Oftalmoskopi ve Sayısal Oftalmoskopi Cihazlarının Önemi Kemal Yılmaz1, Aylin Kantarcı1, Cezmi Akkın2 1Bilgisayar Mühendisliği Bölümü, Mühendislik Fakültesi,Ege Ünivesitesi, İZMİR 2Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Ege Ünivesitesi, İZMİR Özet: Bu bildiride oftalmoskopi bilimi, bu bilmin tarihçesi ve temel yaklaşımları tanıtılmaktadır. Sayısal oftalmoskop cihazlarının önemi vurgulanmakta ve geliştirmekte olduğumuz sayısal oftalmoskop duyurulmaktadır. Anahtar sözcükler: Oftalmoskopi (Göz Bilimi), direct oftalmoskop, endirect oftalmoskop, sayısal oftalmoskop, taşınabilir oftalmoskop. Ophthalmoscopy and The Importance of Digital Ohthalmoscopes Abstract: In this paper, we introduce the science of ophthalmoscopy together with its history and basic principles. Secondly, we emphasize the importance of digital ophthalmoscopy and announce our digital ophtalmoscope that we are developing.. Keywords: Ophthalmoscopy, direct ophthalmoscope, endirect ophthalmoscope, digital ophthalmoscope, portable ophthamoscope 1. GİRİŞ Sağlık alanındaki önemli uygulamalardan biri olan retina muayenesi, sonuçları kısmi veya kalıcı körlük ile sonuçlanabilecek bazı retina hastalıklarına karşı, bireyin hem göz hem de vücudun diğer bölgelerinde oluşan önemli bazı hastalıkların teşhisi için kullanılan en etkin sağlık yöntemlerinden biridir. Bireylerin bebeklik dönemi ile başlayan retina muayenesi süreci, çocukluk dönemini de kapsamakta ve hatta yaşam boyu devam ettirilmektedir. Tüm sağlık problemlerinde olduğu gibi, retina hastalıklarının da sonuçları riskli olabilmektedir. Bu nedenle, doğru sağlık bilgisine erişmek; zamanında, hızlı ve etkin hizmet almak oldukça önemlidir. Taşınabilir retina görüntüleme cihazları (oftalmoskop) kullanıcılara kolaylık, etkinlik, hız ve maliyet açısından önemli kazanımlar sağlamaktadır. Görme kayıplarına neden olan hastalıkların büyük bir kısmı erken tanı ile önlenebilir. Bu hastalıkların erken teşhisi için ise en önemli muayenelerden biri de göz dibi muayenesidir. Ancak göz dibi bakı cihazlarının gelişmiş olanlarının maddi değerleri yüksek olmaları dolayısıyla bu cihazlar yurdumuzun pek çok köşesine ulaşamamakta, ulaşabildiği yerlerde ise sayıları yetersiz kalmaktadır. Ülkemizin maddi olanaklarının bu cihazlardan çok sayıda edinebilecek kadar iyi olduğunu varsaysak bile cihazların kullanımı uzmanlık gerektirmektedir. Daha ucuz ve kullanımı daha kolay olan direkt oftalmoskop gibi cihazlarla ise görüntü kaydedilememekle birlikte geniş açılı retina muayenesi yapılamamaktadır. Yurdun her köşesine bir uzman doktor ulaştırmanın ne kadar zor olduğu düşünülürse böyle bir olasılığın da bulunmadığı fark edilir. Bu sebepten dolayıdır ki, göz uzmanı olmayan birinin de göz dibini görüntüleyebilmesi, bu görüntülerin daha sonra uzmanlar tarafından incelenebilecek şekilde digital olarak kaydedebilmesini sağlamak önem arz etmektedir. Bu bildiride oftalmoskopi bilimi tarihçesi ve temelleri ile birlikte tanıtılmakta ve sayısal oftalmoskopinin önemi vurgulanmaktadır. Geliştirmekte olduğumuz bir sayısal oftalmoskop cihazının da ön bilgilendirmesi yapılmaktadır. 2. OFTALMOSKOPİ BİLMİNİN TARİHÇESİ Bilim tarihinin ilk optik çalışmaları Farabi (9. yy.) ve İbn-i Heysem (10. yy) tarafından gerçekleştirilmiştir. Farabi, optik biliminin temellerini atarak ışık ve ışığın yayılması konularında ilk deneysel fizik çalışmalarını gerçekleştiren ilim adamıdır. Işığın kırılması ve ayna Farabi nin İbn-i Heysem i etkileyen ve optik tarihine temel teşkil eden buluşlarıdır. Farabi, bilim dallarını sınıflandırdığı İlimlerin Sayımı eserinde optik bilimini Uygulamalı Bilimler sınıfında 3. sıraya yerleştirir [1]. Modern Optik biliminin kurucusu 965-1051 yılları arasında yaşayan Arap fizik, matematik ve astronomi alimi İbn-i Heysem dir. İbn-i Heysem 965 te Basra da doğmuştur. Bu alim, deney bilimlerinin her dalında eser vermiş ve birçok yazıları Avrupa diline çevrilmiştir. Fiziksel optik, meteorolojik optik, katoptrik, diyoptrik, yakıcı aynalar, gözün fizyolojisi ve algısal psikoloji alanlarında araştırmalar yapmış olan İbn-i Heysem in,
Kitab el-menazır (Optik Kitabı / Görüntüler Kitabı / Optik Hazinesi) adlı yapıtı, gözün anatomisi ve fizyolojisi ile başlar. Burada beyinden çıkan optik sinirden başlayarak gözün kendisine kadar konjonktif, iris, kornea ve mercek gibi kısımlardan her birinin görme olayındaki rolü ustaca resimlenmiştir. Gözün çeşitli kısımları arasındaki ilişki ve görme olayı sırasındaki bütün bir organ ve dioptrik (merceklerin ışığı kırmaları ile ilgili) bir sistem olarak gözün nasıl iş gördüğü gösterilmiştir. Gözlüğün ilk mucidi de İbn-i Heysem dir [2]. İbn-i Heysem in bu ünlü yapıtı, 12. yüzyılda Cremona lı Gerard (Gherardo) (1114-1187) tarafından Opticae Thesaurus Alhazeni (İbn-i Heysem in Optik Hazinesi) başlığı altında Latince ye çevrilmiş ve Batı dünyasını 600 yıl boyu etkilemiştir. Kitap, gözün yapısı, yanılsama (illüzyon), serap olayı, perspektif, ışığın kırılması ve fotoğraf makinesinin atası olan karanlık oda dan söz etmekte ve böyle bir delikli kamera ile ters görüntü elde edileceğini belirtmektedir. İbn-i Heysem burada karanlık oda nın, güneş tutulmalarının gözlemlenmesinde kullanılmasını önermektedir. İskenderiye li astronom, matematikçi ve coğrafyacı Claudius Ptolemaios (Batlamyus) (108-168), Almagest (Büyük Derleme) (~150 ler) ve Optik adlı yapıtlarında görme ve yansıma kuramını işlemişti. Batlamyus un Optik adlı eserinin, ancak Sicilya lı Emir Eugene tarafından yapılmış Latince çevirisi günümüze kalmıştır. Görme konusunda İbn-i Heysem e kadar geçerli olan kuram, Eukleides ve Batlamyus un ortaya attıkları ve görme olayının, gözün görülecek nesneye yolladığı ışınlarla gerçekleştiğini öne süren kuramdı. İbn-i Heysem bu kuramı reddederek olayın bunun tam tersi olduğunu ve gözün, nesnenin yolladığı ışınları algılayarak o cismi gördüğünü ortaya atmıştır. İbn-i Heysem, aydınlatılmış bir alandaki her nokta ya da nesnenin her doğrultuda ışık ışınları yaydığını, ama bu ışınlardan yalnızca birinin göze dik olarak çarptığını ve ancak bunu görebildiğimizi söyler. Diğer ışınlar farklı açılarda yayılırlar ve görünmezler. Gölge, tutulma olayları ve gökkuşağı gibi çeşitli fiziksel görüntülere ilişkin kuramları geliştirmeye çalıştığı eserlerinde, ışığın büyük ama sonlu bir hıza sahip olduğunu ve ışığın kırılması olayının ışığın farklı maddeler (ortamlar) içindeki hızlarının farklı olmasından kaynaklandığını duyumsatan ifadelere yer vermiştir. Ayrıca küresel ve parabolik aynaları incelemiş, bir mercek yardımıyla kırılma olayının odaklama sonucu nasıl görüntü oluşturduğunu, görüntüyü nasıl büyütebildiğini anlatmış ve küresel bir aynada niçin sapma meydana geldiğini matematiksel olarak kavramıştır [2]. Batı dünyasında ise ilk oftalmoskopi çalışmalarının 19. Yüzyıl başlarında, ilk ve resmi olarak Hermann Von Helmholtz tarafından 1850 yılında gerçekleştirildiği görülmektedir [3]. 3. OFTALMOSKOPİ PRENSİPLERİ Oftalmoskopi yaklaşımları, genel olarak direkt oftalmoskopi ve endirekt oftalmoskopi olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Oftalmoskopide kullanılan genel aydınlatma yöntemleri detaylı olarak Şekil 1 de gösterilmektedir. Söz konusu şekilde sırasıyla (A) yarı geçirgen ayna ile olan (Helmholtz), (B) yarıklı ayna ile olan (Epkens, Ruete) ve (C) ayna veya prizma ile olan (modern) aydınlatma yöntemleri dile getirilmektedir. Tüm aydınlatma yöntemlerinde, göz bebeğinin yarısı aydınlatma, diğer yarısı gözlemlemek içindir. [4]. Şekil 1. Oftalmoskopi aydınlatma yöntemleri 3.1 Direkt oftalmoskopi Göz dibinden yayılan ışık ışınları normal gözlerde göz merceğinden çıkarken paralel olarak ilerler ve gözlemcinin göz bebeğinden girdikten sonra retinasında görüntü oluşturur (Şekil 2). Bu yöntemin zorluğu; hastanın retinasını görebilmek için yeterli ve doğru aydınlatma gerektirmesidir. Şekil 3 deki optik gerçekten anlaşıldığı gibi hastanın göz dibinin görülebilmesi için gözlemlenen ve aydınlatılan alan çakışmalıdır. Bu durum ancak ışık kaynağı ve gözlemcinin göz bebeği aynı doğrultuda olduğunda mümkün olur. En büyük gözlem alanı göz bebeklerinden geçen ışık kalemi ile belirlenir. Şekil 4 den de anlaşıldığı üzere alfa açısı ve dolayısı ile gözlem alanı, göz bebekleri büyütülürse veya gö-
zler birbirine yaklaşırsa artar. Genel olarak direkt oftalmoskopi de gözlem alanı küçüktür. Normal sağlıklı gözler için bu metodun optik diyagramı tamamen simetriktir. Gözlemcinin gördüğü retina görüntüsünün büyüklüğü, hastanın fundus veya retina görüntüsü kadardır. Bu nedenle büyütme 1/1 dir. Büyütme için genel hesaplama şu şekilde yapılır; gözlemcinin gördüğü nesnenin büyüklüğünün aynı nesnenin standart mesafe olan 25cm den gözlemlenen büyüklüğüne oranı, büyütme oranını verir. Normal bir gözün merceği yaklaşık 60D diyoptriye eşdeğerdir. Bir gözlemci, hastanın fundus una doğrudan bakarken sanki 60D lensden bakıyormuş gibi görür (Şekil 5). Böyle bir lens 0.0167m gözlem mesafesine sahiptir, bu mesafe 25cm lik normal mesafeden 15 kat daha küçük olduğundan 15 kat büyütme sağlar. Hem hasta hem de gözlemci normal göze sahip değilse hesaplama daha da karmaşıktır. Bu durumda her iki gözün eksen uzunluğu, kırılma oranları ve lenslerin pozisyonu gibi faktörler önemlidir. Miyop gözler artı optik güce sahip olduklarından oftalmoskop da lenslerin pozisyonu ona göre ayarlanmalı, gerekirse negatif lens kullanılmalıdır. Bu durum da Galilean telescope etkisi yapar ve göz dibi daha büyük görünür. Bu metot ile gözlemci, hastanın göz dibi ni 25cm gözlem mesafesindeki büyüklüğüne göre 15 kat daha büyük görür [4]. Şekil 5. Direkt oftalmoskopi: Hastanın gözünün içinden doğrudan göz dibi gözlemlemek 3.2 Endirekt oftalmoskopi Şekil 6 da ışık ışınlarının saçılmış ve yönlendirilmiş olmasının, görme alanı büyüklüğüne olan etkisi, hem endirekt hem de endirekt metotlar için gösterilmiştir. Endirekt metodunda araya yerleştirilen lens, çevreye saçılan ışınları toplayarak gözlemcinin, hastanın retinasında daha büyük alan görmesini sağlamaktadır. 1852 yılında Ruete tarafından tanıtılan bu yönteme endirekt oftalmoskopi (indirect ophthalmoscopy) denir. Arada lens kullanılması endirekt metodunu daha karmaşık yapmaktadır. Bu yöntemin avantajı, hastanın retinasında daha büyük bir alanı görme imkanı sağlamasıdır. Daha karmaşık oluşu, hastanın retinasını yatay ve dikey olarak ters gözlemlenmesi, hasta retinasının parçalarının pozisyon ve doğrultusunu belirlemenin zor olması ve hasta ile gözlemci arasında belirli bir mesafe gerektiriyor olması bu metodun dezavantajlarından sayılabilir [4]. Şekil 2. Hasta-gözlemci gözleri genel pozisyonu ve ışık ışını yolu Şekil 6. Direkt ve endirekt oftalmoskopi yaklaşımları Şekil 3. Aydınlatma ışık ışınları Şekil 4. Aydınlatma alanı ve ışık kalemi Hasta göz dibi nin ters dönmüş ara görüntüsü lensin odak düzleminde oluşturulur. Gözlemci gözü, bu ara görüntüye adapte olarak bakmaktadır. Hastanın gözünden çıkan ışınlar normal sağlıklı gözler için paraleldir (Şekil 7) Bu metottaki büyütme iki kısımdan oluşur; i. Göz dibi nden ara görüntüye kadar olan büyütme ii. Ara görüntüden gözlemcinin retinasına kadar olan büyütme. Birinci adımdaki büyütme oftalmoskop lensinin gücüne, ikinci adımdaki ise gözlemleme me-
safesine bağlıdır. Hastanın gözü normal ise ara görüntü lens in odak düzleminde oluşur (Şekil 8). Şekil 7. Endirekt oftalmoskopta ışık ışınları Şekil 8. Endirekt oftalmoskopide ara görüntünün oluşumu 4. OFTALMOSKOPİ CİHAZLARI Oftalmoskopi cihazları, göz dibi (fundus) denilen gözün iç kısmını muayene etmek için kullanılan göz dibi görüntüleme (bakı) araçlarıdır. Temel oftalmoskop tasarımı ilk olarak Çek bilim adamı Jan Evangelista Purkyne tarafından 1823 yılında ortaya atılmış ve 1845 yılında Charles Babbage tarafından geliştirilmiştir. Bu prensiplere dayalı ilk oftalmoskop ise Hermann Von Helmholtz tarafından 1851 yılında inşa edilmiştir [3]. Bir oftalmoskop genel olarak; bir ışık kaynağı, ışık filtreleri, ışın bölücü (beam splitter), küresel ayna ve çeşitli lenslerden meydana gelir. Işık kaynağı kendinden olan modern oftalmoskoplar, göz dibinde geniş bir aydınlatma ve gözleme sahası sağlarlar. Mevcut oftalmoskopları büyüklüğüne göre sabit ve taşınabilir el tipi, çalışma prensibine göre direkt ve endirekt olarak sınıflandırabiliriz. Taşınabilir olanlar genelde el ile kullanılan veya kafaya takılan portatif cihazlardır. Hepsi yurt dışı patentli olan bu cihazlar, el veya kafa tutamağından, hasta gözüne yaklaştırılan ön kısımdan, gözlemcinin gözlemlediği arka kısımdan, lens sistemlerinden ve aydınlatma için kullanılan ışık kaynağı ve güç kaynağı kısımlarından oluşmaktadır. Genelde ışık kaynağı olarak güç gereksinimi ve ısınması fazla olan halojen lamba kullanılmaktadır. Son zamanlarda gelişen teknoloji ile birlikte bazı cihazlarda LED kullanılmıştır. Göz dibinin farklı ayrıntılarını görebilmek için farklı renkteki ışık kaynakları kullanılmakta veya belli dalga boylarını geçiren filtreler konulmaktadır. Bu cihazlarda ışık şiddeti ve odaklama ayarları genelde elle yapılmaktadır. Çok pahalı masaüstü olanlarında birçok işlem otomatik yapılmaktadır. Direkt oftalmoskoplar: Bu cihazlar hastanın gözüne daha yakın tutulan en ucuz ve en basit göz dibi bakı cihazlarıdır. Muayene edenin ve hastanın gözünde düz, yaklaşık 15 misli büyük bir görüntü elde edilir. Büyütme oranları daha fazla olduğundan bu cihazlar ancak göz dibinin küçük bir bölümünü görüntüleyebilirler. Bu sebepten dolayı bunlarla parçalı ve kısmi göz muayenesi yapılabilmektedir. Hipermetrop bir göz, daha geniş bir alanı daha az bir büyütme ile görür. Miyop göz ise, daha küçük bir alanı daha fazla bir büyütme ile görebilir. Muayene eden kimse, hastanın gözbebeğine yaklaştıkça göz dibinde görülen alan artar. Bu, bir anahtar deliğinden bakmaktaki duruma benzer. Hasta ve muayene edenin gözünde bulunan orta derecedeki hipermetrop ve miyop kusurlar, oftalmoskoptaki lensler aracılığı ile telafi edilebilir. Pilli ve şarjlı el oftalmoskopları mevcuttur. Tekrar doldurulabilen nikel-kadmiyum pilleri daha iyi ve parlak bir aydınlatma sağlamaktadır(şekil 9). Şekil 9 Keeler ve Welch Allyn Marka Direkt Oftalmoskoplar Endirekt oftalmoskoplar ise daha karmaşık, büyütme oranı daha küçüktür, göz dibinin çok daha geniş alanını görüntüleyebilen cihazlardır. Bu cihazlar tek seferde geniş göz dibi alanını muayene etme imkanı sunmaktadır. Endirekt oftalmoskoplar genel olarak şu gruplara ayrılır; el tipi olanlar, kafaya takılanlar, büyük ve çok pahalı olan masaüstü tipli olanlar. Bunlarda arada en az bir mercek kullanılır. Bu mercek, hastanın
gözünün yaklaşık 2-5 cm önünde tutulur, gerçek ve ters bir görüntü elde edilir. Endirekt oftalmoskoplarda daha şiddetli bir ışık kaynağına ihtiyaç vardır. Başa monte edilebilen modelleri de vardır. Şekil 10 da gösterildiği gibi endirekt oftalmoskop prensibine göre çalışan slit lamp diye adlandırılan masaüstü biyomikroskoplar vardır [5]. Bunlardan binoküler özellikte olanlar ile aynı kişiyi iki kişinin gözlemesi ve aynı anda bakmaları mümkün olmaktadır. Bu cihazlar kısmı görüntüleme sağlarlar. Taşınabilir endirekt oftalmoskopların çoğunda görüntüleri dijital olarak kaydetme özelliği yoktur. Kafaya takılanların bazılarında, kablo ile görüntüleri bilgisayar ortamına aktarma özelliği vardır. olmaktadır. Kablosuz Wi-fi ortamında aktarım yapan cihazlar bulunmaktadır [6, 7]. Ancak iletim için Wi-fi kullanımı elektromanyetik ortamın yüksek frekansı ve manyetik alanı nedeniyle en başta bu cihazları kullanan doktorların, sonra da hastaların sağlığı için bir tehdit unsuru oluşturmaktadır. Dolayısı ile taşınabilir, ucuz ve sağlık hassasiyeti göz önüne alınarak üretilmiş oftalmoskoplara ihtiyaç vardır. Prototip üretimini tamamlamak üzere olduğumuz bu tür bir oftalmoskop, bir fotoğraf makinasına iliştirilerek kullanılacaktır. Oftalmoskopun çektiği görüntüler fotoğraf makinasının usb belleğine kaydedilecektir. Gün sonunda doktor tarafından bilgisayarda bir veri tabanına aktarılacaktır. Bu şekilde kullanılan oftalmoskop tasarımına ve gerçekleştirimine paralel olarak bir de bu oftalmoskop ve diğerleri ile çekilen görüntülerin görüntü işleme metotları ile analizini yapan ve göz hastalıklarının teşhisinde kullanılan bir yazılım da geliştirmekteyiz. Şekil 10. Binoküler (Slit Lamp) Endirekt Oftalmoskoplar Şekil 11. Headband Endirekt Oftalmoskop Başa takılan ve headband olarak adlandırılan endirekt oftalmoskoplar da vardır. Göz hekimlerinin bu cihazları kullanabilmeleri için iyi bir tecrübe kazanmaları gerekir. Şekil 11 de gösterilmiş olan bu cihazlar; gerçek, yatayda ve dikeyde ters göz dibi görüntüsü verir. Hasta etrafında dolaşarak esnek bir kullanım ve yaklaşık 40 dereceye kadar geniş bir görüş alanı sağlamaları bu cihazların avantajlarıdır. Göz bebeği büyütülürse daha iyi sonuç vermeleri ve daha iyi görünüm için loş ortam gerektirmesi bu cihazların dezavantajıdır. 5. SAYISAL OFTALMOSKOPİ Mevcut direkt oftalmoskopların tümü ve endirekt oftalmoskopların bir bölümü analog cihazlardır. Görüntüler, muayene sırasında elde edilir ve daha sonar tekrar değerlendirilmek için saklanmaz. Günümüzde endirekt oftalmoskopların görüntüyü sayısal formata dönüştürüp depolayanları tercih edilmektedir. Ancak bu cihazlar taşınabilir değildirler ve pahalıdırlar. Ayrıca görüntüyü bilgisayara aktarmaları da zahmetli Ulusal bir oftalmoskop cihazının üretimi ülkemizin bu alanda dışa bağımlılığını azaltacaktır. Amacımız dünyada mevcut oftalmoskoplardan faklı olarak bir fotoğraf makinasına takılabilen bir sayısal bir oftalmoskop üretmektir. Bu şekilde cihazımız taşınabilir olacak ve paralel olarak görüntü işleme ve yazılım mühendisliği teknikleriyle geliştirmekte olduğumuz yazılımımızla birlikte toplum çapında tarama çalışmaları daha kapsamlı gerçekleştirilerek mevcut göz rahatsızlıklarına mümkün olduğunca erken teşhis konarak genel göz sağlığının korunması ve düzeltilmesi mümkün olacaktır. Cihazın mevcut oftalmoskoplardan daha ucuz olması da yaygınlığını arttıracağı için başlıca hedeflerimiz arasındadır. Kaynaklar 1. Farabi. Çeviren: A. Arslan. İlimlerin Sayımı,, Divan Kitap, 2014. 2. Topdemir, H.G. İbn El-Heysem ve Yeni Optik, Lotus Yayınevi, 2008. 3. Abràmoff, M. D., Garvin, M. K., and Sonka, M.,2010, Retinal imaging and image analysis. IEEE Reviews In Biomedical Engineering, 3, sf. 169-208, 2010. 4. Duane, Duane s Clinical Ophthalmology, Duane s Foundations of Clinical Ophthalmology, http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/contents.html
5. Barnard, S. American Academy Of Optometry. Slit Lamp Indirect Ophthalmoscopy: http://www.academy.org.uk/tutorials (Erişim tarihi: 30.01.2014) 6. Pictor, Volk Inc., http://www.volk.com/ index.php/volk-products/volk-pictor-digital-ophthalmic-imager.html 7. Genesis-Df, Kowa Medical, http://www. kowa.eu/medicals/en/genesisdf.php