Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD Olgu Sunumu 28 Eylül 2017 Salı Uzman Dr. Ayşe Tekin Yılmaz
Olgu gü lük, kız e ek Aktif ir yakı ası yok
Olgu Özgeç iş yaşı daki a e i. ge elik. a lı doğu u + ge elik haftası da sezarye ile doğurtul uş. Doğu so rası izle i de soru yaşa a ış. Doğu ö esi, + ge elik haftası da a eye yapıla incelemelerde T. gondii IgM ve IgG a tikoru pozitif sapta ış. A e i yapıla u i ele e sırası da herha gi ir yakı ası yok uş. A eye. ge elik haftası da spiramisin tedavisi aşla ış. Ge elik süresi de e eği izle i de e ekle ilgili soru yaşa a ış
Olgu Soy-geç iş A e yaşı da, ge elikte T. gondii enfeksiyonu nedeniyle tedavi al ış. Ba a yaşı da, sağlıklı A e a a arası da akra alık yok İki sağlıklı kız kardeşi var.
Olgu Fizik Bakı Genel durumu iyi Vü ut sı aklığı:, C, a ız: /dk, solu u sayısı: Ağırlık: gr -25 p) Boy: 51 cm (50 p) Baş çevresi:, p Sistem muayenesinde patolojik bulgu izlenmedi. /dk
Olgu Gebelikte annede T. gondii IgM ve IgG a tikor pozitifliği Anne gebelik süresince spiramisin tedavisi al ış Yakı ası ve fizik akı da patolojik ulgusu ol aya gü lük kız e ek Ne yapalı?
Toxoplasma gondii Tü dü yada yaygı olarak görüle ve sı ak ka lı memelilerde enfeksiyona neden olan bir parazit Yaklaşık ilyo i sa da T. gondii seroloji incelemelerinde pozitif Görül e sıklığı oğrafi ölgelere ve sosyo-ekonomik özelliklere göre değişiklik göster ekte Avrupa ve Kuzey A erika da hastalık daha hafif seyirliyke, Lati A erika, Brezilya da daha ağır kli ik ulgular ve kalı ı sorunlara neden olur. Kedigiller (feline) ailesi etken için bilinen tek kesin konak
Toxoplasma gondii Ge ellikle etke le karşılaş a ve e feksiyo gelişi i ço ukluk ve erge lik yaşları da gerçekleşir. 15- yaş arası kişilerde serolojik pozitiflik ora ı % -50 Etke le karşılaştıkta so ra etke kişide yaşa oyu farklı dokularda a lılığı ı deva ettirir.
Toxoplasma gondii Protozooa Zorunlu hücre içi parazit Hızlı çoğala takizoit; akut enfeksiyon ya da gizli enfeksiyonunun alevlenmesi durumunda görüle yakı a ve bulgulara neden olur. Üç formda bulunur Doku kistlerinin içinde bulunan bradizoit; beyin, kas, kara iğer, miyokart, göz dokusunda latent (gizli) enfeksiyon Son konak kedilerin ağırsağı da gelişe ookist, sadece kedi ağırsağı da bulunur, kedi dışkısıyla çevreye atıldığı da spor oluşturur, ulaşta sorumludur.
Toxoplasma gondii Biri il e feksiyo u aşla gı ı da -30 gün sonra kediler dışkılarıyla ilyo lar a paraziti oosit for u da saç aya aşlarlar ve bu saçılı 3 hafta kadar devam eder. Oositler özellikle ılı a ikli şartları -21 gün (genellikle 2-8) gü süreyle olgu laştıkta spor oluştur a so ra ulaştırı ı hale gelir. Spor oluştur uş oositler ikli şartları a göre irkaç ayda irkaç yıla değişe sürelerde çevrede a lılıkları ı deva ettirirler. su kay akları da aylar a, e li toprakta yılda uzu süreyle Etke ara ko akları koyu, keçi, üyük aş hayva lar eyi, miyokard, iskelet kası ve diğer dokuları d doku kisti formunda bu a lıları yaşa süresi oyu a varlığı ı deva ettirir.
Toxoplasma gondii Etkeninin insanlara ulaşı Spor hali deki oositleri ulu dura toprak ve su ara ılığıyla ya da oositleri ulaş ış olduğu yiye ekleri tüketil esiyle Doku kistleri i arı dıra ara ko akları atıklarıyla karşılaş a ve u hayva lara ait çiğ yada iyi pişiril e iş et ve sütleri i tüketilmesi yoluyla Ge elikte iri il e feksiyo geçire a ede e eğe plase ta yoluyla Az sayıda olguda ka akli ya da orga akli ara ılığıyla Birincil enfeksiyonlarda kuluçka süresi ortalama 7 gün (4-21 gü aralığı da)
Toxoplasma gondii Kişi i Toxoplasma gondii etke i i taşı ası a ak kli ik olarak elirtisiz ol ası duru u Toxoplasma gondii enfeksiyonu olarak ta ı la ır akut iri il e feksiyo yada kro ik e feksiyo. Parazit yakı a ve ulgulara ede oluyorsa u duru a toksoplazmoz denir. Doğuşta e feksiyo Enfeksiyöz mononüklooz e zeri yakı alar Bağışıklık siste i askıla ış kişilerde etke i ye ide aktive ol ası Doğuşta ya da edinsel birincil enfeksiyonun geç dönem göz ulgularıyla ortaya çık ası
Edinsel toksoplazmoz-klinik Bağışıklık siste i soru u ol aya sağlıklı kişilerde T. gondii enfeksiyonu genellikle belirtisizdir. Olguları yal ız a % görülür. - i de kli ik yakı a ve ulgular Servikal le f düğü leri de üyü e en çok izlenen klinik ulgudur. Sıklıkla u ulguya ateş ve yorgu luk eşlik eder. Yorgu luk, ateş, oğaz ağrısı, aş ağrısı, kas ağrısı gi i ayırt ettiri i ol aya yakı alar görüle ilir. Ki i olgularda hastalık makülopapüler dökü tü ve eşlik ede kara iğer-dalak üyüklüğüyle seyrede ilir enfeksiyöz mononükleoz e zeri hastalık.
Edinsel toksoplazmoz Bağışıklık siste i i askılaya ilaçlar kullanan hastalar Ke ik iliği ya da retiküloendotelyal siste hastalıkları Agammaglobulinemi Ke ik iliği ya da kök hücre nakli uygula ış hastalar HİV + olgular Ciddi organ tulumuyla gide hızlı ve ağır seyirli klinik Ensefalit Pnömoni Miyokardit Hepatit
Edinsel toksoplazmoz-klinik Nadir olarak sağlıklı kişilerde de uza ış ateş, perikardit, miyokardit, hepatit, pnömoni, ensefalit ve deri lezyo ları ı izle diği ağır kli ik seyirli olgular görüle ilir. Ağır kli ik seyir ge ellikle elirli oğrafi ölgelerde görülür (Güney Amerika, Kolombiya, Brezilya gibi).
Toksoplazmoz-Ta ı Toksoplazmoz ta ısı ı ö e li olduğu kli ik ta lolar 1. Ha ilelik sırası da iri il e feksiyo geçire ge eler 2. T. gondii enfeksiyonu düşü üle a e kar ı daki e ekler ve ye i doğa lar 3. Bağışıklık siste i soru ları ola hastalar ke ik iliği akli, orga akli, HİV + hastalar 4. Retinokoroidit (oküler toksoplazmoz) Ta ı içi ; seroloji incelemeleri, mikroskobik inceleme, kültür ve oleküler i ele eler kulla ılır.
Toksoplazmoz- Ta ı Biri il ya da gizli e feksiyo ta ısı da yaygı olarak serolojik i ele eler kulla ılır. Vü ut sıvıları da PZT ara ılığla T. gondii DNA sı ı sapta ası ya da iyopsi ör ekleri de özel oya a yö te leriyle etke i gösteril esi ta ıyı doğrular. Seroloji incelemeleriyle T. gondii e feksiyo u ol adığı ya da kro ik/gizli e feksiyo duru u kolaylıkla elirle e ilir. T. gondii IgG negatif /T. gondii IgM negatif Enfeksiyon yok T. gondii IgG pozitif /T. gondii IgM negatif Kronik enfeksiyon
Toksoplazmoz- Ta ı Akut e feksiyo ve yakı za a da geçiril iş e feksiyo ta ısı içi farklı seroloji i ele eleri i ir arada yoru la ası gerekir. Özellikle IgM tipi a tikorları elirle esi e yö elik i ele eleri çalışıla la oratuvarlara göre değişiklik göster esi ve özgül ol a ası ede iyle IgM antikor pozitiflikleri de yala ı pozitiflik ora ı yüksektir. Gebelik öncesi ya da erken gebelik döneminde IgG a tikoru u ulu a ası, risk altı daki kadı ları elirle esi i sağlar. Bağışıklık siste i soru ları ola hastalarda IgG varlığı ise latent(gizli) enfeksiyonun yeniden aktif duruma gelmesi riskini ortaya koya aktır.
Toksoplazmoz-Ta ı IgG tipi antikorlar Akut e feksiyo u ilk haftaları da ortaya çıkar. Etke i alı ası da -2 ay sonra en yüksek düzeylerine ulaşır. Antikor titresi za a la azal akla irlikte yaşa oyu pozitif izlenir. Birincil enfeksiyonun erken döneminde IgG tipi a tikorları T. gondii antijenlerine aviditesi düşüktür.
Toksoplazmoz- Ta ı IgM tipi antikorlar Etke alı dıkta hafta so ra ölçüle ilir düzeylere ulaşır. Birinci ayda en yüksey düzeyde izle irke, so rası da antikor titresi giderek düşer. Genellikle 6-9 ay içinde kanda saptanamayacak düzeylere geriler. A ak azı kişilerde elirgi kli ik yakı a ya da ulguya ede ol aksızı IgM pozitifliği yıllar a deva ede ilir. IgM tipi a tikorları uza ış pozitifliği ge elerde akut iri il e feksiyo ta ısı ı doğrula ası ı zorlaştırır.
Toksoplazmoz- Ta ı Etke le ta olarak e za a karşılaşıldığı ı elirle esi içi IgG ve IgM a tikorları ı irlikte değerle diril esi gerekir. IgG a tikoru pozitif düşük titre, IgM antikorunun negatif ol ası etke i e az ay ö e alı dığı ı düşü dürür. IgM pozitifliği, yakı za a da geçiril iş e feksiyo, kro ik e feksiyo ya da yala ı pozitif so uç olarak değerle dirile ilir. Yala ı pozitif so uçlarla sık karşılaşıl ası ede iyle tek aşı a IgM pozitifliğiyle akut e feksiyo ta ısı koyula az. İlk test IgM pozitif IgG negatif, 2- hafta so ra yapıla incelemede yeniden IgM pozitif IgG negatif izlenirse bu yala ı pozitif IgM so u u olarak değerle dirilir.
Toksoplazmoz- Ta ı Etke le ta olarak e za a karşılaşıldığı ı elirle ede yardı ı ir diğer test, AVİDİTE TESTİ T. gondii IgM antikoru pozitif Kesin bilgi vermez T. gondii IgG aviditesi DÜŞÜK Yakı za a da geçiril iş iri il enfeksiyon? Tedavi alan olgularda sonuç güve ilir değil T. gondii IgG aviditesi YÜKSEK Etkenle en az 1216 hafta önce karşılaş a
Doğuşta Toksoplazmoz Teorik olarak ağışıklık siste i soru u ol aya ir kişi i etke i ge elik ö esi al ası duru u da a e kar ı daki e eğe ulaştır a riski ol a akla irlikte az sayıda u şekilde ulaşı gösterildiği olgu ulu aktadır. Doğuşta toksoplazmoz gebenin birincil akut enfeksiyonu sırası da paraziti taziosit for u u plase ta ara ılığıyla e eğe geç esiyle gelişir. Ge ede ö elikle plase tada e feksiyo gelişirke, a e kar ı daki e ekte e feksiyo gelişi i içi arada hafta gi i ir süre geç esi gerekir doğu ö esi kuluçka dö e i. Bağışıklık siste i soru ları ola ge elerde gizli latent) e feksiyo u aktif hale gel esi de e ekte doğuşta toksoplazmoza neden olabilir.
Doğuşta Toksoplazmoz Ge e ir kadı ge elikte akut birincil toksoplazma enfeksiyonu geçirdiği de Kli ik yakı a ve ulguları izle e olasılığı % -15 A ede herha gi ir yakı a ol asa da e ek doğuşta toksoplazmoz açısı da risk altı da A e kar ı daki e ekte e feksiyo geliş e riski % -54 Gebelerde serolojisi i ele eleri. haftaya kadar yapılırsa erke ta ıya yardı ı olur.
Doğuşta Toksoplazmoz Biri il e feksiyo u geçirildiği ge elik haftası e kadar üyükse e eğe etke i ulaş riski o kadar yüksektir. Tedavi al a ış ge elerde, akut e feksiyo u geliştiği ge elik haftası a göre e ekte e feksiyo geliş e riski Birinci 3 ayda %25 İki i ayda % Üçüncü 3 ayda %65 A ak ge eliği geç dö e i deki e feksiyo hafif bulgulara neden olur. e ekte daha
Doğuşta Toksoplazmoz Ge eliği erke dö e i de a e i iri il e feksiyo geçir esi ve tedavi al a ası so u u etkile iş e eklerde ge ellikle a e kar ı da ya da yaşa ı ilk gü leri de ölü, yaşaya olgularda ise ağır örolojik tutulu ve gör e soru ları izle ir.
Doğuşta Toksoplazmoz Gebelikte akut birincil enfeksiyon genellikle belirtisiz ya da ateş, yorgu luk, kas ağrısı gi i ayırt ettiri i ol aya yakı alarla ortaya çıkar. Le f düğü leri de üyü e Gebelikte enfeksiyöz mononükleoz e zeri hastalık geçire ancak heterofil a tikorları egatif sapta a kişilerde toxoplazma serolojisi akıl alıdır.
Doğuşta Toksoplazmoz Ge elikte e doğru ta ı yö te i ge elik ö esi seroloji incelemeleri negatifken, gebelik döneminde seroloji incelemelerinin pozitifleştiği i gösterilmesi Tara a progra ları? Fra sa da uygula akta A erika, İ giltere, Ka ada ö er e ekte Ülkemizde uygulanmamakta Ta ı içi serolojik incelemeler, amniyosentez, anne kar ı daki e eği USG ile izle i kulla ılır.
Doğuşta Toksoplazmoz Gebenin seroloji incelemeleri toksoplazmoz kuşkusu oluşturuyorsa A eye e kısa za a da spiramisin tedavisi aşla ve ge eliği so u a kadar deva edil esi ası Spiramisin A ede e eğe etke i ulaş ası riski i azaltır A ak a e kar ı daki e ekte e feksiyo geliştiyse, e ekte oluşa ak soru ları e gelle ez ya da kli ik seyri değiştir ez.
Doğuşta Toksoplazmoz > ge elik haftası da amniyosentez yapıl ası ve amniyon sıvısı da T. gondii DNA PZT çalışıl ası PZT pozitif sapta ırsa e ekte e feksiyo geliştiği ka ul edilir. Doğu ö esi dö e de e eği ultraso ografiyle izle i Bulgular ayırt ettiri i değildir E sık erkezi si ir siste i de ekojenite artışı ya da kalsifikasyon izlenen odaklar Ventriküllerde ge işle e ge ellikle taraflı ve si etrik ge işle e Bu ulgular a ak. ge elik haftası da so ra izle e ilir. Büyü e geriliği, ikrosefali, kara iğerde kalsifikasyo, dalak üyüklüğü, asit, perikardit
Doğuşta Toksoplazmoz A e kar ı daki e ekte e feksiyo ulguları ı izle esi ya da amniyon sıvısı da PZT pozitifliği izle esi duru u da Ge eliği tı i olarak so la dırıl ası Anneye sulfadiazin ve primetamin tedavisinin aşla ası Anneye verilen sulfadiazin ve primetamin tedavisi Be ekteki parazit sayısı ı % ora ı da azaltır. Ağır kli ik seyirli hastalık görül e riski i azaltır? Nörolojik soru ları görül e sıklığı ı azaltır?
Doğuşta Toksoplazmoz-Klinik Belirtisiz enfeksiyon Ye idoğa dö e i de ağır hastalık ta losu Yaşa ı ilk ayları da orta-ağır seyirli hastalık Ye idoğa dö e i de ta ı al a ış ve uygu şekilde tedavi veril e iş ola olguları ir ölü ü de ço ukluk ya da erge lik dö e i de ulgu vere hastalık özellikle gözle ilgili sorunlar)
Doğuşta Toksoplazmoz-Klinik Olguları üyük çoğu luğu doğu da elirtisiz. Ye idoğa dö e i de ta a e çoğu da aylar-yıllar içi de, elirtisiz ola olguları Gör e ve işit e soru ları Zeka geriliği Öğre e güçlüğü Koryoretinit gelişe ilir. Koryoretinit geliş e riski a e i ge elik dö e i de akut e feksiyo sırası da tedavi alıp al adığıyla yakı da ilişkilidir.
Doğuşta Toksoplazmoz-Klinik Koryoretinit Beyin parankim dokusunda kalsifikasyon Hidrosefali Klasik triad Bu üç ulgu ay ı a da görüle ile eği gi i, tek tek de izlenebilir. Hasta a elere ge elikte tedavi veril ediği dö e lerde u ulguları görül e sıklığı yaklaşık % ike,tedavi so rası dö e de u ulguları görül e sıklığı yaklaşık %
Doğuşta Toksoplazmoz-Klinik Doğu da izle e ile ek diğer ulgular; Mikrosefali Nöbet İşit e soru ları Şaşılık Makülopapüler döküntü Le f düğü leri de üyü e Kara iğer dalak üyüklüğü Sarılık Pnömoni İshal Hipotermi Laboratuvar incelemelerinde anemi, trombosit sayısı da düşüklük, ka a a ozuklukları Meningoensefalit Ağır etkile iş olgularda a e kar ı da ya da yaşa ı ilk gü leri de ölüme neden olabilir.
Ye idoğa dö e i de e ekte herha gi ir yakı a ya da ulgu ol asa da eğer doğuşta toksoplazma enfeksiyonu kuşkusu varsa; A e i ge elik dö e iyle ilgili ayrı tılı ilgi edi il esi ve yapıl ışsa seroloji testleri i değerle diril esi Kli ik yakı a ve ulguları değerle diril esi Ka sayı ı ve iyoki yasal değerle dir e Be eği serolojik olarak değerle diril esi Beyin-o urilik sıvısı i ele esi Merkezi sinir sistemi görüntülemesi Göz uaye esi ve işit e i değerle diril esi
Doğuşta Toksoplazmoz Be eği seroloji i ele eleriyle değerle diril esi T. gondii IgG a tikorları: A e kay aklı ı doğuşta e feksiyo ulgusu u ayırı ı ı yapa ayız. T. gondii IgM a tikorları: Yaşa ı ilk gü üde so ra yapıla i ele elerde pozitif so uç izle esi doğuşta e feksiyo u gösterir a ak egatif ulu ası doğuşta e feksiyo olasılığı ı ortada kaldır az. IgA ve Ig E tipi antikorlar, IgM ve IgG so uçları ta ısal açıda elirsizse ta ıya yardı ıdır, pozitif ulu aları doğuşta enfeksiyonu gösterir.
Doğuşta Toksoplazmoz Beyin-o urilik sıvısı i ele esi: Biyoki yasal i ele e ve T. gondii DNA PZT incelemesi Bos protei i yüksek > g/dl, hü re sayısı da artış Bos PZT pozitifliği kesi ta ı koydurur. Merkezi sinir sistemi görüntülemesi Beyin parankiminde kalsifikasyo odakları Hidrosefali Kortikal atrofi
Doğuşta Toksoplazmoz Göz muayenesi Tara a progra ı da toksoplazma a tikorları pozitif izle e ve kli ik yakı a ya da ulgusu ol aya e eği ileri i ele esi so rası da % ı da göz ya da erkezi si ir siste i tutulu u izle iştir. (Guerina NG, Hsu HW, Meissner HC, Maguire JH, Lynfield R, Stechenberg B, Abroms I, Pasternack MS, Hoff R, Eaton RB SON Engl J Med. 1994;330(26):1858) Reti a lezyo ları ge ellikle taraflıdır. Daha üyük ço uklarda lezyo lar tek taraflı ola ilir. Mikrooftalmi, kor eaları küçük ol ası, katarakt Şaşılık ve nistagmus her yaş ço ukta doğuşta toksoplazma enfeksiyonunu akla getirmelidir.
Doğuşta Toksoplazmoz-Tedavi Doğuşta toksoplazmoz kuşkusu ola tedavi verilmelidir. ütü e eklere Tedavi süresi yıl yıl olarak ö ere kay aklar bulunmakta) Tedavide kulla ıla ilaçlar, sulfadiazin, primetamine ve folinik asit Sulfadiazine ve primetamin ülke izde ulu adığı içi özel rapor düze le erek yurt dışı da getiril ekte Folinik asit ise endikasyon dışı ilaç kulla ı o ayıyla reçete edilebilmekte
Doğuşta Toksoplazmoz-Tedavi Primetamine 1 mg/kg/doz 12 saatte bir ilk 2 gün (en çok 50 mg/doz) 1 mg/kg/gün tek doz (en çok 25 mg/doz) Sulfadiazine 50 mg/kg/doz 12 saatte bir 50 mg/kg/doz (günlük en yüksek doz 4 gr) Folinik asit 10-20 mg haftada 3 gün
Tedavi Döküntü, alerjik dermatit sulfadiazin tedavisi sırası da sıklıkla görüle ilir. Bu sorunlar nedeniyle sulfadiazin verilemeyen hastalarda primetamine ek olarak azitromisin, klindamisin kulla ı ı düşü üle ilir. Primethamine ağlı ke ik iliği askıla ası geliş esi durumunda önce folinik asit dozu arttırıla ilir, ke ik iliği askıla ası deva ederse primethamin tedavisi e kısa süreli ara verilir. Göz soru ları da ve erkezi si ir siste i hastalığı varlığı da steroid tedavisi yararlıdır.
Doğuşta Toksoplazmoz-İzle Tedavi ö esi hasta ı ka değerleri, kara iğer işlevleri değerle diril eli Özellikle ilaçlara ağlı ke ik iliği askıla ası sıklıkla görüle ile eği de aşla gıçta haftalık ka sayı ları yapılarak hasta izle eli Üç ayda bir seroloji incelemeleri yenilenmeli Nörolojik gelişi yakı da izle eli, gerekirse görü tüle e yapıl alı 3- ayda ir kara iğer ve ö rek işlev i ele eleri yapıl alı 3 ayda bir göz muayenesi. ayda işit e testi ye ile eli
Doğuşta Toksoplazmoz-İzle > 12 ay T. gondii IgG a tikorları ı pozitif izle esi doğuşta toksoplazma e feksiyo u ta ısı ı doğrular Aksine IgG antikor titresinin ilk 12 ay içinde giderek azalarak egatifleş esi, a tikorları a e kay aklı olduğu u ve e ekte e feksiyo ol adığı ı gösterir. İlk ay ayda ir seroloji incelemelerin yenilenmeli İlk ay ayda ir göz uaye esi, daha so ra ço uk gör e soru ları ı sözlü olarak ifade ede ile ek yaşa geli eye kadar ay aralıklarla Erge lik hatta erişki lik dö e i de -12 ayda bir göz muayenesi? İşit e testi Tedavi so rası, ve. aylarda seroloji incelemeleri
Olgu Fizik akı or al La oratuvar i ele eleri or al sı ırlarda Seroloji incelemeleri T. gondii IgM negatif, IgG pozitif (93,37 IU/ml) Kıza ıkçık, CMV, sifiliz seroloji incelemeleri negatif Kan PZT incelemesinde T. gondii DNA negatif Beyi o urilik sıvısı ör eği i i ele esi Bos berrak görünümde Bos proteini: 83,6 mg/dl Bos glikozu: g/dl eş za a lı ka glikozu: Bos PZT incelemesinde T. gondii DNA negatif g/dl
Olgu Kraniyal USG: Kalsifikasyon? Beyin tomografisi: Normal Göz muayenesi: Normal İşit e testi: Nor al Annede gebelik döneminde IgM pozitifliği izle esi ede iyle hastada u değerle dir eler so u u da doğuşta toksoplazmoz kuşkusu ortada kalk adığı içi gü lükke tedavi aşla dı.
Olgu Tedavi so rası haftalık ka sayı ı yapılarak izle e hasta ı aşla gıçta ola nötrofil sayısı / e kadar geriledi. İlaç dozları da değişiklik yapıl ada ye ide nötrofil sayısı yüksel eye aşladı. Üçü ü ayı da seroloji incelemeleri ve göz muayenesi yenilendi. T. Gondii IgM negatif, IgG pozitif (27,1 IU/ml) Göz muayenesi: Normal
Olgu Üçü ü ay değerle dir esi de, Fizik akısı or al sı ırlarda, örolojik gelişi i ayıyla uyumlu Ağırlık: gr Boy: 55 cm (50 p) Baş çevresi:, p -50p)
Teşekkürler