OROFASİYAL AĞRILAR VE GÜNCEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş Ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı OROFASİYAL AĞRILAR VE GÜNCEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dt. Tuncay DİKMEN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Uğur TEKİN İZMİR 2008

ÖNSÖZ "Orofasiyal Ağrılar Ve Güncel Tedavi Yöntemleri" isimli tez çalışmama önemli katkılarından dolayı değerli hocam Doç. Dr. Uğur Tekin' e, değerli arkadaşlarım Dt. Evren Sütekin, Özden Sav ve Ahmet Yaylacı ya teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. İzmir 2008 Stj. Dt. Tuncay Dikmen

İÇİNDEKİLER 1.AĞRI..2 1.1. AĞRININ TANIMI............2 1.2. AĞRIDA ROL OYNAYAN MEKANİZMALAR.......2 1.3. AĞRI İLETİMİ......5 1.4. AĞRI TEORİLERİ.........7 1.4.1. Primitif Teori..... 7 1.4.2. Spesifite Teorisi.........7 1.4.3. Pattern Teorisi... 8 1.5. AĞRI SINIFLANDIRILMASI.9 1.5.1. Ağrının Başlama Süresine Göre Sınıflama.........9 1.5.2. Mekanizmalarına Göre Ağrı Sınıflaması.....10 1.5.3. Kaynaklandığı Bölgeye Göre Ağrı Sınıflaması...11 2. OROFASİYAL AĞRI. 12 2.1. EKSTRAKRANİYAL YAPILAR. 13 2.1.1. Dentin Ağrısı..13 2.1.2. Pulpa Ağrısı 13 2.1.3. Periapikal Ağrı 14 2.1.3.1. Akut Apikal Periodontitis...14 2.1.3.2. Akut Apikal Abse 15 2.1.3.3. Kronik Apikal Periodontitis 15 2.1.3.4. Kronik Apikal Abse. 16 2.1.3.5. Apikal Kistler...16 2.1.4. Periodontal Ağrı. 17 2.1.4.1. Akut Nekrotizan Ülseratif Gingivitis 17

2.1.4.2. Periodontal Abse 18 2.1.4.3. Herpetik Gingivostomatitis.... 18 2.1.4.4. Food Impactıon...19 2.1.4.5. Perikoronitis....19 2.1.5. Diğer Ağrı Nedenleri. 20 2.1.5.1. Coğrafik Dil... 20 2.1.5.2. Alveolitis.....20 2.1.5.3. Gömük Dişler......21 2.1.5.4. Burun Ve Paranasal Sinüsler... 21 2.1.5.5. Tükürük Bezleri... 23 2.1.5.6. Gözler... 23 2.1.5.7. Kulak.23 2.1.5.8. Mental Sinir Basısı..24 2.1.5.9. Myokardial İnfarktüs 24 2.1.5.10. Angina Pektoris.25 2.2. İNTRAKRANİYAL YAPILAR..26 2.3. KAS-KEMİK SİSTEMİ İLE İLGİLİ YAPILAR 27 2.4. VASKÜLER NEDENLER... 33 2.4.1. Migren.. 33 2.4.2. Cluster Baş Ağrısı.. 34 2.4.3. Temporal Arterit.. 35 2.4.4. Atipik Fasiyal Nevralji....35 2.4.5. Kranial Arteritis....36 2.4.6. İntrakraniyal Vazodilatasyon. 36 2.5. NÖROLOJİK NEDENLER. 37 2.5.1. Trigeminal Nevralji..37 2.5.2. Glossofaringeal Nevralji. 37

2.5.3. Sfenopalatin Nevralji..37 2.5.4. Genikulat Nevralji (Ramsey-Hunt Send.).....39 2.5.5. Superior Laringeal Nevralji... 39 2.5.6. Oksipital Nevralji. 40 2.5.7. Eagle Sendromu. 41 2.5.8. Postherpetik Nevralji.. 42 2.5.9. Nasosiliar Nevralji... 43 2.5.10. Sluder Nevraljisi......43 2.5.11. Costen Sendromu.... 43 2.5.12. Posttravmatik ve Postoperatif Nevraljiler...... 44 2.5.13. Atipik Fasiyal Ağrı. 44 2.6. PSİKOJENİK NEDENLER. 44 3.TEDAVİ YÖNTEMLERİ..50 3.1 ANALJEZİKLER.. 50 3.1.1. Steroid Olmayan Antiinflamatuvar, Analjezik ve Antipiretik İlaçlar... 52 3.1.2. Santral Analjezikler.....57 3.2. AĞRI TEDAVİSİNDE KULLANILAN DİĞER İLAÇLAR. 60 3.2.1. Barbitüratlar, Non Barbitüratlar, Hipnotikler Ve Minör Trankilizanlar. 60 3.2.2. Trisiklik Antidepresanlar....61 3.2.3. Stimülanlar (Uyarıcılar)..62 3.2.4. Kortikosteroidler..64 3.2.5. Vazokonstriktörler.........65 3.2.6. Vazodilatörler......65 3.3.KRANİYAL SİNİR BLOKLARI... 66 3.3.1. Trigeminal Blok...67 3.3.2. Maksiller Sinir Bloğu..69

3.3.3. Mandibuler Sinir Bloğu.....71 3.3.4. Glossofaringeal Ve Vagus Blokajı..73 3.3.5. Servikal Pleksus Bloğu. 74 3.3.6. Oksipital Sinir Bloğu.. 74 3.3.7. Stellar Ganglion Blokajı 75 3.4. FİZİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ..76 3.4.1. Isı..77 3.4.2. Kriyoterapi...78 3.4.3. Elektriksel Stimulasyon.79 3.4.4. Masaj 80 3.4.5. Traksiyon.80 3.4.6. Egzersiz..81 3.5. AKUPUNKTUR...82 4. TARTIŞMA.... 84 5. ÖZET 88 6. KAYNAKLAR. 90 7. ÖZGEÇMİŞ. 93

GİRİŞ VE AMAÇ İnsanlığın başından beri hekimin önemli görevlerinden biri de ağrının kontrolüdür. Hipokrat, 'ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır' sözüyle, hekimliğin kutsal tarafının insan acılarını dindirme eyleminden kaynaklandığını vurgulamıştır. Milyonlarca insanın hayatını etkileyen ağrı, subjektif bir duyudur ve her vaka özelleştirilerek ağrı tedavisi için maksimum özen gösterilmelidir. Bilinen ağrı kontrol yöntemlerinin yanlış ve eksik uygulanması birçok komplikasyonlara yol açmaktadır. İlaç zehirlenmeleri, alışkanlıkları, gereksiz yere gerçekleştirilen operasyonlar ve diğer iatrojenik komplikasyonlar birbirini izlemektedir. Ağrı, daha önceleri bilindiği gibi diğer hastalıkların bir semptomu olarak değil başlı başına kompleks bir sendromdur. Tedavi yaklaşımında bu özelliği kesinlikle unutulmamalıdır. Bu çalışmadaki amacım dişhekimlerini yakından ilgilendiren orofasiyal bölgedeki ağrıları incelemek ve tedavi yöntemlerine değinmektir.

1. AĞRI 1.1. AĞRININ TANIMI Ağrı(pain), Latince poena (ceza, intikam, işkence) sözcüğünden gelen tanımı oldukça güç bir kavramdır. Aristo ağrıyı basit bir duyumsal deneyim olarak nitelendirmektense ruhun ihtirası olarak tanımlamıştır. Türk Dil Kurumu sözlüğünde ağrının karşısında Vücudun herhangi bir yerinde duyulan sürekli ve şiddetli acı yazmaktadır. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASP) Taksonomi Komitesi tarafından yapılan en geçerli tanımlamaya göre Ağrı, vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriyle de ilgili, hoş olmayan emosyonel bir duyumdur, davranış şeklidir. (1, 2) Ağrı her zaman subjektif bir duyudur. Uzmanlar ağrının doku harabiyetine bağlı ortaya çıktığını vurgulamaktadır. Ancak birçok insanda doku harabiyeti veya fizyopatolojik değişiklik meydana gelmeden de ağrı şikâyeti meydana gelmektedir. Bu iki duyuyu birbirinden ayırt etmek olanaksızdır. Bu nedenlerden dolayı ağrı bulunan bölgeye vücudun neresi olursa olsun geniş bir perspektifle yaklaşılmalı, bölgesel ve bölge dışı hastalıklar etraflıca düşünülmeli ve ondan sonra karar verilmelidir (3). 1.2. AĞRIDA ROL OYNAYAN MEKANİZMALAR Ağrı sürecinin başlangıç noktası olan nosiseptörler vücudun hemen her dokusunda bulunurlar ve uyarılması sonucu ağrı oluşur. Nosiseptörler deride, dişetinde, oral ve maksillofasiyal bölgedeki müköz membranlarda, kan damarlarında, aponevrotik tabakalarda, kaslarda, periostta, periodontal 2

ligamentte, diş pulpasında ve dişin predentin tabakasında bulunmaktadır. Görevleri dokuları yıkıcı veya hasar verici etkilerden korumak için aktiflenen bir uyarı sistemine benzetilebilir (2, 4). Ağrı, ilgili reseptörleri çevreleyen dokularda veya hücrelerde meydana gelen hasar sonucu oluşan non spesifik uyaranların nosiseptörler tarafından algılanması sonucu meydana gelmektedir. Bu uyarılma çevre dokulardaki değişikliğin meydana getirdiği aksiyon potansiyeli sonucu oluşmaktadır. Mekanik uyarana hassas sinir uçlarının uyarılması ile bölgede iyon aktivitesi değişir. İyon aktivitesinin ani değişmesine bağlı olarak A beta, A delta ve C liflerinde kısa süreli deşarjlar sonucu ağrı baş göstermektedir. Bazı liflerde ısıya bağlı değişiklikler de görülmektedir. Lipoprotein yapısındaki hücre çeperinde ısıya bağlı olarak reversibl değişiklikler ortaya çıkabilir. Bu noktada özellikle proteinler önemli rol oynamaktadır. Ayrıca nosiseptörleri etkileyen birçok aljezik kimyasallar da tespit edilmiştir. Bu kimyasalların etkinliği direkt veya indirekt olabilmektedir. İndirekt etkisi reseptörlerin termal veya mekanik uyaranlara karşı hassasiyetlerini değiştirerek oluşmaktadır. Bu kimyasal maddeler salgılandığı bölgelerle birlikte şu şekilde sıralanabilirler; -Dokudan salgılanan maddeler Serotonin: Mast hücreleri ve trombositlerden salgılanır. Histamin: Mast hücreleri, bazofil ve trombositlerden salgılanır. Doku hasarına göre birkaç dakika içinde serbestlenir. Kapiller damarların dilatasyonu ve vasküler permeabilitede artış sağlar. Erken dönemde akut ağrı ve ödem oluşmasında rol oynar. Prostoglandinler: Enflamatuar sıvı içinde bulunur. Agregasyon sırasında plateletler, fagositoz sırasında ise 3

nötrofil ve makrofajlar tarafından salgılanır. İntradermal enjeksiyonu ile arter ve venlerin geçici dilatasyonu ile vasküler permeabilitenin artışı ve hiperaljezi sağlar. Potasyum Leukotrinler -Plazmadan salgılanan maddeler Kininler: Bradikinin, lysyl ve metionlysyl. Düz kas kontraksiyonu, arter ve venlerin geçici dilatasyonu ile vasküler permeabilitenin artışı ve hiperaljeziye yol açarlar. -Sinir uçlarından salgılanan maddeler P maddesi: Reseptörlerde bulunur ve kapiller permeabiliteyi arttırır (2, 4). Bu maddeler nosiseptörler çevresindeki damarlarda bulunurlar ve patolojik olay sırasında serbestlenirler. Kimyasal maddeler özellikle doku zedelenmelerinden sonra ortaya çıkan yavaş, ızdırap veren ağrının uyarılmasında önemlidir. Ağrı reseptörleri adapte olmazlar. Vücuttaki pek çok diğer duyu reseptörlerinin tersine, ağrı reseptörleri ya çok az adapte olur veya bazen hiç olmazlar. Buna karşılık bazen, özellikle yavaş, sızılı ve bulantılı ağrılarda ağrı liflerinin uyarılması ağrılı uyaran devam ettikçe artar. Ağrı reseptörlerindeki bu duyarlılık artışına hiperaljezi denir (3). Özelleşmiş nosiseptörler A-beta lifleri olarak isimlendirilir ve şu mekanoreseptörleri içerir; saç reseptörleri, alan reseptörleri, Merkel diskleri, Ruffian sonlanmaları ve Meissner cisimcikleri. A-delta nosiseptörleri geniş çaplı (1-6U) miyelinli liflerdir, iletim hızı yüksektir. (5 30 m/s). Deriye ağrı 4

verici bir uyaran uygulandığında hissedilen ilk ağrıdan bu reseptörler sorumludur (2, 3). İlk hissedilen keskin ağrı daha sonra yerini C lifleri ile iletilen yavaş, ağır, künt ağrıya bırakır. C lifleri küçük, miyelinsiz ve yavaş iletim hızına sahip (0,5-2 m/s) sinir hücreleridir. A-delta lifleri ile beyne iletilen hızlı keskin bir ağrıyı, bir saniye kadar sonra, C lifleri ile iletilen yavaş bir ağrı izler (2). 1.3. AĞRI İLETİMİ Ağrı reseptörü nosiseptörler periferik uçları ağrılı uyarana duyarlı, serbest sinir uçlarıdır. Deri yüzeyinde ve altında ayrıca bazı iç organlarda çıplak sinir uçları olarak bulunurlar. A ve C lifleri medulla spinalise girdikten sonra birkaç segment aşağı ve yukarı uzandıktan sonra Lissauer traktusunun bir kısmını oluştururlar. Bunların akson kollateralleri de dorsal boynuz içine girer. Dorsal boynuzda nosiseptif sinir uçlarının santral terminalleri gri maddenin marginal bölgesi olan Lamina I ile Substansia Gelatinosa (Lamina II ve III) daki nöronlarla sinaps yaparlar. Bir kısım A-delta lifleri ise Lamina V teki hücrelere ulaşırlar (1, 4). Dorsal boynuzda 3 çeşit nöron vardır: Projeksiyon Nöronları: Bu nöronlar ekzite oldukları zaman oluşan impulslar anterolateral afferent sisteme geçer ve ağrı duyusu üst merkezlerde algılanır. Bu grubu oluşturan nöronlar; spesifik olarak nosiseptif olanlar, multireseptif olanlar(sıcak, soğuk, mekanik), spesifik olarak termoreseptif olanlar, hem nosiseptörlerden hem de düşük eşikli mekanoreseptörlerden uyarılanlardır. 5

Lokal Eksitatör Ara Nöronlar: Bunlar gelen duyusal informasyonu veya ağrı sinyallerini projeksiyon nöronlarına geçirir ve eskite olmalarına yol açar. İnhibitör Ara Nöronlar: Üst merkezlere ağrılı informasyonun akışını düzenlemede önemli rol alırlar. Genellikle A-delta liflere egzite olduklarında projeksiyon nöronunda inhibisyon meydana getirirler. Ağrı duyusuyla ilgili olarak medulla spinalisin en önemli fonksiyonlarından biri de vücudun ağrıyı kendi kendine kontrol etme yeteneğinin bu bölgede yer almasıdır. Ağrı duyusunu ileten afferent yollar 5 gruba ayrılır; Spinotalamik Yol: En iyi bilinen yoldur; çaprazlaşarak anterolateral spinotalamik traktı oluşturur ve talamusta sonlanır. Spinoretiküler Yol: Bu yol kısmen çaprazlaşır ve anterolateral yoldan yukarı çıkar. Spinomezensefalik Yol: Mezensefalik retiküler formasyon, Periakuaduktal gri madde ve diğer orta beyin yapılarına ulaşır. Spinoservikal yol: Dorsolateral spinal kordon içinden lateral servikal nukleusa giderek çaprazlaşır ve medial lemnisgusa katılan lifleri oluşturur. Dorsal Spinotalamik Traktus: Talamusa ulaşan ve lamina III ve IV ten kaynaklanan lifleri içerir (2, 3). Ağrının üst merkezlere iletilmesi neospinotalamik ve paleospinotalamik yollar ile olmaktadır. Spinoretiküler ve spinomezensefalik yollar paleospinotalamik yollardandır. Bunlar talamusun medial, intralaminer ve 6

posterior nukleuslarında sonlanırlar. Neospinotalamik yolun ağrının şiddet farklılıkları ile algılanmasında, paleospinotalamik yolun da ağrının afektif ve otonomik özelliklerinin oluşmasında rol alabileceği ileri sürülmektedir (1, 4). 1.4. AĞRI TEORİLERİ Yapılan çalışmalar sonucu günümüze kadar ağrı ile ilgili olarak üç tane önemli teori öne sürülmüştür. Bunlar primitif teori, spesifite teorisi ve pattern teorileridir. Bu teorilerin farkları fizyolojik ve psikolojik yaklaşımlardan kaynaklanmaktadır. Ağrı ile ilgili fizyolojik mekanizmanın açıklanmasına yönelik ilk çalışma spesifik teori, psikolojik mekanizma ile açıklamaya yönelik ilk çalışma ise pattern teorisidir (4). 1.4.1. Primitif Teori Ağrının bir duyudan daha çok, bir duygu olduğu ilkesine dayanan teoridir. Ağrı ile ilgili teorilerin ilki olan primitif teori Aristo tarafından önerilmiştir ve De Partibul Animalius adlı yapıtında bahsedilmektedir (4). 1.4.2. Spesifite Teorisi Beyin merkezine iletimi direk sağlayan uyarılmış spesifik alıcıların varlığına dayanan bir teoridir. İlk olarak Descartes tarafından ileri sürülmüştür. Descartes 1664 yılında yayınlanan L Homme-İnsan adlı yapıtında, ağrılı uyaranların çok küçük partikülleri ateşleme görevini gördüğünü, bir anlamda ağrıyı başlatacak ipi çektiğini belirterek Spesifite Teorisi nin temellerini atmıştır. Modern spesifite teorisini geliştiren ise Max Von Frey dir. Araştırmacı, ciltte sıcak, soğuk, dokunma ve ağrı duyularını 7

algılayan özelleşmiş reseptörler olduğunu belirtmiştir. Daha sonraki araştırmacılar bunları geliştirerek; spesifik reseptörler, spesifik periferik sinir lifleri, omurilikte spesifik ağrı yollari, talamus ve kortekste spesifik ağrı merkezlerinden oluşan bir sistem varlığını ileri sürmüşlerdir. Spesifite teorisinin 2 yanlisi vardir; Anatomik olarak, spesifik son organlarla spesifik duyular arasında ilişki olup olmadığı histolojik olarak desteklenmemiştir. Psikolojik olarak duyu niteliğinin spesifik impulsları ile beyne iletildiği düşünülmüştür, psikolojik içerik dahil edilmemiştir.(2) 1.4.3. Pattern Teorisi Pattern teorisinin temeli, ağrı duyusunun son ve kritik belirleyicisinin uyaranın süresi ve uyaranların toplamı olduğu görüşüne dayanmaktadır. Ağrıyı uyaran sinir iletileri, ciltten algılanan duyuların arka boynuz hücrelerinde toplanması ile oluşturulur ve bu hücrelerin iletimi kritik bir seviyeyi aşarsa ağrı hissedilir. Teorinin en çok kabul gören şekli ise kapı kontrol teorisidir (1,2). Kapı kontrol teorisi 1965 yılında Melzack ve Wall tarafından ileri sürülmüştür. Bu teoriye göre deriden gelen uyaranlar spinal kord ve beyinde modülasyona uğrarlar. Deriden gelen uyaranlar spinal kordda üç değişik sisteme iletilirler. Dorsal kolon, arka boynuz santral transmisyon hücreleri (T hücreleri) ve substantia gelatinoza hücreleri (2). Substantia gelatinozadaki kapı hücreleri presinaptik inhibisyona yol açarlar. Bu hücreler kalın ve ince sinir uçlarını inhibe eder. İnce lifler uyarı 8

olmadan iletebilirler. Kuvvetli uyaranlar özellikle kalın lifler üzerine etki eder. Bunlar kapı hücrelerini uyararak T hücrelerine transmisyonu etkiler. Melzack ve Wall ince liflerin kapı hücrelerini inhibe ettiğini, kapıyı açık tuttuğunu ileri sürmektedir. Uyaran uzadığı zaman kalın lifler adapte olmakta ve ince lifler baskın çıkmaktadır. Böylelikle kapı açılmakta ve T hücrelerinden akım artmaktadır (3). 1.5. AĞRI SINIFLANDIRILMASI 1.5.1. Ağrının Başlama Süresine Göre Sınıflama Zamana göre ağrı akut (ivegen) ve kronik (süreğen) olarak ikiye ayrılır; Akut ağrı, ani olarak başlayan, nosiseptif nitelikte olan, neden olan lezyon ile arasında yer, zaman, şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu, doku haşarıyla başlayıp, yara iyileşmesi süresince giderek azalan ve kaybolan ağrı tablosudur. Beraberinde otonom sinir sistemi aktivasyonuna bağlı taşikardi, hipertansiyon, solukluk gibi belirtiler bulunur. Postoperatif ağrı, renal kolik, myokard infarktüsü, pankreatit gibi akut ağrılı tablolar tekrarlayan ataklarla intermittan özellik kazanmaktadır. Bazen bu süre 3-6 ayı aşarak kronik ağrı özelliğini kazanır (6,7). Kronik ağrı, çoğu kez nosiseptif nitelikte olup, uyarıcı işlevi geçtikten sonra kişinin hayat kalitesini değiştiren, gerek klinik tablo üzerinde gerekse tedavinin etkinliğinde psikolojik etkenlerin rolünün olduğu kompleks bir tablodur. Kronik ağrılı çoğu hastada, akut ağrıdaki kadar otonomik cevaplar 9

yoktur. Sempatik tonus artışı, nöroendokrin fonksiyonda artış belirgindir. Somatik yapılarda, visserlerde, periferik sinir sisteminde uzun süreli disfonksiyon, kronik patolojik hasar, kronik ağrıya neden olur. Kronik ağrıda kişisel ve çevresel faktörlerin rolü vardır. Hastaya, ailesine, topluma ciddi emosyonel, fiziksel, ekonomik stresler yükler (6). 1.5.2. Mekanizmalarına Göre Ağrı Sınıflaması Nosiseptif ağrı, fizyopatolojik olayların deri, kas, bağ dokusu, iç organlarda yaygın olarak bulunan nosiseptör adı verilen özel ağrı algılayıcılarını uyarmasıyla ortaya çıkmaktadır. Somatik veya visseral doku hasarına bağlıdır. Somatik yapılardan kaynaklanan nosiseptif ağrı, sızlama şeklinde, bıçak batar gibi, zonklama, basınç hissi gibi tarif edilir. İç organlardan kaynaklanan ağrı eğer obstrüksiyona bağlı ise kemirici ve kramp şeklinde, organ kapsülü ve mezenteri de etkilemişse sızlama, keskin ve zonklama şeklindedir (7,8). Nöropatik ağrı (Nörojenik ağrı) terimi somatosensoriyel sistemin anormal uyarılmasına bağlı ağrılar için kullanılır. Periferik sinir travması veya metabolik hastalıklar sonucu ortaya çıkar. Nöropatik ağrı, farklı bir nörolojik lezyon ile görünen otonomik disfonsiyon veya motor, sensoriyal bölgelerde bir dizestezi oluştuğunda kuvvetle akla gelmelidir. Ağn spontan olarak ortaya çıkabilir. Ağn eşiği düştüğü için normalde ağnsız olan uyarı ağrı yapabilir. Uyarıya yanıt hem sürekli hem de amplitüd bakımından abartılı olabilir (hiperaljezi). Ağrı hissi sağlam bölgelere yansıyabilir. Genel olarak nöropatik ağnlar opioid ilaçlara, nörolitik işlemlere nosiseptif ağrıdan daha az yanıt verir. Nörolitik girişimlerden yarar görmezler. 10

Sinir kompresyonuna veya inflamasyonuna bağlı mononöropati, şimşek çakar nevraljiler, diabetik polinöropatiler, deafferantasyon ağrısı nöropatik ağrı çeşitleridir (2, 5, 8). Deafferantasyon ağrısı, periferik ve santral sinir sistemi yaralanmaları sonucunda somato sensoriyel uyaranların iletiminin merkezi sinir sistemine akışının kesilmesi ile ortaya çıkar. Talamik ağrılar, brakiyal pleksus avulsiyonu sonucu ortaya çıkan ağnlar, fantom ağrılar deafferantasyon ağnsına örnek olarak verilebilir (3, 7). Reaktif ağrı, motor ya da sempatik afferentlerin refleks aktivasyonu sonucu nosiseptörlerin uyarılmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Miyofasyal ağrılar reaktif ağrılar arasında sayılabilir. Psikosomatik ağrı (psikojenik ağrı), anksiyete ve depresyon gibi psişik ve psikososyal sorunlann arttığı durumlarda ağrı olarak tanımlanan duygulardır. Somatizasyon hipokondriazis bu ağrı tipine örnektir. Ağrılı bir durum mevcut olabilirse de asıl sorun psikolojik olup hastanın nörofizyolojik duyarlılığının artması ile önemsiz bir doku sorununun aşırı şekilde hissedilmesidir (2, 6) 1.5.3. Kaynaklandığı Bölgeye Göre Ağrı Sınıflaması Somatik ağrı; ani başlar, keskindir, iyi lokalize edilir. Tanısı kolaydır. Sinir köklerinin yayılım bölgesinde veya kramp tarzındadır. Yerinin belirlenmesi zordur (3, 4). Viseral ağrı; Yavaş başlar, künt ve sızlayıcıdır. Lokalizasyonu güçtür. Kolik veya kramp tarzındadır. Başka bölgelerde yansıyan ağrı şeklinde ortaya 11

çıkabilir. Kardiak ağrının sol kol, diafragmatik ağrının sol omuza yansıması klasik örneklerdir (4). Sempatik ağrı; Sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile ortaya çıkan sempatik ağrıya damarsal kökenli ağrılar, refleks sempatik distrofi ve kozaljiler örnek verilebilir. Bu ağrılar yanma tarzındadır. Hasta ağrıyan bölgede soğukluk ve üşümeden yakınır. Distrofîk değişiklikler vardır (1, 6). 2. OROFASİYAL AĞRI Yüz bölgesi saçlı deri hattı, kulak, alt çenenin ön, yan ve arka kenarı ile çevrili alanı kapsar. Bu bölge için oral kavite, nazal kavite ve paranazal sinüsler, gözler, kulaklar ve tükrük bezler bulunur. Yüz ağrıları birinci sırada bu bölgeyi oluşturan yumuşak doku, kemik doku, sinüsler, eklemler, bezler, sinirler ve damarlardaki patolojilerden kaynaklanır. İkinci sırada ise vücudun diğer bölgelerindeki patolojilere bağlı olarak oluşan ve yüz bölgesine yayılan ağrılar gelir. Frontal kemiğin daha derininde tanımlanan ağrılar ise baş ağrıları kapsamına girerler (2, 7). Yüz ağrılarına neden olan hastalıklar doku sistemlerine göre ekstrakranial, intrakranial, kas-kemik sistemi, vasküler, nörolojik ve psikojenik olmak üzere 6 ana başlık altında toplanmışlardır (6, 10). 12

Tablo 1. Oral ve kraniyofasiyal ağrıların sınıflandırılması Genel sınıflandırma Ağrı kaynağı Ağrının basit karakteristiği Ekstrakraniyal Diş ve kraniofasiyal organlar Değişken İntrakraniyal Beyin ve ilgili yapılar Değişken Vasküler Vasküler sistem Zonklama tarzında Kassal Kaslar ve bağ dokusu Sabit ağrı Nörolojik Periferal sinir sistemi Sinir boyunca parestezi Psikolojik Çevresel olasılıklar veya ağrı davranışları Değişken 2.1. EKSTRAKRANİYAL YAPILAR 2.1.1 Dentin Ağrısı Dental yapının tahrip olması mekanik ve elektriksel uyaranların, ısı değişikliklerinin pulpayı daha kolay etkilemesine yol açar. Bu nedenle normal koşullarda ağrı nedeni olmayan sıcak ve soğuk sinirlerin yüzeysel hale geldiği dentinal bölge ve pulpada ağrıya neden olur, değişiklikleri hemen normale dönmeyeceği için ağrı kesilmez. Dentinal ağrının en önemli özelliği kendiliğinden ortaya çıkmaması, dıştan gelen bir etkene bağlı olmasıdır. Ağrı tam olarak lokalize olmayabilir, çoğu kez etkilenen dişe komşu iki, üç dişin ayrımı güçleşebilir. Hastalar, genellikle ağrının alt veya üst çeneden mi kaynaklandığını ayırt edemeyebilirler. Arka dişlerden kaynaklanan ağrıyı lokalize etmek ön dişlere oranla zordur (2). 13

2.1.2. Pulpa Ağrısı Diş pulpası, visseral bir organ olduğu için, pulpa ağrısı da visseral ağrıların özelliklerine sahiptir. Visseral ağrı, derin, donuk, sızlayan tipte bir ağrıdır ve yerini belirlemek güçtür. Visseral ağrılar içinde en tipik olan akut pulpa ağrısında, genellikle hasta, ağrıyan dişi lokalize edemez. Ancak dişte derin dentin çürüğü, pulpa odasına kadar ilerleyen çürük, çatlak veya dişin kırılması gibi objektif bulgularla ağrının kaynağı saptanır. Eğer böyle bir bulgu yoksa klinik olarak teşhis etmek daha da zorlaşabilir. Akut pulpa ağrısının nedeni pulpa reseptörlerine ulaşan zararlı uyaranlardır. Genelde diş yapısı bu reseptörleri dış yüzey irritasyonundan koruyarak, elektriksel uyarı veya aşırı ısı değişimlerinin ağrı şeklinde algılanmasını önler. Eğer dişte bir kırık varsa, pulpada, tükürük veya hava temasında bile ağrı oluşur. Bu ağrı, özellikle çiğneme kuvvetleri etkisi ile kırık parça oynadığında daha çok hissedilir. Pulpada enflamasyon oluştuğunda ise ağrı karakter değiştirir. Pulpa enflamasyonu şiddetli devamlı bir ağrı oluşturacak kadar ilerlemişse, kendiliğinden düzelmez ve genellikle pulpada gangren gelişir. Gangren gelişince, pulpa dokusunun ağrısı azalır, bu azalma pulpa dejenerasyonunun periodontal dejenerasyona ilerleyişinin belirtisidir (3, 12). 14

2.1.3 Periapikal Ağrı 2.1.3.1. Akut Apikal Periodontitis Şiddetli bir travma veya kök kanalı yolu ile gelen etiyolojik faktörlerin etkisi ile periodontal membranda ortaya çıkan bir seröz iltihaplanmadır. Etiyolojik faktörün cinsine göre iltihap alanı septik veya aseptik olabilir. Apikal parodonsiyumda biriken seröz eksuda, dişi alveolünden dışarı doğru yükseltmiştir. Aynı nedenle sinir uçları basınç altındadır ve devamlı spontan bir ağrı vardır. Bu ağrı geceleri daha fazladır. Zaman zaman kendi kendine veya provokasyon ile azalır ya da çoğalır, zonklama tarzındadır ve tamamen ortadan kalkmaz. Akut apikal paradontitisli hastalar devamlı ağrı nedeniyle uykusuz ve bitkin görünebilirler (3, 13). Dişe gelen her türlü basınç ve periapekste basınç çoğaltan her türlü etken ağrıyı arttırır. Hasta dişini antagonistine değdirmekten çekinir. Perküsyonda ağrı vardır. Erken evrede şişme mevcut değildir. Apikal alana vestibül tarafından bastırmak ağrıyı çoğaltır. Bu alandaki dişetinde kırmızılık gözlenir. Ağıza giren sıcak maddeler apikal bölgede vazo-dilatasyona neden olarak ağrıyı arttırır. Ilık maddeler hafif vazodilatasyonla drenajı çoğaltarak ağrıda geçici bir azalma yaparlar. Daha ileri devrelerde sellülit ile birlikte, yüzde şişme olabilir. Bazı durumlarda ateş ve kırgınlık bile gelişebilir. Genellikle yüz şiştiğinde, 15

etkilenen diş çevresindeki kemiğin periostu aracılığı ile püyün boşalması sonucu ağrı hafifler ve diş kökündeki baskı azalır (3, 12). 2.1.3.2. Akut Apikal Abse Akut apikal absede, pulpadaki enfeksiyon nekroza dönüşerek, alveolar kemiğe yayılır. Bu yayılma, alveolar kemiğin arkasından fasiyal alanlara da geçebilir. Enfeksiyon alveolar kemikte ise, osteitis adı verilir. İnfeksiyon kortikal damağı perfore ettiğinde ve yumuşak dokulara yayıldığında, selülit adını alır. Bununla birlikte, yumuşak dokulara yayılım neticesinde, ağrıda azalma görülür, çünkü iltihabın oluşturduğu sıvı dağılır ve basınç azalır. Enfeksiyon kortikal kemikte meydana geldiğinde, drenaj için bir yol bulunamazsa, abse uzak bölgelere fasiyal düzlem boyunca yayılır ve infeksiyonla sonuçlanır. Odontojenik enfeksiyon, örneğin kavernoz sinüse yayıldığında hayatı tehdit eden enfeksiyonlar oluşabilir. Eğer bu enfeksiyonlar lokalize olur ise, yüzeydeki sert şişlik yumuşak iltihap dolu şişlik haline dönüşür, drenaj ağrıyı azaltır. Artmış ısı ve rejyonel lenfadenopati bu tip enfeksiyonlarla birlikte meydana gelir (12, 14). 2.1.3.3. Kronik Apikal Periodontitis Şiddetli düşük irritasyonların uzun süreli etkileri sonucu periapekste yavaş yavaş genişleyen kronik bir iltihaptır. Genellikle pulpa kaynaklı, apekste konumlanmış yaygın enflamatuar yanıt mevcuttur. Klinikte hassasiyet görülmez, perküsyona pozitif cevap veren diş, çiğnemeye ve palpasyona karşı hassasiyet gösterebilir (12, 14). 16

2.1.3.4. Kronik Apikal Abse Akut bir apikal apsenin çeşitli şekillerde drene olması ile veya devamlı drenaj olanaklarına sahip bir apikal alanda akutlaşamadan meydana gelen bir infiltratif iltihaptır. Akut apikal apse kök kanalından, periodontal aralıktan veya bir fistülden yararlanarak drene olabilir ve kronik hale dönüşebilir. Bazen bir başka yol da, lenf ve kan damarlarının rezorbsiyonu akutlaşmayı önleyebilir. Nasıl oluşursa oluşsun kronik apikal apse herhangi bir klinik belirti vermeden seneler boyu apikal alanda kalabilir. Ancak fistül varlığı halinde fistülün ara sıra açılarak içinden cerahat akması hasta tarafından fark edilebilir veya fistül bir ağız içi muayanesi sırasında dişhekimi tarafından görülebilir. Sakin dönemdeki kronik apikal abse klinikte belirti vermez. Ağrılar akut hale geçtiği zaman, alevlenme olduğu zaman başlar. Her devital dişte kronik apikal abse varlığından şüphe etmek gerekir (3, 13). 2.1.3.5. Apikal Kistler Apikal kistler, hemen tümü ile kronik apikal periodontitisin son aşaması olarak ortaya çıkarlar. Yapı bakımından içinde lipid ve kolesterinden zengin bir sıvı bulunan ve çeperleri epitel dokusu ve onu çeviren bir fibröz doku ile kaplı bir kemik kavitesinden ibarettir. Kist kavitesi çeperindeki epitel hücreleri salgılamaları sonunda biriken sıvının basıncı ile etraftaki kemik dokusunda yavaş fakat devamlı bir erime 17

ortaya çıkar. Böylece kist yavaş fakat devamlı bir şekilde büyür ve büyüme sonunda epitelyum hücreleri de çoğalır. Apikal kistler enfekte olmadıkça ağrı yapmazlar. Enfeksiyon durumlarında ise akut apikal abse gibi işlem görmelidir (14). 2.1.4. Periodontal Ağrı 2.1.4.1. Akut Nekrotizan Ülseratif Gingivitis (ANUG) ANUG spesifik etyolojisi ve görüntüsü olan yaygın bir dişeti iltihabıdır. Etkilenen dişetleri, serbest dişeti ve interdental papilla ile sınırlıdır. Hastalık yakın temasta yaşayan kişilerde epidemiler şeklinde gelişebilir. Genç ve orta yaşlı kişilerde yaygındır. ANUG' un etyolojisinde fusiform basiller ve spiroketlerin simbiyotik enfeksiyonu rol oynar. Vücut direncinin düşmesi nedeniyle enfeksiyonlara eğilimin artması, kötü ağız hijyeni, sigara içimi, yetersiz beslenme, yorgunluk hali gibi durumlar predispozan faktörlerdir. ANUG'lu hastalar, sıklıkla şiddetli ağrı nedeniyle yemek yiyememekten ve çoğunlukla baş ağrısından şikâyet ederler. Genel kırıklık ve düşük dereceli ateş görülür. Hastalık ağrılı hiperemik dişetleri ve interdental papillada erozyonlar ile karakterizedir. Çoğu zaman ağrı yapan bölge lokalize edilemez, hastalar "bütün ağzım ağrıyor" veya "bütün dişlerim ağrıyor" şeklinde şikâyetlerle kliniğe başvurur. Ülserasyon alanlarında ağrı daha da şiddetlidir. 18

Lezyonlar kolay kanarlar ve gri nekrotik pseudomembranlarla kaplıdırlar. Ayırıcı tanı primer herpetik gingivostomatitis ile yapılır. Herpetik enfeksiyonlar genellikle çocukluk çağı hastalığıdır. ANUG, çocuklarda sık görülmez. ANUG' un tedavisinde antibiyotikler kullanılır. Fakat proflaksi her zaman tavsiye edilir (3, 6). 2.1.4.2. Periodontal Abse Periodontal abse derin periodontal dokuları etkileyen, lokalize, pürülan enflamatuar bir lezyondur. Yabancı maddeleri cep derinliklerine iten, serbest drenajı engelleyen ya da bir cebin ağzının kapanmasına neden olan etkenler periodontal abse oluşumuna yol açabilir. Akut gingival abse ise lokalize (genellikle yüzeysel), ağrılı, hızla genişleyen bir lezyondur ve marginal dişeti veya interdental papilde aninde ortaya çıkar. Dişetine veya dişeti oluğu içine bir yabancı cisimin batması sonucu oluşur (fırça kılı, patlamış mısır gibi). Her iki tip abse de diş sıkan veya bruksizmi olan hastalarda sıklıkla görülür. Hasta dişinin hareket anında veya üstüne basıldığında ağrı yaptığından şikâyetçidir (3, 6). 2.1.4.3. Herpetik Gingivostomatitis Ağız içi boşluğunda primer veya rekürrent formda oluşan akut bir viral enfeksiyondur, HSV-1 veya HSV-2, herpes virüs farklı türünden biri nedeniyle oluşur. Primer herpetik gingivostomatitisin başlangıcında birkaç gün süren 19

prodromal semptomlar mevcuttur. Bu semptomlar düşük dereceli ateş, genel halsizlik hali ve kilo kaybı ile birlikte görülen gastrointestinal bozukluklar şeklindedir. Ağız içindeki başlangıç semptomları ise dişetinin yanması veya karıncalanması veya sızlaması şeklindedir. Bu duruma sıklıkla parlak kırmızı marjinal gingivitis, eritem ve yapışık dişetinin ödemi eşlik eder. Disfaji ve servikal lenfadenopati de görülebilir. Primer herpetik gingivostomatitisin tedavisi genellikle koruyucu ve semptomatiktir. Spesifik antiviral terapi, oküler ve genital herpes vakalarında olduğu gibi, komplike olmayan vakalarda kullanılmaz (8). 2.1.4.4. Food Impaction Sert ve lifli yapıdaki gıdaların yenilmesi ile kontak halindeki iki dişin arasına sıkışması sonucu oluşan ağrılı durumdur. Sıkışma sonucu oluşan basınç ve rahatsızlık ağrının nedenidir. Aynı mekanizma kötü yapılmış restorasyonlar veya protezler sonucu da oluşabilmektedir. İlerleyen safhalarda dişeti papilinde enflamasyon görülür (4). 2.1.4.5. Perikoronitis Dişini sürmesi ile iç ve dış mine epiteli hücreleri birleşir, mukozayı delmesiyle epitelyum açılır ve mikroorganizma giriş yolu bulur. Normalde tam sürmeyle dişeti cebine dönüşür, ancak özellikle alt akıl dişlerinde diş tamamen sürmez ve perikoronal aralıkta enfeksiyon gelişir. Barınak köşesi enfeksiyonudur. Enfeksiyondan sorumlu bakteriler Borrelia Vincenti ve Fusiformis Dentium dur. 20

Akut safhada çiğneme ile artan, fonksiyonu engelleyen, çevreye yayılan zonklama tarzında ağrılarla karakterizedir. Trismus ve ekstraoral şişliğe neden olabilmektedir. Genelde ateş, nabız ve solunum hızı artmıştır. Palpasyonda hassasiyet ve lenfadenopati görülür (4, 8). 2.1.5. Diğer Ağrı Nedenleri 2.1.5.1. Coğrafik Dil Coğrafik dil, dilin lateral yüzleri ve dorsumu üzerinde bir veya daha fazla düz alanların oluşumu ile karakterize etyolojisi bilinmeyen selim bir lezyondur. Düzleşmiş alanlarda fîliform papillanın kaybı söz konusudur. Dilin ventral kısmı, ağız tabanı ve bukkal mukoza gibi ağız kavitesinin diğer kısımlannda da benzer lezyonlar mevcut ise, coğrafya stomatitisi olarak tanımlanır. Sıklıkla asemptomatik olabildikleri gibi coğrafık dil yanma duygusu ile birlikte olabilir. Acılı sıcak gıdalar veya sitrik asit içerikli yiyecek ve içecekler bu gibi durumlara neden olurlar. Herhangi etkili bir tedavisi yoktur. Hastalara bu durumu arttıran yiyeceklerden kaçınmaları tavsiye edilmelidir (9). 2.1.5.2. Alveolitis Akut dental osteitis veya alveolitis denen bu durum, diş çekimini takiben oluşabilir. Bu enflamatuar durum, alveolün kortikal kemiğinin ve periodontal ligament artıklarının infeksiyonu sonucu oluşur. Bir fibröz eklemin parçaları olarak, bu yapılar hem mekanoreseptör hem de nosiseptör 21

yönünden zengindir. Bu nedenle diğer kemiksel yapılardan daha fazla nosiseptif cevap verip, cevabi kas etkilerini başlatmak için kapasiteleri vardır ve sekonder uyarıcı etkiler gösterirler. Birçok dişi içeren sekonder ağrı, hassas dişeti ve deri noktaları, hassasiyet bölgeleri ve çiğneme kaslarını tutan kas spazmları oluşturabilir. Alveolitis ağrısı, özellikle temporal ve masseter kaslarını tutan miyofasiyal ağrı tetik noktalarını uyarabilir. Bu tetiklerin ağrısı başlangıç noktası içinde ya da yakınında hissedilebilir. Bu nedenle çekim bölgesinden devam eden çekim ağrısı ile karıştırılabilir. Doğru tedavi için primer ve sekonder ağrıların ayrılması hayati önem taşır (4, 8). 2.1.5.3. Gömük Dişler Gömük 3. Molar dişlerden kaynaklı yansıyan ağrılar diş hekimliğinde sıklıkla karşımıza çıkar. Yansıyan ağrıların çokluğu nedeniyle baş - boyun bölgesi ağrıları karmaşıklık gösterir. 3. Molar dişlerin gömük kalması nedeniyle TME, kulak ve boyun bölgesi, karşı taraftaki dental arkta ağrı ve baş ağrısı görülebilir. Dişin çıkarılması ile, dişin doku ve sinirler üzerine yaptığı baskı ve oluşturduğu enfeksiyon ortadan kaldırıldığı için ağrı ortadan kalkar(1). 2.1.5.4. Burun Ve Paranasal Sinüsler Burundaki anatomik varyasyonların hepsi baş ve yüz ağrısına neden olabilmektedir. Bunlar içinde en fazla yüz ağrısı yapan neden septum deviasyonudur. Septum deviasyonları hassas olan konka mukozaları üzerine yaptıkları basınçla yüz ağrıları oluştururlar. Konkaların ön kısmına olan 22

basınç maksillanın üzerinde, üst kısma olan basınç frontal bölgede, arka kısma olan basınç ise gözün arka kısmında ve kulakta ağrıya neden olur. Deviasyona bağlı nazal kökenli ağrıların özelliği ağrının daima deviasyon olan tarafta olması şiddetininde basınç ve tıkanıklıkla orantı göstermesidir. Burundaki ödem ve erektil organlardaki vazomotor değişikliklerde yüz ağrısına neden olabilir. Vazomotor olaylar genellikle alt konkada olur. Stres, anksiyete, seksüel olaylar ve çeşitli emosyonel durumlarda ortaya çıkar (10). Paranazal sinüslerde ve nazal kavitede ağrıya en duyarlı olan kısım sinüs ostiumlarının mukozasıdır. Paranzal sinüslerin akut enfeksiyonlarında en belirgin yakınma yüzün sinüsle uyumlu bölgelerinde hissedilen ağrılardır. Sinüs ağrıları başı oynatmak, aşağıya eğmek, venöz basıncı artıran ıkınma, öksürme, ağır kaldırma, sıkı yakalı gömlek giyme, menstruasyon, mastürbasyon, seksüel heyecan, alkol gibi durumlarda artış gösterir. İstirahat ve uyumakla ağrıda azalma olmaz. Ağrılar hemen daima tek taraflıdır, bazen iki taraflı olsa da bir tarafla daha fazladır. Akut frontal sinüzitte ağrı nazofrontal açıda, gözün iç kantüsünün üstüne doğru, ya da tam frontal sinüs üstündedir. Genellikle sabah başlar ve akşam kaybolur. Akut maksil-ler sinüzitte ağrı fossa kanina üzerindedir. Öğleye doğru başlar ve akşam şiddetlenir. Bazen ağrı üst dişlere vurabilir. Akut ethmoid sinüzitte ağrı daha çok üst nazomaksiller açıda ve gözlerin arasında olur. Sfenoid sinüsün akut enfeksiyonlarında ağrı gözün arkasında, başın derin arka kısımlarında ve çevresinde hissedilir. Bu farklılıklara rağmen tüm paranazal sinüzitlerde frontal bölgede ağrı duyulabilir. Kronik sinüzitlerde başlıca yakınma burundan ve genizden gelen akıntıdır. Pek ağrı yakınması yoktur. Ancak kronik sinüzit aktif hale geçtiğinde, üst solunum yolu enfeksiyonu hallerinde akut 23

enfeksiyon belirtileri görülür. Sinüzitlerin, özellikle maksiller sinüsün lenf direnajı alt konkadan olduğu için kronik sinüzitlerin akut ataklarında alt konka da artan ödem nedeniyle ağrılar oluşur (8). 2.1.5.5. Tükürük Bezleri Kabakulak, akut süpüratif parotitis, parotis absesi, sialodenitis, sialolitiazis, tükrük bezleri malign tümörlerinde yüze yayılan ağrılar olur. Özellikle parotis patolojilerinde çiğneme hareketleri ile ağrıda artış vardır. Etkilenen bezlerdeki tükürük akımı yavaşlamıştır. Ağrı ile birlikte bazen ateş de görülebilir. Çocuklarda tükürük bezi şişmesinin en sık görülen nedeni kabakulaktır. Erişkinlerde ise, taş veya müköz tıkaç, tükürük bezi kanallarının tıkanmasını sağlayarak, ağrıya neden olabilir (6, 10). 2.1.5.6. Gözler Orbital sellülit ve abse, akut iritis (ağrı aynı taraf alın ve şakağa ayrılır ve gece artar), akut glokom ( gözde supra orbital bölgede şiddetli ağrı vardır ve gece artar), akut retrobulber nevril (göz hareketleri ile artan, tek taraflı gözün derinlerinde ağrı ya da rahatsızlık hissi vardır), oftalmik herpes zoster (şiddetli nevraljik ağrı yüzün veya başın bir tarafında olur ve 5. sinir oftalmik dalı boyunca herpetik döküntüler vardır), gözde kırma kusurları (miyopi, hipermetropi, astigmatizm gibi kusurlarda ağrı göz yorgunluğu sonrasında ortaya çıkar ve dinlenme ile kaybolur) gibi patolojilerde de yüz ağrıları oluşabilir (2, 3, 10). 24

2.1.5.7. Kulak Kulak ağrıları primer otaljiler ve sekonder otaljiler olmak üzere ikiye ayrılır. Primer otaljileri dış kulak yolu patolojileri (ekstrenal otit, perkiondrit, auriküler abse, fronkül, yaralanma, malign eksternal otit, malign ve benign tümörler, fungal enfeksiyonlar, yabancı cisimler, sıkışmış serumen, büllöz miringitis ve donma), orta kulak ve mastoid patolojileri (akut otitis media, akut mastoidit, barotravma, maligin ve benign tümörler, akut petrozitis ve gradenigo sendromu) oluştururlar. Sekonder otoljileri orofasiyal ağrılar. TME patolojileri, visseral nedenler, nevraljiler, eagle sendromu, parotis patolojileri, angina, torasik anevrizmalar ve tiroiditis gibi nedenler oluşturur (8, 10). 2.1.5.8. Mental Sinir Basısı Nadir olarak, foramen mentalenin daralması, sıkışması sonucu ağrı gelişebilir. Örneğin Paget hastalığında, nadiren bu duruma rastlanabilir. Daha sık olarak, dişsiz ağızlarda alveoler kemiğin rezorbe olmasına bağlı olarak, protezin mental sinire basısı sonucu ağrı ouşabilir. Protezin bu bölgesi aşındırılır veya foramenin yerinin değiştirilmesi gerekebilir (8, 14). 2.1.5.9. Myokardial İnfarktüs Ağrı myokard infarktüsü sırasında meydana gelen iskemi ve daha sonra da nekroza bağlı olarak ortaya çıkar. Özellikle orta ve ileri yaşlarda ve erkeklerde daha sık görülür. Ağrı çok şiddetlidir. Retrosternal bölgeden başlar. Batıcı, sıkıştırıcı tarzdadır. Kol, boyun, çene ve epigastriuma yayılır. Ağrıyla birlikte bulantı, kusma, tedirginlik, baş dönmesi görülür. Şiddetli ağrı bir kaç saat ile bir iki gün 25

içerisinde azalır. Ağrısı geçmekle birlikte aralıklı olarak anginal tarzda ağrı baş gösterir. Laboratuar incelemeleri sırasında EKG de klasik değişiklikler, ST yükselmesi, Q dalgalarının belirmesi gibi bulgular ortaya çıkar. CPK, LDH ve SGOT yükselir. Cinsiyet, yaş, sigara, stress gibi etkenler miokard infarktüsünde önemli rol oynar. Koroner arterlerin aterosklerozu en önemli patolojik olaydır. Koroner arter spazmı ve aritmiler kan hacminin azalmasına ve iskemiye neden olur. Miokard infarktüsü sonucunda kardiak arrest, konjestif kalp yetmezliği, kardiojenik şok, perikardit, post infarktüs sendromu, septal perforasyon, tromboz ve emboli, pulmoner emboli gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. İyileşme aylarca sürer. Fiziksel ve organik komplikasyonlar iyileşme dönemini uzatır. Akut dönemde ağrının dindirilmesi büyük önem taşır (1, 3). 2.1.5.10. Angina Pektoris Miokardda nekrotik değişiklikler meydana gelmeden iskemiye bağlı olarak göğüste ağırlık duygusu ve daralma ile seyreden bir ağrıdır. Angina boğulma anlamındadır. Klasik olarak ağrı prekardiumda başlar özellikle sol kolun medialine ve parmaklara yayılır. Bazı vakalarda boyun ve çeneye, sırta ve epigastriuma doğru yayılabilir. Özellikle orta yaşlılarda ve yaşlılarda, erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür. Fiziksel ve psikolojik etkenlerle ağrı artabilir. Genellikle bir kaç 26

dakika sürer. Buna rağmen saatlerce süren vakalar da vardır. Hasta dinlendiği veya nitrogliserin aldığı takdirde ağrı kesilir. Soluk alamama, terleme, bulantı ve geğirme görülür. Ağrı yıllarca aynı karakterde devam edebilir. Bazı vakalarda hızlanarak preinfarktüs döneme girilebilir (1). Ağrı sırasında taşikardi, papiller kas disfonksiyonuna bağlı olarak mitral regürjitasyon üfürümü, S3 ve S4 te ikinci kalp sesinde «splitting» işitilebilir. EKG de ST depresyonu görülür. Ağrısız dönemde eforlu EKG çekildiği zaman yine ST depresyonu ortaya çıkar. Koroner anjiografide koroner arterlerde tipik aterosklerotik bulgular vardır. Bu ateroskleroz yaş, cinsiyet, sigara, kalıtsal özellikler, obesite, diabet, hiperlipidemi gibi nedenlere bağlıdır. Ateroskleroza bağlı olarak koroner arterlerin daralması, kalp oksijen gereksiniminin artması, koroner arter spazmına bağlı olarak akış hızının azalmasına yol açar. Hastaların angina pektoristen korunmak için fazla yorulmaması, stresten kaçınması, sigarayı bırakması gerekir (1, 3). 2.2. İNTRAKRANİYAL YAPILAR Baş ve boyun ağrısının intrakraniyal sebepleri iki ana gruba ayrılabilir: ağrıya duyarlı dokulara (venöz sinüsle, intrakraniyel arterler, piamater, duramater ve kraniyal sinirler) etki eden patolojilerden kaynaklananlar ve nörofıbromatosis, menenjit, talamik ağrı ve fantom ağrı sendromu gibi SSS sendromlarından kaynaklanan ağrılar. Ağrı kalitesi çarpıntı şeklinden keskin paroksimal ağrıya kadar değişiklik gösterebilir. Ağrıya neden olan intrakraniyal lezyonlar genellikle yorgunluk, baş dönmesi, konuşma veya 27

yutkunmada zorlanma, pitosis, zihinsel dağınıklık ve his kaybı gibi nörolojik belirtiler de gösterirler. Eğer kronik kraniyal ağrı şikâyetine sayılan nörolojik belirtilerden biri veya birkaçı eşlik ederse, o zaman intrakraniyal patolojilerden şüphelenilmelidir. Durum nörolog veya beyin cerrahı konsültasyonunu gerektirmektedir. Fantom ağrı, vücudun daha önce ampute edilmiş bir parçasında duyulan ağrıdır. Genellikle kollar arasında görülse de, diş dahil, baş ve boyun bölgelerinde ağrı görülebilir. Ağrı kas ağrısı veya kramp şeklinde olabilir, tedavisi güçtür, hipnoz, sinir blokları, transkutanöz elektrik sinir uyarılması, ilaçlar veya akupunktur ile tedavi edilmeye çalışılır (10, 11). 2.3. KAS-İSKELET SİSTEMİ İLE İLGİLİ YAPILAR Kronik yüz ağrılarının en sık olarak karşılaşılan tipi kas-kemik sistemiyle (muskulo-iskeletal) ilgili ağrılardır. Kronik yüz ağrılarının kas-kemik kaynağı bir kranio-mandibular hastalık, bir myofasiyal hastalık, bir sistemik romatizmal veya kollagen hastalık, ya da servikal vertebralardaki bir patoloji olabilir. Kraniomandibular hastalıkların etyopatojenezinde çeşitli faktörler rol oynasa da travma genellikle düşünülen en yaygın nedendir. Travma makro travma veya eksternal travma (direkt yada indirekt yaralanma sonucu olabilir) ve mikrotravma (yaygın olarak şiddetli diş sıkmalara bağlı diye ikiye ayrılır. Dişlerdeki oklüzyon bozukluğu kas koordinasyon bozukluğu ve spazma neden olarak TME'de ağrı ve disfonksiyon yaratılır. Yine stres gibi çeşitli psikojenik ve emosyonel nedenler kaslarda aşırı kontraksiyon ve sonuç olarak yorgunluğa neden olarak TME'de ağrı ve disfonksiyon meydana getirirler. Kranio-mandibular hastalıklar TME artropatileri ve myofasiyal kas 28

hastalıkları diye ikiye ayrılırlar. Bu patolojilerde ağrı, kas hassasiyeti, TME'de klik diye bir ses, çene hareketlerinde kısıtlılık ve bir tarafa kayma, kulakta ağrı, çınlama ve basınç olabilir. Bu durumlarda ağrı çeneye, frontal ve frontotemporal bölgeye, dişlere, kulağa, periorbital bölgeye yayılabilir (15, 17). Kas ağrısı genellikle nabızsal olmayan ve bazen de sıkıntı veren bir özelliktedir. Bu özellik şiddetli ve spontan olarak gerilme, kasılma, manipulasyon gibi uyanlarla artan şekilde de görülebilir. Bazen ağrı bir basınç şeklinde algılanabildiği gibi, bazen de çıldırtıcı bir yoğunluğa ulaşabilir. Geçici veya kalıcı, sabit, kesikli, tekrarlayıcı olabilir. Değişken karakterlidir: hızlı başlangıç ya da hızlı değişim gözlenebilir. İltihabi kaynaklı olmadıkça hiçbir zaman sınırlaması yoktur. Ayrıca kasların sertliği, şişmesi ya da kısalması sonucu oluşabilen disfonksiyonlar da görülebilir. Palpe edilebilen kas hassasiyeti, dokununca ağrının artması gibi modifikasyonlar, ağrının tipini ve yoğunluğunu değiştirir (19). Kas ağrısının yerini lokalize etmekte manuel palpasyon ve analjezik blokaj teknikleri kullanılmalıdır, ancak inflame dokulara lokal anestezik uygulanması kontrendikedir. Semptomlara göre, kas ağrısı dört ana tipten birine dahil olmaktadır; Koruyucu kas ağrısı, Miyofasiyal trigger noktası ağrısı, Kas spazm ağrısı, Kas enflamasyon ağrısı, Her birinin tedavisi farklı olduğundan, ayırıcı tanı fazlaca önem kazanmaktadır. Ayrıca bu ağrıların geçiş devreleri de iyi tanınmalıdır (19, 20). 29

Koruyucu ağrı, iskelet kaslarının kasılması sonucu hipertonik ve ağrılı olmasına karşı gelişen bir koruma cevabıdır. Etkilenen bölgenin daha fazla zarar görmesini engellemek için gereklidir. Kasılmayla oluşan ağrı ve kas zayıflığı hissi o bölgedeki fonksiyonun azalmasına yol açar. Kas disfonksiyonu; kasların sıkılığı, kas kasıldığında ağrının inhibe edici etkisi, kas zayıflığı hissi gibi olaylardan etkilenir. Bu semptomlar ağrının kaynağını belirleyebildiği halde, neden anlaşılmayabilir. Bu mekanizma koruyucu olduğundan sebep ortadan kalkınca ağrı da kalkar, ağrı devam ederse kas spazmı gelişir. Böylece miyojen ağrı siklusu oluşarak bağımsız bir ağrı problemi meydana çıkar. Çiğneme kasları olaya dahil olduğunda, çiğnemede ağrı ve disfonksiyon belirginleşir. Nadir kullanım, gerginlik, sıkma, bruksizm, başka bölgelerdeki ağrılar, oklüzal çatışma, oral ya da okluzal çevredeki değişimler, normal eklem hareketini engelleyen çatışmalar, ağıza yapılan lokal anestezi, diş tedavisi ve her tür diş kaynaklı durumlar ya da oral rahatsızlık hissi bu ağrıya yol açabilir (2, 18). Miyofasiyal trigger noktası; kas dokusunda veya ilgili fasya veya tendonlarında lokalize, gergin bir iskelet kasında aşırı duyarlı bölgedir. Bu nokta basınçla ağrılıdır, ağrı ve otonomik faaliyetleri başlatabilir. Aktif bir trigger noktası genellikle heterotopik olan ağrıya yol açar. Bu ağrı spontan olarak ya da fonksiyonlara bağlı olarak başlayabilir. Latent trigger noktası ise, ağrılı olamamakla birlikte, etkilenen kaslarda zayıflık ve hareket kısıtlılığı yaratabilir ve bu şekilde kalabilir. Ayrıca latent noktalar, boylarının kısalması, çeşitli viral hastalıklar ve direncin düşmesi sonucu aktive olabilirler. 30

Aktif trigger noktaları uyarıldığında, heterotopik ağrı oluşur. Bu ağrı kası innerve eden motor sinirin çevresine yayılabilir. Bununla birlikte heterotopik ağrı genellikle spontan ağrı olarak ya da tipik merkezi uyarım etkileri gibi stimulasyonla başlayan sekonder ağrı olarak meydana gelir. Oluşan ağrı trigger noktasının primer ağrı çıkışı civarında segmental olarak oluşur. Trigger noktasının primer ağrı kaynağı genellikle sessiz olduğundan, hastanın ağrı kaynağının belirlenmesinde hekime yardım etmesi zorlaşabilir. Heterotopik ağrı, bilinen referans noktalarıyla karşılaştırıldığında, ağrıya yol açan kasın kolayca belirlenebilmesi önemli bir tanıdır. Trigger noktaları, manuel palpasyonla teşhis edilebilir. Bölgeye yapılan bası, lokal myalji yaratır. Sekonder heterotopik ağrıyı başlatabilir ya da başlatmayabilir. Teşhis tedavi denemeleriyle kesinleşir (2, 4). Masseter kasının yüzeyel kısmında yer alan trigger noktaları üst çene veya alt çene molar dişlere, çenelere veya yüzeye etki eder. Kaynak diş ağrısıdır. Derin kısım ise, kulak ve TME bölgesine etki eder. TME bölgesinden kaynağını alan kulak ağrısı ve preaurikular ağrı en sık görülen belirtidir. Orta hat kesici yolunun defektine bağlı olarak aynı taraftaki ağız açımında nispeten kısıtlılık olabilir. Temporal kas trigger noktalarının etki alanı, üst çene dişlerini ve yüzün üst kısmını etkiler. Baş ağrısı ve diş ağrısına benzer ağrı genel komplikasyonlardır. Açma kısıtlılığı nadiren görülür. Kas, manuel palpasyonla triger noktalarının belirlenebilmesine olanak tanır (18). Medial pterigoid kasın trigger etki alanı, ağzın posterior kısmı, boğaz, TME bölgesi ve kulak altı bölgeleridir. En belirgin şikâyet boğaz ve postmandibular ağrıdır. Östaki borusu semptomları ortaya çıkabilir. Orta hat 31

kesici yolu defektine bağlı olarak, karşı tarafta ağız açma zorluğu olabilir. Kas, trigger noktalarının belirlenebilmesi için, manuel palpasyona (intraoral olarak) kısmen izin verir. Bu nedenle fonksiyonel manipulasyon gerekebilir. Kası germek için açma hareketi, kası büzmek için dişlerin sıkılması gerekir. Lateral inferior kasın trigger etki alanı TME bölgesidir ve TME bölgesinde ağrı şikâyetine yol açar. Hafif akut maloklüzyon; aynı taraftaki posterior dişlerde disklüzyon ve diğer taraftaki anterior dişlerde prematür kontakt olarak hissedilir. Bu kas palpasyona izin vermediğinden, miyofasiyal ağrının belirlenebilmesi için fonksiyonel manipulasyon gerekir. Kası germek için dişler maksimum interkuspitasyonda sıkıca sıkılır, kası gevşetmek için çene resistans yapılan bölge yönünde ileri itilir. Superior lateral pterigoid kastaki trigger noktalar, zigomatik bölgeyi etkiler. Artiküler diskin öne kaymasına yetecek miktarda aşırı dejenerasyon olmadıkça disfonksiyon oluşmaz. En sık rastlanan şikâyet molar bölgedeki yaygın ağrıdır. Bu kas manuel palpasyonla muayene edilemediğinden, miyofasiyal ağrının varlığını tespit etmek için fonksiyonel manipulasyon yapılmalıdır. Kasları germek için, dişler maksimum interkuspitasyonda sıkılır, kasları gevşetmek için dişlerin arasına bir cisim konarak ısırtılır. Sternokleidomastoid kasın sternal bölümünün yüzeyel kısmı tüm yüzü ve kafayı etkiler. Kafa ve yüz ağrılarının büyük kısmı bu kastan kaynaklanabilir. Derindeki klavikular bölüm ise kulak, kulak arkası ve frontal bölgeyi etkiler. Kulak ağrısı, TME bölgesinde ağrı, frontal başağrısı en sık rastlanılan şikâyetlerdir. Bu kas gerilim başağrısı yaratan sebeplerden biridir. Duruşa bağlı vertigo görülebilir. Trigger bölgelerinin belirlenmesi için, kasa manuel palpasyon yapılabilir. 32