Metabolik Cerrahinin Diyabet Tedavisinde Yeri Dr. Erman ÇAKAL Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği
Bariyatrik cerrahi Kilo kaybı sağlamak ve bunu devam ettirmek üzere planlanmış, gastrointestinal sisteme yönelik cerrahilere verilen genel isimdir
Bariyatrik cerrahi seçenekleri Gastrik restriktif operasyonlar Laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant Vertikal bantlı gastroplasti Sleeve gastrektomi Malabsorptif operasyonlar Biliopankreatik diversiyon BPD + duodenal switch Malabsorptif / restriktif operasyonlar Roux-en-Y gastrik bypass
En yaygın kullanılan cerrahi prosedürler Cleveland Clin J Med, 2017; 84: 47
Obesite ve diyabet Obezite ve diyabet sıklıkla biraradadır, Tip 2 diyabetik bireylerin yaklaşık %85 i fazla kilolu yada obezdir (diyabesite) Cleveland Clin J Med, 2017; 84: 47
Bariyatrik cerrahi Bu gastrointestinal prosedürler neticesinde temelde kilo kaybı hedeflenirken, kilo kaybı ile beraber obesite ilişkili metabolik durumlarda da olumlu değişimler izlenmiştir, Özellikle kan glukoz düzeylerinde düşme ve tip 2 diyabette remisyon, Dislipidemide düzelme, kan basıncında düşme gibi
Bariyatrik = Metabolik cerrahi Bu sonuçların sadece kilo kaybı ile ilişkili olmayıp değişen gastrointestinal fizyololoji ve nöroendokrin mekanizmalar ile de bağlantılı olduğu yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir, Bunun neticesinde primer, tip 2 diyabet ve metabolik bozuklukların tedavisinde artan sıklıkta bariyatrik işlemler kullanılmaya ve bariyatrik cerrahi tanımı, metabolik cerrahi olarak adlandırılmaya başlamıştır
Diyabet ve metabolik cerrahi çalışmaları Randomize kontrollü prospektif çalışmalar Gözlemsel ve retrospektif çalışmalar Metaanalizler
Prospektif, randomize kontrollü çalışma 60 tip 2 diyabetik hasta (30-60 yaş) BMI> 35 kg/m² Diyabet süresi >5 yıl, A1c> 7% 20 hasta Gastrik bypass, 20 hasta BPD, 20 hasta medikal takip Remisyon kriteri; APG<100 mg/dl, A1c< 6.5 (ilaçsız) 2 yıl izlem NEJM, 2012; 366: 1577
GB grubu; %75 BPD; %90 Medikal tdv; %0 Diyabet remisyonu (24 ay)
Prospektif, randomize kontrollü çalışma 5. yıl sonuçları 19 hasta Gastrik bypass, 19 hasta BPD, 15 hasta medikal takip Remisyon kriteri; APG<100 mg/dl, A1c< 6.5 (ilaçsız, parsiyel remisyon) GB grubu; %42 (%75) BPD grubu; %68 (%90) A1c< 6.0; tüm gruplar %0 Lancet, 2015; 386: 964
5. yıl
150 kötü kontrollü tip 2 diyabetik obez hasta Ortalama A1c; 9.5 ± 1.5 BMI; 36 ± 3.5 50 GBP, 50 hasta SG, 50 hasta intensif medikal tedavi Hastaların %91 i 3 yılı tamamlıyor Remisyon kriteri A1c< 6.0 (ilaç ile yada ilaçsız) NEJM, 2014; 370: 2002
1. yıl Medikal tdv grubu; %12 SG grubu; %37 GBP grubu; %42
Remisyon oranları; Medikal tdv grubu; %5 (%12) SG grubu; %24 (%37) GBP grubu; %38 (%42) 3. yıl
150 hastanın, 134 ü 5. yılı bitirebilmiş (%90) Remisyon oranları; Medikal tdv grubu; %5 SG grubu; %23 (%24) GBP grubu; %29 (%38)
5. yıl sonuçları
217 tip 2 diyabetik obez hasta, kontrol grubu yok Ortalama A1c; 7.5 ± 1.5 BMI; 48.8 ± 7.8 162 hasta GBP, 23 hasta SG, 32 hasta GB, Ortalama takip süresi 6 yıl (5-9) Tam remisyon A1c< 6, parsiyel A1c<6.5 Ann Surg 2013; 258: 628
BMI ve A1c
Kısa ve uzun dönem A1c<7 GB; %72 ve %53 SG; %70 ve %74 GBP; %93 ve %86
Uzun dönem diyabet remisyon Uzun dönem; parsiyel ve tam remisyon oranları GB; %9, SG; %31, GBP; %61 Bariyatrik cerrahi obez tip 2 diyabetik hastalarda anlamlı ve sürdürülebilir düzelme ve remisyon sağlayabilir
Swedish Obese Subject Study (SOS study) 4047 hasta 2010 hasta cerrahi grup, 2037 hasta kontrol grubu Gastrik bypass, gastrik band ve vertikal band gastroplasti 2 ve 10. yıl sonuçları NEJM 2004; 351: 2683
2 ve 10. yıl kilo değişimi
Diyabet remisyonu 2. yılda; Cerrahi grup: %72 Kontrol: %21 10. yılda; Cerrahi grup: %36 Kontrol: %13 Relaps; %50 J Int Med 2013; 273: 219
Diyabet insidansı Kontrole göre cerrahi grupta yeni diyabet sıklığı 2 ve 10. yılda %75 relatif azalmış J Int Med 2013; 273: 219
Diyabet önleme Başlangıçta diyabeti olmayanlar alt grup olarak incelendiğinde; 2. yıl %96 10. yıl %84 15. yıl %78 diyabet gelişim riskinde azalma izlenmiştir J Int Med 2013; 273: 219
Total mortalite Bariyatrik cerrahi total mortalite üzerine daha etkili, yaklaşık %30 risk azalması izlenmiş J Int Med 2013; 273: 219
Kardiyovaskuler olay 18. yıl verisinde ölümcül ve toplam kardiyovaskuler olay sıklığı cerrahi grupta daha azdır J Int Med 2013; 273: 219
Mikrovaskuler komplikasyonlar Metabolik cerrahi obez hastalarda diyabet olsun ya da olmasın mikrovaskuler komplikasyon insidansını daha fazla azaltıyor (ortalama takip süresi 15 yıl), Prediyabetik grupta daha etkili, Prediyabetikler daha etkin ve agresif tedavi edilmeli
Kanser 16 yıllık izlemde bariyatrik cerrahi ile kadınlarda kanser insidansında azalma ile ilişkili bulunurken, erkeklerde benzer ilişki izlenmemiştir J Int Med 2013; 273: 219
12 RCT - metaanalizi 12 randomize kontrollü prospektif çalışma incelenmiş, 874 tip 2 diyabetik, obez hasta, İzlem süreleri 6 ay 5 yıl, 9 çalışma da RYGP, 5 çalışma LAGB, 2 çalışma SG ve 1 çalışma da BPD-DS uygulanmış, 11 çalışma da BMI<35 kg/m² hastalarda alınmış, Ortalama A1c 7.7, insülin kullanmayan, ortalama 2 yıl diyabeti olanlar yanısıra, A1c 9.3, %40 ı insülin alan, 8 yıldır diyabeti olan hastalarda çalışmalarda yer almış Cleveland Clin J Med, 2017; 84: 47 Diabetes Care 2016; 39: 861
Metaanaliz-2 Çalışmaların çoğunda primer sonlanım noktası medikal tedavisiz, A1c<6 veya 6.5, 1 çalışma hariç (gastrik band ile medikal tdv, ilerlemiş diyabeti olanlar, %33 vs 23) hepsinde diyabet remisyonunda cerrahi tedavi medikal tedaviye anlamlı üstün gelmiş, Uzun süreli remisyon %30-65 olarak izlenmiş, Buna karşın uzun dönem takipte relaps ise % 35-50
Cleveland Clin J Med, 2017; 84: 47
Metaanaliz-3 Çalışmaların çoğunda sekonder sonlanımlarda da cerrahi tedavi medikal tedaviden üstün görülmüş (kilo kaybı, metabolik sendrom remisyonu, lipid bozuklukları, kan basıncı kontrolü, kardiak ve antidiyabetik ilaç kullanımında azalma, yaşam kalitesinde artış vb) BMI 35 kg/m² ve <35 kg/m² diyabet remisyonu açısından sonuçlar benzer bulunmuş, Düşük remisyon süresi ile ilişkili belirteçler ise; 8 yıldan uzun diyabet süresi, kötü regülasyon, insülin kullanımı, artmış visseral yağ doku (bel çevresi)
Metaanaliz-4 Diyabet cerrahisi için yöntem konusunda altın standart belli değil (yeterli RCT karşılaştırmalı yok) BPD-DS ile, RYGP göre daha uzun dönem remisyon sağlanıyor, fakat metabolik komplikasyonlar daha fazla RYGP ile, VSG göre daha fazla remisyon oranı izlenirken, post-op komplikasyon daha yüksek
Cerrahi komplikasyonlar Periopertaif morbidite (%3.4) ve mortalite (%0.3), laparoskopik kolesistektomi ile benzer, kolektomiden ise daha düşüktür, Myokard infarktüsü, pulmoner emboli, peritonit Kaçak, kanama, obstrüksiyon, stenoz, marjinal ülser, reoperasyon Cleveland Clin J Med, 2017; 84: 47
Nütrisyonel ve metabolik sorunlar RYGP ve BPD-DS ile SG ve GB göre daha fazla A, B1, B12, D, K, demir, çinko, folik asit eksikliği, Anemi (%15-20, demir ve B12) KMD azalma, osteoporoz ve kırık riski? (1.2 kat artış) Hipoglisemi Böbrek taşı Cleveland Clin J Med, 2017; 84: 47 Diabetes Care 2016; 39: 861
Glisemik düzelme ilişkili olası mekanizmalar Çok düşük kalorili diyet (akut etki), KC ve pankreas yağlanmasında azalma, Mide fundusu çıkarılması, Ghrelin düzeylerinde düşme, Safra asiti metabolizmasında değişiklik, distal barsak safra asidinde artış ve dolaşımda safra asidi düzeylerinde artma, Buna bağlı; FGF-19, GLP-1, PYY düzeylerinde artış, bağırsak mikrobiatasında oluşan değişiklikler, Proksimal ince barsak gıda geçişinin engellenmesi (decretin etki?) Distal ince barsağa, artmış ve hızlı gıda akışına bağlı GLP-1 ve buna bağlı insülin pik düzeylerinde yükselme, Beta hücre fonksiyonlarında ve kitlesinde artış, KC glukoz çıkışında azalma, doku glukoz ütilizasyonunda artış; glukotoksisitede düzelme, Kilo kaybı Diabetes Care 2016; 39: 893
Diabetes Care 2016; 39: 893
Diabetes Surgery Summit II Eylül 2015, Londra, 2. Diyabet cerrahi zirvesi 48 katılımcı (%75 i cerrah değil) Tip 2 diyabetik obez hastaların tedavisinde metabolik cerrahiyi aşağıdaki çerçevelerde önermişlerdir, Bugüne kadar da 45 bilimsel ve medikal birlik tarafından resmi olarak kabul görmüştür Diabetes Care 2016; 39: 861
BMI 40 kg/m² aldığı tedavi rejimi ve glisemik kontrol düzeyine bakılmaksızın BMI 35-39 kg/m² yaşam tarzı ve uygun medikal tedaviye rağmen hiperglisemi kontrolü yetersiz ise BMI 30-34.9 kg/m² oral yada enjektabl ilaçlar (insülin dahil) ile uygun medikal tedaviye rağmen hiperglisemi kontrolü yetersiz ise
Cleveland Clin J Med, 2017; 84: 47
Sonuç olarak Tip 2 diyabetik obez hastalarda yapılan çalışmalarda; metabolik cerrahi kilo kaybı, kan glukoz düzeylerinde düşme ve diyabet remisyonu açısından medikal tedaviden daha üstündür, Metabolik cerrahinin; hiperlipidemi, hipertansiyon, kardiyovaskuler olay sıklığı ve mikrovaskuler komplikasyonlar üzerine de olumlu etkileri vardır, Diyabetik obezlerde, altın standart metabolik cerrahi yöntem belirtmek için mevcut çalışmalar yeterli değildir, Deneyimli merkez ve cerrahlar ile cerrahi komplikasyonlar kabul edilebilir oranlardadır, Ciddi obezitesi olan, genç ve hastalık süresi nispeten kısa, medikal tedavinin yetersiz kaldığı hastalarda metabolik cerrahi düşünülmelidir
Sabrınız ve dikkatiniz için teşekkürler