DENTAL PROTEZLERDE BAŞARISIZLIK NEDENLERİ

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı DENTAL PROTEZLERDE BAŞARISIZLIK NEDENLERİ BİTİRME TEZİ Stajyer Dişhekimi Ayça AÇIKALIN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Birgül ÖZPINAR İZMİR-2007

ÖNSÖZ Tezimizin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Değerli Hocam Prof. Dr.Birgül ÖZPINAR, Dt.Gökhan Uzel ve her zaman yanımda olan aileme ilgilerinden dolayı teşekkür ediyorum. İZMİR/2007 Stj. Dişhekimi Ayça Açıkalın

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER. 2 1.TAM PROTEZLER.. 2 1.1.1GENEL ÖZELLİKLER 2 1.1.ANAMNEZ. 2 1.1.2.FİZİKSEL ÖZELLİKLER... 2 1.1.3.KLİNİK DEĞERLENDİRME.. 3 1.2. Tam Protezlerin Yapım Aşamaları ve Bu Aşamalarda Karşılaşılan Problemler:.. 4 1.2.1. ÖLÇÜ... 4 1.2.1.1. Ölçü maddeleri.. 5 1.2.1.2. Ölçü maddesi sertleşirken, dokulara uyguladığı basınç açısından ölçüler.. 5 1.2.1.2.1. MUKOSTATİK ÖLÇÜ YÖNTEMİ. 6 1.2.1.2.2. MUKUKOMPRESİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ.. 7 1.2.1.2.3. MUKOSELEKTİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ.. 7 1.2.2. MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİ KAYDI... 8 1.2.2.1. Dikey Boyut.. 8 1.2.2.1.1. Dikey Boyut Yüksek Saptanmışsa. 8 1.2.2.1.2. Dikey Boyut Düşük Saptanmışsa... 9 1.2.2.2. Sentrik ilişki 10 1.2.2.2.1. Dişsiz Ağızlarda Sentrik İlişki Kaydını Etkileyen Etkenler 10 1.2.2.2.2. Hastada sentrik ilişki saptanırken şu yöntemler kullanılabilir. 12 1.2.3. MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİLERİN ARTİKÜLATÖRE TAŞINMASI. 13 1.2.4. DİŞ SEÇİMİ... 13 1.2.4.1. Yapay diş malzemesi seçimi ve yapılan hatalar. 16 1.2.4.1.2. Porselen yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar 16 1.2.4.1.2. Plastik yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar... 16 1.2.5. DİŞLİ PROVA 18 1.2.5.1. Dişli Provada Ortaya Çıkan Sorunlar. 18 1.2.5.1.1. Estetik sorunlar 18 1.2.5.1.2. Teknik Sorunlar. 20

1.2.6. LABORATUVARDA PROTEZİN BİTİRİLMESİ 22 1.2.6.1 Laboratuvar İşlemlerine Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Hatalar 22 1.2.6.2. Tesviye ve Cila 23 1.2.7. PROTEZLERİN HASTAYA TESLİMİ VE ÖNERİLER 23 1.2.7.1 Protezlerin hastaya teslimi 23 1.2.7.2. Bitirilmiş Protezlerin Hastaya Tesliminden önce Ağızda Son Bir Defa Denenmesi 24 1.2.8. KARŞILIKLI DİŞ İLİŞKİLERİNİN DÜZELTİLMESİ... 28 1.2.8.1. İlişkilerin bozulma nedenleri 28 1.2.8.2. Aşındırma işleminin yapılmamasının sonuçları 28 1.2.8.3. Aşındırma işlemi için gerekli malzemeler 29 1.2.8.4. Sentrik Okluzyonun Düzeltilmesi 29 1.2.8.5. Lateral Oklüzyonların Düzeltilmesi 30 1.2.8.6. Protrusiv Oklüzyonun Düzeltilmesi: 31 1.2.9. PROTEZ SONRASI SORUNLARI 31 1.2.9.1. Tam Protez Kullanan Hastalarda çok Sık Görülen şikayetler.. 32 1.2.9.2. Tam Protez Kullanan Hastalarda Daha Az Rastlanılan Şikayetler :... 34 1.2.10. YANAN AĞIZ SENDROMU 39 2. HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLER 40 2.1. TERİM ve TERMİNOLOJİ 40 2.2. SINIFLANDIRMA. 41 2.3. KROŞELİ PROTEZLERDE BAŞARISIZLIĞA NEDEN OLABİLEN ETKENLER 42 2.4. TANI VE TEDAVİ PLANLANMASI 43 2.4.1. Dış görünüş ve anamnez 43 2.4.2.Ağız muayenesi 43 2.4.3. Rontgenografik Muayene 44 2.4.3.1. Ağız İçi Radyografi 45 2.4.3.2. Ağız Dışı Radyografi 46 2.4.4. Tanı Modellerinin Değerlendirilmesi 46 2.5. PROTETİK TEDAVİDE TANI VE PLANLAMA 47 2.5.1. Önerilecek protez türüne etken olan extraoral faktörler 47 2.5.2. Sabit Bölümlü Protez yapımına etki eden Faktörler 48 2.6. AĞIZ HAZIRLIĞI 49

2.6.1. Cerrahi Hazırlıklar 49 2.6.2. Periodontal Hazırlıklar 49 2.6.3. Konservatif Diş Tedavisi ve Endodontik Hazırlıklar 50 2.6.4. Ortodontik Tedavi 50 2.6.5. Doku Tedavisi 51 2.6.6. TME hastalarının tedavisi 51 2.6.7. Destek Dişlerin Üzerinde Protetik Hazırlıklar 52 2.7. ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ 54 2.7.1. Anatomik ölçü tekniği 54 2.7.2. Fonksiyonel ölçü tekniği 54 2.8. KROŞE TUTUCULU PROTEZİN PARÇALARI 55 2.9.PLANLAMA 55 2.9.1. Planlama prensipleri 55 2.10. PLANLAMA UYGULAMALARI 64 2.11. METAL PROVA VE KAPANIŞ 73 2.12. DİŞLİ PROVA 75 2.13. BİTMİŞ PROTEZİN HASTA AĞIZINDA KONTROLÜ 76 2.14. PROTEZİN KULLANILMASINA İLİŞKİN ÖNERİLER 76 2.15. PROTEZ TAKILDIKTAN SONRA HASTA ŞİKAYETLERİ 77 2.15.1. Ağrı 77 2.15.2. Protezin hareket etmesi 78 2.15.3. Yemek sırasındaki güçlükler. 78 2.15.4. Konuşma bozuklukları: 79 2.15.5. Yapay dişlerin ses çıkarması 79 2.15.6. Metal tadı 79 2.15.7. Mide bulantısı 79 2.15.8.Tükürük salgısının artması 79 2.15.9.Yanma hissi 79 2.15.10. Görünüş 79 3.SABİT PROTEZLER 82 3.1. TERİM VE TERMİNOLOJİ: 82 3.2. SINIFLANDIRMA: 82 3.2.1. Kuron türleri: 82 3.2.2. Köprü Protezleri: 83

3.3. KLİNİK UYGULAMALAR: 83 3.3.1Kuron ve köprü yapımında Hasta Muayenesi: 83 3.3.2.Diş Kesimi 86 3.3.3.Geçici kronlar 88 3.3.3.1Geçici restorasyonların yapılmadığı takdir de karşılaşılabilecek problemler: 89 3.3.3.2.Geçici Kron yapımında kullanılan materyaller: 89 3.3.3.3Geçici restorasyon simantasyonunda kullanılan materyaller 90 3.3.4.Gingival retraksiyon 90 3.3.5.Kron ve köprü protezlerde ölçü alma 91 3.3.5.1Çift karıştırma Yöntemi 91 3.3.5.2.Wash ölçü yöntemi 91 3.3.6.Metal prova: 91 3.3.7.Daimi restorasyonun Geçici simantasyon 92 3.3.8. Kron-köprü çıkarılması 92 3.3.9.Daimi simantasyon 93 3.3.9.1.Sabit protezleri Hangi simanla yapıştırmalıyız: 94 3.4. ÖZEL SABİT PROTEZLER 95 3.4.1. JAKET KURONLAR: 95 3.4.1.1.Akrilik Jaket Kuronlar: 96 3.4.1.2.Porselen Jaket Kuronlar 96 3.4.1.2.1Diş hekimliğinde kullanılan porselenin yapısı 97 3.4.1.2.2.Porselenin içeriği 97 3.4.1.2.2.1.Ana maddeler 97 3.4.1.2.2.2.Yapıya eklenen maddeler 97 3.4.1.2.3.Tam porselen sistemlerin kullanım alanları 98 3.4.1.2.4.Uygulanmasının sakıncalı olduğu durumlar 98 3.4.1.2.5.Tam seramiklerin dezavantajları 99 3.4.1.2.6.Tam seramik porselenlerin yapım aşamalarında karşılaşılabilecek problemler 99 3.4.1.2.6.1.Diş kesimi 99 3.4.1.2.6.2.Renk seçimi 99 3.4.1.2.6.3.Simantasyon 100 3.4.2. TAM DÖKÜM FULL KRONLAR 101

3.4.2.1.Tam Döküm Kronlar 101 3.4.2.1.1.Diş kesimi 102 3.4.2.1.2.Laboratuar aşamaları sonrasında karşılaşılabilecek problemler 102 3.4.2.2.Estetik fasetli (veneer ) kuronlar 103 3.4.3. Metal Destekli Porselen Köprüler 104 3.4.3.1.Hekim dışı hatalar 104 3.4.3. 2.Hekim Hataları 109 3.4.4. ADHESİV KÖPRÜLER 110 3.4.5.LAMİNATE VENEERLER 112 3.5. ÜST ÇENEDE BİR YA DA BİRDEN FAZLA DİŞ NOKSANLIĞINDA KÖPRÜ PLANLANMASI 115 3.6. ALT ÇENEDEKİ DİŞLERİN NOKSANLIĞINDA KÖPRÜ PLANLAMASI 121 SONUÇ 125 ÖZET 126 KAYNAKLAR 127 ÖZGEÇMİŞ 131

GİRİŞ VE AMAÇ Protez genel anlamda vücudun kayba uğrayan herhangi bir kısmının yapay olarak tamamlanması şeklinde tanımlanabilir. Diş hekimliğinde protez deyimi, basit olarak bir veya daha fazla dişin ve ilişkili yapıların yapay olarak yerine konmasını ifade eder. Bir başka deyişle kaybedilen dişlerin ve komşu yapıların çiğneme, konuşma ve görünüm gibi ağız içi fonksiyonlarının iade ve idamesini sağlayan suni aygıtlara protez denir. Protez, diş hekimliğinde uygulama alanlarına göre çok çeşitlilik göstermektedir.bunlardan bazıları şu şekilde sıralanabilir; Tam protezler; alt ve/veya üst çenedeki bütün dişlerin ve ilişkili yapıların yerini tutan protez türüdür. Bölümlü (parsiyel) protezler; bir veya birden çok diş kaybı halinde hem bunları hem de ilişkili kısımları restore eden, doğal dişler ve/veya mukozadan destek alan sabit veya hareketli aygıtlardır. Sabit bölümlü protezler; proteze asıl desteği sağlayan doğal diş, kök veya implantlara yapıştırılan bölümlü protez türüdür. (kron, köprüler). Hareketli bölümlü protezler; ağza yerleştirilip çıkartılabilen bölümlü protezler olup, kaidesi tamamen akrilik veya metal-akrilik kombinasyonu içeren türler olmak üzere iki tiptir.(25) Bireye çiğneme ve konuşma gibi fonksiyonlarını iade eden bu aygıtların yapım aşamalarının başarısı hekim, teknisyen ve hasta işbirliğinin mükemmel koordinasyonu ile mümkündür. Bu aşamalardan herhangi bir basamağında yapılacak olan hat, protezin başarısızlığı olarak geri dönecektir ve hastanın tüm stomatognatik sistemini etkileyecektir. Bu nedenle, bu çalışmada protetik tedavi esnasında uygulanması gereken basamaklar ve bu basamakların uygulanışı sırasında karşılaşılabilecek problemlere değinilmiştir. Bu çalışmada protetik tedavi seçeneklerine, basamaklarına, avantajlarına, dezavantajlarına ve dikkat edilmesi gereken noktalara değinilmiştir. Ayrıca bu çalışmada tedavinin uygulanması sırasında her noktada yapılan hataların hangi tür bir başarısızlığa neden olacağına değinilmiştir.

GENEL BİLGİLER 1.TAM PROTEZLER Alt ve üst çenelerinde total diş eksikliği bulunan hastaları tedavi etmek amacıyla yapılan protezlere TAM PROTEZLER adı verilir. (2) Bir tam protezin başarı veya başarısızlığı öncelikle teşhis ve bunu takiben tedavi planlamasına ve akabinde klinik ve laboratuar işlemlerine bağlıdır. Çünkü protetik tedavi kişiye özel bir tedavi şeklidir. 1.1.ANAMNEZ 1.1.1GENEL ÖZELLİKLER a. Yaş: Özellikle 40 yaşın üstünde ki hastalar yeni protezlere adaptasyon, hekimle işbirliği, kemik rezorpsiyonu, doku hassasiyeti, yara iyileşmesi ve dengeli beslenme açısından sorun yaratırlar.(2, 3) b. Cinsiyet: Özellikle bayan hastalar protez estetiği açısından oldukça hassatırlar ve menopoz dönemindeki bayanlar da psikolojik sorunlar, ağız kuruluğu ve ağızlarındaki yana hissi nedeni ile tedavi oldukça güç olmaktadır. c. Genel sağlık durumu: Birçok sistemik rahatsızlığın direkt veya indirekt olarak hasta ağzıyla ilgisi vardır. Örn: endokrin enjeksiyonları, tiroid, östrojen ve androjen bileşikleri kullanan hastalarda yanan ağız sendromu gözlenir. d. Mesleği ve sosyal durumu: Hekimin, hastanın protezinden ne beklediğini bilmesi açısından kolaylık olur. e. Dişleri ilgilendiren alışkanlıklar: Ağızla ilgili alışkanlıklar protezin başarısında büyük rol oynarlar. Bu tip alışkanlıklar genellikle bruksizm, sakızt çiğneme, pipo içme ve sinirli ağız hareketleridir. Hastaya bu alışkanlıkların protez kullanmaya başlayınca olumsuz etkileri anlatılır ve terk etmesine çalışılır. Aksi takdir de yapılan protez ne kadar doğru kriterlere uysa da prognozu kötü olacaktır. f. Protezlerinin hikâyesi: Hastanın esas şikâyeti ve yapılacak protezin prognozu bu şekilde anlaşılabilir.(1) 1.1.2.FİZİKSEL ÖZELLİKLER: 1. Nöromuskuler beceri: Hastanın yürüyüşü, hareketlerini kontrol edişi, konuşması 2. Genel görünüş: Hastanın estetik ve ya fonksiyonel kaygıları anlaşılır. 3. Yüz: Seçilecek diş şekli, rengi yüz ile uyumlu olmalıdır. Genellikle yüz şekli diş kavsi nin şekli ve yapay dişler arasında bir korelasyon vardır.(1) 2

1.1.3.KLİNİK DEĞERLENDİRME: Bu bölümde değerlendirilecek olan kriterler genel olarak preprotetik hazırlık için önem teşkil etmektedir.(cerrahi, periodontal, endodontik ve konservatif) a. Temporamandibuler eklem kontrolü b. Alt çene hareketleri: Örn: Eksantrik hareketlerin tamamını yapabilen bir hasta için bilateral balanslı okluzyon kullanılırken sadece menteşe hareketini yapabilen bir hasta için bu tip okluzyon o kadar önemli değildir. c. Kas tonusu d. Alt çenenin üste göre izafi büyüklüğü: Alt çenenin küçük olması, birim kareye düşen çiğneme basıncını arttırır. e. Alveol kretlerin yüksekliği: En ideal kret kesiti U şeklinde olan geniş ve yassı alveol kretidir. f. Alveol kretinin şekli: Alveol kretinin kesitinin şekli, vertikal kuvvetlere ne karda mukavemet edeceğini tayin eder. g. Kavsin şekli: Protez kaide plağının rotasyonel hareketleri açısından önemlidir. h. Sert damağın şekli: Üst proteze vertikal destek ve retansiyon sağlamak açısından damak şekli önemlidir. i. Yumuşak damağın eğimi: Gerek üst protezin arka sınırı gerekse post-dam alanı bakımından önemlidir. j. Kretlerin ilişkisi k. Kretlerin paralelliği l. Kretler arası mesafe m. Toruslar: Şayet boyutları küçükse protez açısından sorun teşkil etmez, andırkatlar mevcutsa rölyef yapılır; özellikle alt çenede büyük toruslar mevcut ise mutlaka kaldırılmalıdır. n. Yumuşak dokular: Özellikle ölçü aşamasında rezilyens açısından önemlidir. Damağın hassasiyeti: Protezin yapımı ve kullanımı sırasında hasta konforu açısından önemlidir. o. Dilin büyüklüğü: Alt protezlerde tutuculuğu etkiler. Protez dilin aksiyon alanında bulunur ise protezin stabilitesi bozulur) p. Kemik dokusunun durumu (radyolojik muayene): (protezin prognozu açısından önemlidir)**(1, 4) 3

1.2. Tam Protezlerin Yapım Aşamaları ve Bu Aşamalarda Karşılaşılan Problemler: 1.2.1. ÖLÇÜ Ağızdan ölçü almaya yarayan araçlara ölçü kaşığı adı verilir. Ölçü kaşığı doğru seçilmezse gerek dokunun negatifi doğru alınamaz gerekse de iyi bir model elde edilemez. Ölçü kaşıklarının sahip olması gereken özellikler ve karşılaşılabilecek problemler: 1. Kaşık ölçü maddesinin tümünü içine alabilecek şekilde olmalıdır.-aksi takdirde ölçü maddesi yumuşak dokulara iyi bir şekilde adapte olamaz. 2. Ölçü maddesinin seçimini ve dokularla kaşık arasındaki aralığı kontrol edecek şekilde olmalıdır. 3. Kaşık rijit olmalıdır. Aksi takdir de ölçü çıkarılırken distorsiyona uğrar. 4. Delikler ve kenar kalınlıklarının sağladığı andırkatlar (rim-lock) ile ölçü maddesine mekanik bir tutuculuk sağlamalıdır. Aksi takdirde ölçü kaşıktan ayrılır 5. Tek seferlik bir kaşık değilse temizlenebilmeli ve sterilize edilebilmelidir. 6. Uygun büyüklükte olmalıdır. Şayet bu uygulanmaz ise aksiyon hattını yeteri kadar ölçüye yansıtılamaz. 7. Kullanılıp atılacak ise ucuz olmalıdır. 8. Ölçü kaşığının çevre dokuları itmeden yanak ve dudak frenilumlarını serbest bırakması, üstte tuber ve altta retromolar bölgeyi içine almalıdır. Kaşıkla dokular arasında 0.5 cm kadar bir mesafe olmalıdır. Aksi takdir de dokular tam elde edilemez ve retansiton-tutuculuk sağlanamaz(1). Total protezler için ölçü alınımının birinci aşaması anatomik ölçü aşamasıdır. Anatomik ölçü standart kaşıklar ile alınır. Standart kaşıklar aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.(1,24): 1-Metal Kaşıklar a-kalın kenarlı metal kaşıklar(metal rim-lock trays) b-sr-ivotray ölçü kaşıkları c-herbst ve Meist kaşıkları d-clan kaşıkları 2-Plastik Kaşıklar 4

Anatomik ölçü alımını takiben hastanın kendisine ait bir fizyolojik kaşık yapılmalıdır. Hastaya fizyolojik kaşık yapılmadığı takdir de hastaya ait anatomik oluşumların hareketleri esnasında oluşan aksiyon hattı doğru kaydedilemez ve protezin prognozu olumsuz etkilenir (gerek yapım aşamasın da tutuculuk problemi gerekse daha sonrasında vurukların oluşması gibi) (2,17) Bu aşamada ölçü maddesi ve ölçü yöntemi seçmemiz önemlidir. 1.2.1.1. Ölçü maddeleri İdeal ölçü maddesinin özellikleri ve bu aşamada karşılaşılan problemler: (1,2) İdeal bir akıcılıkta olmalı, aksi takdirde hekimin kontrolü zorlaşır Tiraj yapmamalı, aksi takdirde ağızdan çıkartılırken şekil değiştirebilir. Kutulama metodu yapılabilecek kadar sert olmalı, aksi takdirde aksiyon hattı doğru yansıtılamaz. Kontrol edilebilmesi için ağza tekrar yerleştirilebilmelidir. Dokuları ayrıntılı kaydedebilmeli, aksi takdir de retansiyon ve hasta konforunda problemle karşılaşabiliriz. Gerekirse ilave yapılabilmelidir. Aksi takdir de hem hasta konforu bozulur hem de madde kaybı oluşur. Hazırlanışı kolay olmalıdır. Ağız ısısında ve ya ona yakın ir ısıda sertleşebilmeli ve hekime yeterli çalışma zamanı bırakacak en erken zamanda sertleşmeli-aksi takdirde uygulanan basınç dağılımı farklılaşacağından ölçü hassasiyeti bozulabilir. İçerisine model materyali döküldüğünde bozulmamalı veya model materyalinin kimyasal maddeleri ile etkileşime girmemeli.(1) Ölçü maddelerinin sınıflandırılması: (1, 30) 1-İrreversible ölçü maddeleri (Alçı, çinko oksit ve silikon esaslı yapay kauçuk maddeleri,hidrokolloid ölçü maddeleri...vb) 2-Reversible ölçü maddeleri (Agar-agarlı maddeler, stenç, mumular, Ex-3-N vb) 1.2.1.2. Ölçü maddesi sertleşirken, dokulara uyguladığı basınç açısından ölçüler 3 grup altında incelenir: (1) 1-Mukostatik: Basınçsız ve ya minimal basınçlı ölçü yöntemi 5

2-Mukokompresif (muko fonksiyonel) pozitif basınçlı ölçü yöntemi 2-Mukoselektik: Basınçlı ve basınçsız ölçü yöntemlerinin komb,ne kullanımıdır. 1.2.1.2.1. MUKOSTATİK ÖLÇÜ YÖNTEMİ: Minimal basınç uygulanan bu teori mukoza gevşek ise kullanılır. Genellikle alt protezler için endikedir. Bu ölçü yöntemi uygulanırken dikkat edilecek unsurlar: Mukostatik teoride izolasyona gerek duyulmayan bir ölçü maddesi kullanılmalıdır. İzolasyon gerektiren bir ölçü maddesi kullandığımız takdirde mukozada şekil değişimine neden olur, detaylar istirahat halinde kayıt edilemez. Protez kaide plağı olarak stabil maddeler kullanılmalıdır. Hekim bilinçli basınç uygulamamalıdır. Bu durumda mukoza istirahat halinde kaydedilmez ve karşıt basınçlarla karşılaşılır. Kaide plağı mümkün olan en geniş alanı kaplamalıdır. Aksi takdir de gerilim yüzeyi ve adezyondan faydalanılamaz. Kaide maddesi çevre dokuların fonksiyon alanına kadar uzatılmamalıdır. Aksi takdir de protezin stabilitesi bozulabilir. Bu teknikte vakum veya süksiyondan sakınılmalıdır. Şayet uygulanırsa protez plağının bizzat kendisi zemini tahrip eder. Bu teknikte kullanılması önerilen (dr. Dykins) ölçü maddeleri alçı, aljinat ve özellikle çinko oksit. Ancak burada da ölçü maddelerinin kullanımında bazı prensiplere dikkat etmek gerekmektedir. a-alçı: Alçının kullanımı zordur, netlik açısından iyi bir madde olmasına rağmen sıvı akışının çok olduğu yerlerde madde özelliğini yitirebilmektedir. (öz: alt çenede salivasyonu artmış kişilerde). Bununla beraber alçının kullanımında diğer dikkat edilecek unsur ise, alçının andırkatlı dokularda kullanılmaması gerekliliğidir. Aksi takdirde kırılgan olan bu maddenin deformasyonu söz konusu olacaktır. Genel prensip olarak alçı hataları düzeltilemez. Hatalı alınan bir ölçünün tekrar alçı ile düzeltilmesi hatalıdır. Ancak ufak eksiklikler ağız ısısında eriyen mumlarla tamir edilebilir.(1, 30) b-aljinat: İmalatçı firmanın belirttiği talimatlar doğrultusunda kullanılmalıdır. Kullanımı kolaydır. Bununla beraber aljinat ağızdan tek seferde çıkarılmalıdır, sağa sola hareket ettirilerek çıkartıldığı takdirde fibrillerin kırılması sonucu stres oluşumuna ve buna bağıntılı olarak kitlede deformasyonlara sebep olabilir. Aljinat maddesi bekletilmemeli, hemen model elde edilmelidir. Aksi takdir de ölçü kontrakte olur ve deformiteler oluşur. Ancak bunu engellemek için ölçüyü suya 6

attığımız takdir de de su emerek şişecektir. Alınan ölçünün su altında güzelce yıkanması gerekmektedir. Aksi takdirde özellikle damak bölgesinde birikmiş olan tükürük model üzerinde hemen hemen bütün sahayı kaplayan alçı kabarcıklarının oluşmasına sebeb olur.(1, 30) c-çinko oksit öjenol:minimal basınç altında ve net bir ölçü almak için ideal bir ölçü maddesidir. Eklemelere olanak verir. Bu maddenin kullanımında esas olan unsurlarda bir mutlaka kaşıkla desteklenmesidir, aksi takdir de akıcı olduğu için kenarlardan akıp gidecektir. Diğer bir ayrıntı ise hastada alerjik bir sensibilite mevcutsa bu maddeye karşıda alerji gelişebileceğinin unutulmamasıdır. Bazı hastaların öjenole alerjileri vardır.(30) 1.2.1.2.2. MUKUKOMPRESİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ: Pozitif basınç ile alınan ölçü yöntemidir. Bunun sağlanabilmesi için kaşık kenarlarının stenç çubuklar ile hermetik kapatılmasi savunulmuştur. Böylece kaide plağı altındaki basınç ve dış basıncın eşitleneceği savunulmaktadır. Ancak bu tekniğin en büyük dezavantajı kemik fizyolojisi incalendiğinde dokuların devamlı basınç altında rezorbe olduklarıdır. Bu teknik günümüzde terkedilmiştir. Stenç uygulamasında karşılaşılan problemler: Stencin uygulamadaki esas dikkate alınması gereken özelliği ısı absorbsiyonudur. Hasta ağzına uygulanırken ısısına dikkat edilmediği takdir de hasta ağzının yanması söz konusu olabilir. (1) 1.2.1.2.3. MUKOSELEKTİF ÖLÇÜ YÖNTEMİ: Bu teoride kretler bölgesinin basınca maruz kalmasının bir sakıncası olmadığı esasına dayanır. Şüphesiz bu durumda kretleri öreten mukoza tabakasının sağlıklı ve sert olması gerekir. Bu fikir teorinin mukokompresif kısmıdır. Yumuşak kısımlar ve labil kret bölgelerinde ise dokular hiç yer değiştirmeden istirahat halinde kaydedilmelidir. Bu da teorinin mukostatik kısmıdır.(1) Ölçü alındıktan sonra BOXING (kutulama) işlemine geçilir. Son ölçülerin sert alçı ile dökülerek ana modellerin elde edilmesi, protetik diş hekimliğinin önemli bir bölümüdür. Çünkü bu aşamada yapılacak hata ölçü kenarlarının bozulmasına sebep olabilir. Kutulama işlemi yapılmadığı takdir de karşılaşılacak problemler şunlardır: -Kerr ile elde edilen vestibül kıvrımları alçı modele yansıtılamayabilir, -Model kenarları kırılabilir, -Model yüksekliği ve paralelliğinin ayarlaması zorlaşır. 7

Daha sonra sert alçı ile modelin elde edilmesi aşamasına geçilir. Bu aşamada alçının kalitesi, döküm aşamasında hava kabarcığı oluşturulmaması, alçının kıvamı önemlidir. Daha sonra modele uygun bir kaide plağı yapılır. Kaide plağı termoplastik maddeden yapılmamalıdır. Çünkü plağın denenmesi ve dişli prova sırasında deformiteler oluşur ve bitimde adaptasyon problemleri oluşabilir. Ayrıca kaide plağının kalın olmaması gerekir. Aksi takdirde diş dizimi esnasında problemlerle karşılaşılır. Kaide plağı yapıldıktan sonra kaidenin hasta ağzında denenmesi aşamasına geçilir. Protez kaide plağının kenarlarının çevre dokularının fonksiyonel hareketlerine uyacak şekilde düzeltilmesi için Herbst testleri uygulanır. (1, 2, 24) (Bu testler protezin bitim aşamasında karşılaşılan problemler de anlatılacaktır). Kaide plağı ağızda denendikten sonra sırada tam protezlerde kayıtların (vertikal ve horizontal) alınması ve bunların artükülatöre aktarılmasına sıra gelir. 1.2.2. MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİ KAYDI Dikey ve yatay çene ilişkilerinin saptanmasında çok değişik yöntemler vardır. Hekim, hastanın genel ve ağız içi durumuna göre; bu yöntemlerden birini veya birkaçını tercih edebilir. Burada tam protezin başarısı için önemli olan, çene ilişkilerinin fizyolojik sınırlar içinde en doğru şekilde saptanmasıdır. Maksillo-mandibuler ilişkileri doğru belirlenmiş tam protezli hastaların TME lerinin oldukça iyi korunduğu yapılan araştırmalarda belirtilmiştir(1) 1.2.2.1. Dikey Boyut Dikey boyut normalden yüksek veya düşük saptandığında, bazı sorunlar ortaya çıkabilir. 1.2.2.1.1. Dikey Boyut Yüksek Saptanmışsa 1. Kas tonusunun artışına bağlı olarak çenelerde yorgunluk oluşur. 2. Kas tonusunun artmasıyla tükrük kontrolü zorlaşır ve ağız köşelerinde birikir. 3. Bazı sesler (s,ç,j,v ve f) yanlış telafuz edilir 4. Masseter bölgesinde ağrı oluşabilir 5. Önceleri var olmayan çeneleri sıkma ve gıcırdatma alışkanlıkları doğabilir. 6. Protezin stabilite sorunu ortaya çıkar. 8

7. Çiğneme etkinliği azalır. Çünkü, çiğneme kuvveti belirli bir boyutta maksimuma ulaşır. 8. Aşırı basınç ve buna bağlı mukoza iritasyonu sonucunda kemik dokusunda rezorpsiyon artabilir. 9. Porselen diş kullanılmışsa dişler birbirine çarparak ses çıkartır. 10. Alt yüz yüksekliği artacağından, estetik bozukluklar ortaya çıkabilir. 11. Posterior bölgede açıklık artar ve protezin öne doğru hareket eğilimi artar 12. TME de rahatsızlıklar oluşabilir. (kondil başı, tüberkülüm artükülare üzerine kayacağı için) 13. Nötral bölgenin boyutları da etkilenir. Bu bölgenin genişliği dikey boyut arttıkça artacaktır.(1,10, 11, 12) 1.2.2.1.2. Dikey Boyut Düşük Saptanmışsa 1. Kas tonusunun azalmasına bağlı olarak yüz dokuları gevşer ve hasta yaşlı görünür. 2. Aynı nedenle yanak ısırması ortaya çıkar. 3. Çene ucu buruna doğru yaklaşır ve ileri doğru çıkar. 4. Dudaklar dolgunluğunu kaybeder, neredeyse çizgi şeklini alır 5. Konuşma bozuklukları oluşur. 6. Ağız köşelerinde iltihabi karakterde lezyonlar oluşur. 7. Çiğneme kuvvetleri azalır. 8. Ağız boşluğu küçülmüş olacağından, dil geriye çekilir ve aşağı düşer. Dolayısıyla yutkunma ve solunum güçlükleri doğabilir. 9. Ön açıklık oluşur ve protezlerin geriye doğru hareketini arttırır. 10. Temporal, masseter ve medial pterigoid kaslar hipotonik duruma geçerken, lateral kasın hipertrofik duruma geçer. 11. TME de ağrı, rahatsızlık hissi, işlev sırasında anormal ses ve baş ağrısına rastlanabilir. 12. Nötral bölgenin boyutunun da değişiklik olur.(1, 11, 13) Bu tip sorunlarla karşılaşmamak için, dikey boyutun doğru bir şekilde saptanması ve hekime yardımcı olacak bir takım kontrol testleri yapılmalıdır. Bunlar: 1. Yüz desteğinin ayrıntılı bir kontrolü 9

2. Alt çene dinlenme konumundayken, şablonlar arası uzaklık miktarının gözlenmesi. 3. Alt çene dinlenme konumunda ve mum şablonlar değimdeyken (kapanış konumu) yüzde oluşturulan noktalar arası uzaklığın ölçülmesi 4. Islık sesinin katıldığı harfler içeren (j,s,ş,z) kelimelerin hastaya telaffuz ettirilmesi şeklinde belirtilebilir.(1) Dikey boyutun saptanmasında günümüzde birkaç yöntemi bir arada kullanmaktayız. Bunlardan en yaygın olanı Niswonger in dinlenme konumu-iki nokta yöntemi ve Silverman ın en yakın konuşma aralığı dır. Dikey boyut saptanırken; I. Ağıza iyi uyum gösteren kaide plakları ve klinik kontrolleri yapılmış üst ve alt mum duvarlar hastanın ağzına yerleştirilir. II. Her iki mum duvar ağızda iken, küçük azılar bölgesinde kaide plaklarının vestibül kısmı üzerine başparmaklarımızı yerleştirerek, hastanın dilini damağına değdirmesi veya yutkunarak çenesini kapatması sağlanır. III. Üst mum duvar çeşitli düzlemlere göre ayarlanmış olduğundan, erken değimler sonucu yapılması gereken düzeltmeler alt mum duvarda yapılır ve her yerde eşit değim sağlanılır. IV. Hasta koltukta dik oturtulur ve hasta başı, başlığa dayanmamalıdır. V. Hastaya dudaklarını yalaması, daha sonra m sesini çıkartıp, dudaklarını hafifçe değimde tutması söylenilir. Bu durumda, dudaklar hafifçe aralanıp, mum duvarlar arasındaki dinlenme aralığı gözlenir. Bu aralık 2-3mm olmalıdır. VI. Dikey boyuttan tam emin olamıyorsak yüksek saptamaktan ise biraz düşük saptamak daha uygun olacaktır.(12, 13) 1.2.2.2. Sentrik ilişki 1.2.2.2.1. Dişsiz Ağızlarda Sentrik İlişki Kaydını Etkileyen Etkenler Destek dokuların rezilyensi Kaide plağının stabilitesi Hastanın postürü Uygulanan basıncın karakteri 10

Kullanılan teknik Diş hekimin becerisi Hastanın sağlığı ve uyumu Alt üst çene ilişkisi TME ve nöromusküler mekanizma Alveol kretlerin özellikleri ve boyutları Dilin büyüklüğü ve konumu Hekim hastanın sentrik ilişkisini kaydeder iken bazı temel kurallara uymalıdır.aksi takdir de sentrik ilişkinin kaydı ve aktarımı aşamasında problemle karşılaşılır ve hastanın stomatognatik sisteminde bozukluklar oluşabilir.bu ilkeler: Dikey boyut değişince sentrik ilişkisi de değişir. Sentrik ilişki saptanmasından önce gerekli ise, hastaların çenelerini kontrol eden kaslar için gevşetme egzersizleri yaptırılabilir. Başın konumu, sentrik ilişki kaydını etkileyebilir. Sentrik ilişkinin kaydı, hasta kapanışta en az basıncı uygularken yapılır. Sentrik ilişki kaydı tekrarlanabilmelidir. Hastanın alt çenesi kuvvet uygulanarak geriye götürülmemelidir. Çünkü bu durum fizyolojik olmayan ilişkilerin saptanması ile sonuçlanabilir. Aynı şekilde TME de ağrı olan bir hastada da sentrik ilişki lokalize edilmemelidir. Sentrik ilişki kaydı yapılmadan önce çene yüz kaslarında ağrısı olan hastada bu rahatsızlığın giderilmesi gerekir. Eğer hekim tanı aşamasında bu durumu atladıysa kayıtların hatalı olmasına neden olacaktır(30) Sentrik ilişki kaydı sırasında, kaide plaklarının dokulara tam olarak oturması gerekir Kaide plaklarının kalın yapılmamalıdır. Kaide plakları termoplastik olmayan bir malzemeden yapılmış olmalı ya da şellak plaklar güçlendirilmelidir. Oklüzyon mumlarının labial, bukkal ve lingual konturları sentrik çene ilişkilerinin doğru saptanmasını etkileyebilir. Oklüzyon mumlarının şekli, doğal dişlerin ve çevre dokuların durum ve şekillerine uyduğu zaman çene ilişkilerinin net saptanması mümkün olur. Sentrik ilişki, tüm oklüzal değim değerlendirmelerinde anahtar konumdur 11

Sentrik ilişki, çiğneme işlevi sırasında ulaşılan son nokta değildir. Maksimum interkuspidasyon, sentrik ilişkinin 0,2-0,5 mm önünde olabilir. Sentrik ilişki ile maksimum interkuspidasyon, sağlıklı kişilerde çakışmamalıdır.. Tam protezlerin yapımında sentrik ilişki de serbestlik sağlanmalıdır. (protez bittikten sonra dişlerdeaşındırmalar yapılarak.). Sentrik ilişki TME normal olduğu ve dengesiz kas aktivitesi olmadığı sürece, değişmez ve tekrarlanabilir bir konumdur. Sabit menteşe ekseni kaydı veya gotik ark çizimiyle sentrik elde edilecek ise bu verilerin, her zaman normal sentrik ilişkiyi göstermediği unutulmamalıdır. Çünkü kas kasılmaları ve ligamentlerden kaynaklanan düzensiz ve yanlış rehberlikler yanlış kayıtlara neden olabilir. Çiğneme kaslarındaki ağrı, gotik ark ile elde edilen kayıtlarda sapmalara neden olacaktır. Tam protezin başarısı için, bu sorunun giderilmesi gerekmektedir. (1, 14, 15) 1.2.2.2.2. Hastada sentrik ilişki saptanırken şu yöntemler kullanılabilir: 1. Hastaya çene kaslarını gevşetmesi söylenir ve hekim hastanın çenesini tutarak aşağı ve yukarı hareket ettirir. Böylece alt çeneyi sentrik konumuna götürmek kolaylaşır. 2. Hastaya çenesini gevşetmesi ve geri çekerek arka dişler üzerinde yavaşça kapatması öğretilir. 3. Hastaya alt çenesi önce ileri ve hemen sonra geri çekmesi söylenir ve bu hareket tekrar ettirilir. 4. Hastaya üst çenesi ileri götürülmesi ve çenesini kapatması söylenir. 5. Hastaya yutkunarak alt çenesini kapatması söylenir. 6. Hastanın başı geriye yatırılır ve çenenin sentrik ilişkiye gelmesi sağlanır. 7. Hastanın dilinin ucunu,üst kaide plağının arka tarafına değdirmesi istenir. Bu durumda, alt çenenin sentrik ilişkiye gelmesi kolaylaşacaktır. Ancak, bu harekette ağız tabanı yukarı kalkacağından, alt kaide plağının yer değiştirmesi söz konusu olabilir. (1, 2, 15) 12

1.2.3. MAKSİLLO-MANDİBULER İLİŞKİLERİN ARTİKÜLATÖRE TAŞINMASI Hasta ağzında sentrik ilişki konumunda sabitlenen mum duvarlar hastanın komissurlarına zarar vermeden çıkartıldıktan sonra çene hareketlerini taklit edebilen artikülatöre aktarılmalıdır(1) Hastaya göre alınan dikey ve yatay kayıtların bozulmadan artikülatöre yansıtılması için, hekim ve teknikerin dikkatli bir şekilde çalışması gerekir. Alt ve üst alçı modelleri fazlalıklarına dikkat edilmezse, doğru olarak saptanan dikey boyut, sentrik ilişki artikülatöre alınırken hatalı olacaktır. Bu yüzden, alt ve üst modellerin arkaları birbirine kesinlikle değim yapmamalıdır. Sentrik ilişkinin ağızdaki kaydı ne kadar iyi yapılmış olursa olsun, eğer artikülatörün vidaları gevşek veya aşınmış ise, oklüzyonun hatalı olacaktır. Mum duvarlar kapanış halinde iken birbirlerine tam değmelidir. Modellerin bağlanması halinde bu kapanış bozulmamalıdır. Mum termoplastik bir madde olduğu için sıcak havalarda erime olasılığı düşünülmelidir. Ayrıca, laboratuara taşınma sırasında deforme olmaması için gereken dikkat gösterilmelidir.(1, 2) 1.2.4. DİŞ SEÇİMİ: Özellikle dişlerini uzun süre önce kaybetmiş; dişlerinin rengi, büyüklüğü ve şekli ile ilgili anıları zayıflamış total dişsiz hastalarda diş seçimi büyük bir sorundur. Bu noktada hastanın fotoğrafı, düşünceleri ve daha güvenilir bir kriter olarak hekimin görsel bakışı ve bazı parametreler (okluzal-insizal uzunluk, genişlik, renk ve form) ile diş seçimi yapılır. Ön grup dişlerin seçiminde özellikle renk büyüklük ve şekil dikkate alınmalıdır. Arka grup dişlerin seçimi ise, destek dokuların korunması ilkesi açısından, dişler yapıldıkları malzemeye göre seçilmelidir. Yapay dişler, üretici firmalar tarafından 13

porselen ve akrilik rezin esaslı olarak üretilmektedir. Olgunun durumuna göre; porselen, akrilik ve ikisinin birlikteliği olarak diş seçilebilir. Alveol kemiğinin, mukozanın ve TME nin sağlığını korumak ve gerekiyorsa rehabilitasyonunu sağlamak açısından kullanılacak arka dişlerin okluzal morfolojiside çok önemlidir.(1, 6) Diş seçiminde etkili faktörler aşağıdaki gibi sıralanabilir: 1. Hasta üzerinde dişleri seçerken; hekim, hasta ve ışık kaynağı birbirine göre daima sabit durumda olmalıdır. Hastanın başı değişik pozisyonlarda olursa, gerek cildinin gerekse dişlerinin rengi büyük oranda değişebilir. Ayrıca, hastanın ve ışık kaynağının durum değiştirmesi yüzün görünümünü de etkiler. 2. Parlak bir cismin imajı retina üzerine düştüğü zaman ilk anda verilen karar çok önemlidir. Çünkü biraz zaman geçince, yorgunluk oluşur ve renk algılanması değişir. Renk seçiminde daima ilk izlenim doğrudur. Seçim uzun sürecek olursa, renk uyumunu elde edebilmek çok güçleşir. 3. Işıklandırmanın şiddeti de rengi etkileyen bir faktördür. Işıklandırmanın şiddeti değişince retinanın rölatif olarak duyarlılığı da değişir. Buna Purkinje Etkisi denir. Yani, kısa dalga uzunlukları için (menekşe, mavi, yeşil) retina duyarlılığının artması, pratikte bakıldığın da ise bunun anlamı bu tür renkler daha iyi algılanır; uzun dalga uzunlukları için (sarı, portakal, kırmızı) azalması, pratikte ise bunun anlamı bu tür renklerin daha az dikkat çekmesidir. Yeterli olmayan bir ışık altında bu renklere sahip dişler daha az dikkat çeker. Bu koşullar altında soğuk renkli dişler tercih edilmelidir; sıcak renk seçiminden kaçınılmalıdır. Aksi takdirde dişler normalin altında bir görünüm sergilerler. 4. Işığın kalitesi de bu konuda etkili bir faktördür. Renk seçimi gün batımından sonra fluoresan ve ampul ile ışıklandırma altında seçilmemelidir. Çünkü bu ışıklar gölgelenmeye sebep olur ve yanlış renk seçimine sebep olabilir. Gün ışığı gibi homojen bir ışık altında renk seçimi yapılmalıdır. 5. Hastanın yüzünde özellikle dudaklarında aşırı makyaj olması halinde renk algılanması bozulur ve yanlış renk seçimi yapılabilir.(6, 7, 8) 14

Dişlerin büyüklü de, yüz ile dişlerin uyumunu ve dolayısıyla protezin güzel görünmesini etkileyen çok önemli bir faktördür. Başka bir deyişle diş büyüklüğü, yüz büyüklüğü ile orantılı olmalıdır. Şüphesiz renk, şekil ve dizim gibi faktörler de dişlerin büyük veya küçük görünmesine sebep olabilirler: Örneklendirmek gerekirse; aynı büyüklükteki daha açık renkli bir diş, koyu olana göre daha büyük gibi gözükür. Vestibül yüzü konveks olan bir diş, aynı büyüklükte düz yüzeyli bir dişe göre daha küçük gözükür. Aynı büyüklükteki düzgün yüzeyli bir diş, girintili çıkıntılı bir yüzeye sahip olan dişe göre daha küçük gözükür. Daha ön tarafa dizilmiş dişler,biraz geriye dizilmiş dişlere göre daha açık renk ve daha büyük gözükürler. Yapay dişlerin seçinde antropolojik ölçümler çok faydalı olmaktadır. Filtrum genişliği, üst birinci kesicilerin genişliklerinin toplamına eşittir. Üst birinci kesici dişin genişliği, burun genişliğinin ¼ üne eşittir. Üst birinci kesicinin genişliği, filtrum genişliğinin ½ sine eşittir Üst birinci kesicinin genişliği, zigomalar arası genişliğinin 1/6 sına eşittir. Üst ikinci kesici dişin genişliği, yüz genişliğinin 1/22 sine eşittir. Üst kanin genişliği, yüz genişliğinin 1/19 una eşittir. Üst birinci kesicinin boyu, yüz yüksekliğinin 1/20 sine eşittir. Üst ön dişlerin mesio-distal boyutlarının toplamı, zigomalar arası mesafesinin 1/3 üne eşittir. Genel olarak ön dişlerin şeklinin yüzün şekli, rengi ve büyüklüğü ile uyum içinde olması gerekir. Yüz ve diş şekilleri arasında mutlak bir korelasyon vardır ve ön dişlerin seçiminde buna uyulması şarttır. Bu uyumun sağlanabilmesi için yüz öncelikle belirli bir geometrik şekle oturtulur ve dişlerin de aynı geometrik şekilde olması öngörülür. 1914 yılında Dr. James Leon William yüz tiplerini 3 grup altında toplayarak ovoid, kare ve üçgen (incelen) şekillerine uygun diş seçiminin gerekliliğini belirtmiştir. 15

1.2.4.1. Yapay diş malzemesi seçimi ve yapılan hatalar (2,58) 1.2.4.1.2. Porselen yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar 1. Porselen dişler genel olarak daha canlı ve daha estetik bir görünüme sahiptir. Yapımları esnasında aynı diş üzerinde çeşitli renklendirmeler ve doğal dişlere benzeyen uygulamalar yapılabilir. 2. Porselen dişlerin dirençleri çoktur ve bu nedenle aşınmaları söz konusu değildir. Bu özellikleri oklüzyon dikey boyutunun korunmasına yardım eder. Ancak dikey boyut yanlış (özellikle yüksek saptandığı vakalarda) saptandığı vakalarda olumsuz sonuçlar doğuracaktır. Porselen dişler aşınmayacağına göre, dikey boyutu normale indirmek için alveol kretlerini rezorbe etmeye başlar. 3. Porselen dişler çiğneme basınçlarını absorbe etmez ve doğrudan doğruya kretlere iletir. Kretleri rezorbe olmuş yaşlı insanlarda veya kemik dokusu rezorbe olmaya meyilli kişilerde porselen diş kullanımı protezin tutuculuğunu ve hasta konforunu olumsuz etkilemektedir. 4. Porselen dişler sert olduğu için hastaların çiğneme etkinlikleri daha üstündür. 5. Porselen dişlerin renkleri değişmez. Çünkü boya almazlar ve çeşitli besinlerden, çay ve nikotin lekelenmelerinden etkilenmezler. Yani renkleri stabildir. Bu noktada hastada psikolojik olarak protezlerinin her zaman temiz olduğu düşüncesi oluşabilir ve hasta protezinin hijyen kontrolünü aksatabilir. Hekim protezlerin temizliğine hastanın dikkatini mutlaka çekmelidir. 6. Porselen dişlerin yemek yerken veya konuşma esnasında ses çıkarması söz konusu olabilir. Porselen dişlerinin ses çıkarmasının esas olarak şu iki sebebi vardır: Dikey boyutu yüksek, özellikle freeway space çok az ise. Alt alveol kretleri aşırı rezorbe ve protezin retansiyon ve stabilitesi çok az ise.(1, 30, 53) 1.2.4.1.2. Plastik yapay dişlerin özellikleri ve uyulması gereken kurallar Genel olarak plastik dişlerin porselen dişlerden daha az estetik olduğu düşüncesi vardır. Ancak bu eski bir düşüncedir. Günümüzde o kadar mükemmel plastik dişler imal edilmektedir ki, Bunları daha az estetik diye nitelendirmek mümkün değildir. 16

1. Teorik olarak plastik dişlerin, porselen dişlere oranla aşındı söylenebilir. 2. Plastik dişlerin basınçları absorbe etme özelliği vardır. Böylece darbelerin şok etkisini ortadan kaldırır ve çiğneme yükünün alveol kretine tam olarak iletilmesini engeller. Onun için alveol kreti aşırı rezorbe olmuş/olmaya meyilli veya inca mukozalı ve tedaviye yanıt vermeyen kronik iltihaplı mukozaları olan hastalarda plastik dişlerin kullanılması önerilir. 3. Plastik dişlerle hastalar, porselen dişler kadar etkili çiğneyemezler. Fakat günümüzde plastik dişler hemen hemen aşınmayacak kadar sert yapılabildiklerine göre, normal koşullarda bu durum söz konusu değildir. 4. Kuramsal olarak plastik dişlerin boya alması ve renklenmesi söz konusudur. 5. Plastik dişler ses çıkarmazlar. Bu nedenle böyle durumların ortaya çıkmasının olası olduğu vakalarda plastik dişler tercih edilmelidir. 6. Plastik dişler porselen dişlere oranla daha esnektirler. Ancak bu özelliğe güvenilerek muflanın açılması sırasında dikkatsiz davranma sonucu plastik dişlerde de kırılmalar söz konusu olabilir. 7. Plastik dişlerinin kaide maddesine bağlanmaları kimyasaldır. Gerek dişler gerekse kaide plağı aynı kimyasal yapıdadır. Bu nedenle kaide plağına bağlantıları daha iyidir. Ancak plastik dişlerin de bir bütün olarak yerlerinden çıkması, bazı durumlarda söz konusu olabilir. Bunun için dişlerin taban kısımlarının laklanmaması ve kole kısımlarının biraz möllenip pürüzlendirilmesi gerekmektedir. 8. Plastik dişlerin gerektiğinde möllenerek şekillerinin değiştirilmesi ve yerine oturtulabilmesi için belirli yerlerinden madde alınması kolaydır. Böylece hem okluzyonun uyumlandırılması hem de kesici kenarlarının karakterize edilmesi kolayca mümkün olabilir. 9. Bazı doğal dişler kendilerine ait bazı estetik özelliklere sahip olabilir. Dişlerin yapımı sırasında çeşitli boyamalarla bu özellikler taklit edilebilir. 10. Plastik dişler daha hafiftir. Ancak bu durum üst protez için avantaj sağlarken alt protez için dezavantaj olabilir. 11. Plastik dişlerin ısı karşısında genleşmesi aynen akrilik kaide plağınınki kadar olduğundan protezlerin polimerize edilmeleri için kaynatılması soğutulması sırasında bir stres oluşması söz konusu değildir. 12. Plastik dişler göreceli olarak daha ucuzdur.(1, 30) 17

1.2.5. DİŞLİ PROVA Tam protezlerin gerek laboratuar, gerek klinik seanslar içerisinde dişli prova son derece önemli bir seanstır. Çünkü hataların saptanabileceği ve düzeltme olanağı olan son seans budur. Hekim laboratuardan gelen ve artikülatör üzerinde bulunan dişli prova aşamasındaki protez için hastanın ağzına takılmadan elinde karar verilmemelidir. Çünkü protezin ağız içindeki görüntüsü tamamen farklı olabilir 1.2.5.1. Dişli Provada Ortaya Çıkan Sorunlar: 1.2.5.1.1. Estetik sorunlar Üst dudağın kabarması: Ön dişler çok öne dizilmiştir. Doğal kavis şekli çok geniş ve öne doğrudur. Dişlerin labial eksen eğimleri hatalı olarak dizilmiştir (birinci kesici dişlerin, kesici papilden itibaren en çok 8 mm öne dizilmesi gerekir) Ön labial çilalı yüzeyi kesimi çok kalın yapılmıştır. Üst dudağın içeri çökmesi: Üst ön dişlerin çok içeri ve krete yakın disilmesi Hastanın alveol kavsinin çok dar ve içeri doğru olması, dikey boyutunun yeterli olmaması. Bu durumu önlemek için: Dişler kretin dışıma dizilmelidir. Kesici papilden 8mm önde olmalıdır. Aşırı örtülü kapanış: İleri itim miktarı azaltılmıştır Dikey boyut biraz alçaktır. Alt ön dişler tam kret üzerine dizilmemiştir ve biraz uzun boylu dişler kullanılmıştır. 18

Aşırı örtülü kapanış tam protezlerde kontrendike bir durumdur. Bunu azaltmak için alt dişlerin labial kesici kenarları ve üst dişlerin de palatal kesici kenarları biraz möllenmelidir. Dar bir kavis: Dizime ileri itimin az verilmiş olması Gerekli genişlikte kavis diziminin yapılmamış olması. Dikey boyut yeterli olmayabilir Özellikle küçük azılar ve tüm dişler tam kret üzerinde olabilir. Köpek dişleri ağzın köşelerine doğru yerleştirilir. Dişler kretler üzerinde özgün yerlerin dizilir. Birinci küçük azılar estetik nedenlerle kret dışına konulur. Çapraşık dişler: İleri itim az verilmiştir. Kavis gerekenden dardır ve her diş için yeterli yer sağlanamamıştır. Dişler kret üzerine dizilmeye çalışılmıştır ancak bu durumda ön dişler biraz kret dışına dizilmelidir. Dar dişler kullanılır ve proksimal yüzeyleri aşındırılır. Kaninin çok belirgin olması: Aşırı verilmiş ileri itim Kavis yeterli darlıkta uygulanmamıştır ve kanin bir bütün halinde ileride konumlanmıştır. Diş boyutları küçültülmelidir. Ön dişlerin çok gözükmesi: Okluzal düzlem alçaktır ve ileri itim fazladır. Kavis şekli geniştir ve dikey boyut fazladır. Dişler krete uzak dizilmiştir. Aşırı örtülü kapanış genel olarak tam protezlerde kontrendikedir. Dişler düzgün olmayan Bir şekilde dizilir, üst ikinci kesiciler Biraz içeri yerleştirilir. 19

Azı dişlerinin çok görünmesi: Oklüzyon düzlemi alçaktır. Dikey boyut yüksektir. Birinci küçük azılar kreten uzaklaşmış olabilir bu durumda tam kret üzerine konulur. Daha geniş ön dişler kullanılmaldır. Dişlerin koyu renk olması: Kavis biraz geniş olacak şeklide dizim yapılır. Dişler öne alınır ve daha çok ışık yansıtacak şekilde eksen eğimleri ayarlanır. Dişler daha açık renk seçilir. Dişlerin beyaz seçilmiş olması ve çok düzgün dizilmesi: Oklüzyon düzlemi biraz yükseltilir. Kavis biraz darlaştırılır. Lateraller içeri alınır. Koyu dişler seçilir. Kaide plağının çok görünmesi: Okluzyon düzlemi alçaktır. Kısa dişler seçilmiştir. Yüzün sarkması: Dar kavisli dizim ve alçak dikey boyut uygulanmıştır. Kas tonusu azalmış olabilir. Dişler, yumuşak dokulara daha sıkı bir destek verilecek şekilde dizilir.(2, 18, 19) 1.2.5.1.2. Teknik Sorunlar 1. Dikey boyut: Hekim burada hem okluzal hem de dinlenme konumu dikey boyutunu kontrol etmeli ayrıca konuşma aralığının yeterli olup olmadığını gözlemelidir. Dikey boyutun yanlış saptanmış olması hemen hasta başında 20

düzeltilebilecek bir şey değildir. Doğru olan dikey boyutta ve sentrikte yeniden dizim yapmak gerekir. 2. Okluzal düzlemin yeri: Alt kretlere fazla yaklaştırılmış bir çiğneme düzlemi olduğu zaman, üst azılar kesiminde gülünce çok miktarda akrilik gözükecek ve bu da, estetik açıdan sakınca doğuracaktır. Bu olgu, estetik prova esnasında ortaya çıkar. Fakat yine de çiğneme düzleminin yeri ve Camper düzlemin paralel olup olmadığı kontrol edilmelidir. 3. Sentrik ilişki: Hastanın alt çenesine, fizyolojik sentrik ilişki konumunda kapattırırken, alt kaide plağının kaymamasına çok dikkat etmek gerekir. Onun için gerekirse, alt kaide plağı her iki taraftan tutularak kapanış kontrol edilmelidir. Sentrik ilişkide bir yanlışlık varsa yapılacak işlem, alt azıları çıkarmak, bu kesime biraz yüksekçe seviyede mum koymak ve hastadan yeni bir sentrik ilişki almaktır. Bu durumda dişli prova, başka bir seansta tekrar edilmelidir. 4. Sentrik okluzyon: Hasta alt çenesini sentrik ilişki konumuna getirdiği zaman, alt ve üst tüm dişler arasında normal ilişkiler ve en çok sayıda değim olmalıdır. Bu konuda görülebilen bir sapma, ya sentrik ilişkinin hatalı olmasından, ya alt kaide plağının kaymasından veya dizinimin yanlışlığından kaynaklanıyor olabilir. Çok küçük hataların sonradan aşındırma yoluyla düzeltilmesi olanaklıdır. 5. Durağanlık kontrolü: Klinikte çene kapalıyken sima spatülü ekseni doğrultusunda oynattırıldığında dişler aralanıyorsa (Cristiensen kontrolü) a-basınçlı ölçü alınmamıştır. b-kaide plaklarının uzun süre hastanın ağzında kalması durumunda kullanılan madde termoplastik olduğundan şekil değiştirecektir. c-kaide plağında çatlak varsa esner ve açık kapanış olmasına neden olur.(59) 6.Çeşitli Dengelerin kontrolü: Protruziv ve lateral dengeleri kontrol etmeli ve elde edilmeye çelışılan denge tipinin sağlanıp sağlanmadığı gözlenmelidir. Dişli prova da denge değimlerinin kontrolünde dişler yerinden çıkabilir. Çünkü mum üzerine dizilmiştir. 7.Konuşma kontrolü: Özellikle ön dişler hatalıysa bazı hallerde azılar yanlış dizilmiş ise ve üst kaide plağı aşırı kalın ise konuşma bozuklukları görülebilir.(1, 19) 21

Dişli prova, yapılmış olan tüm hatalardan dönebilmek için en son aşamadır. (2) 1.2.6. LABORATUVARDA PROTEZİN BİTİRİLMESİ: 1.2.6.1 Laboratuvar İşlemlerine Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Hatalar Laboratuarda diş dizimi tamamlandıktan sonra model, normal dişeti dokusunu taklit edecek tarzda mumla şekillendirilmektedir. Dişli provadan önce yeterli ve olması gerektiği şekilde yapılmamış bir biçimlendirme, sonradan gelişigüzel bir şekilde yapılacak ve protez yapıldıktan sonra bazı sorunların ortaya çıkmasına neden olacaktır. Bu nedenle, biçimlendirmenin dişli provadan önce yapılıp tamamlanması gerekir. Başka bir deyimle, kötü bir biçimlendirme, hem işlevsel hem de estetik gereksinimlere yanıt veremez. Biçimlendirme, küçük mum kitleleri eritilerek ve kısım kısım yapılmalıdır. Büyük parçalar halinde biçimlendirme yapılması ve spatül kızdırılarak uygulanması dişlerin yer değiştirmesine neden olabilir. Biçimlendirme konusunda, öncelikle kaidenin kalınlığı veya inceliği dikkate alınmalıdır. Gerekli yerlere mum doldurulur veya gerekli olan yerlerden mum kazınarak atılır. Kaide plağının kalın olması, iç pörozitenin ortaya çıkmasına neden olabilir. Normal koşullar altında, Biçimlendirme esnasında kaide plağının sınırları değiştirilmemelidir. Dişlerin kole kesimlerinde mum bırakılmamalı, Dişlerin arası iyice temizlenmeli, dişeti kabartıları taklit edilmeye çalışılmalıdır. Biçimlendirme hiçbir zaman abartılmamalıdır. Modellerin oklüzörden çıkartılmasında sonra kenarlarının ve taban kısmının alçı kesme makinesi ile düzeltilmesi ve muflaya girebilecek sınırlara indirilmesi gerekir. Modeli muflaya almadan önce, protezin kenar kısımlarının mumla doldurulması ve aralık bırakılmaması gerekir. Aksi halde muflaya alırken bunlardan içeri alçı sızabilir.(1, 2, 16) 22

Protezin estetik ve hijyenik yönden başarısını etkileyen porozite aşağıdaki nedenlere bağlı olarak ortaya çıkar: 1. İçinde akril hamuru bulunan muflanın yüksek ısıdaki su içine daldırılması 2. Protezin fazla kalın veya ince işlenmiş olması. 3. Akril hamuru içine su, yağ gibi yabancı maddelerin karışmış olması veya hekimin parnaklarının kirli olması. 4. Toz likit karışımının bulunduğu kabın ağzının açık tutulması. 5. Tozun likide oranla fazla karılması. 6. Likidin toza oranla fazla karılması ve karışımın hamur kıvamına gelmeden tepilmesi. 7. Mum modelin uzaklaştırılmasından sonra muflaya akrilin, mufla soğumadan tepilmesi. 8. Akril hamurunun geç tepilmesi. 9. Akril hamurun muflaya yeterince doldurulmaması ve muflanın iyi preslenmemesi (1, 20, 24) 1.2.6.2. Tesviye ve Cila: Etrafındaki alçı kitlesinden ayrılan protezin tesviyesi eğer biçimlendirme iyi yapılmış ve iyi cins lak kullanılmış ise pek sorun oluşturmaz. Protezin kenar çapakları ve kaba tesviyesi taşlarla, metal veya karborondum möllerle giderilir. Bu işlem sırasında, kaide plağının sınırları kesinlikle bozulmamalıdır. Protez daha sonra kalından inceye doğru zımparalanır. Protezlerin son cila işlemi önce keçe ve arkasından siyah kıl fırça kullanılarak sulu pomza tozuyla yapılır. Pomzanın sulu olması ve akrilik kitlesinin ısıtılmaması, bir noktaya çok basınç yapılmaması ve daima yön değiştirilmesi gerekir. Sonra alkollü alçı karışımı beyaz kıl fırçayla uygulanır.(1, 2, 30) 1.2.7. PROTEZLERİN HASTAYA TESLİMİ VE ÖNERİLER 1.2.7.1 Protezlerin hastaya teslimi: Hekim bu seans için hastaya yeterli zaman ayrılmalı ve iş gerekli ciddiyetle ele alınmalıdır. Ve hastaya esas problemin bundan sonra başlayacağını söylemekten çekinmemelidir.(2) 23

Protezin hastaya teslimi seansında hekimin karşılaşacağı meseleler genel olarak hastanın fiziksel, fizyolojik ve psikolojik sıkıntılarını giderebilmektir. Fiziksel sorunlardan amacımız, protezler hasta ağzına takıldığı zaman dokularda herhangi bir travmaya neden olmaksızın fonksiyon görebilmesini sağlamaktır. Yani başka bir deyişle hasta protezini taktığı zaman herhangi bir yerde vurma, acı, aşırı basınç hissetmemelidir. Ve bu durum protez kullanımı sırasında da sabit kalmalıdır. Fizyolojik sorunların karşılanması protezlerin stomatognatik sistemle uyum içerisinde ve çevresindeki kas yapısına destek olacak tarzda olduğu takdir de mümkündür.(1, 32) Hastanın fiziksel ve fizyolojik sorunlarını karşılamak kolaydır. Fakat hastanın psikolojik sorunlarının üstesinden gelebilmek o kadar kolay bir iş değildir. Bu sebeble: Diş hekiminin hastasını öncelikle ikna etmeye çalışması gerekir; protezlere bir süre alıştıktan sonra daha rahat kullanılabilir. Diş hekimi protezlerin teslimi sırasında özellikle alt çene rezobe kretlere sahip hastalar, protezin oynayabileceğini ve protezlerle ısırmaktan çekinmemesi gerektiğini izah etmelidir. Hastaya protezlerin yapay organlar olduğu, onlardan doğal dişleri ile aynı hissi almasının mümkün olmadığı anlatılmalıdır. Hekim protezlerin en ufak ayrıntılarına kadar dikkat etmeli, en ufak bir problem olduğunda teslim seansını ertelemelidir.(1, 17) 1.2.7.2. Bitirilmiş Protezlerin Hastaya Tesliminden önce Ağızda Son Bir Defa Denenmesi Bu seans sadece hekimi ilgilendiren bir seanstır ve hasta yeni protezlerini devamlı olarak takmadan ve eline aynayı alıp onu incelemeden önce, olası hataların düzeltilebileceği son seanstır.(2) Kontrol edilecek şeyler şöylece sıralanabilir: 24

1.Protezin dokulara tam olarak oturması ve vurmaması: Bu konu protezin yerine oturmasına engel olan andırkat ve basınç alanları ile ilgilidir. Hekim protezi yerine zorla oturtmaya çalışmamalıdır. Zira bu dokuların yaralanması ile sonuçlanabilir. Protezin içinden azar azar alınmalıdır. Aksi takdirde aşırı madde kaybına sebep olabiliriz ve bu da protez ve dokular arasında boşluklara sebep olacaktır. Hatta protezin aşırı möllenmesi teslim öncesi beslemeyle düzeltilebilecek bir hal alabilir. Bu sebeple mölleme konusunda cimri davranılmalıdır. En iyi yöntem protezin içine basınç gösterici macun (Pressure Indicator Paste) sürülerek basınç alanlarının tesbit edilmesidir.(1) 2.Protezlerin Retansiyonları: Şayet hastanın eski protezleri varsa bunların bir gece önceden çıkarılması ve dokuların istirahat halini alması gerekir. Aksi durumda yeni protezler yeterince retantif olamazlar. Bu kontrolde retansiyonu yeterli olmayan bir protez için çare düşünülmelidir. (Visco-Gel). Çünkü tutucu olmayan bir protez hem hekim ve hem de hasta için çok büyük sıkıntı veren ve düş kırıklığı yaratan bir olaydır.(1, 30) 3.Dudakların ve yanakların dolgunluğu: Hekim protezleri yerine oturttuktan sonra dudak ve yanakların dolgunluğunu kontrol etmelidir. Bu aşamada hekimin işini kolaylaştıracak yaklaşım dişli prova esnasında dudak ve yanak konturlarının ve desteklerinin saptanmasıdır.(1) 4.Dişlerin ve mukozanın görünmesi: Hasta tebessüm etti veya güldüğü zaman, dişli provada saptandığı kadar diş ve akrilik görülmelidir. Bu aşamada çıkacak problemin en büyük sebebi dişli prova esnasında Gülme Hattı nın belirlenmemesidir. Anatomik durumun olumsuz ve dudak mobilitesinin aşırı olduğu vakalarda fazla diş veya akrilik görülecek olursa, çeşitli tekniklerle doğala benzeyen dişeti ve mukoza görünümü sağlanabilir.(dr. Earl Pound ve Dr.I. R. Hardy nin bu konuda büyük katkıları vardır.) 5.Protezin kenarları: Protezin kenarları üç bakımdan incelenmelidir: 25

a-yükseklik, b-kalınlık ve c-rahatlık Özel kaşık kenarlarının Kerr lenmesi doğru yapıldı ise bu konu büyük oranda çözümlenmiştir. Ancak bir hata yapıldığı takdir de bu aşamada problemle karşılaşılabilir bu nedenle hastaya protez teslim edilmeden önce Herbst Testleri (*) uygulanmalıdır(2) (*)Herbst Testleri Herbst testleri protez kaide plağı kenarlarının, çevre dokularının fonksiyonel hareketlerine uyacak şekilde düzenlenebilmesi için kullanılan testlerdir. Herbst testleri alt ve üst çeneler için ayrı ayrı ele alınmalıdır. Herbst, üst çene için 5 ve alt çene için 7 tane özel test geliştirmiştir. a-üst çene için uygulanacak testler: 1.Test: Hastanın ağzı yarı açıktır. Kaide plağı oynarsa Buccinator kasının etkisi altında demektir. Bunu giderebilmek için gerekli düzeltmeler her iki tarafta birinci ve ikinci azılarla birinci büyük azılar hizasında yapılır. 2.Test: Dikey yönde kasılan kasların, protezin kenarları ile olan ilgisi araştırılır. Hastanın ağzı maksimum açması söylenir. Kaide plağı yerinden oynarsa pterygomaksiller rafe, ayrıca Buccinatör ve Masseter kaslarının ön liflerinin etkisi altında demektir. Bunu gidermek için Tuberlerin gerisinde ve ikinci azılar hizasında kısaltmalar yapılır. 3.Test: Hastaya ıslık çaldırılır ve emme hareketi yaptırılır. Kaide oynarsa, dudak vestibül kesimi ve dudak frenilumu bölgesi yüksek demektir. 4.Test: Yanaklar hareket ettirilir. Bunun için hastanın dudak bileşkesini gülme veya öfke anında olduğu gibi, geriye ve aşağıya çekmesi gerekir.kaide oynarsa yanak vestibül bölgesi ve yanak frenilumunda düzeltme yapılır. 5.Test: Protezin arka sınırlarının kontrolü için yapılır. Hasta kuvvetlice öksürür ve a harfi söyletilir. Protez oynarsa kaide ön-arka yönde kısaltılmalıdır. 26

b-alt çenede uygulanacak testler: 1.Test: Ağız yarı açıkken kaide oynuyorsa yanak vestibül bölgesinde uzunluklar kısaltılır. 2.Test: Ağız çok açtırılır. Kaide oynuyorsa Masseter kasın ön lifleri ve pterygomaksiller rafe etkiliyor demektir. Retromolar bölgesi kısaltılır ve büyük azılar kısımındaki kenarlar ayarlanır. 3.Test: Hastaya dilini öne uzatması söylenir. Kaide oynuyorsa, dil tarafında azılar hizasında mylohyoid kasının hareketleri serbestleştirilmelidir. 4.Test: Hastaya dilinin ucuyla dudak bileşkesinden başlayarak yanağın içini yalaması söylenir. Hekim işaret parmaklarını kaide plağının üzerine koyar. Oynama hissederse köpek ve küçük azılar hizasında kısaltmalar yapılır. 5.Test: Hastaya dilini dışarı çıkarması ve burun ucuna yönlendirmesi söylenir. Kaide plağı oynarsa dil tarafında kesiciler bölgesinde düzeltme yapılır. 6.Test: Yutkunma hareketi farenksin üst cost. kasının kasılmasına sebep olur. İşte bu nedenle hareket esnasında kaide plağın köşesinin uzunluğuna işaret eder. Buranın kısaltılması ve dilin kenarlarını tahriş etmeyecek şekilde iyi cilalanması gereklidir. 7.Test: Hastaya emme ve ıslık çalma hareketi yaptırılır. Kaide oynarsa ön vestibül kesimleri etkiliyor demektir. Bu kenarda ve kenar uzunluklarında gerekli düzeltmeler yapılır.(60) (not: Herbst Test leri esnasında hareketler aşırı abartılı ve şiddetli yapılmamalıdır. Makul ölçüler dahilinde yapılması gerekir. Aksi takdir de protezin kenarlarının aşırı kısalmasına sebep olabiliriz.)(*) 6.Dikey boyut, sentrik ilişki, sentrik oklüzyon ve eksentrik pozisyonların kontrolü: Akriliğin polimerizasyonuna bağlı olarak dikey boyutun biraz yükselmiş olması ve karşılıklı diş ilişkilerindeki ufak tefek bozuklular normal sayılabilir. Fakat 27

hiçbir zaman büyük boyutlarda olmamalıdır. Bu hatalar artikülasyon kağıdı ile düzeltilir. Aynı şekilde eksentrik pozisyonlardaki balans problemi de düzeltilmelidir. (Ancak eksentrik düzenleme hasta protezini kullandıktan birkaç gün sonra yapmak gerekmektedir.)(1) 7.Üst protezin tuber ve alt protezin retromolar kabartı kısımlarının birbirine değmesi: Hastanın ağzına alt ve üst protezler takılarak yukarda bahsedilen kısımların birbirine değip değmedikleri kontrol edilmelidir. Bu kontrol araya bir parça artikülasyon kağıdı konularak kolaylıkla yapılabilir. Şayet değim varsa, alt ya da üst protezden hangisi daha kalınsa ondan mölleme yapılmalıdır. (1) 8.Alt ve üst ön dişlerin arasında açıklık olması: Bilindiği gibi protezler sentrik ilişkide kapandığı zaman kaninden kanine alt ve üst ön dişlerin birbirine değmemesi ve arada ½ mm kadar açıklık kalması gerekir. Hastaya ön bölgede bir parça kâğıt ısırtılarak bu açıklığın olup olmadığı kontrol edilmelidir.(1) 1.2.8. KARŞILIKLI DİŞ İLİŞKİLERİNİN DÜZELTİLMESİ (AŞINDIRMA) 1.2.8.1. İlişkilerin bozulma nedenleri: Tam protezler diş dizimi esnasında ve artükülatör üzerinde karşılıklı ilişkileri açısından tam bir uyum gösterse bile, bittikten sonra ağız içerisinde aynı şey olmayabilir. Bunun iki büyük sebebi vardır: 1.Akrilik maddesinin bünyesinde kaynatma esnasında meydana gelen boyutsal değişiklikler 2.Dişlerin dizimi ve bunların karşılıklı ilişkileri alçı üzerinde yani başka bir deyişle her yerde homojen sertlikte olan bir materyal üzerinde yapılır. Ancak dokuların rezilyensi her yerde homojen değildir. (20, 24) 1.2.8.2. Aşındırma işleminin yapılmamasının sonuçları: 28

1.Prematür tüberkül temaslarının varlığı, çiğneme basıncının bütün alveol kretleri boyunca eşit bir şekilde dağılımını önler. Bu malokluzyonlar yumuşak doku iritasyonuna sebep olur ve alveol kretlerinin aşırı rezorpsiyona uğraması ihtimal dahiline girer. 2.Çeneleri yan hareketlerindeki tüberkül çatışmaları protezlerin stabilitesini bozar. Stabilitenin bozulmasına protezlerin dokulardan uzaklaşmasına ve hastanın rahatsız olmasına sebep olur. 3.Önceden saptanan ve hasta için özel olan dikey boyut artmış olur. Bu durum da fonksiyonel, estetik ve fonetik sakıncalar doğurur.(19) 1.2.8.3. Aşındırma işlemi için gerekli malzemeler: o İnce ve kalın, yaprak veya at nalı şeklinde artikülasyon kağıtları veya artikülasyon şeritleri Parlak, cilalı, kaygan ve ıslak yüzeylerde kullanmak hatalı sonuç verebilir. Çünkü bu yüzeyleri boyamazlar. Ayrıca prematür kontağın derecesi hakkında bilgi vermez. Bu iki sebeple artikülasyon mumları daha etkindir. o İnce grenli möller Şayet büyük çaplı aletler kullanılacak olursa istenmeyen yerlerde boyanabilir. o Çeşitli büyüklükte lastik möller Aksi takdir de dil tahriş olabilir ve ya yiyecek artıkları pürüzlü alana yönelebilir. o Aşındırıcı macun Karborondum içerikli macunlar lastik izlerini kaybetmede kullanılır.(30) 1.2.8.4. Sentrik Okluzyonun Düzeltilmesi: Sentrik okluzyonda aşındırma yapmanın amacı, sentrik okluzyonu sentrik ilişkiye yakınlaştırmaktır. Sentrik okluzyonda muhtemelen dört hata olabilir: I. Temasın sadece büyük azılar bölgesinde olması: Bu durum sadece üst ve alt büyük azı dişlerin fossaları derinleştirilir. Tüberkül boyları alçaltılmaz. II. Temasın sadece küçük azılarda olması: Burada aynen azılardaki prensip uygulanır. 29

III. Üst azıların vestibüle taşmış olması: Bu hatanın düzeltilmesi için üst dişlerin lingual tüberküllerinin oklüzal eğimlerinden ve alt dişlerin vestibül tüberküllerinin okluzal eğimlerinden aşındırma yapılır. IV. Üst azı dişlerin lingual tarafa kaymış olması: Bu hatanın düzeltilmesi için hem lingual hem de vestibül tüberkülünün lingual eğimleri ve alt dişlerin her iki tüberkülünün vestibüle doğru olan eğimleri aşındırılır.(1, 2, 11) SENTRİK OKLUZYONDA AŞINDIRMA Daha çok santral fossalardan, daha az olmak üzeremarjinal kenarlardan, triangular kenar ve fossalardan yapılı 1.2.8.5. Lateral Oklüzyonların Düzeltilmesi: a.çalışan taraftaki problemler: I.Üst azı dişlerin vestibül tüberküllerinin uzun olması ve alt azı dişlerinin aynı tüberkülleri ile temas ettiği durumdur II. Üst azı dişlerin lingual tüberküllerinin uzun olması ve alt azı dişlerin aynı tüberkülleri ile temas atiği durumdur III. Çalışan taraftaki her iki tüberkülünde uzun olması balans yapan tarafta temasa mani olmaktadır. b.balans tarafında oluşan problemler: Bu bölgede çalışan tarafın yaptığı hareketler karşısında denge tarafında prematür değimlerin olmasıdır.(1, 2, 11) LATERAL OKLUZYONDA AŞINDIRMA: ÇALIŞAN TARAF BULL KURALI ÜST BUKKAL (mesio-lingual eğimleri) ALT LİNGUL (dizto-bukkal eğimleri) 30

BALANS TARAFI BULL KURALININ TERSİ ÜST LİNGUAL (disto-bukkal eğimleri) ALT BUKKAL (mesio-lingual eğimleri) 1.2.8.6. Protrusiv Oklüzyonun Düzeltilmesi: Protrusiv okluzyonda oluşabilecek problemler: I.Kesici dişler bölgesinde prematür kontakların olması ve azı dişleri bölgesinde protrusiv balansı temin edecek gerekli temasın olmaması. II. Azılar bölgesinde prematür tams olması ve kesicilerin birbirlerine temas olması ve kesicilerin birbirlerine temas etmemesi(1, 2, 11) PROTRUSİV OKLUZYONDA AŞINDIRMA: KESİCİLERDE: Üst kesicilerin, kesici kenarlara doğru palaten eğimleri Alt kesicilerde, kesici kenarlara doğru vestibülden AZILARDA: ÜST BUKKAL ALT LİNGUAL (disto-lingual eğimleri) (mesio-bukkal eğimleri) 1.2.9. PROTEZ SONRASI SORUNLARI Tam protezlerin hastaya tesliminden sonra hiçbir şikayetin olmaması çok ender görülen bir durumdur. Bu problemler arasında çok sık görülen veya daha az rastlanılanlar Sharry e göre şu başlıklar altında toplanılabilir: 31

1.2.9.1. -Tam Protez Kullanan Hastalarda çok Sık Görülen şikayetler 1-Kitlenin büyüklüğü Normal koşullar altında tam protezler sadece kayıp dişleri değil, Aynı zamanda kayıp dokuları da telafi eden apareylerdir. Bu nedenle başlangıçta bu büyük kitleye karşı hastanın şikayet etmesi normal sayılmalıdır. Ancak zamanla kas yorgunluğa da gelişerek bu apareye hasta uyum sağlayacaktır. Bunun hastaya aktarılması gerekmektedir. Ancak bunun uzun vadede devam etmesi demek sadece hastanın toleransının azalması anlamına gelememektedir. Kitlenin gerçekten fizyolojik sınırlara taşmış olma ihtimali vardır. Bu sebeple hekim kontrollerini aksatmamalı ve kitlenin büyüklüğünü kontrol etmelidir. (60) 2-Tutuculuğun yetersiz olması: Hastalar tam protezlerinde mutlak bir tutuculuk ister ve esasen hareketli diye adlandırılan protezlerin bir miktar oynayabileceğini kabul etmek istemezler. Tam protezler de yeterli ölçülerde retansiyonun varlığı, o protezlerin başarılı olması demektir. Ancak kuvvet uygulanarak yerinden oynatılan üst protezler ve yahut esasen retansiyonu az olan alt protezlerin dille itilerek dışarı atılması müstesnadır. Alt protezlerin daha az retantif olması beklenen bir durumdur. Bu oran normal koşullarda 1/3 daha az tutuculuk demektir. Ancak bu tutuculuğu arttırmak için kullanılan yöntemler geliştirilmiştir. Öncelikle düşünülmesi gereken şey kenarların hermetik olarak kapatılması ve şayet mevcut ise sublingual kıvrım bölgesinden protezin tutuculuğunun arttırılmasıdır. Bu koşulların sağlanmadığı olgular da tutuculuk beklemek hatalıdır.(1, 9) 3-Konuşma zorluğu Protez ağza takılınca dişler ve mukoza konturları tümüyle değişmiş olur. Dil eski alıştığı şekli bulamayınca yadırgar ve telaffuz güçlükleri doğar. Bu durum normal kabul edilmelidir. Ancak bazı yapım hataları da hastanın konuşmasını engelleyebilmektedir. Örneğin, Hatalı kapanışlar, alt protezlerin lingual taraflarının uzunluğu, şekil ve kalınlık hataları konuşmayı olumsuz yönde etkileyecektir. Ayrıca genellikle nöromuskuler beceri indeksi düşük hastalarda konuşma güçlüğü gözlenir. Bu tür hastalarda alt protezin lingual uzantılarının mylohyoid kenarın altına kadar 32

inmiş olması veya lingual kenarın kalın olması hatalı bir yaklaşım olacaktır. Bu hastalarda uygun olacak yaklaşım bu kısımların ince dar ve küçük yapılmasıdır. Ancak bu da protezin retansiyon problemini ortaya çıkartır.(1, 17) 4-Çiğneme yetersizliği: Çiğneme sistemi nöromuskuler sistemi, TME yi, dişleri, dudak, dil gibi yumuşak dokuları içine alan kompleks bir yapıdır. Yeni protez takıldığı zaman bütün bu kompleksin yeniden şekillenmesi zaman alabilmektedir. İşte bu adaptasyon döneminde hastanın bilinçlendirilmesi çok önemlidir. Hastaya küçük lokmalar halinde yemek yemesi, dudakların kapalı olarak çiğneme yapması gerektiği ve yavaş yavaş çiğnemesi mutlaka hatırlatılmadır. Başlangıçta dudak ısırma yanak ısırma gibi sorunlar da gözlenebilir. Sistem yeni bir çiğneme paterni kazanıncaya kadar bu aksaklıklar normal sayılmalıdır.(1, 2) 5-Mukoza irritasyonları Her şeyden önce protezin vurmaması yani mukozayı irrite etmemesi gerekmektedir. Bunun başlıca sebebi hekimin gerekli kontrolleri yapmamış olmasıdır. Bu kontrollerde göz ardı edilmiş başlıca faktörlerin başında keskin ve uzun kenarların varlığı ve ölçü yüzeyinde mevcut olan gözden kaçan sivrilikler olmasıdır. Ayrıca dikey boyutun fazla olması freeway space in azlığı, stabilite eksikliği ve prematür diş temaslarının varlığı gibi nedenler de protez vuruğuna sebep olabilirler. Genel bir kural olarak; Alveol kretin yan duvarlarındaki vuruklar için: stabilite eksikliği Alveol kretin tepe noktasındaki vuruklar için: okluzyon bozukluğu Vestibüler sulcus kesimlerindeki vuruklar için: Kenarların keskin veya uzun olması düşünülmelidir.(1) 6-Görünüşün cazip olmaması: 33

Görünüşün cazip olmaması konusu: güzel bir insanın protez taktıktan sonra çirkinleşmesi veya esasen pek de güzel olmayan bir hastanın çirkinliğinin devam etmesi olarak iki şekilde ele alınmalıdır. İlk durum hekimin hatasıdır. Hekim özellikle diş seçiminde ve diş diziminde başarılı olamamış demektir. Ancak burada kast edilen hastanın her isteğine boyun eğmek değildir. Değişikliklerin makul ölçülerde ve protezin teknik kısmını olumsuz etkilemeyecek şekilde uygulanması gerekmektedir. İkinci durum da ise hastanın psikolojik olarak protez kullanmaya başladığın da görüntüsün tamamen değişeceği fikri ile ilintilidir. Hastalara protez takılmadan önceki seanslarda bunların mümkün olmayacağı nazik bir şekilde anlatılmalıdır.(17, 11) 1.2.9.2. Tam Protez Kullanan Hastalarda Daha Az Rastlanılan Şikayetler: 1.Islık sesi: Bu durum protezin ilk kullanılmaya başladığı evrelerde mümkündür.ancak zamanla bu durumun geçemiyor olması hastayla alakalı değildir. Protezin damak kubbesinin gereğinden daha derin yapılmış olduğu anlamına gelmektedir. Bu durum da damak kubbesi doldurulmalıdır.(1, 19) 2.Kulak ağrısı: Bu durum okluzyondaki prematür kontaklar sonucu oluşan TME ağrılarının yansımasıdır. Ayrıca protezin dikey boyutunun yüksek olması da bu tür bir probleme sebep olabilir.(1) 3.Protezin altına tükürük kaçması: Bu durumun genellikle sebebi protezin damak kısmının bir bölü üç arka kısmının tükürük bezlerinin üzerine gelmiş olması ve böylece tükürük birikmesidir. Ancak zamanla bu dokuların atrofiye olacağı hastaya anlatılmadır. Ancak hastanın bu şekilde devamlı protezini kullanması sakıncalıdır. Hasta protezini sık sık çıkarark soğuk su ile gargara yapmalıdır.(1) 34

4.Tat hissinin kaybolması: Bu tür bir şikayet genlikle yaşlı hastalar da gözlenmektedir. Ve bunun genellikle sebebi ya yaşlılığa bağlı olarak dildeki tat tomurcuklarının atrofiye olmasıdır yada protezin damağı kaplaması sonucu tam olarak algılanamamasıdır. Hastaya mutlak bir kontrendikasyon yoksa limonlu, acılı ve biberli besinler veya çok soğuk veya sıcak besinler alarak bu hissin stimüle edilmesi önerilmelidir Bir diğer sebep ise (Boucher, Hickey, Zarb 1975) protezin damak kısmının aşırı cilalanmasıdır. Bunu önlemek için protezin damak kısmında portakal kabuğu dokusunda bir mum kullanılarak bu hissin azaltıldı 1997 de Steas tarafından belirtilmiştir.(1) 5.Değişik tat duyusu: Değişik tat duyusunun en önemli sebebi hastanın oral hijyenine önem vermemesidir. Hastaya protezinin bakımı çok iyi aktarılmalıdır. Ağızda değişik tat hissi bir takım enfeksiyonlardan da kaynaklanabilir. (Vincent enfeksiyonu: Fusiform basil ve spiroketler) Bu tür enfeksiyonlar hastanın ağzında metlik bir tada sebep olabilir. Tuz tadı ağızda drene olan bir kist sonucu olabilir. Kanamada tuzlu bir tat hissi yaratabilir. Bu tür faktörlerin atlanılmaması gerekmektedir.(1) 6.Hapşırma esnasında protezin oynaması: Bu tür bir durum en retantif protezin bile başına gelebilir. Bu durumun normal olduğu hastaya anlatılmalıdır. 7.Dişlerin ses yapması: Protez yapımından kaynaklanan ve hekim hatası olan sebepler dışında protezin çarparak ses çıkarması hastaların hızlı yaşlanması ve böylece manipülatif yeteneklerini kaybetmeleri sonucu olabilir. Bu tür hastalarda protez planlaması yapılırken yeterince retansiyon sağlanmasına dikkat edilmelidir. Ayrıca bu tip hastalarda porselen diş kullanımı hatalı bir yaklaşım olacaktır. Bu tür hastalarda 35

doğru yaklaşım akrilik diş kullanılmasıdır. Ayrıca free way space in normalden biraz fazla olmasına dikkat edilmelidir.(1) 8.Yutkunma güçlüğü: sebepler: Çoğunlukla alt disto-lingual ve üst protezin sınırlarının sebep olduğu mukoza irritasyonlarıdır. Protezin perifer kısımlarının aşırı uzun olması Dikey boyutunun fazla olması Tükürük akışının azalmış olmasıdır.(1) 9.Protezin altına yemek kaçması: Teknik hatalar ve retansiyon azlığı genel sebeptir. Bu durumun kesin bir çözümü yoktur hasta zamanla bunu tolere eder. 10.Sıvı besinler alındığında protezin yerinden oynaması: Bu durum genellikle Kerr lenmemiş yani kenarları hermetik olarak sıkıca kapatılmamış tam protezlerde gözlenir. Ancak hasta zamanla bu duruma alışır ve zorun ortadan kalkar.(1) 11.Ağız kokusu: Zaman zaman hastalar protezlerini kullanmaya başladıktan sonra ağız kokusundan rahatsız oldukları için hekime tekrar başvururlar. Bunun en büyük sebebi protezin hijyenik bakımının ihmal edilmesidir. Ancak hijyenik kontrolün iyi yapıldığı hastalarda da bazen bu tür problemlere rastlanılmaktadır. Bu tür hastaların bazı sistemik rahatsızlıklara sahip olabileceği unutulmamalıdır ve hasta bir tıp hekimine gönderilmelidir.(1, 17) 12.Ağız kuruluğu(xerostomia) Bazı psişik ve nörotik problemler sebebi ile bu tür olgularla karşılaşılabilir. Bu tür hastalar genellikle stres altındadır. Aksi takdir de hastaya diş hekiminin yapabileceği pek fazla bir şey yoktur.(1) 36

13.Bulantı ve öğürme: Bunun sebepleri: Daha çok üst protezin arka sınırının geriye doğru uzun olması, Bu kesimde doku ve protez arasında aralık olması, Protezin yeterince retantif veya stabil olmaması, Alt protezlerin disto-lingual ksıımlarının uzun olması, Bazı psikolojik sebeplerdir.(1) 14.Alt dudağın titremesi: Özellikle alt alveol kretleri aşırı rezorbe olmuş ihtiyar hastalarda mental foremene özel itina gösterilmelidir. Buradan çıkan sinire protez basınç yapacak olursa, alt dudağın seyirmesi ve hafif bir parestezi olabilir. Bu kısımlarda protez möllenerek sorun çözümlenir. 15.Yapay dişlerin iyi kesememesi: Gerçekte teknik bir hata yoksa (örneğin: aşındırmada okluzal morfoloji telafisi olmayacak şekilde düzleştirldiyse) böyle bir şikayetin olmaması gerekir. Ancak bazen nöromuskuler problemi olan hastalar da bu durum gözlenebilir. Bu durum da hastanın bu duruma alışana kadar biraz katlanması gerekmektedir. 16.Yanak, dudak ve dil ısırma: Yanak ısırmanın sebebi genellikle üst azı dişlerin altları yarım tüberkül kadar taşmamış olmasıdır. Azılar bölgesinde dişlerin başa baş dizilmesi sebep olabilir. Bazen hastalar proteze alışma esnasında manipülatif yeteneklerini kazanamamış olması sonucu arada sırada hastalar bu durumdan şikayet edebilirler. Dikey boyutun az olması da yanakların içeri çökmesine ve ısırılmasına sebep olabilirler. Dil odası daraltılmış, yani dişler linguale dizilmiş ise bu defada dilin ısırılması söz konusu olacaktır.(1) 37

17.Ağız yanması: Zaman zaman sert damağın ruga bölgesinde, dudakta ve dil kenarında yanma hissedilebilir. Protezin stabil olmaması bu duruma sebep olabilir. Ağız yanmasının protez dışında Psişik durumlar Yaşlanma Menopoz Ariboflavinosis gibi sebepleri olabilir.(21) 18.Her iki tarafla etkili bir şekilde çiğneyememek Bunun genellikle sebebi protezin yapımı sırasında ve balanslandırılması ile ilgili hatalar olabilir. Şayet böyle bir sebep yoksa hastaya bunun olabilecek bir sonuç olduğu açıklanmalıdır.(1)) 19.Kaide plağının yapıldığı maddeye karşı alerjik reaksiyon: Alerjik reaksiyonlar eski ve dokularla uyumu bozulmuş protezlerin sebep olduğu doku reaksiyonları ile karıştırılmamalıdır. Bu tür doku reaksiyonları Visco Gel veya benzeri doku düzenleyiciler veya yeni bir protez yapılması ile düzeltilebilir. Alerji hastalığı basite aşırı doku duyarlılığı olarak tanımlanabilir. Protetik diş hekimliğindeki alerji, eksojen bir alerjen aracılığı ile lokal olarak etki sonucu oluşur. Biz buna kontakt alerjen diyoruz. Alerji olayını saptamak için en çok kullanılan test metodu Epikutan test veya daha çok bilinen adı ile Patch testidir. (62) Diş hekimliğinde en sık karşılaşılan alerjen maddeler sırasında: 1. Kobalt-nikel grubu 2. Lokal anestezikler 3. Metakrilat-Polimetakrilat grubu olarak belirtilmiştir. 38

Alerji konusunda düşünülenin aksine akrilik reçinelere karşı görülen bu tür reaksiyonlar çok seyrektir. Protezin kaide plağı altında sıklıkla alerji olarak tanımlanan durum, genellikle hatalı yapılmış protezlerin, doku uyumları aşırı bozulmuş protezlerin ve /veya altına kaçan besin maddelerinin adeta bir tabaka oluşturduğu kötü ve bakımsız protezlerin yol açtığı mukoza irritasyonlarından ibarettir.(1) 1.2.10. YANAN AĞIZ SENDROMU: Ağız yanması sendromunun etiyolojisinin tespit edilmesi ve tedavisi diş hekimliğini uğraştıran konulardan birisidir. Literatürde yanma hissi, normal sıcak ağrısından siddetli, kaynar derecedeki suyun verdiği ağrıdan daha hafif olarak tarif edilmektedir. Ağız yanması sendromu multifaktöriyel bir sendromdur. Biz burada protez ve yapım aşamaları ile ilgili olan kısmını ele alacağız: (21) (Kliniğe gelen hastaların %55 i yeni bir dental uygulama sonucu bu sendromun gözlendiğini ileri sürmektedir. Ancak bunun doğruluğu tam olarak ispatlanamamıştır.) (1) Etiyolojik etkenlere bakalım: 1) Lokal faktörler Protez ile ilgili faktörler Parafonksiyonel alışkanlıklar Mikrobial faktörler 2) Sistemik faktörler Menapoz Yetmezlikler Diabet 3) Ağız kuruluğu 4) Psikolojik faktörler Bu etkenlerden protez ile ilgili olanlar: 39

Okluzyondaki uyumsuzluk, yetersiz serbest konuşma aralığı, protez kaidesi sınırlarının küçük (dar) olması gibi protez dizaynındaki hataların, ağız yanması sendromuna neden olan etkenlerden biri olduğu bildirilmiştir. Bu durumlarda yapılması gereken iyi ve doğru bir anamnez alarak: Protezin yaşını Hastanın protezi gece çıkartıp çıkartmadığı Yanma şikayetinin başlaması ile protezini ilk defa takma tarihi arasındaki ilişki Protezini çıkardığında yanma şikayetinin geçip geçmediği sorulmalıdır Bütün bunlarla alakalı olmayan durumlarda diğer etiolojik etkenler araştırılmalıdır. Ancak bu durumda diş hekimi tek başına karar veremez ve özellikle bir psikolog ile konsültasyona gitmelidir. (21, 22, 23) 2.BÖLÜMLÜ PROTEZLER 2.1. TERİM ve TERMİNOLOJİ: Bir veya daha çok eksik dişin yerine, hasta tarafından takılıp çıkartılabilecek şekilde uygulanan protezlere HAREKETLİ BÖLÜMLÜ(PARSİYEL) PROTEZLER denir.(2) Hareketli bölümlü protez tümüyle doğal dişlerden destek alabileceği gibi, desteğini hem doğal dişlerde hem de dişsiz mukoza ve kemikten alabilir. İlkine diş destekli, diğerine diş-doku destekli protez denir. Diş destekli protez için, dişsiz alanın her iki tarafında yani mesial ve distalinde diş bulunmalıdır. Diş-doku destekli protez ise, en az bir tarafta, diş ile desteklenmeden sonlanan bir kaide plağı taşır. Bu tipe distal uzantı protezi veya serbest sonlanan protez denir. Herhangi bir protezin ağızda sabitlenmesi için destek dişlere uygulanan parçalarına tutucu adı verilir. Protezin tutucu ve diğer bazı parçalar aracılığı ile tutunduğu ve desteklendiği dişe destek diş denmektedir. 40

Seçilmiş bir giriş yolunda, bir dişin en geniş çevresini belirleyen çizgisine ekvator veya kontur yüksekliği, bu çizgi ile dişeti arasında kalan diş yüzeyine de ekvator altı, retantif bölge veya undercut bölgesi adı verilir. Ekvator çizgisi ve ekvator altı bölgesini daima seçilmiş giriş yolu ile düşünmek gereklidir. Çünkü farklı bir giriş yolu ile ekvator değişicektir.(29) 2.2. SINIFLANDIRMA Günümüzde bu konuda birçok sınıflandırmadan söz edilir. Başlıcaları Kennedy, Cummer, Bailyn, Backett, Godfrey, Swenson, Friedman, Skinner, Avant ve Miller in yöntemleridir. Bunlar içinde en çok bilinen ve benimsenen Kennedy sınıflandırmasıdır. (29) Sınıf I:Her iki doğal dişlerin arkasında dişsiz bölgeler Sınıf II: Kalan doğal dişlerin arkasında tek tarafda dişsiz bölge Sınıf III: Tek tarafta, önünde ve arkasında doğal dişler olan dişsiz bölge Sınıf IV :Doğal dişlerin önünde iki tarafı da içeren, tek, dişsiz bölge flandırma Şekil: 1 Kennedy sınıflandırması, bölümlü protez planı için bilimsel kuralların uygulanmasına olanak sağladığından, en tutarlı sistem olarak kabul edilir.ancak her 41

vak a için uygulanabilmesini kolaylaştırmak amacıyla, Applegate in getirdiği kuralları da belirtmek gerekmektedir. Bu kurallar şu şekilde açıklanabilir: 1. Sınıflandırma, değişikliğe neden olacak diş çekimlerinden önce değil, sonra yapılmalıdır. 2. Bir 3.azı eksik ise ve yerine diş konmayacaksa, sınıflandırma içinde düşünülmez. 3. Bir 3.azı destek diş olarak kullanılacak ise sınıflandırmaya katılmalıdır. 4. Bir 2.azı eksik ise ve yerine diş konmayacaksa, sınıflandırmada göz önüne alınmamalıdır. 5. Sınıfı daima en arkadaki dişsiz alan veya alanlar belirler. 6. Sınıfı belirleyenler dışındaki dişsiz bölgelere, modifikasyon denir. 7. Modifikasyon bölgesinin büyüklü göz önüne alınmaz. Sadece kaç tane olduğu belirtilir. 8. Sınıf IV de modifikasyon yoktur. (25) 2.3. KROŞELİ PROTEZLERDE BAŞARISIZLIĞA NEDEN OLABİLEN ETKENLER: 1. Eksik ve yanlış tanı 2. Tanı ve tedavi planlamasında ölçüm aletinin kullanılmaması/yanlış kullanılması 3. Ağız hazırlıklarının yapılmaması, eksik veya yanlışlık yapılması 4. Teknisyene gerekli bilginin verilmemesi 5. Teknisyenin protez planıma ve gereksinimlere uymaması 6. Yanlış kroşe tipi uygulanması, kroşenin dişi aşırı kaplaması estetik gereksinimin göz önünde yeterince bulundurulmaması. 7. Distal uzantı protezi için, uygun doku desteğinin sağlanmaması. 8. Yapay okluzal yüzlerin biçimlendirilmesinde, kalan doğal dişlerle uyumun sağlanmaması. 9. Hastaya, özellikle ağız hijyeni ve protezin kullanılmamasıyla ilgili gerekli bilginin verilememesi. 10. Hastanın, hekimin istek ve önerilerine uymaması.(25, 29) 42

2.4. TANI VE TEDAVİ PLANLANMASI Hasta muayenesi birbiri ile ilişkili dört grup inceleme sonucunda konulan teşhis ile bundan sonra oluşturulan tedavi planı ve neticede önerilen protez ile sonuçlanır. Bu dört grup inceleme: I. Dış görünüşten başlayarak yapılan extraoral muayene ve anamnez alınışı, II. İntraoral klinik muayene III. Radyografik muayene IV. Çalışma modelleriyle yapılan ağız dışı muayeneden oluşur.(25) 2.4.1. Dış görünüş ve anamnez: Hastanın ilk muayenesi dış görünüşü ile ilgilidir. Bir hastanın fiziki yapısı çehre yapısı dişlere yakından ilgilidir. Çehreler: a)adeli(kare), b)sindirimsel(ikizkenar yamuk), c)beyinsel (ters ikizkenar)ve d)solunumsal(altıgen) ile diş seçimi ilintilidir. Protezin kullanılması ile hastanın psişik yapısı önemlidir. Örneğin nörotik rahatsızlığı olduğunu anladığımız bir hastaya hareketli protez uygulamak hatalı bir yaklaşımdır. Bunun yerine olabildiğince sabit restorasyonlar kullanılmalıdır. Bireysel alışkanlıklar, örneğin tırnak yeme, diş gıcırdatma, yüz buruşturma ve benzeri alışkanlıklarına sahip hastalarda taşıyıcı dokular üzerine ek bir yük bineceği unutulmamalı ve planlama buna göre yapılmalıdır. Renksizlik, uygun olmayan durumlara karşı da az toleransı ifade eder. Ses tonu şiddeti, emniyet, korku gibi ruh hallerini açıklar.(25, 26) 2.4.2.Ağız muayenesi: Ağız için muayene şunlar göz önüne alınarak yapılır: 1) Eksik dişler ve kalan doğal dişler 2) Çürükler, yerleri, dereceleri ve ağzın çürüğe yatkınlığı 3) Doğal dişlerde aşınma, çatlama, dekalsifikasyon, hipoplazi gibi olgular 4) Restore edilmiş dişler, dolgu, kron ve köprülerin durumları 5) Periodontal dokularda cep, iltihap dişeti çekilmesi, dişlerde sallanma ve klinik kronun uzaması gibi olgular. Periodontal problemi olan hastalara uygulanan bölümlü protezlerin başarısızlığı kaçınılmaz bir sonuçtur. 43

6) Dişlerin boşluklara doğru hareketle yer değiştirmeleri. Bu yer değiştirme mezyale, distale, dudağa, yanağa, dile veya karşı diş dizisine doğru olabilir. Ayrıca dişin, uzun ekseni çevresinde dönmesi de olasıdır. Çeşitli yönlerdeki bu hareketler sonucunda dişler arasındaki normal, fizyolojik ara yüz değimleri ile okluzal değim ve ilişkilerin bozulduğu gözlenir. 7) Dişsiz bölgelerin sayısı, konumları, kretlerin biçimleri, boyutları ve örten mukozanın niteliği 8) Damak biçimi, mukozası, üst çene tuberleri, orta rafenin palpasyonu, torus palatinus olup olmadığı, mukozada bölgesel reziliens farkları 9) Dil, yanaklar ve dudakların muayene edilmesi, anormal ve patolojik bulguların kaydedilmesi.(ergun aydınlık) 10) Hastanın oral hijyen durumu. Çünkü bu hastanın yapılacak protez tipine yön verecektir. Bu tür hastaların endikasyon varsa sabit protez yoksa mütehharik bölümlü protez; hasta ağız hijyenini hiç kontrol edemiyor ve çok az sağlıksız dişleri varsa bu noktada tam proteze yönlenilmelidir. 11) Frenilumlar. Bazı durumlarda frenilum protezin sınırlarını işgal edebilir. Bu durumda cerrahi olarak preprotetik hazırlıklar yapılmalıdır 12) Vestibuller yeterli derinlikte olmalıdır. Aksi takdir de protezin stabilitesini bozacaklardır. Bu durumda da cerrahi preprotetik hazırlık yapılmalıdır. 13) Tükürük kontrolü. Bu husus iki sebeple önemlidir. Birincisi, tükürük protezin tutuculuğunu arttırır. İkincisi ise protez plağı ile doku arasındaki sürtünmeyi önlemesidir. Salya miktarı fazla olduğu takdir de tutuculuk olumsuz etkilenir ve ölçü problemi yaşanır. Xerostomi hastalarında ise mukoza iritasyonu gözlenebilir ve yine protezin tutuculuğu tehlikeye girer. Farmakolojik olara tükürük miktar ve viskozitesi ayarlanmalıdır.(25, 26) 2.4.3. Rontgenografik Muayene Eksiksiz muayene ve doğru tanı için radyografi gereklidir. Bazı vakalarda çene kemikleri içinde, senelerce belirti göstermeden gömülü kalabilen dişler ve kök parçaları ancak rontgenogramlar yardımıyla belirlenebilir. Bu nedenle hangi uygulama için olursa olsun, hastanın dişleri ve çenelerinden çeşitli fimler çekip incelemek, rutin bir işlem olarak kabul edilmelidir. Ancak bu incelemeden sonuçlar çıkarabilmek için de önce bütün dokuların röntgen filmindeki normla görünümlerini bilmek gerekir ki, anormal veya patolojik durumlar anlaşılabilsin.(2) 44

Diş hekimliğinde radyografik muayene iki türlü uygulanır: 1.Ağıziçi 2.Ağız dışı 2.4.3.1. Ağız İçi Radyografi: Ağız içi radyografide genellikle 2-3 dişlik bir bölgeyi kapsayan periapikal filmler kullanılır ve bu filmlerde şunlar dikkatlice incelenmelidir. 1. Dişlerin ara yüzlerindeki çürükler. Bunlar göz ve alet ile yapılan muayenede belirlenmemiş olabilirler. Ancak özellikle destek dilerde bunların konservatif tedavilerinin atlanması ileride prognozun beklenenden daha hızlı kötü dönüşümüne sebep olacaktır. 2. Dolguların, kanal dolgularının ve diğer restorasyonların durumu. 3. Pulpa odasının biçimi, boyutları, çürüklerin pulpa ile olan ilişkileri, pulpadaki patolojik ve anormal olgular. Pulpa odasının durumu kroşe tutucular için pek önemli değilse de, protez öncesi kontur değiştirmeleri, rehber düzlemler ve özellikle destek dişe öngörülen metalik restorasyonların kesim işlemlerinde göz önüne alınmalıdır. 4. Kök sayısı, kök uzunluk, incelik ve eğrilik gibi nitelikleri. Kök sayısı çoğaldıkça ve boyutları büyüdükçe, periodontal membran alanıda büyür. Bu da desteklik açısından olumlu bir niteliktir. Yani proteze destek diş seçilirken, öncelikle çok köklüler, kökleri uzun ve yüzeyleri geniş olanlar alınmaya çalışılmalıdır. Ayrıca tek dişin 2 veya 3 kökü birbirlerinden ne kadar ayrı ise, desteklik niteliği de o kadar fazladır. 5. Köklerde kırık, rezorbsiyon ve hipersementozis. 6. Enfeksiyon bölgeleri, granülom ve kistler 7. Periodontal membran ve lamina dura. Alveoler lamina dura bütün dişlerin yuvalarını örten, ince ve sert kortikal kemik tabakasını olup, radyoopak bir şerit biçiminde görünür. Diğer kortikal kemik bölgeleri gibi, lamina duranın da işlevi mekaniksel gerilmelere direnç göstermektedir. Dişte eğilmeye yol açan aşırı ve zararlı yükler sonucunda lamina duranın normal görünümü kaybolur. Normal periodontal membran ise, kök ve lamina dura arasında, yaklaşık 0.25 mm genişliğinde, radyolusent bir şerit görünümündedir. Diş fonksiyon dışı kaldığı zaman 45

bu aralık 0.10 mm ye düşerken, kuvvetle okluzyonda ortalama 0.35 mm ye genişleyebilir. 8. Klinik kron/kök oranı başka bir deyişle kökü destekleyen kemiğim düzeyi. Kron/kök oranı büyüdükçe dişin kuvvetlere karşı direnci azalır. Tek köklü bir dişin bölümlü protez desteği olabilmesi için en az 1/1 kron/kök oranı gerektiği kabul edilir. Çok köklü bir diş için bu oran, 1/1 den çok az daha büyük olabilir. Bazen ileri derecede kemik kaybı sonucu dişin apikal üçlüsünde kemik bağlantısı kalabilir. Böyle dişlerin protez için destek olarak seçilmesi düşünülemez. 9. Gömülü dişleri, kök parçaları ve diğer yabancı cisimler. Bunların proteze başlamadan önce çıkartılması gerekir. Ancak genç hastada, henüz sürmemiş 3.büyük azının ilerde protez desteği olabileceği unutulmamalı ve dişin extre edilmesi yerine sürmesine olanak sağlamaya çalışmak gerekmektedir. Ayrıca bu dişin üst çene tüberlerinin normal boyutlarda oluşmasında uyarıcı rol oynayacağı da göz ardı edilmemelidir. 10. Kemik dokusunun nitelikleri, kompakt ve spongeoz bölgeler, trabekülaların ince veya belirgin oluşu yön ve dizilişleri, eksostozlar, osteopörozis ve diğer patolojik olgular.(25, 31) Ağız için radyografide periapikal filmlerden başka okluzal filmler ve ısırtma filimleri de kullanılır. Okluzal film okluzal veya yatay düzlemde, periapikal film görüntüsünden daha geniş bir alanı içine alır ve torus varlığı, gömülü dişlerin konumu ve kök konumlarını ayıt etmede tercih edilebilir. Isırtma filmleri de arayüz çürükleri ve dişler arası septumlarının incelenmesinde kullanılır.(renner RP, Boucher LJ) 2.4.3.2. Ağız Dışı Radyografi: Çene kemiklerini ve diş dizilerini bütün olarak görmek, TME eklemleri, üst çene sinüslerini, çene kırıklarını, implant protezleri incelemek için kullanılabilirler. Ancak unutulmamalıdır ki bu filmler periapikal filmler kadar net bir görüntü vermeyeceklerdir. Periapikal filmler ile destek dişlerin incelenmesi daha doğru olacaktır.(29, 33) 2.4.4. Tanı Modellerinin Değerlendirilmesi: Çalışma modellerinin kullanıldığı başlıca yerler: 46

a) Protez yapılacak dokuların birbirleri ile ilişkisini incelemek ve planlamasını daha iyi yapabilmek b) Uygun bir plan için ağız dokularında yapılacak ameliyat vs. gibi değişikliği karıştırmada yararlanmak c) Hekimin yapılacak protezlerin tasarımına dair bilgileri teknisyene iletme hususunda yine planlama modellerinden büyük ölçüde yararlanılır. d) Hastalara yapımı düşünülen protetik uygulamalar hakkında aydınlatıcı bilgiler, örneğin modeldeki hatalı bir ön dişin modelden ayrılarak, yerine konulması düşünülen yapay dişin uygun pozisyonu model üzerinde hastaya açıklanabilir. e) Ağız hijyeni hususunda özellikle arzeden ve hasta titizlikle bakım yapılması gereken sahalar, örneğin kroşelerin altındaki muhtemel erozyon, restorasyon kenarlarındaki nüks bölgeleri, gingival iritasyonlar, uygun diş fırçalama ve diş iplerinin kullanımı, hastanın motivasyonuna ilişkin diğer bilgiler görsel olarak en iyi modeller üzerinde gerçekleştirilir. f) Diğer hususlara ek olarak bireysel kaşıkların yapımında da tanı modellerinden yararlanılabilir. Tanı modelleri hem artükülatörde hem de paralelometre üzerinde analizlenir. (63) 2.5. PROTETİK TEDAVİDE TANI VE PLANLAMA Kaybedilen ve kalan dislerin gösterdiği çeşitlilik, muhtelif tipte protetik tedaviler, bireylerin değişik özel ihtiyaçları ve en uygun protezin seçimli gibi değişken faktörler bu konuya karışıklık getirebilir: 2.5.1. Önerilecek protez türüne etken olan extraoral faktörler: 1) Yaş: Yaşlı hastaların büyük değişikliklere uyum göstermesi daha güçtür. Çok sayıda diş çekimi, büyük ameliyatlar çok gerekli olmadıkça endike değildir. Aynı zamanda genç bireylerde de erupsiyon dönemlerinin beklenmesi söz konusudur. Bu dönemlerde hastalara sabit protez önerilmemelidir. Geçiş protezi olarak bir hareketli protez yapılmalıdır.. 2) Genel sağlık durumu: Olağan dışı bir durum olmadığı sürece, genel sağlık durumu yerinde olmayan hastalara uzun süreli zorlayıcı dental operasyonlar uygulanmamalıdır. Sabit protez yerine geçici parsiyel protezler uygulanmalıdır. 47

3) Cinsiyet: Kadınlar erkeklere oranla daha fazla estetik kaygı duymaktadır. Protezin uygulanması bu durum göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Aksi takdir de hasta protezini kullanmada problem yaşayacaktır. Daha ziyade hassas tutucululardan yararlanılabilir. 4) Ekonomik durum: Hastaya yapılacak hareketli protezler için mevcut dişlerde bası hazırlıklar yapılması gerekebilir. Bu durumda bazen bilimsel endikasyona ters düşen uygulamalar yapılmak durumda kalınabilir. 5) Sosyal durum ve meslek: Cemiyet içinde aktif rolü olan bireyler genellikle daha estetik tercihler yapmaktadır.(25,35 ) 2.5.2. Sabit Bölümlü Protez yapımına etki eden Faktörler: Sabit protezlerin hacimce az yer kaplamaları sebebiyle hastalarca kullanımı rahat ve kolaydır. Destek dişlerin kronlanması nedeniyle çürüklerin oluşumunu önlemeleri de avantajlar arasındadır. Sabit protezlerde keza estetik daha iyi elde edilir. Sağlam protezler olmaları nedeniyle kırılmalara daha dayanıklıdır. En önemlisi ise çiğneme kuvvetlerini destek dişlerin uzun eksenleri boyunca ilettiklerinden biomekanik bakış açısından uygundurlar. Ancak dezavantaj olarak; madde kaybı, uzun seanslar, pulpa dokusunun uyaranlara maruz kalması, istendiği zaman çıkarılamaması gibi faktörlerle karşılaşabiliriz. Endikasyonları: A. Dişsik kısa ararlıklar B. Ön dişlerin tamamlanmasında C. Splint olarak D. Sorunlu hastalarda (özellikle fiziksel nedenlerle hareketli protez kullanamayacak ise) (35) Hareketli Bölümlü Protez gerektiren Durumlar: A. Serbest sonlanan vak alar B. Uzun aralıklı boşluklar veya uygun olmayan destek dişler mevcut ise C. Dişsiz boşlukların dental arkın kavisli kısımlarında yer alması. D. Erişkin olmayan hastalarda E. Karşıt ark desteği için F. Yarık damak gibi çeşitli damak defektlerinde G. Yüz konturlarının restorasyonları 48

H. Geçiş protezi olarak İ. Dikey boyut değişiklikleri J. Diabetli hastalarda K. Aşırı derecede rezorbe kret (25, 29, 35) Ayrıca kısmen dişsizlik gösteren vak alardan hangilerinin tam protezle restore edilmesinin daha doğru olacağını bilmek yararlı olacaktır: Aşırı kemik kaybıyla birlikte mobilite gösteren, ileri boyutlarda morfoloji bozukluğu gibi onarılması mümkün olmayan özellikte destek dişlerin mevcudiyetinde, Kronik olarak yetersiz ağız hijyeni ve yaygın çürüklerin olduğu hallerde Kozmetik olarak istenemeyen ön grup dişlerin varlığında Ağız hazırlığı ve ağız içi düzenlemelerini reddeden hastalarda Radyoterapi gören hastalarda daha radikal hareket ederek TAM PROTEZ tercih nedeni olabilir(25, 63) 2.6. AĞIZ HAZIRLIĞI 2.6.1. Cerrahi Hazırlıklar Çekimler Rezidüel köklerin çıkarılması Gömük ve artı dişlerin çıkarılması Kistler ve odontojenik tömürlerin tedavisi Malpoze dişlerin alveol kemiklerinin düzenlenmesi Exostoz ve torusların ortadan kaldırılması Hiperplastik dokuların çözümlenmesi Kas bağlantılarının ve frenilumlarının uygun pozisyonlara getirilmesi Kemik spikülleri ve bıçak sırtı gibi olan kretlerin giderilmesi Poliplerin, papillom ve travmatik hemanjomlar için patolog ile işbirliği yapılması Hiperkeratoz, eritroplazi ve ülserasyonların biopsi alınması (25, 29 ) 2.6.2. Periodontal Hazırlıklar Etiolojik faktörlerin kaldırılması 49

Enflamasyondan uzak gingival sulcusların düzenlenmesi ile tüm ceplerin giderilmesi veya azaltılması Mümkün ise, fizyolojik gingival ve osseöz formasyon oluşturulması Fonksiyonel okluzal ilişkilerin sağlanması Bireysel plak kontrol programı ile kesin idamenin sağlanması (25, 29) Bu kurallar uygulanmadığı zaman aşağıdaki sorunlar oluşablir: 1. Diş mobilitesi ve ağrı, restore edilmiş dişlele çiğneme yapılmasını ve fonksiyonu engelleyebilir. 2. Periodonsiyumun enflamasyonu, destek dişlerin fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Sağlıklı perioyodonsiyum açısından yararlı olan fonksiyonel stimülasyonları yapmak için hazırlanmış restorasyonlar, periodontal hastalık varlığında yıkıcı etki yaratarak diş ve restorasyonun ömrünü kısaltmaktadır. 3. Dişin pozisyonu periodontal hastalıkla sıklıkla değişmektedir. Tedavi sonrası enflamasyonun çözülmesi ve periodontal ligamn liflerinin rejenarasyonu, dişlerin hareket etmeleri ve orijinal pozisyonlarına geri dönmeleri ile sonuçlanır. Periodontal tedavi öncesi tasarlanmış olan restorasyonlar, tedavi edilmiş periodonsiyum üzerine zedeleyici gerilim ve basınçlar uygularlar. 4. Hastalıklı dişeti ve dişsiz mukozadan alınan ölçüler üzerine hazırlanan bölümlü protezler, periodontal sağlık kazanıldıktan sonra dokularla uyumluluğunu kaybederler. 5. Hastalıklı dişeti arkasına gizlenmiş olan restorasyon kenarları, periodontal tedavi sonrası enflame gingivanın büzülmesi ile açığa çıkmaktadır.(25, 33) 2.6.3. Konservatif Diş Tedavisi ve Endodontik Hazırlıklar Temel prensip olarak tüm restorasyonlar destek dişlerden uzaklaştırılmalı ve detaylı bir tetkik yapılmalıdır. Ek olarak, çürükler tedavi edilmeli, üzerlerine metal protez parçası gelecek olan yerler altın veya amalgam gibi dayanıklı bir malzeme ile restore edilmelidir. Dolgu maddesi sertleştikten sonra rehber düzlemler ve okluzal tırnak yerleri hazırlanmalıdır.(25) 2.6.4. Ortodontik Tedavi Eğilmiş dişler düzeltilebilir. 50

Tek başına izole halde duran ikinci premolar, birinci premolara yakınlaştırılabilir ve birbirlerine splintle dayanıklı hale getirilebilir. Çapraşıklık olan vak alar önce ortodontik olarak düzeltilebilir. Malpoze dişler de ortodontik olarak düzeltilebilir. Üst ön dişlerinde diastema olan bireylerde, ortodontik tedavi uygulandıktan sonra protetik tedaviye geçilmesi uygun olur.(25, 33) 2.6.5. Doku Tedavisi Önceden hatalı veya eski bir protez kullanmış olan hastalarda dokular, genellikle kronik iltihabi durumdadır. Bu şekilde yapılacak yeni protezlerin kullanımında ve hastanın ağız sağlığı açısından problemler gözlenecektir. Bu sebeple: Parmak veya yumuşak diş fırçası ile günde birkaç kere masaj uygulanır Anti-fungal bir maddenin, örneğin nystatin gibi kullanılması önerilir. Doku iyileştirici madde uygulanır Protezin uzun bir süre için kullanılmaması söylenir.(25, 30) 2.6.6. TME hastalarının tedavisi Gerekli yöntemlerle rahatsızlığın tedavisi yapılmalıdır. 1- Acil Tedavi: Bu tedavi ağrıyı hafifletmek için ilaçlar, aktif triger noktasına lokal anestezik enjeksiyonu veya eklem yapıları üzerindeki basıncı hafifletmek için yumuşak splint kullanımı olabilir.(25) 2-Başlangıç Tedavisi (konservatif tedavi) : Başlangıç tedavisi reversibl ve hafifletici ve iyileştirmeye yönlendirici özellikte olmalıdır. Her zaman hasta eğitimini ve evde dikkat edilmesi gereken konularla ilgili uyarıları içermektedir. a- Okluzal splint tedavisi : Tedavi amaçlarına göre altı tiptedir: * Sentrik ilişki splinti ( kas gevşetici, stabilizasyon splinti) * Anterior konumlandırıcı splint * Ön ısırma plağı ( rahatlatıcı plak, Hawley plağı, Sved plağı, Dessner plağı) * Arka ısırma plağı * Pivolu splint * Yumuşak (rezilient) splint b- Fizik tedavi c- Fizyolojik ve fizyoterapötik rehabilitasyon 51

d- Psikiatrik destek tedavisi e- Farmakolojik tedavi (25) 3. İrreversebl Tedavi: Kas ve okluzal problemi olan hastalarda semptomlar azaldığında ve hasta konservatif uygulamalar ile tadavi edildiğinde ağrısız durum, 3-6 ay kadar devam edebilir. Akut durumun kontrol altına alınmasındn sonra okluzyonun değiştirilmesi her zaman şart değildir. Çünkü okluzal ilişkiler kabul edilebilir duruma dönebilir. Bununla beraber bazı hastalarda diğer terapi yöntemleri gerekebilir.bunlar: * Okluzyonun değiştirilmesi * Restoratif tedavi * Protetik tedavi * Ortodontik tedavi * Ortognatik cerrahi veya bunların kombinasyonudur.(25) 2.6.7. Destek Dişlerin Üzerinde Protetik Hazırlıklar Bu aşamada teşhis modelleri artikülatöre tespit edilmiş ve protezin öncül planı yapılmış durumdadır. Ayrıca protezin giriş yolu aşındırılacak diş sahaları, değiştirilecek diş konturları ve rest yerleri bilinmektedir. Destek dişler yapılacak işlemlere göre şöyle sınıflandırılır: 1- Üzerinde herhangi bir restorasyon yapılmadan kullanılacak destek dişler a. Rehber düzlemlerin oluşturulması ve kontur değişiklikleri: Bu düzlemler destek dişlerin dişsiz bölgelere bakan mezyal veya distal yüzeylerinde oluşturulur. Yerleştirilip çıkartılması sırasında protezi seçilmiş olan giriş yolunda yönlendirmek amacıyla destek dişler üzerinde oluşturulan aksiyel giriş yoluna ve birbirine paralel yüzeylere rehber düzlemler denir. Giriş yolu için yeterli ve uygun bir rehber düzlem yapılmazsa hasta, protezini kolay yerleştirip çıkartamaz. Rehber düzlemler oluşturulmasının çeşitli yararları vardır: Rehber düzlemlerin, protezin giriş yoluna paralel olması sağlanır Destek dişler üzerindeki aşırı stresler azaltılır Protez stabilitesine katkıda bulunulur Mezyal ya da distal yüzde oluşturulan rehber düzlem sayesinde gerekli olan blok-out miktarı azaltılır 52

Destek dişle protez yüzeylerinin sürtünmesi yolu ile protez retansiyonuna katkıda bulunulur Ekvator hattı dişetine yaklaştırıldığı için tırnak dişetine daha yakın bir yere konulabilir. Böylece gerek daha estetik bir görünüm sağlanmış ve gerekse kroşe dişin döne eksenine daha yaklaştığı için kuvvetler dişe daha uygun olarak iletilmiş olur. Hastanın protezini kolaylıkla kullanması sağlanır(25) Bazı olgularda diş; rehber düzlemin ideal uzunluğu aşırı kesme yapılmadan sadece aşındırma yolu ile temin edilemeyecek boyutlarda eğilmiş olabilir. Böyle bir durumda Giriş yolunu değiştirmek Dişi kronlamak İdeal rehber düzlemden daha kısa olanı kabul etmek düşünülebilir. Ayrıca bazı doğal dişlerde uygun retansiyon için yeterli undercut bulunmaz. Böyle olgularda doğal dişin yeniden şekillendirilmesiyle yeterli undercut kazanılması mümkündür. Klinik çalışma sırasında kağıt separelerle diş yüzeyleri düzleştirilebilir veya yüksek devirli aygıtlarla elmas uçlar ya da karbür frezler kullanılır. Anestezik madde uygulanmaz böylece hekim hassasiyet arttığında hemen fark edebilir. Aşırı kesme sırasında su spreyi kullanılır fakat son düzeltmeler için yalnızca hava kullanılmalıdır.(25, 29, 33) b. Tırnak yerlerinin hazırlanması Tırnaklar için özel yuvalar gereklidir. Bunlar hazırlanan yuva içine oturmalı ve dişin anatomik şeklini değiştirmemelidir. Doğrudan doğruya okluzal yüzey üzerine yerleştirilen tırnaklar sentrik okluzyonda olsa bile eksantrik hareketlerde yüksekliğe, dolayısıyla da dişe aşırı ve travmatik basınçların gelmesine sebep olur. Özel yuvalarında yer almayan tırnakların destek ödevini görebilmeleri ve protezin stabilizasyonuna katkıda bulunabilmeleri söz konusu değildir. Doğrudan doğruya eğik yüzeylere yerleştirilen tırnaklar ise, kolaylıkla kayarak dişler de devirici olumsuz kuvvetler oluştururlar. O halde tırnaklar okluzal yüze veya eğik yüzeylere direk olarak yerleştirilmemelidir ve tırnaklar döküm yöntemiyle elde edilmelidir.(25, 34) 53

2- Üzerlerine inley, onley ve pinley yapılacak destek dişler: bu inleylerin normal inleylerden farklı olarak proksimal yüzeyleri ve okluzal kısımları geniş tutulur. Bunlar aynı zamanda okluzal tırnağı alabilecek kadar yeterli derinlikte hazırlanmalıdır. 3- Üzerlerine kronlar yapılacak destek dişler: Doğal dişlerin konturları herhangi bir direk tutucu tipi için yetersiz olduğunda bir döküm kron düşünülmelidir. Yetersiz undercut lar ya da istenilmeyen undercut lar kron yapımı için yeterli endikasyonlardır. Aşırı çürük olan veya çeşitli hatalı restorasyonlar bulunan dişler için de kronlar düşünülmelidir. Periodontal lezyonları olan dişleri splintlemek için gerekli olan dişleri kronlarla düzelterek konturlar kazandırılabilir. Ağız hijyeninin iyi olmaması destek dişleri kronlamak için uygun bir sebep değildir. Bölümlü protezlerde gerekli hazırlıklar diş ve çevre dokularda yapıldıktan sonra ölçü işlemine geçilir. (25, 29) 2.7. ÖLÇÜ YÖNTEMLERİ: Bölümlü protezlerde ölçü yöntemleri anatomik ve fizyolojik olarak iki grup altında toplanabilir. Anatomik ölçüye mukostatik, basınçsız, minimum basınçlı, negatif basınçlı ölçü, fizyolojik ölçüye ise, fonksiyonel, dinamik, basınçlı ve seçilmiş veya kontrollü basınçlı ölçü gibi isimler de verilmektedir. 2.7.1. Anatomik ölçü tekniği: Bu ölçü tekniği Kennedy III sınıf gibi diş destekli vakalar ile mukoza reziliyensinin olmadığı vakalarda kullanılır. Ölçü maddesi aljinat veya sentetik kauçuk esaslı maddelerdir. Ölçü kaşığı standart kaşıktır. Ölçü daha önce anlatılan şekilde alınır (bkz: tam protezler) ve bu ölçüden alınan model bireysel kaşık yapımında kullanılır. Bireysel kaşık daha önce anlatıldığı gibi ağızda uyumlandırılır ve gerekli düzeltmeler yapılır. Almış olduğumuz model tanı modeli olarak kullanılır. (28, 30) 2.7.2. Fonksiyonel ölçü tekniği: Bölümlü protezlerde çiğneme basıncı destek dişler ve mukoza gibi iki ayrı destek doku aracılığıyla çene kemiğine ulaştığından ölçü alınırken bu iki doku 54

arasındaki reziliyens farkının göz önünde tutulması gerekmektedir. Ölçü daha önce anlatıldığı şekilde alınır ve ana model elde edilir.(28, 30) Tanı modelinde analiz: Bu analizde dört ana etken değerlendirilerek giriş yolu saptanır, tutucu bölgeler, engellemeler, rehber düzlem yüzeyleri estetik gereksinimler olarak sınıflandırılabilir. 2.8. KROŞE TUTUCULU PROTEZİN PARÇALARI Kroşe tutuculu protez değişik görevleri olan ve bunun yanında birbirlerinin işlevlerine de katkıda bulunan, başka bir deyişle entegrasyon içinde çalışan parçalardan oluşur. Bu parçalar şunlardır: 1- ana bağlayıcılar 2- küçük bağlayıcılar 3- tırnaklar 4- direk tutucular 5- karşılayıcı parçalar 6- indirek tutucular 7- kaide plakları(34) 2.9.PLANLAMA Hareketli bölümlü protez planlaması yapılırken protezin stabilitesine etki eden kuvvetlerin, protez bileşenleri ile ağız hijyeninin devamlılığına engel olmayacak şekilde geriye kalan dokuların korunması amaçlanır. Desteklerini farklı dokulardan alan ve dolayısıyla ağız içinde etkili olan kuvvetlere karşı farklı şekillerde oluşturdukları hareketlerle cevap veren diş ve diş-doku destekli protezlerde uygulanması gereken prensipler de farklı olacaktır. Bu prensiplerin ışığı altında sistematik bir yapı kazanan planlama düzeni sayesinde bu işlem daha kolay ve daha doğru bir forma girebilir.(2) 2.9.1. Planlama prensipleri: Diş destekli olan Kennedy III bölümlü protezler sabit bölümlü protez gibi dişsiz boşluğun her iki ucunda yer alan dişlerle desteklenir. Diş destekli kaide, okluzal kuvvetleri tırnaklar aracılığıyla direkt olarak destek dişlere iletir. Kaide altındaki dokular protezi destekleme rolünü üstlenmediğinden, mukozanın reziliyens özelliği 55

ve bu dokuları destekleyen kemiğin yapısı ve özellikleri protez desteğini etkilemez. Dişsiz boşluğun uzunluğu ne olursa olsun destek dişler ilave yükleri taşıyacak kadar sağlıklı ise başarılı bir planlama ile protez desteği dişsiz boşluları çevreleyen dişlerden sağlanır. Ancak protez yapışan gıdaların etkisiyle yukarı doğru hareket edebilir. Stres oluşturan bu hareketin protez bileşenleriyle kontrol edilmesi gerekir. (25, 29) Kennedy I, II ve IV hareketli bölümlü protezler ise desteklerinin büyük bir kısmını kaide altındaki dokulardan, sınırlı miktarda ise destek dişlerden sağladığından daha büyük miktarda strese maruz kalırlar. Destek dişlere yakın olan protez kaidesi büyük oranda dişlerle desteklenirken destek dişlerden uzaklaştıkça doku desteğinin etkinliği artar. Serbest sonlu restorasyonda direk tutuculuk ve destek diş destekli kaidelerde olduğu gibi sağlanamaz. Serbest sonlu protezler ağızda mevcut olan son destek dişin distalindeki rezidüel kret üzerinde yer alan bir veya daha fazla sayıda kaideye sahip olduğundan tamamıyla diş destekli olma avantajına sahip değildir. Bu protezler sadece desteğini bir kısım açısından değil aynı zamanda tutuculuk için de kaidelerine bağımlıdırlar. Streslerin; maksimum doku örtücülüğü, direk tutucular ve diğer protez bileşenlerinin avantajlı konumda yerleştirilmesiyle kontrol edilmesi gerekir.(2, 25, 27) a- KENNEDY I-II VAK ALAR DA PLANLAMA Tırnaklar: 1- Protez için mümkün olan en iyi desteği oluşturacak tırnaklar için dişer değerlendirilir. 2- Stresin dişlerin uzun aksı boyunca iletilmesi için tırnak yuvalarının prepare edilmesi gerekebilir. 3- Tırnaklar dişsiz boşluğa konmuş olan dişlerin mezyo-okluzal yüzeylerine yerleştirilir. Direk tutucular: 1- Planlama için uygun olan en basit kroşe kullanılmalıdır. 2- Kroşenin stabilizasyon özelliği iyi olmalı, fonksiyonel streslerle aktive edilene kadar pasif kalmalı ve destek dişe tork iletmeden protez kaidesinin sınırlı miktarda hareketine izin verecek esnekliğe sahip olmalıdır. 56

3- Kroşelerin konumu belirlenirken stresi maksimum şekilde kontrol etme özelliği göz önünde bulundurulmalıdır. Kennedy I protezlerde genellikle her terminal destek diş üzerinde birer adet olmak üzere sadece iki tutucu kullanılabilir. Disto-bukkal undercut mevcut olduğunda bar kroşe kullanımı tercih edilir. Diğer seçenek ise ters akers kroşe olabilir. Mezyobukkal undercut mevcut olduğunda, büküm kroşe veya dişeti kroşesi kullanılır. Döküm çevresel kroşe kullanılmaması önerilir. Resiprokal kroşe kolunun rijit olması gerekir. Kroşe sisteminin bu bileşeni gerektiğinde lingual plağa dönüştürülebilir. Kennedy II protezlerde de en az iki adet kroşe bulundurulmalıdır. Serbest sonlu tarafta Kennedy I protezler için düşünülen planlama geçerlidir. Diş destekli tarafta ise arkın mümkün olan en arka bölgesinde bir adet kroşe yer alır. Diş destekli tarafta modifikasyon boşluğu yer aldığında boşluğun önünde ve arkasında yer alan destek dişler kroşelenir. Kroşe tipi ve tutucu undercut ın yeri uygunluk açısından değerlendirilir. Tüm resiprokal kollarda rijidite esastır. Resiprokal kol yerine lingual plak kullanılabilir. İndirek tutucular: 1- İndirekt tutucu olarak kullanılan tırnaklar mesnet hattından mümkün olduğunca uzakta ve ön bölgeye yakın konumlandırılır. 2- Kennedy I protezlerde genellikle iki adet indirekt tutucu kullanılırken Kennedy II planlamada mesnet hattından çıkarılan dikmenin karşıt hattı kestiği bölgede bir adet yeterli olabilir. 3- İndirekt tutucular kendileri için hazırlanmış tırnak yuvalarında yerleştirilir,aksi takdir de, kuvvetlerin dişin uzun aksı boyunca iletilmesi engellenmiş olur. 4- Birden fazla sayıda diş üzerinde etkili olabilmek amacıyla lingual plak veya Kennedy barı kullanılabilir. Majör Bağlayıcılar: 1. İhtiyacı karşılayacak olan en basit bağlayıcı seçilmelidir. 2. Faydalı olacağı düşünüldüğünde, üst çene ana bağlayıcısının planında sert dokudan destek alınır. 57

3. Rijitliği arttırmak, lateral stresleri dağıtmak, indirekt tutuculuğu arttırmak veya gıda birikimi alanları oluşturmamak için ana bağlayıcının sınırları dişlerin palatinal-lingual yüzeylerine kadar uzatılabilir. Minör Bağlayıcılar: 1. Minör bağlayıcılar rijit olmalıdır.(bar ve dişeti kroşelerinin yaklaşan kolu haricinde) 2. Minör bağlayıcılar yerleştirilirken rahatlık, temizlenebilme ve suni dişlerin yerleştirilmelerini kolaylaştırma amaçlanır. Oklüzyon 1. Sentrik okluzyonda, posterior dişlerde bilateral temas sağlanmalıdır. 2. Öncül temaslar olmadan ve tüm eksantrik hareketlerde geriye kalan doğal dişlerle uyum içinde olan bir okluzyon oluşturulmalıdır. 3. Mandibuler serbest sonlu protezlerde çalışan tarafta temas oluşturulur. Aksi takdir de, Kuvvetler gerekli şekilde daha geniş alanlara dağılamaz ve çiğneme fonksiyonu yeterli etkinlikte yapılamaz 4. Maksiler serbest sonlu protezlerde ise mümkün olduğunca, dengeleyen ve çalışan tarafta temas oluşturulur. Böylece, rezorpsiyon mekanizması sonucu kretlerin daha lateralinde yer alan suni dişlere sahip olan serbest sonlu protezin stabilizasyonu arttırılmış olur. Aksi takdir de, zamanla protez oynamaya ve hastanın kullanımında problem yaratmaya başlayacaktır. 5. Maksiler veya mandibuler tek taraflı serbest sonlu protezlerde sadece çalışan taraf temaslarına ihtiyaç durulur. Dengeleyen taraftaki metal alt yapı diş destekli olduğundan, dengeleyen taraf temaslarının protez satabilitesine katkısı olmayacaktır. Aksine kuvvetlerin dağılımında dengesizlikler oluşacaktır. 6. Bölümlü protezin karşısında maksiler tam protez mevcut olduğunda, eksantrik pozisyonlarda balanslı okluzyon oluşturulur. Aksi takdir de, Tam protezin stabilite yeterli miktarda olmayacaktır. 7. Karşı çenede tam protez olmadığı sürece, düz protrusiv hareketlerde antagonist posterior dişler arasında temas olması istenmez. 8. Suni dişlerin seçimi ve yerleştirilmesinde, protez tarafından oluşturulan stresin en aza indirilmesi amaçlanmalıdır. 58

i. Daha küçük ve/veya az sayıda ve bukkolingual mesafesi daha dar olan dişler seçilebilir. ii. Mekanik avantajı oluşturmak amacıyla dişler alt çenede mümkün olduğu kadar kret tepesine dizilmelidir. iii. Gıda daha rahat parçalayacak keskin kenarlar ve gıda kaçış bölgeleri oluşturmak amacıyla sui dişler modifiye edilebilir. Protez Kaidesi: 1. Okluzal streslerin geniş alana dağılması için kaide sınırları mümkün olduğu kadar geniş tutulmalı; ancak fizyolojik sınırlar içinde olmaz ise çevre dokuların fonksiyonel hareketlerine engel olabilirler. 2. Fonksiyonel ölçü kullanılarak rezidüel kretlerin fonksiyonel formu elde edilir. 3. Cilalı yüzeyler hastanın maksimum nöromuskuler kontrol sağlayabileceği şekilde hazırlanır.(27, 33, 34 ) Daha spesifik bir yorum olarak planlamalar şu şekilde değerlendirilebilir Kennedy I vak alarda Planlamalar: Üst çenede ana bağlayıcı olarak: palatinal plak veya ant-post palatinal bar şeklinde ana bağlayıcı seçilerek mukoza ve kemik desteğinden azami ölçüde yararlanılmalıdır. Palatinal plak daha ziyade tercih edilir. Özellikle desteğe ihtiyacımız olan alanlarda ant-post bar kullanılması rijitlik ve retansiyon açısından problem yaratacaktır. Alt çenede ana bağlayıcı olarak: Lingual bar veya gerektiğinde lingual bar+kennedy barı seçilir. Ancak undercutların bulunduğu olgularda lingual bar mukozaya oturur ve hastayı rahatsız eder. Rölyef yapılarak kullanılması önerilmektedir. Kennedy barı indirekt tutuculuğun arttırılması istenen olgularda tercih edilmelidir. Kroşe Sistemleri: Eğer destek dişin durumu pek uygun değil ise: Kombine veya RPI kroşe sistemleri gibi kuvvet kırıcı özellikte kroşeler veya döküm kroşe kullanılacaksa oklüzal tırnağı mezialde olan Nally Martinet (Modifiye Bacj Action) gibi kroşeler tercih edilir. 59

Eğer dokular sağlam, boşluk mesafesi kısa ise: Back Action gibi döküm kroşeler kullanılabilir.4 veya 5 nolardan itibaren boşluk varsa veya birden fazla dişe kuvvetin dağılmasını sağlamak için Multiple kroşeleme sistemi tercih edilebilir. İndirekt tutucular: Fulkrum ekseninden uzak dişlere yerleştirilir. Ayrıca tırnakları mesialde olan kroşeler tercih edilmelidir.(35) Kennedy II vak alarda Planlama Üst çeneden kullanılacak ana bağlayıcılar: Karşıt ark stabilizasyonundan yararlanılır. Ant-post palatinal bar, palatinal atkı veya palatinal plak uygulanır. Örneğin kaninden itibaren diş eksikliği varsa(palatinal plak) Destekten çok yaralanılmayacak ise ant-pos palatinal bar Az sayıda diş eksikliği varsa 4 veya5 den itibaren kii vakası ise palatinal bant Ön bölge dişleri de eksik ise U plak (nadiren seçilir.) Alt çenede kullanılacak ana bağlayıcılar: Karşıt ark stabilizasyonundan yararlanılır. Lingual bar Lingual bar+kennedy barı (devamlı kroşe) Kroşe sistemler: KII de boşluk tarafındaki destek dişe: Back action Nally Martinet (Modifiye Back action) Kombinasyon kroşe RPI kroşe KII de dişli bölgeye: Bonwil kroşe Multiple kroşe KII modifikasyonlu; dişli bölgedeki son desteğe: Ring kroşe Akers kroşe Kombine kroşe (Fonksiyonel kol büküm, oklüzal tırnak ve resiprokal kolu döküm olduğu) İndirekt tutucular: Boşluğun kollateralinde bir adet.(35) 60

b-kennedy III VAK ALAR DA PLANLAMA Tırnaklar 1. Tırnaklar, destek dişlerin dişsiz krete yakın olan bölgelerine yerleştirilir 2. Ana bağlayıcıları desteklemek amacıyla tırnaklar kullanılmalıdır. Direkt Tutucular: 1. Dişsiz boşluğu sınırlandıran iki adet destek diş ve dişli arkın mümkün olan en arka bölgesinde bir adet olmak üzere üç kroşe kullanılır. Modifikasyon mevcut olduğunda ise bu kroşeleme sistemi yapılır ise destek yetersiz kalır. Bu sebeple dörtgensel kroşeleme yapılır. 2. Kroşe tipinin seçimi çok önemli değildir. Diş ve doku konturları ile estetik göz önünde tutularak en basit kroşe tipi seçilir. İndirekt Tutucular İndirekt tutucuların kullanımı gerekli değildir. Major ve minor bağlayıcılar Kennedy I II planlamadaki kriterler geçerlidir. Protez Kaidesi: 1. Fonksiyonel ölçü gereklidir. 2. Sınırlar; estetik, rahatlık ve gıda bir iki göz önünde tutularak belirlenir. (33) Daha spesifik bir yorum olarak planlamalar şu şekilde değerlendirilebilir: Bu tür vak alar da dşsiz kret bölgesinin kısa-uzun, tek-çift taraflı boşluk içermesine göre planlama yapılır. Dişsiz kret sahası kısa ve alveoler kret rezorbsiyonu fazla değilse desteklik iyi ise sabit protez endikasyonu vardır. Üst ana Bağlayıcılar: Palatinal bant Palatinal bar, ancak bu tür bağlantı diş eksikliğinin fazla olduğu sahalarda uygulanırsa desteklik görevini yerine getiremez. Örneğin; 4-5-6 numaralı dişler tek taraflı eksik ise kullanılabilir Anterio-posterior palatinal bar Alt ana bağlayıcılar: Lingual bar Lingual bar+kennedy bar (nadiren) 61

Kroşe sistemler: Diş eksikliği olan bölgede kroşeler: Akers kroşe Dişeti kroşesi Arkada tek kalmış molar diş varsa ring kroşe Dişli bölgede kroşeler: Bonwil kroşe Multiple kroşe İndirekt tutucular: İndirekt tutucu kullanımına gerek yoktur. Diş desteğine doku desteğinden daha fazla ihtiyaç vardır.(35) c-kennedy IV VAK ALAR DA PLANLAMA Tırnak: Dişsiz boşluğa komşu yüzeylerde ve protezin en arka bölgesindeki destek dişler üzerinde tırnaklar yerleştirilmelidir. Aksi takdir de, kroşe tutuculuğu yetersiz olacağı için kaldıraç kuvvetleri ile birlikte hareketlilik gözlenecektir. Dişsiz alan arttıkça kaldıraç etkisi de artacaktır. Direkt Tutucular: Anterior kroşelerin mümkün olduğunca ön bölgeye, posterior kroşelerin ise mümkün olan en arka bölgeye yerleştirilmesiyle sağlanan dörtgensel plan en uygun kroşe yerleşimdir. Dişsiz boşluğun kısa olduğu durumlarda kroşeler ön bölge de kullanılmamalıdır. Çünkü bu şekilde estetik olarak bozukluk olacaktır. Kroşeler mümkün olduğu kadar arka bölgedeki destek dişler üzerinde kullanılmalı, protez ön bölgede sadece tırnaklarla desteklenmelidir. İndirekt tutucular Fulkrum ekseninden posterior bölgeye doğru mümkün olduğunca uzak alanda yerleştirilmiş olan kroşe ve tırnakları indirekt tutuculuk sağlar. Kroşelerin üçgensel planlanmaması gerekir. Bu planlama indirekt tutuculuk gereksinimini arttıracaktır. Dörtgensel yapılacak planlama indirekt tutuculuk gereğini azaltıcaktır. Majör ve minör tutucular: KI ve KII planlamadaki kriterler geçerlidir. 62

Oklüzyon 1. Karşıt doğal dişlerin boşluğa doğru sürmelerini önlemek için planlanan tüberkül ilişkisi içinde karşıt dişlerle temas sağlanır. Ancak eksantrik hareketlerde karşıt anterior dişlerle temas olmamasına dikkat edilir; çünkü böyle temaslar protez kaidesi altındaki rezidüel kret üzerinde zararlı etki oluştururken, protez stabilitesine fazlaca katkıda bulunmaz. Labial alveolar kemiğin korunması esastır. 2. Ön grup dişlerin dudağı desteklemek amacıyla alveoler kretin daha ön bölgesine dizilmesi, protezin rotasyon hareketini arttırabilir. Protezin Kaidesi: Dişsiz alan uzun olduğunda fonksiyonel ölçü gerekli olabilir.(33, 34) Daha spesifik bir yorum olarak planlamalar şu şekilde değerlendirilebilir KIV de önemli olan boşluk mesafesidir. Boşluğun az olduğu vak alarda örneğin 3-3 arası sabit protez yapılabilir. Eğer kaninlerin desteği iyi değilse ve ön bölgede alveoler kret,rezorbsiyonu fazla ise bölümlü protez yapılmalıdır. Üst çenede ana bağlayıcılar: Palatinal plak(boşluk büyükse) At nalı şeklinde (U plak) Alt çenede Ön bölgede: lingual plak Arka bölgede lingual bar (dişler açıkta kalacak şekilde hazırlanmalıdır) Ön dişlerde kroşeleme: Genellikle dişeti kroşesi tercih edilmelidir. Aksi takdir de estetik olarak hastayı tatmin etmez. Arka dişlerde: Bonwil kroşeler Multiple kroşeler İndirekt tutucu olarak Ön dişlere okluzal tırnak yerleştirilir. Böylece hem estetik düzeltilir hemde hareketlilik önlenmiş olur.(35) 63

2.10. PLANLAMA UYGULAMALARI Teşhis modellerinin üzerinde yapılacak olan metal alt yapı planlamasında ki daha önce belirtilen prensipler dahilinde aşağıdaki sistematik sıralama takip edilerek, model ve planlama çizelgeleri üzerinde detaylı bir çizim yapılmalıdır. 1. Dişsiz boşlukların belirlenmesi(restore edilecek dişsiz alanlar) 2. Vakanın sınıflandırılması 3. Destek bölgelerinin belirlenmesi 4. Direkt tutucuların yer, sayı ve tipinin belirlenmesi 5. İndirekt tutucuların belirlenmesi 6. Rehber düzlemlerin değerlendirilmesi 7. Ana bağlayıcının seçimi 8. Minör bağlayıcıların yerleştirilmesi VAKA 1 64

Şekil 2: vakanın tanı modeli, destek bölgeleri, direkt ve indirekt tutucu bölgeleri, protez planlaması ÜST ÇENE: -Restore edilecek dişsiz alanlar: 3 diş destekli 1 serbest sonlu -Vakanın Sınıfı: KIII mod 3 -Destek: Okluzal tırnaklar:15(m), 27(m,d) Singulum tırnakları:13,22 Serbest sonlu dişsiz sahada mukoza desteği -Direkt tutucular: Ters akers kroşe:15(db andırkat, plak resiprokasyonu): serbest sonlu kaide ve bukkal doku andırkatı nedeniyle. Dişeti kroşesi:13 (ML andırkat, plak resiprokasyonu) Halka kroşe:27 (MB andırkat, stabilizasyon ve yardımcı kavrama kolu ile resiprakasyon): destek dişin meziale ve bukkale devrilmiş olması nedeniyle Oluşturulan üçgensel yerleşim sayesinde, anterior bölgede estetik probleme neden olacak kroşelemeye ihtiyaç duyulmamaktadır -İndirekt tutucular U plağın singulum uzantıları 65

Singulum tırnağı:22 İndirekt tutucular çok gerekli olmamakla birlikte, dişsiz boşlukların uzun olması nedeniyle, üçgensel tutuculuk modeline katkıda bulunmaktadır. Rehber düzlemler: 15 (M) Abrazyon sonucu anterior dişlerin klinik kron boylarının azalması, uygun rehber düzlem oluşturulmasını engeller. 27: Meziale eğimi aşırı preparasyon gerektirdiğinden, kronla restore edilmeden, rehber düzlem oluşturulması mümkün değildir. Ana bağlayıcı: U plak Minör bağlayıcılar: Halka kroşenin mezial ve distal tırnağı ile ana bağlayıcı birleştirenler 12 no lu diş içi faset diş, diğer dişsiz boşluklarda ağ şeklinde dişeti kroşenin yaklaşan kolu Öneriler: Abrazyona uğramış ve dolayısıyla klinik kron boyları kısalmış olan anterior dişlerin estetik görünümü etkilendiği gibi, singulum yüzeyleri de tırnak yerleşimi için uygun değildir.13, 11, 21 ve 22 nolu dişlerin kron-köprü ile restorasyonu anterior modifikasyonun kapatılması, 13 nolu dişte uygun andırkat elde edilmesi ve 22 (D) rehber düzlem hazırlığı için de avantajlı olacaktır. 14 nolu diş eksikliği ters Akers kroşenin yerleşimi için avantaj oluşturduğuğundan bu modifikasyonunda köprü restorasyonu ile giderilmesi çok gerekli değildir. Ancak alternatif olarak, 15 nolu diş köprü restorasyonuna dahil edilip, ters akers kroşe yerine y-bar kroşe kullanılıp, protezin estetik başarısı arttırılabilir. Bu durumda, 15(m) ve 21 ile 22 nolu dişlerin singulum tırnak yuvaları hazırlanıp u plağın doku örtücülüğü azaltılır. ALT ÇENE: -Restore edilecek dişsiz alanlar: 1 diş destekli 2 serbest sonlu -Vakanın sınıfı Kennedy I mod 1 -Destek 66

Okluzal tırnaklar:36(d) 34(m) Singulum tırnaklar: 32-43 Serbest sonlu dişsiz sahalarda mukoza desteği -Direkt tutucular Akers kroşe: 36 (mb andırkat) ve ters Akers kroşe:34(db andırkat) veya Çift Akers:36(mb andırkat) ve 35 (mb andırkat) Y-bar kroşe:43 (dl andırkat) veya dişeti kroşesi:43(ml andırkat) Çevresel kroşelerde stabilizasyon kolu ve minör bağlayıcı resiprokasyonu, dişeti kroşelerinde singulum trnağı ve aproksimal plak resiprokasyonu sağlanır. -İndirekt tutucular: Okluzal tırnak:34(m) Singulum tırnağı:32 Kennedy barı veya lingual plak -Rehber düzlemler: Abrazyon sonucu azalmış olan klinik boyları nedeniyle etkili rehber düzlem hazırlığı mümkün değildir. -Ana bağlayıcı Lingual bar, çift lingual bar veya lingual plak -Minör bağlayıcılar Lingual bar veya çift lingual bar kullanıldığında; 36,34 ve 43:kroşeleri ana bağlayıcı ile birleştirenler 34,32 ve 43:tırnakları ana bağlayıcı ile birleştirenler Kısa dişsiz boşluklarda ağ şeklinde, uzun olanda ise ağ ve ya kafes şeklinde -Öneriler: Çevresel kroşelnin 35 yerine 34 nolu dişte kullnımı estetik sakınca yaratıp; 33 nolu dişin yerleştirilmesini zorlaştırmasına rağmen, daha uygun olan andırkat kullanılmış olacak ve kroşelerin birbirlerinden uzaklığı arttığından, daha stabil bir planlama oluşacaktır. 33 nolu diş için tüp diş veya faset diş kullanılabilir 67

VAKA 2. Şekil 3: Vakanın tanı modeli, destek bölgeleri, direkt ve indirekt tutucu bölgeleri, protez planlaması ÜST ÇENE: -Restore edilecek dişsiz alanlar: 2 serbest sonlu -Vakanın sınıfı: Kennedy I -Destek Okluzal tırnak:15(m,d) Serbest sonlu dişsiz sahalarda mukoza desteği -Direkt tutucu 68

Ters Akers kroşe:15(db andırkat, plak resiprokasyonu) -İndirekt tutucu: Labial flanjlar -Rehber düzlemler: 15(d,m) -Ana bağlayıcı: Tam palatal plak(arka hududu akrilik ile şekillendirilebilir) -Minör bağlayıcılar: Kroşeyi ana bağlayıcı ile birleştiren Dişsiz alanlarda ağ veya kafes şeklinde Öneriler: Andırkat gingival bölgeye yakın olması durumunda, alternatif olarak bar veya dişeti kroşesi de kullanılabilir. MB andırkat mevcut olduğunda, bükme telden kombine kroşe de alternatif olabilir. ALT ÇENE: -Restore edilecek dişsiz alanlar: 1diş destekli 1 serbest sonlu -Vakanın sınıfı: KI mod1 -Destek: Okluzal tırnaklar:37(m), 35(m, distalde olmas gereken tırnak, okluzal çatışma nedeniyle meziale kaydırıldı),34(d) Singulum tırnağı:33 Serbest sonlu dişsiz sahada mukoza desteği -Direkt tutucular: Aker kroşeler:37(db andırkat, stabilizasyon kolu ile resiprokasyon), 35(mb andırkat, plak resiprakasyonu) 32 nolu diş, yetersiz andırkat ve periodıntal sağlık nedeniyle direkt tutucu için uygun değildir. Direkt tutucu, estetik sakınca nedeniyle 33 veya 34 nolu dişler yerine,35 nolu dişe uygulanmıştır. -İndirekt tutucular: 69

Okluzal:34(d) Lingual plak(singulum tırna ile birlikte) Bukkal flanjlar -Rehber düzlemler: 37(m) 35(d) -Ana bağlayıcı Kesintili lingual plak -Minör bağlayıcılar Kroşeleri ana bağlayıcı ile birleştirenler Dişsiz alanlarda ağ veya kafes şeklinde VAKA:3 ÜST ÇENE: -Restore edilecek dişsiz alanlar: 1 diş destekli 1 serbest sonlu -Vakanın sınıfı: KII mod 1 -Destek Okluzal tırnak:15(d; dişsiz kaidesinin kısa olmas ve üçgensel yerleşim nedeniyle),24 (d),25(m; distalie yerleştirilmesi gereken tırnak okluzal çatışma yaratmaktadır),27(m) Serbest sonlu dişsiz sahada mukoza desteği -Direkt tutucu: Okluzal tırnak:24(d) Dişsiz alanın kısa olması ve modifikasyon boşluğunun varlığı, indirekt tutucu ihtiyacını azaltmaktadır. -Rehber düzlemeler: 15(d) 25(d) 27(m) -Ana bağlayıcı Palatal bant -Minör bağlayıcılar 70

Kroşeleri ana bağlayıcı ile birleştirenler Kerbest sonlu bölgede ağ şeklinde Diş destekli bölgede metal kaide ve akrilik pencereli metal gövde kullanılabilir. ALT ÇENE: Sabit protez endikasyonudur. Şekil4 : Vakanın tanı modeli, destek bölgeleri, direkt ve indirekt tutucu bölgeleri, protez planlaması 71

VAKA:4 Şekil5: Vakanın tanı modeli, destek bölgeleri, direkt ve indirekt tutucu bölgeleri, protez planlaması ÜST ÇENE -Restore edilecek dişsiz alanlar: 1diş destekli -Vakanın sınıfı: KennedyIV -Destek Okluzal tırnaklar: 17(m), 16(d), 26(d),27(m) Ön bölgedeki dişsiz alan -Direkt tutucular 72

Çift Aker kroşeler:17 (db andırkat) ve 16(mb andırkat), 26 (mb andırkat ve 27(andırkat):resiprokasyon, stabilizasyon kolları ile sağlanmaktadır. -İndirekt tutucu: Posterior desteklerdeki kroşelerin retantif uçları Labial flanjlar Rehber düzlemler Dörtgensel yerleşim oluşturulmasına rağmen, direkt tutucuların birbirine yakın olan konumları protez hareketliliği önlemede zayıf kalabilir. -Rehber düzlemler: 16(m) 26(m) -Ana bağlayıcı U plak -Minör bağlayıcılar Stabilizasyon kollarını ana bağlayıcı ile birleştirenler Dişsiz alanda ağ şeklinde ALT ÇENE: Sabit protez endikasyonudur. 2.11. METAL PROVA VE KAPANIŞ Tek parça döküm iskelet dökülerek laboratuardan geldiğinde model üzerinde kontrol edilir. Planlanması, birleşenleri, döküm hataları açısından iskelet gözden geçirilir. Bundan sonra hasta ağzına takılır. Ağızda aynı ilişkilerde yapay dişlerin konacağı yerler yani kafeslerin altı akrilin rahatça girmesi ve yükseklik yapmaması açısından boş bırakılır. Kn I ve II protezlerde bu duruma dikkat edilmesi gerekir Eğer retansiyon ağlarının altına mum konulmadan kapanış almaya çalışılırsa üstüne basıldığında retansiyon ağları mukozaya yakınlaşacağından kapanış hatalı olacaktır. Kapanış alamadan bu bölgelere mum konmalıdır. Mumun gereğinden klın olması da hataya yol açar. Retansiyon ağlarının altına mumların uygun kalınlıkta konulması gerekmektedir. Bunun için şöyle bir yol izlenmelidir: Evvela bir tabaka pembe mumdan uygun miktar kesilir ve yumuşatılarak alçı model üzerinde dişsiz bölgeye yerleştirilir. Bundan sonra iskelet bir alevde hafifçe ısıtılarak modele mumlarının üzerine oturtulur. 73

Yerine oturması için iskelete retansiyon ağlarından bastırılmamalıdır. İskelet ön kısımdan yani doğal dişlerin olduğu yerden bastırılarak muma oturması sağlanmalıdır. Burada rehber doğal dişlere konan tırnaklardır. Tırnaklar tam olarak dişe oturduğunda protez de yerine oturmuş demektir.(2, 24, 25) KAPANIŞ: Parsiyel protezlerde kapanış alınmasında iki yol takip edilebilir. Bunlardan birincisi kapanış alınırken baz plaktan yapılmış geçici kaide plaklarının kullanılması, ikincisi ise metal iskeletlerinin kaide plağı olarak kullanılmasıdır. Kapanışın baz plaktan hazırlanmış geçici kaide plakları ile alınması daha az hataya sebep olacak yöntemdir. Bu metoda metal iskelet geldikten ve ağızda kontrolü yapıldıktan sonra model üzerine baz plaktan geçici kaide plakları hazırlanır. Bu plakların tam ve doğru olarak aksiyon hatlarına kadar uzaması gerekmeyebilir. Plaklar hazırlandıktan sonra üzerlerine mum şablonlar konur, kapanış alınır. Modeller bu kapanışa oturtularak artikülatöre alınır, plaklar çıkartılıp atılır yerine metal iskeletler konarak diş dizilir. Kapanış alınırken metal iskeletin kullanılması durumunda mum şablonlar doğrudan iskelet üzerine yerleştirilir. Dişsiz sonlanan bölgelerde retansiyon ağlarının altına önce anlatıldığı gibi mum konulması ihmal edilmemelidir. Kapanışın alınmasında doğal dişler rehberlik eder. Alt üst çenelerdeki karşılıklı doğal dişlerin ağzın boş olduğu zamanki gibi kapanması gerekir. Kapanış bu durumda saptanır ve yapay dişler bu ilişkiye göre dizilir. (25, 33, 34) Mumlu kapanışta dikkat edilmesi gereken en önemli noktalar alt üst doğal dişlerin tam olarak kapanmasını sağlamak, dişsiz sonlanan bölgelerde retansiyon ağlarının altına mum koymaktır. Şablonların soğuk olarak ağza takılması, yükseklilerinin bir spatülle alçaltılarak veya mum ilave edilerek ayarlanması doğru olan yaklaşımdır. Bazı hekimler şablon mumlarını yumuşak olarak ağza takmakta sonra hastanın doğal dişleri birbirlerine değene kadar ısırtmaktadırlar. Bu yaygın olarak yapılmakla birlikte çok doğru bir yöntem değildir. Parsiyel protezlerde hastanın vertikal yüksekliğini (ve tabiki sentrik okluzyonunu) doğal dişlerin karşılıklı konumu belirlenir. Yani alt üst çene doğal dişleri karşılıklı olarak birbirlerine değince vertikal yükseklik de belirlenmiş olur. Ancak kimi hastalarda vertikal kolaylıkla belirlenemez. Mesela dişlerinde aşırı aşınmalar olan bir hastada vertikal yükseklin saptanmasında doğal dişler rehber 74

alınırsa elbette hata yapılacaktır. Buna benzer durumlarda doğal diş rehberliğinin vertikal yükseklik tayininde hataya yol açacağının belirlendiği durumlarda vertikal boyut tayininde alt üst doğal dişlerin karşılıklı temasının rehberliğinden vazgeçilir ve daha sağlıklı olarak başka metodlarla vertikal boyut saptanır. Ve genellikle doğal diş rehberliğinden daha yüksek bir vertikal boyut saptandığından bu işleme vertikal boyutunun yükseltilmesi adı verilir. (2, 29) 2.12. DİŞLİ PROVA Dişli prova protezin bitmiş halinin aynısı olmalıdır. Kimi diş hekimlerinin sadece dikey boyut ve sentrik ilişkiyi kontrol etmesi ve görünüşü teknisyene bırakması doğru değildir. Önce sentrik okluzyon kontrol edilmelidir. Parsiyel protezlerde sentrik okluzyona doğal dişle rehberlik eder. Doğal dişler sentrik okluzyondayken protezin yapay dişleri de sentril okluzyona gelmelidir. Bu durum alt üst doğal dişlerin karşılıklı temasıyla kontrol edilir. Doğal dişler tam olarak kapanmalıdır. İkinci kontrol edilecek husus eksentrik ilişkilerde karşılıklı dişlerin ilişkisi ve okluzyondur. Özellikle KnI gibi dişsiz sonlanan ve dişsiz bölgesi fazla olan hastalarda okluzyonun tipi hekim tarafından tayin edilebilir ve ya varsa doğal dişlerin okluzyonunu uyması sağlanabilir. Dişli prova sırasında bu nokta kontrol edilmeli ve erken temas yani prematür noktaları giderilmelidir. Hasta önden ve yandan bakılarak protezin dudakları destekleyip desteklemediği gözlenmelidir. Özellikle ön dişlerini kaybetmiş hastalara yapılan protezlerde bu nokta önem kazanır. Yine özellikle ön dişlerini kaybetmiş hastalara da yapılmış bölümlü protezlerde total protezlerde olduğu gibi konuşmasının kontrol edilmesi gereklidir. Bölümlü protezlerde diğer dişler kayıp ön dişlerin ne şekilde restore edileceği konumunda rehberlik yapar. Ama bazen büyük diş kayıplarında diş telafuzunda diş dizimine katkısı vardır (2, 6, 7, 29) 75

2.13. BİTMİŞ PROTEZİN HASTA AĞIZINDA KONTROLÜ Tesviye ve cilası tamamlanmış bir protezde, hasta ağzında bazı kontroller yapılması gerekir. Bunlar sırasıyla: Kenar uzunlukları kontrol edilir. Özellikle serbest sonlu vakalarda çevre dokuların fonksiyonel hareketlerine engel olmayacak şekilde kenarlar ayarlanır. Gerekirse kısaltılır. Stabilite kontrolü yapılır. Protezin oturması iyi ise stabilite kontrolü yapılır. Ön ve arkadan sağ ve sol yandan basınç uygulanır. Basınç karşısında protezin yerinden oynanaması gerekir. Serbest sonlu vakalarda ölçü hatasına bağlı retansiyon bozukluğu olabilir. Kroşeler ile ilgili planlama hatası, yapım hatası yoksa retansiyon problemi de olmayacaktır. Kontrol edilecek diğer konu oklüzyon ve artikülasyondur. Protezler tesviyeden sonra model üzerine yerleştirilerek tekrar artikülatöre alınır, selektif mölleme yapılır daha sonra hasta ağzında yükseklik var mı diye artikülasyon kağıdıyla bakılır. Koyu boyanan yerlerden aşındırılır.(35) 2.14. PROTEZİN KULLANILMASINA İLİŞKİN ÖNERİLER: Özellikle bölümlü protez mukoza destekli ise hastalara, protezlerinden tam bir etkinlik ümit etmemeleri söylenebilir. Protezi destekleyen dokuların ağrılı veya iltihaplı olduğu durumlarda protezin kullanılması hatalıdır. Bu durumda hemen hekime başvurulması önerilmelidir. Hastalara özellikle başlangıçta yeme alışkanlıklarını değiştirmeleri gerekeceği açıklanmalıdır. Ön dişleri yapay olan hastanın ısırma eğilimi olacaktır. Ancak hastaya bundan kaçınması söylenmelidir. Ayrıca bu tip hastalarda fonetik problemler ortaya çıkabilir. Bu durumun geçici olacağı hastaya izah edilmelidir. (Ancak zamanla bu problemler geçmiyorsa kaide plağının şekil ve kalınlığında problem olduğu düşünülebilir) Bölümlü protez TME problemi için yapılmamışsa veya hekim tarafından söylenmemişse geceleri kullanılmamalıdır. Su içinde tutulmalıdır. Temizleyici solüsyonlar kullanılabilir. Metal unsurlar bulunan iskelet protezlerde hipokloritli solusyonları kullanmak hatalıdır. 76

Devamlı olarak kullanılan protezler dişlerde aşırı strese neden olurken yumuşak dokularda da irritasyona nenden olurlar ve nefes kokusu oluşturarak sosyal bir sonuç oluşturabilirler. Protezin ve hastanın ağız hijyeninin korunması en etkin şekilde hastaya anlatılmalıdır. Aksi takdir de kullanılan destek dişlerin periodontal yada pulpal sorunlar neticesinde zayıflaması söz konusu olabilir.(25, 32) 1.15. PROTEZ TAKILDIKTAN SONRA HASTA ŞİKAYETLERİ: 1.15.1. AĞRI a)protez Kaide Plağının Kenarlarının sebep olduğu ağrı: Protez kenarları normalden uzundur, keskin kenar vardır veya andırkat vardır. Önce ağrı olur. Sonra mukozada kızarıklık oluşur ve ülseratif oluşum meydana gelir. Bu durumda; kenarlar kısaltılır. Ilık tuzlu su gargarası önerilir. Ayrıca PYRALVEX solusyonu önerebiliriz. İçinde asetil salisisitlik asit vardır. Hasaya yara üzerine bu solüsyonu günde 3-4 kez sürmesi söylenir. b)alveoler Kretlerin Tepe kısımlarında Oluşan Vuruklar: Sebeplerin birisi ölçü hatasıdır. Kaide plağının belli noktalrda mukozayla erken teması vardır. Ya da artikülasyon hatası olabilir. Oklüzyondaki herhangi bir erken temas alveoler kret tepelerinde vuruklara neden olur. Mutlaka selektif mölleme yapılmalıdır. Ölçü hatasının olup olmadığını, silikon esaslı ölçü maddeleri kaide plağının içine konularak dişler kenetlenecek şekilde ancak çok sıkmadan ısırması söylenir. Sabit kalemle delinen yerler işaretlenir. Bundan sonra sellektif mölleme yapılır. Hastaya iyileşene kadar protez takmaması söylenir(yemekler hariç). Tuzlu su gargarası ve Pyralvex solusyonu önerilir. c)doğal Dişlerde veya Çevrelerindeki ağrı: Dişte çürük olabilir. Kanal tedavisinden sonra ağrı oluşabilir. kanal tedavisinden sonra o dişi destek olarak kullanacak isek minimum 3 ay beklemek gerekmektedir. Dişte kanal tedavisi yoksa kroşe yanlış konumlanmış olabilir. Veya kroşe dişi çok sıkabilir. Bazen destek dişe gelen kroşenin metaliyle dolgu arasında akım meydana gelerek de ağrı meydana gelebilir. Bunun çözümü; arka dişsiz alandan fonksiyonel 77

ölçü, dişli alandan basınçsız ölçü alınmasıdır. Döküm yerine büküm kroşe kullanılabilir. d)dil veya Yanak ısırılması sonucu oluşan ağrı Dilin hareketine uygun saha yoksa dilin hareketi engellenir ve dilde ısırma olur. Yanak ısırması, dişlerin başa baş dizildiği veya çapraz dizildiği durumlarda olur veya hasta yaşlı ise ilk defa protez kullanıyorsa başlangıçta yanak ısırması olabilir.(25, 35) 1.15.2. PROTEZİN HAREKET ETMESİ a)başlıca nedeni kaide plağının adezyonunun yetersiz oluşudur. Bu ölçü hatasıdır. Eğer ölçü materyali iyi adapte olmadıysa ve iyi adezyon sağlanmadıysa meydana gelir. Protez kaide plağı yerinden oynayabilir. Çözüm; besleme yapmaktır. b)oklüzyon-artikülasyon hataarına bağlı meydana gelebilir. Erken temas noktaları giderilmelidir. c)kroşe ucunun yeterli andırkatta olmaması. Çok küçük bir andırkatta bile iyi bir retansiyon sağlayacak kroşe seçilmelidir. Eğer dişteki ekvator uygun değilse diş kronlanıp ekvator hattı değiştirikerek tutuculuk sağlanır. d)akrilik plğın kenar uzunluğu; Özellikle serbest sonlu vakalarda önemlidir. Tüber bölgesini retromolar bölgeyi aşırı geçiyorsa protezin arka bölümü mukozadan ayrılır. O bölümden kısaltılarak çözümlenebilir. e)özellikle posterior yapay dişlerin lingual dilmesi, Dişin sahasına girilirse hareketlilik olur. Dişler sökülerek yeniden dizilmelidir. f)ön bölgeye hafif bir overjet vermeliyiz. Üst dişler alt dişlere değmemelidir. Aksi halde protezin öne kısmı hareket eder.(19, 20, 25) 1.15.3. YEMEK SIRASINDAKİ GÜÇLÜKLER: a)yemeklerin iyi çiğnenememesi; hastalar, kapanışın tam olmadığı durumlarda iyi yemek yiyemediklerinden yakınırlar. Eğer diş kaybı fazla ise bazıları yiyecekleri iyi ezemediğinden şikâyet ederler. Bu durumda porselen diş kullanılabilir. Sakıncaları hastaya anlatılmalıdır. b)protezin altına gıda kaçması; Ölçü hatasına bağlıdır. İyi bir hermetik kapanış sağlanmadıysa veya tesviyede kenarlar çok kısaltıldıysa veya içinden alındıysa olur. Çözüm beslemedir.(19, 25) 78

1.15.4. KONUŞMA BOZUKLUKLARI: a)ön dişlerin yanlış konumlandırılması; ön dişler fazla öne dizildiyse ıslık çalar gibi konuşur. b)ön dişler içeri dizildiyse peltek konuşma olur. c)rugaların kapatılması da konuşmayı bozar. d)plağın kalın olması(25) 1.15.5. YAPAY DİŞLERİN SES ÇIKARMASI: a)dikey boyut yüksekse; porselen diş kullanıldıysa, protezin retansiyonu iyi değilse, okluzal uyumsuzluklar varsa protez ses çıkarabilir. b)protezin retansiyonunun az olması c)bir tarafın prematür kontakta olması(25) 1.15.6. METAL TADI Hasta menopozda ise oluşabilir.(25) 1.15.7. MİDE BULANTISI: a)ah hattı çok gerideyse veya protezin bitiş çizgisinde açıklık olup içeri hava tükürük giriyorsa bulantı olabilir. b)psikolojik(25) 1.15.8. TÜKÜRÜK SALGISININ ARTMASI: ilk protez takılınca tükürük salgısı fazla olabilir. Daha sonra normalleşir. 1.15.9. YANMA HİSSİ: Menopozdaki kadınlarda psikolojik olarak olabilir veya protezdeki artık monomerlerden dolayı oluşabilir. Protezlerde muflada akril tepilmesi uzun süreli kaynatma yöntemi uygulanarak artık monomer oluşma riski en az düzeye indirilmelidir. Bazen akril alerjisi ile bile karıştırılabilir.(35) 1.15.10. GÖRÜNÜŞ: Genel olarak bu açıdan oluşacak problemler dişli prova esnasında çözümlenmelidir. Ancak bunları kısaca başlıklar altında toplayabiliriz: 79

Diş dizimi ile ilgili olarak estetik konusunda her diş hekiminin sıksık karşılaştığı birçok sorun akla gelebilir. Fakat bunlardan en sık karşılaşılan bazı sorunlar vardır. Ön dişlerin çok öne dizilmiş olmaları, doğal kavis şeklinin çok geniş ve öne doğru olması, dişlerin labial eksen eğimlerinin hatalı olarak dizilmesi ve öne labial cilalı yüzey kesiminin çok kalın olması üst dudak desteğinin istenilen düzeyden daha fazla olmasına neden olur. Bu da dudağın kabarması ve estetik görünüşün bozulması anlamına gelir. Maksiler kesicileri çok içe ve krete yakın dizilmesi, alveol kavsinin çok dar ve geriye doğru olması, ön cilalı yüzey kesiminin ince hazırlanması ve dikey boyutun yeterli olmaması üst dudağın desteğinin istenilen düzeyden daha az olmasına neden olur. Bu da üst dudağın çökmesi ve estetik görünüşün bozulması demektir. Bu durumun düzeltilebilmesi için ; dişler kesiciden papilden ortalama 8-10 mm önde dizilmeli, dişler dudağın vermillion sınırı düzgün olacak şekilde dizilmiş olması gerekir. Protezin labial kesimi biraz kabartılabilir(2, 19, 25) Aşırı bir örtülü kapanış elde edilmiş ise bu durumu düzeltmek için ileri itim miktarı arttırılır, dikey boyut biraz yükseltilir, alt ön dişler tam kret üzerine dizilir ve biraz kısa boylu dişler kullanılır. Aşırı örtülü kapanış protezlerde kontrendike bir durumdur. Bunu azaltmak için kesici kenarları ve üst dişlerin de kesici kenarları biraz möllenmelidir.(2) Dizimde daha çok ileri itim verilerek, daha geniş bir kavis halinde dizim yapılarak dar bir kavis oluşması engellenir. Ayrıca unutulmaması gereken bir konuda; uzun yıllar dudak desteği zayıf bir protez kullanan yada uzun yıllar protez kullanmamış bir hastaya yapılan yeni bir protezin ağza ilk yerleştirilmesinde dudak kaslarında oluşan kasılma ile dudağın daha kısa bir görüntü, dişlerinse uzun bir görüntü sergilemesine neden olmasıdır. Protezin kullanılmaya başlamasını takiben birkaç hafta içerisinde dudak kasları bu yeni duruma adapte olacak ve dişler ilk andan daha az görünür hale gelecektir. Hekim bu durumu göz ardı etmemeli, hasta bu konuda bilgilendirilmelidir(2,13) 80

Azı dişlerin fazla görünmesi: 1. Okluzyon düzleminin alçak olması 2. Kavis şeklinin geniş ve dikey boyutun fazla olması 3. Birinci küçük azıların kret tepesinde konumlanmaması 4. M-D çapı küçük dişlerin kullanılmış olması sebebiyle oluşur. Dişlerin koyu renk olması: 1. Kavisin dar dizilmesi 2. Dişlerin arkada kalması ve eksen eğimlerinin ışık alacak şekilde dizilmemiş olması 3. Dişlerin koyu seçilmiş olması Dişlerin beyaz seçilmiş olması ve çok düzgün görünmesi: 1. Okluzyon düzleminin alçak olması 2. Kavsin geniş olması 3. Lateral dişlerin dışarıda konumlanma ve biraz alçak bir seviyede konulması. Labial eksen eğimlerinin hatalı olması Genç dişler-ihtiyar yüz ifadesi: 1. Dişlerin konturlerinin fazla olması(möllenir) 2. Kesici kenarlarının yüzey halinde olmaması 3. Proksimallerde nokatasal değim(möllenir) Kaide plağının çok gözükmesi: 1. Dişler aşağı dizilmiştir. Yani: Dişlerin okluzyonu alçaktır Kısa dişler seçilmiştir. Yüzün sarkması: 1. Genellikle kavsin sıkışmış gibi hali ve dikey boyutun azlığı neden olabilir. 2. Kas tonusunun azalmış olması da bir etkendir. 3. Dişler yumuşak dokulara gerekli desteği vermemektedir.(13, 25) 81

3.SABİT PROTEZLER 3.1. TERİM VE TERMİNOLOJİ: Diş hekimliği nde sabit protezler teriminden, fonksiyon bakımından çiğneme kuvvetini, doğal dişler veyahut kökleri, yolu ile çene kemiğine ileten protez apareyleri anlaşılır. Bu şekildeki protezler klinik kuron, kök ve kök kanalını kapsayan hem üst ve hem de alt çeneyi ilgilendiren protezlerdir. Mukoza ile ilişkisi olabilir. Asıl ilişki dişi çevreleyen dokulardır.(38) Sabit protezler yapılma ve uygulama şekillerine göre; a-kuron b-köprü protezler diye iki ana gruba ayrılır. 3.2. SINIFLANDIRMA: 3.2.1. Kuron türleri: A-Dişin kesilen kuron üzerinde oturma şekline göre: I.Kuron tüm yüzeylerine oturan kuronlar Jaket kuronlar Tam-döküm(full kuronlar) Estetik(veneer kuronlar) Teleskop kuronlar II. Kesilen dişin belli yüzeylerine oturan kuronlar. ¾ -4/5 kuronlar Pinleyler Laminate kuronlar (veneerler) Bu kuronlar ön grup dişlerin labial yüzeylerine ve kısmen de insizal kenara otururlar ve de tam estetik kuron diye anılırlar. B-Kuronun yapılış materyaline göre: Jaket kuronlar a. Akrilikler b. Porselenler Tam döküm kuronlar a. Soy metalle yapılanlar b. Soy olmayan metalle yapılanlar Veneer kuronlar a. Metal-akrille yapılanlar b. Metal-porselenle yapılanlar 82

c. Metal-döküm kuronlar Metal döküm kronlar a. ¾ -4/5 kuronlar b. Pinleyler Teleskop kuronlar Milli kuronlar(pivolar) Laminate ler (37, 38) 3.2.2. Köprü Protezleri: A- Elde ediliş materyaline göre; Estetik köprüler Hijyenik köprüler B-Ağızda oturuş şekline göre Sabit olanlar Çıkarılıp takılabilenler C-Alveol kretine yerleşme şekillerine göre; Alveol kretine oturanlar Alveol kretine oturmayanlar(altı açık köprüler) D-Destek dişe bağlantı şekline göre Destek dişin kesim yüzeyine oturanlar Destek dişin kesilmesine gerek olmadan boşluktaki dişlerin mezial ve distal kenarlarına yapıştırılan köprüler (adhesiv) E-Desteğin diş ya da implant oluşuna göre; Diş destekli Diş-implant destekli İmplant-implant destekli F-Bir ya da birden fazla destekli köprüler İki ya da ikiden fazla destekli köprüler Tek destekli (kanatlı) köprüler (37, 38) 3.3. KLİNİK UYGULAMALAR: 3.3.1Kuron ve köprü yapımında Hasta Muayenesi: Protez yapımında muayene ve tanı dediğimizde, protezin ağızda dişler ve alveol kreti üzerinde normal bir şekilde oturması ve de hasta tarafından yabancı 83

cisim algılanmasının olmaması durumunun sağlanması için, yapılan işlemler anlaşılmalıdır. Bunun için ağızda var olan dişler ve alveol kretinde bazı durumlar değerlendirilmelidir.(37) Hasta hazırlığı yapılmadan uygulanan protezler özellikle sabit protezler çevre doku ilişkilerini olumsuz yönde etkilerler.(36) a-dişin kuron ve kök yapıları: Kuron ve köprü protezinde ağızdaki dişin kuronu ve kökü, protezi doğrudan etkilemektedir. Küçük yapıdaki dişlere kuron ve köprü yapma, uzun ömürlü olamayacağından bu kriter iyi değerlendirilmelidir. Kısa ve ince köklere yapılan protezler gelecek çiğneme basıncını yeterince taşıyamayacaktır. Ayrıca kuron kök oranıda en az bu kadar önemlidir. Kuron ve kök oranının 2/3 den fazla olduğu dişlere sabit protez uygulamak biomekanik açıdan doğru değildir.(37, 39) b-dişlerin duruş şekli: Dişlerin ağızdaki duruş ve şekli daha çok köprü desteklerini ilgilendirir. Tek kuron yapımında bu duruşlar estetik ve kapanış temaslarında önem taşır. Özellikle çapraşıklık olgularında artikülasyon düzenlemesinde yaşanacak problemlere odaklanmak gerekmektedir. Bu gibi durumlarda bazı durumlarda çekimli tedavi uygulanabilir. Ancak çekilecek dişin yerinde mezializasyon veya distalizasyon oluşabileceği unutulmamalıdır. Bunun temel sebebi de çekim boşluğunun uzun süre boş bırakılmasıdır. (37, 2) c-alveol kretlerin durumu: Alveol kretleri dolgun ve iri yapıda ise dişlerde de yapı olarak olumlu durumlar ortaya çıkacaktır. Bazı vakalarda klinik kuron dediğimiz, kuronun uzaması yada gingivanın kök yönüne çekilmesi oldukça sık görülür. Bu durumun temel sebebi sık yapılan çekimler ve bu bölgelerin uzun süre boş bırakılmasıdır. Çünkü bu gibi durumlarda antagonist dişlerin karşı çeneye uzaması da söz konusu olabilir. Bunların yanında mesiale ve distale hareket eden dişler sonucu diastemlar oluşabilir ve bunların akabinde hem köprü yapımı zorlaşır hem de oluşan diastemalara giren yiyecek artıkları sebebiyle periodontal sorunlar yaşanabilir. Bu sebeble dişsiz boşluklar uzun süre dişsiz bırakılmamalıdır.(37) d-dikey ve yatay yöndeki kapanışlar: a)dikey yönde kapanış: Sabit protez yapımında dikey yöndeki kapanış üç grupta toplanabilir. Birincisi, normal kapanış, ön grup dişler alt dişleri 1/3 oranında kapatır. 84

Bu tip kapanışta protez yapımında herhangi bir kısıtlama yoktur. İkincisi, başa baş kapanışa sahip hastalarda insizal kenarlar birbirine temas halindedir. Genelde estetik bir kapanış değildir. Diş kesimi ve ölçü almada kondilin düz olabileceği ve çene lüksasyonları gözlenebileceği göz ardı edilmemelidir. Bu tip hastalarda insizal kenar aşınmaları fazla olacağından veneer kuronlarda, insizal kenarın yarı metal yarısı akril olmalıdır ya da porselen kuronlar yapılmalıdır. Aksi takdirde insizaller aşınmaya devam edecektir. Üçüncüsü; Üst dişlerin palatinal yüzleri alt dişlerin labial yüzlerini tümüyle örter. Kuron ve köprü yapımında bu durum göz önünde bulundurulmaz ise daha ziyade yumuşak doku iritasyonları ile karşılaşılabilir. Bu etkiyi azaltmak için, üst dişlerin palatinali ve alt dişlerin labiali ya kalın yapılmalı ya da bu olgularda porselen uygulanmalıdır. Üst dişlerin palatinal alt dişlerin labiali biraz daha fazla kesilmelidir. Eksik kesim yapıldığı zaman gerekli kuron kalınlığı elde edilemez.(37, 38 ) Ancak bu tip kapanıştaki hastalarda diş kesiminde pulpaya dikkat edilmelidir. Yapılan araştırmalarda diş kesimi esnasında yapılan hatalar da en yüksek prevelans diş kesimi esnasında dikkatsiz ve ya plansız yapılmış olan kesimler sonucu pulpaya ulaşılması. Daha sonra oluşa komplikasyonların en yüksek prevelansı ise bu esnada kanal tedavisinde yapılan hatalardır.(40) b)yatay yöndeki kapanış: Birincisi, nötral kapanıştaki bireylerde genellikle sabit protez uygulamalarında problem çıkmaz. İkincisi, distal kapanıştır. Bu tipte üst ileri itim vardır. Bu tip kapanışta arka dişlerin preparasyonunda problem oluşmaz ancak ön dişlerin preparasyonu her çene kendi başına ele alınarak yapılmalıdır. Ayrıca temas oluşturulmaya çalışılmamalıdır. Temas sağlanmaya çalışıldığı takdir de anormal kuron uzunlukları ve duruş bozuklukları ortaya çıkar. Üçüncüsü, mesial kapanıştır. Bu tip kapanışta alt çenede ileri itim vardır. Aynı durum burada da alt çene için geçerlidir. Ve çene tek olarak ele alınmalıdır.(37) e-gingivanın sağlığı ve yapışma yeri: Bizim için problem oluşturan gingiva bağlantısı sement üzerinde sonlanan tiptir. Bu tipte artık klink kuron boyu söz konusudur. Bu durumdaki dişlere genellikle sabit protez uygulanması doğru bir yöntem değildir. İlk olarak yapılması gereken işlem etiolojiyi belirlemek ve ataşman kemik kaybını belirlemek ve bununla ilgili tedavinin yapılması gerekmektedir.(37) 85

f-diş çürükleri ve pulpa ile olan ilişkileri: Bu noktada esas önemli olan radyografik değerlendirmenin doğru yapılması ve dişlerde bulunan çürüklerin boyutu veya pulpa ile olan ilişkileri yahut da mevcut restorasyon veya kanal içi dolguların patolojik bir bulguya sebep olup olmadıklarının belirlenmesidir.(37) g-periodontal ligamentin sağlığı: Bu aşamada bizim dikkat etmemiz gereken nokta ataşman ve klinik cep seviyesidir. Ve akabinde dikkat edilecvek nokta lüksasyonlardır; ki lüksasyon gözlenen bir dişte sabit restorasyon uygulanması doğru bir yaklaşım değildir.(37) 3.3.2.Diş Kesimi Sabit bir restorasyon için gerekli olan, belirli yöntemler ve çeşitli araçlarla diş yapısının kesilerek şeklillendirilmesi işlemine preparasyon (dişkesimi) denir. Diş kesiminin temel kuralları kısaca şu şekilde özetlenebilir: 1.Diş yapısının korunması ve kuronun yapısal sağlamlığının ve çizgisel bütünlüğünün korunması: Kesim miktarının belirlenmesi dişin üzerine gelecek materyale göre yapılmalıdır. Ayrıca dişin anatomik formu da göz önünde bulundurulurak yapılmalıdır. Bu sebeble her dişte belirli ölçülerde olan mine dentin seviyesi bilinmelidir.(2, 37) Az miktarda yapılan bir diş kesimi sonucu dişe yapılacak olan restorasyon ister istemez ince olacak bu da kronun yeterli sağlamlığa ve estetiğe sahip olmamasına neden olacaktır. Diş az kesilir ama yeterli sağlamlığı elde etmek için kron kalın yapılırsa bu sefer dişin yapısı korunmuş, dayanıklılık elde edilmiş ama çizgisel bütünlük kaybedilmiş olur. Çizgisel bütünlük; restorasyondan önceki formu elde etmek demektir.(2, 36) 2.Retansiyon ve rezistans formu: Ağızda yapılan bir restorasyon çiğneme kuvvetlerine karşı koyabilmeli yerinde stabil bir şekilde durabilmeli, çıkmamalıdır. Bir restorasyonun kesiminden ve yüzeyel adaptasyonundan ileri gelen bir retansiyonunun ve stabilitesinin olması gerekmektedir. Bunu kullanılan siman materyali desteklemelidir(36) 86

Retansiyon bir kuronun dişin uzun aksına veya giriş yoluna paralel kuvvetlere karşı koyma gücüne denir. Rezistans ise kuronu yerinden oynatıcı oblik kuvvetlere karşı koyma kuvvetidir. Aksiyel yüzlerin paralelliği azaldıkça tutuculuk azalacaktır. Prepare edilen dişin aksiyal boyu ne kadar kısa ise tutuculuğu o kadar az olur. Giriş yolunun fazla olması retansiyonun azalmasına neden olacaktır. Kuronlar birbirine tam paralel kesilir ise kuronun yerine oturması zor olacaktır. Bu sebeple aksiyel duvar kesimi 2/8 derecelik açılarla kesilmelidir.(2, 24) 3-Diş ve çevredeki yumuşak/sert dokulara zarar vermeme: Kesim sırasında frezin dişe sürtmesi sonucu dişte ısı oluşumu gözlenir. Bunun göz ardı etmesi ısının pulpaya iletilmesi ile sonuçlanır. Bunların temel çözümü soğutma kullanılmasıdır. Soğutma kullanılmaz ise; 52 C de pulpa da dejenerasyonlar başlamaktadır; 72 C de irreversible değişimlerle karşılaşılır. Ayrıca kesim sırasında körelmiş frezlerin kullanımı ve düşük devirli aletlerin kullanılmaması gerekir. Çünkü eskimiş frezler hastada basınç ve vibrasyona neden olur ve buda pulpaya zarar verebilir ve ağrı hissi uyandırabilir.(2, 38) Diş kesiminde ana kurallar şu şekilde özetlenebilir: 1. Kesimde dişin anatomik şekline olanaklar elverdiğince sadık kalınmalıdır. 2. İnsizo-gingival ve okluzo-gingival boy gereğinden fazla kısaltılmamalıdır. 3. Diş kuronunda hatalı kesim sonucunda, retansiyon yapacak pürüz ya da oluklar oluşturulmamalıdır. 4. Kesim gingivanın 0,5 1 mm altında sonlanacak şekilde dişi çepeçevre sarmalıdır. 5. Dişin yatay kesitinde gingivanın 0,5-1 mm altındaki bölgenin, en geniş çap olarak hazırlanmasına özen gösterilmelidir. Başka bir deyişle, mesial-distallingual(palatinal) ve vestibul taraflarındaki kole bütünüyle ortaya çıkarılmalıdır. 6. Kesilmiş dişe, insizal ve okluzalden bakıldıpında, koledeki basamak dişin her tarafından rahatlıkla görülebilmelidir. 7. Koledeki basamak yüzeyi düzgün ve kesintisiz olmalıdır.(36, 37) Diş kesiminde olgunun özelliklerine göre nelere dikkat edilmelidir: i. Kuron boyu az olan dişlerin tüm yüzlerin kesim sonu birleşim kenarları yeterli bir şekilde keskin olarak bırakılmalıdır. Böylece kuronun tutuculuğu artmış olacaktır. 87

ii. Anatomik kuron normalden uzun ise, kesim yüzlerinin birleşme kenarları kavis şeklinde yani köşesiz-yuvarlak olmalıdır. Bu durum kuronların provalarında takılıpçıkarılmada kolaylık sağlar. iii. Ön grup dişlerde tutuculuğu artırmak için kuron köşelerinde ve de singulum bölgesinde pin yuvaları açılabilir. iv. Büyük azılarda mezio-distal yönde gelecek kuvvetleri azaltabilmek için vestibül ya da lingual-palatinal yüzlerin ortasında, diş aksına paralel derin olmayan oluklar açılabilir. Bu oluklar tüberküller aralık sulkus bölgesinde olmalı ve de diş eti düzeyinin üstüne bitmelidir. v. Yine büyük azılarda bu kez vestibulo-lingual yönde oluşacak çiğneme basıncını karşılamak için, mezial ve distal yüzün ortasında, mesio-distal sulcus doğrultusunda aynı şekilde oluklar açılabilir. Bu olukların fazla derin yapılması, pulpal ağrıların doğmasına neden olacağı unutulmamalıdır. vi. Kuron boyu küçük dişlerde, mesial ve distal kesimlerde bu yüzler diş aksına paralel duruma getirilir 3-5 derecelik açı verilmez vii. Koleye yakın vestibül yüzle singulum altı palatınal yüz, kuron boyu küçük dişlerde paralel yapılmalıdır. Bu da tutuculuğu arttıracaktır. viii. Kuron boyu yetersiz ise, yüzeyi genişletme açısından basamak fizyolojik cepte en derin bölgeye dek uzatılabilir.(2, 37) Diş kesimi kurallarına uyulmadığı hallerde, oluşabilecek kötü sonuçlar: 1. Yüksek devirli turla çalışmada soğutucu yoksa pulpada patolojik olaylar meydana gelir. 2. Dikkatsiz kesim sonucu pulpa açılabilir. Bu durum ön grup dişlerde kole bölgesinde daha çok görülür. 3. Hacimleri küçük olan özellikle alt ön grup dişlerde basamak yapımına gidilirse, kole bölgesinde kırılmalar ortaya çıkabilir. 4. Komşu ve antagonist dişlere zarar verilebilir. 5. Gingiva ve epitelyal ataşman tahrip edilebilir. 6. Yanak-dudak ve dil gibi komşu yumuşak dokularda zarar oluşabilir. 7. Kuron boyu ve de mezial ve distal yüz gereksiz yere fazla kesilebilir.(36, 37) 3.3.3.Geçici kronlar - Prepare edilmiş diş veya dişleri korumak ve daimi restorasyon yapılana kadar hastayı rahatlatmak önemlidir. Dişin preparasyonundan, bitmiş restorasyonun 88

simantasyonuna kadar kullanılan geçici restorasyonların amacı; fizyolojik limitler içinde fonksiyon ve estetiği en sağlıklı şekilde korumaktır. Tedavinin bu aşamasının başarılı bir şekilde düzenlenmemesi; diş hekimi final restorasyonun başarısını aleyhine çevirebilir ve hastanın konforunu bozabilir. Prepare edilen diş daimi restorasyonu yapılıncaya kadar dış etkilerde, sıcak ve soğuktan etkilenebilir. Geçici restorasyonlar; daimi kron restorasyonu yapılıncaya kadar preparasyonu yapılan destek dişi korumak ve prognozlarını gözlemlemek amacı ile hastanın fonksiyon ve fonasyon, estetik ve doku uyumunu kazandırmak amacı ile şekillendirilen protetik tedavi türleridir(41, 42) 3.3.3.1Geçici restorasyonların yapılmadığı takdir de karşılaşılabilecek problemler: Dişin canlılığı korunamayabilir ve hasta rahatlığından feragat edilmiş olunabilir. Geçici restorasyon uygulanmayan hastalarda hassasiyet, plak birikimi ve çürük oluşabilir. Okluzyon veya diş pozisyonları bozulabilir. Diş preparasyonu sonucu kaybedilen fonksiyon yeteneği kalıcı hal alabilir. Gingival sağlık ve kontur yapısı bozulabilir. Çevre periodontal dokuların pozisyonları değişebilir. Ancak hatalı yapılmış ve gingival marjine baskı yapan geçici restorasyonlar iyileşme esnasında gingival formun hatalı oluşmasına yada gingival çekilmelere sebep olabilir.(36) Hastanın beklentilerinin yanlış şekillenmesine sebep olabilir. Ancak geçici restorasyonlar hastaya final restorasyon hakkında fikir verebilirler. Problemli bölgelerin prognozunu geçici restorasyonlar ile belirlemeyen bir hekimin final restorasyon simantasyonu neticesinde olumsuz sonuçlarla karşılaşabilir (37,41,42 ) 3.3.3.2.Geçici Kron yapımında kullanılan materyaller: A. Metal ya da plastik olanlar(hazır kronlar) metal olan prefabrik kronlar (alüminyum, krom-nikel) genellikle estetik olarak rahatsız etmeyecek bölgelerde (posterior da) kullanılır. Alüminyum olanların şekillendirilmeleri kolaydır.ancak zamanla aşınmaya ve deformasyona uğrayabilirler. Uzun süre kullanımları hatalıdır. Çünkü amalgam restorasyonlar ile arasında galvanik akım oluşabilir.(43) 89

B. Akrilik rezinler: a-poli(metil metakrilat) Bu tip materyallerin direkt kullanımı uygun değildir. Direkt kullanıldığı zaman polimerizasyon sırasında ki ekzotermi ve artık monomerler pulpaya zarar verebilir. b-poli(etil metakrilat) Birönceki maddeye göre dayanıklılıkları daha azdır. Ancak ekzotermi ve polimerizasyon büzülmesi daha azdır. c-epimin rezinler: Uyumu ve fiziksel stabiliteleri diğerlerinden daha iyidir. d-bis-gma kompozit rezin: İnce yerler bırakılmamalıdır. Çünkü kırılganlık oluşur ve ek yapılması zordur. e-üretan dimetakrilat: Marjinal uyum yetersiz olabilir fakat materyal eklenebilir.(43) 3.3.3.3Geçici restorasyon simantasyonunda kullanılan materyaller: Sadece geçici restorasyon materyallerinin yapısal özelliklerinin ve geçici restorasyonun marjinal bütünlüğünün karşılanması yeterli değildir aynı zamanda yeterli bir geçici simanın da seçilmesi gerekmektedir. Geçici sabit protezlerde en çok kullanılan siman çinko oksit öjenoldür.(41). Bileşimi toz-sıvı ya da pasta-pasta şeklindedir. 3.3.4.Gingival retraksiyon: Gingival retraksiyon yapılmadığı takdir de dişin serbest dişetinin altında kalan kısımları rahtlıkla görülemez, bu bölgeler doğru prepare edilemez ve ölçü tam olarak çıkmaz.(2). Bu sebeple belirli materyaller kullanılar dişetinin apikale çekilmesi sağlanmalıdır. (36) Anterior bölgede yapılan kron köprü çalışmalarında özellikle restorasyonun yapılmasını takip eden süreçte kronun marjinal kısmındaki dişetinde bir renklenme bir morarma gözlenir. Bunun temel sebebi estetik materyalin yeterli kalınlıkta olmaması ve metalin röfle vermesidir. Tabi bu durumun temel sebebi ise yetersiz preparasyon ve retraksiyon yapılmaması sonucu alınan yetersiz ölçüdür. Çeşitli retraksiyon çeşitleri vardır. Daha yaygın olarak fiziko-kimyasal yöntem tercih edilmektedir. Kimyasal içerik grubu iki gruptur: birincisi; sempatomimetik ajanlar içerenler. İkincisi; astrajan ajanlar içerenlerdir. İlk grup için sistemik anamnez önem taşımaktadır.(özellikle yüksek tansiyon ve kalp hastalarında kullanılmamaları gerekmektedir.) (2, 24 ) 90

3.3.5.Kron ve köprü protezlerde ölçü alma: Ölçü parsiyel kaşığı ile tüm ağızdan alınmalıdır. Özel köprü kaşıklarıyla bölgesel ölçü almada artikülasyon bozuklukları oluşmakta ve modelajda hatalar meydana gelmektedir. Ölçü almada genellikle iki yöntem kullanılır. Bu yöntemlerde materyal olarak polisülfit, kondensasyon ve ilave silikon ya da polieter ölçü alınmalıdır. Bunların dışındaki ölçü maddeler, örneğin alginat ve stenç ölçü alınması dökümde netlik oluşturmaz ve daha sonraki provalar sırasında problem çıkartır. Köprü protezlerin ölçüsü için kullanılan yöntemler: (2, 37) 3.3.5.1Çift karıştırma Yöntemi: Bu yöntemde az yoğun (ilave silikon) ve çok yoğun (kondansasyon silikon olmak üzere iki tip silikon kullanılmaktadır. Az yoğun silikon enjektör yardımı ile dişe sıkılırken; yoğun silikon kaşığa yerleştirilir. Bu ölçüde fazla basınç uygulamak hatalı bir yaklaşımdır. Basınç uygulanır ise dişler ve kaşık arasındaki ölçü kenarlara kaçabilir. Ölçünün yeterli olup olmaması aşağıdaki kriterler ile anlaşılabilir: Kaşık içi çıplak görünüyor ise İki ölçü maddesi birbirinden ayrılmış ise Ölçü maddeleri kaşıktan ayrılmış ise İlave silikon ile diş yüzeyi arasında boşluk oluşmuş ise ölçü hatalıdır. 3.3.5.2.Wash ölçü yöntemi: Bu yöntemde yoğun silikon ya diş kesilmesinden önce yada diş kesildikten sonra kaşıkla uygulanır. Daha sonra dişler kesilir ve ilave silikon uygulanır. Ölçünün yeterli olup olmaması: İlave silikonun yerine tam oturmaması Birinci ölçünün yeterli kalınlıkta olmaması İki ölçü maddesinin tam birleşmemiş ise ölçü hatalıdır.(37) 3.3.6.Metal prova: Metal alt yapılar laboratuardan gelen her iş gibi öncelikle ağız dışında ve model üzerinde incelenmelidir. Metal alt yapının model ile uyumu tam ve kusursuz olmalıdır. Metal alt yapının model üzerinde kolesi hatalı konumlanmamalı, 91

aproksimal kontakları muntazam olmalı, okluzyonu hatasız olmalı; delik, döküm incisi, döküm çapağı, pörözite gibi hatalar bulunmamalıdır. Bundan sonra ağızdaki kontrollere geçilir. Kuron veya köprünün model üzerinde aranan ilişkilerinin aynen ağız içerisinde mevcut olmasına dikkat edilir. Düzeltilebilecek küçük problemler hekim tarafından (indikatör boyaları ile) düzenlenir; örneğin retansiyon yüzünde alçı kalmış olması gibi. Ancak büyük boyutlardaki problemler için bu aşamada tekrar ölçü alıp yeni bir kapanış dahilinde bu aşamada laboratuara tekrar göndermek en doğru yaklaşım olacaktır.(2, 38 ) Diğer önemli bir husus ise aproksimallerin düzenidir. Bazı hekimler estetik kaygılar sebebi ile aproksimalleri akril ya da porselen ile uzandırmaktadırlar. Ancak aproksimallerin metal bitirilmesi gerekir. Bu durumlarda aproksimallerde temizleme güçlüğü, akril ise dekompose olma, aşınma,su emme gibi problemler ile karşılaşılır. Bu aşamada kontrolünün göz ardı edilmemesi gereken diğer bir husus ise okluzal mesafedir. Tüm metal kuronlarda veya veneer kuronlarda okluzal yüz metal bitirilir, bu aşamada okluzal yüzün değim ve hareket serbestliği kontrol edilmelidir. Okluzal yüze estetik materyal gelecek olan durumlarda ise estetik materyale yeterli yer kalıp kalmadığı kontrol edilmelidir.(2) ***Bu aşamadan sonra daha önceki bölümlerde anlatıldığı şekilde renk alınır. Burada dikkat edilecek olan farklı nokta şudur ki, kesilmiş olan dişin dentini açıktadır ve renk itibariyle orjinalinden daha koyudur. Renk seçimi bu dişe göre değil komşu ve simetrik dişe göre yapılmalıdır.***(36) 3.3.7.Daimi restorasyonun Geçici simantasyon Geçici yapıştırmada dikkat edilecek ana unsur, simanın ağızda kalış süresidir. Bu süre bir haftadan kısa olursa özellikle daimi protezlerin geçici simantasyonundan sonra simanın temizlenmesi zor olacaktır; bir haftadan uzun kalır ise ağız ortamında ZOE çözünür ve Kuron ve köprüde oynamalar başlar.(37) 3.3.8. Kron-köprü çıkarılması: Estetik, okluzyon, konturların değerlendirilmesi ve restorasyonun hasta tarafından kabulünün sağlanması amacıyla geçici olarak yerleştirilen restorasyonların çıkarılması sırasında bazı sorunlar ile karşılaşabiliriz. Bitirilmiş restorasyonların kırılması, fasette sıyrıkların oluşması veya metalin deforme olması bu sorunların başlıcalarıdır.(45, 46, 47 ) 92

Daimi simantasyonu yapılmış ve hastanın kullanmakta olduğu sabit protezler yenilenecekse; çıkarılırken marjinde olabilecek deformasyonla veya fasette olabilecek kırılmalar önem teşkil etmez. Bunlarda önemli olan destek diş ve çevre dokulara zarar vermeksizin eski protezin çıkarılabilmesidir. Ancak, destek dişlere endodontik tedavi uygulamak veya sabit ünitenin fasetinde bir tamir yapmak ihtiyacı söz konusu olduğunda restorasyonun yeniden simante etmek amacıyla çıkarılması gerekebilir. Bu endikasyonla yapılan çıkarmalarda marjinlerin deformasyonu veya fasetteki kırılmalar önem kazanır. Kron köprü çıkarılmasında genellikle uygulanan teknikler: kron çıkarıcılar, düz keskiler, lastik başlı çekiçleri hemostatlar, havlu klempler, ekskavatörler veya scaler lardır.(44) 3.3.9.Daimi simantasyon: Sabit protezlerde geçici yapıştırma genelde protezin dişlere, alveol kretine ve de artikülasyona tam uyum göstermediği durumlarda başvurulan bir yöntemdir. Oysaki yeterli muayene ve iyi planlamadan geçirilen ve de özenli diş kesimi ve ölçü alınımı sonucu laboratuar işlemleri de noksansız yapılırsa, geçici simantasyona gerek yoktur. Uygulanacak siman uygun ölçülerde ve kıvamda karıştırılır. Önceden temizlenmiş olan dişe hemen yerleştirilir. Kapanış ve marjinal uyumlar kontrol edilir. İçine siman doldurulan protezin yerine yerleştirilmesinde geç kalındığı takdir de; -Jaket kronlarda kırılmalar -Metal destekli porselen kuronların kole bölgesinde çatlama ve kırılma -Kole bölgesinde kuron kenarı-basamak arasında açıklık -Erken kapanışlar ortaya çıkabilir. Daha sonra gözlenmesi gereken durum restorasyonun dişin üzerine yerleştirilmesi sonucunda simanın tüm yüzeylerden görülmesidir. Görülmemiş ise aşağıdaki hatalar yapılmış demektir: -Siman çok az uygulanmıştır ve siman kuron aralığı tam doldurulmamıştır. -Siman dişe uygulanırken katılaşmış ve tüm yüzeye yayılmamıştır. -Kurona yeterli yerleştirme basıncı uygulanmamıştır. 93

Kuronun dişe simanla yapıştırılmasında uyum olmadığı takdir de; Destek ayak dişte ağrılar Okluzal bozukluklar Kuron kenarı-dişeti uyumsuzluğu Dikey boyutta sarkma Kısa bir zaman aralığında kuran ve köprüde gevşeme; görülecektir(48) 3.3.9.1.Sabit protezleri Hangi simanla yapıştırmalıyız: 1. Porselen-akrilik jaket kuronlar Cam iyonomer Siliko fosfat simanla fazla viskoz duruma gelmeden yapıştırılmalıdır. 2. Metal destekli porselen kuron-köprüler/ Full kuronlar / Akrilik veneer ve köprüler: Polikarboksilat Çinko-fosfat Cam iyonomer Resin modifiye cam iyonomer 3.Fazla kesim yapılmış, dentin duyarlılığı olan kuron köprülerde, Polikarboksilat Çinko fosfat simanla (biraz koyu kıvamda) 4.Milli kuronlar-pivolar Kimyasal yolla sertleşen resin esaslı siman Çinko fosfat siman(kanal doldurulurken sıvı kıvamlı siman uygulanır) 5.Porselen laminate ler ve adesiv köprüler Işınla sertleşen resin bağlı simanlar Kimyasal yolla sertleşen resin bağlı simanlar 6.İmplant üstü-kuron ve köprüler Çinko fosfat Polikarboksilat Rasin bağlı simanlar(37) 94

3.4. ÖZEL SABİT PROTEZLER 3.4.1. JAKET KURONLAR: Ön grup dişlerin tüm yüzeylerinin kesilmesiyle yapılan estetik ve de alt yapısız kuronlara jaket (Jaquette) kuronlar adı verilir.(2) Jaket kuronlar; a-akrilik b-porselen olmak üzereiki tür estetik materyalden elde edilirler. Bu kuronlar alt yapısız uygulanmaları dolayısı ile kırılganlardır. Bu durum aşağıdaki yöntemlerle arttırılabilir; -Fazla kesim yapıp, kalınlığı arttırmak -Dişin tüm kolesinden basamağı biraz genişleterek -Aluminoz porselen kullanarak -Daha çok üst lateral dişlerde yapılarak. (37) Jaket kuronların genel endikasyonları; Fluorozis ve tetrasiklin renklenmeleri Mine displazileri Travma ve pulpa yaralanmaları Yaygın dental cariesler Amelogenezis imperfecta, dentinogenesis imperfekta olgularında Küçük boyuttaki diastemaların kapatılmasında Kanal patı nedeniyle dentin renklenmelerinde Uzun süre tedavi görmemiş gangrenli dişlerde Kontrendikasyonları; Kanin ve okluzal yüzlü dişlerde Kuron tutuculuğunun fazla azaldığı durumlarda Aşırı kapanışın fazla olduğu durumlarda Klinik kuron durumlarında Baş başa kapanışlarda erozyon nedeniyle, kuron boyları çok kısalmış ise, Ön bölgede yoğun çapraşıklık varsa (2, 36, 37) 95

Jaket kuron uygulamalarında materyalin çok kırılgan ve tekniğe hassas olması nedeniyle en önemli basamak endikasyon koyulmasıdır. Bu aşamada yapılacak bir hata hekim ne kadar tedavi basamaklarını kusursuz uygulasa da geri dönüşümsüz olacaktır. (36) Jaket kuron uygulamalarında unutulmaması gereken noktalar; Jaket kuronlar kırılgandır Jaket kuronlarda diş biraz fazla kesilir Basamak jaket kuronlarda daha geniş yapılmalıdır Basamaksız kesinlere jaket kuron uygulanması hatalı bir yaklaşımdır Jaket kuron her dişte uygulanmamalıdır. Aksi takdir de gelen yükleri taşıyamayabilir. Kuronun sökümü kolaydır. Estetiktir Jaket kuron çabuk aşınır.(2, 37 ) 3.4.1.1.Akrilik Jaket Kuronlar: Bu kuronlar günümüzde daha ziyade geçici restorasyonlarda uygulanır. (2) Akrilik jaketlerde göz önünde bulundurulacak durumlar; o Kırılgandırlar o Çabuk aşınırlar o Ağız sıvılarını absorbe ettiklerinden renk değişikliğine uğrarlar o Yapımda koşullar yeterli olmazsa artık monomer oluşur ve bu da alerjik reaksiyon yapar. o Gözenekli yapısı nedeniyle, sıvı yiyecek artıklarını bünyesine alır ve de ağız kokuları oluşturabilir. 3.4.1.2.Porselen Jaket Kuronlar: Restoratif diş hekimliğinde sabit protezler önemli yer tutmaktadır. Son yıllarda estetiğe olan ilginin ayrıca bazı metal alaşımlarına karşı alerjik ve toksik reaksiyonların gelişme kaygısının artmasından dolayı, hastalar ve diş hekimleri metal desteksiz restorasyonlara daha fazla ilgi göstermeye başlamışlardır. (49) Kron ve köprü protezlerinde, yeterli bir estetik oluşturmak için; gerçekçi, kişiselliği 96

yansıtan ve görsel uyumu olan bir kompozisyonun gereksinimlerinin karşılanması gerekir. Bu fikirlerin ışığı altında hazırlananbir protez, ağız ve yüz yapısının bütünlüğü içinde özümsenenbilmesi ve hastanın kişisel yapı bütünlüğünğn bir bölümü izlenimi verebilir(50) 3.4.1.2.1Diş hekimliğinde kullanılan porselenin yapısı: Diş hekimliğinde kullanılan seramik; tam olarak füzyona uğramamış sinterizasyon ile oluşturulan cam türevidir. Bu seramikler metal oksitleri ile karıştırılarak kullanıldığından okside seramikler olarak adlandırılır. Bunlar; cam matris içinde kristalize partiküllerin oluşturduğu kitlelerdir. Diş hekimliğinde kullanılan porselen ise sinterleme ile elde edilen, içinde lösit kristalleri bulunan camsı bir matriks olup tümü ile cam faza geçmemiş seramik türüdür.(49,51) 3.4.1.2.2.Porselenin içeriği: 3.4.1.2.2.1.Ana maddeler; i. Feldspar(K2OAl2O26SiO2) Porselene doğal bir translüsentlikveren yapıdır(en az %60 oranındadır.)bu maddenin bağlayıcı bir özelliği vardır. Kenarların yuvarlaklaştırılmasını, diş formunun ve yüzey detaylarının kaybolmasını önler (30, 52) ii. Kuartz(silika) (SiO2) Porselenin dayanıklılığının artmasını sağlar.(30) iii. Kaolin(Al2O3SiO22H2O) Maddeleri bir arada tutar. Dolayısıyla porselenin modelajında yardımcıdır. 3.4.1.2.2.2.Yapıya eklenen maddeler; i.akışkanlar ve cam modifiye ediciler Akışkanın amacı; silikon gibi cam yapıcı elementlerle oksijen arasındaki bağlantı miktarını azaltarak camın yumuşama ısısını düşürmek.(30, 52) ii. Ara oksitler Porselenin yumuşama noktasını düşürür ve vizkozitesini azaltır. iii. Renk pigmentleri Diş hekimliğinde renklendirici olarak aşağıda belirtilen metal oksitleri karıştırılır: (49) 97

Met renk al ve oksitler Titan Sarı oksit Uran yum oksit Sarı portakal Krom alüminat Gül rengi Metal altın Kahver engi-kırmızı Demi Kahver r oksitnikel engi oksit Koba Mavi lt alüminat Krom -bakır Maviyeşil oksit Mang anez Grilavanta yeşili Demi gri r fosfat yada platin Tablo 1: Porselenin içerisindeki metal ve oksitler ve bunların ortaya çıkardığı renkler 3.4.1.2.3.Tam porselen sistemlerin kullanım alanları: Parsiyel kronlarda(inley, onley, laminate, rezin bağlantılı kronlar,) Tam kronlar Post-core lar Konvansiyonel köprüler İmplant sistemleri 98

Çene yüz protezler.(52) 3.4.1.2.4.Uygulanmasının sakıncalı olduğu durumlar; Kısa kron boyuna sahip dişlerde Derin kapanış gibi okluzyon bozukluklarında Bruksizm gibi kötü alışkanlıklara sahip bireylerde Çiğneme basıncının yüksek olduğu ve kapanışın uygun olmadığı vakalarda karşıt diş ve porselen inley ve onley ilişkileri de normal olamayacağından değişik basınçlar altında inley ve onleylerde yer değiştirme ve kırılma olabileceği durumlarda Travmatik sporla uğraşanlarda Ağız hijyeni yönünden motive edilemeyen hastalarda tam porselen sistemlerin uygulanması hatalıdır(36, 51, 53, 54) 3.4.1.2.5.Tam seramiklerin dezavantajları; Kırılgandırlar Gerilme kuvvetlerine karşı dirençsizdirler. Çalışmaları titizlik ve özen gerektirir Bazı teknikler özel ekipman gerektirir. bu nedenle pahalıdır. Kullanım alanları sınırlıdır. Aşırı diş kesimi gerktirir. Ekonomik değildir(36, 51, 54 ) 3.4.1.2.6.Tam seramik porselenlerin yapım aşamalarında karşılaşılabilecek problemler: 3.4.1.2.6.1.Diş kesimi: Diş kesimi tam porselen restorasyonların başarılı olabilmesi için önemli bir faktördür. Porselenin dayanıklı olabilmesi için ince yapılmaması gerekir. Yeterli hacim de olmalılardır; bunun için de yetersiz diş kesimi problem oluşturacaktır. Diş kesimi her bölgede 1mm in altında kalmalıdır. Bununla beraber, fasial yüzlerde 1.5 mm, okluzal yüzlerde fonksiyonel tüberküllerde 2mm, non fonksiyonel tüberküllerde 1.5 mm lik kesim yapılmalıdır. Aynı şekilde insizal kenarlarda 1.5-2mm lik bir kesim yapılması önerilir. Keskin kenar ve köşeler bırakılmamalıdır. Basamaksız kesime uygulanmamalıdır. Shoulder veya chamfer tarzında hazırlanmış 99

bir basamak bu tür restorasyonlar için uygun olacaktır. Basamak derinliği fasial yüzlerde 1mm; diğer yüzlerde 0.5-0.7 mm olmalıdır. 3.4.1.2.6.2.Renk seçimi: Renk seçiminde etkili olan faktörler şunlardır; (Bu faktörler daha önceki bölümlerde detaylı olarak irdelenmiştir.) Işık: Gün ışığı ya da buna eş değerde bir ışık kaynağı kullanılmalıdır. Çalışma ortamının rengi Görme algısı Renk seçimi yapılacak dişin rengi Skalalar Rengin seçimi Renk seçimi yapılırken dikkat edilecek faktörler daha önceki bölümler de detaylı olarak irdelenmiştir. Burada bu noktalara kısaca değinilecektir. Çünkü temel olarak bu restorasyonların yapım sebepleri estetik olarak hastayı tatmin etmektir ve renk seçimi de bu faktörler arasında önemli bir rol oynar; Hastanın başı hekimin gözü ile aynı hizada olmalıdır Skala ve diş aynı hizada ve yönde tutulmalıdır. Renk seçimi 5-7 sn de yapılmalıdır. Aksi halde bir süre pastel mavi nötral gri zemine bakılarak göz dinlendirilmelidir. Mine, dentin, kesici kenar ve servikal bölge renkleri ayrı ayrı alınmalıdır. Renk seçimi; diş ve skala kuru ve ıslakken yapılmalıdır. Gerektiğinde yardımcı renk algılama cihazları kullanılmalıdır. Renk belirlendikten sonra teknik elemana morfolojik bir tablo ile belirtilmelidir.(2, 24, 51,55) 3.4.1.2.6.3.Simantasyon Tam porselen restorasyonların temel yapım nedeni estetiktir. Bu sebeble bu tür restorastonların simantasyonunda kullanılan maddenin estetiği engellememsi gerekir. Yani kullanılan simantasyon materyalinin rengi, yapılan tam porselen restorasyonun rengine uygun olarak seçilebilmelidir. Ayrıca kullanılan materyalin tutuculuğu iyi, su absorbsiyonu ve ağız sıvılarındaki çözünürlüğü düşük, termal ekspnsiyon katsayısı yüksek olmalı ve simantasyon işlemi sırasınd kontrol 100

edilebilmeye olanak vermelidir. Saydığımız bu özellikleri en iyi dual-polimerize rezin simanlar sağlamaktadır.(36, 54) Simantasyon basamakları; Kron temizlenmeli, asitlenmeli ve silanlanmalıdır. Organik artıklar etanol veya aseton ile uzaklaştırılmalıdır. Restorasyon bir ultrasonik temizliyiciye konlmalıdır. İlave olarak likit fosforik asit etching ile yapılmalıdır. Diş yüzeyi %37 lik orto fosforik asit ile 15-20 saniye asitlenir. Kurutulur, silinmemelidir.20 saniye hafifçe yıkanır ve kurutulur. 15-20 saniye bond primer uygulanır. kurutulur.ince bir tabak bond uygulanır. Havayla kurutulur. Fazlalıklar temizlenir. 20 saniye ışıkla polimerize edilir. Eşit miktarda katalizör ve şırınga içindeki siman plastik karıştırma tablansa alınır. İnce bir tabak halinde kuronun içine sürülür. Bu aşamada fazlalıkların alınmaması problem oluşturur. Çünkü polimerizasyondan sonra temizlenme olanağı kısıtlıdır. Okluzyon kontrolunun yapılması gerekir. Aksi takdir de daha sonra mölleme yapılma şansı yoktur. Her yüz 40 saniye ışınlanmalıdır. Proksimal kontaklar kontrol edilir ve işlem bitirilir.(36,51) 3.4.2. TAM DÖKÜM FULL KRONLAR Kesilen dişlerin tüm yüzleri metalden kuron yapılırsa, bunlara tam döküm kuronlar adı verilir. Genelde döküm olarak elde edilir. Bunla iki kısma ayrılırlar a-tam döküm kuronlar b-estetik (veneer) döküm kuronlar 3.4.2.1.Tam Döküm Kronlar Kullanılış alanları ve amaçları: Fazla çürüklü büyük azıların restorasyonlarında Alt ve üst 12 yaş dişlerinin noksanlığında posterior bölgede köprü çapası olarak. Parsiyel protezlerde kuron içi ve kuron dışı tutucuların yapımlarında 101

Posterior bölgedeki aşınmalarda artükülasyonu sağlamak amacıyla.(37) Kötü yanları Estetik değildir. Simantasyonlarından sonra çıkarılmaları çok zordur. Pulpa testlerinin yapılmasına engel olur. Bu sebeble vitalite kontrolleri dikkatlice yapılmalıdır. Fazla metal kullanımına gerek olur. Bu durum bazı hastalarda metal alerjisine sebep olabilir. Ağızda istenmeyen bir tad bırakır. Soğuk ve sıcağı dentine ulaştırır. Bu sebeple ağrı eşiği düşük olan veya pulapaya fazla yaklaşılmış dişlerde uygulanması hatalı bir yaklaşımdır. Antagonist doğal dişleri aşındırır. Bu sebeple antagonist dişlerin aynı restorasyon maddesi ile tamamlanması daha doğru bir yaklaşımdır. Doğal dişlerde ise mine sertliğine daha yakın bir materyal kullanılmalıdır. (36, 37) 3.4.2.1.1.Diş kesimi Diş kesimi okluzalden başlar. Okluzal yüz metal kalınlığı kadar kesilmelidir. Okluzal kesimin yeterli kesilip kesilmemesi durumu aşağıdaki şekilde kontrol edilir; Sentrik kapanışta sondla artikülasyon arasına girilir. Sondun orta kısmı rahatlıkla geçemiyor ise kesim yeterli değildir. Okluzal yüzeyden biraz genişçe iki tabak pembe mum hafifçe ısıtılır ve kesim yüzeyine konur. Çene sentrik kapanışa getirilir ve kapatılır. Şekillenen mum soğutulur ve yüzeyinde delinme olduğu takdirde kesim yetersizdir. Aynı işlem katı kondansasyon silikonla da yapılabilir. Delinme varsa kesim yeterli değildir. Ayna ile çene sentrik okluzyonda kapalı iken vestibulden bakılır, aralık görülmüyorsa kesim yeterli değildir. Okluzal kesimden sonra aproksimal kontaktlar tam olarak kaldırılmalıdır. Diş ana eksenine göre 3-5 derecelik bir açı oluşacak şekilde okluzale yakın bölgede daha fazla kesim yapılır. Bu bölgede eksik kesim yapılması kuronun provaları esnasında takılıp çıkarılmasını kolaylaştırır. Aynı zamanda kuron değişimi esnasında daha az 102

travma ile uzaklaştırılır. Daha sonra vestibul ve palatinal-lingual kesim yapılır.(2, 24, 37) 3.4.2.1.2.Laboratuar aşamaları sonrasında karşılaşılabilecek problemler: Mezial ve distal yüzün işlenmesinde, diş eti papili kuron kenarı ile ezilebilir. Özellikle alt dişlerde vestibulde koleye yakın mine çıkıntısı verilmediği takdirde gıdaların gingivayı rahatsız etmeleri söz konusu olabilir. Lingual-palatinal yüzlere yakın bölgeler keskin kenarlı işlenebilir bu durum bu bölgedeki gingiva yiyeceklerin travmasına sebep olabilir. Okluzal yüzde oluşacak noksanlıklar olmamalıdır. Tüberkül eğimleri komşu ya da antagonist dişlerin eğimlerine uygun yapılmalıdır. Bukko-lingual genişlik fazla olmamalıdır. Bu durum gıdaların yönlenmesini engeller. Basamak bölgesinde eksiklik olabilir. (36, 37) 3.4.2.2.Estetik fasetli (veneer ) kuronlar Bu restorasyonlar estetik kaygılarla metal bir kuronun estetik bir görünüş verecek bir materyalle kaplanması ile elde edilir. Bu estetik materyal akrilik kompozit veya porselen olabilir. Veneer köprülerin klinik olarak veneer kronlardan farkı endikasyon, planlama ve ayakların paralelliği konularında ortaya çıkar. Köprü planlamasında temel de önemli olan moment ve biomekaniktir. Ante kanunu; Normal yapıya sahip bir ağızda ayak olan dişlerin kökleri açık alan değerlerinin (yani yüzey alanları) toplamı, gövdenin yerini aldığı dişin kökünün açık alan değerine eşit ya da büyük olmasıdır Bunlara ek olarak hastanın genel sağlık durumu, yaşı, cinsiyeti, mesleği, ve sosyal statüsü, ekonomik şartları, dişlerin ark üzerindeki konumları, aksları, apeksifikasyon düzeyleri, okluzyon, kuvvetlerin şekli ve yapısı, diş dizisinin geometrisi, dişlerin hacmi şekil ve boyutları,klinik kök oranı, parafonksiyonel alışkanlıklar vb. gibi uzayan faktörlere göre planlama yapılır.(2, 24, 36, 37) 103

3.4.3. Metal Destekli Porselen Köprüler: 3.4.3.1.Hekim dışı hatalar DÖKÜM REVETMANINA BAĞLI HATALAR: PROBLEM MUHTEMEL ÇÖZÜM HATALAR Pürüzlü veya Döküm öncesi Mum modelaj delikli dökümler ve mum modelajla hava revetmana alınmadan kole kenarlarının kabarcıklarını önce mum üzerine düzgün olmaması önlemek içinsürülen sürülen bu solusyonun solusyonun yanlış 10 dakika kadar sürülmesi kuruması beklenmelidir Revetmanın çok Üretici tarafından sulu karıştırılması belirtilen sıvı/revetman oranına dikkat edilmelidir Sıkı gelen (metal kaplama) Metal kaplama dökümler coping aleti aleti kullanılırken kullanılmalıdır. yalancı kök ile kaplama arasında bir aralık oluşturacak madde konulmalıdır. Revetmandaki Ek bir tabaka yetersiz genleşme amyant kullanılmalıdır. (Tablo 2 ) YÜKSEK ERİME DERECELİ SERAMİK ALAŞIMLARINDAKİ HATALAR: PROBLE MUHTEMEL ÇÖZÜM 104

M Tek parça dökümlerin proksimal alanlarında porozite Tüm dökülmüş kitle içinde porozite olması Dökümün kırılgan olması Dökümün fazla kırılgan olması Metal alt yapıların oksidasyonu veya gazdan arındırma işleminden sonra döküm üzerinde karanlık bölgeler olması HATA Yanlış döküm Kıymetli metaller yolluğu 2,2,5 mm kıymetsi metaller 2.5-3.5 mm çapında döküm yollukları kullanılmalıdır. Ayrıca 0,5-1 mm havalandırma çıkışları kullanılır Hatalı döküm Altın dökümü tekniği esnasında asetilen kullanılmamalıdır. Ayrıca metal fazla ısıtılmamalıdır. Oksijen asetilen Seramik alaşımların ile fazla ısıtma ve dökümünde asetilen yakma kullanılmasından kaçınılmalıdır. Döküm Alaşımlar kendilerine alaşımlarının özel potalarda karışması eritilmelidir. 1.Tesviye taşları Taş hidroklorik asit ile kirlenme içine atılır, taş ve bağlayıcısı erir ise bu taş tesviyede kullanılabilir. 2.Yanlış döküm Şalome döküm 105

tamamlanıncaya kadar alaşım üzerinde yoğunlaştırılmalıdır. üzerinden kaldırılmamalıdır Gaz 1.yanlış metal alt Alaşım imalatçının çıkarma /oksidasyon yapı planı belirttiği oranların altına indirilmemelidir sırasında döküm alt yapının deforme olması 2.Zayıf lehim İyi bir okluzogingival alanları derinlik sağlayacak şekilde tekrar düzenlenmelidir. 3.Alaşım erken Dökümler her zaman soğutulması(manşetin kendi kendilerine aniden suya atılması) soğumaya bırakılmalıdır. 20 dakikalık bir bekleme süresi tavsiye eidllir. Kirli Alaşım içine Döküm potalarında alaşım amyant karışması amyant kullanılmamalıdır. (Tablo 3) HEKİME ULAŞMADAN PORSELENDE OLAN HATALAR: PROBLEM MUHTEMEL ÇÖZÜM HATALAR Çatlaklar ve 1.Yetersiz Pişirmeden önce porselenin ayrılması kurutma süresi porselen iyice 106

Bağlantı oluşmaması 2.metal alt yapının planlanması 3.ısı reaksiyonu 4.Kullanılan alaşım ile porselen ısı genleşme katsayılarının uymaması 5.porselen kitlesinin çok olması ve fazla büzülmesi 6.Kırılmış bir alanın hatalı tamiri 7.tamir edilecek alana çok fazla arı su-modelaj sıvısı ilave edilmesi 1.Kirli alaşımlar kurutulmalıdır. Pişirmeden önce metal alt yapıdaki tüm keskin kenarlar ve undercutlar ortadan kaldırılmalıdır Porselen daima kendi kendine soğumaya bırakılmalıdır. Firmalarının belirttiği porselen tozları ile kullanılmalıdır. İlk düzeltme pişirmesinde büzülme alanları doldurulmalıdır ve opaka kadar olan mesafenin 1/3 kesilmelidir. Porselen şekillendirme öncesi iyice kurutulmalıdır. Firmanın önerdiği oranlarda kullanılmaları Alaşımların temizliği önemlidir. 107

2.uzun süre Tüm opak pişirilmiş opak tekrar temizlenip üzerine porselen tekrar pişirilmelidir pişirilmesi 3.gazı Bondig agent ın çıkarılmamaış gazı çıkarılmalıdır alaşım üzerine bağlantı unsuru sürülmesi Porozite 1.Az pişirme Fırın kontrolü 2.Faza sulu Porselenin fırça porselen uygulanması ile kaldırılabilecek ölçüde sulu olması Porselenden 1.çok pişirme ufak parça kopması 2.düzeltme pişirmesi esnasında Ultrasonik temizlik porselenin temiz olmayan yüzeye ilave edilmesi Renk 1.Fazla likit Firma önerisi değişiklikleri kullanılması dikkate alınmalıdır 2.Fazla pişirme Firma önerisi dikkate alınmalıdır 3.Yetersiz vakum 4.Porselenin Boyama çok tesviye edilmesi ve bunun sonucu çok ince bir porselen tabakasını kalması Porselen 1.Yarı kıymetli Yeşil rengi 108

renginin bozulması veya kıymetsiz nötralize etmek için metal kullanılması pembe renk katılmalıdır. 2.Döküm Ultrasonik yüzeyinde asit temizlik kalması 3.Mine Kesici kenar tabakasının çok mor renk ile konulması boyanmalıdır 4.Kirli fırın Fırın kontrolü Kırılmalar 1.Hatalı kesim Kesim düzeltilmelidir 2.Uygun Metal alt yapı olmayan metal alt üzerindeki porsele yapı şekillendirmesi kalınlğı 1,5 mm aşmamalıdır. 3.Isırtma ölçü Tam çene ölçü alınması 4.İç gerilmeler Tüm keskin kenarları ve açıları düzeltmek gereklidir. 5.Dış gerilmeler Karşı taraf dişlerinde mölleme yapılması önerilmektedir. 6.Çok pişirme Protezin tekrarı 7.Yanlış renk Boyama kullanılması (Tablo 4) (36, 53, 55, 56, 57) 3.4.3. 2.Hekim Hataları: 109

Bu hataları genel olarak; Preparasyon Ölçü Metal prova Dentin prova Simantasyon aşamalarında yapılan hatalar olarak gruplayabilirz.(2) Metal destekli porselen kronlar da preparasyonun temelde veneer restorasyonlardan farklılık yoktur. Aralarındaki farklılıklar aşağıdakilerdir:. Porselenin çiğneme basıncına dayanabilmesi için gerilme kuvvetlerinin azaltılmasına bağlıdır. Bu nedenle preparasyon ve metal alt yapı bazı özellikler göstermelidir. Porselenin gelen kuvvetleri karşılayarak kırılmadan kalabilmesi için belirli bir kalınlıkta olması gerekmektedir. Bu kalınlık optimal 1mm olmalıdır. Bu kalınlığa karşın 0.3 mm metal kalınlığı yeterlidir. Bunun altında yapılan kesimlerde restorasyonda dayanıklılık beklemek hatalı bir yaklaşımdır. Toplam preparasyon 1.3-1.5mm olmalıdır. Ancak buradan porselen kalınlığı ne kadar arttırılırsa dayanıklılık o kadar artacaktır ibaresi anlaşılmamalıdır. Porselen kalınlığı 1mm i aştığı takdir de bu tip restorasyonlar da dayanıklılık azalacaktır. Ayrıca bazı durumlarda interokluzal mesafe bize bu kalınlığı sağlayamayacak miktarda olabilir. Bu gibi durumlar da bu mesafede estetik materyal kullanılmasından ziyade metalle tamamlanması daha doğru bir yaklaşımdır. Porselen restorasyonu için preparasyon da dikkat edilmesi gereken diğer bir unsur aşırı konik kesimlerden kaçınılması gerekliliğidir. Konik kesimler sonucunda kron tutuculuğu azalacak, porselen dayanıklılığı azalacaktır.(2, 38, 55) Preparasyon sonrasında işlemler daha önce anlatıldığı gibi idame ettirilir.(bkz. Syf: 11 16) 3.4.4. ADHESİV KÖPRÜLER Esas kaynağını konservatif diş tedavisinden almaktadır. Dolgu tutuculuğunu arttırmak için geliştirilen yapıştırma sistemleri sonucu özellikle tek diş eksikliklerinde uygulanan bir restorasyon türüdür. Bu tutunma tipi mikromekanik ve kimyasal tutunmadır. 110

Rezin bağlı köprülerin ilk örneklerinde ayak olan dişler hiç kesilmemekteydi. Köprü ayak dişlerin dil tarafında biri öndeki, biri arkadaki dişe uzanan iki kanat ve bunların ortasında yer alan bir gövdeden ibaretti. Ancak bu tip restorasyonlar estetik açıdan tatminkâr olsa da statik açıdan tatminkâr değildir.(2) Kanatların birer yandaki dişlere daha uzatılması denenmiş olmasına rağmen bu da pek başarılı olamamıştır. Preparasyon yapılmadan uygulanan bu tip restorasyonlarda iki tip sakınca oluşmaktadır: 1.Ayak olan dişlerde çizgi bütünlüğünün bozulması 2.Adhesiv köprüden ayak olan dişlere iletilen kuvvetlerin bileşkesinin dişlerin uzun akslarına yakın ve aynı doğrultu da olamaması. Bu nedenle restorasyonun kalınlığı kadar diş dokusunu prepare etmekteyiz. Miktar yanlış ayarlandığı zaman nöromuskuler denge etkilenir, yanak dil ısırmaları ortaya çıkar, dişeti sağlığı bozulur. Bununla beraber diş üzerinde bir basamak olmadığı için dişe intikal eden kuvvet dişin uzun aksı doğrultusunda olmadığı gibi uzun akstan uzakta olduğu için devrilme momenti yaratır. Genellikle adhesiv köprüyü yapıştırmada kullanılan simanın yapıştırma gücü dişlerin devrilmeye dirençlerinden az olduğu için köprü dişten ayrılır. Bu sebeple dişte preparsyon yapılmalıdır. Bu preparasyon mine düzeyinde kalmalıdır. Ancak mine ince olduğu için bu sınır bazen aşılabiliyor. Bu noktada kullanılacak metalin rijitliği devreye girmektedir.(2) Bütün bunların başında adhesiv köprülerde en önemli basamak endikasyonu doğru koyabilmektir. Genellikle; Çocuklar da ön diş kayıplarında Kısmi hipodontili çürüksüz-dolgusuz dişlerde Bazen uygun durumlarda lateral dişlerde Periodontal splintleme amacıyla Ortodontik tedavi sonrası pekiştirme amacıyla kullanılabilirler.(36, 37) Adhesiv köprü için antagonist dişle arasında yeterli okluzal açıklığın bulunması şarttır. Bu durumun sağlanamayacağı olgularda uygulanmamalıdır. Lateral kuvvetlerin etki edeceği durumlarda örneğin bruksizm olgularında kullanılmaları sakıncalıdır. 111

Hacimsel ve boyutsal olarak küçük dişler de uygulanmaları hatalıdır. Küçük dişlerde kullanımı sonucunda yeterli retansiyon yüzeyi oluşmaz ve köprü statiği bozulur. Preparasyonda dikkat edilecek bir diğer unsur ise kanatların singuluma kadar uzatılması gerekliliğidir. İnterproksimale uzayan kanat dişeti papiline zarar vermeyecek şekilde sonlanmalıdır. İnsizalden bakıldığında ise görünmeyecek ve röfle vermeyecek şekilde kısa hazırlanmalıdır. Preparasyon sonucunda duvarlar birbirlerine neredeyse paralel hazırlanmalıdır. En fazla 6 derecelik bir yaklaşım göstermelidirler. Köprünün giriş yolu tek olmalıdır. Preparasyon dişin yarısını, yani 180 dereceden az sarmamalıdır. Proksimal undercutlar bırakılmamalıdır. Anterior dişlerde singulum resti, posterior dişlerde okluzal tırnak yuvası yapılmalıdır. Ölçü işleminde genellikle kondanse polimerizasyonlu silikon esaslı ölçü maddesi, astarlama yöntemi ile uygulanır. (putty wash) Bundan sonraki aşama metal provasıdır. Metalde sıklıkla görülen hatalar; tefsiye sırasında metalin kenarlarının kazaen kısaltılması ve mum modelasyonun eğilmesi sonucunda metalin diş yüzeyine tam oturmamasıdır. Her iki durum da da metal yenilenmelidir. Bilinen yöntemlerle renk alınır ve dentin veya akrilik prova yapılır. Simantasyona hazırlık aşamasına geçilir.(2) Genellikle resin esaslı simanlarla yapıştırılır. Resin simanın hem metale hemd diş yüzeyine yapışmasını kuvvetlendirmek için bazı işlemler yapılır. Simanın metal kantlara tutuculuğunu arttırmak için kanatların iç yüzeyi kumlanır. Bu mekanik tutuculuk sağlayacaktır. Ancak dış yüzün etkilenmemesi gerekir. Bu yüzden bu işlem sırasında dış yüzey bantlanır. Ayrıca asitle yada silanla da aynı retansiyon sağlanabilir. Dişe olan tutuculuğun arttırılması amacıyla %34 lük fosforik asit kullanılır. Asidin diş yüzeyinde 10-20 sn den fazla kalması tutuculuğu arttırmaz aksine pürüzlenme yüzeyden silinme haline gelerek mikromekanik retansiyonun dolayısıyla tutuculuğun azalmasına neden olur. Asit dişin üzerinde önerilen süreden daha uzun bekletilmemelidir. Mine bonding ajanları da aynı işlem için kullanılabilir. Ancak dentinin açığa çıktığı durumlarda dentin adhesiv kullanılması gerekmektedir.(30, 37) Yapıştırma işlemi öncesinde diş yüzeyinin temizlenmesi tutuculuk açısından önemli bir noktadır ancak sık sık atlanılan bir basamaktır. Diş yüzeyi pulpayı irrite 112

etmeden en azından mekanik olarak temizlenmelidir. Ve restorasyonun simantasyonu bilinen şekillerde tamamlanır.(2, 24, 36, 37) 3.4.5.LAMİNATE VENEERLER Genellikle üst ön grup insizal kenarlı dişlerin labial yüzlerinde kullanılan estetik kuronlara laminate kuronlar denir.(2) Laminate kuronların iyi yanları; Kesimin tek yüzde yapılması Kesim derinliğinin azlığı Gözle direkt görüşle kesim şansı(37) Laminate kuronların kötü yanları; Yerleştirmede zorluklar İnsizal kenarda aşınma ve kırılma Kesim kenarlarını belirlemede güçlükler Yapıştırma kenarlarının ağız ortamı ile doğrudan ilişkisi en çok karşılaşılan hatalardır.(37) Endikasyonları Fluoroziste Tetrasiklin renklenmeleri Koledeki yaygın aşınmalar İnsizal kenar kırıkları Küçük diastemaların kapatılması Endodontik tedavi sonrası oluşan renklenmeler Hipoplaziler(2, 37) Uygulanmaması gereken durumlar; Şekil ve duruş anomalileri Aşırı kapanış bozuklukları Ağız hijyeni kötü olan hastalarda Kuron kalınlığı yetersiz ise Erozyon sonucu kuron boyları çok küçülmüş dişler 113

Ağızda fazla diş noksanlığı varsa uygulanması hatalı bir yaklaşımdır(2, 37) Bu tür vakalarda uygulandıkları takdirde kırılma ve uyum problemleri ile karşılaşılabilir. Laminate kuronlarda diş kesimi: Laminatelerde kesim sınırları renklenme ya da kötü durumları içine almalıdır. Aksi takdir de röfle etkisi oluşur. Kolede kesim genelde gingivanın 0,5-1 mm içinde sonlanmalı. Kole üzerinde kalan restorasyonlarda restorasyon sınırı ışık yansıtır. Estetik görünüm oluşamaz. Mezial ve distaldeki kesimler aproksimal tameslardan biraz uzak olmalıdır. İnsizal kenar kalın ise, kesim kenarın ½ sinden daha az yapılmalıdır. İnsizal kenrada kötü durum yoksa kesim insizal kenarı içine alacak şekilde yapılmalıdır, insizal kenara 1 mm yakın olmalıdır. İnsizal kenarda aşınma varsa kesim 2-3mm palatinal yüze taşmalıdır Labial yüzü çıkıntılı dişlerde kesim derinliği fazla, düz dişlerde yeterli kesilmelidir İnsizal kenarda kesim derinliği 1mm, labial yüzde 1-2mm, kole de ile 0,5-1mm arasında olmalıdır. Daha fazla yapılan kesimlerde kesim mine düzeyini aşacaktır. Labialdeki kötü durum fazla yaygın değilse, koledeki kesim gingiva düzeyinde olmalıdır. Küçük yüzeyli dişlerde kesim yüzeyi arttırılmalıdır. Simetrik dişlerde kesim yüzeyi birbirine eşit olmalıdır. Mezial ve distal yüzlerdeki kesim oval olmalı açılı kenar bırakılmamalıdır.(2, 24, 36, 37) Bununla birlikte Küçük lezyonlarda laminate yüzeyi genişletmeye gerek yoktur İnsizal kenar kalın olduğunda laminate insizal kenarın yarısın dek uzatılabilir Kuron uzun olduğunda laminate boyu insizal kenarı aşmalıdır. Kuron boyunun uzatılması gerektiğinde ve de diastema kapatılması gerektiğinde aşırı boyut işlenebilir.(37) 114

Bu kesim kurallarına birebir uymak gerekmektedir. Tekniğe hassa olan bu tip preparsyonların retansiyonu için dikkatli çalışmak gerekir. Bu kuralların dışına çıkıldığı zaman restorasyon yerinde duramayacaktır. Ölçü işlemi; veneer kuronlarda alınan ölçü gibi uygulanır. Gingival retraksiyon uygulanır, bundan sonra ölçünün herhangi bir yoktur önce fabrikasyon kaşık ve putty ölçü maddesiyle birinci ölçü alınır. Bunun içinde akıcı kıvamda bir ölçü maddesi konarak dişe uygulanır. Dişin evvelce kurutulması unutulmamalıdır. Kurutulmamış dişlerde adaptasyon hatalı olacaktır. Geçici restorasyona gerek yoktur. Çünkü dentin açıkta değildir. Ancak dentin açığa çıktığı zaman dentin bonding uygulanmalıdır.(41) Dentin provada esnasına geçilir. Prova esnasında kuvvet uygulanmamalıdır. Fasetlerin diş yüzeyinde durması için gliserin, k- jel gibi hafif yapıştırıcılar uygulanabilir. Renk kontrolü atlanmamalıdır. Bunu simanın tozu ile yapılabilir. Restorasyonlarda renk çok önemli bir faktördür, bu sebeple bu aşama önemlidir. Son olarak simantasyon aşamasına geçilir. Bu aşamada yapılacak işlemler veneer kronlardaki gibi yapılır. Ve aynı şekilde temizlik ve mikrmekanik retansiyon işlemlerine dikkat edilmelidir.(37) 3.5. ÜST ÇENEDE BİR YA DA BİRDEN FAZLA DİŞ NOKSANLIĞINDA KÖPRÜ PLANLANMASI (37) 1-Santral diş noksanlığı: Üst çenede tek taraflı santral diş noksanlığında, -Üç üyeli köprü planlaması yapılır. -Diğer santral ve lateral destek olarak alınır. İki çapaya da metal destekli porselen kuron çalışılır, gövdenin alveol kretine teması, vestibülde olmalıdır. Üç üyeli metal destekli porselen köprü, uzun süre dayanabilir ve de desteklere yeterli kesim yapılır ise, köprülerde kötü durum görülmez. Değişik uygulama: Santral dişin kuronu estetik ve yapısal yönden iyi ise, buna 3/4 çalışılabilir. Lateralin veneer durumu devam eder ya da santral desteğin 1/2 palatinal yüzüne inley kavıte açılır ve lateral veneer, santral inley döküm uzantı şeklinde gövde yapılabilir. Ancak bu tip köprülerin zayıf tutuculuk gösterecekleri unutulmamalıdır. 115

( Şekil 6) 2-Üst çenede tek taraflı lateralin yokluğu: ( Şekil 7) Lateralin yokluğu protez planlamasında çok çeşitlilik ortaya çıkarır. a-santral ve kanine kuron yapımı gerekli ise üç üyeli metal destekli porselen köprü planlanır. Santral ve kanine metal destekli porselen kuron çalışılır. Gövde kret tepesi vestibülde temas etmelidir. b-iki santralin estetik ve yapısal durumları iyi ise, kanine veneer kuron yapılır. Santralin 1/2 palatinal yüzüne inley kavite açılır ve de metal destekli porselen köprü yapılır. c-santral ve kaninin kuron yapıları yeterli ise, her iki dişin palatinal 1/2 yüzlerine inley kavite açılır ve de inley metal döküm destekli porselen köprü yapılır. Gövde alveol kret tepesi vestibülde temas etmelidir. 116

d-santral ve kaninin kuronları yeterli ise her iki dişe 3/4 kuron çalışılır. Gövde metal destekli porselen olmalıdır. e-kanine veneer kuron çalışılır, santralin 1/2 singulum üstü bölgesine destek metal uzantısı konur. Kanatlı köprü yapılır. Gövde metal destekli porselen olmalıdır. Santralin singulum üstündeki destek uzantısı kapanışa engel olmamalıdır. Tek destekli kanat şeklinde olan bu köprü diğerlerine göre daha zayıf yapıdadır, ve de zaman içinde santralin destek uzantı bölgesinde erozyon ve çürükler görülebilir. 3-İki taraflı lateral yokluğu: İki lateralin yokluğunda; a-santral ve kaninlere metal destekli porselen kuron ve estetik gövdeli üçer üyeli iki köprü yapılır. b-santrallerin estetik ve yapısal durumları iyi ise, kaninlere metal destekli porselen kuron santrallerin singulum üstü bölgesine, metal döküm destek uzantısı (kanatlı köprü konularak iki köprü yapılır. ( Şekil 8) c-santral ve kaninlere kuron yapımı gerekiyor ise, desteklere metal destekli porselen kuron uygulanır ve altı üyeli tek köprü yapılır. d-santral ve kaninlerin kuron yapıları yeterli ise ayrı ayrı iki inley köprü yapılır. 4- Teki taraflı kanin dişin yokluğu: 117

( Şekil 9) Bu olguda lateralin durumuna göre planlama yapılır. a- Lateralin durumu yeterli değil ise, önde santral ve lateral arkada I. Küçük azı destek olarak alınır. Tüm desteklere metal destekli porselen kuron çalışılır. Gövde estetik olmalıdır. Santralin estetiğinin bozulması istenmiyorsa ¾ çalışılabilir. b- Lateralin durumu yeterli ise, önde lateral arkada ise, 4 ve 5 nolu dişler destek alınır. Destekle metal destekli porselen kuron çalışılır. Gövde estetik olmalıdır. Kanin köşe dişini oluşturduğundan, yokluğunda dört üyeli köprü yapılmalıdır. 5- Tek taraflı II. Küçük azı yokluğu: Oldukça rahat planlama yapılan bir olgudur. a-birinci küçük azı ve 6 no ya metal destekli porselen kuron yapılır. Üç üyeli köprüde gövde estetik olmalıdır. b-birinci küçük azıya DO, 6 noya MO inley kavite açılır. Metal estetik gövdeli porselen inley köprü yapılır. ( Şekil 10) 118

6-Tek taraflı santral ve I. Küçük azı yokluğu: ( Şekil 11) Bu olguda ya üçer üyeli iki, ya da altı üyeli tek köprü yapılır. I.köprüde, diğer santral ve lateral, II. Köprüde ise kanin ve II. Küçük azı destek alarak alınız. Çapalara metal destekli porselen kuron çalışılır, gövde estetik yapılır. II. köprüde, santral lateral kanin ve II. küçük azı ayak olarak seçilir. Dört ayağa metal destekli porselen kuron çalışılır gövde estetik olmak üzere altı üyeli köprü yapılır. Birinci köprüde lateralin destek zayıflığı söz konusu olacağından, altı üyeli tek köprü öncelik kazanır. 7-İki santral, iki lateral ve iki taraflı ikişer küçük azı yokluğu: Sekiz diş noksanlığı içeren bu olguda, iki kanin ve iki büyük azılar destek alınmalıdır. Kanin ve I. Büyük azılara metal destekli veneer tip porselen, II.büyük azılara full kuron çalışılabilir. Gövde estetik olmalıdır. Ancak palatinalde kret teması biraz arttırılmalıdır. 119

( Şekil 12) 8- Bir taraftaki santral ile diğer taraftaki lateral yok ise: İki dişin noksanlığını içeren bu olguda, üç destekli beş üyeli köprü uygulanmalıdır. Lateral, santral ve kanine metal destekli porselen kuron yapılıri gövde estetik olmalıdır. Lateralin yok olduğu tarafta iki kuvvetli destek olduğundan diğer kanine dek uzanmaya gerek yoktur. ( Şekil 13) 9-İki santral ve lateral ile bir tarafta 4 no, diğer tarafta ise 5 ve 6 nın yokluğu: ( Şekil 14) Yedi diş noksanlığı olan bu olguda bir tarafta kanin ve ikinci küçük azı siğer tarafta ise kanin küçük azı ve ikinci büyük azı destek alınır. İkinci büyük azıya full, diğer desteklere veneer porselen çalışılır. Gövde estetik olmak üzere 13 üyeli tek köprü planlanır. Ön bölgede 4 dişin noksanlığı, köprü de olumsuzluk yaratabilir. Bu açıdan olguya, sabit protez yerin parsiyel protezde düşünülebilir. 120

3.6. ALT ÇENEDEKİ DİŞLERİN NOKSANLIĞINDA KÖPRÜ PLANLAMASI: (37) 1.Tek santral diş yokluğu: ( Şekil 15) Tek santralin yokluğunda üç üyeli köprü planlanır. Diğer santral ve laterale venneer tip porselen kuron çalışılır, Gövde estetik olmalıdır. Destek dişlerin özellikle santralin yapılan küçüklüğü nedeni ile ¾ ve pinley gibi estetik kuron yapılmaz. Kanatlı köprüde desteklerin zayıflığı nedeniyle uygulanmaz. 2.Tek taraflı kanin ve I. Küçük Azı yokluğu 121

(Şekil 16) Bu olguda ön bölgedeki dişlerin zayıflığı sorun oluşturur. Bu nedenle önde lateral ve santral arkada ikinci küçük azı destek alınır. Desteklere veneer tipi porselen kuron çalışılır. Gövde estetik olmalıdır. 3.Bir santral diğer tarafta lateralin yokluğu: ( Şekil 17) Bu olguya beş üyeli köprü uygulanır. Santral, lateral ve kanin destek olarak alınır. Birden fazla diş noksanlığı olduğundan ve de desteğin çoğunun zayıflığı nedeni ile bunlara metal destekli porselen kuron yapılır. Gövde estetik olmalıdır. 4.Tek taraflı kanin yokluğu: Bu olguda lateral dişin durumu önem taşır. a-lateral yeterli ise önde lateral arkada ise birinci ve ikinci küçük azılar destek olarak alınır. Desteklerin tümüne veneer tipi metal tipi porselen kuron çalışılır. Gövde estetik olmak üzere dört üyeli köprü planlanır. 122

b-lateralin kök ve kuron durumu yeterli görülmezse önde santral ve lateral arkada ise birinci küçük azı destek alınır. Çapalara veneer tipi porselen kuron çalışılır. Gövde estetik olmak üzere dört üyeli kuron planlanır. (Şekil 18) 5.Tek taraflı birinci küçük azı yokluğu (Şekil 19) bu olguda üç planlama yapılabilir; a-kanin ve ikinci küçük azı destek alınır. Desteklere metal destekli porselen kuron çalışılır. Gövde estetik olmak üzere üç üyeli köprü planlanır. b.kanine DO ve ikinci küçük azıya MO olmak üzere inley kaviteler açılır ve de metal destekli porselen inley köprü yapılır. c-kanin kesilmek istenmiyorsa ikinci küçük azıya veneer tipi porselen kuron yapılır. Kaninin singulum bölgesi üstüne lingual yüzün ½ sine metal döküm destek uzantısı konularak kanatlı köprü yapılır. 6.İki küçük azı ve birinci molar yokluğu 123

(Şekil 20) Boşluğun önünde ve arkasında kuvvetli destek dişler olduğundan bu olguya beş üyeli köprü planlanır. Ancak göve lingualde de krete kısmen temas etmelidir. Kanine veneer tipi porselen kuron, 7 no ya ise full çalışılır. Gövde estetik olmalıdır. Gövde uzun olduğundan, gövdenin alveol mukozasına teması birazcık linguale taşınmalıdır ya da bu olguya teleskop köprü yapılmalıdır. 124

SONUÇ Protetik tedavi uygulaması uygulanacak protezin özellikleri, çalışma prensipleri, avantajları, dezavantajları bilinerek doğru endikasyon konulan olgularda başarılı sonuçlar elde edilir. Bu uygulama basamaklarına dikkat edilmediği ve ya yeterli özen gösterilmediği takdir de hastaya fonksiyon iadesi sağlanamayacaktır; bununla birlikte bu gibi hatalar hastanın konuşmasını ve çiğneme siklusunu etkileyecektir. Bunun sonucu olarak da hasta da objektif ve subjektif rahatsızlıklar oluşacaktır. Yeterli anamnezi alınmış, protez öncesi hazırlıkları tamamlanmış, doğru endikasyon koyulmuş, titiz bir çalışmayla protezi tamamlanmış bir vak a protez sonrası hijyeni dikkat ederek protezini kullandığı sürece her zaman iyi sonuç alınabilir. Bu basamaklar atlandığı zaman ise protezin prognoz başarısızlık olarak gözlenecektir. 125

ÖZET Protez, bir veya daha fazla dişin ve ilişkili yapıların yapay olarak konmasını ifade eder. Bu aygıtlar hastaya estetiğini iade ederek kozmetik bir amaç, dokuların devamlılığını ve bütünlüğünü koruyarak biyolojik amaç, dişsizlikten kaynaklanan psikolojik sorunları ortadan kaldırarak psikolojik amaç üstlenir; bütün bunlardan daha önemli olarak hastaya beslenmesini iade ederek fonksiyonel amaç ve konuşmasını iade ederek fonetik bir amaç üstlenir. Bu sebeplerden dolayı protezlerin anamnez aşamasından başlayarak, gerek özellikleri gerekse çalışma prensipleri, gerekse de protezlerin türleri ve bu türlerin avantaj ve dezavantajları doğru uygulanmadığı takdir de başarısızlığa neden olduğu görülmüştür. 126

Protetik tedavi uygulaması hekim, teknisyen ve hastanın titizlik içinde birlikte hareket etmesi ile başarıya ulaşacaktır. KAYNAKLAR 1. ÇALIKKOCAOĞLU S, Tam Protezler, Protez Akademisi ve Gnatoloji Derneği 2. Bilimsel Yayını, İstanbul, 1998 2. AKÇABAY C, Protez Kliniği, Gazi Üni. Ankara, 2004 3. BEŞPARMAK A, Postmenopozal Kadınlarda Osteoporozun Mandibula Üzerindeki Etkisi, İ.Ü. Diş Hekimliği Fak., Doktora tezi, 1996 4. ÇAĞIRANKAYA L. B. UYSAL S, HATİPOĞLU M G, Tam Protez Yenilenmesi Öncesinde Radyografik Değerlendirme Gerekli midir? Hacettepe Üniversitesi diş Hekimliği Fak. Dergisi,2006; cilt:30, sayı:2, 90-93 5. ŞAHİN S, BİLGE A, Total Protezlerde Anterior Diş Seçiminde Kullanılan Bazı Parametrelerin Klinik Olarak Değerlendirilmesi, Hacettepe Üni. Diş Hekimliği Fak. Dergisi, 1998; cilt:12, sayı:2, 121-124, 6. ESPOSİTO S.J., Estetics For Denture Patients, 44(6): 608-615, 1990 7. KERN B.E., Anteropometric Parameters Of Tooth Selection, J. Prosth. Dent.,1997; 17(5), 431-437 8. PİCARD C.F. Complete Denture Estetics, J. Prosth. Dent., 1961; 8(2), 252-259, 9. TURFANER M. Vestibul Kenarsız Üst Total Protezler ve Tutuculuğu Hakkında Klinik Çalışmalar, İ.Ü. Diş Hekimliği Fak., Doktora Tezi, 1996 127

10. ALTUN S, BEYDEMİR K, ESKİMEZ Ş, AYNA E, Dişsiz Bireylerde Protezlerin Postural Yüz Yüksekliğine Etkileri, 2.Uluslararası Diş Hekimliği Kongresi sunumu, 20-26 haziran 1994; İstanbul 11. DAWSON P.E., Evolvation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems, St Louis: The C.V. Mosby Company, 1989; 56-72. 12. FAYZ F, ESLOMİ A, Determination Of Occlusal Vertical Dimension: A literature review: J. Prosth. Dent. 1988; 59: 321-323 13. ŞAKER O, Tam ve Bölümlü Protezlerde Başarılı Bir estetiğin Sağlanmasında Etkili Olan Faktörler (Doktora Tezi) İstanbul İ.Ü. 1995;103 14. BAYER A, GUTOWSKİ A, Gnatology, Berjin s Quintessence Publishing CO, 1978; 85-91 15. HONAY R.L. Occlusal Changes Centric Relation: JADA, 1979; 16, 1903-1915 16. GRONAS D.G., Preparation Of Pressure Indicat-Paste, J. Prosth. Dent, 1977; 37: 92-94 17. ATASEVER N, ÇEKİÇ C, Tam Protez Hastalarında Protez Şikâyetlerinin Diagnostik Önemi, Hacettepe Üni. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1997; cilt:11, sayı1, 16-19, 18. SONUGELEN M, EKMEKÇİ E, ÖZTÜRK B, Tam Protezlerin Yenilenmesinde Etkili Faktörlerin Değerlendirilmesi, E.Ü. Diş Hekimliği Fak. Dergisi 2002; 23, 17-24 19. TEGANATHAN S, PAYNE J.A., Comman Faults in Complete Dentures:A review, Quintessence int 1993; 24, 483-487 20. DİCH R.L., FOESTER V, SPOSETTİ V.J., DOLAN T.A., Factors Associated with Succesful Denture Theraphy, J. Prosth. 1996, 5, 84-90 21. KANDEMİR S.,Ağız Yanması Sendromu, E.Ü. Diş Hekimliği dergisi, 1991; 12, 120-123 22. MAIN D.M.G., BOSTER RM, Patients Complaining of a Burning Mouth, Br Dent, 3, 1983; 206-211 23. ALİ A, BOTES JF, REYNOLDS AJ, WALKER DM, The Burning Mouth Sensation Related to The Wearing of Acrylic Dentures, An İnvestigation, Br Dent, 1986; 16, 444-447 24. KESERCİOĞLU A, ULUSOY M, SARAÇOĞLU A, Protetik Diş Tedavisinde İlkeler ve Uygulamalar, E.Ü. Diş Hekimliği Dergisi, 1997; 97-112 128

25. ULUSOY M, Diş Hekimliğinde Hareketli Bölümlü Protezler, Ankara Üniversitesi, 2003 26. KONUKMAN E, Ağız Hastalıklarında Teşhis, Oral Diagnoz, Denk Ajans, Ankara, 1986 27. AYDIN A.K., Üst Tam, Alt Kennedy I Sınıf Protez Vak alarda Ortaya Çıkan Problemler, Teşhis ve Tedavi Planlaması, A.Ü. Diş Hekimliği Fak. Dergisi 1983; (10), 231, 28. AKÇABAY C, Ölçü Maddeleri ve Klinik Uygulamaları, G.Ü. Fakültesi, Ankara, 1993 29. AYDINLIK E., Kroşe Tutuculu Protezler, Hacettepe Vakıfları Meteksan baskı işletmesi matbaası, no:1, Ankara, 1974 30. ZAİMOĞLU ve Arkadaşları, Diş Hekimliğinde Maddeler Bilgisi, A.Ü. Basımevi, Ankara, 1993 31. GÖRGÜN S, ÖZDEN N, ARPALI N, Hareketli Bölümlü Protez Kullanan Bireylerde Destek Dişlerin Periodontal Açıdan Değerlendirilmesi, A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2001; 28(2), 139-143, 32. CAN G, Kısmen Dişsiz Ağzın Korunması ve Hasta Eğitimi, A.Ü. Diş Hek. Fak. 10:263-273, 1983 33. CAN G, AKALTAN F, Hareketli Bölümlü Protezlerde Planlama, Ankara Üniversitesi Diş Hek. Fak. Yayınları sayı:22, 2005 34. ÇALIKKOCAOĞLU S, KURSOĞLU P, ÇAPA N, Parsiyel Protezlerin Laboratuar İşlemleri, Yeditepe Diş Hek. Fak. Yayınları, İstanbul, 2005 35. TOKSAVUL S, YILMAZ G, Bölümlü Protezler, E.Ü. Diş Hek. Fak. Yayınları, no:16, İzmir, 2002 36. SHILLINGBURG H.J., HOBO S, WHİTSELL LD,JACOBİ R, BROCKETT SE, Fundamentalis of fixed prosthodontics, quintessence books, 1992 37. BAYDAŞ S, Kron-Köprü Protezleri, Atatürk Üniversitesi yayınları, Erzurum, 2005 38. BELGER L, Köprü protezleri, quintessence books, 1981 39. SONUGELEN M, ARTUNÇ C, Ağız Protezleri ve Biyomekanik, E.Ü Diş Hekimliği Fakültesi yayınları no:17, İzmir, 2002 40. FOSTER L.V. Complications Associated with Fixed Partial Dentures, British Dental Journal, 1991; 12, 6 129

41. TUNA S.T. KEYİF S, : Geçici Restorasyonlar, Hacettepe Dişhekimliği Fak. Derg. 2004; Cilt28, sayı:4. 42. HEYK JW. SCHAUB RHM, Denture Problems and The Quality of Life in a Dutch Eldery Population. Community dent oral epidemiology 1986;14 43. Wassell RW, George gst, Ingledew RP, Steele JG, Crowns and Other Extra- Coronal Restorations: Provasional Restorations, Brit Dent J 2002:192 44. ŞAHİN E, ALTAY T, Kron-Köprü Çıkartılması Teknikleri, Hacettepe Diş Hekimliği Fak. Dergisi, 2006; cilt:11, sayı:4, 204-208, 45. GARVER D.G, WISSER R.C., A Safe Crown Removal Technique, J. Prosth. Dent, 1987; 39: 56, 46. HEUER G.A., SMITH A.A., REED B.R., A technique For Removal of Provisionally Placed Cast Restoration, J. Prosthet. Dent.,1979; 41:669, 47. WILLIAMS F.B., Removing a Cemented Metal-Ceramic Fixed Prosthesis Without Damage: A Custom- Made Appliance, J. Prosthet. Denth,1987; 51:656, 48. BAYDAŞ S, Ölçü Esnasında Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar, Gazi Üni Derg. 2003 49. YAVUZYILMAZ H, TURHAN B, BAVBEK B, KURT E, Tam Porselen Sistemleri, G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi dergisi, 2005; 22(1), 41-48, 50. TRİPODAKİS A.R., Dental Estetics, Oral Personality and Visual Perseption, Quintessence İnt 18: 405-418, 1987 51. YAVUZYILMAZ H, Metal Destekli Seramik Kronlar, G.Ü yayınları, Ankara, 1996 52. COŞKUN A., Farklı Metal Desteksiz Porselen Sistemlerinin Kenar Uyumu ve Mikrosıntıya Etkisi ile Eğilme Dayanıklılıklarının İncelenmesi, Doktora Tezi, Cumhuriyet Üniv. Diş Hek. Fak., Sivas, 2002 53. AKIN E., Diş Hekimliğinde Porselen, İ.Ü., Diş Hek. Fak. Yayınları,1999; İstanbul, 54. YÜKSEL G, ÇEKİÇ C, ÖZKAN P, Metal Desteksiz Porselen Sistemleri, Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Dergisi,2000; 10(2):79-88, 55. USER A, TOKSAVUL S, ÖZER H, Porselen Kuronlarda Metal Seramik Bağlantısı, Bağlantı Direnci Testleri ve Ortaya Çıkan Sorunların Neden ve Çözümleri, E.Ü. Diş Hek. Fak. Yayınları 56. MANUAL LAB, UNITEK CORPORATİON, 2724 South Perk Rd,Monrovia, California, 1986 130

57. MC LEAN J.W. The Science and Art of Dental Ceramics, Quintessence Pub. Co. Chicago, Berlin, 1980 58. ÇALIKKOCAOĞLU S, TURFANER M. Tam Protezler İçin Estetik ve Fonksiyonel Diş Seçimi. DHF d.1987;3:25-43 59. ÖZTÜRK B, Total Protezler Ders Notları, E.Ü. Diş Hek. Fak., İzmir, 2007 60. Ref. TURFANER M, Tam Protezlerde Diş Hekiminin Rehberi-Herbt testleri/dentoral Dergisi, 1971; (3) 61. ÇALIKKOCAOĞLU S, Journel of Oral Prosthodontics Rehabilitation 1997 24: 143 62. Prof Franz 1984-Hamburg/PDI 4. Bilimsel kongresi İstanbul 63. BRUDVİCK J, Advanced Removable Partial Dentures, USA, 1990 ÖZGEÇMİŞ İsim: Ayça Açıkalın Doğum Yeri: Adana Mezun Olduğu İlköğretim okulu: Cebesoy İlköğretim Okulu, Seyhan, ADANA Mezun Olduğu Lise: Ç. E. A. Ş. Seyhan Anadolu Lisesi 131