ÇOCUKLARDA FONKSİYONEL KONSTİPASYONA KLİNİK YAKLAŞIM CLINICAL APPROACH TO FUNCTIONAL CONSTIPATION IN CHILDHOOD Necla Gürbüz Sarıkaş Özet Konstipasyon çocuk hekimlerinin oldukça sık karşılaştığı sorunlardan biridir. Genel pediatri polikliniklerine başvuranların %3 ünü, Pediatrik Gastroenteroloji konsültasyonlarının %25 ini dışkılama bozuklukları oluşturur. Konstipasyon anatomik, metabolik, endokrin hastalık olmaksızın, katı kıvamda dışkılama olarak tanımlanır. En sık rastlanan tipi fonksiyonel konstipasyondur. Konstipasyona yaklaşım ve tedavisinde temel prensip diyetin düzenlenmesi ve tuvalet eğitiminin verilmesidir. Anahtar Kelimeler: Fonksiyonel konstipasyon, tedavi, çocuk AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fak., Çocuk Cerrahisi A.D., Bolu İletişim Bilgisi Dr. Necla Gürbüz Sarıkaş Abant İzzet Baysal Üniv., İzzet Baysal Tıp Fak. Çocuk Cerrahisi A.D. 14280 Bolu Tel: 0374 253 46 56 Faks: 0374 253 46 15 e-posta: neclagurbuz@yahoo.com Abstract Constipation is a common problem in children, accounting for about 3% of consultations in average pediatric practice and as much as 25% in a pediatric gastroenterology. Constipation is defined as the compactness of stool whithout any anatomic, metabolic or endocrinologic disorder. Functional constipation is the most common form of constipation. Approach and the basic principles in the treatment of constipation is proper timing of diet regulation and toilet training. Key Words: Functional constipation, management, child. GİRİŞ Konstipasyon, çocuklarda sık rastlanan bir problemdir. Spesifik organik bir sebep olmaksızın çocukların yaklaşık %1-30 ında görülebilir. Konstipe çocukların %50 sinde ailesel bir yatkınlık vardır (1,2). Konstipasyonun tanımı yapılırken dışkılama sayısından çok, dışkı kıvamı önemlidir. Bazı yazarlara göre konstipasyon; normal dışkılama olayının yetersiz oluşuna bağlı olarak sert ve seyrek dışkılama durumu olarak tanımlarken, bazılarına göre de haftada 3 defadan az dışkılama, kitlenin sert kıvamda olması ve isteğe bağlı dışkı tutma şeklinde tanımlanmaktadır (3,4). Kabızlık kısa süreli ve geçici ya da kronik olabilir. Kısa süreli ve geçici konstipasyon, çevre ya da diyette değişiklik olması, ya da anal fissüre bağlı ağrıdan dolayı, ya da bağırsak aktivitesini azaltan bir durum olmasıyla karşımıza çıkar. Genellikle bu hastalar abdominal ağrı ile başvururlar. Bir aydan uzun süren konstipasyon kronik konstipasyon olarak değerlendirilir. Konstipasyon tedavi edilmezse fekal retansiyon ve inkontinansla sonuçlanabilir. Clayden, çocuklarda fonksiyonel dışkılama bozukluklarını üç şekilde tanımlamıştır (5) : Konstipasyon: Gaitanın pasajdan geçişinin gecikmesi ya da geçerken zorlanması Soiling: Sıklıkla pasajın gevşemesi sonrasında iç çamaşırına gaita bulaşması Enkoprezis: Distal kolonda gaita birikmesi, fekalom oluşumu ve taşma tarzında gaita kaçırma Roma II kriterlerine göre çocuklarda konstipasyonun üç tipi bildirilmiştir (6) : İnfantil diskezi Fonksiyonel konstipasyon Fonksiyonel fekal retansiyon İnfantil diskezi, 6 aydan küçük çocuklarda yumuşak dışkılamayla birlikte görülen 25
SARIKAŞ şiddetli ağlama ve kasılma ataklarıdır. Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. İntraabdominal basınç artışı ile pelvik taban gevşemesi arasındaki koordinasyon yetersizliğinin neden olduğu düşünülmektedir. Özellikle aileler için, ciddi bir hastalığın semptomu olabileceği endişesi yaratabilir. O yüzden aileye bu durumun bebeğin öğrenme süreci ile kendiliğinden düzeleceği anlatılmalıdır. Fonksiyonel konstipasyon nörolojik olarak normal olgulardaki fekal inkontinansın %90-95 nedenidir. Süt çocuğu ve okul çocuklarında yapısal, metabolik, endokrin hastalık olmaksızın gaitanın çakıl taşına benzer şekilde sert olması ile birlikte haftada iki veya daha az sayıda dışkılama olarak tanımlanır (6). Fonksiyonel konstipasyonlu çocuklar gaita yapmaktan hoşnutsuz olan ve istemli olarak kakasını tutan çocuklardır. Ailesel, kültürel ve sosyal faktörlerin etkisi önemli yer tutar. Tuvalet eğitiminin yetersizliği, diyet değişiklikleri, stres, hastalık durumları, tuvaletten hoşlanmama ve çocuğun oyunla meşgul olup tuvalete gitmeyi ertelemesi gibi durumlar sebep olabilir. Gaitanın tutulması, kolonda uzamış fekal staza neden olurken genellikle enkomprezisle birlikte görülür. Konstipasyon ilerledikçe rektum genişler ve büyük miktarda gaita depolamaya başlar. Zamanla rektum daha fazla genişleyemeyecek ve gaita tutamayacaktır. Bu aşamadan sonra hasta gaita kaçırmaya başlar. Fonksiyonel fekal retansiyon, konstipasyonun en ağır formudur. Gaita oldukça sert ve büyük çaplı olduğundan bu hastalar pelvik taban ve gluteal kas kontraksiyonu ile dışkılamayı önlemeye çalışırlar. Bu karekteristik hareket retansiyon postürü olarak adlandırılır (6). Çocuk bacaklarını makaslar, gövdesini öne doğru eğer ve yüzü ağrılı bir hal alır. Ağrılı dışkılamanın yol açtığı defekasyon geciktirilmesi dışkılama davranış bozukluğuna yol açar. Erken tuvalet eğitimi ve okulda hijyen nedeniyle erteleme en önemli faktörlerdir. Derleme Dışkılama Fizyolojisi Dışkılama kontrolü hayatın ilk 2 yılına kadar refleks olarak yönetilirken, yaklaşık 28 aydan itibaren kortikal kontrol tarafından yönetilir. Dışkılama anorektal bölgedeki kas kompleksinin, motor ve sensorial sinirlerin bir arada uyumlu bir şekilde çalışması ile gerçekleşir. Gıdaların mideye geçmesiyle gastro-kolik refleks uyarılır. Kolonik itici kasılmalar başlar. Fekal kitle, sol kolondan sigmoide gelir, sigmoid dolup gerilince peristaltik hareketlerle rektuma iletilir. Rektum lümeninde levator ani ve puborektal kaslar yer almakta ve anal kanalla devam etmektedir. Anal kanal, internal anal sfinkter (İAS) ve eksternal anal sfinkterler (EAS) ile çevrilmiştir. Dışkı kontolünden; çizgili kastan oluşan ve pudental sinirlerle innerve olan EAS, Levator ani kasından orjin alan puborektal kas, sirküler düz kastan oluşan ve kontrolün %80 inden sorumlu olan İAS ve rektum sorumludur. İnternal anal sfinkter düz kaslarının tonik kasılması ve puborektal kasın devamlı tonik kontraksiyonu bir arada fonksiyon göstererek rektum kapalı ve boş kalarak dışkı tutulur. Rektum normalde boş olup duvarları gerilmeye duyarlıdır. Dışkı içeriğinin artışı ile rektum mukozasında gerginlik oluşur. Nörosensorial algılama ile uyarı kortekse, yani bilince ulaşır ve koşullar uygunsa dışkılama gerçekleşir. Koşullar uygun değilse; eksternal sfinkter ve puborektal kas kasılarak fekal materyal rektumda tutulur (7,8). Yenidoğanın ilk kakası olan mekonyum yeşilimsi siyah renkte, kokusuz, yoğunluğu fazla ve yapışkan görünümdedir. İlk 24-48 saate kadar pasaj gecikebilir. Bu dönemde barsak hareketleri hiç olmayabilir veya günde 12-14 kez olabilir. Bu nedenle konstipasyonda gaita sayısı değil gaitanın görünümü önemlidir. Çocuklarda yapılan çalışmalarda barsak hareketlerinin sıklığının çok değişken olduğu gösterilmiştir (9). Anne sütü ile beslenen çocuklarda dışkılama sayısının günde 7-8 defa veya 5-7 günde bir defa olması normal olarak kabul edilir (10). Dört ay-iki yaş arasında gaita sıklığı azalmakta ve dört yaşında çocukların %96 sında dışkı sıklığı günde 3 ile haftada 3 kez arasında değişmektedir. İlk 1 yıl içinde 2 günde bir gaita yapmayan çocuk araştırılmalıdır. Konstipasyonun nedeni, anatomik, fonksiyonel, fizyolojik veya genetik olabilir. Konstipasyon nedenleri Tablo I de gösterilmiştir. Konstipasyonun en sık nedeni fonksiyonel olduğu için burada daha çok fonksiyonel kabızlığın tanı ve tedavisi tartışılacaktır. 26
Derleme SARIKAŞ Konstipasyonda Tanı Yöntemleri Konstipasyonun tanısında öykü ve fizik muayene çok önemlidir. 27 Öyküde: Mekonyum pasaj zamanı, Barsak hareketlerinin sıklık ve süresi, Diyetle uygun sıvı alınıp alınmadığı, Diyette ki lif ve posanın yeterli olup olmadığı, Süt ve yoğurt tüketiminin niteliği ve zamanı, Bebek ve ailede inek sütü duyarlılığı dahil allerjik hastalık, Hirschsprung ve diğer hastalıkların sorgulanması gerekir. Belirti ve Bulgular Tekrarlayan karın ağrısı, huzursuzluk, anal-rektal ağrı Anoreksi Gaita yaparken ağlama Gaita ile birlikte veya sonrasında kanama olması Üriner sistem semptomları (enfeksiyon ve inkontinans)
SARIKAŞ Retansiyon postürü Kirli çamaşır saklama veya gaita kaçırdığından habersizlik Büyüme-gelişme geriliği Fizik Muayene Karın muayenesinde kitle, distansiyon, barsak hareketlerinin değerlendirilmesi, perianal bölgenin muayenesinde, anüsün ektopik yerleşimli olup olmadığı ve anal fissürün varlığı gözden geçirilmesi gerekir. Anüs pozisyonu önemlidir. Erkeklerde skrotum-anüs mesafesi / skrotum-koksiks mesafesi >0.46, kızlarda labium major-anüs mesafesi /labium major-koksiks mesafesi >0.34 olmalıdır. Anal muayeneden sonra mutlaka rektal tuşe yapılmalıdır. Rektal tuşede rektumun dolu olup olmadığı, sfinkter tonusunun normale göre farklılığı değerlendirilmelidir. Eksternal anal sifinkter tonusu normal olduğunda çocuk anüsteki parmağı sıkabilir.tuşe sonrası parmak geri çekildiğinde kapanma refleksi olmazsa yada zayıfsa nörolojik neden düşünülmelidir. Laboratuvar İncelemelerinde; Metabolik testler (serum kalsiyum, kalsitonin ve tiroid fonksiyon testleri) Gaita gizli kan Gaita mikroskopisi Direkt karın grafisi Baryumlu grafi Kolonik transit çalışmaları Anorektal manometri: Hirschsprung hastalığını fonksiyonel konstipasyondan ayırmada kullanılır. Manyetik rezonans görüntüleme: Levator kası ve çizgili kas kompleksinde anatomik defekt düşünüldüğünde faydalı olabilir ( tethered cord, tümör, sakral agenezi) Rektal biyopsi Tedavi Konstipasyon hem çocuklar için hem de aileler için sıkıntı veren bir olaydır ve tedavi edilmelidir. Çocuğun yaşına ve klinik durumunun ağırlığına göre uygun tedavi belirlenir. Organik nedenli konstipasyonda tedavi cerrahidir (11). Fonksiyonel konstipasyonda genel yaklaşım ilk olarak tıkacın ortadan kaldırılması ve tekrar oluşumunu önlemeye yöneliktir (12-13). Derleme Öncelikle çocuğun fizik muayenesinin iyi yapılması gerekir. Yapılan muayenede rektumun dolu olup olmadığı kontrol edilmelidir. Varsa fekal kitle boşaltılıp gaita yumuşatıcıları verilmelidir. Dilate olan rektum fekal kitle ile dolmuştur. Fazla miktardaki gaita düz abdominal grafide görülebilir. Fekal boşaltım, idame tedaviye geçmeden önce mutlaka yapılmalıdır. Oral yada rektal yol ile yapılır. Bazı çalışmalara göre hem oral hem de rektal yolla yapılan boşaltımın etkili olduğu görülmektedir (14). En iyi tedavi ailenin de ikna edildiği yöntemdir. Oral yol seçildiğinde, başlangıç tedavisi için mineral yağ, oral elektrolit solüsyonları tek başına ya da kombine kullanılabilir. Oral tedavi invaziv değildir. Çocuğa duyu kontrolü sağlar, ancak bağımlılık etkisi mevcuttur. Rektal yoldan boşaltım hızlı ve etkilidir, ancak invazivdir. Rektal uygulamada fosfor ya da mineral yağ lavmanları kullanılabilir. Bebeklerde gliserin suppozituar efektif olarak uygulanabilir. Rektal tuşe sırasında gaitanın boşaltılması tartışmalıdır. Ancak anal fissürü olan çocuklarda lokal anestezi ile anal dilatasyon ağrılı dışkılamayı azaltmaktadır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, tuvalet eğitimi ile beraber medikal tedavi oldukça yararlıdır (15). Günlük konstipasyon tedavisinde medikal tedavi gerektiğinde; mineral yağ, magnezyum hidroksit, laktuloz, sorbitol ya da yumuşatıcılar ile beraber laksatifler önerilir. Tedavinin bu basamağında, uzamış laksatif kullanımından kaçınmak gerekir. Bu amaçla kullanılan tedavilerin dozları ve yan etkileri Tablo II de gösterilmiştir. Mineral yağ, süt veya meyve suyu ile beraber verilebilir. Uzun süre kullanımı yağda eriyen vitamin eksikliğine neden olabilir. Bir yaşından büyük çocuklarda laktuloz ve sorbitol gaita yumuşatıcı olarak kullanılabilir. Mineral yağ ve uyarıcı laksatifler önerilmez. Bu yaş grubunda gastroözefagial reflü ve yutma problemleri olabildiği için aspirasyon riski vardır. Gliserin suppozituar kullanışlıdır. Tedaviye rağmen konstipasyon düzelmezse uyarıcı laksatifler kısa süreli eklenebilir. Senna, bisacodil kullanılabilir. 28
Derleme SARIKAŞ Tablo II. Çocuklarda konstipasyon tedavisinde kullanılan ilaç grupları ve özellikleri. Boşaltım yapıldıktan sonra konstipasyonu önleyici tedavi düşünülür. İdame tedavi ile amaç diyet değişikliği, tuvalet eğitimi ile barsak hareketlerinin normal olmasını sağlamaktır. Yumuşak gaita için sıvı alımı artırılır. Özellikle meyve sularında (kuru erik, armut, elma suyu) bulunan sorbitol, gaita su miktarını ve gaita sayısını artırır. Sabah aç karnına bir bardak su içme alışkanlığının kazanılması, lifli besinlere ağırlık verilmesi ve dengeli beslenme önemlidir. Eğer 2 yaşın üzerindeyse tuvalet eğitimi verilmelidir. Gün içinde belli saatlerde tuvalette en az 10 dakika oturmalıdır. Her hasta bireysel olarak değerlendirilip, semptomlarının şiddetine ve aile ile çocuğun durumuna göre tedavi edilmelidir. Aileler tedavinin devamı için istekli ve destekleyici olmalıdır. Aileler bu konuda eğitilmelidir. Eğitim ve beslenmenin düzenlenmesiyle bu olguların çoğunun tedavi edilebileceği unutulmamalıdır. Hem çocuğun hem de ailenin eğitimi, psikolojik destek ve gaita çıkarma normal düzene girene kadar aralıklı kontrol önemlidir. Bu tedavilerle ilk aylarda iyi cevap alınmaya başlanır. Ancak, tedaviye en az 6 ay bazen 12 aya kadar devam edilmesi gerekir. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fleisher DR. Diagnosis and treatment of disorders of defecation in children. Pediatr Ann. 1976;5: 700-722. Abrahamian FP, Lloyd-Still JD.Chronic constipation in childhood: a longitudinal study of 186 patients.j Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984; 3: 460-467. Loening-Baucke V. Encopresis. Curr Opin Pediatr. 2002; 14: 570-575. van Ginkel R, Büller HA, Boeckxstaens GE, et al: The effect of anorectal manometry on the outcome of treatment in severe childhood constipation: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2001; 108: E9 Clayden GS. Constipation and soiling in childhood. Br Med J. 1976; 28: 515-522. Baker SS, Liptak GS, Colletti RB, et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999; 29: 612-626. Aldridge RT, Campbell PE. Ganglion cell distribution in the normal rectum and anal canal. A basis for the diagnosis of Hirschsprung's disease by anorectal biopsy. Pediatr Surg. 1968; 3: 475-480. 29
SARIKAŞ Derleme 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Lawson JO. Pelvic anatomy. II. Anal canal and associated sphincters.ann R Coll Surg Engl. 1974; 54: 288-300. Fontana M, Bianchi C, Cataldo F, et al. Bowel frequency in healthy children.acta Paediatr Scand. 1989; 78: 682-684. Hyams JS, Treem WR, Etienne NL, et al. Effect of infant formula on stool characteristics of young infants.pediatrics. 1995; 95: 50-54. Youssef NN, Barksdale Jr E, Griffiths JM, et al. Management of intractable constipation with antegrade enemas in neurologically intact children.j Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34: 402-405. Tolia V, Lin CH, Elitsur Y. A prospective randomized study with mineral oil and oral lavage solution for treatment of faecal impaction in children. Aliment Pharmacol Ther. 1993; 7: 523-529. Nolan T, Debelle G, Oberklaid F, et al. Randomised trial of laxatives in treatment of childhood encopresis. Lancet. 1991; 338: 523-527. D Candy, J Belsey.Macrogol (polyrthylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a systematic review. Arch Dis Child 2009; 94: 156-160. A Memeşa, T Özkan, Turgut Özeke. Çocuklarda kronik konstipasyona yaklaşım, Tedavi ve izlem. Güncel Pediatri 2004; 2: 21-31. 30