Mesleki Havayolu Hastalıkları Prof. Dr. Fatma Evyapan Pamukkale Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Akış Şeması İşyeri ve astım Meslek astımı Reaktiv havayolu disfonksiyonu sendromu (RADS) Mesleğe bağlı KOAH
İş güvenliği fotoğraf yarışması beşincisi
İşyeri Astımı
Astım ve İşyeri İlişkisi İşe Bağlı Astım İşyerinde kullanılan etkenler ya da koşullara bağlı (meslek astımı) İşyerinde alevlenen astım Duyarlılaşmaya bağlı meslek astımı (Latent periyodu olan meslek astımı) İritanla indüktlenen meslek astımı (reaktiv havayolu disfonksiyonu sendromu ) da dahil olmak üzere Yüksek Molekül Ağırlıklı Maddeler Düşük Molekül Ağırlıklı Maddeler Chest 2008; 134: 1S-41S
Tanım Belli bir iş ortamında karşılaşılan ve sadece o iş ortamına özgü nedenler ve koşullara bağlı olarak ortaya çıkan değişken havayolu obstrüksiyonu ve/veya havayolu inflamasyonu Asthma in the workplace edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006
Meslek Astımının Önemi Gelişmiş ülkelerde en sık görülen mesleki akciğer hastalığı Tüm erişkin astımlılarının %25 i işe bağlı astım Bu olguların ise %10-50 si işyerinde alevlenen astım olguları Erişkin astımlı olguların %10-15 i meslek astımı Chest 2008; 134: 1S-41S
Duyarlılaşmaya Bağlı Meslek Astımına Neden Olan Maddeler Düşük Molekül Ağırlıklı: < 1 kda Yüksek Molekül Ağırlıklı >1 kda
Meslek Astımında Yolaçan DMA Maddeler Düşük molekül ağırlıklı maddeler İzosiyanatlar Ağaç ya da tahta tozları Anhidridler Metaller Lehimler Aminler Boyalar Kloramin T Formaldehid, glütaraldehid Persülfat Akrilat İlaçlar Sprey boyacılar, plastik, kauçuk köpük imal edenler ya da kullananlar, izolasyon malzemeleri döşeyenler Orman işçileri, marangozlar, Plastik ya da epoksi reçineler kullananlar Rafinerilerde çalışanlar ya da dökümhanede çalışanlar Elektronik sanayiinde çalışanlar Dökümcüler, cilacılar, gomalakçılar Tekstil işçileri Temizleyiciler, odacılar Hastane personeli Kuaförler Uhu, zamk yapanlar Sağlık çalışanları, ilaç sanayii işçileri
Meslek Astımına Yolaçan YMA Maddeler ETKEN MADDE Tahıllar Hayvanlarda türeyen allerjenler Enzimler Lateks Reçine Deniz hayvanları RİSK ALTINDAKİ KİŞİLER Değirmenciler, fırıncılar Hayvan bakıcıları Deterjan işçileri, fırıncılar, ilaç ve gıda sanayii işçileri Sağlık çalışanları Halı dokuyanlar, ilaç sanayiinde çalışanlar Deniz mahsullerini işleyenler Adapted from Bardana J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 530-539 www.asmanet.com
İş Güvenliği Fotoğraf Yarışması dördüncüsü
Meslek Astımında Risk Faktörleri Etken Maddeye Ait Özellikler Temas Eden Kişiye Ait Özellikler
Etken Maddeye Ait Faktörler Maddenin fizikokimyasal özellikleri Maddenin konsantrasyonu: Batı kızıl sediri antijenleri (plikatik asid) Un Laboratuar hayvanları proteinleri Toplam maruziyet süresi x etken konsantrasyonu Deterjan enzimleri İzosiyanatlar Kısa süreli yüksek doz maruziyetler Kişi bir kez duyarlılaşınca çok düşük konsantrasyonlarda bile semptomlar tetiklenir İş ortamındaki diğer maruziyetler Çevresel sigara dumanı İritanların varlığı Asthma in the workplace edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006
Atopi Kişiye Ait Faktörler Yüksek Ma lı maddelere duyarlılaşmada önemli (laboratuar hayvanları, fırıncılar, deterjan işçileri) Sigara Pl tuzları, deney hayvanları, anhidrik asidler Non-spesifik bronş hiperreaktivitesi Laboratuar hayvanlarına duyarlılaşmada önemli Üst solunum yolu semptomlarının varlığı Meslek astımı gelişeceğini ön görmedeki değerleri %30 Kaynakçılarda ileride astım gelişme riskini öngörme değeri yüksek Diğer genetik faktörler Atopi, allerji ve immün yanıtla ilgili diğer gen polimorfizmleri HLA; GSTP1; NAT1 Asthma in the workplace: edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006
Meslek Astımında Tanı
Meslek Astımında Tanı : Anamnez Anamnez: Astım semptomlarının varlığı ve iş ile olan ilişkisi Semptomların başlangıcından önce iş sürecinde bir değişiklik oldu mu? Başlangıç semptomlarından 24 saat önce alışılmadık bir maruziyet oldu mu? İşyerinden uzaklaşınca örn hafta sonu ya da uzun tatillerde astım semptomlarında düzelme oluyor mu? İş zamanı kötüleşen allerjik rinit ya da konjunktivit semptomları var mı? Semptomların tek başına tanı değeri düşük (PPV %63) İşyerinde hırıltı artışı (PPV:0,53;NPV : 0,32; sv:0,40sp:0,85) ve burunda kaşıntı (PPV: 0,53;NPV: 0,70;sv: 0,48; sp: 0,74) semptomlarının varlığı daha değerli
Meslek Astımında Tanı : Maruziyet Tayini Bilgi kaynağı İşçi İşveren Meslek hastalığı uzmanı Web sayfası örnekleri www.asmanet.com www.asthme.csstqc.ca Toxnet.nlm.nih.gov MGF Kitaplar ve medikal literatür Örgütler Hükümete bağlı kuruluşlar NIOSH Atsdr.cdc.gov ISGÜM
İş Güvenliği Fotoğraf Yarışması Üçüncüsü
Meslek Astımında Tanı: İmmünolojik Testler
Deri Prick Testleri (SPT) Konvansiyonel deri prick testleri yüksek MA) maddelere karşı gelişmiş spesifik IgE yanıtını ölçmede yararlı Hızlı Ucuz Uygulanması kolay Güvenilir Bununla birlikte Bilinen pek çok mesleki duyarlılaştırıcıyı piyasada bulmak zor ve standardize değil Pozitif yanıt meslek astımını değil duyarlılaşmayı gösterir. Bernstein In Bernstein IL, Chang Yeung M, Malo JL eds. Asthma in the Workplace. New York third edt. 2006
Spesifik IgE ve IgG Spesifik IgE Kanda YMA etkenlere karşı spesifik IgE gösterilmesinin tanı değeri kısıtlı: Piyasada standardize antijenleri bulmak zordur DPTlerine göre sensitiviteleri düşük ama spesifiteleri yüksek Etkenle temasın üzerinden belli bir süre geçince negatifleşmektedirler (deterjan enzimleri için 20-21 ay gibi) Düşük MA maddelere karşı IgE oluşumunu göstermek daha sınırlı Platinium tuzları Trimellitik anhidridlere karşı serum spesifik IgE varlığı oldukça duyarlı bir tanı yöntemi Spesifik IgG Moscato Eur Respir J 2003 IgE ye göre DMA lı maddelere duyarlılaşmayı göstermede daha duyarlı Spesifiteleri düşük Serumda saptanmaları duyarlılaşmayı gösterir hastalık varlığı anlamına gelmez Serum IgG düzeyleri maruziyet kesildikten yıllar sonra bile yüksek kalabilir. Sastre Eur Respir J 2003; 22: 364 Mapp Occupational Asthma 2005 Am J Respir Crit Care Med
Yeni Tanı Yöntemleri İndükte balgamda hücre sayımı: Balgam eozinofilisinde maruziyetten sonra artış İşten hemen sonra ve işe en az iki hafta ara verildikten sonra indükte balgamdaki eozinofil sayısında farklı cut-off larda >%1 ya da >%2 artış tanı duyarlılığını %18 ila %26 arttırmakta Balgam eozinofilisindeki artış bazan semptomlar ortaya çıkmadan da gösterilebilmekte Ekspiryum havasında NO ölçümü Sıvılaştırılmış ekspiryum havasının incelenmesi Lemiere Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 133-
Meslek astımında Tanı: Fizyolojik Testlerde İşe Bağlı Değişiklikler
Seri PEF Ölçümleri: Halen işyerinde çalışan işçilerde: Günde en az dört kere En az iki hafta işte çalışırken; iki hafta da işten uzakta yapılmalıdır. Chest 2008; 134: 1S-41S
Meslek astımında Tanı: Fizyolojik Testlerde İşe Bağlı Değişiklikler: Seri havayolu hiperreaktivitesi ölçümleri Bronş provokasyon testi Çalışma haftası sonunda İşyerinden 10-14 gün uzak kaldıktan sonra yapılmalıdır. İkinci ölçümde PC20 dozunda en az üç kat artış tanıyı destekler Chest 2008; 134: 1S-41S
Spesifik İnhalasyon Testleri Oldukça deneyim gerektiriyor Sınırlı sayıda merkezde yapılabilmekte Pahalı Sadece duyarlılaşmaya bağlı astım tanısında önemli Yalancı pozitif ve negatif sonuçları var Altın standart yerine referans standart değimi tercih edilmeli Chest 2008; 134: 1S-41S İşyerinde provokasyon:
Meslek Astımını Düşünmek Erişkin yaşta ortaya çıkan her astımda meslek astımını düşünmek gerekir ve semptomların işgünleri ile olan ilişkisini bakılmalıdır Meslek astımından sorumlu olabilecek maddelere maruziyetin araştırılması her geçen gün bu maddelerin sayısı artmakta! Olanaklar uygun olduğunda duyarlılaşma testleri yapılabilir Kesin tanı için iş günleri solunum fonksiyonlarında kaybı ya da havayolu hiperreaktivitesindeki artışı yani fonksiyonel değişikliği ortaya koymak gerekir
İş Güvenliği Yarışması İkincisi
Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS)
RADS 1985 te Brooks tarafından tanımlanmış: Gaz, duman, buhar halindeki iritanlara maruziyetten ortalama 24 saat sonra astmaya benzer belirtiler; Bu belirtilere aylarca süren bronş hiperreaktivitesi eşlik etmekte. Chest 1985 88 (3): 376-384
İritanla İndüktlenen Astım Benzer iritan maddelere orta-yüksek düzeyde tekrarlayıcı maruziyete bağlı olarak ortaya çıkan astım belirtileri; Çok ani ortaya çıkmayan iritanla indüktlenen astım. Chest: 1998;96:297-300
RADS a Neden Olan Etken Ajanlar Uranyum hekzaflüorid; Sprey boyalar; SO2; Sülfürik asid; Hidroklorik asid; Beyazlatıcı maddeler; TDI Duman İnhalasyonu Toksik amonyak dumanları; Asetik asid; Klorin gazı HCl Glasial asetik asid; Fosgen Göz yaşartıcı gazlar Lokomotif dumanı Maden buharları MMMF Chest 1996;109:1618-1626
İnsidens ve Prevalens 1978-1987 arasında meslek astımı konan olguların %15 i iritanla indüktlenen astım Chest 1989;96:297-300 ONAP 1996-1997 yılları arasında 559 meslek astımlı olgunun %4,7 si RADS olarak bildirilmiş. Rev Fr All Immunol Clin 2002 İnhalasyon kazasını takiben 4000 nüfuslu bir kasabada 234 kişide solunum sistemi belirtisi gelişmiş bunlarda 6 sı RADS kriterlerine uygunluk göstermekteydi. South Med J 1998;91:
11/09 Dünya Ticaret Merkezi Saldırıları ve RADS 11 Eylül saldırılarında kurtarma çalışmalarına katılan ve DTM öksürüğü geliştiren olguların yaklaşık %24 ünde kalıcı bronş hiperreaktivitesi Felaketten 6 ay sonra ölçülen bronş hiperreaktivitesine göre yüksek toz ve duman maruziyeri olanlarda RADS oranı %20 Nisbeten daha düşük toz maruziyeti olanlarda ise % 8 oranında RADS Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 54-62
Bronş epiteli Patogenez: Büyük Patlama(Big Bang) İritan ajan NEP As Ch NANC Sistem Afferent dal Rev Fr.All Immunol Clin 2001 41:294-300 Mukus hipersekresyonu NKA Efferent dal SP NKA Mast h.si Vasküler permeabi lite Bronkokonst
RADS ı Düşünmek:ACCP nin İşyeri Astması Uzlaşı Raporu na Göre RADS Kriterleri 1. Daha önce solunum yolu yakınmalarının olmadığının belgelenmesi; 2. İritan özellikleri olan gaz, duman, is gibi maddelere çok yüksek konsantrasyonda maruziyet; 3. Olay ya da kaza sırasında tek bir maruziyetten sonra belirtilerin başlaması; 4. Belirtilerin maruziyetten sonraki 24 saat içerisinde başlaması;en az 3 ay süreyle devam etmesi; 5. Öksürük, wheezing nefes darlığı gibi astım benzeri belirtilerin varlığı; 6. Solunum Fonksiyon Testlerinde reversibl havayolu obstrüksiyonun varlığı ve/veya NSBH 7. Diğer akciğer hastalıkları ekarte edilmeli. Chest 1996;109:1618-1626
Meslek ve KOAH
Sigara ve Meslek Etkileşimi
Mesleki Maruziyetin KOAH Üzerindeki Etkisi Popülasyona Atfedilen Risk (PAR) hesaplamalarında sigaranın etkisi düzeltilerek mesleki maruziyetin önemi hesaplanmıştır. Sigara içmeyen popülasyonlarda mesleğe bağlı KOAH PAR %15-%53 arasında değişmektedir Bu etki sigarayla birlikte belirgin biçimde artmaktadır Özellikle toz,duman,buhar, gaz maruziyeti olduğunda KOAH riski OR: 2,11 (%95 CI 1,59-2,82) ve PAR : %31 (%95 CI %22-%39) olarak gösterilmiştir. Thorax 2009; 64 : 6-12
Veee Karşınızda Birinci
Özetle Havayolu hastalıkları özellikle gelişmiş ülkelerde mesleki akciğer hastalıklarının en önemli nedenidir Erişkin yaşta ortaya çıkan tüm astımlılarda meslek astımından şüphelenmek gerekir Çeşitli mesleki havayolu hastalıklarında semptomların ortaya çıkışındaki zamansal özellikler göz önüne alındığında tıbbi anamnez ve mesleki anamnez tanının ilk adımıdır Bununla birlikte özellikle meslek astımı tanısında havayolu fonksiyonlarında işe bağlı karakteristik değişimlerin gösterilmesi temel rol oynar. Tüm dünyada tütün kontrol politikaları yaygınlaştıkça ileride özellikle mesleki maruziyetlerin KOAH gelişimindeki payları daha da artacaktır
TEŞEKKÜRLER