KADIN İNFERTILITESİNDE SERVİKAL FAKTÖR Dr. Umur KUYUMCUOÖLU C-l Dr. A. Füsun AKSU C-l Dr. Dilek KUYUMCUOÖLU (*) ÖZET $ervikal bölge, spermatozoa'nın karşılaştığı Uk potansiyel engeldir. Değerlendirilmesi, eşlerin her ikisinin fonksiyonlarını kapsar. CERVICAL FACTOR in FEMALE İNFERTİLITV SUMMARY The cervical region is the first potantial barrier 1 area encountered by spermatozoa. lts evaluation involves functions of both partners. TANIM: GiRiŞ Endoşervikal glandlarm müküs sekresyonunda miktar ve nitelik olarak hormonal etkiye bağh siklik değişikliklere servikal faktör denir. Servikal bölgede siklus boyunca hormonal dalgalanmalara cevap olarak anatomik ve fizyolojik değişiklikler ortaya çıkar (1-3). Östrojen etkisi altında eksternal se.rvikal osti.um giderek genişler ve ovulatuvar fazda 3 mm. çapa, endosenr,ikal kriptalar ise maksimal sayı ve büyüklüğe ulaşır. Siklus boyunca endoservikal s~kretuvar hücrelerden servikal müküs sekrete olur. Östro~ jen etkisi altında ve. perlovulatuvar fazda azami miktarda, saydam, su gibi hücresiz, alkalen, maksimal uzama (spinbarkeit) ve kristalizasyon (fern) gös.. teren servikal müküs, siliar hareketlerle vajinaya. sevkedilir (4). Östrojen etkisiyle servikıtl müküsün tuz, su ve protein oranlarında değişiklikler olur. Ultrastrüktürel çalışmalarla gösterilmiştir ki, 5-15 milimikron çapta.olan ve glikoprotein moleküllerinden oluşan mikrofibrillerin oluşturduğu yapısal ağ 8 (") Zeynep~. Klrriil Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. 27.
ZEYNEP - KAMiL TIP BtiLTENİ da östrojen etklsiyfe ortaya çıkan strüktürel değişiklikler ovulatuvar fazda spermlerin serbest hareketine izin verirler (5). Spermatozoa transportunda, genital traktusun muskuler etkisi., negatif intraabdominal basınç rol oynadığı gibi, transport aktif de olabilir (5). Servikal müküs, sperm için transmisyon, filtrasyon, rezervuar ve enerji kaynağı olarak fonksiyon görür. TANISAL YÖNTEMLER : Sperm~servikal müküs etkileşimini araştırmak için bi.rçok test teknikleri geliştirilmiştir. İlk defa 1677 senesinde mikroskop altında spermatozoanın gözlenmesinden sonra, kadın röprodüktif traktusunda postkoital spermin incelenmesi. ilk kez 1868 senesinde J.M. Sims tarafından yapılmıştır. 1913 senesinde Hühner, bu testi daha popüler ve standart hale getirmiştir. Bugün infertil çiftlerin tetkikinde Sims-Hühner testi rutin olarak kullanılmaktadır. Ancak hala bu test işlemi standartize edilememiştir. Siklus içinde hangi zaman periyotunda yapılacağı, test öncesi cinsel perhiz süresi, testin koitus sonrası ne zaman yapılacağı, metedoloji ve sonuçların yorumu konusunda değişik görüşler vardır (6, 7). Postkoital test (PKT)'ten optimal sonuç almak için gerekli. kondisyonlar şunlardır: Ejekülasyonun vajen derinliklerine olması, normospermi, berrak, ince, iyi spinnbarkeit gösteren PH>6.5 olan servikal müküs gerekdir (8). PKT'te bir büyük büyütme sahasında (400 x) servi kal mü küs içinde sperm olmaması abnormal (negatif) PKT, 5 ve daha fazla canlı sperm bulunmas.ı normal PKT olarak değerlendi.rilir (7). Negatif PKT nedenleri : Koitus zamanının uygunsuzluğu, servikal müküs viskozitesinde artma, servikal müküste hücresel elemanların bulunuşu, müküsün asiditesi, ejakülat veya servikal müküste sperm antikorlarının bulunmasına bağlıdır (7, 9). Servikal müküs için.. de hareketli spermlerin bulunması, infertilite nedeni olarak sperm aglütine edici antikorların varlığı olasılığını ekarte ettirmez. Çünki antijen-antikor reaksiyonu röprodüktif -traktusun daha üst bölümlerinde de ortaya çıkabilir (1 O). PKT, sperm morfolojisi hakkında yeterli bilgi vermez. Ejekülada karşılaştırıldığında PKT'te, servikal müküs içerisinde az sayıda abnormal şekilli sperm görülmektedir. Oysaki vajenden alınan örnekteki spermler ile semen örneğindeki spermler aynı morfolojiyi göstermektedir. Bu da bize servikaf müküsün filtrasyon etkisinin olduğunu, ya da abnormal formların servik~i mü.. küsü penetre edecek hareketliliğe sahip olmadıklarını düşündürmekte.. dir(10,11). PKT'nin modifikasyonu sonucu in vivo fraksiyonel postkoital test (FPKT) geliştirilmişti.r. Bu yöntemle hem eksternal servikal ostium hem de Jnter.. 28
KIMJMCUOGLTJ - AKSU - KUYUMCUOOLU nal servikal ostium seviyesinde postkoital servikal müküs alınarak mi.krosko pik olarak incelenmektedir. İki günlük cinsel perhizi takiben, bazal vücut ısısı yükselmesi ile iki gün önceki arasında postkoital iki saat içinde internal servikal ostium düzeyinde alınan servikal müküsün mikroskopik incele mesinde bir büyük büyütme sahasında (400 x J en az 5 canlı sperm ve 6 cm. spinnbarkeit, «FPKT normal» olarak değerlendirilir [6). İn vitro testler olarak Kremer tarafından 1965'te tanımlanan kapiller tüp test sistemi (KTTS) ve ilk olarak Kurzrok ve Miller tarafından 1932'de tanımlanan Slide test kullanılmaktadır. KTTS'de semen içeren rezervuar içine ko.. nulan servikal müküs içeren kapiller tüpte spermlerin dikine hareketleri mikroskop altında incelenir. Kurzrok~Miller Slide test, temiz bir lam üzerine 1 damla servikal müküs ve 1 damla semen konulduktan sonra üzerine bir lamel kapatılarak seminal plazmanın servikal müküse penetrasyonu sonucu oluşan «phalanx» formas.. yonunun büyüklüğü ve derinliğinin mikroskopik olarak saptanması şeklinde yapılır. Bu test, daha ileri olarak donör semeni ve donör servikal müküsü ile i.nfertil çiftlerin müküs ve semeninin çapraz karşılaştırılması şeklinde de ya.. pılır (6).,, IMMÜNOLOJİK FAKTÖRLER: Sperm antikorlarına sekonder gelişen infertilitenin, infertil çiftlerin 01015-30'unda, açıklanamayan infertil çiftlerin ise % 15.. 79'unda görüldüğüne inanılmaktadır. İki tip sperm antikoru önem taşımaktadır : Spermin baş kuyruk veya baş.. baş aglüti.nasyonuna sebep olan aglütinize edici antikor.. lar ve sperm immobilizasyonundan sorumlu olan immobilize edici antikorlar (komplemana bağlı sitotoksisite). Erkekte, sperm transportunun efferent yolundaki obstrüksiyon, spermin interstisiyel dokular veya sistemik dolaşıma ektravazasyonuna neden oldu~ ğunda sperm antikor aktivitesi ortaya çıkabilir. Böylece serum veya seme.. ninde aglütine edici veya immobilize edici antikorlarl a erkek sensitize olur. Ejekülatt~ki spermatozoa, servikal müküsü penetre edemeyecek veya otoag.. lütinasyon gösterecektir. Kadında sperm antikorları serum ve servikal mü.. küste araştırılabilir ve ayrıca di.ğer genital traktus sıvılarında bulunabilir. Antisperm antikorları, özellikle immobilizan tipi, sperm transportunu, fertill. zasyonu veya implantasyonu bozabilir. Sperm antikorları (özellikle aglütine edici tip), gebe kadınların ve fer.. til kontrol olguların se,rumlarında bulunabilir. Sperm mikroaglütinasyon tes.. 29
ZEYNEP.. KAMiL TIP Bt>LTBNI ti ile, antikor ve antikor olmayan aktivite araştırılabilir. Makroaglütinasyon ve immobilizasyon testleri ile lgg ve lgm tipi antikorlar araştırılır. Bu son testler infertilite ile daha iyi korelasyon gösterirler. Steroid bağlayan bir beta lipoprotein'in baş-baş aglütinasyonuna sebep olduğu Boettcher ve ark. tarafından gösterilinceye değin mikroaglütinasyon testinin immünolojik infertilite ile ilişkisi kuşku ile karşılanmaktaydı (12). Kadın infertilitesinde, servikal müküsteki sperm antikorlarının insidansı tam olarak bilinmemekle birlikte yüksek bir korelasyonun varlığına inanılmaktadır (13). Açıklanamayan infertilite ile birlikte sperm tarafından servikal müküsün zayıf penetrasyonu veya Sims-Huhner testinde immotil spermatozoa sap~ tandığında servikal müküs antikorlarına bağlı bir immonolojik infertiliteden şüphe edilmelidir. Servikal müküste antikor yoksa, dolaşımdaki sperm anti.. korları, sperm-servikal müküs etkileşimini veya postkoital testleri bozamaz.. lar. Son senelerde Shiv.ers-Dunbar (14) ve Sacco (15), tavşan, fare gibi deney hayvanlarında indirekt immunofloresans tekniği ile zona pellucida'ya karşı bir grup yeni antikorların var olduğunu rapor etmişlerdir. Bu.. grup antikorlar bazı açıklanamamış infertilite vakalarında sorumlu tutulmaktadır. Klinik olarak normal postkoital test, servikal müküste antikor v arlığını ekarte etti.rmekle birlikte serumda antikor varlığını ekarte ettirmez. Sirkülasyondaki sperm antikorlarının infertilite ile birlikte abortus in.. sidansında artmayıa (vakaların %40-75'inde) da neden olduğu unutulmamalı.. dır (14). TEDAVİ; Moghissi (9) ve Moran (15) visköz servikal müküslü kadınların, siklusun 5-14 ncü günleri arasında 0.1.. 0.2 mgr /gün Dietilstilbesterol verilerek başarılı şekilde tedavi edildiklerini bildirmektedirler. Bu tedaviye cevap vermeyen folliküler matürasyon bozukluğu gösteren hastalara ovulasyon öncesi 3.. 4 gün süreyle 75.. 150 İÜ/gün insan menopoza! gonadotropi.ni [hmgj veril.. mesl, bu tedavi.ye de cevap vermeyen servikal müküsün visköz ve asit olarak sebat ettiği vakalara intrauterin inseminasyon önerilmektedir (9). Uterin serviksteki anatomik abnormalitelerin cerrahi tedavisi, enfeksf.. yon varlığında uygun antibiyotik ve anti-fungal ilaçların kullanımı, çok etkili olmamakla birlikte servlkal müküs PH'sını değiştirmek için alkalen vajinal 30
XlMJMCV0Ctt1 - AXSU... k'l1\'t1mctıoctv lavajlar yaf'l8rlı olmaktadır. Dismukorenin etkili tedavisi önce bahsedildloi g ı.. bi östrojenlerle sağlanabl.lmektedir. Pslko-seksüel danışma yararh olmak tadır.. Tedavide immünolojik yaklaşımın başarı oranı düşüktür. Harrison ve ark (1 S), kondom kullanarak yaptıkları oklüzyon tedavisi ile 13 kadının ancak 3'ünde gebelik sağlayabilmişlerdir. Harrison, servi kal faktör insidansını 0ıo 14 olarak vermekte ve sağlanan gebelik oranının % 1.7 olduğunu bildirmektedir. logların Sonuç olarak, servi.kal faktörün infertilite konusu ile ilgilenen jineko.. en önemli problemlerinden biri olduğu kolayca anlaşılmaktadır. KAYNAKLAR 1. Davajan, V., Nakamura, R.M., Kharma, K.: Spermatozoa Transport in Cervlcal Mucus. Obstet Gynaec Survey, p. 251, 1970. 2. Elstein, M.: The Cervlx and lts Mucus. Cooke, 1.0., (Ed), The Management of lnfertl lity. Clinlcs in Obstetrlcs and Gynaecology W.B. Saunders Company, London, 1974, p. 345. 3. Moghlsal( K.S.: Post coıtal Test Physiological Basls, Technlque and lnterpretation. Fertil Steril, 27:117, 1976. 4. Harrison, A.F.: Sperm-Cervical Mucus lnteraction. lr J. Med Sel, 1 :27, 1979. 5. Odeblad, E.: Blophyslcat Techniques of Assesslng Cervlcal Mucus and Mlcrostructure of Cervical Epithelial. Elsteln, M., Moghissi, K.S., Borth, R., (Ed), Cervical Mucus in Human Reproductlon, Copenhagen, 1873, p. 88. 6. Davajan, V.: The Postcoital Teste, J. Reprod Med. 18:132, 1977. 7. Asch, R.H.: Laparoscopic Recory of Sperm from Peritoneal Fluid, in Patiants with Negatlve br Poor Sims Huhner Test. Fertll Steril, 27:1155, 1976. 8. Kremer, J., Jager, S.: The Unexplained Poor Postcoital Test. lnt. J. Fertil, 23:277, 1978. 9. Moghissı, K.S.: Management of The Cervlcal Factor in lnfertllity. J. Reprod Med, 18:163, 1977. 10. Jette, N.T.: Prognostlc Value of the Postcoital Test. Fertil Steril, 23:29, 1972. 11. Fredricsson, B.: Morphology of Postcoltal Spermatozoa in the Cervlcal Secretion and lts Clinical Significance. Fertil Steril, 28:841, 1977. 12. Boettcher, B., Hay, J., Kay, D.J., Baldo, B.A., Roberts, T.K.: Sperm-Agglutinattnı Actlvity in Some Human Sera. lnt J. Fertil, 15:143, 1970.
ZEYNEP.. KAMiL TIP BtlLTENI rn. Shulman, S., Friedman, M.R.: Antibodies to Spermatozoa. Antibody Activity in Human Cervical Mucus. Am. J. Obs. Gyn. 122:101,.1975. 14. Beer, A.E., Neaves, W.B.: Antigenic Status of Semen from the Viewpoints of the Female and Male, Fertil Steril, 29:3, 19. 15. Meran, T., Davajan, V., Nakamura, R.: Comparison of the fractional Post-coital test with the Sims-Hühner Post-coital test. lnt. J. Fert, 19:93, 1974. 16. Harrison. R.W., Wall, J., Stedronska, J., Williams, G.: lnfertile Patients with Positive lmmunofluoresoent Serum Sperm Antibodi Treated by Condom Coitus lr. J. Med. Assn, 69:539. 1976. 32