YED TEPE ÜN VERS TES D fi HEK ML FAKÜLTES DERG S 7 2 C LT 2 SAYI 2 2008 ISSN 1307-8593 YED TEPE ÜN VERS TES D fi HEK ML FAKÜLTES
7 Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi Dergisi Sahibi Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli i Fakültesi ad na Prof. Dr. Türker Sandall Editör Prof. Dr. Tülin Arun Yay n Kurulu Prof. Dr. Gündüz Bay rl (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Senih Çal kkocao lu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi) Prof. Dr. Erdal Iflıksal (Ege Üniversitesi) Prof. Dr. Ender Kazazo lu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Cengizhan Keskin ( stanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi) Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hesna Sazak Öveço lu (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Nüket Sandall (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Peker Sandall (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kemal fiençift (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Selçuk Y lmaz (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Özen Do an Onur ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Nurhan Güler (Yeditepe Üniversitesi) Yard mc Editörler Doç. Dr. Fulya Ifl k Doç. Dr. P nar Kurso lu Yrd.Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli Halkla liflkiler Zeynep Okçetin Görsel Yönetmen Ömer Ülkenciler ISSN 1307-8593 Bask Portakal Bas m
çindekiler Editörün Mesaj...5 Ak B., Kuru L., Kuru B. E. Oral Piyojenik Granülom (Bir Olgu Raporu)...7 Fiflekçio lu E., Özdemir N., Bay rl G. Oral Likenoid Displazi Kavram...11 Arslan A., Deniz E., Tuncer. Mandibuler Odontojenik Keratokistin Marsüpyalizasyon ile Tedavisi: ( ki Olgu Raporu)...14 Kuru L. A ral B., Pekiner F. Oral Liken Planus Hastalar nda Periodontal Tedavi Yaklafl m : (Literatür Derlemesi ve Olgu Serisi)...20 Döleko lu S., lgüy D., Güler N., Sav A., Bay rl G. Dilde Rasemoz Hemanjiom (Olgu Raporu)...26 Nalbantgil D., Tozlu M. Ortodontide Mini Vida Kullan m...29 Tozlu M., Germeç D. Ortodontide Myofonksiyonel Tedavi Seçenekleri...34 Dilek Ö. C., Tezulas E. Ball Ataflmanl mplantlar n Okluzal Düzleme Aç l Yerlefltirilmesinin O-Ring Lastiklerinin Tak p Ç karmaya Ba l Afl nmalar na Etkisi (Deneysel Bir Çal flma)...43 Tatar S dal E., Kurso lu P. Hareketli Protez Kullanan Hastalar n Psikolojisi ve Memnuniyeti...48
4
Merhaba sevgili meslektafllarım, Bugün içimden sizle Türkiye ekonomisi hakkında görüfllerimi paylaflmak geldi. Bu konu her zaman ilgimi çekmifltir, ancak son günlerde ekonomik açıdan oldukça karamsar tablolar çiziliyorken ben de konuya uzak kalamadım. Aslında global bakmayı ö renmek adına, kriz beni e itti diyebilirim. lgimi çektikçe okudum, dinledim ve sonuçta çok ünlü ekonomistlerin bile bu geliflmeyi öngörememifl olduklarını ö renerek flaflırdım. Demek ki kriz geliyorum demiyor, ama öyle kolay da gidece e benzemiyor. Ancak okuduklarım, ö rendiklerim do rultusunda dünya ekonomisinde dengelerin de iflti i konusunda herkes hemfikir. Türkiye ise bulundu u jeopolitik konumun da katkısıyla ve sahip oldu u de iflken ekonomik yapıyla bu krize direnebilme gücüne sahip bir ülke Dünya 90 lı yılların sonlarından itibaren çeflitli sebeplerle ki bunların içinde bence en önemlisi olan küresel yoksullaflma, küresel terör ve istikrarsız büyüme sratejileri sonucunda büyük bir ekonomik krizin içine do ru yuvarlandı. fiu anda özellikle de ekonomik yönden çok büyük bir güce sahip olan Amerika, ngiltere gibi ülkelerin alıflkın olmadıkları kadar derin bir ekonomik kriz dönemi yaflanmakta. Bu kriz tabi ki dalga dalga tüm ekonomik sistemleri çökertti. fiirketler küçüldü, eleman azalttı, planlı tatil dönemleri ile üretimlerini dengeleyip, gereksiz stoklamaya engel olmaya çalıfltı. Ama Çin ve Hindistan bu krizi lehine çeviren ülkeler olarak beklenenin aksine kazanan olma yolunda ilerlemeye baflladılar. Ucuz ifl gücü ile yapılan üretim onları dıflarıya karflı güçlü kılarken, halkının üretti i ürünü alamayacak kadar fakir olması bir dengesizlik yaratsa da, dünya ekonomisinin kalkınmasında önemli rolü üstlenecek lokomotif ülkeler olarak belki de onlar ön plana çıkacak. flte o zaman dengeler daha da çok de iflecek. Bu durumda da Türkiye son on yıldır tüm finansal raporlarda yer aldı ı flekilde pivot country olarak anılmaya ve ekonomisiyle ayakta kalmaya devam edecek. Tüm sektörlerde oldu u gibi sa lık sektöründe de krizin izleri görülecek, ancak do ru politikalar, gerçekçi ve etik öneriler, güncel tedavi yaklaflımları ile bu dönemi de aflmak mümkün. Bunun için, kiflisel geliflimimize katkıda bulunacak yatırımlar yapmalı, her zaman oldu u gibi ideal çalıflma koflullarında, yapabilece imizin en iyisini sunabilece imiz tedavi yaklaflımlarını gerçeklefltirmeliyiz. flte bu sayı içerik yönünden her gün karflılaflmadı ımız, ama da arcı ımızda mutlaka yer alması gereken konularıyla sizleri ilgilendirece ini umdu um çalıflmalarla dolu. Birbirinden de iflik olguları bizlerle paylaflan tüm arafltırmacılara teflekkür etmek istiyorum. Ben hepinize sa lıklı günler diliyorum. Prof. Dr. Tülin ARUN tarun@yeditepe.edu.tr 5
Oral Piyojenik Granülom: Bir Olgu Sunumu Dt. Burak Ak Marmara Üniversitesi, Diflhekimli i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal Doç. Dr. Leyla Kuru Marmara Üniversitesi, Diflhekimli i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal Prof. Dr. Bahar Eren Kuru Marmara Üniversitesi, Diflhekimli i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal ÖZET Bu olgu raporunda difleti büyümesi flikayetiyle klini imize baflvuran, sistemik olarak sa l kl, 35 yafl ndaki erkek hastan n periodontal tedavi ve takibi sunulmaktad r. Yap lan klinik muayenede 12 ve 13 no'lu difller aras ndaki interdental papil bölgesinde sapl, oklüzyonu engellemeyen, kanamaya meyilli, yaklafl k 9x6x4 mm boyutlar nda lokal bir kitle gözlendi. Radyografik muayenede tüm a zda yayg n yatay kemik kayb görüldü. Hastaya kronik periodontitis ve lokalize difleti büyümesi teflhisi konuldu. Hastan n tüm a z plak skoru, kanama skoru ve sondalanabilir cep derinli i (SCD) ölçümleri tedavi öncesi ve sonras nda kaydedildi. Ortalama bafllang ç de erleri plak skoru %86, kanama skoru %54 ve SCD 2.05±0.69 mm iken tedavi sonras s ras yla %35, %25 ve 1.90±0.76 mm olarak ölçüldü. Hastan n oral hijyen e itimi, difl yüzeyi temizli i ve kök yüzeyi düzlefltirilmesinden oluflan mekanik periodontal tedavisini takiben kitlede büyüme gözlendi ve ayn bölgede SCD de erinde 1 mm art fl kaydedildi. Mekanik tedaviden 3 hafta sonra kitle eksizyonel biyopsi yöntemi ile çevreleyen sa lam dokular da içerecek flekilde cerrahi olarak ç kar ld. Mukoperiostal flep kald r ld ktan sonra granülasyon dokular n n uzaklaflt r lmas n takiben kemik tutulumu flüphesiyle lezyon taban nda osteoktomi yap ld. Kitlenin histopatolojik incelemesi sonucunda piyojenik granülom tan s konuldu. Cerrahi ifllem sonras 1 y ll k takipte rekürans görülmedi. Anahtar kelimeler: Piyojenik granülom, periodontal tedavi G R fi Piyojenik granülom, deri ve mukoz membranlarda görülen, iyi huylu, vasküler yap da, tümör benzeri bir büyümedir. 11 Ancak bu isimlendirme yan lt c d r çünkü lezyon ne pü üretir yani piyojeniktir ne de gerçek bir granülomdur. 3 Önceleri atlardan insanlara geçen mikotik bir enfeksiyon oldu u düflünülmüflse de daha sonra spesifik olmayan bir enfeksiyon oldu u görülmüfltür. 8 Piyojenik granülom her yaflta görülmekle beraber en s k 18-40 yafllar aras nda ve kad nlarda rastlan r 4. Bu lezyon a zda en s k difletinde (%65-75) tutulum gösterir, bunu dil, dudak ve yanak mukozas takip eder. 1,3,11 Difletinde görülen piyojenik granülom, s kl kla üst çenede ve fasiyal tarafta lokalize olur. 8 Etiyolojisinde kronik irritasyon, travmatik yaralanma, hormonel faktörler ve ilaçlar gibi çeflitli sebepler yer al r. 6,11 A z hijyeninin yetersiz olmas ve difltafl varl piyojenik granülomun geliflmesinde h zland r c faktör olarak rol oynar. 6,11 Klinik olarak k rm z renkli, çevresel büyüme 7
7tepe klinik 2009-1 gösteren, sapl ya da saps z yap da olabilen bu lezyonlar n büyüklü ü birkaç milimetreden 2-3 santimetreye kadar de iflebilir. Genellikle a r s zd r, yavafl ve asemptomatik geliflir ve afl r damarlanmas nedeniyle kanamaya meyillidir. 4,6,11 Genellikle travmaya ba l olarak lezyonun yüzeyinde ülserasyonlar görülür. 6 Histolojik olarak endotelyal ve fibroblastik proliferasyon ile nötrofil, plazma hücresi ve lenfosit gibi enflamatuvar hücrelerin yo un flekilde görüldü ü granülasyon dokusuna benzer. 4,11 Piyojenik granülomun tedavisi lezyonun uzaklaflt r lmas esas na dayan r. 1 Kullan lan cerrahi yönteme göre rekürans oran %0-43.5 olarak verilmifltir 2,10,12,13,1 ve özellikle hamilelik döneminde al nan lezyonlarda rekürans riskinin oldukça yüksek oldu u bildirilmifltir. 11 derinli i (SCD) ölçümleri tedavi öncesi ve sonras nda kaydedildi. A z hijyen e itimi, difl yüzeyi temizli i ve kök yüzeyi düzlefltirilmesinden oluflan mekanik periodontal tedavi 3 seans uyguland. Hastan n klinik ortalama bafllang ç de erleri plak skoru %86, kanama skoru %54 ve SCD 2.05±0.69 mm iken tedavi sonras s ras yla %35, %25 ve 1.90±0.76 mm olarak ölçüldü (Tablo 1). Ancak bafllang ç tedavisi sonras kitlede büyüme gözlendi ve ayn bölgede SCD de erinde 1 mm art fl kaydedildi (Resim 2). Mekanik tedaviden 3 hafta sonra cerrahi ifllem uyguland. Kitle eksizyonel biyopsi yöntemi ile sa lam dokular da içine alacak flekilde ç kart ld (Resim 3). nternal bevel ensizyonu OLGU SUNUMU Sistemik olarak sa l kl, American Society of Anesthesiologist (ASA) de eri 1 olan 35 yafl ndaki erkek hasta üst sa taraftaki difleti büyümesi flikayetiyle Marmara Üniversitesi Diflhekimli i Fakültesi Periodontoloji Klini i'ne baflvurdu. Vücut kitle indeksi 24 6 ile normal de erler içinde bulunan hastam z anamnezinde kitlenin 3 ay önce olufltu unu, geçen süre içinde flikayetinin olmad n ve kitlenin kendili inden kolayca kanad n ifade etti. Hastan n a z d fl muayenesinde asimetri ya da herhangi bir patoloji saptanmad. A z içi muayenesinde tüm a zda mikrobiyal dental plak ile supra ve subgingival difltafllar n n varl görüldü. Hastan n 12, 13 no'lu diflleri aras nda interdental papil bölgesinde sapl, oklüzyonu engellemeyen, kolay kanayan, yaklafl k 9x6x4 mm boyutlar nda bir kitle gözlendi (Resim 1). Radyografik muayenesinde kitlenin bulundu u bölgede herhangi bir kemik kayb na rastlanmad. Hastan n tüm a z plak skoru, kanama skoru ve sondalanabilir cep Resim 2: Bafllang ç tedavisi sonras kitlenin dikey boyutunda art fl Resim 3: Eksizyonel biyopsi yöntemiyle kitlenin cerrahi eksizyonu Tablo-1:Klinik ölçümler Resim 1: Hastan n bafllang ç klinik görüntüsü Bafllang ç tedavisi öncesi Plak ndeks %86 %35 Gingival ndeks %54 %25 Bafllang ç tedavisi sonras Sondalanabilir Cep 2.05 (± 0.69) 1.90 (± 0.76) Derinli i (mm) 8
Oral Piyojenik Granülom: Bir Olgu Sunumu Resim 4: Flep operasyonu için yap lan internal bevel ensizyon (Resim 4) takiben mukoperiostal flep kald r ld (Resim 5), granülasyon dokular temizlendi, lezyonun kemik tutulumu flüphesiyle lezyon taban ndaki alveol kemi i kretinde osteoktomi yap ld ve flep yerine yerlefltirilip 3/0 ipek interdental dikifl ile sabitlendi (Resim 6). Histolojik incelemede, çok katl yass epitel alt ndaki ba dokusunda enflamatuvar hücreler ve kapiller damarlar yo un miktarda görüldü (Resim 7). Histopatolojik tetkik sonucunda piyojenik granülom tan s konuldu. Cerrahi ifllemden 1 hafta sonra dikifller al nd. Bir y l boyunca takip edilen hastan n lezyon bölgesinde rekürans görülmedi (Resim 8). Resim 5: Mukoperiostal flep kald r lmas Resim 6: Dikifl ile kapat lmas TARTIfiMA Piyojenik granülom, ilk olarak 1897 y l nda Poncent ve Dor 14 taraf ndan tan mlanm fl olan granülomatöz yap da enflamasyonun varl yla karakterize bir lezyondur. Bu lezyonun klinik teflhisi, fiziksel bulgular ve olgunun hikayesi temel al narak yap l r. H zl büyüyen, eritematöz ve s k kanayan, sapl bir nodül hikayesine ek olarak kesin teflhise histolojik inceleme sonucunda var l r. Ay r c tan s periferal dev hücreli granülom, metastatik kanser, hemanjiyom, hiperplastik difleti büyümesi, kaposi sarkomu, anjiyosarkom, non-hodgkin lenfoma ile yap l r. 5 Etiyolojisi tam olarak anlafl lamamakla birlikte difltafl, yabanc cisim reaksiyonu veya travma nedeniyle oluflan granülasyon dokusu oldu u düflünülmektedir. 11,12 Hatta difl f rçalamaya ba l mikrotravman n 16 veya kemik içi defektin tedavisinde kullan lan rezorbe olmayan expanded polytetrafluoroethylene membran varl n n bu lezyonun geliflmesinde etiyolojik faktörler aras nda oldu u bildirilmifltir. 5 yi huylu bir lezyon olan piyojenik granülomun tedavisinde farkl yaklafl mlar mevcuttur, bunlar cerrahi Resim 7: Çok katl yass epitelin alt ndaki ba dokusunda yo un endotelyal proliferasyon ve enflamatuvar hücre enfiltrasyonu Resim 8: Tedaviden 1 y l sonra klinik görüntü 9
7tepe klinik 2009-1 eksizyon, s v nitrojen ile kriyocerrahi, elektrokoter, kimyasal ajanlar, pulsed dye lazer, CO 2 lazer ve Nd: YAG lazer kullan m d r. 1,10,12,13,15 En s k tercih edilen yöntem olan cerrahi eksizyon s ras nda komflu difllerin kök yüzeylerinde bulunan difltafllar n n tümüyle uzaklaflt r lmas önemlidir, çünkü difltafl lezyonun rekürans na neden olabilen irritan bir faktördür. 5 Piyojenik granülomlar n bazen enkapsüle olmalar nedeniyle tümüyle uzaklaflt r lamad klar durumda rekürans görülebilir. Lezyonun taban ve alt ndaki periostun uzaklaflt r lmas n temel alarak yap lan eksizyon ve tam kal nl k flep yaklafl m nda rekürans oran % 0 13 iken sadece lezyonun yüzeyel olarak uzaklaflt r ld elektrokoter uygulamas nda bu oran % 43.5 13, pulsed dye lazer kullan m nda % 9 15 olarak bildirilmifltir. Pagliai ve Cohen'in 12 çal flmas nda eksizyonu takiben elektrokoter uygulamas yap lan 128 vakan n hiçbirinde rekürans görülmemifltir. Buna karfl n Lee ve ark.'n n 10 CO 2 lazer uygulad klar iki vakan n tedavisi baflar s zl kla sonuçlanm flt r. Bu olgu raporunda, kronik periodontitis teflhisi konan hastan n öncelikle mekanik periodontal tedavisi gerçeklefltirildi. Böylece lezyon uzaklaflt r lmadan önce a z hijyeninin optimum seviyeye getirilmesi ve difleti enflamasyonunun azalt lmas amaçland. Bu amaca ulafl ld klinik parametrelerdeki belirgin de iflimle desteklendi (Tablo-1). Ancak mekanik periodontal tedavi sonras nda lezyonun dikey boyutunda art fl görüldü. Bu de iflimin muhtemel nedeninin mekanik tedavi s ras nda kullan lan el ve ultrasonik aletlerin dokuya uygulad klar travma oldu u düflünüldü. Literatürde lezyonun kayna n ald düflünülen periost ve kemik de uzaklaflt r larak rekürans ihtimalinin azalt ld hatta önlenebildi i bildirilmifltir 1. Lezyonun sadece yüzeyel olarak uzaklaflt r ld elektrokoter ve lazer uygulamalar nda rekürans oran n n yüksek oldu u görülmüfltür. 10,13 Bu nedenle olgumuzda lezyonun uzaklaflt r lmas nda eksizyonel cerrahiyle birlikte periost ve kemik yüzeyine ulafl labilirli i sa layan flep operasyonu yaklafl m tercih edildi. Lezyonun eksizyonel biyopsi ile uzaklaflt r lmas n takiben internal bevel ensizyonu yap ld, granülasyon dokular tümüyle temizlendi ve lezyon taban ndaki alveol kemi i kret tepesinden yüzeyel olarak uzaklaflt r ld. Buna ba l olarak hastan n bir y ll k takibi sonucunda rekürans görülmedi. Piyojenik granülomun cerrahi tedavisinde agresif bir yaklafl mla lezyonu çevreleyen sa l kl dokular n afl r miktarda uzaklaflt r lmas n n mukogingival defekt oluflturarak estetik problemleri beraberinde getirebilece i bildirilmifltir. 2 Böyle fonksiyonel ve/veya estetik problemlerin tedavisinde serbest difleti grefti dahil periodontal plastik cerrahi tedavi teknikleri uygulanabilir. 2,17 Bu olguda operasyon sonras nda lezyon bölgesinde bir miktar difleti çekilmesi görülmekle birlikte herhangi bir mukogingival cerrahi iflleme ihtiyaç duyulmad. Bu olgu raporunda do ru tedavi yaklafl m n n uygulanmas ve muhtemel etkenlerin tümüyle uzaklaflt r lmas sonucunda bir y ll k takipte rekürans görülmeksizin estetik ve fonksiyonel aç dan yeterli ve baflar l bir sonuç elde edildi. Piyojenik granülomun tedavisinde klinik ve histolojik bulgular n fl nda do ru teflhis temel al narak yap lan etkili tedavi planlamas ve uygulamas n n önemi bir kez daha görülmektedir. KAYNAKLAR: 1. Al-Khateeb T, Ababneh K. Oral pyogenic granuloma in Jordanians: A retrospective analysis of 108 cases. J Oral Maxillofac Surg 2003, 61: 1285-8. 2. Anderegg CR, Metzler DG. Free gingival graft following biopsy: A case report of tissue management. J Periodontol 1982, 67: 532-5. 3. Binnie WH. Periodontal cysts and epulides. Periodontol 2000 1999, 21: 16-32. 4. Bosco FA, Bonfante S, Luize DS ve ark. Periodontal plastic surgery associated with treatment for the removel of gingival overgrowth. J Periodontol 2006, 77: 922-8. 5. Fowler BE, Cuenin FM, Thompson SH ve ark. Pyogenic granuloma associated with guided tissue regenaration: A case report. J Periodontol 1996, 67: 1011-5. 6. Jafarzahed H, Sanatkhani M, Mohtasham N. Oral pyogenic granuloma: a review. J Oral Science 2006, 48: 167-75. 7. Karthikeya P, Mahima VG, Lahari K. Extragingival pyogenic granuloma. Ind an J Dent Res 2004,17: 199-202. 8. Kerr DA. Granuloma Pyogenicum. Oral Surg 1951, 4: 158-76. 9. Lawoyin JO, Arotiba JT, Dosum OO. Oral Pyogenic granuloma: a review of 38 cases from Ibadan, Nigeria. Br J Oral Maxillofac Surg 1997, 35: 185-9. 10. Lee CT, Tham SN, Tan T. n t al experience with CO2 laser in treating dermatological conditions. Ann Acad Med Singapore 1987, 16: 713-5. 11. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and Maxillofacial Pathology, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders; 2002. 12. Pagliai KA, Cohen BA. Pyogenic granuloma in children. Pediatr Dermatol 2004, 21: 10-3. 13. Patrice SJ, Wiss K, Mulliken JB. Pyogenic granuloma (lobular capillary hemangioma): a clinicopathologic study of 178 cases. Pediatr Dermatol 1991, 8: 267-276. 14. Poncent A, Dor L. Botryomycose humane. Rev Chir (Paris) 1897, 18: 996-1003. 15. Tay Y-K, Weston WL, Morelli JG. Treatment of pyogenic granuloma in children with the flashlamp-pumped pulsed dye lazer. Pediatrics 1997, 99: 368-70. 16. Vilmann A, Vilmann P, Vilmann H. Pyogenic granuloma: evaluation of oral conditions. Br J Oral Maxillofac Surg 1986, 24: 376-82. 17. Vogan WI. Immediate repair of gingival biopsy sites. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975, 40: 333-5. 10
Oral Likenoid Displazi Kavram ÖZET Oral liken planus (OLP) popülasyonun yaklafl k % 0,1-4'ünü etkileyen, s k görülen mukokütanöz bir hastal kt r. Kutanöz liken planusa göre kronik bir hastal k olan ve y llarca sürebilen OLP'nin karsinojenisitesi ile ilgili literatürde tart flma vard r. Klinik olarak oral liken planusa benzeyen fakat histolojik aç dan gerçek bir displazi olan likenoid displazi kavram ve OLP'nin malign potansiyeli örnek bir olgu ile sunulmufltur. Anahtar Kelimeler: Liken planus, Likenoid displazi Yrd. Doç. Dr. Erdo an Fiflekçio lu Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal Dr. Nilgün Özdemir Patoloji Uzman Prof. Dr. Gündüz Bay rl Yeditepe Diflhekimli i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal Baflkan G R fi Liken planus epidermal ve epitelyal bazal hücre hasar n n olufltu u, de iflik tiplerde mukokütanöz lezyonlar n meydana geldi i kronik enflamatuvar otoimmün bir hastal kt r. 1 Otuz yafl üzerinde ve kad nlarda erkeklere oranla daha s k görülen liken planusun genel popülasyondaki da l m %0,5-1,5' dur. 1-3 Oral liken planus (OLP) kütanöz liken planusa göre daha s k görülür ve genellikle de kütanöz liken planusa oral liken planus efllik eder. 4 Klinik olarak OLP mukozadan ayr lmayan, genellikle yanak mukozas nda ve simetrik olarak lokalizasyon gösteren yüzeyden kabar k a fleklindeki beyaz oluflumlar görülür ( Wickham çizgileri). 1-5 Bu çizgilerin etraf nda hafif eritem olabilir. Klinikte retiküler, papüler, hipertrofik, eroziv ve atrofik tipleri vard r. 1-4 Oral liken planus'un malign potansiyeli ile ilgili de iflik görüfller mevcuttur. Oral liken planusun atrofik ve eroziv tipinin % 0.5-2.5 malign dejenerasyonun oldu u çeflitli çal flmalarla bildirilmifltir. 6-10 Buna karfl bir görüfl ise likenoid displazi kavram d r. 11 Likenoid displazi liken planus ile iliflkisi olmayan ve s kl kla liken planus olarak histopatolojik ve klinik olarak yanl fl tan konulan ve di er displastik lezyonlar gibi malign potansiyele sahip bir lezyondur. 4, 11, 12 Klinik olarak örnek bir olguda gerçek bir displazi olan likenoid displazi ile OLP'un malign potansiyeli sunulmufltur. Sistemik olarak herhangi bir hastal olmayan 37 yafl ndaki erkek hasta periodontal flikayet nedeniyle Oral Diagnoz ve Radyoloji klini ine baflvurdu. Yirmi y ld r günde bir paket sigara içti ini söyledi. Yap lan a z içi muayene sonucunda hastan n sa yanak mukozas nda homojen olmayan, yüzeyden kabar k yaklafl k 3x2 cm büyüklü ünde, eritemli, çevresinde hafif düzensiz beyaz çizgilerin bulundu u hiperkeratotik beyaz oluflum (Resim1) ve damak 11
7tepe klinik 2009-1 mukozas nda eritemin ön planda oldu u yaklafl k 3x4 cm büyüklü ünde, homojen olmayan lezyon görüldü (Resim 2). Hastada bafl boyun bölgesinde herhangi bir lenfadenopati saptanmad. Hastan n yanak mukozas ndaki lezyona eksizyonel biyopsi ve damak mukozas ndaki olufluma insizyonel biyopsi yap ld. harabiyet, bant fleklinde lenfositlerin infiltrasyonu ve baz makrofajlar n epidermisin alt ndaki alana yapt bask ile ilgilidir. 5 Lenfosit infiltrasyonun epidermise iyice yaklaflmas ve hatta bazal hücrelere ulaflmas ile stratum basale aç kça H STOPATOLOJ K SONUÇ Skuamöz epitelyumda parakeratoz hiperplazi, retelerde uzama, uç k s mlar nda kal nlaflma ve birleflmeler mevcuttur (Resim 3). Subepitelyal alanda bant fleklinde lenfoplazmasiter iltihabi hücre infiltrasyonu gözlendi (Resim 4). Epitelin alt 1/3 k sm nda keratinositlerde dispolarite ve mitotik aktivite art fl saptand (Resim 5). Histopatolojik olarak keratozis likenoid hafif dizplazi tan s konuldu. Hastan n damak mukozas elektrokoter ile eksize edildi. Klini imizde halen kontrol alt nda olan hastan n mukozas nda normalden farkl bir patolojiye rastlan lmam flt r. Resim 3. Fokal hiperkeratoz, skuamoz epitelyumde hiperplazi ve retelerde yeryer testere difli görünümü; subepitelyal alanda epitelyumi atake eden ve alt ucu keskin sonlanan band tarz nda lenfosit infiltrasyonu HE X 200 TARTIfiMA VE SONUÇ OLP'un histopatolojik görüntüsü temel olarak stratum basale'deki harabiyetin çok say da da n k Civatte cisimcikleri formunu almas d r. Stratum basale'deki Resim 4. Hiperkeratoz, granüler tabakada belirginleflme, epitelyumda hiperplazi ve retelerde uzama, intraepitelyal lenfositler, skuamoz epitelyum alt nda lenfositik infiltrasyon HE X 200 Resim 1. Homojen olmayan yüzeyden eritemli çevresinde hafif düzensiz beyaz çizgilerin oldu u hiperkeratotik lezyon Resim 2. S n rlar belirgin homojen olmayan eritematöz oluflum Resim 5. Bazal keratinositlerde polarite kayb nükleomegali, hiperkromazi, nükleus membran düzensizlikleri ve bazal tabaka üzerinde ç kan mitotik aktivite (_) HEX400 12
Oral Likenoid Displazi Kavram görülemez. Görülebilen stratum basale hücrelerinde dejenerasyon mevcuttur ve bu durum likefaksiyon dejenerasyonu olarak tan mlan r. 4 Bu örnek olgudaki gibi lezyonlarda band fleklindeki lenfosit infiltrasyonu yo unlu u nedeniyle bazal tabakan n harabiyeti ve inflamasyon ile örtülü olmas nedeniyle displastik de ifliklikler do ru olarak de erlendirilememektedir ve bu nedenlerle oral liken planus tan s konmaktad r. 1, 11, 12 Moleküler biyolojik tekniklere göre oral liken planus kendi bafl na prekanseröz de ildir ve malign de iflimin asl nda likenoid displazi ile iliflkili oldu u bildirilmifltir. 12 Oral likenoid displazi kavram n n difl hekimleri, patologlar ve klinisyenler taraf ndan bilinmesi ciddi sonuçlar do urabilecek gerçek displazi olgular n n liken planus fleklinde yorumlanmas n engelleyecektir. KAYNAKLAR: 1. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology Clinical Pathologic Correlations. 5. Bas m, s.73-106, Saunders, St.Louis, 2008. 2. Reichart PA, Philipsen HP. Oral Pathology Ed: Rateitschak KH, Wolf HB. Color Atlas Of Dental Medicine.Thieme, Stuttgart-New York, 2000. 3. Pindborg JJ. Atlas of Diseases of the oral mucosa, 5. Bas m, Munksgaard, Kopenhag, 1992. 4. Özbayrak S.: A z Hastal klar Atlas Tan Kriterleri, Ay r c Tan ve Tedavi Yaklafl mlar. 1. Bas m, Do an Yay nc l k, stanbul, 2003. 5. Weedon D, Strutton G. Skin Pathology. 2. Bas m, Churchill livigstone, Londra, 2002. 6. Gandolfo S, Richiardi L, Carrozzo M, Broccoletti R, Carbone M, Pagano M, Vestita C, Rosso S, Merletti F. Risk of oral squamous cell carcinoma in 402 patients with oral lichen planus: a follow-up study in an Italian population. Oral Oncology,40:77-83, 2004. 7. Meij EHVD, Schepman KP, Smeele LE, Wal JEVD, Bezemer PD, Waal IVD. A review of the recent literature regarding malignant transformation of oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Pathol. 88: 307-310, 1999. 8. Sigurgeirsson B, Lindelof B. Lichen planus and malignancy: an epiodemiologic study of 2071 patients and a review of the literature. Arch Dermatol, 127: 1684-1688, 1991. 9. Silverman S, Gorsky M, Lozada-Nur F, Giannotti K. A prospective study of findings and management in 214 patients with oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., 72: 665-670, 1991. 10. Silverman S, Gorsky M, Lozada-Nur F. A prospective follow-up study of 570 patients with oral lichen planus: persistance, remission and malignant association.oral Surg Oral Med. Oral Pathol., 60: 30-34, 1985. 11. Krutchkoff DJ, Eisenberg E. Lichenoid dysplasia a distinct histopathology entity. Oral Surg Oral Med Pathol. 30: 308-315, 1985. 12. Zhang L, Michelsen C, Cheng X, Zeng T, Priddy R, Rosin MP. Molecular analysis of oral lichen planus a premalignant lesion? Am J Pathol, 151: 323-327,1997. 13
Mandibuler Odontojenik Keratokistin Marsüpyalizasyon ile Tedavisi: ki Olgu Raporu ÖZET Odontojenik keratokist (OKK) spesifik histopatolojik özelli i, yüksek rekürans oran ve agresif karakteri nedeniyle literatürde en çok tart fl lan kistlerden biri olmufltur. Keratokistlerin görülme oran %4-16,5 aras nda de iflmekte ve cerrahi tedaviden sonra rekürans oran n n % 2,5 ile % 62,5 aras nda de iflti i bildirilmektedir. Hiç bir bulgu vermeden geliflebilen bu kistler, tan konulduklar nda hacimleri ileri boyutlarda olabilir. Tedavisinde marsüpyalizasyon, enükleasyon ve küretaj, enükleasyon ve kriyoterapi ya da rezeksiyon gibi çeflitli yöntemler uygulanmaktad r. Son y llarda marsüpyalizasyon uygulamas n n çok genifl boyutlara ulaflm fl keratokistlerin tedavisinde baflar l olabildi i gösterilmifltir. Tedavi etti imiz iki olguda ramus bölgesinde lokalize genifl boyuttaki keratokistin marsüpyalizasyon ile tedavisi sunulmaktad r. A r ve flifllik flikayetiyle klini imize baflvuran olgularda insizyonel biyopsi ile keratokist tan s konulmufl ve radyolojik muayenede lezyonlar n genifl yay l m göstermesi nedeniyle marsüpyalizasyon tedavisi kararlaflt r lm flt r. Kist kavitesine pencere aç larak kist içeri i boflalt lm fl ve kavitenin kapanmamas için obtüratör yerlefltirilmifltir. Alt ayl k dönemlerde klinik ve radyolojik olarak yap lan takiplerde kistlerin küçüldü ü tespit edilmifl ve rezidüel lezyon lokal anestezi alt nda enükle edilmifltir. Anahtar kelimeler: Keratokist, mandibula, marsüpyalizasyon Yrd. Doç. Dr. Ahmet Arslan Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, A z-difl-çene Hastal klar ve Cerrahisi Anabilim Dal Yrd. Doç. Dr. Ediz Deniz Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, A z-difl-çene Hastal klar ve Cerrahisi Anabilim Dal MSc. Dt. brahim Tuncer Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli i Fakültesi, A z-difl-çene Hastal klar ve Cerrahisi Anabilim Dal G R fi Odontojenik keratokist (OKK), ilk olarak 1876'da Mikulicz taraf ndan belirtilmifl, 1956'da ise Philipsen taraf ndan tan mlanm flt r. 1 Her iki çenede görülmekle birlikte mandibulada iki kat daha s k rastlan r. Keratokistlerin di er kistlere göre görülme oran %4-16,5 aras nda de iflmektedir. 2,3 Erkeklerde kad nlara oranla daha fazla görüldü ü rapor edilmifltir. 4 Genellikle hayat n ikinci ve üçüncü dekatlar nda görülürler. %56,9'u erkeklerde teflhis edilen keratokistler bütün çene kistlerinin %7,8'ini olufltururlar. 5,6 Spesifik histopatolojik özelli i, yüksek rekürans oran ve agresif karakteri nedeniyle bu kistler literatürde üzerinde en çok tart fl lan kistler olmufltur. Keratoksitlerde rekürans oran n n; tedavi seçene ine ve tedavi sonras takip süresine göre %2,5 ile %62,5 aras nda oldu u bildirilmektedir. 7 Forssell ve Kahnberg 8, sadece enükleasyon yapt klar vakalar n %17-56's nda reküransa rastlam fllar ve rekürans n sebebini enükleasyon s ras nda kist duvar n n parçalanarak enükle edilmesine ba lam fllard r. Marsüpyalizasyonla tedavisi yap lan keratokist olgular nda ise Hodgkinson, 14
Mandibuler Odontojenik Keratokistin Marsüpyalizasyon ile Tedavisi: ki Olgu Raporu Woods, Dahlin ve ark. 9 ile Brown 10 %25-100 oran nda rekürans belirtmifllerdir. Anatomik lokalizasyonu de erlendirildi inde ise en çok rekürans oran n n keratokistin mandibuler angulus bölgesinde bulunan vakalarda rastland bildirilmifltir. 11 Ayr ca befl y l aflk n sürelerde yap lan takiplerde yine rekürans n daha s k rastland belirtilmifltir. 11 Keratokistlerin, ortokeratinize (çekirdek içermeyen) ve parakeratizine (çekirdekli) olmak üzere iki tipi vard r. Parakeratinize tipin daha yüksek oranda rekürans gösterdi i bildirilmifltir. 12 Multipl odontojenik keratokistlerin nevoid Resim 1: Olgu 1'de sa mandibuler ramusta izlenen genifl radyolusent kistik lezyon Resim 2: Sa mandibuler ramusun bukkal ve lingual bölgelerinde geliflen destrüksiyonlar n izlendi i üç boyutlu CT incelemesi bazal hücreli karsinoma sendromu (NBHKS) ile iliflkili olabilece i de bilinmektedir. 13 Ayr ca malign de iflim gösteren odontojenik keratokistlerin varl rapor edilmifltir. 14 Bu nedenlerle baz yazarlar, OKK'i, kist yerine neoplazma olarak tan mlaman n daha do ru olaca görüflündedirler. 13 Odontojenik keratokist tan s, çeflitli klinik ve radyolojik muayene bulgular ve spesifik histopatolojik incelemelerle konulmaktad r. Radyolojik olarak, uniloküler veya multiloküler radyolusensinin etraf nda radyoopak sklerotik yap izlenir. Kiste komflu difl köklerinde rezorbsiyon olabilir. 15 Güncel tan yöntemleri, aspirasyon biyopsisi ve insizyonel biyopsidir. Aspirasyon s v s n n içinde tabaka halinde dökülen keratin varl veya 4 gr/100 ml'den az protein içeri inin olmas önemli bir parametredir. Aspirasyon biyopsisinde odontojenik keratokist epiteli taraf ndan üretilen spesifik bir keratin olan sitokeratin-10 varl incelenebilir. 3 Aspirasyon biyopsisinin, insizyonel biyopsiden daha güvenilir oldu u düflünülmektedir. 16 Keratokistlerin tedavi yöntemleri belirlenirken, kistin boyutu, geniflli i, lokalizasyonu, yumuflak doku ile iliflkisi, hastan n yafl, primer veya rekürrent lezyon oluflu göz önünde bulundurulmal d r. OKK'in klasik cerrahi tedavisi enükleasyon ve küretajd r. 9,17,18 leri derecede geliflmifl OKK'in tedavisi marsüpyalizasyonla gerçeklefltirilmektedir. Bu tedavi, kist içeri ini boflalt p içindeki bas nc azaltmak amac yla yap l r. Çünkü kist içinde osmotik bas nc n kistin büyümesini sa lad bilinmektedir. Kist üzerindeki bas nç kalkt için kist büyüme e ilimini kaybeder, alttan kemik dokusu oluflmaya bafllar ve kistin çap küçülür. Kist kapsülü de iyileflmenin bafllamas yla karakterini de ifltirir ve a z mukozas karakterini al r. 15 Olgu raporumuzda mandibulada lokalize, ileri derecede geliflmifl iki OKK vakas n n marsüpyalizasyonla tedavisi anlat lmaktad r. Resim 3: Sa mandibuler ramusta bulunan keratokistin CT incelemesi OLGU 1 18 yafl ndaki kad n hasta yüzünün sa taraf nda flifllik, a r ve duda nda uyuflukluk flikayetiyle klini imize baflvurdu. Yap lan a z içi muayenesinde sa mandibuler ramus bölgesinde ekspansiyon gözlendi ve krepitasyon al nd. Radyolojik muayenede lezyonun 47 numaral diflin distalinden bafllay p gömülü yirmi yafl diflini de içine alarak incisura mandibularise kadar uzand, bukkal ve lingual kortekslerde destrüksiyona sebep oldu u tespit edildi (Resim 1, 2, 3). Lokal anestezi alt nda yirmi yafl difli çekilerek ayn seans lezyon bölgesinden biyopsi al nd. Histopatolojik inceleme sonucu lezyona keratokist tan s 15
7tepe klinik 2009-1 konuldu (Resim 4). Lezyonun boyutlar ve anatomik yap larla iliflkisi gözönüne al narak marsüpyalizasyon ile tedavi edilmesine karar verildi. 48 numaral diflin çekim bölgesine obtüratör yerlefltirilerek hasta belirli aral klarla kontrole ça r ld. Kontroller ilk iki ay süresince haftada iki, sonras nda ise haftada bir olarak sekiz ay devam etti. Kontrol radyografileri ve CT incelemesinde lezyonun yirmi yafl difli bölgesinde s n rland, lingual ve bukkal kortekste devaml l n yeniden sa land izlendi (Resim 5, 6, 7, 8). Klinik muayenede ise parestezinin tamamen geçti i gözlendikten sonra rezidüel lezyon enükle edildi. Bölge, 300ml kloroform, 600ml saf alkol ve 100ml asetik asit kar fl m ndan oluflan Carnoy solüsyonu 19 ile befl dakika süreyle kimyasal olarak koterize edildi. Postoperatif iyileflme sorunsuz gerçekleflti. Histopatolojik incelemede kist epitelinin a z epiteli ile yer de ifltirdi i izlendi. Hasta rekürans ihtimaline karfl halen takibimiz alt ndad r. OLGU 2 30 yafl nda erkek hasta yüzünün sol taraf nda flifllik, duda nda uyuflukluk ve a r sebebiyle klini imize baflvurdu. Yap lan radyolojik incelemede sol mandibuler ikinci molar diflin distalinden bafllay p incisura mandibularise kadar uzanan, ramusu kapsayan radyolüsent lezyon tespit edildi (Resim 9,10). nsizyonel biyopsi yap lan kitlenin histo- Resim 4: Keratokist epiteli (H&EX400) Resim 5: Olgu 1'in marsüpyalizasyon sonras 8. ay OPTG görüntüsü Resim 7: Olgu 1'in marsüpyalizasyon sonras 8.ay CT görüntüleri Resim 6: Olgu 1'in marsüpyalizasyon sonras 8.ay CT görüntüleri Resim 8: Olgu 1'in marsüpyalizasyon sonras 8.ay CT görüntüleri 16
Mandibuler Odontojenik Keratokistin Marsüpyalizasyon ile Tedavisi: ki Olgu Raporu patolojik incelemesinde lezyona odontojenik keratokist (OKK) tan s konuldu (Resim 11). Lezyonun boyutlar n n ileri derecede büyük olmas sebebiyle marsüpyalizasyon ile tedavisine karar verildi. Olgu 1'e benzer flekilde, kist üzerinde 1 cm'lik bir pencere aç l p kist içeri i boflalt lmak suretiyle dekompresyon yap ld ve aç kl n kapanmamas için bölgeye bir obtüratör yerlefltirildi. Alt hafta süresince haftada iki kez serum fizyolojik ile irrigasyon yap ld. Hastan n kontrollerine haftada bir kez olmak üzere devam edildi ve hasta takibe al nd. On bir ayl k takip sonunda yap lan radyolojik incelemelerde OKK' nin küçüldü ü tespit edildi (Resim 12,13). Kist lokal anestezi alt nda enükle edilerek bölge Carnoy solüsyonu ile befl dakika süresince koterize edildi. Postoperatif birinci haftada dikifller al nd ve iyileflmede bir sorunla karfl lafl lmad. Hasta rekürans ihtimali sebebiyle belirli aral klarla kontrol edilmektedir. TARTIfiMA Keratokistler mandibulada maksillaya göre iki misli fazla görülür. Devital difllerle ilgisi olmadan, kortikal ekspansiyona hatta perforasyona neden olup ilgili bölgedeki diflleri migrasyona u rat rlar ve asemptomatik olarak geliflirler. 5,6 Olgu raporumuzdaki iki keratokist vakas da mandibulada izlenmifl, asemptomatik olarak geliflmifl ve mandibular kanala bask sonucu paresteziye sebep olmufltur. Resim 11: Epitel proliferasyonu gösteren skuamöz ve bazal hücrelerden oluflan kist epiteli (H&EX200) Resim 9: Olgu 2'de sol mandibuler ramusta izlenen radyolusent lezyon Resim 12: Olgu 2'nin marsüpyalizasyon sonras 11. ay OPTG görüntüsü Resim 10: Olgu 2'nin CT incelemesi Resim 13: Olgu 2'nin marsüpyalizasyon sonras 11.ay CT görüntüsü 17
7tepe klinik 2009-1 Keratokistler röntgen filmlerinde uniloküler veya multiloküler radyolüsent alanlar halinde görülürler ve genellikle çevrelerinde ince sklerotik bir s n ra sahiptirler. 5,20,21 Kist epitelinin ince olmas sebebiyle, kistin bütünlü ü bozulmadan ç kar lmas genellikle güçtür ve kalan epitel art klar n n tekrar flekillenmesi ile odontojenik keratokist nüksedebilir. 5,9,11,22 OKK çene kemiklerinin kistik lezyonlar aras nda yüksek rekürans oran na sahip olmas özelli i ile bilinir. Literatürde OKK için % 5 ila % 62,5 aras nda de iflen rekürans oranlar verilmektedir. 11,23-25 Takip süreleri uzad kça rekürans oranlar artmaktad r. 24 Oikarinen 11, befl y l aflk n süre takibi yap lan keratokist vakalar nda rekürans n daha s k rastland n belirtmifltir. Bu nedenle OKK'in di er kistik lezyonlardan ayr lmas özellikle tedavi stratejisinin belirlenmesi aç s ndan önemlidir. OKK'in klasik cerrahi tedavisi enükleasyon ve küretajd r. 11,21,22 Büyük lezyonlarda önce kistin dekompresyonu ve dekompresyonu takiben enükleasyonunun faydal olaca savunulmaktad r. 26 Kist enükleasyonu yap ld ktan sonra kavite duvarlar n n agresif küretaj ya da marginal rezeksiyon önerilmektedir. 17 Marsüpyalizasyon tek bafl na bir tedavi seçene i olabilece i gibi, kistin büyük oldu u veya anatomik yap lara yak n oldu u durumlarda enükleasyondan önce kisti küçültmek ve bu yap lardan uzaklaflt rmak amac yla da uygulanabilir. Marsüpyalizasyon kaviteyi irrige edebilecek ve kontrollerine düzenli gelebilecek koopere hastalara yap lmal d r. 27 Bu rapordaki iki olguda da kist epitelinin kemik duvar n tamamen perfore etti i ve kistin mandibular kanal ile iliflkili hale geldi i görülmektedir. Böyle ileri boyuttaki OKK olgular nda hem anatomik yap lar korumak hem de eksizyon sonras oluflacak kemik defektini minimuma indirmek amac yla öncelikle marsüpyalizasyon yap lmas gerekti ini düflünmekteyiz. Odontojenik keratokistli hastalarda a r, yumuflak dokuda ödem, kemikte ekspansiyon ve parestezi, radyolojik olarak üni veya multiloküler radyolüsent alanlar gözlenebilir. 20 Odontojenik keratokistler her zaman bazal hücreli nevus sendromu aç s ndan de erlendirilmelidirler. 6,21 Klinik ve radyolojik olarak di er lezyonlarla benzerlik gösterdi inden ay rt etmek zordur. Ancak cerrahi müdahaleden sonra biyokimyasal tan kriteri olan keratokist antijeninin kist s v s nda görülmesi ay r c tan da önemli rol oynar. 28 Keratokistten aspire edilen kist s v s n n total çözülebilir protein konsantrasyonunun di er keratinizasyon içermeyen odontojenik kistlerinkinden daha düflük oldu unun belirtilmesi ay r c tan da yard mc olmaktad r. 29 Keratokistlerde di er odontojenik kistlerden farkl olmak üzere kist içeri inde 3.5gr/dl den daha az seviyede protein bulunmas odontojenik keratokist tan s n kuvvetle destekler, ancak kesin tan histopatolojik inceleme ile konulur. 8,30 Forssell ve Kahnberg 8 yapt klar çal flmalar nda keratokistlerin operasyondan sonra en az befl y l takip edilmesi gerekti ini bildirmifllerdir. Çal flmalar nda 17 y ll k takip sonunda yapm fl olduklar 75 keratokist vakas n n 32 sinde (% 43) nüks gözlemifllerdir. Zachariades, Papanicolaou ve Triantafyllou 18, 16 vakadan oluflan ve befl y l takip ettikleri odontojenik keratokist çal flmalar nda, enükleasyonla tedavi edilen ve parakeratinizasyon gösteren ve lezyonun ç kar lmas nda güçlükle karfl laflan vakalarda nüks gözlendi ini ve bu oran n %25 oldu unu belirtmifllerdir. Oikarinen, 11 OKK'lerin nüksetme ihtimalini yap lan cerrahi iflleme, OKK'in anatomik lokalizasyonuna ve takip süresine göre de ifliklik gösterdi ini vurgulam flt r. Klinik olarak gözlenebilen enfeksiyon, kemik duvar nda y k m veya fistül oluflumu ve radyolojik olarak multiloküler kist görünümünün de nüks flans n yükseltti i bilinmektedir. 9,11 Teorik olarak OKK'lerin ideal tedavi seçene i, enükleasyon ve küretaj takiben kalabilecek epitel art klar n veya uydu kistlerini yok edecek bir ajan uygulamas d r. 19 Bunun için Carnoy solüsyonu önerilmektedir. Carnoy solüsyonu, epitel hücrelerinin h zl lokal fiksasyonu ve mükemmel hemostaz sa lamas ile bilinen bir doku fiksatörüdür. Uydu kistlerin, primer kistten uzakta alveoler kemikte yerleflti i bilinmektedir. Bell ve Dierks 31, kist etraf ndaki kemikten minimum 5 mm kald r lmas n n uydu kistleri de ortadan kald rmak için yeterli olaca n bildirmifllerdir. Kist bofllu una enjekte edilen Carnoy solüsyonu kimyasal koterizasyon sa lar ve uydu kistleri ortadan kald rarak nüks ihtimalini azalt r. 19 Bu raporda sunulan olgular halen takibimizde olup, marsüpyalizasyon sonras alt ayl k dönemde herhangi bir nüks gözlenmemifltir. Hastalar n kontrol ve takiplerine devam edilmektedir. KAYNAKLAR: 1. Eyre J, Zakrzewska JM. The conservative management of large odontogenic keratocysts. Br J Oral and Maxillofac Surg 1985, 23:195-203. 2. Çetiner S, Mollao lu N, Yücetafl fi. Farkl odontojenik kistlerin da l mlar n n retrospektif olarak de erlendirilmesi. G Ü Diflhek Fak Dergisi 2000, 1:15-9. 18
Mandibuler Odontojenik Keratokistin Marsüpyalizasyon ile Tedavisi: ki Olgu Raporu 3. Shear M. Odontogenic keratocyst: natural history and immunohistochemistry. Oral and Maxillofacial Surg Clinics of North America 2003, 15: 347-62. 4. Metin M, Yener. Dentigeröz kist ve odontojenik keratokistlerin gömülü mandibuler üçüncü molar difllerle iliflkileri. Türkiye Klinikleri J Dental Sci 2004, 10: 58-61. 5. Türker, M, Yücetafl fi. A z, Difl, Çene Hastal klar ve Cerrahisi. Ankara, Atlas Kitapç l k Tic. Ltd. fiti.;1997. 6. Wood NK, Goaz PW. Differantial diagnosis of Iesions, 2nd ed., London, Mosby;1980. 7. August M, Faquin WC, Troulis MJ, Kaban LM. Dedifferentiation of odontogenic keratocyst epithelium after cyst decompression. J Oral Maxillofacial Surg 2003, 61: 678-83. 8. Forssell K, Forssell H, Kahnberg KE. Recurrence of keratocysts. A longterm follow up study. Int. J Oral Maxillofac Surg 1988, 17: 25-8. 9. Hodgkinson DJ, Woods JE, Dahlin DC, Tolman DE. Keratocyst of the jaw. Clinicopathologic study of 79 patients. Cancer 1978, 41: 803-13. 10. Brown RM. The odontogenic keratocyst. Clinical aspects. Br Dent J 1970, 128: 225-31. 11. Oikarinen VJ. Keratocyst recurrences of more than 10 years: case reports. Br J Oral Maxillofac Surg 1990, 28: 47-8. 12. Ghali E, Connor S. Surgical management of the odontogenic keratocyst. Oral and Maxillofacial Surg Clinics of North America 2003, 15: 383-392. 13. Myoung H, Hong S, Hong SD, Lee JI, Lim CY, Choung PH, Lee JH, Choi JY, Seo BM, Kim MJ. Odontogenic keratocyst: Review of 256 cases for recurrence and clinicopathologic parameters. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001, 91: 328-33. 14. Makowski G, McGuff S, Van Sickels JE. Squamous cell carcinoma in a maxillary odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2001, 59: 76-80. 15. Pogrel A. The history of odontogenic keratocyst. Oral and Maxillofacial Surg Clinics of North America 2003, 15: 311-15. 16. Paul J, Stoelinga W. Etiology and pathogenesis of keratocysts. Oral and Maxillofacial Surg. Clinics of North America 2003, 15: 317-24. 17. Larsen PE, Hegtvedt AK. Odontogenesis and odontogenic cysts and tumors. Cummings CW (ed). Otolaryngology Head and Neck Surgery, Volume 2, Second Edition, Mosby Year Book. St. Louis,1993 pp. 1414-1442. 18. Zachariades N, Papanicolaou S, Triantafyllou D. Odontogenic keratocyst: review of the literature and report of sixteen cases. J Oral Maxillofac Surg 1985, 43: 177-82. 19. Kocakahyao lu B, Çetiner S. Odontojenik keratokistlerin tan ve tedavisinde güncel yaklafl mlar. Gazi Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi Dergisi 2007, 24(2): 119-23. 20. Hancock MA, Brown CE, Hartman KS. Orthokeratinized odontogenic cyst presenting as a periapical lesion. J Endod, 12(11): 539-541,1986. 21. Wright BA, Wysocki GP, Larder TC. Odontogenic keratocysts presenting as periapical disease. Oral Surg 1983, 56(41): 425-29. 22. Baran S. Oral Patoloji. Gazi Üniversitesi Diflhekimli i Fak Yay n No: 9. Ankara; 1982. 23. Anand VK, Arrowood JP Jr, Krolls SO. Odontogenic keratocyst: a study of 50 patients. Laryngoscope 1995, 105: 14-6. 24. Brannon RB. The odontogenic keratocyst: A clinicopathologic study of 312 cases. Part I. Clinical features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976, 42: 54-72. 25. Keith DA. Macroscopic satellite cyst formation in the odontogenic keratocyst. Report of two cases. Oral Surg 1973, 35: 21-7. 26. Browne RM. The odontogenic keratocyst-clinical aspects. Br Dent J 1970, 128: 225-31. 27. Pogrel A. Decompression and marsupialization as a treatment for the odontogenic keratocyst. Oral and Maxillofacial Surg Clinics of North America 2003, 15: 415-27. 28. Kuusela P, Ylipaavalniemi P, Thesleff I. The relationship between the keratocyst antigen and keratin. J Oral Pathol 1986, 15: 287-91. 29. Douglas CW, Craig GT. Recognation of protein apparently specific to odontogenic keratocyst fluids. J Clin Pathol 1986, 39:1108-115. 30. Regezi JA, Sciubba J. Oral pathology. Clinical-pathologic correlations. 2nd Edition,WB Saunders Co., Philadelphia, 1993 pp. 337-340. 31. Bell B, Dierks J. Treatment options for the recurrent odontogenic keratocyst. Oral and Maxillofacial Surg Clinics of North America 2003, 15: 429-446. 19
Oral Liken Planus Hastalar nda Periodontal Tedavi Yaklafl m : Literatür Derlemesi ve Olgu Serisi ÖZET Oral liken planus (OLP) yaflam konforunu etkileyen kronik, enflamatuvar mukozal bir hastal kt r. Bu olgu serisinde klini imize baflvuran, histopatolojik olarak OLP teflhisi konmufl (3 eroziv, 6 retiküler), yafl ortalamas 54, toplam 9 hastan n (1 erkek, 8 kad n) periodontal tedavi yaklafl m ve takibi sunuldu. Hastalara bafllang ç periodontal tedavi uyguland ve günde 3 kez lezyon bölgelerine sprey formunda lokal kortikosteroid (triamsinolon asetonit) tatbiki önerildi. Periodontal tedavi seans süreleri k sa tutuldu ve atravmatik çal fl lmaya özen gösterildi. Hastalar n tedavi öncesi ortalama plak indeks 1.34±0.58, gingival indeks 1.19±0.95, sondalanabilir cep derinli i 2.01±0.71 mm, klinik ataflman seviyesi 2.59±1.14 mm, difleti kenar konum de iflikli i 0.58±0.53 mm iken tedavi sonras bu de erler s ras yla 0.59±0.36, 0.21±0.04, 1.70±0.68 mm, 2.32±0.96 mm, 0.63±0.79 mm olarak belirlendi. Asitli ve baharatl g dalar n tüketimi ile stres, oral lezyonlarda a r ve yanma fliddetinde art fla neden olurken lezyonlar n periodontal tedaviden olumsuz etkilenmedi i gözlendi. Semptomlar lokal kortikosteroid uygulamas yla azalmakla birlikte tümüyle ortadan kalkmad. Lokal kortikosteroid ile desteklenen travmatik ve invaziv olmayan periodontal tedavi yaklafl m n n iki y l takip edildi i bu hastalarda yaflam kalitesini artt rd ve OLP lezyonlar n kontrol alt na almada yard mc oldu u görülmektedir. Anahtar Kelimeler: Oral liken planus, periodontal tedavi Doç. Dr. Leyla Kuru Marmara Üniversitesi, Diflhekimli i Fakültesi, Periodontoloji A.D., stanbul Dt. Ömer Birkan A ral Marmara Üniversitesi, Diflhekimli i Fakültesi, Periodontoloji A.D., stanbul Yrd. Doç. Dr. Filiz Pekiner Marmara Üniversitesi, Diflhekimli i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji A.D., stanbul G R fi Liken planus (LP) ilk kez 1869 y l nda Erasmus Wilson taraf ndan tan mlanm fl olan kronik enflamatuvar mukokütanöz bir hastal kt r. 1 Populasyonun %0.5-1'ini etkileyen LP'da hastalar n %28'inde kütanöz lezyonlar 2, %50-77'sinde kütanöz lezyonlarla birlikte oral lezyonlar gözlenir. 3 Orta yafltaki kad nlarda daha s k rastland bildirilmifltir. 3 Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, patogenezinde T hücrelerine ba l otoimmünitenin rol oynad düflünülmektedir. 2 Ailesel LP olgular n n bildirilmesi, hastal n etiyopatogenezinde genetik e ilimin varl n göstermektedir. 4 Hepatit C virüs enfeksiyonu 5, psikolojik durum ve stres 6,7 gibi sistemik faktörlerin, restorasyonlar gibi lokal faktörlerin 3,8 oral LP (OLP) lezyonlar yla iliflkili olabilece i bildirilmifltir. A zda retiküler, papüler, atrofik, eroziv, büllöz ve plak benzeri gibi çeflitli klinik tipleri olan OLP lezyonlar, a r ve yanma flikayetlerine sebep olarak hastan n yaflam 20
Oral Liken Planus Hastalar nda Periodontal Tedavi Yaklafl m : Literatür Derlemesi ve Olgu Serisi konforunu etkilemekte, özellikle atrofik ve eroziv tipleri uzun dönemde düflük olas l kla skuamöz hücreli karsinoma dönüflebilmektedir. 3,8,9 Retiküler lezyonlar genellikle bukkal mukoza, difleti, damak, ventrolateral dil ve dudaklar üzerinde lokalize olurken eritematöz ve atrofik lezyonlar bukkal mukoza, difleti ve dilin dorsumunda görülmektedir. 3,10 Retiküler tipteki OLP lezyonlar, Wickham's çizgileri olarak adland r lan dantel benzeri beyaz çizgi a fleklinde izlenmektedir. 11 Difletinde görülen deskuamatif gingivitise dönüflebildi i belirtilmifltir. 12,13 OLP lezyonlar n n antihipertansif, antibiyotik, antienflamatuvar ve antimalaryal ilaçlara ba l olabildi i, diabet, hipertansiyon ve kronik hepatit gibi sistemik hastal klara efllik edebildi i, amalgam ve metal protetik restorasyonlar n varl ndan etkilenebildi i bildirilmifltir. 3,8 Histolojik olarak hiperkeratoz, parakeratoz, epitelin granüler ve spinal tabakas nda kal nlaflma, keratinosit kal nt lar olan kolloid cisimcikler, bazal keratinositlerin nekrozuna ba l akantoz, testere difli tarz nda retepegler, lamina proprian n retiküler tabakas nda lenfosit enfiltrasyonu, epitelde Langerhans hücre enfiltrasyonu gözlenmektedir. 2,3 OLP tedavisinde lokal veya sistemik faktörler elimine edilerek lezyonlar malign de iflim ihtimaline karfl düzenli olarak uzun süre kontrol alt nda tutulmal d r. 3,9 difleti veya damak bölgelerinde eritematöz veya retiküler tarzda keratotik lezyonlar görüldü (Resim 2a, b, c, d). Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal 'nda OLP ön tan s konan lezyonlar n kesin tan s için eksizyonel biyopsi örnekleri al nd. Histopatolojik incelemede hiperkeratoz, lamina proprian n retiküler tabakas nda bant fleklinde Resim 2 (a): Yanak mukozas nda OLP lezyonu. OLGU SUNUMU Bu olgu serisinde, Marmara Üniversitesi Diflhekimli i Fakültesi kliniklerine a z nda a r, yanma ve/veya difleti kanamas flikayetleriyle baflvuran yafl ortalamas 54.0±7.3 olan 1 erkek, 8 kad n toplam 9 hastan n tedavi yaklafl m ve takibi sunuldu. Hastalar n sadece birinde deri lezyonlar tespit edilirken (Resim 1), a z içi muayenede yanak, dil, Resim 1: Kütanöz likenoid lezyonlar. Resim 2 (b): Dilde OLP lezyonu. 21
7tepe klinik 2009-1 lenfosit infiltrasyonu ve testere difli tarz nda rete pegler görüldü (Resim 3). Klinik ve histopatolojik bulgular eflli inde 3'ü eroziv, 6's retiküler tipte olmak üzere hastalara OLP Resim2 (c): Difletinde OLP lezyonu. Resim 2 (d): Damakta OLP lezyonu. teflhisi konuldu. Buna ilave olarak 3 hastaya difleti epitelinin kronik soyulmas na ba l olarak difletinde k rm z l k, yanma ve ac flikayetleriyle ortaya ç kan deskuamatif gingivitis (Resim 4), OLP'dan ba ms z olarak hastalar n tümüne kronik periodontitis teflhisi konuldu. Mekanik periodontal tedavi öncesi ve sonras nda plak indeks, gingival indeks, sondalanabilir cep derinli i, klinik ataflman seviyesi, difleti kenar konum de iflikli i de erlerini içeren klinik parametreler kaydedildi. Difl ve arayüz temizli i al flkanl n n kazand r lmas için hastalara a z hijyeni e itimi verildi. Tüm hastalara yumuflak difl f rças kullanmalar, a r ve yanma flikayeti olanlara özellikle asitli ve baharatl g dalar tüketmemeleri önerildi. Mekanik periodontal tedavi kapsam nda ultrasonik alet (Cavitron BOBCAT Pro, 25kHz, ultrasonic scaler DENTSPLY International Inc., York, USA) ve el aletleri (SG 11/1273, 13/1478 Gracey currettes, Hu-Friedy Instrument CO. Chicago, USA) kullan larak difl yüzeyi temizli i ve kök yüzeyi düzlefltirme ifllemleri 2-3 seans uyguland. Lastik f rça, polisaj pat ve döner enstrumanlar ile difl yüzeylerine polisaj uyguland. A z içerisinde mekanik travmaya sebep olabilecek k r k difl, sert ve pürüzlü yüzeyler, uyumsuz protez ve restorasyonlar düzeltildi. Eroziv OLP hastalar na, lezyon bölgelerine sprey formunda lokal kortikosteroid olan triamsinolon asetonit (Nasacort AQ nasal spray, Aventis) günde üç kez 10 gün boyunca önerildi. Bu uygulama sonras nda eroziv OLP'un retiküler forma geçifliyle sprey kullan m n n b rak lmas tavsiye edildi. Retiküler OLP hastalar na lokal kortikosteroid uygulamas önerilmedi ancak kontroller s ras nda eroziv forma geçifl saptand nda lokal kortikosteroid tavsiye edildi. E er sigara ve/veya alkol kullan yorlarsa OLP üzerine olan olumsuz etkilerinden dolay b rakmalar tavsiye edildi. Periodontal tedavi seans süreleri k sa tutuldu, atravmatik çal fl lmaya özen gösterildi Resim 3: OLP biyopsi örne inde hiperkeratoz, testere difli tarz nda rete pegler ve lamina proprian n retiküler tabakas nda bant fleklinde lenfosit enfiltrasyonu (Hematoksilen eozin boyama, büyütme_250) Resim 4: Bir OLP hastas nda deskuamatif gingivitis görüntüsü. 22