Şizofreni hastalarında madde kullanımının suç ve şiddet özelliklerine etkisi

104 Şizofreni hastalarında madde kullanımının suç ve şiddet özelliklerine etkisi Araştırma / Original article Şizofreni hastalarında madde kullanımının suç ve şiddet özelliklerine etkisi Emrah ÇİNİK, 1 Oya GÜÇLÜ, 2 Ömer ŞENORMANCI, 3 Erkan AYDIN, 4 Murat ERKIRAN, 5 Hüsnü ERKMEN 6 ÖZET Amaç: Çalışmamızda suç işlemiş erkek şizofreni hastalarında madde kötüye kullanımının, suç ve şiddet davranışı ile hastalığın klinik bulguları üzerine etkilerinin araştırılması amaçlandı. Yöntem: Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adli Psikiyatri Birimi nde işledikleri bir suç nedeniyle yatarak gözlem veya koruma ve tedavi amacıyla bulunan, DSM-IV tanı ölçütlerine göre şizofreni tanısı konmuş erkek hastalar çalışmaya alındı. Hastalardan yaşamının bir döneminde ve/veya şu anda DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre madde kullanım bozukluğu bulunanlar belirlenerek eştanısı olan (s=50) ve olmayan (s=50) iki grup Sosyodemografik Veri Formu, Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği (İÜBDÖ) ve Taylor Suç Şiddet Derecelendirme Ölçeği ile değerlendirildi. Bulgular: Çalışmamızda madde kötüye kullanımı eş tanısı olan şizofreni hastalarının %90 oranında paranoid alt tipte olduğu saptandı. Eş tanı durumunda işlenen suç sayısının fazla olduğu, ciddi şiddet içeren insan öldürme ve öldürme girişimlerinin olduğu, daha çok bıçak ve tabanca kullanıldığı belirlendi. Madde kullanan grubun %88 i suç sırasında madde etkisinde olduğunu, esrar ve karışık madde yeğlediklerini belirtti. PANSS puanları madde kullanan grupta daha yüksekti. Çocukluk çağında fiziksel şiddete maruz kalma, intihar girişimi ve kendine zarar verici davranışlar eş tanılı grupta daha fazla bildirildi. Sonuç: Şizofreni hastalarında madde kötüye kullanımı eş tanısı, psikopatoloji, şiddet davranışı, suç işleme davranışı ve tedavi uyumuna belirgin etkide bulunmaktadır. Şizofreni hastalarında madde ve suç arasında nedensel ilişkinin araştırıldığı çalışmalar, korumaya yönelik önlemler geliştirilmesinde de yardımcı olabilir. (Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16(2):104-112) Anahtar sözcükler: Şizofreni, eş tanı, şiddet, madde kullanımı ABSTRACT Substance use effects on the characteristics of crime and violence in schizophrenia Objective: The aim of our study is to examine the effects of the substance abuse on criminal and violent behaviors, clinical features of the disease in criminal male with schizophrenia. Methods: Male inpatients with schizophrenia diagnosed according to the DSM-IV criteria who had been hospitalized for observation or mandatory treatment in Bakırköy Research and Training Hospital for Psychiatry, Neurology and Neurosurgery forensic psychiatry unit were participated in the study. Patients with substance use disorders according to the DSM-IV criteria at any time of their 1 Uzm.Dr., Ağrı Devlet Hastanesi Psikiyatri Kliniği, Ağrı 2 Uzm.Dr., 5 Doç.Dr., Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 3 Yrd.Doç.Dr., Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD, Zonguldak 4 Uzm.Dr., Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği, İstanbul 6 Prof.Dr., Üsküdar Üniversitesi İnsan ve Toplum Bilimleri Fakültesi, İstanbul Yazışma adresi / Correspondence address: Uzm.Dr. Oya GÜÇLÜ, Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 34149 Bakırköy/İstanbul E-mail: oyaguclug@gmail.com Geliş tarihi: 03.03.2014, Kabul tarihi: 02.07.2014, doi: 10.5455/apd.164249

Çinik ve ark. 105 life and/or at that time were assessed, two groups as patients with (n=50) and without comorbidity were evaluated using the questionnaire for demographic and clinical characteristics, Positive and Negative Syndrome Scale (PANNS), Schedule for Assessing the Three Components of Insight and Taylor s Violence Rating Scale. Results: In our study 90% of schizophrenia patients with substance abuse comorbidity were paranoid subtype. In case of comorbidity, number of committed crimes were higher, involved serious violence included homicide and attempted homicide using frequently knives and fire guns. Eighty-eight percent of the patients with substance abuse comorbidity stated that they used cannabinoid and several substances during these crimes. Their PANSS scores were higher. It had been found that they had experienced more physical violence at childhood, more suicidal attempts and self-injury behaviors. Conclusions: Substance abuse co-morbidity in schizophrenia markedly affects the psychopathology, violent behaviors, criminal behaviors and compliance with the treatment. Studies investigating the causal relationship between substance and crime in schizophrenia can be helpful in the development of methods targeting protection. (Anatolian Journal of Psychiatry 2015; 16(2):104-112) Key words: schizophrenia, comorbidity, violence, substance abuse GİRİŞ Saldırgan davranış ile psikiyatrik bozukluklar arasında bağlantı olduğu yargısı tarih boyunca dikkat çekmiştir. 1 Toplumda şiddet davranışının artmasıyla birlikte, psikiyatrik olguların şiddet davranışının da artmakta olduğu ileri sürülmektedir. 2 Psikiyatrik bozukluklar içinde saldırgan davranışla en ilişkili grup şizofreni olarak gösterilmektedir. 3,4 Türkcan ve arkadaşları işledikleri suçlar nedeni ile ceza sorumluluğunun belirlenmesi istenen 1831 adli olgunun %48.9'unun ceza sorumluluğunun olmadığını, bunların %32.8'inin şizofreni hastası olduğunu bildirmiştir. 5 Çalışmalarda erkek şizofreni hastalarında şiddet içeren suç işleme oranları psikiyatrik tanı almayan bireylerden 3.9-7.3 kat fazla bulunmuştur. 6 Son yıllardaki çalışmalar şizofreni hastalarında suç açısından artan bir risk olduğuna dikkat çekmektedir. 7-9 Fazel ve arkadaşları, şizofreni hastalarında cinayet işleme riskinin %0.3 olduğunu, bu sıklığın genel toplumda %0.02 olduğunu bildirmiştir. 10 Ran ve arkadaşlarının 14 yıllık izleme çalışmasında, şizofreni hastalarında suç oluşturan davranış oranı %10 olarak saptanmıştır. 11 Bu riskli hastaların belirlenmesi klinik uygulamada önemli olsa da, en uygun yöntem hala tartışma konusudur. 12 Steadman ve arkadaşları madde kullanım bozukluğunun şizofreni hastalarında şiddet için en önemli risk etkeni olduğunu belirtmiştir. 13 Şizofreni hastalarının %78 ini oluşturduğu 27 çifte tanılı hasta, %68 i şizofreni tanılı 65 psikotik hasta ile karşılaştırılmış ve madde kullanım bozukluğu eş tanısı alan grupta suç ve saldırgan davranış oranlarının belirgin olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur. 14 Çalışmamızda suç işlemiş erkek şizofreni hastalarının madde kullanımı ile ilişkili farklı suç ve klinik değişkenlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. YÖNTEM Bakırköy Prof.Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adli Psikiyatri Birimi nde işledikleri bir suç nedeniyle gözlem ya da koruma ve tedavi amacıyla yatırılan,18-65 yaşları arasında, en az iki psikiyatri uzmanı tarafından DSM-IV tanı ölçütlerine göre, şizofreni tanısı alan hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmanın sürdürüldüğü dönemde yatarak tedavi gören kadın hasta sayısı çok az olduğundan, örneklem grubu yalnız erkek hastalardan oluşturuldu. Suç tanımının sadece yargıya yansımış suçları kapsaması uygun bulundu. Çalışmaya altı aylık süre içinde adli psikiyatri biriminde işledikleri bir suç nedeniyle gözlem veya koruma ve tedavi amacıyla yatırılan şizofreni hastaları ardışık olarak alındı. Öncelikle görüşme ve ölçeklerin niteliğine ilişkin ayrıntılı bilgiler verilerek bu uygulamanın tedavi ve/veya adli süreçlerinde olumlu veya olumsuz herhangi bir değişikliğe yol açmayacağı anlatıldı. Dilerlerse, çalışmaya katılmayı reddetme veya görüşmeyi herhangi bir noktasında sonlandırma hakkına sahip oldukları açıklandı ve kayıtlarının yasaların öngördüğü biçimde gizli tutulacağına ilişkin güvence verildi. Bu bilgilendirmeden sonra 17 hasta çalışmaya katılmayı reddetti. Çalışmamıza katılmayı kabul eden hastalardan yazılı onam alındı. Hastaneye yatış tarihi ve suç tarihi arasındaki süre değişken olduğu için idrarda madde analizi yerine hastalardan alınan öykü doğrultusunda DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre klinik olarak belirgin bozulma veya sıkıntıya yol açan uygunsuz madde kullanım örüntüsü tanımlayanlar belirlendi. Hastalar yaşam boyu madde kötüye kullanımı eş tanısı olan (s=50) ve eş tanısı olmayan (s=50) olarak iki grupta değerlendirildi. Araş- Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16:104-112

106 Şizofreni hastalarında madde kullanımının suç ve şiddet özelliklerine etkisi tırmacılar tarafından oluşturulan bilgi toplama formu ile sosyodemografik özellikler, hastalıkla ilgili klinik özellikler, adli özgeçmiş ve suçla ilgili özellikler değerlendirildi. Hastalığın değerlendirme dönemindeki klinik özellikleri için hastaneye yatışlarını izleyen üç gün içinde PANNS, İÜBDÖ uygulandı. İşlenen suçla ilgili şiddet davranışının değerlendirilmesi için Taylor Suç Şiddet Derecelendirme Ölçeği kullanıldı. Her yönden yıkımla giden bir bozukluk olan şizofrenide hastaların madde kullanımı ile ilgili sadece kendi görüşlerinin değerlendirilmesinin bir kısıtlılık olduğu düşünülerek, suç tarihi ve hastaların hastaneye yatışı arasındaki süre değişken olduğu için yalnız yatış sırasında yapılan idrarda madde tetkik sonuçları değerlendirilmeyip madde kullanımının belirlenmesinde hastaların şimdiki ve veya geçmiş yatış dosyaları ve eski tıbbi kayıtlarındaki bilgilere başvuruldu. Yaşam boyu madde kullanımı değerlendirilmeye alındı. Hastayla yapılan psikiyatrik görüşmelerin yanında suç dönemlerindeki tıbbi ve adli kayıtları incelendi. Bakırköy Prof.Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi nden 06.03.2012 tarih ve 10044 sayı ile etik kurul onayı alındı. Ölçek uygulamaları adli birimde görevli olmayan bir hekim tarafından yürütüldü ve çalışma için hastane yönetiminden izin alındı. Gereçler Sosyodemografik Veri Formu: Çalışmamızda kullanılan sosyodemografik veri formunda yaş, doğum yeri, göç öyküsü, meslek ve çalışma düzeni, ekonomik durum, medeni durum, sosyal güvence, ailede psikiyatrik bozukluk ve suç öyküsü, alkol-madde kullanım öyküsü, çocukluk döneminde şiddete maruz kalma, hastalık ve klinik gidişe ilişkin özellikler, hastalık başlangıç yaşı, hastaneye yatış nedeni ve sayısı, tedaviye uyum, sanrı veya varsanı varlığı ve içeriği, intihar girişimi ve kendine zarar verme davranış öyküsü, suç kaydı, suçun niteliği, yönü, sayısı değerlendirildi. Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS): Kay ve arkadaşları tarafından geliştirildi. 15 Değerlendirilen 30 psikiyatrik parametreden yedisi pozitif sendrom alt ölçeğine, yedisi negatif sendrom alt ölçeğine ve geri kalan 16 sı genel psikopatoloji alt ölçeğine aittir. Ölçeğin Türkçe güvenilirlik ve geçerlilik çalışması Kostakoğlu ve arkadaşları tarafından yapıldı. 16 İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçe- ği (İÜBDÖ): Klinisyence uygulanan ve içgörüyü niceliksel olarak değerlendirmek amacı ile David tarafından geliştirildi. 17 Sekiz sorudan oluşan, yarı yapılandırılmış bir ölçektir. İlk yedi sorunun en yüksek puan toplamı 14 tür. Sekizinci soru hipotetik olarak sunulmuştur, bu sorunun sorulması görüşmeciye bırakılmaktadır. Bu soru ile birlikte en yüksek toplam puan 18 dir. Hastanın yüksek puan alması yüksek içgörü düzeyini gösterir. Türkiye de geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Arslan ve arkadaşları tarafından yapıldı. 18 Suç Şiddet Derecelendirme Ölçeği: Suçla ilgili şiddet davranışının derecelendirilmesinde Taylor ın geliştirdiği ve beş maddeden oluşan Suç Şiddet Derecelendirme Ölçeği kullanıldı. 19 0- Şiddet dışı, 1-Minimal şiddet, 2-Orta derecede şiddet, 3-Orta derecede ciddi şiddet, 4-Ciddi derecede şiddet. İstatistiksel değerlendirme Çalışmanın verilerinin istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS 17 Windows paket programı kullanıldı. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında bağımsız örnekler (independent samples) t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında dört gözlü düzende ve çok gözlü düzende uygun olması durumunda ki-kare testi veya Fisher in kesin (Fisher s exact) ki-kare testi kullanıldı. Tablolarda sayısal değişkenler ortalama±standart sapma, kategorik değişkenler ise gözlem sayısı ve yüzde olarak gösterildi. Anlamlılık p<0.05 ve p<0.001 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Sosyodemografik özellikler Gruplar arasında yaş, eğitim süreleri, meslek, medeni durum, doğum yeri, yaşadığı yer, kardeş sayısı, kendine ait gelir, sosyal güvence, göç öyküsü, askerlik durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05). Hastalarla yapılan psikiyatrik görüşmede madde kullanan grubun %58 i, madde kullanmayan grubun ise %18 i çocukluk çağında fiziksel şiddete maruz kaldığını bildirdi. ( 2 =16.97, p<0.00) (Tablo 1). Eş tanı ve klinik özellikler Madde kullanan grupta (%90) paranoid, (%8) dezorganize, (%2) ayrışmamış şizofreni alt tipleri saptandı. Madde kullanmayan grupta paranoid tip %18, dezorganize tip %22, ayrışmamış tip %50, rezidüel tip %10 oranında bulundu. Gruplar arasında şizofreni alt tiplerine göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı farklılık saptandı

Çinik ve ark. 107 Tablo 1. Gruplara göre yaş, eğitim, meslek durumlarının karşılaştırılması Madde kullanan Madde (s=50) kullanmayan (s=50) Sayı % Sayı % Test p Yaş (Ort.±SS) 38.2±10.3 39.3±10.2 t=-0.56 0.57 Eğitim yılı (Ort.±SS) 7.0±3.3 6.8±3.2 t=0.27 0.78 Meslek 2 =6.18 0.51 Mesleği yok 16 32 23 46 Çiftçi 3 6 1 2 İşçi 12 24 12 24 Hizmet meslekleri 6 12 6 12 Yükseköğrenimle edinilen meslek 1 2 0 0 Zanaatkar, esnaf, tüccar 3 6 3 6 Güvenlik, polis 0 0 1 2 Diğer 9 18 4 8 Tablo 2. Gruplara göre sanrı ve varsanı içeriklerinin karşılaştırılması Madde kullanan Madde (s=50) kullanmayan (s=50) Sayı % Sayı % Test (t, 2 ) p Varsanı içeriği 20.08 <0.01 Kötülük görme 11 22 11 22 Referans 6 12 9 18 Grandiyöz 8 16 - - Kıskançlık 1 2 2 4 Erotomanik 2 4 - - Somatik 3 6 - - Birden fazla 32 64 15 30 Varsanı 0.05 1.00 Yok 13 26 14 28 Var 37 74 36 72 Varsanı içeriği 22.24 <0.01 Elementer 4 10.8 8 22.2 Adını çağıran 2 5.4 9 25 Emir veren 8 21.6 6 16.7 Şiddet emri veren 8 21.6 1 2.8 Hakaret/küfür eden 11 29.7 2 5.6 Tehdit 3 8.1 3 8.3 Diğer 1 2.7 7 19.4 ( 2 =54.42, p<0.001). Madde kullanan grubun şizofreni başlama yaşı 22.5±6.4, madde kullanmayan grubun ise 22.5±6.3 idi. Gruplar arasında hastalık başlama yaşları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Madde kullanan grubun tedavi süresi ortalama 130.2±108.9 ay, madde kullanmayan grubun ise 86.1±97.2 ay idi. Gruplar arasında tedavi süreleri istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı bulundu (t=2.14, p=0.03) Madde kullanım süresi ortalama 12.3±8.1 yıl idi. Madde kullanan grubun %88 i suç sırasında madde kullandığını, %12 si kullanmadığını belirtti. Suç sırasında 19 hasta (%38) esrar, yedi hasta (%14) uçucu madde, bir hasta (%2) uyarıcı madde, 17 hasta (%34) karışık madde kullandığını belirtti. Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16:104-112

108 Şizofreni hastalarında madde kullanımının suç ve şiddet özelliklerine etkisi Gruplar arasında İÜDBÖ puanları, PANNS negatif alt ölçek puanlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05). Madde kullanan grubun PANNS pozitif alt ölçek ortalama puanı (15.4±6.0), madde kullanmayan grubun ortalama puanından (9.9±2.5) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (t=5.95, p<0.001). Madde kullanan grubun PANSS genel psikopatoloji alt ölçek (t=4.89) ve toplam puanları (t=5.88) da istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.001). Gruplar arasında sanrı içeriği açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık saptandı( 2 =20.08, p=0.01) Gruplar arasında varsanı içeriği açısından da istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık bulundu ( 2 =22.24, p=0.01) (Tablo 2). Madde kullanan grupta 48 hasta (%96), madde kullanmayan grupta ise 25 hasta (%50) tedaviye uyumsuzdu. Gruplar arasında tedavi uyumu açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık bulundu ( 2 =26.84, p<0.001). Madde kullanan grubun toplam yatış sayısı ortalaması (8.0±4.4), madde kullanmayan grubun ortalamasından (5.4±4.2) istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla idi (t=22.24, p=0.00). Her iki gruptaki hastalara adli süreçleri açısından yatış gerektiği belirlenmiş olmasına rağmen, madde kullanan grupta hastaneye yatış nedenleri 12 hastada (%24) tedaviye uyumsuzluk, 17 hastada (%34) saldırganlık, 20 hastada (%40) tedaviye uyumsuzluk ve saldırganlık, bir hastada (%2) dezorganize davranış; madde kullanmayan grupta ise 26 hastada (%52) tedaviye uyumsuzluk, 13 hastada (%26) saldırganlık, 10 hastada (%20) tedaviye uyumsuzluk ve saldırganlık, bir hastada (%2) dezorganize davranış idi. Gruplar arasında hastaneye yatış nedeni açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık bulundu ( 2 =9.02, p=0.02) Madde kullanan grupta intihar girişimi öyküsü olan (%58) hasta sayısı madde kullanmayan gruptakinden (%20) istatistiksel olarak anlamlı derecede fazlaydı ( 2 =15.17, p<0.001); ancak gruplar arasında intihar girişiminin şekli açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık bulunmadı (p>0.05). Madde kullanan grupta kendine zarar verici davranış öyküsü bildiren (%68) hasta sayısı da madde kullanmayan gruptakinden (%22) istatistiksel olarak anlamlı derecede fazlaydı ( 2 =21.37, p<0.001). Suçla ilgili özellikler Madde kullanan grubun suç sayısı ortalaması 3.0±4.1, madde kullanmayan grubun 1.5±0.8 di. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (t=2.52, p=0.01). Madde kullanan grubun şizofreni tanısı aldıktan sonraki suç sayısı ortalaması (2.7±3.7) da madde kullanmayan grubunkinden (1.4±0.7) anlamlı derecede yüksekti (t=2.38, p=0.02). Suçun kime karşı işlendiği konusunda gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu ( 2 =28.35, p=0.00) (Tablo 3). Tablo 3. Gruplararası suç sırasındaki yaşın, suçun kime karşı işlendiğinin karşılaştırılması Madde kullanan Madde (s=50) kullanmayan (s=50) Sayı % Sayı % Test p Suç sırasındaki yaşı 30.5±9.0 32.8±11.7 t=-1.08 0.28 Suçun kime karşı işlendiği 2 =28.35 <0.01 Kişiye karşı değil 2 4 1 2 Öz anne 6 12 8 16 Öz baba 3 6 3 6 Üvey anne 0 0 1 2 Öz kardeş 1 2 7 14 Eş 1 2 2 4 Akraba 1 2 8 16 Hasım 0 0 1 2 Arkadaş 4 8 0 0 Komşu 4 8 9 18 İş arkadaşı 1 2 1 2 Kamu görevlisi 1 2 0 0 Tanıdık olmayan kişi 25 50 9 18 Uzaktan tanıdık 1 2 0 0

Çinik ve ark. 109 Tablo 4. Gruplararası suçun şiddetinin ve suç aletinin karşılaştırılması Madde kullanan Madde (s=50) kullanmayan (s=50) Sayı % Sayı % Test (t, 2 ) p Suçun şiddeti a 54.01 <0.001 Şiddet dışı 1 2 1 2 Minimal şiddet 0 0 10 20 Orta derecede şiddet 2 4 25 50 Orta derecede ciddi şiddet 4 8 6 12 Ciddi şiddet 43 86 8 16 Suç aleti 16.01 <0.01 Suç kişiye karşı değil 1 2 1 2 Bıçak 22 44 10 20 Tabanca 11 22 6 12 Kesici delici alet 11 22 12 24 Taş, sopa 2 4 11 22 Diğer 3 6 10 20 a Taylor Şiddet Ölçeği ile belirlenen işledikleri en şiddetli suç özellikleri karşılaştırılmıştır Taylor Suç Şiddet Derecelendirme Ölçeği ile değerlendirildiğinde suç şiddeti gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklı idi ( 2 =54.01, p<0.001). Gruplar arasında kullanılan suç aleti de istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı idi ( 2 =16.01, p=0.00) (Tablo 4). Madde kullanan grupta suçun niteliği değerlendirildiğinde; adam öldürme 14 (%28), öldürme girişimi 14 (%28), yaralama 19 (%38), tehdit bir (%2), hırsızlık iki (%4); madde kullanmayan grupta ise adam öldürme sekiz (%16), öldürme girişimi beş (%10), yaralama 22 (%44), yaralama oluşturmayan saldırı bir (%2), mala zarar verme iki (%4), tehdit yedi (%14), cinsel suçlar iki (%4), gasp bir (%2), hırsızlık bir (%2), şiddet içermeyen birden fazla eylem bir (%2) olarak bulundu Gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu ( 2 =17.95, p=0.03) TARTIŞMA Madde ve suç Çalışmamızda madde kötüye kullanımı eş tanısı olan hastaların işlediği suç sayısı daha fazla bulundu. Rasanen ve arkadaşlarının yaptığı ileriye dönük bir çalışmada çalışmamızın bulgularına benzer şekilde, şizofreni ve madde kullanımı eş tanısı olan erkeklerin eş tanısı olmayanlara göre yedi kat daha fazla suç işleme eğiliminde oldukları belirtilmiştir. 20 Steadman ve arkadaşları madde kullanım bozukluğunun şizofreni hastaların da şiddet için en önemli risk etkeni olduğunu öne sürmüştür. 13 Wootton ve arkadaşları psikotik hastalarda şiddeti yordayan değişkenlerin yaş, şiddet öyküsü ve madde kötüye kullanımı birlikteliği olduğunu belirtmiştir. 21 Çalışmamızda madde kötüye kullanımı eş tanısı olan olgularda suçun niteliği daha yüksek oranda insan öldürme ve öldürme girişimiydi. Madde kullanım bozukluğu ve şizofreni eş tanısı olan hastaların değerlendirildiği bir çalışmada cinayet işleme olasılıklarının normal bireylerden 17 kat daha fazla olduğu belirtilmiştir. 22 Dumais ve arkadaşları şizofreni spektrum bozukluğu olan 139 erkek hastanın bireysel profillerini inceledikleri çalışmada, madde kötüye kullanımının şiddet davranışını ortaya çıkaran temel bir rolünün olduğunu vurgulamıştır. 23 Dolan ve arkadaşları ise, erkek şizofreni spektrum bozukluğu hastalarının bozuklukla ilgili değişkenleri ve suç kayıtlarını inceledikleri çalışmalarında madde kötüye kullanımının şiddet içeren suçların en güçlü yordayıcısı olduğunu belirtmiştir. 24 Çalışmamızda madde kötüye kullanımı eş tanısı alan şizofreni hastalarının %88 i suç sırasında da madde etkisinde olduklarını belirtmiş, çoğunlukla esrar ve karışık madde kullanımı bildirmişlerdir Ülkemizde yapılan bir çalışmada çalışmamıza benzer şekilde işledikleri bir suç nedeniyle koruma ve tedavi amacıyla adli psikiyatri biriminde yatarak tedavi gören şizofreni hastalarının madde kötüye kullanımı eş tanısı olup olmadığı dikkate alınmadan %10 kadarının suç sırasında madde kullandığı saptanmıştır. Diğer bir çalışmada psikotik hastaların %12.9 nun suçu işledikleri sırada psikoaktif madde kullandı- Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16:104-112

110 Şizofreni hastalarında madde kullanımının suç ve şiddet özelliklerine etkisi ğı belirlenmiş, madde kullanımı suç davranışının önemli bir belirleyicisi olarak değerlendirilmiştir. 25 Çalışmamızda madde kullanımı olan grubun tanıdık olmayan kişilere karşı daha fazla suç işledikleri bulunmuştur. Uygur ve arkadaşları çalışmamızdaki gibi, adli serviste yatırılarak tedavi edilen şizofren hastaların %41'inde suçun aile üyelerine yönelik olduğunu bildirmiştir. 26 Kayatekin ve arkadaşları ise hastaların %83'ünün saldırgan davranışlarının tanıdık kişilere yönelik olduğunu belirtmiştir. 27 Çalışmamızda madde kullanan grubun suç aleti olarak daha yüksek oranda bıçak, sırasıyla tabanca, kesici ve delici alet kullanıldığı belirlenmiştir. Ülkemizdeki bir diğer çalışmada madde kullanan şizofreni hastalarının %45.6 sının darp yoluyla, %29.8 inin kesici alet, %10.5 inin silah kullanarak suç işledikleri belirtilmiştir. En sık kullanılan saldırı aletinin bıçak olması, görece daha kolay sağlanan bir alet olmasıyla açıklanmıştır. 28 Çalışmamızda madde kullanan şizofreni hastalarının %90 paranoid alt tipte oldukları görüldü. Ural ve arkadaşları da adli psikiyatri biriminde işledikleri bir suç nedeniyle koruma ve tedavi amacıyla yatırılan şizofreni hastalarının %80.7 - sinin paranoid alt tip olduğunu belirtmiştir. 25 Çalışmamızda madde kullanımı olan olgu grubumuzda birden çok sanrının varlığı istatistiksel olarak daha fazla bulunmuştur. Madde kullanan grupta emir veren, şiddet emri veren, hakaret ve küfreden varsanı içeriği daha fazla bildirilmiştir. Bu grubun pozitif belirti alt ölçek puanları da daha yüksek bulunmuştur. Bu bulgumuz madde kullanım bozukluğu eş tanılı şizofreni hastalarında daha şiddetli sanrı ve varsanı olduğunu gösteren çalışmalarla uyumlu olarak değerlendirilmiştir. 29-32 Talamo ve arkadaşları da madde kötüye kullanımı eş tanılı hastalarda PANSS ile değerlendirilen pozitif belirti alt ölçek puanlarını daha yüksek bulmuştur. 33 Birçok çalışmada, şizofrenide saldırgan davranışlara özellikle emir veren işitsel varsanıların neden olabileceği gösterilmiştir. 34 Bunun yanı sıra, şiddet paranoid sanrılar veya edilgenlik deneyimlerine ikincil olarak ortaya çıkabilir. Şiddetin psikopatolojinin ciddiyeti, özellikle pozitif belirtiler ve madde kullanımı ile artış gösterdiği bilinmektedir. 35 Hastaların büyük bölümünde suç işledikleri sırada aktif psikotik bulgular gözlenmektedir ve suç sonrası şizofreni hastalarına neden suç işledikleri sorulduğunda, bu davranışlarının psikotik belirtilerinden etkilendiği anlaşıl- maktadır. O nedenle, şiddetin potansiyel hedefinin saptanması ve riskin hesaplanmasında psikotik belirtilerin teması ve içeriğinin farkında olunması faydalıdır. 36 Belli ve arkadaşları şizofreni hastalarında şiddet ve cinayet eylemi için risk etkenleri olarak madde kötüye kullanımının varlığı, paranoid şizofreni alt tipinin tanımlanması, antipsikotik tedaviye uyumsuzluk, sık sık hastaneye yatış öyküsü ve intihar düşüncelerinin bulunmasını bildirmiştir. 37 Çalışmamızda her iki grup da işledikleri bir suç nedeniyle gözlem veya koruma ve tedavi amacıyla yatırılmış olmasına rağmen, madde kullanan olguların yatış kararlarının anlamlı derecede yüksek oranda tedaviye uyumsuzluk ve saldırganlık olması dikkat çekicidir. Çalışmamızda madde kullanımı olan grubun tedaviye uyumsuzluğunun (%96) daha fazla olduğu bulundu. Owen ve arkadaşları, madde kullananların sekiz kat fazla tedavi uyumsuzluğu gösterdiklerini, belirtilerinin çok daha şiddetli olduğunu bildirmiştir. 38 Çalışmamızda madde kullanan grubun yatış sayısı da daha yüksek olarak saptandı. Drake ve Wallach, madde kullanan hastaların belli bir zaman diliminde yaklaşık iki kat fazla hastaneye yatırıldığını bildirmiştir. 39 Swofford ve arkadaşları da madde kullanan hastaların daha çok yatarak tedaviye gerek duyduklarını göstermiştir. 40 Çalışmamızda madde kullanan grubun %58 i madde kullanmayanların ise %18 i çocukluk çağında fiziksel şiddete maruz kaldığını bildirmiştir. Nederlof ve arkadaşları psikotik hastalarda şiddet davranışı değerlendirilirken bireysel risk etkenleri açısından çocukluk çağına ait travmaların göz ardı edilmemesi gerektiğini, kişilerin baş etme becerilerini etkileyerek stresli durumlarda şiddete eğilimli olmalarına neden olduğunu vurgulamıştır. 41 Fiziksel şiddete maruz kalmanın hasta bildirimlerine dayandırılıp, yapılandırılmış bir ölçek ile değerlendirilmemiş olması çalışmamızın kısıtlılıklarındandır. Çalışmamızda madde kullanan olguların anlamlı derecede yüksek oranda intihar girişiminde bulunduğu saptandı. Verdoux ve arkadaşları, psikotik bozukluk nedeniyle yatırılan hastalarda madde kötüye kullanımının yüksek intihar girişimi ile ilişkili olduğunu bildirmiştir. 42 Şizofreni ve madde kötüye kullanımının intihar için birbirinden bağımsız risk etkenleri mi oldukları, yoksa madde kullanımının zaten yatkınlığı bulunan şizofreni hastalarının intihar düşüncesini eyleme dönüştürmelerini mi kolaylaştırdığı tam olarak bilinmemektedir. İleriye dönük bir çalışmada,

Çinik ve ark. 111 3460 şizofreni hastasında madde kullanım bozukluğu öyküsü intihar girişiminin en güçlü bağımsız yordayıcısı olarak saptanmış ve madde kullanan şizofreni hastalarında kullanmayanlara göre, üç yıllık izlemenin sonunda, intihar nedeniyle iki kat fazla ölüm oranı saptanmıştır. 43 Çalışmamızda madde kullanan olguların kendine zarar verici davranışlarının da daha fazla olduğu bulundu. Bu bulgumuz eş tanılı hastaların kendilerine zarar verme risklerinin ve davranışlarının, saf şizofreni hastalarına göre arttığını bildiren çalışmalarla da uyumluydu. 44,45 Madde kullanan şizofreni hastalarının yeniden suç isleme olasılıklarının yüksek olduğu düşünülürse, kendilerine ve başkalarına zarar verme riskinin değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu eş tanılı hastaların adli sürecini tamamlayıp sosyal yaşantılarına döndükten sonra, madde kullanımının nüksetmesini önlemeye çalışmak yerinde olacaktır. Gregg ve arkadaşları şizofreni hastalarının daha fazla pozitif belirtilere sahip olması, daha çok yatarak tedavi görme gereksinimi, daha çok şiddet göstermesi gibi klinik ve sosyal sonuçlarla ilişkili olan madde kullanımı eş tanısının farklı bireysel nedenlerinin belirlenmesi gerektiğini vurgulamıştır. 46 Son çalışmalarda da belirtildiği gibi hastaların bireysel madde kullanımını hedef alan tedavi programları tedavi etkinliğini artırabilir. 47,48 KAYNAKLAR 1. Monahan J. Mental disorder and violent behavior. Am Psychol 1992; 47:511-521. 2. Erb JL. Assesment and management of the violent patient. JL Jacobson, AM Jacobson (Eds.), Psychiatric Secrets, second ed., Philadelphia: Hanley & Belfus, 2001, p.440-447. 3. Arseneault L, Moffitt TE, Caspi A, Taylor PJ, Silva PA. Mental disorders and violence in a total birth cohort: results from the Dunedin study. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:979-986. 4. Wallace C, Mullen PE, Burgess P. Criminal offending in schizophrenia over a 25 year period marked by deinstitutionalization and increasing prevalance of comorbid substance use disorders. Am J Psychiatry 2004; 161:716-727. 5. Türkcan S, İncesu C, Canbek Ö, Can Y, Sercan M, Uygur N. 1831 adli olgunun tanı dağılımı ve tanı suç bağlantısının değerlendirilmesi. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2000; 13:132-137. 6. McGregor K, Castle D, Dolan M. Schizophrenia spectrum disorders, substance misuse and the four-facet model of psychopathy: the relationship to violence. Schizophr Res 2012; 136:116-121. 7. Lamberti JS. Understanding and preventing criminal recidivism among adults with psychotic disorders. Psychiatr Serv 2007; 58:773-781. 8. Silver E, Felson RB, Vaneseltine M. The relationship between mental health problems and violence among criminal offenders. Crim Justice Behav 2008; 35:405-426. 9. Gu Y, Hu Z. More attention should be paid to schizophrenic patients with risk of violent offences. Psychiatry Clin Neurosci 2009; 63:592-593. 10. Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M. Schizophrenia and violence: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2009; 6:100-120. 11. Ran MS, Chen PY, Liao ZG, Chan CL, Chen EY, Tang CP, et al. Criminal behavior among persons with schizophrenia in rural China. Schizophr Res 2010; 122:213-218. 12. Maden A. Violence risk assessment: the question in not whether but how. Psychiatr Bull 2005; 29:121-122. 13. Steadman HJ, Mulvey EP, Monahan J, Robbins PC, Appelbaum PS, Grisso T, et al. Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:393-401. 14. Scott H, Johnson S, Menezes P, Thornicroft G, Marshall J, Bindman J, et al. Substance misuse and risk of aggression and offending among the severely mentally ill. Br J Psychiatry 1998; 172:345-350. 15. Kay SR, Fiszbein A, Opler L. The Positive and Negative Syndrome Scale for Schizophrenia. Schizophr Bull 1987; 13:261-276. 16. Kostakoğlu AE, Batur S, Tiryaki A, Göğüş A. Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeğinin (PANSS) Türkçe uyarlamasının geçerlilik ve güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi 1999; 14:23-32. 17. David AS. Insight and psychosis. Br J Psychiatry 1990; 156:798-808. 18. Arslan S, Günay Kılıç B, Karakılıç H. İçgörünün üç bileşenini değerlendirme ölçeği güvenilirlik ve geçerlilik çalışması. Türkiye de Psikiyatri 2000; 3:17-24. 19. Taylor PJ. Motives for offending among violent and psychotic men. Br J Psychiatry 1985; 147:491-498. 20. Räsänen P, Tiihonen J, Isohanni M, Rantakallio P, Lehtonen J, Moring J. Schizophrenia, alcohol abuse, and violent behavior: a 26-year followup study of an unselected birth cohort. Schizophr Bull 1998; 24:437-441. Anadolu Psikiyatri Derg 2015; 16:104-112

112 Şizofreni hastalarında madde kullanımının suç ve şiddet özelliklerine etkisi 21. Wootton L,Buchanan A, Leese M, Tyrer P, Burns T, Creed F, et al. Violence in psychosis: Estimating the predictive validity of readily accessible clinical information in a community sample Schizophr Res 2008; 101:176-184. 22. Mullen PE, Burgess P, Wallace C, Palmer S, Ruschena D. Community care and criminal offending in schizophrenia. Lancet 2000; 355:614-617. 23. Dumais A, Potvin S, Joyal C, Allaire JF, Stip E, Lesage A, et al. Schizophrenia and serious violence: A clinical profile analysis incorporating impulsivity and substance use disorders. Schizophr Res 2011; 130:234-237. 24. Dolan MC, Castle D. Mc Gregor K. Criminally violent victimization in schizophrenia spectrum disorders: the relationship to symptoms and substance abuse. BMC Public Health 2012; 12:445. 25. Ural C, Öncü F, Belli H, Sosyal, H. Adli psikiyatrik süreç içindeki şizofreni hastalarının şiddet davranışı değişkenleri: Bir olgu kontrol çalışması. Turk Psikiyatri Derg 2013; 24:17-24. 26. Uygur N, Işıklı M, Ögel K, Çeliker AR. Suç işlemiş şizofrenlerin demografik özellikleri ve suç profili. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 1992; 5:5-9. 27. Kayatekin ZE, Maner F, Abay E, Saygili S, Şener Aİ. Ruh hastalarında homisidal saldırganlık. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 1991; 4:22-27. 28. Ural C, Belli H, Öncü F, Sosyal H. Psikotik hastaların şiddet davranışlarında hedef kitle profili. Turk Psikiyatri Derg 2012; 23:26-32. 29. Lysaker P, Bell M, Beam-Goulet J, Milstein R. Relationship of positive and negative symptoms to cocaine abuse in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1994; 182:109-112. 30. Soyka M, Albus M, Immler B, Kathmann N, Hippius H. Psychopathology in dual diagnosis and non-addicted schizophrenics--are there differences? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001; 251:232-238. 31. Aich TK, Sinha VK, Khess CRJ, Singh S. Demographic and clinical correlates of substance abuse comorbidity in schizophrenia. Indian J Psychiatry 2004; 46:135-139. 32. Green AI, Tohen MF, Hamer RM, Strakowski SM, Lieberman JA, Glick I, et al. First episode schizophrenia-related psychosis and substance use disorders: acute response to olanzapine and haloperidol. Schizophr Res 2004; 66:125-135. 33. Talamo A, Centorrino F, Tondo L, Dimitri A, Hennen J, Baldessarini RJ. Comorbid substance-use in schizophrenia: Relation to positive and negative symptoms. Schizophr Res 2006; 86:251-255. 34. Volovka J. Violence in schizophrenia and bipolar disorders. Psychiatr Danub 2013; 25:24-33. 35. Hodgins S, Calem M, Shimel R, Williams A, Harleston D, Morgan C, et al. Criminal offending and distinguishing features of offenders among persons experiencing a first episode of psychosis. Early Interv Psychiatry 2011; 5:15-23. 36. Junginger J. Psychosis and violence: The case for a content analysis of psychotic experience. Schizophr Bull 1996; 22:91-103. 37. Belli H, Ural C, Vardar MK, Tezcan B. Şizofrenide şiddet ve cinayet eylemi: Risklerin değerlendirilmesi, önleyici tedbirler ve tedavide klozapinin yeri. Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2011; 24:222-227. 38. Owen RR, Fischer EP, Booth BM, Cuffel BJ. Medication noncomphance and substance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 1996; 47:853-858. 39. Drake RE, Wallach MA. Substance abuse among the chronic mentally ill. Hosp Community Psychiatry 1989; 40:1041-1046. 40. Swofford CD, Scheller-Gilkey G, Miller AH, Woolwine B, Mance R. Double jeopardy: Schizophrenia and substance use. Am J Drug Alcohol Abuse 2000; 26:343-353. 41. Nederlof AF, Muris P, Hovens JE. The epidemiology of violent behavior in patients with a psychotic disorder: A systematic review of studies since 1980. Aggress Violent Behav 2013; 18:183-189. 42. Verdoux H, Liraud F, Gonzales B, Assens F, Abalan F, van Os J. Suicidality and substance misuse in first-admitted subjects with psychotic disorder. Acta Psychiatr Neurol Scand 1999; 100:389-395. 43. Philippe A, Casadebaig J. Mortality among schizophrenic patients. Communication at the ninety European Symposium of the Association of European Psychiatrists Section Committea on Psychiatric Epidemiology and Social Psychiatry, 1998, Beaune, France. 44. Verma SK, Subramaniam M, Chong S, Kua EH. Substance abuse in schizophrenia: A Singapore perspective. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002; 37:326-328. 45. Hambrecht M, Hafner H. Cannabis, vulnerbility, and the onset of schizophrenia: an epidemiological perspective. Aust N Z J Psychiatry 2000; 34:468-475. 46. Gregg L, Barrowclough C, Haddock G. Development and validation of a scale for assessing reasons for substance use in schizophrenia: The Resus Scale. Addict Behav 2009; 34:830-837. 47. Kerfoot KE, Rosenheck RA, Petrakis IL, Swartz MS, Keefe RSE, McEvoy JP, et al. Substance use and schizophrenia: Adverse correlates in the CATIE study sample. Schizophr Res 2011; 132:177-182. 48. Van Dorn RA, Desmarais SL, Tueller SJ, Jolley JM, Johnson KL, Swartz MS. Drug and alcohol trajectories among adults with schizophrenia: Data from the CATIE study. Schizophr Res 2013; 148:126-129.