ASTIM TANI ve TEDAVİSİ
TANIM Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı solunum, göğüste tıkanıklık yakınmaları Diffüz, değişken, genellikle reverzibl hava yolu obstrüksiyonu Bronş aşırı duyarlılığı Kronik hava yolu inflamasyonu
Görülme sıklığı: EPİDEMİYOLOJİ Yeni Zelanda, Pasifik adaları; >%20 Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; <%1 Avrupa; %5-10 Türkiye; Çocuk %5-10 Erişkin %2-6
ETYOPATOGENEZ GENETİK FAKTÖRLER ÇEVRESEL RİSK FAKTÖRLERİ TETİKLEYİCİLER İNFLAMASYON Havayolu hiperreaktivitesi Diffüz reversible havayolu obstrüksiyonu REMODELLİNG SEMPTOMLAR
RİSK FAKTÖRLERİ Kişisel Faktörler; genetik, atopi, bronş hiperreaktivitesi, obezite, cinsiyet, etnik köken Çevresel Faktörler; Astım oluşumuna neden olan; allerjenler, meslek, sigara, hava kirliliği, solunum yolu infeksiyonları, parazitik infeksiyonlar, sosyoekonomik durum, aile büyüklüğü, diyet, ilaçlar, obezite Astım ataklarına veya yakınmaların sürmesine yol açan; allerjenler, ev içi ve dışı hava kirliliği, solunumsal infeksiyonlar, egzersiz, hipervantilasyon, hava değişimleri, sülfürdioksit,besinler, katkı maddeleri, ilaçlar, psikolojik etkenler, sigara, irritanlar
İÇ İÇ ORTAM HAVA KİRLİLİĞİ ALLERJENLER RİSK FAKTÖRLERİ MESLEKLER DIŞ ORTAM HAVA KİRLİLİĞİ
RİSK FAKTÖRLERİ: Allerjenler ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları polenler
RİSK FAKTÖRLERİ: Meslekler
RİSK FAKTÖRLERİ: Dış Ortam Hava Kirliliği
RİSK FAKTÖRLERİ: Sigara, İç Ortam Hava Kirliliği Sigara (özellikle çocukluk çağında maruziyet ile astıma yatkınlık oluşturan bir etkendir) Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyleri, boya ve ciladan kaynaklanan gazlar İç ortamda irritan maddelerle (çamaşır suyu, tuz ruhu) temizlik
Allerjenler Sigara TETİKLEYİCİLER Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar Egzersiz, hiperventilasyon Enfeksiyonlar Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Besinler, katkı maddeleri Gastroözofagial reflü (GÖR) Psikolojik faktörler
TANI: Anamnez Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi
TANI : Anamnez Semptomların Özellikleri Tekrarlayıcı karakterde; nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, viral infeksiyon, stres vs.) uyarılır
Astım tanısında dikkate alınması gereken sorular Hışıltılı solunum öyküsü var mı? Geceleri öksürük var mı? Egzersiz sonrası hışıltılı solunum ya da öksürük oluyor mu? Tetikleyicilere bağlı olarak hışıltılı solunum ya da öksürük oluyor mu? Soğuk algınlığı göğsüne iniyor ya da iyileşme 10 günden uzun sürüyor mu? Semptomlar astım ilaçları ile düzeliyor mu?
ASTIMA EŞLİK EDEN DURUMLAR Rinit (~( %75 olguda) Sinüzit (~( %45 olguda) Nazal polip (~%10( olguda) Analjezik intoleransı (~%30( olguda)
AYIRICI TANI Yaygın hava yolu obstrüksiyonları KOAH, bronşektazi, obliteratif bronşiolit, kistik fibroz, reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu Lokal hava yolu obstrüksiyonları Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE blokerleri ile oluşan öksürükler, sol kalp yetersizliği
TANI: Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküs olabilir. Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir.
TANI: Solunum Fonksiyon Testleri TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Hava yolu obstrüksiyonu ve reverzibilitesi (FEV 1 /FVC<%75,FEV 1, PEF)
TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Erken Reverzibilite Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımcıdır. FEV 1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist (400µg: 4 puf salbutamol veya 1000µg: 4 puf terbutalin) inhale ettirilir. 15-20 dk sonra ölçümde FEV 1 başlangıca göre %12 veya 200ml, PEF %20 artmışsa test pozitif kabul edilir.
TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Geç Reverzibilite İki haftalık oral prednizolon (20-40 mg/g) veya 6-8 hafta uygun doz inhaler steroid tedavisi sonrası ölçülen FEV 1 de tedavi öncesine göre %15 düzelme saptanması pozitif test olarak kabul edilir.
Olgu 23 y erkek hasta İki yıldır sabahları ve eforla nefes darlığı, hırıltı, öksürük Burun tıkanıklığı ve geniz akıntısı 10 gün önce gripal enfeksiyon geçirmiş,nefes darlığı ve hırıltılı solunum o zamandan beri devam ediyor Fizik muayenede sibilan ronküsler
Solunum Fonksiyon Testi Beklenen Prebronkodilatör Postbronkodilatör FEV1 (/L) 2.95 1.26(%43) 1.52(%52) FVC (L) 3.79 2.24(%59) 2.66(%70) FEV1/FVC (%)75 56 57 Reverzibilite: 260 ml
TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumlarda; PEF değişkenliği: 1. Aşağıdaki formülde sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. PEF Değişkenliği = Maksimum PEF - Minimum PEF X100 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF) 2. Bir hafta içerisinde ölçülen en düşük sabah prebronkodilatör PEF değerinin hastanın en iyi PEF değerine oranı (Min % Max)
PEFmetre kullanımı İbre sıfıra getirilir Hastanın elleri ibreyi engellememelidir Hastaya derin bir nefes alması söylenir PEFmetreyi ağzına alıp hızla üflemesi söylenir Aynı işlem 3 kere tekrarlanıp en yüksek değerin kaydedilmesi söylenir En az 2 hafta sabah ve akşam ölçümleri kaydedilmelidir
Olgu 30 y erkek hasta Bir yıldır çeşitli kokular ve sigara dumanı ile nefes darlığı var Sigara içmiyor Fizik muayene normal SFT normal
Olgunun PEFmetre takibi
TANI: PA Akciğer Grafisi Kontrollerde rutin grafi çekilmesi gerekmez Diğer hastalıkları ekarte etmek veya komplikasyonları değerlendirmek amacıyla çekilir. Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır.
TEDAVİNİN AMAÇLARI Kronik semptomları önlemek Normal akciğer fonksiyonları sağlamak Normal günlük yaşantıyı sağlamak Astım ataklarını önlemek İlaç yan etkilerinden kaçınmak
Hasta eğitimi TEDAVİ PROGRAMI Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Hastalığın ağırlığının ve kontrol durumunun belirlenmesi Uzun süreli tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi
HASTANIN EĞİTİMİ Astım hastalığı hakkında açıklama İlaçların türleri ve etkileri İnhalasyon tekniği Çevrede alınacak önlemler Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği Yazılı tedavi planı konusunda bilgilendirme
ASTIM İLAÇLARI Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Uzun etkili beta-2 agonistler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Anti IgE Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Sistemik steroidler Teofilinler (İ.V. Formları) Antikolinerjikler
İLAÇ Beklametazon dipropionat(cfc) Beklametazon dipropionat(hfa) Düşük Doz (μg) Orta Doz (μg) Yüksek Doz (μg) 250-500 500-1000 1000-2000 100-200 200-400 400-800 Budesonid 200-400 400-800 800-1600 Flutikazon propionat İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları 100-250 250-500 500-1000 Siklesonid 80-160 160-320 320-1280 Mometazon 200 400 800
İNHALER KULLANIM NEDENLERİ İstenen yerde etki oluşur Daha az dozda ilaç yeterli olur Daha az yan etki oluşur
Kronik astımda tedavi prensipleri Hiç tedavi almamış olguda başlangıç tedavi astım ağırlığına göre, Tedavi altındaki olguda ise astım kontrolüne göre düzenlenmelidir.
Tedavi öncesi astım ağırlık sınıflaması TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER Semptomlar Noktürnal Semptomlar FEV1 veya PEF Hafif intermitan Hafif persistan Orta persistan Ağır persistan < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF > Haftada 1 Ancak her gün değil Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme Sürekli Günlük aktivitede kısıtlanma Ayda 2 Beklenenin % 80 Değişkenlik < % 20 > Ayda 2 Beklenenin % 80 i Değişkenlik % 20-30 > Haftada 1 Beklenenin % 60 80 i Değişkenlik > % 30 Sık Beklenenin % 60 ı Değişkenlik > % 30
Ağırlığa göre tedavi Hafif Astım Kontrol edici tedavi 1. Seçenek: Düşük doz IKS 2. Seçenek: Lökotrien reseptör antagonisti Semptom giderici tedavi Gereğinde kısa etkili beta agonist Orta Astım Kontrol edici tedavi İlk seçenek: Düşük doz IKS + uzun etkili beta2 agonist Diğer seçenekler: Orta doz IKS Düşük doz IKS + lökotrien reseptör antagonisti Düşük doz IKS + teofilin Semptom giderici tedavi Gereğinde kısa etkili beta agonist TTD Astım Rehberi 2009
Kontrol değerlendirmesi Kriter Kontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Aktivite kısıtlaması Yok (<2 kez / hafta) Yok >2 kez / hafta Var Gece semptomları Yok Var Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden 3 Kurtarıcı ilaç kullanımı Yok >2 kez/ hafta SFT (PEF. FEV 1 ) Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) Ataklar Yok 1 veya daha fazla / yıl Haftada 1 kez TTD Astım rehberi 2009
Kontrole dayalı tedavi Kontrol Düzeyi Kontrol Kısmi kontrol Kontrolsüz Atak Azalt Artır Tedavi Planı Sürdür / basamak azalt Basamak artır Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak tedavisi Azalt Tedavi Basamakları Artır Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Gereğinde hızlı etkili β2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Düşük doz IKS LTRA Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili β2 agonist Birini seç Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Bir veya daha fazlasını ekle Orta veya yüksek doz IKS + LABA LTRA Bir veya ikisini ekle Sistemik steroid Anti-IgE
ASTIM ATAĞI Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması veya bu yakınmaların birkaçının birlikte giderek artması ile, solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşmasına akut astım atağı denir.
Yetersiz tedavi ATAK NEDENLERİ Tetiği çeken etkene maruziyet Riskli hasta grubunda bulunma Daha önce hayatı tehdit edici atak geçirme Geçen yıl 2 den fazla hastaneye yatma ve acile başvuru Ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta agonist tüketme Oral steroidi kullanıyor veya yeni kesmiş olma Ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı Psikiatrik problem veya hastalık Çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamama
ASTIMDA ATAK AĞIRLIĞI HAFİF ORTA AĞIR HAYATI TEHDİT EDEN Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler Bilinç Huzursuz olabilir Çoğunlukla huzursuz Çoğunlukla huzursuz Solunum hızı Artmış Artmış >30/dk Çok huzursuz /Konfüzyon Yardımcı solunum kasları Hışıltılı solunum Genellikle YOK Genellikle VAR Genellikle VAR Torakoabdominal paradoks sol. Ekspirasyon sonunda Belirgin Belirgin Sessiz akciğer Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak Bradikardi PEF >%80 %60-80 <%60 SaO 2 >%95 %95-91 <%91 PaCO 2 <45 mmhg <45 mmhg >45 mmhg
ASTIM ATAK TEDAVİSİ İlk Tedavi: Oksijen (SaO 2 > %90 tutacak biçimde) İnhale kısa etkili β 2 agonist (SABA), ilk 1 st içinde 20 dk ara ile 4-8 puf 1 saat sonra değerlendirme (FM, PEF, SaO2 ve gerekirse diğer testler) Orta atak PEF %60-80 Orta düzeyde yakınmalar Tedavi Oksijen Kısa etkili beta agonist/antikolinerjik 4-8 puf saat başı Oral steroid Ağır atak PEF <%60 Ciddi yakınmalar İlk tedaviye yanıtsız Tedavi Oksijen Kısa etkili beta agonist/antikolinerjik Sistemik steroid IV Magnesium İYİ YANIT 1-2 saat sonra değerlendirme KISMİ YANIT YANITSIZ Evde Tedavi Hastaneye yatır Yoğun Bakıma Yatır
ASTIM ATAK TEDAVİSİ HAFİF ORTA AĞIR HAYATI TEHDİT EDEN Nedene yönelik maruziyetin ortadan kaldırılması veya tedavisi Kısa etkili β 2 agonist (nebül veya hazne ile ölçülü doz inhaler) İpratropium bromide (nebül veya ÖDİ) Sistemik steroid SaO 2 >%95 olacak şekilde nasal O 2 i.v. Magnezyum Teofilin infüzyonu Mekanik ventilasyon
İNHALER İLAÇLARIN KULLANIM TEKNİKLERİ