Dissosiyatif Amnezinin Nörobiyolojisi Doç.Dr.Serap Erdoğan Taycan Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Gazi Üniversitesi Nöropsikiyatri Merkezi
Dissosiyatif Histerik Psikojenik İşlevsel
Dissosiyatif/psikojenik/işlevsel-Organik ayrımı Organik beyin hasarının yokluğu (nörolojik bulgu ve görüntüleme bulgusu veren) Genellikle psikolojik stres faktörünün varlığı Anterograddan çok retrograd amnezi varlığı (başlangıç noktasından önceki anıların kaybı retrograd, başlangıç noktasından sonra yeni bilgi edinememek anterograd bellek bozukluğu) Eski anıların daha iyi korunup, son anıların kaybolması (Ribbot, 1882) durumunun genellikle izlenmemesi Kimlik algısının kaybı Geriye dönüşün izlenebilmesi Amnezi öncesi belirli kişilik özelliklerinin ve psikiyatrik bozuklukların varlığı
Dissosiyatif amnezinin nörobiyolojisi: Oksimoron?? Hem organik hem psikojenik faktörlerin birlikte etki etmesi ve amnezi ortaya çıkışını kolaylaştırması mümkün Amnestik blok sendromu (Markowitsch et al 1999
Unutmak/hatırlamak Unutmayı istemek/hatırlamayı istemek
Bellek oluşumunun 3 aşaması Kodlama Depolama Geri çağrılma
Ebbingham: kısa ve uzun süreli bellek Atkinson ve Shiffrin: çok kısa, kısa ve uzun süreli bellek Çok kısa süreli bellek/duyusal bellek Kısa süreli bellek: 30 sn, 7 2, düşünmenin sınırı (DPFK) Çalışma belleği, işleyen bellek (working memory)(baddeley, Hitch)
Uzun süreli bellek Protein sentezi, sinaptik bağlantılar LTP (Long term potentialization) Sürekli yeniden organize edilen dinamik bir süreç, uykuda depolamanın güçlenmesi
Açık/bildirimsel bellek (dekleratif, explicit) Epizodik bellek (anlamsal) Semantik bellek (olaysal) Medial temporal lob, korteksle bağlantılar Bilinçli hatırlama Örtük/bildirimsel olmayan bellek (non-dekleratif, implicit) Limbik yapıların dışında, serebellum, bazal ganglionlar hızlı, otomatik yapılan işlemler
Örtük bellek Açık bellek
Örtük Basit klasik koşullanma Prosedürel Priming Algısal öğrenme Nonassosiyatif Öğrenme
Hazırlama (priming), bilginin bilince yansımadan tanınmasıdır.(eksik parc alardan resmin tu mu nu tahmin etme) Kos ullama (conditioning), klasik (iki uyaran arasındaki ilisķinin o g renilmesi) ve ya da isļenmis (davranıs ve davranıs ın sonucļarı arasındaki ilisķinin o g renilmesi), duygusal ve kas-iskelet sistemi yanıtlarını icȩren bilesȩnlerden olus ur. Beceriler ve alısķanlıklar (prosedural bellek, isļem bellegĭ), motor becerilerin edinilmesi ile ilgilidir.
Otobiyografik bellek, bireyin belirli bir yerde ve belirli bir zamanda gerçekleşen geçmiş yaşantı ve olaylara ilişkin anılarıdır Epizodik bellek, biraz daha geniş bir tanım olup, otobiyografik belleği içermekle birlikte, bir kelime listesini hatırlamak gibi belirli öğrenme işlemlerindeki performansı da içerir
Semantik bellek ise belirli bir zaman ya da yere özgü olmayan genel bilgiler, gerçekler, kavramlar ve dil yetisi ile ilgilidir. Otobiyografik ve semantik bellekleri birbirleriyle kesişimleri olan kavramlar olarak düşünebiliriz. Otobiyografik gerçekler, kişisel semantik bellek olarak da düşünülebilir ya da semantik genel bilgiler, otobiyografik anılarımızla birleşmiş olabilir
Açık/Bildirimsel bellekle ilişkili beyin yapıları
Medial temporal lob: Hipokampus Amigdala Parahipokampal korteks Peririnal korteks Entorinal korteks
Hipokampal oluşum ve anatomik komşulukları
Uncinate fasikülü içeren temporofrontal korteks Bilinçli olarak işlenmiş bilginin Geri çağrılmasında etkili Sol hemisfer-semantik bellek Sağ hemisfer- epizodik bellek
Herpes ensefaliti sonrası, otobiyografik belleğin korunduğu ancak semantik belleğin etkilendiği bir vakada MRI bulguları: temporal hornda genişleme, temporal hornun üzeri ve sol kısmında, sol temporal lobun anterior ve inferior kısımlarında, amigdala, uncus, hipokampus ve parahipokampal girusu içerecek şekilde, sinyal yoğunluğunda artış Frontal lob ve temporal ve parietal lobların dil ile ilgili bölgeleri ise korunmuş (De Renzi et al. 1987)
Semantik belleğin bozulduğu, otobiyografik belleğin korunduğu diğer vakalarda da anterior ve inferior temporal lob yapılarında, genel olarak sol temporal bölgede hasarlanma olduğunu görüyoruz
Semantik belleğin kısmen ya da tama yakın korunurken, otobiyografik belleğin bozulduğu vakalarda ise, genel olarak sağ temporal lob yapılarında bozulma tespit edilmekte. Sağ oksipitalden sağ temporale uzanan projeksiyonların da etkilenmesinin görsel algıyı bozarak da otobiyografik bellek bozukluğuna katkıda bulunduğu düşünülmekte.
Retrograd amnezi görülen bir vakada 8 ay sonra yapılan SPECT görüntüleme bulguları: Sol serebral hemisferde, özellikle de parietal lobda hafif düzeyde difüz hipoperfüzyon Precunes-epizodik belleğin geri çağrılmasında rolü var. Belirli otobiyografik olayların hatırlanması sırasında özellikle sol precuneusta aktivite izleniyor, kendilikle ilgili değerlendirmelerde önemli Precunes, kişisel kimlik ve geçmiş yaşantılar arasındaki ilişkinin sağlanmasında anahtar role sahip olabilir
Genel olarak nörogörüntüleme çalışmalarında (özellikle PET ve SPECT) etkilendiği gösterilen bölgeler, temporal loblar, medial temporal bölge, medial prefrontal bölge, sağ inferolateral prefrontal bölge, prefrontal ve temporal bölgeler arasındaki etkileşim alanları, parietal loblar (özellikle precuneus), oksipital bölge (görsel hatırlayamamanın yer aldığı çalışmalarda) Prefrontalde aktivite artışı, hipokampal bölge ve komşuluklarında aktivite azalması Sağ anterior temporal loblar ve sağ inferolateral prefrontal korteks epizodik otobiyografik anıların hatırlanması ile ilgili. Emosyonların işlenmesinde görevli amigdala da bu sistemde yer alıyor
Genel olarak prefrontal-temporal bağlantılarda biz bozukluk ya da kortikolimbik işlev bozukluğu olarak tanımlamak mümkün
Deneysel olarak dissosiasyon oluşturmak Farmakolojik indüksiyon Elektriksel uyarım Psikolojik indüksiyon
Farmakolojik dissosiasyon NMDA antagonistleri Serotonerjik halusinojenler Opioid agonistleri
NMDA antagonistleri fensiklidin, ketamin (dissosiyatif anestezikler). Subanestezik dozlarda, algısal değişikliklerle birlikte derealizasyon, depersonalizasyon yaşantıları Special K Kannabinoidler
NMDA antagonistleri NMDA reseptörleri beyin genelinde, amigdala ve hipokampusta, yoğun ve difüz bir dağılıma sahip ve LTPde önemli Tetrahidrokannabinolle indüklenen depersonalizasyon sağ frontal korteks ve anterior singulatta kanlanma artışı ile ilişkili
Serotonerjik halusinojenler Liserjik asit dietilamid Meskalin Psilosibin Dimetiltriptamin 5HT1A ve 5HT1C stimulasyonu
Serotonerjik halusinojenler M-klorofenilpiperazin (5 HT2C agonisti, TSSB hastalarında flash back yaşantılarının tetiklenmesi ve dissosiasyon Amfetaminle indüklenen dissosiasyon sırasında, PET te anterior singulat, striatum ve talamusta glikoz metabolizmasında artış
Opioid agonistleri Kappa opioid reseptör agonisti ketosiklazosin, MR 2033, enadoline depersonalizasyon, derealizasyon ve algısal değişiklikler ortaya çıkarabilir Opioid reseptör antagonistleri (naltrexon) dissosiasyonu azalatabilir?
Glukokortikoidler Akut stres hormonlarının düzeyindeki artış, epizodik otobiyografik belleğin kodlama, sağlamlaştırma ve geri çağrılma evrelerinde bozukluğa yol açabilir Glukokortikoid uygulanmasının ardından epizodikotobiyografik ve semantik bellek bozukluğunun ortaya çıkmasına ilişkin veriler mevcut
Elektriksel uyarımla indüksiyon Temporal lob, temporoparietal bileşke, hipokampus, amigdala Epilepsi cerrahisi sırasında, özellikle temporoparietal bileşkenin uyarımı ile otoskopik yaşantılar EKT (enterograd, retrograd, otobiyografik, semantik)
Birleştirici model Dört temel ağır stres faktörü belirlenmiş: 1. Evlilik/duygusal ilişki ile ilgili 2. Maddi durumla ilgili 3. İşle ilgili 4. Saldırıya uğrama ile ilgili
Belirlenen stres faktörlerine ek olarak, Depresyon ya da aşırı uyarılmışlık halinin bulunması (serotonerjik, noradrenerjik ve glutamaterjik sistemlerde düzensizlik) Geçmişte hatırlayamama yaşantısının kısa süreli de olsa mevcut olması (amnezinin öğrenilmesi) Sosyal/psikolojik faktörler ve beyin sistemleri karşılıklı ve birlikte, epizodik otobiyografik hatırlamayı ve kimlik algısını etkilerler. Ağır stres, frontal/yürütücü sistemleri etkileyerek otobiyografik epizodik anıların hatırlanmasını baskılar
Kopelman 2000
Tanımlanan stres faktörleri bu kadar yaygınken neden sadece bazı kişilerde dissosiyatif amnezi ortaya çıkıyor? (De Renzi, 2002) Kişilik yapısı ile ilgili faktörler Minimal beyin hasarının varlığı (yapısal ve bellek dışında nörolojik kayıp yaratmayan kafa travmaları) Beyin hasarının sonradan gelişmiş olması şart mı? Psikolojik stres faktörlerinin etkisini arttıran mevcut yapısal bir farklılık olabilir mi? (Markowitch, Staniloiu)
psikolojik/biyolojik stres(çocukluk çağı) Biyolojik priming Reseptör yapılarında değişiklik Eksitatuar nörotransmitterlere duyarlılık Latent evre Reaktivasyon (psikolojik, biyolojik olaylar) Uygun emosyonel/bilişsel işlemlemenin bulunmayışı ikinci latent evre Biliş ve emosyon arasında çözülme Depresif eğilimler Dissosiyatif amnezi Markowitch, Staniloiu, 2016
Kültüre bağlı bir sendrom? 1800lü yıllardan önce yani 18. Yüzyılda yazılmış, kurgusal ya da gerçek, herhangi bir dissosiyatif amnezi benzeri (organik hasar, fiziksel travma olmaksızın epizodik otobiyografik bellek kaybı öyküsü)vaka var mı?
Yok! Psikojenik/dissosiyatif amnezi, doğal nöropsikolojik bir femnomen değil,19. yy ile birlikte adlandırılmaya/yaşanmaya başlanan kültürel bir sendromdur
Gülüşün ve Unutuşun Kitabı, Milan Kundera Clementis in kürk şapkası
Geçmişi olmayanın geleceği olabilir mi? De Luca, 2017 Anoksiye bağlı gelişen retrograd epizodik otobiyografik bellek kaybı Kurgusal gelecek tahayyülü sağlam, bireysel geleceğini canlandıramıyor
İnsanın iktidara karşı savaşımı, belleğin unutuşa karşı savaşımıdır M.Kundera