Nozokomiyal Viral Solunum Yolu nfeksiyonlar

Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 63-68 Hastane İnfeksiyonları Nozokomiyal Viral nfeksiyonlar: Nozokomiyal Viral Solunum Yolu nfeksiyonlar Dr. Ayper SOMER* * stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi, Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Pediatrik nfeksiyon Hastal klar Bilim Dal, stanbul. Nozokomiyal viral solunum yolu infeksiyonlar, özellikle çocukluk yafl grubunda önemli bir morbidite nedenidir. Aktif nozokomiyal infeksiyon sürveyans yap lan ve yüksek teknolojili virüs laboratuvarlar olan hastanelerde genel hastane popülasyonunda tüm nozokomiyal infeksiyonlar n %5.3 ü viral infeksiyonlar olarak belirlenmifltir (1). Buna karfl n pediatrik vakalarda tüm infeksiyonlar n %23-35 i virüslere ba l d r (1,2). Bir çal flmada ise nozokomiyal solunum yolu infeksiyonlar ele al nd nda %61 inde solunum virüslerinin etken oldu u saptanm flt r (2). Bir di er çal flmada ise k fl ve bahar aylar nda herhangi bir nedenle en az bir hafta süreyle hastaneye yat r lan okul öncesi çocuklar n %17 sinde nozokomiyal viral solunum yolu infeksiyonu geliflti i gösterilmifltir (3). Nozokomiyal viral infeksiyonlar ateflli hastal k geliflimi nedeniyle gereksiz tan ifllemlerine ve antibiyotik kullan m na neden olmaktad r. Ayr ca, hastanede yat fl süresini befl-alt gün uzatt da bildirilmektedir (1). Bu infeksiyonlar genellikle hafif seyirlidir. Ancak konjenital kalp hastal, diyabet, malignite, kronik akci er hastal, immünyetersizlik hastalar nda, prematürelerde ve yo un bak m üniteleri (YBÜ) nde yatan hastalarda daha a r seyreder ve mortaliteye neden olabilir (4). Örne in; respiratuar sinsityal virüs (RSV) infeksiyonlar nda genel mortalite %5 iken, konjenital kalp hastalar nda bu oran %44 e ulaflmaktad r (5). Yak n tarihli bir çal flmada, yo- un bak m koflullar n n geliflmesi ve daha iyi t bbi bak m ile bu oran n %8 e indi i bildirilmektedir (6). Nozokomiyal viral solunum yolu infeksiyonlar n n görülme s kl, virüsün toplumdaki varl - na paraleldir. nfeksiyonlar mevsimseldir, daha çok k fl ve bahar aylar nda ve toplum salg nlar s ras nda görülür. Tüm hastalar, ziyaretçiler ve sa l k personeli hem nozokomiyal viral infeksiyon aç s ndan risk alt ndad r, hem de infeksiyonun kayna olabilir. Respiratuar virüsler daha çok çocuk kliniklerinde hastal k yapar. Bu virüslerin bulaflmas, küçük partiküller (5 µm) veya büyük partiküller arac l yla olur. Küçük partiküller tipik olarak öksürük, hapfl r k veya konuflma s ras nda ortama at l r ve uzun mesafeler kat edebilir. Büyük damlac klar ise yak n temasla duyarl kiflinin mukoz membran na ulaflarak hastal k yapar. Ayr ca, damlac klar n kontamine yüzeylerden inokülasyonu (eller, at klar, eflyalar gibi) ile göz, burun, bo az ve solunum yolu mukozas ndan da olur (7). Di er nozokomiyal infeksiyonlardan farkl olarak kateter varl veya immünsüpresyon gibi özgün risk faktörlerinin viral solunum yolu infeksiyonlar n n görülme s kl na çok az etkisi vard r. Buna karfl n az say da risk 63

Somer A. Nozokomiyal Viral nfeksiyonlar: Nozokomiyal Viral Solunum Yolu nfeksiyonlar faktörü de belirlenmifltir. Maligniteye ba l immünsüpresyonu olan hastalarda influenza s kl normal kiflilere göre biraz daha fazlad r. Bu art fl immünsüprese bireylerdeki koruyucu antikor yoklu una ba lanmaktad r. Yenido anlarda da entübasyonun infeksiyon riskini art rd bildirilmektedir. Ancak yüksek riskli hasta gruplar na yönelik al nan koruyucu önlemlerin nozokomiyal viral solunum yolu infeksiyonlar n azaltmada s - n rl etkisi oldu u bilinmektedir (4). Nozokomiyal viral solunum yolu infeksiyonlar na neden olan virüsler RSV, parainfluenza virüs, adenovirüs, rinovirüs ve influenza virüsleridir. Ayr ca, yeni bir solunum yolu patojeni olan insan metapnömovirüsü de epidemiyolojik ve klinik özellikleri ile RSV ye benzemekle birlikte hastane infeksiyonlar ndaki rolü henüz tam olarak belirlenememifltir. RSV, parainfluenza virüsü ve adenovirüsler daha çok çocuklarda, influenza virüsler ve rinovirüsler ise her yaflta görülür. RESP RATUAR S NS TYAL V RÜS (RSV) RSV, paramyxovirüs ailesinden büyük, zarfl ve tek sarmall bir RNA virüsüdür. A ve B olmak üzere iki alt grubu vard r. Her iki alt grup da epidemiler yapar ve benzer klinik tablolardan sorumludur (4). Yaflam n ilk y l içinde tüm %50-70 i RSV ile infekte olur ve bu insidans yaflam n ikinci y l nda %95 e ulafl r (8). Genellikle dört yafl na kadar tüm çocuklar RSV ile en az bir kez infekte olmufllard r. Reinfeksiyon s kt r ve atak h z temas sonras tüm yafl gruplar nda %40 t r. 1970 li y llarda yap lan bir çal flmada, hastanede bir haftadan daha uzun süre yat r lan süt çocuklar ve küçük çocuklar n %45 inde ve sa l k personelinin de %40 nda nozokomiyal RSV infeksiyonu geliflti i gösterilmifltir (9). Kal c bir ba fl kl k b rakmaz. Genellikle l man iklimlerde ve k fl aylar nda görülür. mmün sistemi bask lanm fl hastalarda, özellikle kemik ili i nakli yap lan hastalarda a r infeksiyona neden olabilir. Bu hasta grubunda RSV ye ba l geliflen pnömonilerde mortalite oran %30-100 dür (10). RSV hasta çocuklar n infekte solunum sekresyonlar direkt temasla veya büyük partiküllü damlac klar n etrafa yay lmas yla veya virüs ile kontamine olmufl fomitler arac - l yla bulafl r. Belirgin öksürü ü olan infekte bir çocukta bile aradaki mesafe 1.8 m den fazla ise bulaflma riski azd r. RSV infeksiyonunun kuluçka süresi iki-sekiz gün olup, ortalama befl gündür (4). Virüs üst solunum yollar ndan vücuda girdikten sonra alt solunum yollar na yay l r ve virüsü içeren tek vücut s v s solunum sekresyonlar d r. nfekte hastalar ortalama yedi (1-21) gün boyunca sekresyonlar yla virüsü saçar (4,11). RSV yüzeylerde, yüzeyin düzgün olup olmamas na ba l olarak 30 dakika ile alt saat canl kalabilmektedir (12). Bu durum infeksiyonun kontrolünde el y kaman n önemini göstermektedir. RSV infeksiyonu solunum yolunun herhangi bir bölgesini tutabilir. En a r klinik tablo RSV bronfliyoliti veya pnömonisidir. Bu tablo ufak süt çocuklar nda ve ilk atakta daha s kt r. Yafl ve infeksiyon tekrarlar artt kça hastal n asemptomatik veya hafif üst solunum yolu infeksiyonu fleklinde geçirilme olas l da artar (11). Korunmada izolasyon, hastalar n grupland r lmas ve el y kaman n yan s ra aerosol formda ribavirin de kullan labilir. RSV infeksiyonu tedavisinde aerosol ribavirin uygulamas at lan RSV miktar n ve süresini azaltmakta, özellikle immünsüprese hastalarda hastal n seyrini hafifletmektedir. Ancak nozokomiyal infeksiyon s kl n etkiledi ine dair veri yoktur (10). RSV immünglobulini ve monoklonal antikoru olan palivizumab yüksek riskli hastalarda RSV infeksiyonlar ndan korunmada etkilidir, ancak nozokomiyal infeksiyonlarda kullan m hakk nda yeterli veri yoktur (12). NFLUENZA V RÜSÜ Solunum yolu virüsleri içinde en çok morbidite ve mortalite nedeni olan virüslerdir. nfluenza virüsleri Orthomyxoviridae ailesinden olup, pleomorfik, zarfl, tek sarmal RNA içerir, A, B ve C olmak üzere üç alt gruba ayr l r. Virüse karfl geliflen immün yan t virionun hemaglutinin ve nöraminidaz antijenlerine yöneliktir. nfluenza virüslerinin epidemik özellikleri bu yüzey antijenlerinde düzenli olarak geliflen varyasyonlara ba l d r. Yüksek s (56 C), lipid çözücüler, asit, formaldehid ve ultraviyole (UV) ile fl nlama virüsü inaktive eder (4). Virüs fomitler üzerinde uzun süre canl kalabilir. Düzgün yüzeylerde 48 saat, pürüzlü yüzeylerde ise 8-12 saat süre ile saptanabilir (13). nfluenza virüsünün bulaflmas nda insanlar rezervuard r ve insandan insana bulaflma hava yolu ile olmaktad r. nfeksiyon ayr ca virüs ile kontamine olmufl fomitler ve eller arac l - yla da bulaflabilmektedir. Vakalar n ço unda virüs içeren küçük çapl partiküller (< 10 µm) oluflur ve öksürük veya hapfl rma ile 180 cm civar nda bir alana yay labilir. Büyük çapl partiküller de oluflur, ancak bu flekilde bulaflman n olmas için daha yak n temas gerekmektedir (14). nflu- 64 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1

Nozokomiyal Viral nfeksiyonlar: Nozokomiyal Viral Solunum Yolu nfeksiyonlar Somer A. enza virüsünün bulaflmas nda aerosol partikül oluflumu çok önemlidir, çünkü bu flekilde çok say da virüs partikülü çok say da duyarl insan infekte edebilecek flekilde ortama yay labilmektedir (14). Virüsün kuluçka süresi 24-48 saattir. Virüs yay l m solunum yollar ndan olur ve influenza semptomlar n n devam etti i sürece, yani yaklafl k yedi gün boyunca virüs yay l m devam eder. Ufak çocuklarda bulaflt r c l k daha uzun sürebilir. nfluenza infeksiyonu tüm yafl gruplar nda görülebilir. Okul öncesi ve okul ça çocuklar nda y ll k infeksiyon h z %20-50 iken, altta yatan bir hastal olan grupta s kl k %60-80 dir (4). nfluenza hastal mevsimsel olup, k fl ortas ve ilkbaharda salg nlar yapar. nfluenza A ve B nin nozokomiyal bulaflmas bildirilmifltir. Özellikle hastanede yatmakta olan uzun dönem bak m hastalar ve altta yatan kronik hastal olan hastalar bu virüsten s kl kla etkilenir. nfluenza virüsü infeksiyonlar ile ölüm genellikle kardiyopulmoner komplikasyonlar ve di er kronik hastal klar n alevlenmesi ile olur. nfluenza virüsü infeksiyonlar ile mortalite afl s z insanlarda afl l risk gruplar na göre daha yüksektir. nfluenza virüsünün nozokomiyal yay l m n önlemek için al nacak önlemler RSV ile ayn d r. En etkili önlem, hastan n negatif bas nçl bir odada izole edilmesidir. Ancak bu ço u zaman olas de ildir. Damlac k izolasyon önlemlerine uyulmas, ziyaretin k s tlanmas, infekte personelin uzaklaflt r lmas önemlidir. Bu genel önlemler d fl nda RSV den farkl olarak influenza virüs infeksiyonlar ndan korunmada inaktive edilmifl influenza virüsü ile afl lama veya influenzaya etkili antiviral ilaçlarla kemoprofilaksi yap labilir. Antiviral ilaçlarla profilaksi influenza virüsünün ev içi geçiflini önlemede etkilidir, ancak hastane ortam nda yay l m önledi ine dair yeterli veri yoktur (4,10). Yeni influenza virüsleri insandan insana geçifl özelli i kazand nda global pandemilere neden olabilecek ve bu arada hastanede yatan hastalarda da önemli mortalite ve morbidite nedeni olarak saptanabilecektir. Bu konudaki ilk flüpheler 1997 y l nda Asya da ilk H5N1 virüs vakalar - n n saptanmas ile gerçekleflti (15). Kümes hayvanlar nda letal olan bu sufl, bu tarihten sonra birçok kez insanlarda da infeksiyon etkeni olarak saptand ve mortaliteye neden oldu. fiu ana kadar sadece kümes hayvanlar ile s k ve yak n temasta olan kiflilerde görülen bu virüs en son Ocak 2006 tarihinde Avrupa k tas nda, Türkiye de ölümle sonuçlanabilen infeksiyona neden oldu. Güncel influenza afl s H5N1 sufluna etkili olmad ndan bu virüsün insandan insana bulaflma özelli ini kazanmas durumunda çok say da insan n etkilenece i ve tüm toplumun bu virüse karfl korunmas z oldu u da bir gerçektir (15,16). PARA NFLUENZA V RÜS NFEKS YONLARI Zarfl RNA virüsleri olan parainfluenza virüsleri Paramyxoviridae ailesindendir. Dört tip parainfluenza virüsünden klinik olarak önemli olanlar tip 1, 2 ve 3 tür. Tip 1 ve tip 3 tüm y l boyunca endemik olarak görülürken, sonbaharda tip 1 ve tip 2 ye ba l epidemiler bildirilmifltir. Her y l bir tipe ba l epidemi geliflmekte, böylece serotipler iki y lda bir salg n yapmaktad r. Tip 1 ve 2 ye ba l infeksiyonlar alt ay ile alt yafl aras nda s kt r. Befl yafl na kadar çocuklar n tümü virüsün tüm serotipleri ile infekte olmaktad r (17). Yine tip 1 ve 2 toplumdan kazan lan infeksiyonlardan sorumlu iken, nozokomiyal infeksiyonlardan en s k izole edilen tip 3 olmaktad r. Tip 3 özellikle ufak süt çocuklar nda önemli bir infeksiyon etkenidir. Maternal antikorlar n varl - na ra men ilk alt ayda da infeksiyon yapabilir. Ancak pik infeksiyon s kl genellikle yaflam n ikinci y l d r. Bu dönemde görülen infeksiyonlar di er dönemlerden farkl olarak s kl kla alt solunum yolu infeksiyonu fleklindedir. Tip 3 ile reinfeksiyon s kt r, ancak bunlar daha çok hafif üst solunum yolu infeksiyonu fleklindedir (4,17). Parainfluenza virüslerinin kuluçka süresi ikisekiz gündür. Üst solunum yollar ndan virüs yay l m semptomlar n görülmesinden bir-dört gün önce bafllar ve primer infeksiyon s ras nda 7-10 gün devam eder. Baz vakalarda üç-dört hafta virüsün yay ld saptanm flt r. Parainfluenza virüslerinin bulaflma mekanizmas tam olarak bilinmemektedir. Ancak bulaflman n büyük damlac klarla veya direkt insandan insana yak n temasla oldu u san lmaktad r. Virüsün serotipi ve daha önce infekte olma klinik tabloda etkili olmaktad r. Tip 1 e ba l infeksiyonlar ateflli üst solunum yolu infeksiyonu fleklindedir. Tip 1 e ba l geliflen en s k alt solunum yolu infeksiyonu kruptur. Tip 2 de benzer klinik tablolara neden olur, ancak hastal k daha selim seyirlidir. Tip 3 ise belirgin bir klinik tabloya neden olmamakla birlikte ufak süt çocuklar nda bronfliyolit ve pnömoninin RSV den sonraki en s k nedeni- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1 65

Somer A. Nozokomiyal Viral nfeksiyonlar: Nozokomiyal Viral Solunum Yolu nfeksiyonlar dir. Parainfluenza virüsleri sa l kl bireylerde hafif infeksiyon yaparken, immünsüprese hastalarda ciddi akci er infeksiyonlar na neden olabilirler ve bunlar n üçte birinin mortalite ile sonland bildirilmektedir (18). Bulaflma e ilimi ve paterni RSV ile benzer oldu undan al nacak önlemler de ayn d r. Parainfluenza virüsleri düzgün yüzeylerde 10 saat kadar canl kalabildiklerinden, dezenfektanlarla yüzey temizli i yap lmas çevre kontaminasyonunu önleme aç - s ndan önem tafl r (4,18). ADENOV RÜSLER Zarfs z, çift sarmal DNA virüsleri olup, 40 tan fazla serotipleri vard r. Bu virüsler kloroform ve eterden etkilenmez, buna karfl n UV, formalin ve sodyum dodesilsülfat ile inaktive olur. Adenovirüsler özellikle çocukluk ça nda s k rastlanan bir infeksiyon etkenidir. Serotip 1 ve 2 ye karfl geliflen antikorlar befl yafl ndaki çocuklar n %60-80 inde, serotip 3 ve 5 e karfl geliflen antikorlar ise %40 nda saptan r (19). Adenovirüs infeksiyonlar n pik görülme yafl alt ay-iki yafl aras d r ve yedi yafl alt ndaki çocuklar n ateflli solunum yolu hastal klar n n %5-10 unda etken adenovirüslerdir (19,20). Adenovirüsler di er solunum virüslerinden farkl olarak endojen (reaktivasyon) ve ekzojen infeksiyon yapabilir. Adenovirüsler akut akci er hastal, epidemik keratokonjunktivit, çocuklarda ishal ve farengokonjunktival atefl gibi de iflik sendromlara neden olabilir. Oldukça stabil olan adenovirüsler büyük damlac klar veya küçük aerosol damlac klar yoluyla bulaflabilir. Çocuklarda fekal-oral yol ile bulaflma olas l daha fazlad r. Adenovirüs infeksiyonu s ras nda fekal ekskresyon vakalar n %75 inden fazlas nda görülür (19). Kuluçka süresi kesin olarak bilinmemekle birlikte 2-18 gün olarak düflünülmektedir. Solunum yolu virüslerinden bir di er farkl l infeksiyondan y llar sonra bile aral kl fekal yay l m n devam edebilmesidir. Adenovirüslere ba l görülen en s k klinik tablo, ateflli solunum yolu hastal d r. Adenoviral konjunktivit ise bu vakalar n toplumda %12, hastane infeksiyonlar nda ise %4 ünde görülür. mmünsüprese kiflilerde pnömoni, enterokolit, hemorajik sistit, hepatit, ensefalit ve dissemine hastal k yapar. Örne in; karaci er al c lar nda geliflen adenoviral hepatit tablosu %40 ölümle sonuçlanan, masif karaci er nekrozu ile seyreden a r bir tablodur (21). Nozokomiyal adenovirüs infeksiyonlar hem hastalar hem sa l k çal flanlar n etkiler. Oftalmoloji kliniklerinde keratokonjunktivit epidemileri bildirilmifltir (22). Nozokomiyal yay l m n önlenmesinde standart önlemlerin yan s ra damlac k önlemleri de uygulanmal d r. Hastalar tek kiflilik odalara yat r lmal veya gruplama yap lmal, personel hastayla temas esnas nda eldiven giymelidir. Adenovirüsler son derece dayan kl olduklar ndan infekte araç-gereçlerin tam olarak temizlenmesi gerekir. Özellikle, oftalmoloji aletlerinin iyice temizlendikten sonra buharla sterilize edilmesi önerilmektedir. R NOV RÜSLER So uk alg nl tablosuna neden olan temel virüslerdir. Rinovirüslerin 100 den fazla serotipi bulunmaktad r. Düzgün yüzeylerde üç saat, düzgün olmayan yüzeylerde bir saat kadar saptanabilmektedir. Di er viral solunum yolu virüslerine benzer flekilde görülme s kl yafla ba l d r. Her y l 2/3 ü rinovirüs infeksiyonu geçirir ve bu tablolar n %60 semptomatiktir (23). Tüm y l boyunca görülmekle birlikte sonbahar ve ilkbaharda daha s kt r. Hastal k insandan insana direkt temas yolu ile bulaflmaktad r, ancak büyük damlac klar ile de bulaflma gösterilmifltir. Bu virüslerin yay lmas n önlemek için al nabilecek en etkili önlem, el y kamad r (10). Kuluçka süresi iki-üç gündür. Virüs üst solunum yolu sekresyonlar ile yay l r ve bu yay l m iki-üç hafta devam eder. Neden olduklar klinik tablo nezle veya so uk alg nl d r. Bugüne kadar ölüme neden olan infeksiyon yapt klar bildirilmemifltir. KORONAV RÜSLER Zarfl tek sarmal RNA virüsleri olup, iki-üç y lda bir k fl ve ilkbaharda salg nlar yapar. Bugüne kadar üç farkl serotipi izole edilen virüsler s kl kla üst solunum yolu infeksiyonlar na neden olur. Özellikle çocukluk ça nda rinovirüslerden sonra nezlenin en s k ikinci nedenidir. Bunun d - fl nda ast m ve kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH) n n alevlenmelerine neden olduklar, yafll hastalarda a r seyreden pnömoni bazen de enterit yapt klar bildirilmektedir. Yenido anlarda a r seyreden bu virüs nekrotizan enterokolite de neden olabilmektedir (24). Genellikle selim seyirli bu virüslerin önem kazanmalar 2003 y l n n Nisan ay nda A r Solunum Yetmezli i Sendromu [Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)] vakalar nda yeni bir koronavirüsün izole 66 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1

Nozokomiyal Viral nfeksiyonlar: Nozokomiyal Viral Solunum Yolu nfeksiyonlar Somer A. edilmesi ile olmufltur. Kas m 2002-Temmuz 2003 tarihleri aras nda 32 ülkede 8000 kifli hastalanm fl ve bunlar n 800 ü kaybedilmifltir. Son derece bulafl c olan bu virüs ile infekte hastalar n yat r ld - hastanelerde de nozokomiyal bulaflma bildirilmifltir. Bunlar aras nda özellikle süper yay c lar çok önemlidir. Örne in; 26 yafl nda bir erkek hasta kendisini muayene eden veya t bbi bak m veren doktor, hemflire ve t p ö rencileri de dahil 138 kifliyi infekte etmifltir (25). Korunmada hastalar n negatif bas nçl odalarda kesin izolasyonu, hasta ile temasta solunum yolu bulafl önlemlerinin al nmas, el y kama ve solunum sekresyonlar ile kontamine yüzey ve aletlerin dezenfeksiyonu gerekmektedir. zolasyon atefl ve solunum yolu semptomlar n n düzelmesinden 10 gün sonraya kadar sürdürülmelidir. NSAN METAPNÖMOV RÜSÜ (hmpv) lk kez 2001 y l nda tan mlanan yeni bir solunum yolu patojenidir (26). Özellikle befl yafl alt çocuklarda saptanan ve RSV ye benzer bronfliyolit tablosuna neden olan bu virüsün bulaflma flekli ve di er özellikleri de RSV ile ayn d r. Virüsün izolasyonunu izleyerek yap lan çal flmalar bu virüsün en az 50 y ld r dolafl mda oldu unu ve insanlarda infeksiyon yapt n göstermektedir. Bugüne kadar iki nozokomiyal infeksiyon vakas bildirilmifltir (27). Ancak virüsün izolasyon zorluklar göz önüne al nd nda bu oran n daha yüksek olmas gerekmektedir. Sonuç olarak, hastane ortam nda geliflen solunum yolu infeksiyonlar nda birçok virüs etken olabilir. Bu virüsler çok bulafl c olabilece inden bilinen bir viral etkenin saptanamad vakalarda bile bu patojenler düflünülerek kat izolasyon ve korunma önlemleri uygulanmal d r. KAYNAKLAR 1. Valenti WM, Menegus MA, Hall CB, et al. Nosocomial viral infections: I. Epidemiology and significance. Infect Control 1980;1:33-7. 2. Welliver RC, McLaughlin S. Unique epidemiology of nosocomial infection in a children s hospital. Am J Dis Child 1984;138:131-5. 3. Wenzel DP, Deal EC, Hendley JO. Hospital-acquired viral respiratory illness on a pediatric ward. Pediatrics 1977;60:367-71. 4. Turner RB. Nosocomial viral respiratory infections in pediatric patients. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004: 783-92. 5. MacDonald NE, Hall CB, Suffin SC, et al. Respiratory syncytial virus infection in infants with congenital heart disease. N Engl J Med 1982;307:397-400. 6. Moler FW, Khan AS, Meliones JN, et al. Respiratory syncytial virus morbidity and mortality estimates in congenital heart disease patients: A recent experience. Crit Care Med 1992;20:1406-13. 7. Azap A, Bal k. Nozokomiyal viral infeksiyonlar. Do anay M, Ünal S (editörler). Hastane nfeksiyonlar. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2003:327-48. 8. De Boeck K. Respiratory syncytial virus: Clinical aspects and epidemiology. Monaldi Arch Chest Dis 1996;51:210-3. 9. Hall CB, Douglas R Jr, Geiman JM, Messner MK. Nosocomial respiratory syncytial virus infections. N Engl J Med 1975;293:1343-6. 10. Aitken C, Jeffries DJ. Nosocomial spread of viral diseases. Clin Microb Rev 2001;14:528-46. 11. Hall CB. Respiratory syncytial virus. In: Feigin FD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Saunders, 2004:2315-41. 12. Hall CB, Douglas H Jr, Geiman JM. Possible transmission by fomites of respiratory syncytial virus. J Infect Dis 1980;141:98-102. 13. Bean B, Moore BM, Sterner B, et al. Survival of influenza viruses on environmental surfaces. J Infect Dis 1982;146:47-51. 14. Graman PS, Hall CB. Epidemiology and control of nosocomial virus infections in nosocomial infections. Infect Dis Clin North Am 1898;3:4-12. 15. Subbarao K, Klimov A, Katz J, et al. Characterization of an avian influenza A (H5N1) virus isolated from a child with a fatal respiratory illness. Science 1998;279:393-6. 16. Outbreaks of avian influenza A (H5N1) in Asia and interim recommendations for evaluation and reporting of suspected cases-united States 2004. MMWR 2004;53:97-100. 17. Parrott MT, Vargosko AJ, Kim HW, et al. Myxoviruses: Parainfluenza. Am J Public Health 1962;52: 907-17. 18. Brady MT, Evans J, Cuartas J. Survival and disinfection of parainfluenza viruses on environmental surfaces. Am J Infect Control 1990;18:18-23. 19. Fox JP, Hall CE, Cooney MK. The Seattle virus watch. VII. Observations of adenovirus infections. Am J Epidemiol 1977;105:362-86. 20. Edwards KM, Thompson J, Paolini J, et al. Adenovirus infections in young children. Pediatrics 1985;76:420-4. 21. Carnes B, Rahier J, Burtomboy G, de Goyet JV, et al. Acute adenovirus hepatitis in liver transplant recipients. J Pediatr 1992;120:33-7. 22. Levandowski RA, Rubenis M. Nosocomial conjunctivitis caused by adenovirus type 4. J Infect Dis 1981;143:28-31. 23. Fox JP, Cooney MK, Hall CE, et al. Rhinoviruses in Seattle families, 1975-1979. Am J Epidemiol 1985;122:830-46. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1 67

Somer A. Nozokomiyal Viral nfeksiyonlar: Nozokomiyal Viral Solunum Yolu nfeksiyonlar 24. Isaacs D, Flowers D, Clarke JR, Valman HB, Mac- Naughton MR. Epidemiology of coronavirus respiratory infections. Arch Dis Child 1983;58:500-3. 25. Peiris JS, Lai ST, Poon LL, Guan Y, Yam LY, Lim W. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003;361:1319-25. 26. Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, et al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat Med 2001;7:719-24. 27. Nissen MD. Human metapneumovirus: Paramyxoviridae. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5 th ed. Philadelphia: Saunders, 2004: 2341-6. YAZIfiMA ADRES Doç. Dr. Ayper SOMER stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal Pediatrik nfeksiyon Hastal klar Bilim Dal STANBUL 68 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1