T.C. ERCĠYES ÜNĠVERSĠTESĠ ECZACILIK FAKÜLTESĠ. Ġġ YERĠNDE MESLEKĠ MARUZ KALMA SONUCU GELĠġEN AKCĠĞER HASTALIKLARI. Hazırlayan Adem AKAR

Transkript

1 1 T.C. ERCĠYES ÜNĠVERSĠTESĠ ECZACILIK FAKÜLTESĠ Ġġ YERĠNDE MESLEKĠ MARUZ KALMA SONUCU GELĠġEN AKCĠĞER HASTALIKLARI Hazırlayan Adem AKAR DanıĢman Doç. Dr. AyĢe EKEN Bitirme Ödevi Haziran 2014 KAYSERĠ

2 i BĠLĠMSEL ETĠĞE UYGUNLUK Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kurallar ve davranışların gerektirdiği gibi, bu çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve referans gösterdiğimi belirtirim. Adem AKAR

3 i ĠĢ Yerinde Mesleki Maruz Kalma Sonucu GeliĢen Akciğer Hastalıkları adlı bitirme ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi ne uygun olarak hazırlanmış ve Eczacılık Fakültesi Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir. Tezi Hazırlayan Adem AKAR Danışman Doç. Dr. Ayşe EKEN Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Ayşe EKEN ONAY: Bu tezin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı nın... tarih ve. sayılı kararı ile onaylanmıştır.../../. Prof. Dr. Müberra KOġAR Dekan

4 ii TEġEKKÜR ĠĢ Yerinde Mesleki Maruz Kalma Sonucu GeliĢen Akciğer Hastalıkları konulu bitirme ödevi çalışmasının seçiminde, araştırılmasında, yürütülmesinde, sonuçlandırılmasında ve değerlendirmesinde destek ve yardımlarını eksiltmeyen saygıdeğer hocam Sayın Doç. Dr. Ayşe EKEN' e, Eğitim hayatım boyunca bilgilerini, bana olan güvenlerini ve ilgilerini esirgemeyen ve üzerimde emeği olan tüm değerli hocalarıma, Beni büyüten, yetiştiren, bu günlere ulaşmamı sağlayan, maddi ve manevi desteğini esirgemeyen, iyi günlerimin olması için sürekli çaba sarf eden başta Babam ve Annem olmak üzere tüm aileme, İyi günde ve kötü günde yanımda olan ve desteğini ve kardeşliğini esirgemeyen tüm dostlarıma, teşekkür ederim. Adem AKAR Kayseri, Mayıs 2014

5 iii Ġġ YERĠNDE MESLEKĠ MARUZ KALMA SONUCU GELĠġEN AKCĠĞER HASTALIKLARI Adem AKAR Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalı Bitirme Ödevi, Mayıs 2014 DanıĢman: Doç. Dr. AyĢe EKEN ÖZET Mesleki maruziyetlere bağlı gelişen hastalıkların, teşhis edilmesi ve bunlara karşı çeşitli önlemlerin alınması gerekir. İşyerinde solunan ajanlar, kronik akciğer hastalıklarından herhangi birine yol açabilir. Çalışmamızın amacı, astım, KOAH, RADS, bissinozis ve pnömokonyozlar gibi iş yerinde karşılaşılan mesleki akciğer hastalıklarını belirtmek ve bu hastalıkları sınıflandırmaktır. Ayrıca, hastalıkların meydana geliş mekanizmalarını, dünyada ve Türkiye'de görülme sıklıklarını ve epidemiyolojilerini belirtmektir. Sonuç olarak; işyerlerindeki iş koşullarının düzeltilmesi, iş yerlerinin düzenli olarak kontrol edilmesi, mesleki maruziyetlerin dikkatli araştırılması durumunda hastalıkların tanı ve tedavisinin mümkün olabileceği belirlenmiştir. Çalışmamızda, yaygın sigara kullanımına dikkat çekilmiş ve çalışma yerinde solunan havanın iyileştirilmesi gerektiği kanısına varılmıştır. Ülkemizde mesleki akciğer hastalıkları ve risk faktörleri hakkında çalışanlara yeterli bilgi verilmesi kanısına varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Mesleki akciğer hastalıkları, epidemiyoloji, patogenez, KOAH, mesleki astım, bissinozis, pnömokonyoz, silikozis, ARDS.

6 iv OCCUPATIONAL EXPOSURE AS A RESULT OF WORK AT DEVELOPING LUNG DISEASES Adem AKAR Erciyes University, Faculty of Pharmacy Department of Pharmaceutical Toxicology Graduation Project, May 2014 Supervisor: Doç. Dr. AyĢe EKEN ABSTRACT Identification of diseases developed by occupational exposures and various measures must be taken against them. Inhaled agents at work can lead to any of the chronic lung diseases. The aim of our study was to indicate the occupational lung diseases such as asthma, COPD, RADS, pneumoconiosis, byssinosis encountered in the workplace and to classificate these diseases. In addition, we showed the occurrence of disease mechanisms, prevalences in Turkey and in the world and their epidemiologies. As a result, improvement of working conditions in the workplace, places of work to be checked regularly, if occupational exposure investigated carefully, diagnosis and treatment of disease were determined to be possible. In our study, attention was drawn to the widespread use of cigarettes and we concluded that inhaled air need to be improved for quality of that. Also, it was concluded that sufficient information about occupational lung disease and risk factors must be given to employees in our country. Key Words: Occupational lung diseases, epidemiology, pathogenesis, COPD, occupational asthma, byssinosis, pneumoconiosis, silicosis, ARDS.

7 v ĠÇĠNDEKĠLER BĠLĠMSEL ETĠĞE UYGUNLUK... i KABUL VE ONAY... i TEġEKKÜR... ii ÖZET... iii ABSTRACT... iv ĠÇĠNDEKĠLER... v KISALTMALAR VE SĠMGELER... vi 1. GĠRĠġ VE AMAÇ GENEL BĠLGĠLER Mesleki Akciğer Hastalıkları Mesleki Havayolu Hastalıkları Mesleki Astım (MA) Reaktif Havayolları Disfonksiyonu Sendromu (RADS) Bissinozis Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Mesleğe Bağlı Diffüz Parankimalı Akciğer Hastalıkları (DPAH) Hipersensitivite pnömonisi (Ekstrensek Alerjik Alveolit (EAA)) Pnömokonyozlar Silikozis Kömür İşçisi Pnömokonyozu Asbestozis Akut Toksik İnhalasyon Sendromları TARTIġMA VE SONUÇ KAYNAKÇA ÖZGEÇMĠġ... 73

8 vi KISALTMALAR VE SĠMGELER µm : Mikrometre ABD : Amerika Birleşik Devletleri ACG : Akciğer grafisi ALI : Akut Akciğer Hasarı ARDS : Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu ATS : Amerikan Toraks Derneği BAL : Bronkoalveolar Lavaj BO : Bronşiolitis Obliterans BOLD : Obstrüktif Akciğer Hastalık Yükü BOOP : Bronşiolitis Obliterans Organize Pnömoni BPT : Bronş Provokasyon Testi BTS : Britanya Toraks Derneği CD8 + : Sitotoksik T hücresi cm : Santimetre CO : Karbonmonoksit DALY : Sakatlıktan Düzeltilmiş Yaşam Yılı DLCO : Karbonmonoksit Difüzyon Kapasitesi DPAH : Diffüz Parankimalı Akciğer Hastalıkları EAA : Ekstrensek Allerjik Alveolit ECRHS : Avrupa Toplum Sağlığı Çalışması EPA : Birleşik Devletler Çevre Koruma Dairesi ERS : Avrupa Solunum Derneği ESD : Eşik Sınır Değeri Fe : Demir FEF : Zorla Ekspirasyon Akımı FEV1 : 1. Saniye Zorlu Ekspirasyon Volümü FVC : Zorlu Vital Kapasite GOLD : Küresel Girişim (Global Obstructive Lung Disease) HCN : Hidrojen Siyanür HP : Hipersensitivite Pnömonosi IARC : Uluslararası Kanser Araştırma Dairesi Ig A, E, G, M : İmmünoglobülin A, E, G, M

9 vii IL-8 : İnterlökin-8 ILO : Uluslararası Çalışma Örgütü IMV : İnvaziv Mekanik Ventilasyon ISAAC : International Study of Asthma and Allergies in Child-hood İAH : İnterstisyel Akciğer Hastalığı İLS : İnterlobüler Septal İPF : İdiyopatik Pulmoner Fibrozis KBH : Kuş Besleyeci Hastalığı kda : Kilodalton KİP : Kömür İşçisi Pnömokonyozu KKD : Kardeş Kromatit Değişimi KOAH : Kronik Obstriktüf Akciğer Hastalığı LTB4 : Lökotrien B4 m³ : Metreküp MA : Mesleki Astım MAH : Mesleki Akciğer Hastalıkları MDBT : Multidedektör Bilgisayarlı Tomografi mg : Miligram Mg : Magnezyum MHC : Büyük Doku Uygunluk Kompleksi ml : Mililitre MN : Mikronükleus MPM : Malign Plevral Mezotelyoma MT : Medikal Tedavi MV : Mekanik Ventilasyon NIMV : Non-invaziv Mekanik Ventilasyon NO : Nitrik Oksit NOISH : Amerikan Ulusal İşçi Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü NSBR : Non-spesifik Bronşiyal Duyarlılık NSİP : Non-spesifik İnterstisyel Pnömoni NTP : Ulusal Toksikoloji Programı OSHA : Occupational Safety and Health Administration PCWP : Pulmoner Kapiller Wedge Basıncı

10 viii PEF : Zirve Akım Hızı PEFR : Pik Ekspiratuar Akım Hızı PF : Pulmoner Fibrozis PM : Partiküler Madde PMF : Progresif Masif Fibrozis RADS : Reaktif Havayolu Disfonksiyonu Sendromu SED : Sosyoekonomik Durum SFT : Solunum Fonksiyon Testleri SiO2 : Silisyum Dioksit SSK : Sosyal Sigortalar Kurumu SWORD : Surveillance for Work-Related and Occupational Respiratory Diseases TGF-α : Tranforming Growth Factor Alfha Th2 : Yardımcı T hücresi 2 TNF-α : Tümör Nekroz Faktör-Alfa TTK : Türkiye Taşkömürü İşletmeleri UIP : Olağan Dışı İnterstisyel Pnömoni ÜSY : Üst Solunum Yolu WHO, DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü YLD : Sakatlıkla Yaşam Yılı YRBT : Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografisi α-1-at : Alfa-1 Antitripsin

11 ix TABLOLAR LĠSTESĠ Tablo 1. Mesleki Havayolu Hastalıklarının Sınıflandırılması... 5 Tablo 2. Meslek Astımı Gelişiminde Rol Oynayan Etkenler... 7 Tablo 3. Astımın Ortaya Çıkış ve Gelişmesinde Etkili Risk Faktörleri... 8 Tablo 4: RADS'ten sorumlu ajanlar Tablo 5: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı için risk faktörleri Tablo 6: Hipersensitivite pnömonisine neden olan ajanlar Tablo 7: Toksik inhalasyonun pulmoner sistem üstüne etkileri Tablo 8: İnhale maddelerle oluşturulan akciğer hasarının mekanizmaları... 52

12 x ġekġller LĠSTESĠ ġekil 1. Astımda remodeling gelişimi ve inflamasyonla etkileşimi... 9 ġekil 2: Astımda allerjik inflamasyonun gelişimi ġekil 3: Silikotik nodüller ġekil 4: Silikotik nodülün poloroid mikroskobik resminde kuartz kristaller ġekil 5: Asbeste bağlı plevra kalınlaşması ġekil 6: BAL'da asbest cisimciği... 47

13 1 1. GĠRĠġ VE AMAÇ Bundan 300 yıl önce "meslek hastalıklarının babası" sayılan Bernardino Ramazzini Hippokrat'ın; hekimin ziyaret ettiği hastasını çevresi ile bir bütün halinde değerlendirmesi gerektiği konusundaki sözlerine dikkate almış ve işyerlerlerindeki bazı tehlikelerin hastalıklara sebep olacağını vurgulamış, ama pek çok meslektaşının bu konuya gereken ehemmiyeti vermediğinden yakınmıştır. 21. yüzyılda işyerinde karşılaşılan toksik maddeler ve işyerine özgü tehlikeler hala halk sağlığı üzerine tehdit meydana getirmektedir. Mesleki akciğer hastalıkları ise tüm meslek hastalıkları arasında sıklık açısından 1. sıradadır (1). Ramazzini günümüzde de sorun olan mesleki astım, bissinosis, pnömokonyozlar gibi birçok meslek hastalığını belirlemiş, hekimlerin ve toplumun ilgisini çekmeye çalışmıştır. Ramazzini'nin "mesleğiniz nedir?" sorusu, bir kapsam içinde hastaya yaklaşımı, etyolojik tanıyı incelemeyi sağlamıştır. Diğer hastalıkların tanısında olduğu gibi Mesleki Akciğer Hastalığı (MAH) tanısını da doğaldır ki hekimler koyar. Ancak tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de meslek hastalığında yasal tanı ve bu tanı sonrası izlem belli bir süreci gerektirmektedir. Özellikle 1980'li yıllardan itibaren dünyada meslek hastalıkları çalıģanların hastalığı olarak giderek kabul görmektedir (2). Mesleki maruziyetlere bağlı gelişen hastalıkların teşhis edilmesi bunlara karşı çeşitli önlemlerin alınmasına yol açmıştır. Böylece, gelişen ve değişen dünyada, kompleks madde karışımlarına temas halindeki bireylerde farklı semptomları olan hastalıklar meydana gelmiştir. İşyerinde solunan ajanlar diğer kronik hastalıklar dışında kronik akciğer hastalıklarından herhangi birine yol açabilir. Bazı meslek hastalıklarının patognomonik özellikleri varken çoğunu mesleksel/çevresel olmayan akciğer hastalıklarından ayırt etmek zordur. Bunlar astım, Kronik Obstrüktif Akciğer

14 2 Hastalığı (KOAH) gibi solunum yolu hastalıları; silikozis, Kömür İşçisi Pnömokonyozu (KİP) gibi interstisyel akciğer hastalıkları veya Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) gibi akut toksik inhaler hastalıklar olduğu görülmüştür. Çalışmamızın amacı, astım, KOAH, RADS (Reaktif Havayolu Disfonksiyonu Sendromu), bissinoz, pnömokonyozlar gibi iş yerinde karşılaşılan mesleki akciğer hastalıklarını belirtmek ve bu hastalıkları sınıflandırmaktır. Bu hastalıkların meydana geliş mekanizmalarını, dünyada ve Türkiye'de görülme sıklıkları ve epidemiyolojileri ele alındı. Hastalıkların tanı ve tedavilerine kısaca değinmek ve bu hastalıklara neden olan risk faktörlerini belirtildi. Mesleki akciğer hastalıklarının insan sağlığı üzerine etkilerini açıklamak ve bu hastalıklardan nasıl korunulacağına değinilmek üzere önceden yapılmış çalışmalardan yararlanıldı. Böylelikle çalışanların belirli periyotlarda gerekli tanı işlemlerinin yapılması ve işyerlerinde solunan havanın iyileştirimesi kanısına varıldı. Ayrıca çalışanların belirli sürelerde işlerine ara verilmesi ve bu hastalıklar hakkında tüm çalışanlara devamlı bilgiler verilmesi gerekli görüldü.

15 3 2.GENEL BĠLGĠLER 2.1.Mesleki Akciğer Hastalıkları Akciğerler göğüs boşluğumuzun büyük kısmını oluşturan koni şeklinde, süngerimsi yapıda bir çift organdır. Akciğerlerin belli başlı görevi, vücut hücrelerinin atığı karbondioksiti vücuttan atmak ve yaşam için temel gereksinim olan oksijeni vücuda almaktır. Akciğerler başlıca bronş denilen hava bulunduran tüplerden, alveol denen hava keseciklerinden, kan ve lenf sıvısı damarlarından oluşmuştur. Solunum, vücudun otomatik olarak yerine getirdiği, yaşamsal önem gösteren bir görevdir. Akciğerler, tüm vücuda yaşam için gereken oksijeni taşıyan bir sistemin önemli bir kısmını oluşturur (5). Akciğerler atmosferle doğrudan ilişkili organlardır. İnhale edilebilir maddeler, partiküller, gaz, duman ve buhar halinde olabilirler. Çapı 10 mikronmetre ve daha küçük maddeler kord vokallerin altına geçebilir, hatta alveoler düzeye ulaşabilmektedir. Havaya karışan inhale maddeler, solunum sırasında aynı zamanda üst solunum yollarını, hatta ağız boşluğunu da etkileyebilmektedir. Solunan maddeler benzen, kurşun, hegzan ve cıvada olduğu gibi kana karışıp indirekt olarak diğer organ veya sistemleri etkileyebilirler. Doğrudan solunum yolları, akciğer parankimi, plevrayı etkileyebilirler. Bu etki direkt toksik etki ile olabileceği gibi, immunolojik bir mekanizmanın tetiklenmesi ile de meydana gelebilmektedir (61). Mesleksel etkenler günlük yaşamda sık karşılaşılan birçok solunumsal hastalığın oluşumunda etkili olabilmektedir. Solunum sisteminde KOAH, astım ve parankimal bozuklukla seyreden pnömokonyozlar, neoplazilere, infeksiyonlara yol açabilirler. Ancak inhale toksik maddeler havayolu ve parankim için direkt toksisite ile akut, sağlık durumunu bozan, hatta ölümcül klinik tablolara da yol açabilirler (61). Dünyada ve ülkemizde mesleki akciğer hastalıkları halen önemli bir halk sağlığı sorunu olarak devam etmektedir. İnhale edilen maddelere karşı solunum sisteminin savunması maruziyet seviyesi ve süresine bağlı olarak değişmekte ve bu yanıtlar;

16 4 a) Akut yanıt: Üst solunum yolu irritasyonu, pulmoner ödem-ards, öksürük, bronkospazm, akut hipersensitivite pnömonileri, metal-polimer-organik maddelerin dumanına bağlı ateş (Metalorganic-polymer Fume Fever), altta yatan hastalıklarda akut atak (KOAH, Astım gibi) şeklinde olabileceği gibi; b) Kronik yanıt: Bronşiyal astım, KOAH, kronik hipersensitivite pnömonileri, pnömokonyozlar, kronik bronşit, amfizem, akciğer ve plevra maligniteleri şeklinde de olabilir. Bu patolojilerde başta anamnez, klinik bulgular olmak üzere akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri (SFT) ve bunların sonucunda gerekli ileri tetkik yapılabilmektedir. İnhalasyonla alınan tüm partiküller, lifsel mineraller, gazlar, organik maddeler solunum sisteminde çeşitli patolojilere yol açmaktadırlar ( 2). Partikül Madde: Partikül madde (PM) bir kirletici madde karışımıdır. İnhale partiküler madde iki farklı ölçüde bulunur: Aerodinamik çapı 2.5 μm (mikrometre) 'den ufak veya ona eşit olanlar (ince partiküller) ve aerodinamik çapı μm olanlardır (kaba partiküller) (50). Maruziyet yoğunlukları, süreleri ve büyüklükleri solunum sisteminde hastalık oluşumunda ve oluşan patolojinin çeşidinde belirleyici olmaktadır. Büyüklükleri 10 mikrondan büyük olan partiküller burun dahil olmak üzere üst solunum yollarında tutulurlar, 5-10 mikron arasında olan partiküller üst ve alt solunum yollarına, mikron arası büyüklükte olanlar alt solunum yolları ve parankime ulaşmaktadır. Kuvars önde gelmek üzere silika ve silikatlar fibrojenik parçacıklardır ( 2). Partikül kirliliği, solunum yolu hastalıkları sebebiyle hastaneye yatış ve ölüm sayılarının artmasına neden olmaktadır. Dizel egzoz dumanı ve akciğer kanseri arasındaki ilişkiyi gösteren birçok çalışma muvcuttur (50). Mineral Lif: Boyu eninin 3 misli olan minerallerdir. Başlıca lifsel mineraller: asbestos, erionit-zeolit, yapay liflerdir (2). Asbest yüksek lifli, basınca ve ısıya dirençli, kimyasal olarak inert ve yüksek elektriksel dirençteki minerallere verilen isimdir. Asbest grubundan başka doğal mineral lifler de vardır: Attapulgit, sepiolit, mollastonittir. Mineral lifler en sık tekstil alanında ve ısı, elektrik ve akustik yalıtım malzemesi olarak kullanılmaktadır (56). Gazlar: Suda çözünürlüklerine bağlı olarak üst solunum ve alt solunum yolları ve parankimal hasara yol açarlar. Her türlü kimyasal maddenin gaz ve buharı maruziyet

17 5 süresi ve yoğunluğuna bağlı olmak üzere değişik basamaklarda bu etkilenmeye yol açabilmektedir (2). Organik maddeler: Antijenik özellikteki bu maddeler atopisi olmayan kişilerde maruziyet süresi ve yoğunluğuna bağlı olarak çeşitli derecelerde akut ve kronik hipersensitivite pnömonilerine yol açmakta ve özellikle kuş besleyicileri, çiftçiler başta gelmek üzere değişik meslek sınıfları risk altındadır. Ayrıca pamuk, keten, kenevir gibi organik maddelere maruziyet hava yollarında astım-bronşit karışımı bir klinik tablo olan bissinozise sebep olmaktadır (2). Mesleki akciğer hastalıklarının üç önemli özelliği bulunmaktadır: 1) İşyerinde değişik maddelere maruziyetle ortaya çıkmakta veya bu maddelerin etkisiyle alevlenebilmekte; 2) Önlenebilmekte; 3) Potansiyel olarak tazmin edilebilmektedirler (1) Mesleki Havayolu Hastalıkları İşyerlerinde maruz kalınan çeşitli maddeler ya irritasyona ya da duyarlılaşmaya yol açmak suretiyle solunum yollarına hasar vermektedir. Mesleki hava yolu hastalıkları bölümünde meslek astımı, bissinozis, mesleğe bağlı kronik bronşit ve RADS anlatılacaktır (1). Tablo 1'de mesleki hava yolu hastalıkları ve hastalığa neden olan etkenler özetlenmiştir. Tablo 1: Mesleki Havayolu Hastalıklarının Sınıflandırılması (1). A. Meslek Astımı 1. DuyarlılaĢma (latent) periyodu olan - Düşük molekül ağırlıklı - Yüksek molekül ağırlıklı 2. DuyarlılaĢma (latent) periyodu olmayan - İritanla indüktlenen tek bir toksik maruziyet - Çok sayıda orta-yüksek düzey maruziyet - Nisbeten geç başlayan iritanla indüklenen 3. Daha önce var olan iģyerinde alevlenen astım Etkenler Diizosiyanatlar, anhidrik asidler, ağaç tozu İrritan gazlar B. Bissinozis Pamuk tozu Hayvan türevi alerjenler/lâteks C. Kronik bronģitis /KOAH Mineral tozlar/kömür

18 Mesleki Astım (MA) Mesleki astım, ilk kez 1713 yılında Rammazzini tarafından "DeMorbis Atrificum (işçilerin hastalıkları)" isimli kitapta çiftçiler ve fırıncılarda tanımlanmıştır. Bu öyküye rağmen iş yerleri ve astım ilişkisi ciddi anlamda ancak 1960'lı yıllarda incelenmiştir. Bu hastalığın mesleki hastalıklar sınıfına girmesi ise ancak 1990'lı yıllarda olmuştur (71). İş yeri ortamı ile ilişkili en sık görülen hastalıklardan olan mesleki astım iş yerinde mevcut toz, buhar, gaz veya duman maruziyeti sonrası ortaya çıkan, değişik derecelerde hava akımı kısıtlaması ve/veya bronşiyal aşırı duyarlılık ile karakterize bir durumdur ve tipik olarak dispne ve öksürük gibi semptomlar bireyin iş yerine girmesi ile başlamakta ve bu ortamdan uzaklaşınca kesilmekte veya azalmaktadır. İzosiyanatlar solunum yolu inflamasyonu oluşturarak astıma sebep olmaktadır. Bu bileşikler fazla reaktif olmaları nedeniyle inflamatuvar yolaklarda zar almaçlarını etkileyebilmektedirler (11). MA, meslek hastalıkları arasında giderek artan fakat yasal tanı konulmasının da sorunlu olduğu bir patolojidir. Bu gün için 250'den fazla etkenin mesleki astıma neden olduğu bildirilmektedir (8). Mesleki Astımın GeliĢiminde Rol Oynayan Etkenler Ülkemiz nüfusunun yaklaşık %40'ı aktif işçi olarak çalışmaktadır. Sanayileşmenin farklı alanlarda büyüme ve yaygınlaşması, gittikçe daha çok kişinin kimyasal ya da diğer endüstriyel maddelerle karşılaşma olasılığını artırmaktadır. Mesleksel yolla ortamdan inhale edilen maddeler akciğerde hasara sebep olmaktadır (17). İngiltere'deki MA bildirim kuruluşlarının yıllık olgu beklentisi 600 olup, 1 milyon işçiye 20 olgu veya erişkin astım olgularının %2-6'sına denk olduğu görülmektedir. Mesleki astımın en sık görüldüğü meslekler; sprey boyacılık, pastacılık, ekmek yapımı, hemşirelik, kimyasal maddelerle çalışmak, hayvan bakıcılığı, kaynakçılık, gıda işletmeciliği ve kereste işçiliğidir. Ülkemizde Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi'nde incelenen olguların mesleklerine göre dağılımı; boyacı, kaynakçı, fırın ustası, kauçuk imalatçısı, tekstil imalatçısı, dökümcü ve marangoz olarak

19 7 görülmektedir (62). Mesleki astım gelişiminde rol oynayan etken maddeler ve risk altındaki kişiler aşağıdaki Tablo 2'de verilmiştir. Tablo 2: Meslek Astımı GeliĢiminde Rol Oynayan Etkenler (62). ETKEN MADDE Yüksek molekül ağırlıklı maddeler Tahıllar Hayvanlarda türeyen alerjenler Enzimler Lateks Reçine Deniz hayvanları DüĢük molekül ağırlıklı maddeler İzosiyanatlar Ağaç ya da tahta tozları Anhidritler Metaller Lehimler Aminler Boyalar Kloramin T Formaldehit, glüteraldehid Persülfat Akrilat İlaçlar RĠSK ALTINDAKĠ KĠġĠLER Değirmenciler, fırıncılar. Hayvan bakıcıları. Deterjan işçileri, fırıncılar, ilaç sanayi işçileri. Sağlık çalışanları. Halı dokuyanlar, ilaç sanayinde çalışanlar. Deniz mahsullerini işleyenler. Sprey boyacılar, plastik, kauçuk köpük imal edenler ya da kullananlar, izolasyon malzemeleri döşeyenler. Orman işçileri, marangozlar. Plastik ya da epoksi reçineler kullananlar. Rafinerilerde çalışanlar ya da dökümhanede çalışanlar. Elektronik sanayinde çalışanlar. Dökümcüler, cilacılar, gomalakçılar. Tekstil işçileri. Temizleyiciler, odacılar. Hastane personeli. Kuaförler. Uhu, zamk yapanlar. Sağlık çalışanları, ilaç sanayi işçileri. Mesleki Astımın Risk Faktörleri Risk faktörleri; kişiyi astıma yatkın kılan kiģisel faktörler ve genetik olarak astıma yatkın olanlarda astım gelişimine yol açabilen mesleksel/çevresel faktörler olarak 2 grupta toplanmaktadır. Astım gelişmesine yol açan faktörler yanı sıra astım semptomlarını ateşleyen faktörler de bulunmaktadır (88). Astımın ortaya çıkış ve gelişiminde rol oynayan faktörler Tablo 3'te sınıflandırılmıştır.

20 8 Tablo 3: Astımın Ortaya ÇıkıĢ ve GeliĢmesinde Etkili Risk Faktörleri (88). KĠġĠSEL ETKENLER Genetik Atopi Bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Obezite ÇEVRESEL ETKENLER Alerjenler İç ortam: Ev içi akarları, ev hayvanları (kedi, köpek), Hamam böceği ve küf mantarları. Dış ortam: Polenler ve küf mantarları. Enfeksiyonlar: Özellikle viral etkenler. Mesleki duyarlılaģtırıcılar Sigara: Hem aktif hem de pasif içiciler. Hava kirliliği: İç ve dış ortam hava kirliliği. Diyet Mesleki Astımın Patogenezi Latent dönemden sonra görülüp görülmediğine göre 2 tip mesleki astım vardır: a. Ġmmünolojik mesleki astım: Bu grupta çalışanın sorumlu olan etkene karşı immünolojik duyarlılık kazanması için latent dönem geçmesi gerekmektedir. Bu tip mesleki astım IgE (immünoglobulin E) aracılıklı (çoğu yüksek ve bazı düşük molekül ağırlıklı maddeler) veya IgE aracılıklı olmayan (düşük molekül ağırlıklı maddeler; diizosiyanatlar, batı kızıl sediri, akrilatlar) şeklinde 2'ye ayrılmaktadır. Yüksek molekül ağırlıklı maddeler 1 kda (kilo Dalton)'dan büyük iken düşük molekül ağırlıklı maddeler 1 kda'dan küçük ağırlıktadır. Yüksek molekül ağırlıklı maddeler immün yanıtı direkt olarak uyarırlarken, düşük molekül ağırlıklı maddeler hapten gibi davranarak ve havayolu proteinleriyle etkileşerek immünojenik yapılar oluşturmaktadırlar (62). b. Ġmmünolojik olmayan mesleki astım: Bu tip mesleki astımsa latent dönemi yoktur. Yüksek konsantrasyondaki işyeri irritanlarına maruziyetle oluşmaktadır. İrritanla indüklenen astım olarak da tanımlanmaktadır. İrritanla indüklenen astımın en tipik formu olan RADS, tek doz yüksek düzeyde irrite edici duman, is veya buhara maruziyetle oluşmaktadır (62).

21 9 Havayolu inflamasyonun oluşmasında genetik ve çevresel faktörler rol oynar. Genetik ve çevresel risk faktörlerinin kontrol altında bronş mukozasında lenfositlerin Th2 (yardımcı T lenfosit 2) yönünde farklılaştığı ve Th2 kaynaklı sitokinlerin de atopi ve hava yolu inflamasyonundan sorumlu olduğu kabul edilmektedir (72). Mukozada ve lümende toplanan T lenfositleri, eozinofiller, mast hücreleri ve makrofajlar bu inflamasyonun karakteristik özelliklerini oluşturmaktadır. Astımda inflamasyona paralel seyreden ve hastalık semptomlarında önemli rol oynayan bir diğer özel durum "remodelling"dir. Bu durumun olşumu da Şekil 1'de gösterilmiştir. Kronik inflamasyonla remodelling olarak bilinen bazı yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin oluşmasına yol açmakta ve hasar görmüş epitelden kaynaklanan bir tamir süreci başlamaktadır. Remodellingde goblet hücre hiperplazisi, bronş düz kasında kitlesel artış, bazal membran kalınlaşması ve damarlanmada artış gibi değişiklikler yer almaktadır (78). ġekil 1: Astımda remodeling geliģimi ve inflamasyonla etkileģimi (79).

22 10 Mesleki Astımda Etken Maddeye BronĢiyal Yanıt Biçimi Etken maddeye maruz kaldıktan sonra ortaya çıkan bronkokonstriktör yanıt aslında allerjene bağlı astımdan farklılık göstermemektedir: Erken Yanıt: Bronkospazmla karakterizedir. Etken maddeyle karşılaştıktan sonra birkaç dakika içerisinde en yüksek düzeyine erişir ve bir veya iki saat içerisinde kaybolmaktadır (1). Geç Yanıt: Ajana maruziyetten 1 saat sonra ortaya çıkar ve 4-6 saat sonra en üst düzeyine erişir ve saat sonra kaybolmaktadır. Solunum yollarında eozinofil, nötrofil artışı ve permeabilite artışı ile karakterizedir. Bunu takiben bronş hiperreaktivitesi devam etmektedir (1). Yüksek molekül ağırlıklı maddelere duyarlılığı olan olguların %90'ında erken yanıt ve %50'sinde iki zamanlı (erken ve geç) yanıtı tanısal ortaya koymak mümkündür. Buna karşın düşük molekül ağırlıklı maddelere duyarlılığı olan kişilerin %50'sinde izole geç yanıt, %50'sinde ise iki zamanlı yanıt meydana geldiiği gösterilmiştir (1). Alerjik astımda erken ve geç yanıtın oluşumunun özeti Şekil 2'de gösterilmiştir. ġekil 2: Astımda allerjik inflamasyonun geliģimi (78).

23 11 Meslek Astımın Epidemiyolojisi Bir ülkedeki mesleki astım prevalansı; sensitize edici maddelere maruz kalan insan sayısı, endüstri tipi, maruziyet miktarı ve ırksal duyarlılık gibi birçok faktöre bağlı olmaktadır. Bunlar göz önüne alınarak risk altındaki kişi göre insidans ve prevalans hesaplanmalıdır (71). Gelişmiş toplumlarda ISAAC (International study of asthma and allergies in childhood) yöntemi ile astım prevalansı %4-23 arasında belirlenmiştir. Türkiye'de çocukluk çağı prevalans çalışmalarında ise ISAAC yöntemi ile yapılan kümülatif astım prevalansı % arasında saptanmıştır (80). Bronşiyal astım hastalarının kaçında mesleksel etkenlerin yol açtığı kesin bilinmemekle beraber Avrupa ülkelerinde %15'e, Japonya ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'de bunun %15-20'ye kadar çıktığı, tüm mesleki akciğer hastalıklarının %26-52'sini mesleki astımın oluşturduğu tespit edilmiş (8) ve İngiltere'de 1989 yılında kurulan Surveillance for Work-Related and Occupational Respiratory Diseases (SWORD) adlı kuruluşun verilerine göre mesleğe bağlı olduğu bildirilen akciğer hastalıklarının %26'sını mesleki astım oluşturmaktadır (71). Ülkemizde MA resmi kayıtlara 1970'lerden itibaren girmiştir. Farklı kliniklere ait polikliniklerde meslek astımlı olgular tanımlanmaktadır. Çımrın ve arkadaşları (1997), iki mobilya işçisi ve bir sağlık çalışanında; Kızkın ve arkadaşları (1997), plastik, unlu mamüller, deri, elektronik, marangoz ve mobilya işçilerinden oluşan 9 iççide; Kılıçaslan ve arkadaşları (1990) ise 4 fırıncıda meslek astımı tanımlayıp saptamışlardır. Çalışmalar sonucunda dokuma sektöründe, akut solunum yolu yanıtı gözlenen meslek astımı sıklığının bu işkolunda %0.6-2 düzeyinde saptanmıştır. MA sıklığı sprey boyacıları arasında %0-10, toz morfin işçilerinde % 11.6, deterjan işçilerinde %7, fırıncılarda %3.3, kuaförlerde % , orman ürünleri çalışanlarında %2.5, sağlık çalışanlarında latekse bağlı olarak %14, cam süsleme işçilerinde %7.3, çiçek satıcıları arasında %30.4 düzeyinde belirlenmiştir (70). Retrospektif olarak yapılan bir çalışmada tanı konulan mesleki astımlı 47 olgunun 1 yıl içinde tüm poliklinik başvurularının %1.1'ini, tanı konulan tüm meslek

24 12 hastalıklarının %11'ini, tüm MAH olgularının da %22.2'sini oluşturduğu saptanmıştır (8). Malo (1991), çalışmasında mesleksel astımdan şüphelenilen 162 kişiye açık uçlu sorulardan oluşan anket yapılmış; şikayetleri, çalışma süresi ve iş ile ilgisini kaydetmeleri istenmiş ve sonuçta %46'sında MA tespit edilmiştir (77). Meslek Astımında Tanı Astım, heterojen bir hastalık olmasına rağmen, tanısı için genellikle anamnez, fizik muayene ve spirometrik testler yeterli olmaktadır. Bazı hastaların tanıları semptomların aralıklı olması, semptomların tolere edilebilmesi, hastalığa spesifik olmaması, bazılarının şiddetli olmaması nedeni ile uzayabilmektedir (80). MA tanısı basamak yöntemi ile konulmaktadır. İlk olarak değişken hava yolu tıkanıklığının, ikinci olarak etken madde maruziyetinin ve daha sonra aralarındaki ilişkinin gösterilmesi gerekmektedir. "Amerikan Ulusal İşçi Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü (NIOSH)" mesleki astım tanısı için iki majör, dört minör kriter belirtmektedir (71). Meslek Astımın Tedavisi MA'lı hastalarda genellikle geçici veya kısmi maluliyet durumları söz konusudur. Fakat astımlı bir bireyde tam maluliyet sonucuna varılabilmesi için bazı özel değerlendirme şemaları uygulanabilmelidir. Bunlardan biri, alması gereken tüm tedavilere rağmen, kişide birer hafta arayla yapılan 3 başarılı basit spirometre ölçümü bulgularının bireyde kalıcı ağır fonksiyonel bozukluğun saptanmasıdır (69). Astımlı bir hastada tedavi hedefleri şunlar olmalıdır: 1. Hastanın şikâyetlerini düzeltmek, 2. Solunum fonksiyonlarını normal veya normale yakın tutmaya çalışmak, 3. Hastanın günlük aktivitelerini rahat yapabilmesini sağlamak, 4. Astım ataklarını önlemek, 5. İlaçlara ait yan tesirleri engellemek, 6. Geri dönüşümsüz havayolu obstrüksiyonunun gelişmesini önlemeye çalışmak, 7. Astım mortalitesini engellemektir (78).

25 13 Özellikle mesleki astımda kalıcı maluliyet değerlendirmesini maruziyet sonlandıktan en az 6 ay sonra yapılması gerektiği; bu sürenin 2 yıl olmasının daha uygun olacağı ifade edilmektedir (69) Reaktif Havayolları Disfonksiyonu Sendromu (RADS) Akut irritan maruziyetinden sonraki persistan solunum yolları duyarlılığı bu isimle adlandırılmıştır. Sülfürik asit, glasial asetik asit, klor, amonyak, ev temizlik ürünleri ve bazı dumanlar gibi inhale irritanlar bu sendroma sebep olur. Sıklıkla, başlangıç inhalasyon hasarı tek, akut, yüksek yoğunluklu bir maruziyete bağlanmaktadır. Toksik ajana karşı geçmişte maruziyet ya da duyarlılık olması şart değildir. Hastaların genellikle akciğer hastalığı geçmişi yoktur. SFT normal bile olsa BPT hep pozitif olmaktadır. Bu durum, nonspesifik bronşial duyarlılık (NSBR) varlığını göstermektedir. Bu durum aylarca veya yıllarca görülmektedir (67). RADS'lı hastaların bronş mukoza biyopsileri, mukoz hücre hiperplazisi ve epitel hücre deskuamasyonu ile karekterli inflamatuvar cevabı göstermektedir (67). RADS'ın Patogenezi RADS'ın patofizyolojsi tam olarak anlaşılamamıştır, fakat artmış nöral tonus ve vagal refleksler, beta adrenerjik sempatik tonus artışı, çeşitli proinflamatuvar mediyatörlerin katkısı olduğu saptanmıştır. Subepiteliyal irritan almaçlar direkt irritan hasarına uğrayabimektedirler. Bunu izleyen (çok iyi anlaşılmamış olmakla birlikte) tamir mekanizmaları, irritan reseptör duyarlılığını fazlalaştırarak hava yolu hiperreaktivitesine sebep olmaktadır ve epitel geçirgenliğindeki değişikliklerin de buna katkısı vardır (67). Alberts ve Brooks RADS'ın başlangıcının "büyük patlama" tipi bir mekanizma olabileceğini öne sürmüşlerdir. Yüksek düzeyde irritan maruziyeti masif epitel hasarı ve yıkımına yol açmakta bunu takiben non-adrenerjik ve non-kolinerjik sistem aktive olmakta ve akson refleksiyle nörojenik inflamasyon başlamaktadır. Nonspesifik makrofaj aktivasyonu ve mast hücre degranülasyonu bu proinflamatuar kemotaktik medyatörler aracılığıyla gerçekleşmekte ve inflamatuar hücrelerin hasar yerine ikinci

26 14 göç dalgası ise daha sonra gelişecek yoğun inflamasyonu güçlendirmekte ve devam ettirmektedir (1). Bu inflamasyonda primer hücre lenfositlerdir. Eozinofil infiltrasyonu az, fibrozis fazla izlenmiştir ve aynı zamanda epitelin yaygın etkilenmesiyle nötral endopeptidaz aktivitede azalma görülmekte, epitel kaynaklı gevşetici faktörde kayıp oluşmaktadır. Bu reseptörlerin uyarılması hava yolu inflamasyonu ve nonspesifik hiperreaktivitenin olası devamlılığından sorumlu olmaktadır. Tek yüksek doz veya tekrarlayan düşük dozlarda kronik maruziyet sonucu gelişen şiddetli hasarda uzun dönemde bazal membran altına tip III kollajen depolanma ile gelişen hava yolu yeniden düzenleme nedeniyle tam iyileşme gerçekleşmemektedir (49). RADS' a Neden Olan Risk Faktörleri RADS'a neden olan risk faktörleri Tablo 4'te belirtilmiştir. Tablo 4: RADS ten sorumlu ajanlar (1). Asetik asit Dietilaminoetanol Sülfürdioksit Klor Sprey boya Amonyak Dizel egzos İzosiyanat Ozon Etilen oksit Hidrazin Fosgen Duman Hidrojen klorür Uranyum hekzaflorid Hidrojen florür Formaldehid Sodyum hidroklorit Gluteraldehid Hidroklorik asit Formol Metal dumanı RADS: Reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu. RADS'ın Epidemiyolojisi En sağlam veriler İngiltere'de SWORD projesinden elde edilmiştir. Bu projedeki çalışmalardan birinde mesleğe bağlı hastalığı olduğu bildirilen 623 olgunun 50'sinde aylarca veya daha fazla süren astım tespit edilmiştir ve verilerine ulaşılan 47 olgunun 34'ünde astımın solunumsal irritan maruziyeti sonucu geliştiği saptanmıştır. Bir başka çalışmada ise mesleki astım olgularının yaklaşık %15'inin solunumsal irritan

27 15 kaynaklı olduğu tespit edilmiştir yılında İngiltere'de ev halkı randomize edilip mesleki hastalıkları sorulmuş ve kişi mesleki astım tanısı aldığını ifade etmiş, ancak bunların kadarının RADS olduğu düşünülmüştür (49). RADS'ın Tedavisi RADS'ın uzun dönem tedavisine ait herhangi bir ortak bilgi yoktur. Esas patoloji solunum yolu inflamasyonu olduğuna göre akut olarak irritanla karşılaşmış semptomatik kişilere yüksek doz oral kortikosteroid ve bronkodilatör tedavisi uygun bir tedavi seçeneği olmaktadır. Oral steroidlerin uzun dönemli kullanımının klasik RADS ve obliteratif bronşiyolite dönüşmüş olgularda faydası görülmemiştir (49) Bissinozis Bissinozis, son 10 yıldır "Organik Tozla İndüklenen Astım Benzeri Hastalık" olarak tanımlanmaktadır. Özellikle pamuk tozuna kronik maruziyet durumundaki çalışanlarda öksürük ve balgamın arttığı görülmektedir. Yine bu işçilerde yıllık akciğer fonksiyonu kaybı da hızlanmıştır. Toplam pamuk tozu maruziyetinden çok, tozdaki endotoksin konsantrasyonunun solunumsal semptomlara ve solunum yolu hastalığına neden olduğu anlaşılmıştır (62). Pamuk tozuna maruziyetin meslek hastalığına yol açabileceği 1705 yılında Ramazzini tarafından öne sürülmüştür. Ramazzini; kendir, keten ve pamuk dokuyanların meslekleri sebebiyle daha sağlıksız olduklarını gözlemlemiştir. Bissinozis ise eski yunan ve latin dillerindeki bissos (Gr) sözcüğünden türemiş ve bissos sözcüğü "dokuma için kullanılan çok ince değerli lif ve bu lifle yapılan dokuma" anlamına gelmektedir. Bissinozis terimi ilk olarak 1877'de Proust tarafından kullanılmıştır ve Collis 1909 yılında yaptığı bir çalışmada dokuma fabrikalarının tarak bölümünde çalışanlarda %74 oranında Pazartesi semptomlarına rastlamıştır (1). Pamuk Tozunun BileĢimi Pamuk Gossypium adı verilen bir bitki türünden elde edilir. Lifleri saf selüloz, pamuk mumu ve yağdan oluşmuştur; lifleri tekstilde dokuma amacıyla kullanılır,

28 16 tohumları yağ ve protein kaynağı olarak; kökleri ise ilaç eldesinde kullanılmaktadır. Pamuk tozu pek çok maddeyi içeren karmaşık bir yapıya sahiptir: 1) Sellüloz fibrilleri, 2) Bitki artıkları (küçük kırılmış bitki parçacıkları, kozaları) 3) Topraktan bulaşan maddeler, 4) Saprofit mikroorganizmalar (genellikle gram (-) bakteri ve funguslar) (1). Bissinozisin Klinik Özellikleri Pamuk işçileri arasında atopi prevalansı çok düşük olarak saptanmıştır. Yüksek ihtimalle atopik çalışanlar işe girdikten sonraki ilk senelerde yakınmaları nedeniyle bu işten ayrılmaktadırlar. Belirtilerin ortaya çıkış süresine göre bissinozis akut ve kronik olmak üzere iki kısımda incelenebilmektedir (1): 1. Akut Bissinozis: Pamuk tozuna ilk defa maruziyette akciğer fonksiyonlarında akut bir şekilde oluşan değişiklikler belirtmek için kullanılmaktadır (1). 2. Kronik Bissinozis: Akut bissinozisten en ayırıcı farkı semptomların ilk pamuk tozu maruziyetinden yıl sonra oluşmasıdır. Semptomlar periyodiktir. En ağır oldukları gün haftanın ilk çalışma günüdür (genellikle Pazartesi). En tipik semptomlar nefes darlığı ve göğüste huzursuzluk hissi (Chest tightness)'dir (1). Bissinozisin Patogenezi Hastalığın fizyopatolojisi halen net olarak bilinmemektedir. Çalışmalarda yıkanmış pamuğun belirgin bir şekilde daha az oranda fizyolojik değişikliklere neden olduğu, dolayısıyla pamuğun "suda çözünür" bileşeninin en azından akut bisinozdaki değişikliklerden sorumlu olabileceği bildirilmiştir. Alerjik IgE aracılı mekanizma akla yatkın olabilir,ancak pamuk tozu yüksek antijenik özellikte maddeler içermektedir. Atopi ve kronik bissinoz arasında bir ilişki saptanmamıştır, ancak atopik kişiler çalışamadıklarından işi bırakmakta, bu yüzden çalışanlarda atopi insidansı düşük saptanmaktadır. Non-IgE immünolojik mekanizma da bisinozdan sorumlu toksik mekanizma olabilir. Deneysel çalışmalarda, hayvanlarda ve işçilerin nazal mukozalarında polimorfonükleer hücrelerde toplanma ve aktivasyon saptanmıştır (38).

29 17 Bu mekanizmalardan hiçbiri ile bissinozun patogenezi net bir şekilde açıklanamamaktadır (38). Türkiye ve Dünyada Bissinoz Schilling'in 1955 yılındaki orijinal bissinozçalışmasında bissinoz prevalansı yaklaşık %50 olarak belirtmiştir (İngiltere). Son yıllarda prevalansı yüksek riskli çalışanlarda yaklaşık %10, bütün pamuk işçilerinde yaklaşık %4 olarak bildirilmektedir (38). Günümüzde pamuk üretimi artmakta olan ülkelerde bissinozis prevalansı İngiltere ve ABD'de 1950'li, 1960'lı yıllarda rastlanan prevalansa yakın değerler göstermektedir. Prevalans oranları Endonezya'da %30, Sudan'da %37, Etyopya'da %40 dolaylarında, Hindistan'da ise %50 dolaylarında değerler saptanmıştır (1). Türkiye'de bissinoz prevalansı %0-22'dir. Türkiye'de de ileri teknolojinin giderek daha fazla kullanılması durumunda bissinoz prevalansı düşecektir. Bisinozla ilgili mortalite verilerine bakıldığında bissinoz saptanan çalışanlarda mortalitenin arttığı bildirilmektedir (38). Bissinozisin Tanısı Tanı temelde pamuklu ya da diğer tekstil tozlarına maruziyetle gözlenen tipik bulgularla beraber mesleki öyküye dayandırılmaktadır. İş bitimi sonrasındaki FEV1 düşüşü tanıyı doğrular. İlerlemiş olgularda hava akımı tıkanıklığı geri dönüşsüzdür. Yapılan bir çalışmada pamuklu dokuma işçileri ile diğer çalışanların hafta içi işgünlerindeki FEV1 değerlerinin farklı olduğu görülmştür (62). Bissinozisin Tedavisi Bissinozis için en önemli tedavi yaklaşımı, bireyin iş yerinden uzaklaşmasıdır. Pamuk tozu kontrol önlemleri de koruyucu tedavi yaklaşımı kapsamındadır. Pamuğun henüz balya içindeyken buharla temizlenmesi işlemi en önemli kontrol yöntemlerindendir. Bissinozisin tıbbi tedavisinde antiinflamatuar ve bronkodilatatörler ilaçlar önerilmektedir. Bissinozisin kronik formunda inhale steroidler sodyum kromoglikattan daha başarılı olduğu bulunmuştur (2).

30 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KOAH, akciğerin zararlı gaz ve partiküllere karşı anormal enflamatuar yanıtı sonucu meydana gelen tıkayıcı ve ilerleyici bir akciğer hastalığıdır. Ekspirium (nefes verme) anında solunum yollarında ortaya çıkan çökme ve aşırı bronşiyal atık havayollarında daralmaya neden olarak hava akım hızını azaltmakta ve bu olay devamlı olarak şiddetini arttırarak hastanın yaşam kalitesinde bozulmaya sebep olmaktadır (5). Hastalığın seyri; artan dispne, balgam yapımında artış, balgamın özelliklerinde değişme, sıklıkla solunum yetmezliği ile karakterize periyodik alevlenmeler göstermekte ve bu alevlenmeler bakteriyel veya viral solunum enfeksiyonuna, tedaviye uyumun zayıf olmasına, kalp yetmezliğine ve akut bronkospazma bağlanmaktadır. En erken semptomu dispnedir (12). KOAH'ın en önemli komplikasyonlarından biri de sağ kalp yetersizliği ve pulmoner hipertansiyon gelişmesidir (9). KOAH, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin önde gelen sağlık sorunlarından birisidir ve büyük oranda önlenebilir bir hastalıktır, çünkü etyolojisinden 1. derecede sigara sorumludur. Sigara tüketiminin artması, KOAH insidansının dünyada yükselmesinin en önemli sebeplerinden biridir. KOAH'ta son zamanlarda gözlenen mortalite ve morbidite artışları, birçok ulusal derneğin KOAH tanısı ve tedavisi konusunda rehber oluşturmasına sebep olmuştur. Avrupa Solunum Derneği (ERS), Britanya Toraks Derneği (BTS), Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Türk Toraks Derneği rehberleri en sık kullanılan rehberlerdir (100). WHO'nun 1998 yılı verilerine göre, dünyada 600 milyon KOAH'lı hasta bulunmakta ve her yıl KOAH nedeniyle 2.3 milyon kişi hayatını yitirmektedir. 1990'da dünyada ölüm nedenleri arasında 6. sırada yer almaktadır (6). KOAH'a Neden Olan Meslek ya da Meslek Grupları KOAH; esas olarak sigara içenlerin hastalığıdır. Bununla birlikte, tozlu ortamlarda çalışıyor olmak da KOAH olasılığını artıran risklerdendir (18). KOAH geliştirmesi açısından yüksek riskli meslek grupları şunlardır:

31 19 1) Tekstil, 2) Kuartz ya da silika maruziyeti, 3) Dökümhanede çalışanlar ve yapı ve çimento işçiliği, 4) Taşımacılık, 5) Mobilya yapımı ve orman endüstrisi, 6) Kâğıt sanayi, 7) Çiftçilik tarım işçiliği, 8) Kazan ve kalorifer işçiliğidir (1). KOAH'ta Risk Faktörleri Gelişmiş ülkelerde en geniş görülen çevresel risk faktörü sigara içimi ve mesleksel maruziyet olduğu halde, ülkemiz dahil gelişmekte olan ülkelerde organik yakıt kullanımı gibi iç ortam hava kirliliğinin de sık rastlanılan bir mesleksel risk faktörü olduğu söylenebilmektedir (13). KOAH'ta risk faktörleri sigara başta olmak üzere aşağıdaki Tablo 5'te belirtilmiştir: Tablo 5: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı için risk faktörleri (29). Çevresel faktörler Tütün ve ürünlerinin kullanımı Aktif sigara vb. tütün dumanı Pasif sigara vb. tütün dumanı Annenin sigara içmesi Dış ortam hava kirliliği Reverzibilite Mesleki toz maruziyeti Sosyoekonomik durum/fakirlik Beslenme Yüksek tuzlu diyet Diyette antioksidanların eksikliği Diyette doymamış yağ asidlerinin eksikliği Oksidanlar KiĢiye ait faktörler Poliansatüre yağ asitleri (metabolizma) Enfeksiyonlar Alfa 1- Antitripsin (α1-at) eksikliği Genetik, aile öyküsü Yaş Hava yolu aşırı duyarlılığı İç ortam hava kirliliği Semptomlar (mukus hipersekresyonu gibi) Düşük doğum ağırlığı

32 20 KOAH'ın Patogenezi Zararlı gaz ve partiküllere maruz kalan kişilerin siliyer aktivitesi bozulur, epitelyum hasarının onarımı yavaşlar, partiküllerin ve özellikle alveole ulaşan solunabilen (fine <2-3 μm ve ultrafine<0.1 μm) parçacıkların temizlenmesi yavaşlamaktadır. Partiküllere maruz kalan mukozanın uyarılabilirliği artar ve daha geçirgendir ve kadınların solunum yolu reaktivitesi daha belirgindir (68). KOAH solunum yollarının, parankimin ve pulmoner damarların kronik inflamasyonu ile karakterizedir. Makrofajlar, T lenfositler (özellikle CD8+) ve nötrofiller akciğerin çeşitli bölümlerinde artmıştır ve aktive olmuş inflamatuar hücreler, akciğer bölümlerinde hasara yol açabilen ve/veya nötrofilik inflamasyonun sürmesini sağlayabilen lökotrien B4 (LTB4), interlökin 8 (IL-8), tümör nekroz faktör-alfa (TNF-alfa) gibi bir dizi mediyatör salmaktadır (73). KOAH'da hava yolu inflamasyonu proteinaz ile proteinaz inhibitör kapasitesi arasındaki dengenin bozulmasına ve oksidatif stresin yükselmesine sebep olmaktadır. Bunların tümü inflamasyonun bir sonucu olabileceği gibi, çevresel (tütün dumanındaki oksidan bileşikler) veya genetik faktörlerden de (α1-at eksikliği) kaynaklanabilmektedir. (44). Karaciğerde sentez edilen, serum ve dokularda yaygın olarak bulunan alfa-1 antitripsin, nötrofillerden salgılanan proteazların majör inhibitörüdür ve eksikliği ile ilişkili en yaygın fenotipli bireylerin %80'inde erken yaşta, sigara içimiyle şiddeti artan semptomatik amfizem gelişmektedir. Antielastaz aktivitesine sahip diğer moleküller bronşial mukusta bulunan sekretuar lökoproteinaz inhibitorü ve serumda bulunan alfa-1 makroglobulindir. Akciğerdeki nötrofil sayısını arttıracak veya elastaz içeren granüllerini salgılatacak bir uyarı elastolitik aktiviteyi uyarır ve uyarılmış nötrofillerden salgılanan serbest radikaller de α1-antitripsinin etkisini azaltıcı aktivite göstermektedir. Ayrıca, ortamda bulunan CD8+ T hücreleri, alveol epitelinde apoptozise yol açarak veya makrofajların kümelenmesini sağlayarak sürece katılabilmektedir (36). KOAH ve Astım'da Enflamasyondaki Farklar KOAH ve astımın her ikisi de hava yollarının kronik enflamatuvar hastalıkları olmakla birlikte bu iki hastalıktaki enflamasyon öğeleri farklıdır ve bu durum iki

33 21 hastalıktaki semptomların, fizyolojik etkilerin ve tedavi sonuçlarının farklı olmasına sebep olmaktadır. Bununla beraber ağır astım ve KOAH'daki enflamasyon ciddi anlamda benzerlik göstermektedir (88). Sosyoekonomik Durum ve KOAH Sosyoekonomik koşullar annenin kötü koşullarda yaşamasına sekonder düşük doğum, beslenme koşullarının, iç ortamda biomass kullanımı, iç ortam havasında inhale zararlı gaz ve partikül miktarının yüksek olması ve özellikle çalışılan iş ortamı koşullarını varlığı bu ortamlarda yaşayanlarda KOAH oluşma riskini arttırmaktadır. Bu bireylerin solunum fonksiyonları benzer yaş ve etnik gruptaki kişilerden düşük olduğu görülmektedir (68). Günümüzde sigara içiminin ve hava kirliliğinin toksik etkilerine karşı kadınların erkeklerden daha duyarlı olduğu gösterilmektedir. Ev içi hava kirliliğine kadınlar daha çok maruz kalırken, erkeklerde mesleksel olarak iş yerlerinde mineral tozlar ve kimyasallara maruziyet yüksektir. Düşük sosyoekonomik koşullarda yaşayanlarda akciğer fonksiyonları daha düşük bulunmakta, hastalığın morbidite ve mortalitesi artmaktadır ve bu artış bedenen çalışanlarda, büro memurlarına oranla daha fazla olduğu görülmektedir (44). Sosyoekonomik durum (SED) ve sağlık arasındaki ilişkiler çeşitli hastalıklarda araştırılmış ve düşük SED'in insan sağlığını olumsuz yönde etkilediği belirlenmiştir. Erişkinlerdeki yapılan çalışmalarda düşük SED'li ve siyah ırktan olanlarda, hastaneye yatış ve mortalite yönünden daha kötü sonuçlar saptanmıştır. KOAH prevalansı ile kötü SED'in ilişkili olduğu belirlenmiştir (34). KOAH'ta Mortalite, Prevalans ve Morbidite Verileri KOAH, yüksek prevalans ve maliyeti ile tüm dünyada önemli bir sağlık problemidir ve erişkin popülasyonda önde gelen morbidite ve mortalite nedenlerindendir. Verilen değerler çoğunlukla KOAH'ı gerçekte olduğundan daha düşük göstermektedir. Çünkü hastalık ancak klinik belirti verdiği veya orta derecede ilerlediği zaman teşhis konulabilmektedir (9).

34 22 Dünyada KOAH'lı hastaların ancak %25-40'ı, ülkemizde ise %8.4'ü KOAH tanısı almaktadır ve KOAH, en önemli ölüm sebepleri arasında, dünyada 6. sırada ve Türkiye de 3. sıradadır. Diğer önde gelen ölüm nedenlerinde ciddi bir düşüş olmasına rağmen KOAH mortalitesinde %163'lük bir artış görülmektedir yılı verilerine göre KOAH dünyada en sık sakat bırakan hastalıklar arasında 11. sırada yer almaktadır (88). Sağlık Bakanlığı tarafından "Küresel Hastalık Yükü (Global Burden of Study)" yöntemi kullanılarak araştırılan ölüm nedenlerine tahmin etmeye yönelik çalışmada "Türkiye'deki Ulusal Ölüm Sebepleri" başlığı altındaki sınıflamada en sık görülen ölüm sebepleri arasında KOAH'ın 3. sırada olduğu saptanmıştır. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Mortalite ve Mortaliteyi Etkileyen Faktörler başlıklı bir çalışmada ise toplam 427 KOAH olgusu ele alınıp, ortalama dört yıllık süre zarfında mortalite oranı %17.3 olarak saptanmıştır (25). KOAH'ın Epidemiyolojisi Tüm dünyada ciddi bir ölüm nedeni olan bu hastalık yüzünden her yıl yaklaşık 2.5 milyon kişi yaşamını yitirmektedir (5). Türkiye de bu konuda yapılan ilk araştırmalardan biri olan 1976'da Ankara Etimesgut bölgesi çalışmanın, 40 yaş üstü yetişkinlerde KOAH prevalansı yüzde 13.6 (erkeklerde %20.1, kadınlarda %8.2) olduğu bildirilmiştir (37). Sigara içme alışkanlığı ve iç ortam hava kirliliği gibi risk faktörlerinin oldukça fazla olduğu ülkemizde KOAH için yapılmış ülke genelindeki en önemli çalışma 2004 Hastalık Yükü Çalışması, Bakanlığımız ile Başkent Üniversitesi işbirliğinde yapılmıştır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, KOAH insidansı yüzbinde 72.7; prevalansı ise binde 10.2 olarak bulunmuştur ve KOAH tüm ölüm nedenleri arasında 3. sırada, hastalık yükü (DALY) sıralamasında 8. sırada yer almaktadır. Hastalık yükünü oluşturan sakatlık (YLD) yükünün önde gelen nedenleri arasında ise erkelerde 6., kadınlarda 4. sırada yer bulmaktadır (88). Trabzon'da 30 yaş ve üzeri nüfusta yaptığı bir çalışmada KOAH prevalansı, GOLD kriterlerine göre %0.98, ATS kriterlerine göre %2,8 olarak saptanmıştır ve aynı

35 23 çalışmada KOAH prevalansının cinsiyetlere göre dağılımı ise GOLD'a göre erkeklerde %1.7, kadınlarda %0.3, ATS'ye göre erkeklerde %4, kadınlarda %1.6 olarak belirlenmiştir (25). Bir başka çalışmada ise, Kayseri kırsalında 1023 kişilik örneklemde (yaş aralığı: 20-83) Avrupa Toplumu Solunum Sağlığı Çalışması "European Community Respiratory Health Study (ECRHS)" Anketi kullanarak yaptıkları çalışma, KOAH prevalansını %13.5 (kadınlarda %10 erkeklerde %17.8) olarak bildirmişlerdir (37). İzmir'de Konak Sağlık Grup Başkanlığı bölgesinde yaşayan yaş arası nüfusta yapılan bir çalışmada GOLD kriterlerine göre KOAH sıklığı %10.2 bulunmuş ve bu oran erkeklerde %13.3, kadınlarda ise %7.3 olarak belirtilmiştir (25). Bir başka çalışmada kırsal bölgede yaşayan kadınlardaki KOAH oranının, kentsel bölge kadınlarına göre belirgin yüksek olduğunu saptamıştır ve özellikle ülkemizde kırsal kesimde yaşayanlarda biyomass maruziyeti söz konusudur ve bunun KOAH ile ilişkisi gösterilmiştir. Araştırmacılar Meksikalı kadınlarda 200 saat/yıl'dan fazla biomass maruziyetinin kronik bronşit riskini 15 kat artırdığını saptamışlardır (24). KOAH'ta Görülen Klinik Bulgular Klinik durum hastalığın evresine bağlı olarak değişir. Hastalık sıklıkla kış aylarındaki soğuk günlerde oluşan balgamlı öksürük atakları ile başlar ve bu atakların ağırlığı ve süreleri sabit olarak artış gösterir ve hastalar tekrarlayan hava yolları enfeksiyonlarından şikayetçi olmaktadırlar. Aşırı sigara içimi, enfeksiyonlar ve atmosferdeki kötü koşullar nefes darlığını yoğunlaşmakta ve balgam çok az, mukoid, yapışkan ve enfeksiyona bağlı alevlenmelerde kanlı olabilmektedir. Başlangıçta egzersizle gelen nefes darlığı, hastalık ilerledikçe istirahatte de görülmeye başlar ve bazen ataklar anında hışıltılı solunum sesleri duyulabilmektedir (12). Hastalık ilerledikçe yıllık atak sayısı artar ve ileri aşamalarda hipokseminin sonucu olarak siyanoz gelişmektedir. Bronşitin galip olduğu olgularda hipoksemi ile birlikte hiperkapni de oluşmakta ve sabahları ortaya çıkan baş ağrısı hiperkapniyi düşündürmelidir. KOAH'ın ileri aşamalarında anoreksi ve kilo kaybı görülebilmekte ve ayrıca amfizemin egemen olduğu durumlarda kilo kaybı daha fazla belirlenmektedir. Kilo kaybı akciğer işlevlerinin daha da kötü olmasına yol açmaktadır (76).