YOĞUN BAKIMA İLİŞKİN ETİK SORUNLAR

YOĞUN BAKIMA İLİŞKİN ETİK SORUNLAR İÇERİK I. GİRİŞ II. ETİK SORUN A. ETİK İLKELER A1. Özerkliğe Saygı İlkesi A2. Kötü Davranmama İlkesi A3. Yararlılık İlkesi A4. Adalet İlkesi B. ETİK KARAR VERME SÜRECİ III. AYDINLATILMIŞ ONAM IV. YAŞAMI DESTEKLEYEN TEDAVİLERİN SINIRLANDIRILMASI V. AĞRI VE ACININ DİNDİRİLMESİ VI. YARDIMLI İNTİHAR VE ÖTANAZİ VII. YOĞUN BAKIM KAYNAKLARININ PAYLAŞTIRILMASI VIII. SONUÇ IX. KAYNAKLAR I. GİRİŞ 1

Günümüzde gelişen teknolojinin tıp alanında kullanımıyla ölüm artık günler bazen aylar süren bir süreç olarak, ailemizin ve yakınlarımızın değil yabancıların yanında, evlerimizde değil hastanede sıklıkla da yoğun bakımda gerçekleşmektedir. Yoğun bakım ortamlarının değişken yapısı, ölümle yaşam çizgisinin başlangıcı veya bitişinin belirsizliği ve kullanılan bazı kaynaklarının sınırlı olması nedeniyle sağlık çalışanları zor, sıklıkla acil ve bazen sancılı seçimlerle yüz yüze gelirler. Seçim yapmalarını gerektiren bir takım sorunlar etik sorunları oluşturmaktadır. II. ETİK SORUN Etik sorunlar, ahlaki bir yargıda bulunmayı ve seçim yapmayı gerektiren, mutlak doğru ya da yanlış olarak tanımlanabilecek kadar basit ve kesin çözümleri olmayan, karmaşık ve kişiyi ikilemde bırakan sorunlardır. Günümüz bilim ve teknoloji alanındaki ilerlemeler, özellikle biyomedikal alandaki gelişmeler sayesinde durmuş olan bir kalbi yeniden canlandırmak, ventilatörle solunumu devam ettirmek, işlevini kaybetmiş birçok organı organ nakli yoluyla değiştirmek, ağızdan beslenemeyen bir hastayı aylarca enteral ya da intravenöz yolla beslemek ve yaşamını devam ettirmek olanaklıdır. Bu olanaklar aynı zamanda yaşam ve ölüm arasındaki çizginin giderek belirsizleşmesine, etik sorunların ortaya çıkmasına ve bakım işlevlerinin karmaşıklaşmasına yol açmaktadır. A. ETİK İLKELER A1. Özerkliğe Saygı İlkesi A2. Kötü Davranmama İlkesi A3. Yararlılık İlkesi A4. Adalet İlkesi B. ETİK KARAR VERME SÜRECİ Tıp uygulamalarında etik karar konusuyla ilgili temel kaygılar; özde, iyi ve doğru kararın nasıl verileceği üzerine odaklanmaktadır. Etik karar verme süreci etik sorunun ya da ikilemin yaşandığı bir durumda söz konusu olabilecek etik konuların tanımlanarak en doğru eyleme karar verme sürecidir. Başka bir ifadeyle, birbiriyle çatışan seçeneklerin olduğu bir durumda, sistematik bir düşünme biçimiyle ahlaki açıdan en doğru eyleme karar verilmesini içeren mantıksal bir değerlendirme sürecini ifade etmektedir. Bu değerlendirme sırasında temel tıp etiği ilkelerinin - özerkliğe saygı, yararlılık, kötü davranmama, zarar vermeme ve adalet, etik gereklerinin (aydınlatılmış onam, mahremiyete saygı, gerçeğin söylenmesi, eşit 2

davranma vb.); meslek etiği kod ve kurallarının vaka içindeki görünüşleri ele alınır. Etik karar verme sürecinde kullanılan farklı yöntemler bulunmakla birlikte, Jonsen, Siegler ve Winslade tarafından geliştirilen dört gözeli etik karar verme süreci (Tablo 14.1) kolayca uygulanan yöntemlerden birisidir. Bunlar; 1) Tıbbi endikasyonlar, 2) Hastanın tercihleri, 3) Yaşamın kalitesi, 4) Sosyal, ekonomik, yasal ve yönetimsel özellikler gibi vakanın çevresindeki özelliklerdir. III. AYDINLATILMIŞ ONAM Tıbbın tüm alanlarında olduğu gibi yoğun bakım ortamında yapılan tedavi ve girişimlerin etik ve yasal açıdan geçerli olabilmesi için aydınlatılmış onam alınması ön koşuldur. Çünkü aydınlatılmış onam hasta - sağlık çalışanı arasındaki güven ilişkisinin, ilişkinin temelini oluşturan dürüstlük ilkesinin, bireyin kendi hakkında karar verme hakkını gözeten özerklik ilkesinin ve bireye saygı ilkesinin korunmasında asıl rol oynamaktadır. Aydınlatılmış onamın geçerli olabilmesi için; hastaya planlanan müdahale veya önerilen tedavinin risklerinin ve yararlarının açıklanması, kişinin bu bilgiyi anlayacak yeterliğe sahip olması ve bu bilgiyi kullanarak zorlama ve baskı olmaksızın gönüllü olarak makul bir seçim yapması gerekmektedir. Aydınlatılmış onam süreci; hastanın karar verme yeterliğinin değerlendirilmesi ile başlayıp, aydınlatılmış onam bilgisinin açıklanması, bilginin anlaşılır kılınması ve hiçbir baskı, zorlama olmaksızın gönüllükle tedaviyi onaması ya da reddetmesi şeklinde sürdürülmelidir. IV. YAŞAMI DESTEKLEYEN TEDAVİLERİN SINIRLANDIRILMASI Yaşamı tehdit eden hastalıkları etkilemek ve beklenen yaşam süresinin kalitesini yükseltmek amacını güden yaşamı destekleyen tedaviler ölüm anını geciktirmek için sağlanan herhangi bir tıbbi girişim, ilaç veya teknolojiye dayalı uygulamalar olarak tanımlanmaktadır. Organ nakilleri, ventilatör, canlandırma, diyaliz, tüple besleme, damar içine sıvı verme gibi tedavi ve araçları içeren bu tedaviler hastanın beklenen yaşam kalitesini yükseltmek yanında hastanın ölümünü de erteleyebilmektedir. İleri teknolojinin ürünü olan yaşam destek sistemlerinin kullanılmaması durumunda, hastanın ölüm sürecinin hızlanacak olması; bazen de kullanılması durumunda, hastaya önemli bir yarar sağlamayacak olması; bu kaynakların sınırlı sayıda ve aşırı pahalı olması; sağlık çalışanlarının bu kaynakları etkin kullanma sorumluğunun bulunması yaşamı destekleyen tedavi kararlarında ciddi etik sorunların yaşanmasına neden olmaktadır. Karar verme yeterliğine sahip hastaya ilişkin kararlar 3

Yoğun bakım hastasının üniteye kabulünden önce sağlık çalışanları tarafından yapılacak tedavi ve müdahaleye ilişkin karar verme yeterliğinin değerlendirilmesi gerekir. Bu değerlendirme sonucunda karar vermede yeterli olan yoğun bakım hastasının yaşamı koruyan tedaviler de dâhil olmak üzere her türlü tedaviyi reddetme hakkı bulunmaktadır. Böylelikle özerkliğe saygı ilkesinin gereği olan hastanın kendi kaderini belirleme ve kendi bedenine ne yapılacağını belirleme hakkına saygı gösterilmiş olunur. Hasta karar verme yeterliğini kaybetmeden önce ileride yapılacaklara ilişkin tercihlerini de bildirmiş olabilir. Sağlık çalışanlarının yaşamı destekleyen tedavilerle ilgili hastanın tercihlerini dikkate alarak karar vermeleri gerekmektedir. Karar verme yeterliğine sahip olmayan hastaya ilişkin kararlar Yoğun bakım hastasının karar verme yeterliği azaldığında, ilerisi için bıraktığı bir tercihi ve vekili bulunmadığında veya vekil karar vericiler hastanın en iyi yarını gözetecek kararlar vermediğinde tedaviyi esirgeme ya da sonlandırma kararlarının sağlık çalışanları tarafından verilmesi gerekebilir. Yapılan çalışmalarda da vekili olmayan yoğun bakım hastalarında yaşamı destekleyen tedavilere ilişkin çoğu kararın kurumsal veya adli bir değerlendirme olmadan hekim tarafından verildiğini göstermektedir. Bu tür durumlarda orantılık ilkesi çerçevesinde tıbbi yararın, nafilelik ölçütleri ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi sağlık çalışanlarının kararlarında yol gösterici olabilmektedir. V. AĞRI VE ACININ DİNDİRİLMESİ Ağrı yoğun bakım ünitesinde önemli bir sorun olup, hastalarda yaygın olarak farklı düzeylerde yaşanmaktadır. Yoğun bakımda tedavi edilen hastaların % 60 ından fazlasının orta ve şiddetli düzeyde ağrı çektikleri, bu hastaların % 79 unun entübasyon tüpü nedeniyle ağrılarını sözlü olarak yeterince ifade edemedikleri belirtilmektedir. Ağrı altta yatan fiziksel hastalığa bağlı olabileceği gibi travmaya ve uzun süre hareketsiz kalmaya bağlı olarak da gelişebilir. Bununla birlikte yapılan invaziv girişimler (dren, endotrakeal tüp, kateter takılması ve çıkartılması gibi) ve bakım uygulamaları oldukça ağrı ve acı vericidir. Bu nedenle hastanın ağrı ve acısının dindirilmesi, dindirilemiyorsa azaltılması yoğun bakım tedavi ve bakımında ulaşılmak istenen bir hedeftir. Hemşirelik uygulamalarının bireyi rahatlatma üzerine temellenmesi, hemşirelerin hasta ile en fazla birlikte olan ekip üyesi olması ve onları yakından izlemeleri nedeniyle, yoğun bakım hemşirelerine ağrı yönetiminde önemli ödevler yüklemektedir. Yoğun bakım hemşiresinin hastasının ağrı ve acısını kontrol altına alma ödevi, hastaya anlayışlı ve şefkatli bakım verme ödeviyle de örtüşmektedir. 4

VI. YARDIMLI İNTİHAR VE ÖTANAZİ Tıbbi teknolojinin yaşamı uzatmak, beklenmeyen ölümü ertelemek konusunda insanlığa sağladığı yararlar takdir edilmekle birlikte tıbbın gücünün doğru kullanılmaması sonucu beklenen ölümlerin ertelendiği, canlılığın korunduğu ve doğal ölümün engellendiği de bir gerçektir. Tıbbın sahip olduğu bu güç sayesinde beklenen ölümün engellenmesi ve ölüm sürecinin uzaması bazı kişiler için bu tür bir yaşamı yaşamaktansa ölümün tercih edilmesine neden olabilmektedir. Özellikle hastanın kontrol edilmeyen ağrılar çekmesi veya daimi olarak bazı araçlara veya bir başkasına bağımlı kalması hem hastalar hem yakınları veya sağlık çalışanlarına ölümün en iyisi olacağını düşündürebilmektedir. VII. YOĞUN BAKIM KAYNAKLARININ PAYLAŞTIRILMASI Yoğun bakım hizmetlerine duyulan gereksinimin giderek artması, bu hizmetlerin maliyetinin yüksek olması, çalışan sağlık personelinin ve yatak sayısının azlığı gibi nedenler yoğun bakım kaynaklarının paylaştırılmasını zorunlu kılmaktadır. Yaşamsal öneme sahip olduğundan yoğun bakım kaynaklarının paylaşımında benzerlere benzer şekilde, benzer olmayanlara aralarındaki farklılıklarla orantılı olarak benzer olmayan şekilde muamele edilmesini öngören dağıtıcı adalet ilkesi temel alınmalıdır. Ülkemizde yoğun bakıma kabul, triyaj ve taburcu kararlarına ilişkin politikalar olmadığı gibi yoğun bakım ünitesi çalışanlarının kaynak paylaşımında kullandıkları ölçütlere ilişkin çalışmalar sınırlıdır. Akpınar ve Ersoy tarafından yapılan çalışmada yoğun bakım hekim ve hemşirelerin yoğun bakım kaynaklarını paylaştırmaya ilişkin kararlarında en etkili olan ölçütün tıbbi faydaya ilişkin ölçütler olduğu bulunurken, toplumsal faydaya ilişkin ölçütler en az etkili olmuştur. Yoğun bakım kaynaklarının triyajı Yoğun bakım hastalarının triyaj kararlarında dikkate alınan en önemli kriter, sağ kalım ve fonksiyon olarak hastanın göreceği fayda ve yarardır. Fayda ve yararlılığı belirlemede göz önüne alınması gereken faktörler şunlardır: Başarılı sonuç olasılığı, hastalığına bağlı olarak hastanın yaşam beklentisi, hastanın beklenen yaşam kalitesi, hasta ya da vekilin istekleri, etkilenenlere yükü -ki bu finansal ve psikolojik maliyeti ve diğer hastaların tedavisi için kaçırılan fırsatları içerir-, toplumun sağlık ihtiyaçları ve diğer ihtiyaçları. Yoğun bakım triyaj kararlarını vermede hastanın etnik kökeni, ırkı, cinsiyeti, inancı, cinsel tercihi ve ödeme gücü 5

gibi kriterlerin dikkate alınması etik açıdan onaylanmamaktadır. Triyaj kararları hasta ya da vekilinin onamı olmaksızın verilebilir. Genel olarak prognozu iyi olan hastaların prognozu kötü olan hastalara oranla yoğun bakım hizmetlerinden yararlanma önceliği bulunmaktadır. Eşit prognozu olan hastalar arasında verilecek karar ilk gelene ilk hizmet şeklinde olmaktadır. Yoğun bakım desteği alsın almasın iyi olacak hastaların, prognozu kötü olan ve yoğun bakım ünitesinden yarar sağlama olasılığı az olan hastaların (ağır, geri dönüşsüz beyin hasarı olan hastalar; geri dönüşsüz çoklu organ yetmezliği olan hastalar; kemoterapi ve radyoterapiye yanıt vermeyen metastatik kanserli hastalar), yoğun bakım desteği verilmemesi için aydınlatılmış reddi veya yaşayan dileği / emri olan, organ donörü olmayıp beyin ölümü açıklanmış olan, kalıcı bitkisel hayatta olan ya da daimi bilinçsiz durumda bulunan hastaların yoğun bakıma kabul edilmemesi gerekmektedir. Ancak hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmemesi yaşam sonu bakım alma hakkını engellememektedir. VIII. SONUÇ Tıbbi teknolojinin yoğun bakımda kullanımı ve yoğun bakım hizmetlerine artan talep, yoğun bakımda etik sorunların yaşanmasına neden olmaktadır. Karar verme yeterliği azalmadan önce hastaların ilerisi için onamlarının alınması, yoğun bakım ünitesinde çalışanların hastanın aydınlatılmış onamına saygı göstermeleri, yaşamı destekleyen tedavilerin sınırlandırılmasına ve yoğun bakım triyajına ilişkin ulusal ölçütlerin belirlenerek bu ölçütlerin sağlık çalışanlarıyla paylaşılması ve yoğun bakım ünitesinde çalışanlara etik karar verme süreçleri hakkında etik eğitim verilmesi yaşanan etik sorunların çözümüne ciddi katkı sağlayacaktır. IX. KAYNAKLAR 1. Akbaba A, Erenler E. (2011). Etik karar verme ve cinsiyet farklılıkları üzerine bir araştırma. Dumlupınar Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi, 31: 447-464. 2. Akpınar A, Ersoy N. (2013). Dağıtıcı adalet ve Türkiye de yoğun bakım hekimlerinin yoğun bakım yataklarını paylaştırmakla ilgili tutumları. Konuralp Tıp Dergisi, 5(2): 4-11. 3. Akpınar A, Ersoy N. (2012). Yaşamı destekleyen tedaviler: Ne zaman esirgenmeli? Ne zaman sonlandırılmalı? Türk Onkoloji Dergisi, 27(1): 37-45. 6

4. Akpınar A, Ersoy N. (2011). Yoğun bakımda adalet: Türkiye de yoğun bakım çalışanları hangi kabul / taburcu ölçütlerini kullanıyor? Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Dergisi, 39(3):115-125. 5. Akpınar A, Senses, MO, Er RA. (2009). Attitudes of the intensive care nurses towards end-of-life decisions in paediatric intensive care. Nursing Ethics, 16(1): 83-92. 6. Akpınar A. (2005). Yoğun bakım ünitelerinde çalışan hekim ve hemşirelerin yoğun bakım kaynaklarını paylaştırmakla ilgili tutum ve görüşleri ile çağdaş adalet kuramlarının ilişkisi. Uzmanlık Tezi, Kocaeli Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Kocaeli. 7. Akpir K. (2010). Yoğun bakım etiği. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi,8: 77-84. 8. Altun İ, Ersoy N. (2003). Undertaking the role of patient advocate: a longitudinal study of nursing students. Nursing Ethics, 10(5): 462-471. 9. Arnold RM, Kellum J. (2003). Moral justifications for surrogate decision making in the intensive care unit: Implications and limitations. Critical Care Medicine, 31(5): 347-353. 10. Aslan FE, Karadağ Ş. (2007). Ağrı: Yoğun bakım ünitesinde hemşireye hastanın yerine düşünme ve hissetme zorunluluk ve sorumluluğun yükleyen bir sorun. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, 11(2): 89-95. 11. Aydın E, Ersoy N. (1995). Klinikte etik karar verme süreci. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği-Hukuku-Tarihi, 3(1): 12-16. 12. Aydın E, Ersoy N. (1995). Tıp etiği ilkeleri. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği-Hukuku- Tarihi,3(2): 48-52. 13. Aydın E, Ersoy N. (1994). Tıbbi etikte adalet ilkesi. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği- Hukuku-Tarihi, 2(2): 61-63. 14. Beauchamp TL, Childress JF. (2009). Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. New York: Oxford University Press, p.99-148. 15. Beder A, Pınar G, Aydoğmuş G, Can M, Eren H, İşler N, ve ark. (2010). Hemşire ve hekimlerin ötanaziye ilişkin görüşleri. Klinik ve Deneysel Araştırmalar Dergisi, 1(2): 91-98. 16. Bendiane MK, Bouhnik AD, Galinier A, Favre R, Obadia Y, Peretti-Watel P. (2009). French hospital nurses opinion about euthanasia and physician - assisted suicide: a national phone survey. Journal of Medical Ethics, 35(4): 238-244. 17. Bendiane MK, Galinier A, Favre R, Ribiere C, Lapiana JM, Obadia Y, et al. (2007). French district nurses opinions towards euthanasia, involvement in end-of-life care 7

and nurse patient relationship: a national phone survey. Journalof Medical Ethics, 33: 708 711. 18. Büyükkoçak Ü, Çakırca M. (2007). Anestezi ve yoğun bakımla ilgili etik konular. Türkiye Klinikleri Anestezi ve Reanimasyon Dergisi, 5:19-30. 19. Cobanoğlu N, Algıer L. (2004). A qualitative analysis of ethical problems experienced by physicians and nurses in intensive care unit in Turkey. Nursing Ethics, 11(5): 444-456. 20. Demir Y. (2012). Yoğun bakım ünitesinde ağrı deneyimi ve ağrının değerlendirilmesi: literatür incelemesi. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 2(1): 24-30. 21. Dinç L. (2009). Hemşirelik hizmetlerinde etik yükümlülükler. Hacettepe Tıp Dergisi, 40: 113-119. 22. Dünya Tabipler Birliği. (1992). Dünya Tabipler Birliği nin hekim yardımlı intihar için tutumu. İçinden: Sağlıkla İlgili Uluslararası Belgeler. 2. baskı. Ankara: Türk Tabipleri Birliği Yayınları, s.45. 23. Dünya Tabipler Birliği. (1983). Venedik Bildirgesi. İçinden: Sağlıkla İlgili Uluslararası Belgeler. 2. baskı. Ankara: Türk Tabipleri Birliği Yayınları, s.33. 24. Er RA, Sehiralti M, Aker AT. (2013). Preliminary Turkish study of psychiatric inpatients competence to make treatment decisions. Asia-Pacific Psychiatry, 5(1): E9- E18. 25. Er RA, Şehiraltı M. (2009). Karar verme yeterliği ve değerlendirilmesi. Hacettepe Tıp Dergisi, 40: 96-101. 26. Er RA. (2009). Psikiyatri hastalarının tedaviye karar verme yeterliği. Doktora Tezi, Kocaeli Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Kocaeli. 27. Erkekol FÖ. (2002). Yoğun bakım ünitelerinde etik konular. Toraks Dergisi, 3(3): 307-316. 28. Ersoy N, Senses MÖ, Er RA. (2010). Acil tıpta aydınlatılmış onam. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Dergisi, 16(1): 1-8. 29. Ersoy N. (2009). Onkoloji hemşireliğinde etik. Türk Onkoloji Dergisi, 24(4): 191-197. 30. Ersoy N. (2008). Yoğun bakımda aydınlatılmış onam. III. Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Sempozyumu, Bursa. Erişim: http://tip.kocaeli.edu.tr/docs/ders_notlari/n_ersoy/yogun_bakimda_aydinlatilmis_on am.doc 8

31. Ersoy N. (2003). Aydınlatılmış onam. İçinden: Çağdaş Tıp Etiği. AD. Erdemir, Ö. Öncel, Ş. Aksoy (editörler), İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, s.204-240. 32. Ersoy N. (2003). Yaşamın sonuyla ilgili etik konular (I): Yaşamı destekleyen tedavilerin esirgenmesi ve çekilmesi. İçinden: Çağdaş Tıp Etiği. AD. Erdemir, Ö. Öncel, Ş. Aksoy (editörler), İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, s.328-357. 33. Ersoy N. Yaşamın sonuyla ilgili etik konular (II): Ötanazi ve yardımlı intihar. İçinden: Çağdaş Tıp Etiği. AD. Erdemir, Ö. Öncel, Ş. Aksoy (editörler), İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, s.358-389. 34. Ersoy N, Altun İ. (2001). Hemşirelerin yardımlı intihar hakkında görüşleri ile ilgili bir çalışma. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği-Hukuku-Tarihi,9: 49-55. 35. Ersoy N, Aydın E. (1994). Tıbbi etikte yararlılık ilkesi. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği- Hukuku-Tarihi,2(2): 57-60. 36. Ersoy N, Aydın A. (1994). Tıbbi etikte özerklik ve özerkliğe saygı ilkesi. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği-Hukuku-Tarihi,2(2): 71-74. 37. Fisher M. (2004). Ethical issues in the intensive care unit. Current Opinion in Critical Care, 10(4): 292-298. 38. Gezer DŞ. (2010). Yoğun bakım hemşirelerinin yaşadıkları etik sorunlar konusunda Adana ölçeğinde bir araştırma. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Adana. 39. Grisso T, Appelbaum PS. (1998). Assessing Competence to Consentto Treatment. A Guide for Physicians and Other Health Professionals. New York: Oxford University Press, p.31-60, 149-168. 40. Huang LC, Chen CH, Liu HL, Lee HY, Peng NH, Wang TM, et al. (2013). The attitudes of neonatal professionals towards end-of-life decision-making for dying infants in Taiwan. Journal of Medical Ethics,39(6): 382-386. 41. Jeffery ME, Lanken PN, Taichman DB. (2004). Ethical issues in the intensive care unit. Pulmoner Disease, 11(3): 1-12. 42. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ (2010). Clinical Ethics, A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill. 43. Karahisar F. (2006). Ölümcül hasta, hemşire ve hekimlerin ölüm ve ötenaziye ilişkin görüşlerinin incelenmesi. Uzmanlık Tezi, Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Erzurum. 9

44. Kpanake L, Dassa KS, Sorum PC, Mullet E. (2013). Togolese lay people's and health professionals' views about the acceptability of physician-assisted suicide. Journal of Medical Ethics, Epub ahead of print. doi: 10.1136/medethics-2013-101424. 45. Kumaş G, Öztunç G, Alparslan NZ. (2007). Intensive care unit nurses opinions about euthanasia. Nursing Ethics, 14(5): 637-650. 46. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. (1978). The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Erişim: http://archive.org/details/belmontreporteth00unit 47. Ohnishi K, Ohgushi Y, Nakano M, Fujii H, Tanaka H, Kitaoka K, et al. (2010). Moral distress experienced by psychiatric nurses in Japan. Nursing Ethics, 17:726-740. 48. Parpa E, Mystakidou K, Tsilika E, Sakkas P, Patiraki E, Pistevou-Gombaki K, et al. (2008). Euthanasia and physician-assisted suicide in cases of terminal cancer: the opinions of physicians and nurses in Greece. Medicine, Science and the Law,48(4): 333-341. 49. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. (1990). Medical futility: its meaning and ethical implications. Annals of InternalMedicine, 112(12): 949-954. 50. Schumann JH, Alfandre D. (2008). Clinical ethical decision making: the four topics approach. Seminars in Medical Practice. 11: 36-42. 51. Sert G. (2004). Hasta Hakları: Uluslararası Bildirgeler ve Tıp Etiği Çerçevesinde. İstanbul: Babil Yayıncılık, s.132. 52. Şenses MO. (2009). Yoğun bakım ünitelerinde yaşam sonu kararlarına ilişkin hekim ve hemşirelerin tutumları. Doktora Tezi, Kocaeli Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Kocaeli. 53. Tamayo-Velázquez MI, Simón-Lorda P, Cruz-Piqueras M. (2012). Euthanasia and physician-assisted suicide: knowledge, attitudes and experiences of nurses in Andalusia (Spain). Nursing Ethics, 19(5): 677-691. 54. Tel H. (2012). Yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan etik sorunlar. Cumhuriyet Hemşirelik Dergisi, 1: 30-38. 55. Terzioğlu A. (1994). Ötanazi ve getirdiği etik sorunlar. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği- Hukuku-Tarihi, 2(1): 16-21. 56. The Ethics Commitee of the Society of Critical Care Medicine. (1997). Consensus statement of the Society of Critical Care Medicine's Ethics Committee regarding futile and other possibly in advisable treatments. Critical Care Medicine, 25(5): 887-891. 10

57. Türk Dil Kurumu. (1998). Türkçe Sözlük. Ankara. 58. Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu. (2010). Yaşamın sonuna ilişkin etik bildirge. İçinden: Türk Tabipleri Birliği Etik Bildirgeleri. İstanbul: Türk Tabipleri Birliği Yayınları, s.27-30. 59. Türkiye Cumhuriyeti Adalet Bakanlığı. (2004). Türk Ceza Kanunu. Resmi Gazete Tarihi: 12.10.2004, Resmi Gazete Sayısı: 25611. 60. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı. (1998). Hasta Hakları Yönetmeliği. Resmi Gazete Tarihi: 01.08.1998, Resmi Gazete Sayısı: 23420. 61. vanbruchem-van de Scheur A, van der Arend A, vanwijmen F, Abu-Saad HH, ter Meulen R. (2008). Dutch nurses attitudes towards euthanasia and physician-assisted suicide. Nursing Ethics, 15(2): 186-198. 62. White DB, Curtis JR, Wolf LE, Prendergast TJ, Taichman DB, Kuniyoshi G, et al. (2007). Life support for patients without a surrogate decision maker: Who decides? Annals of Internal Medicine. 147: 34-40. 63. Yıldız M. (2004). Avrupa İnsan hakları Sözleşmesi ne göre yaşam hakkı ve sınırları. Uzmanlık tezi, Süleyman Demirel Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Isparta. 11