). Müzisyen Kontrol Bilek Eks. Sağ 80.50±7.42 74.77±8.09 * Sol 80.55±9.01 74.44±7.70 * Bilek Fleks. Sağ 89.70±9.79 83.11±9.90 * Sol 90.59± 8.35 83.99±9.19 * Radial Devi. Sağ 29.22±7.42 27.24 ±5.20 * Sol 29.95±6.85 28.55±5.47 * Ulnar Devi. Sağ 42.29±7.31 38.34±6.94 * Sol 43.89±7.58 40.41±8.28 * 2. MKP Fleks. Sağ 90.27±5.43 89.44±6.02 Sol 90.87±5.39 90.64±6.53 2. MKP Eks. Sağ 29.35±11.62 27.47±9.85 Sol 31.42±10.45 30.04±10.66 2. PIP Fleks. Sağ 107.79±6.43 107.79±5.46 Sol 107.93±5.78 107.79±5.83 2. DIP Fleks. Sağ 87.20±7.05 83.89± 6.78 * Sol 87.61±7.02 84.22±6.53 * 3. MKP Fleks. Sağ 92.01±5.49 91.74±5.45 Sol 92.33±5.02 92.32±4.49 3. MKP Eks. Sağ 29.26±11.05 26.23± 9.50 * Sol 30.77±10.36 30.00±9.97 3. PIP Fleks. Sağ 108.75±6.00 106.79±10.53 Sol 109.26±5.03 108.02±5.61 3. DIP Fleks. Sağ 90.04±6.40 87.61±8.15 * Sol 90.04±6.14 88.53±8.23 4. MKP Fleks. Sağ 91.78±4.64 91.14±5.12 Sol 91.28±4.73 92.01±4.67 4. MKP Eks. Sağ 28.34±10.07 25.82± 9.21 Sol 30.55±10.16 30.00±9.97 4. PIP Fleks. Sağ 108.76±5.69 107.88±5.10 Sol 108.71±5.37 108.30±6.17 4. DIP Fleks. Sağ 88.94±6.97 85.91±9.05 * Sol 89.35±6.42 86.60±6.48 * 5. MKP Fleks. Sağ 92.15±4.68 91.28±5.37 Sol 92.84±4.78 92.15±4.74 5. MKP Eks. Sağ 29.31±10.59 26.42±10.29 Sol 31.14±9.82 30.00±9.87 5. PIP Fleks. Sağ 107.93±6.26 105.73±5.47 * Sol 108.02±6.34 106.14±6.92 * 5. DIP Fleks. Sağ 89.90±6.49 87.75±8.12 * Sol 90.27±6.34 86.83±9.99 * KMK Fleks. Sağ 29.22± 9.55 21.83±4.93 * Sol 29.08±9.62 21.74±5.10 * KMK Eks. Sağ 48.02±9.76 47.98±9.00 Sol 48.02±9.28 47.66±10.21 MKP Fleks. Sağ 65.00±12.96 64.26±13.97 Sol 65.04±12.02 65.50±12.47 IP Fleks. Sağ 82.38±8.54 81.10±11.37 Sol 81.88±8.84 81.37±9.78 IP Eks. Sağ 44.54±15.86 39.63±17.18 * Sol 43.85±15.40 39.03±17.46 * * p<0.05, Eks: Ekstansiyon, Fleks: Fleksiyon Devi: Deviasyon. MKP: Metakarpofalangial, PIP: Proksimal interfalangial, DIP: Distal interfalangial, KMK: Karpometakarpal. Parmak eklem hareket genişilkleri karşılaştırıldığında sağ elde 2., 3., 4. ve 5. DİP fleksiyon, 3. MKP ekstansiyon, baş parmak KMK fleksiyon ve İP ekstansiyon, sol elde 2., 4. ve DİP

Genç 127 fleksiyon, 5. DİP fleksiyon ve ekstansiyon, baş parmak KMK fleksiyon ve İP ekstansiyon eklem hareket genişliklerinin müzisyen olmayan olgulara göre daha fazla olduğu ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlendi (p<0.05) (Tablo 2). 30 müzisyen el ve parmaklarında ağrı tanımladı. Ağrı prevalansının % 27.5 olduğu bulundu. Ortalama ağrı şiddeti VAS a göre 5.03±2.06 cm (minimum 1-maksimum 10 cm) ve ortalama ağrı süresi 18.44±1.02 ay olduğu belirlendi. Purdue Peg Board testinin sağ el takma, sol el takma ve bilateral parametrelerini müzisyen olmayan olguların müzisyenlere göre daha kısa sürede tamamladıkları ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p<0.05) (Tablo 3). Kavrama ve çimdikleme kuvvet testlerinin her iki parametresinde de sağ ve sol elde müzisyen olmayan olguların kas kuvveti daha fazla olduğu görüldü, ancak aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bulundu (p>0.05) (Tablo 3). Tablo 3. Purdue Peg Board Test (sn), kavrama ve çimdikleme kuvvetlerinin (kg) karşılaştırması. Müzisyen (N=109) Kontrol (N=109) Purdue Peg Board Test Toplama Sağ 64.99±10.95 59.99±8.79 * Sol 74.27±10.44 65.94±10.63 * Çıkarma Sağ 24.73±4.30 25.39±4.56 Sol 25.31±3.90 26.88±4.65 Bilateral 90.31±13.95 84.59±11.99 * Kavrama kuvveti Dirsek fleks. Sağ 30.47±9.94 30.75±7.93 ** Sol 29.10±9.80 29.20±7.67 ** Dirsek ekst. Sağ 30.25±9.98 30.54±8.38 ** Sol 28.61±9.66 28.79±7.87 ** Çimdikleme kuvveti Lateral kavrama Sağ 7.23±3.64 7.33±2.07 ** Sol 6.57±1.70 6.93±1.61 ** Üçlü kavrama Sağ 6.18±3.31 6.50±1.81 ** Sol 5.55±1.56 6.33±1.71 ** * p<0.05, ** p>0.05. Sağ: Sağ el, Sol: Sol el. Tartışma Profesyonel müzisyenlerin çoğu enstrümanlarını çalmaya kas iskelet sistemlerinin son gelişim döneminden uzun süre önce başladığı bildirilmektedir. Bejjani ve arkadaşları müzisyenlerin % 39.4 ünün enstrüman çalmaya 6 yaş veya öncesinde, % 46.5 inin 7-13 yaş arasında, sadece % 12 sinin 13 yaş veya üzerinde başladığını bulmuşlardır. 12 Çalışmamızda Bejjani ve arkadaşlarının bulgularından farklı olarak enstrüman çalmaya en sık olarak 13 yaş ve üzerinde başlandığı bulundu. Bunun nedeni; ülkemizde müzik eğitimine başlama döneminin, eğitim sistemine ve meslek seçiminde yönlendirmenin yetersizliğine bağlı olarak daha geç yaşlarda olması şeklinde açıklanabilir. Literatürde hipermobilitenin müzisyenlerde yaygın olarak görüldüğüne ilişkin çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Havlik; yaylı çalgı kullananlarda sol elde MCP ve PIP eklemleri, gitaristlerde her iki eli, üflemeli çalgı kullananlarda sağ baş parmak CMC ve MCP eklemlerinde laksite görüldüğünü belirtmiştir. 13 Bejjani ve arkadaşları müzisyen ve müzisyen olmayan olgularda eklem hipermobilitesini değerlendirmişler, bu durumun müzisyenlerde genel toplumdan farklı olmadığını ve müzisyenlerin % 21 veya daha fazlasında el bilek eklemi laksitesinin performans sırasında teknik problem oluşturduğunu bildirmişlerdir. 12 Çalışmamızda da müzisyenlerde her iki el bileği fleksiyon, ekstansiyon, ulnar ve radial deviasyon ve parmak fleksiyon ve ekstansiyon hareket genişliğinin kontrol grubuna göre daha fazla olduğu belirlendi. Gruplar arasında sayısal eşitlik sağlanamadığı için çalınan enstrümana göre eklem hipermobilitesi sınıflandırılmadı. Brandfonbrener 649 müzisyende eklem hipermobilitesinin % 20 prevalansında el veya kol ağrısı ile birlikte bulunduğunu bildirmiştir. 14 Bejjani ve arkadaşları kas iskelet sistemi semptomlarının müzisyenlerin enstrüman çaldığı süre ile ilgili olduğunu vurgulamışlardır. 12 Larrson ve arkadaşları 660 müzisyende hipermobiliteye bağlı bilek ağrısının % 5 oranında görüldüğünü belirlemişlerdir. 15 Akı enstrüman çalma süresi, overuse sendromu ve VAS arasında anlamlı bir ilişki olmadığını bildirmiştir. 16 Çalışmamızda 30 müzisyende (% 27.5) el-el bileği ağrısının görüldüğü belirlendi. Ortalama enstrüman çalma süresinin az olmasına rağmen el-el bileği ağrı prevalansı yüksek bulundu.

128 Genç Crawford ve arkadaşları müzisyenlerde kognitif olarak artmış anksiyetenin elin ısısını anlamlı ölçüde azalttığını ve bu durumun deri duyarlılığı kaybına, eklemlerdeki sinovial sıvının yapısının değişmesi ve kas kuvveti kaybına neden olarak manuel performansı etkilediğini bildirmişlerdir. 17 Çalışmamızda Crawford un bulgularına benzer olarak kavrama ve çimdikleme kuvveti değerlendirmeleri sonucunda, kontrol grubu olgularının daha fazla kas kuvvetine sahip oldukları görüldü, ancak bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı bulundu. Jancke ve arkadaşları el yetenek asimetrisini profesyonel müzisyenlerde ve iki elle yapılan işlerde sağ elini, sol elini ve her iki elini kullanan müzisyen ve müzisyen olmayan bireylerde araştırmışlar, sağ el üstünlüğü olan müzisyenlerde yetenek asimetrisinin daha az olduğunu göstermişlerdir. Sağ elini kullanan müzisyen olmayan bireylerle karşılaştırdıklarında, bu sonucun çocukluk döneminde serebral maturasyon ile performans gereklilikleri arasındaki ilişkiye bağlı olarak oluşan bir adaptasyon işlemi nedeni ile olduğunu ileri sürmüşlerdir. 18 Çalışmamızda kontrol grubu olgularının Purdue Peg Board testinin sağ ve sol el ile takma ve bilateral parametrelerini müzisyenlere göre daha kısa sürede yapabildikleri ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlendi. Çalışmamızda benzer yaş grubunda ve fiziksel özelliklere sahip müzisyen ve müzisyen olmayan olgular değerlendirilmiş ve literatüre paralel olarak müzisyenlerde eklem hareket genişliğinin daha fazla olduğu görüldü. Bununla birlikte artmış eklem hareket genişliğinin kas kuvvetinde bir azalmaya neden olmadığı bulundu. Ellerin günlük yaşam aktivitelerinde kullanımındaki beceri gruplar arasında farklı değildi. Çalışmamızdaki müzisyenlerin ortalama enstrüman çalma süresinin az olması ve enstrüman çeşidinde homojenlik sağlanamaması nedeniyle, daha sonraki çalışmaların uzun süreli aynı tip müzikal enstrüman kullanan müzisyenlerde yapılması gerektiği düşünüldü. Kaynaklar musicians. J Hand Ther. 1992;5:61-64. 2. Bejjani FJ. Performing artists occupational disorders. In: DeLisa JA, Gans BM. Rehabilitation medicine: Principles and practice. Philadelphia: J B Lippincott Company, 1993:1165-1190. 3. Fry HJ. Overuse syndrome of the upper limb in musicians. Med J Aust. 1986;144:182-183. 4. Wilson FR, Wagner C, Hömberg V. Biomechanical abnormalities in musicians with occupational cramp/focal dystonia. J Hand Ther. 1993;6:298-307. 5. Hochberg FH, Leffert RD, Heiler MD, Merriman L. Hand difficulties among musicians. JAMA. 1983;249:1869-1872. 6. Markinson RE. Tendinitis and related inflammatory conditions seen in musicians. J Hand Ther. 1992;5:80-83. 7. Groth GN, Ehretsman RL. Goniometry of the proximal and distal interphalangeal joints, Part 1: a survey of instrumentation and placement preferences. J Hand Ther. 2001;14:18-22. 8. Mac Dermid JC, Evenhuis W, Louzon M. Interinstrument reliability of pinch strength scores. J Hand Ther. 2001;14:36-42. 9. LaStayo P, Chidgey L, Miller G. Quantification of the relationship between dynamic grip strength and forearm rotation: a preliminary study. Ann Plast Surg. 1995;35:191-196. 10. Mueller BA, Adams ED, Isaac CA. Work activities. In: Deusen JV, Brunt D. Assessment in occupational therapy and physical therapy. Philadelphia: W.B.Saunders Company; 1997: 477-502. 11. Ross RG, LaStayo PC. Clinical assessment of pain. In: Deusen JV, Brunt D. Assessment in occupational therapy and physical therapy. Philadelphia: W.B.Saunders Company; 1997:123-133. 12. Bejjani FJ, Kaye GM, Benham M. Musculoskeletal and neuromuscular conditions of instrumental musicians. Arch Phys Med Rehabil. 1996; 77:406-413. 13. Havlik R, Upton J. Hand and upper limb problems in the pediatric musician. J Hand Ther. 1992;5:111-118. 14. Brandfonbrener AG. The epidemiology and prevention of hand and wrist injuries in performing artists. Hand Clin. 1990; 6:365-377. 15. Larsson LG, Baum J, Mudholkar GS, Kollia GD. Benefits and disadvantages of the joint hypermobility among musicians. N Engl J Med. 1993; 329:1079-1082. 16. Akı E. Müzisyenlerde üst ekstremite ve gövdenin değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Bilim Uzmanlığı Tezi. Ankara; 1995. 17. Crawford DG, Friesen DD, Tomlinson-Keasey C. Effects of cognitively induced anxiety on hand temperature. Biofeedback Self Regul. 1977;2:139-146. 18. Jancke L, Schlaug G, Steinmetz H. Hand skill asymmetry in professional musicians. Brain Cogn. 1997;34:424-432. 1. Brockman R, Tubiana R, Chamagne P. Anatomic and kinesiologic considerations of posture for instrumental