.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Zehirlenmeler Sempozyum Dizisi No: 32 Aral k 2002; s. 153-159 Zehirlenme Vakalar na Multidisipliner Yaklafl m Doç. Dr. Levent Alt ntop Zehirlenme, organizmaya çeşitli yollarla (sindirim yolu, inhalasyon yolu, deriden absorbsiyonla veya enjeksiyonla) dışarıdan alınan maddelerin vücuda girmesi ile normal fizyolojik homeostasisi tehdit etmesi veya bozukluğa uğratmasıdır. Toksikoloji, sadece organizmanın normal metabolizması için gerekli olmayan yabancı kimyasal maddeler ile değil, aynı zamanda canlı organizma için endojen olan maddelerin (hormonlar, bazı aminoasitler, vitaminler gibi) yüksek dozlarda toksik etkileri ile de ilgilenir. Zehirlenmelerde: Zararlı ajanların tipleri Yan etkileri Yaptığı hastalık tipleri Semptomları ve Hangi durumlarda hastalık oluşabileceğinin bilinmesi önemlidir. ZEH RLENME LE PR MER LG L ÜN TELER Acil Tıp Klinik Farmakoloji Anesteziyoloji Adli Tıp Anabilim Dalları TOKS K MADDELER N SINIFLAMASI Biyolojik ajanlar Hayvansal allerjiler, Biyolojik enzimler, 153
Levent Alt ntop Böcek allerjenler, Bitkisel- hayvansal atıklar ve tozlar, Aerosoller vs Metaller (Elementler, organik veya inorganik metaller) Mineraller (Fibrojenik, sentetik, fiberler, diğer mineral tozları) Nitrojen komponentler Plastik ve kauçuk Di er Kimyasallar (Aldehitler, alkaliler, siklik hidrokarbonlar, organik asitler, peroksitler, fenoller, fosfor bileşikleri, sülfitler, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, anestetik gazlar) Pesticidler (Karbamatlar, fungisidler, herbicidler, organoklorin pestisidler, organofosfatlar ve diğer insektisidler) Solventler (Alkoller, parafinler, aromatik solventler, eterler, halojenik solventler, ketonlar, glukoller ve diğer solventler) Toksik gaz ve dumanlar (Asitler, hidritler, irritan gazlar, kimyasal asfiksitanlar ve diğer toksik gazlar) ZEH RLENMELERDE GÖRÜLEN SEMPTOMLAR Genel Semptomlar Bulantı- kusma Sıkıntı hissi Baş dönmesi Yorgunluk Ateş Miyalji Senkop Kilo kaybı ZEH RLENMELERDE GÖRÜLEN YAN ETK LER Akci erde Toksik Etkiler Astım Pnömonitis Fibrozis 154
Zehirlenme Vakalar na Multidisipliner Yaklafl m Kronik bronşit Akciğer kanseri Nörotoksik Etkiler Motor ve sensoryal nöropati Parkinson sendromu Diğer nörotoksisiteler Hematotoksik Etkiler Methemoglobinemi Aplastik anemi Hemolitik anemi Spesifik olmayan bulgular Dermatotoksik Etkiler Kontakt dermatit Fotoallerji Klorakne Deri yanıkları ve Spesifik olmayan deri bulguları Di er Doku Toksik Etkileri Hepatotoksisite ve Nefrotoksisite dir. Zehirlenmeler bütün yaş gruplarında görülen önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Zehirlenme en çok (%50) 5 yaş altında çocuklarda görülür ve en sık oral yoldan toksik madde alımı ile zehirlenme olur. Çocuklarda kaza sonucu zehirlenmeler, erişkinlerde ise intihar amaçlı zehirlenmeler fazla görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü nün 2001 Dünya Sağlık Raporu'nda; Dünya nüfusunun dörtte birinde ruhsal sıkıntı ve 450 milyon insanda ruhsal rahatsızlık olduğu belirtilmiştir. 185 ülkeden elde edilen verilere göre, depresif bozukluklar dünyada dördüncü önemli hastalık nedenidir. Bu tür rahatsızlılar, yapılan tahminlere göre 2020 yılında kalp hastalıklarının ardından ikinci sırada yer alacaktır. Raporda dünya genelinde her yıl bir milyon insanın intihar ettiği ve 10-20 milyon insanın başarısız intihar girişiminde bulunduğu belirtilmiştir. 155
Levent Alt ntop ABD de gençler arasında intihar sıklığı, son yıllarda çarpıcı bir artış göstererek, önde gelen ölüm nedenleri arasında kolej öğrencilerinde ikinci sıraya, 15-24 yaşlarındaki kişilerde üçüncü sıraya, 5-14 yaşındaki çocuklarda ise altıncı sıraya yükselmiştir. Erişkinlerde opioid ve barbitürat grubu SSS etkili ilaçlar intihar amacıyla sık kullanılmaktadır. Bu ilaçların santral sinir sistemi ve solunum merkezi üzerindeki depresif etkilerinden dolayı erken dönemde acil girişimlerde bulunulması gereklidir. Değerlendirme sürecinde stabil anstabil hasta ayrımı öncelikle yapılmalı, başlangıçta stabil olarak değerlendirilen olgunun zaman içinde kötüleşebileceği unutulmamalıdır. Değerlendirmeye ABC (havayolu, solunum, dolaşım kontrolu) ile başlanmalıdır. Tüm acil hastalarda olduğu gibi, zehirlenme şüphesi olan olgularda da değerlendirme mutlaka vital bulguların (solunum, nabız, tansiyon ve ateş) değerlendirilmesi ve ABC kontrolu ile başlanmalıdır. GENEL UYGULAMALAR Periferal İV girişimler/örnek kan alma Nazogastrik/orogastrik sonda ile dekontaminasyon Nazogastrik/orogastrik sonda ile aktif kömür uygulaması Tekrarlayan dozda aktif kömür uygulaması Foley sonda uygulaması Hasta transportunda monitorizasyon Zehir Danışma Merkezi ne danışma Anamnez, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüsel incelemeler, ayrıcı tanı ile ilgili önemli bilgiler verebilir. Anamnezde, hasta yakınlarına evde bulunan ilaçlar ve boş kutu görülüp görülmediği sorulmalıdır. Toksik ajan belirlenebilirse hedefe yönelik tetkikler (örneğin transaminazlar, kolinesteraz düzeyi gibi) istenir. Hastaneye Yat rma Nedenleri: Tedaviye hemen cevap vermeyen ya da etkileri geç ortaya çıkabilen maddeleri almış olan, semptom veren, ciddi komplikasyonlar verebilen bütün hastaların yatırılması gerekir. Kusturma için ipeka şurubu veya apomorfin kullanılabilir. 156
Zehirlenme Vakalar na Multidisipliner Yaklafl m Kusturman n Kontrendike Oldu u Durumlar Bilinci kapalı veya yarı kapalı Konvülsiyon geçirmiş Asit veya alkali madde içmiş, petrol ürünü almış İleri dönem kalp ve akciğer hastalığı olan 6 aydan küçük bebeklerde kontrendikedir. İlk 6 saatte gelen hastalara mutlaka geniş uçlu nazogastrik veya oragastrik sonda takılarak mide içeriği boşaltılmalıdır. Alınmış olan toksik madde mide motilitesini yavaşlatıcı bir etki gösteriyorsa, gastrik lavaj 12 saate kadar yapılabilir. Nazogastrik/orogastrik sonda ile tekrarlayan dozda aktif kömür (1gr/kg) uygulamasına acil servisde başlanmalıdır. Ciltte bulaşık bulunup cilt yolu ile absobe olabilen veya ter yolu ile atılıp ciltten tekrar emilmesi mümkün olan toksik maddelerin absorbsiyonunun önlenebilmesi için vücut yıkaması yapılmalıdır. Toksik maddenin eliminasyonunun h zland r lmas : Başlıca 4 şekilde yapılır Böbreklerden atılımını hızlandırmak (zorlu diürez) Diyaliz (periton veya hemodiyaliz) Hemoperfüzyon Kan değiştirme. Zorlu Diürez Kimyasal maddenin değişmeden atıldığı, serum proteinine zayıf bağlanma ve renal klirens yüksekse yararlı olabilir. Pulmoner ödem, serebral ödem, elektrolit ve asit- baz dengesi bozukluğunda zorlu diürez yapılmamalıdır. İdrarı alkalileştirmek, fenobarbital gibi etkisi uzun süren barbitüratların atılımını artırabilir. Zorlu Diürezle At l m H zland r lanlar (2) Amfetamin Alkol Anilin Barbitüratlar Bromürler Etilen glikol Fensiklidin Lityum Kinin Kinidin Penisillin Striknin Salisilatlar Sulfon amidler 157
Levent Alt ntop Zorlu Diürezin Etkili Olmad Maddeler Asetaminofen Barbitüratlar Etklorvinol Fenotiyazin Glutetimid Metakualon Trisiklik antidepresanlar Hemoperfüzyon Endikasyonlar Yaşamı tehdit eden düzeylerde adsorbe olabilen ilaçların alınmasından sonra görülen derin koma Hipoventilasyon, hipotoni, hipotermi durumlarından birinin gelişmesi Konservatif tıbbi tedaviye rağmen klinik durumun giderek kötüleşmesi durumlarında Miktarı ve cinsi bilinmeyen derin koma ile gelen ilaç alımlarında uygulanır. Aşağıda belirtilen ilaçlar için yüksek düzeyde adsorbsiyonu ispatlanmıştır. Bunlar; barbutüratlar, bromkarbamid, meprobamat, metakualon, organofosfatlar, parasetamol, parakuat, fenasetin ve salisilatlar dır. Günümüzde hemoperfüzyon için kesin bir kontrendikasyon bilinmiyor. Ancak, ciddi trombositopeni, lökopeni veya diğer koagülasyon bozukluğu durumlarında dikkatli hasta monitorizasyonu gereklidir. Zehirlenmeden Korunma Sanayi, fabrika, işyerleri gibi toksik madde üreten yerlerin ve sanayinin islahı ve düzenli denetlenmesi ile evlerimizde bulunan zehirli maddelerin kilitli dolaplarda ve çocukların ulaşamayacakları yerlerde saklanması primer korunma için önemlidir. Halen ülkelerin %41 den fazlası ruh sağlığı politikasına sahip değil. Yine ülkelerin %33 nün ruh sağlığı ile ilgili iki konu olan uyuşturucu ya da alkolle ilgili özel bir politikası yoktur. 7 Nisan 2001 Dünya Sağlık Gününün teması "Ruhsal Bozukluğu Olanları Dışlamayalım: Tedavi İçin Cesaretlendirelim"dir. İntihar düşünceleri olan birçok gençte depresyon yada madde kötüye kullanımı gibi tedavi edilebilir bozukluklar bulunmaktadır. Bir arkadaşınız, yakınınız veya hastanız intihar düşüncesinden söz ettiğinde, bu ciddiye alınmalıdır. Onu dinleyin ve duygularını anlatmasına izin verin. Tedavi uygulaması çok önemlidir. Gerektiğinde bir uzmana başvurması için ikna edilmelidir. 158
Zehirlenme Vakalar na Multidisipliner Yaklafl m Zehir Dan flma Merkezleri, tanı ve tedavi yaklaşımlarında hekimlere yardımcı, yönlendirici bilgiler vererek, zehirlenme olgularında önemli bir görevi de üstlenmişlerdir. Adli T p Yönünden Zehirlenmeler: Tüm zehirlenme şüphesi olan olgularda hasta adli yönden değerlendirilmelidir. Yasalara göre adli olgu bildirimi yapılmalıdır. Zehirlenmelerde alınan toksik maddenin solunum, dolaşım veya sinir sistemlerinden birini, müdahaleyi gerektirecek düzeyde etkilemiş olması durumunda hayati tehlikesi vardır diye kabul edilmelidir. ZEH R DANIfiMA MERKEZLER Ankara : 0 312 4337001 İzmir : 0 232 2777333 Bursa : 0 224 4428293 KAYNAKLAR 1. Heckman JD, Rosenthal RE, Worsing RA, McFee AS. Zehirlenmeler, sokmalar ve ısırıklar. Hasta ve Yaralıların Acil Bakımı ve Nakledilmesi. Türkçe ikinci baskı. Mısırlı Matbaası. 1991: 27; 284-301 2. Harchelroad F, Clark RF. Toksikoloji. Ed. Mitchell CW. Acil Tıp Uzmanlık Dizisi. Kanaat Basımevi. 2. Baskı. 1997: 7;253-302. 3. Dökmeci İ. Akut zehirlenme tedavisi. Toksikoloji. 2. Baskı. Nobel Tıp Kitabevleri. 1994: 07; 193-196. 4. www.toxnet.nlm.nih.gov 5. www.un.org.tr/who/who.htm 6. Stevens LM. Ergenlik çağında intihar. Ed. Glass RM. JAMA Mart 2002: 15(3); 146. 159