ISSN 1300-2961 Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır Derleme / Review Gebelik ve Laktasyonda Astım Asthma in Pregnancy and Lactation Sema Canbakan Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara Geliş Tarihi: 21 Ağustos 2010 Kabul Tarihi: 18 Ekim 2010 Özet Astım gebelikte en sık karşılaşılan medikal problemdir ve sıklığı giderek artmaktadır. Hem anne ve hem de bebek üzerinde önemli morbiditelere yol açabilir. Ciddi ve zayıf kontrollü astıma prematürite, artmış sezeryan ihtiyacı, preeklamsi ve gelişme geriliği eşlik etmektedir. İlave olarak gebelik astım seyrine de etki edebilir. Ciddi astım alevlenmeleri anne morbiditesi ve mortalitesi ile sonuçlanabilir. Bu yüzden gebe astımlılar obstetrik ve respiratuar bakım altına alınmalıdırlar. Gebelikte astım tedavisi objektif değerlendirmeler, tetikleyicilerden kaçınma, hasta eğitimi ve basamak tedavisi esaslı olmalıdır. Astım tedavisi annedeki inflamasyonu azaltıp atakları önlediğinden gebelerde güvenlidir. Tedaviye gebelik ve laktasyon döneminde devam edilmelidir. Bu makalede astım ve gebeliğin birbiri üzerindeki etkileri açıklanmakta ve astım ve laktasyonda tedavi rehberleri sunulmaktadır. Anahtar sözcükler: astım, gebelik, laktasyon Abstract Asthma is among the most common serious medical problems in pregnancy, and its prevalence is increasing. It can lead to significant morbidity for both mother and fetus. Severe and poorly controlled asthma may be associated with increased prematurity, need for cesarean delivery, preeclampsia, and growth restriction. In addition, pregnancy has an effect on the course of asthma. Severe asthma exacerbations can result in maternal morbidity and mortality. Therefore, pregnant asthmatic patients should receive integrated obstetric and respiratory care. The management of asthma during pregnancy should be based upon objective assessment, trigger avoidance, patient education, and step therapy. Asthma treatment, by reducing maternal inflammation and preventing exacerbations, is safe for use in pregnant females. Asthma medications should be continued during pregnancy and while breast-feeding. This article describes interactions between asthma and pregnancy and presents treatment guidelines in these situations. Keywords: asthma, pregnancy, lactation Astım, gebelikte karşılaşılan ve ciddi riskler taşıyan en yaygın medikal problemdir. Gebelerin yaklaşık %8 inde bildirilmektedir. [1] Astım gebeliği etkileyerek hem anne, hem de fetüs üzerinde önemli morbiditelere yol açar. Ayrıca gebelik de astım hastalığının şiddetini ve kontrolünü etkileyebilir. [2.3] İletişim adresi: Sema Canbakan Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Tel.:+90 312 355 21 10; Faks:+90 312 355 21 35; scanbakan@yahoo.com Gebelikte gelişen fizyolojik değişiklikler Gebelikte progesteron, östradiol ve kortizol düzeyleri artar. Progesteron dakika ventilasyonunu artırırken pulmoner vasküler rezistansı azaltır. Buna karşın b 2 reseptör cevaplılığını azaltır ve hava yolu inflamasyonunu artırır. [2] Gebelikte fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve rezidüel volüm (RV) azalır ve inspiratuar kapasite (İC) artar. Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV 1 ) ve vital kapasite (VC) korunur. Dakika ventilasyonunun artmasıyla parsiyel arterial oksijen basıncı (PaO 2 ) 100-105 mmhg ya yükselirken parsiyel arteriyal karbondioksit basıncı (PaCO 2 ) 32-34 mmhg ya düşer. ph renal bikarbonat atımındaki artışla stabil tutulur. FEV 1, FEV 1 /FVC değerlerinde gebelikte herhangi bir deği- 68 2010 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi www.solunumhastaliklari.org
şiklik olmaz. Bu nedenle bu değerlerdeki patolojik bulgular doktorları uyanık kılmalıdır. Gebelerde solunum işinin artması özellikle 3. trimestrde dispne hissine yol açabilir. Ayrıca hiperemi ve ödeme bağlı nazal obstrüksiyon da nefes alamama duygusunu artırır. Bu fizyolojik dispneden patolojik dispneyi ayırt etmede SFT, PEF ölçümleri ve hipoksi önemli yer tutar. [2] Astımın gebelik üzerine etkileri Hafif ve orta şiddette astımlı gebeler uygun tedavi altındaysa anne ve bebek açısından risk taşımazlar. Ancak şiddetli ve kontrol altında olmayan astım varlığı perinatal komplikasyonlar ile koreledir. Fetal ölüm, erken doğum, düşük doğum ağırlığı, preeklampsi, sezeryan ihtiyacının artması bu komplikasyonlar arasında sayılabilir. [1-4] Astımın gebelik ve doğum üzerine kötü etkilerinin olası mekanizmaları maternal hipoksi, inflamasyon, ilaç tedavisi, sigara içimi, plasental fonksiyonların değişimidir. [5] Annedeki oksijen düşüklüğü fetal oksijeni ve doku oksijenizasyonunu derinlemesine etkiler. [2] Hipoksi ile düşük doğum ağırlığı, preeklampsi, konjenital malformasyonlar, spontan abortus ve plasenta previa ile ilişkilidir. [5] Şiddetli astımlı olgulardan yılda en az bir atak geçirenlerin bebekleri geçirmeyenlere göre daha düşük doğum ağırlığında bulunmuştur. [5] Tedavi ile inflamasyonun baskılanması olumlu sonuçlara yol açmaktadır. [5,6] Astımı kontrol altında olmayan yüksek riskli gebeler yakın takibe alınmalı ve uygun tedavi edilmelidir. [2,3] Ancak ilaç seçerken bunların fetüs üzerindeki olası yan etkileri dikkate alınmalıdır. [1] Astım kılavuzlarında, gebelik sırasında astım semptom ve ataklarının kontrolünün çok önemli olduğu, yetersiz astım kontrolünün fetüs üzerinde ilaçlardan daha büyük risk taşıdığı belirtilmektedir. [7,8] Gebeliğin astım üzerine etkileri Gebeliğin astım üzerine etkileri değişkendir. Gebe kalan astımlı hastaların 1/3 ünde astımın kötüleştiği, 1/3 ünde stabil kaldığı, 1/3 ünde de iyileşme gösterdiği bilinmektedir. Şiddetli astımı olan gebe kadınlarda hastaneye yatış ve atak gibi kötüleşme bulguları, hafif ve orta astımlı gebelere göre daha fazladır. Ataklar daha çok gebeliğin 24-36. haftalarında oluşur. Son 4 haftada azalır. Doğum anında %90 sorun yaşanmaz. [9] Gebelik esnasında astımdaki değişikliklerin mekanizması tam anlaşılamamıştır. Annedeki artmış hormonlar, b 2 reseptör cevaplılığının değişmesi, fetüsün cinsiyeti bu durumu etkileyebilir. Gebelikte artmış serbest kortizol ve progesteron düzeyleri antiinflamatuar ve düz kas gevşetici özelliklerinden dolayı astımın düzelmesinde etkili olabilir. [5] Öte yandan gebelik sırasında fetal antijenlere maruziyet, immün fonksiyonlardaki değişiklikler astımı kötüleştirebilir. Gebelik de astım gibi T-helper 2 hâkimiyeti ile giden bir durumdur. Bu, astımdaki inflamasyonun artmasına, gebelikte astımın kötüleşmesine yol açabilir. [2,5] Gebeden gebeye değişen astım seyri, aynı annenin değişik gebeliklerinde de gözlenebilmektedir. Astımlı hastalarda hem progesteron, hem de östradiol düzeyleri astımı olmayanlara göre anomaliler göstermektedir. Bu bireysel farklılıklar gebelik esnasında astımın farklı seyretmesini açıklayabilir. [2] Bazı gebelerde fetüsteki kız cinsiyet, annede dolaşımdaki monositleri anlamlı düzeyde artırmakta ve inhale kortikosteroid (İCS) ihtiyacının artmasına, astımın kötü seyretmesine yol açmaktadır. [5] Gebelikte astım tanısı Çoğu hasta, gebelikten önce astım tanısı almıştır. Ancak önceden astım tanısı yoksa gebelik esnasında semptomlar ve tedaviye yanıt atipik olabileceğinden yanlış tanı konulabilir. [1] En sık konulan yanlış tanı gebelik dispnesidir. Ancak bu durum hırıltı, göğüs tutukluğu, hava yolu daralması ile birlikte değildir. Astımlı bir gebede dispnenin ayırıcı tanısı Tablo 1 de özetlenmiştir. Reflüye ya da post nazal akıntıya bağlı öksürük, bronşit, laringeal disfonksiyon, hiperventilasyon konulan diğer yanlış tanılardandır. [1,4,9] FEV 1 ya da FEV 1 /FVC nin inhale kısa etkili b 2 agonist sonrası %12 ve yukarı düzelmesi gebelikte astım tanısını destekler. Metakolin provokasyon testi normal solunum fonksiyonları olanlarda bronşiyal hiperreaktiviteyi gösterse de gebelikte güvenilirliği konusunda verilerin eksik olmasından dolayı kontrendikedir. Reversibilite ile konfirme edilemeyen, klinik bulguları yeni başlangıçlı astımı düşündüren gebe olgular post partum provokasyon testi yapılıncaya kadar astım gibi tedavi edilmeli, tedaviye yanıt alınırsa astım tanısı konulmalıdır. [4] Gebelikte ekshale nitrik oksit (NO) ile yapılan bir çalışma mevcuttur. Sağlıklı gebeliğin ekshale NO düzeyini etkilemediği, ancak astımlı gebelerde ekshale NO nun, sağlıklı gebelerden ve gebe olmayan astımlılardan anlamlı yüksek olduğu gösterilmiştir. [10] Persistan astımlı daha önce alerjik durumu test edilmemiş gebelerde ev tozu, hamamböceği, mantar sporları ve ev hayvanları gibi perenneal alerjenlere yönelik kanda spesifik IgE testleri yapılabilir. Sistemik reaksiyon olasılığından dolayı gebelik esnasında cilt testleri önerilmez. [1] Tablo 1 Dispnesi olan gebe bir kadında temel ayırıcı tanı [9] Astım Öksürük ve wheezingle birlikte akut ya da ilerleyici dispne, sıklıkla önceden astım tanısı var, presipitan faktörler bulunur, SFT ile tanı desteklenir. Gebenin fizyolojik dispnesi: Artmış progesterona bağlı hiperventilasyon sebeplidir. Gebeliğin erken dönemlerinde oluşabilir. Günlük aktiviteleri etkilemez. Pulmoner emboli: Öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi ya da derin ven trombozu ile birlikte ya da tek başına ani başlayan solunum güçlüğü ya da giderek artan dispne. Tanıda ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi, BT anjiyo ya da pulmoner anjiyografi yapılır. Pulmoner ödem: Kalp hastalığı, hipertansiyon, emboli, tokolitik tedavi, aşırı sıvı verilmesi ya da sepsis varlığında akut ve ilerleyici solunum yetmezliği, tanı göğüs filmi ile desteklenmelidir. Peripartum kardiyomiyopati: Kardiyomiyopatiye bağlı dispne gebeliğin 6. ayından sonra oluşur. Kalp yetmezliği semptom ve bulguları ve ekokardiyografi ile tanı desteklenir. Amniotik sıvı embolisi: Genellikle uterus tahliyesi sırasında oluşur. Hipotansiyon, felç, dissemine intravasküler koagülasyon ve kardiyak arrestle birliktedir. Asthma in pregnancy and lactation S. Canbakan 69
Tablo 2 Gebe kadınlarda astım kontrolünün değerlendirilmesi [1] Tam kontrol Astım tam kontrolde değil Kontrolsüz astım Solunum Hastalıkları Cilt 21, Sayı 2, 2010,68 74 Gebelikte astım tedavisi Gebede astım tedavisinin amacı hem anne hem de fetüste iyilik sağlanmasıdır. Ayrıca gündüz ve gece semptomlarını kontrol altına almak, günlük aktiviteyi sürdürmek ve ataklardan kaçınmak, ilaçların yan etkilerinden kaçınmak, normal fetal matürasyonunu ve sağlıklı bebek doğumunu sağlamak diğer hedeflerdendir. [2,3] Astım tanısı konulan gebelerde astım şiddeti ve kontrol düzeyi dikkatle belirlenmelidir. Astım kontrol değerlendirilmesi gece gündüz semptomlarının sıklığına ve şiddetine, kurtarıcı kullanma ihtiyacına, oral prednisolon gerektiren atakların sayısına ve solunum fonksiyon testlerine göre yapılır (Tablo 2). Solunum fonksiyonlarını değerlendirmede spirometrik ölçümler tercih edilirse de PEF ölçümleri buna alternatif olabilir. [1] Hastanın ilaç kullanma konusunda direncinin olup olmadığı değerlendirilmelidir. [1] Çoğu astımlı hasta gebeliğini öğrendiğinde mevcut tedavilerini azaltma eğilimindedir. [9] Pek çok çalışmada özellikle kortikosteroid tedaviye uyumun zayıf olduğu bildirilmiştir. Erişkinlerdeki astım çalışmalarından birinde kortikosteroid tedaviye %50 uyum bildirilmiş olup, azalan uyum artan astım atağı ile korele bulunmuştur. [11] Astımlı kadınlarda özellikle erken gebelik döneminde İCS kullanımının gebelik öncesine göre azaldığı görülmektedir. Hastanın geçmiş ilaçlarına uyumu, bu ilaçların astımları üzerinde etkinliği, karşılaşılan yan etkileri son tedavi kararı verilmeden önce öğrenilmelidir. [1] Tüm hastalar astım ve gebelik arasındaki ilişki, inhaler teknikler, tedaviye uyum, tetikleyiciler açısından eğitilmelidir. Astıma eşlik eden ve onu artıran rinit, sinüzit gastroözefageal reflü gibi durumların uygun şekilde tedavi edilmesi sağlanmalıdır. Sigara içen kadınlar sigaranın fetüs üzerindeki kötü etkileri konusunda bilgilendirilmeli, kontrolsüz astımın kötü etkilerinin de buna eklenebileceği belirtilmeli ve sigaranın bırakılması konusunda cesaretlendirilmelidir. Alerji test sonuçları biliniyorsa bunların temelinde çevresel kontrol önlemleri önerilmelidir (Tablo 4). [1] Gebelik öncesi başlanmış immünoterapi; eğer idame dozlara erişilmişse ya da yaklaşılmışsa, yan etki deneyimi yaşanmamışsa ve bariz bir yarar sağlanmışsa gebelerde devam ettirilebilir. İmmünoterapinin erken dönemlerinde, doz artırımı esnasında anafilaksi riski mevcut olup anne ve bebek için ölüm riski söz konusudur. O yüzden yeni immünoterapi başlanacaksa gebelik sonuna ertelenmelidir. [4] Semptom sıklığı 2 gün/hf >2 gün/hf Gün boyu Gece uyanma sıklığı 2 kez/ay 1 3 kez/hf 4 kez/hf Normal aktiviteye etkisi Hiç yok Bazen Çok bariz Kısa etkili b-agonist kullanımı 2 gün/hf >2 gün/hf Günde çok kez FEV 1 veya peak flow PEF (beklenenin ya da kendi >80 60 80 <60 en iyi değerinin % si) Sistemik kortikosteroid gerektiren alevlenme sayısı Son 12 ayda 0 1 Son 12 ayda 2 Tablo 3 Gebelik esnasında astım tedavi basamakları [1] Basamak Önerilen kontrol edici tedavi Alternatif kontrol edici tedavi 1 Yok 2 Düşük doz inhale kortikosteroid LTRA, teofilin veya kromolin 3 Orta doz inhale kortikosteroid Düşük doz inhale kortikosteroid +LABA, LTRA veya teofilin 4 Orta doz inhale kortikosteroid+ LABA Orta doz inhale kortikosteroid + LTRA veya teofilin 5 Yüksek doz inhale kortikosteroid+ LABA 6 Yüksek doz inhale kortikosteroid+ LABA veya oral steroid LTRA:Lökotrien reseptör antagonisti, LABA: Uzun etkili b2 agonist Tablo 4 Alerjen maruziyetini azaltmak için çevresel kontrol önlemleri [1] Alerjen Yapılacaklar Kanıt düzeyi Hayvan döküntüleri Hayvan evden uzaklaştırılmalı, olası değilse yatak odasına alınmamalı Fikir birliği olan görüş Ev tozları Yastık ve yatak toz geçirmez örtü ile kaplanmalı; Birkaç randomize kontrollü çalışma çarşaf ve battaniyeler sıcak su ile yıkanmalı Hamamböceği Yiyecekler ve çöpler açıkta bırakılmamalı, böcekleri öldürmek Az sayıda kontrollü çalışma için astımı artıracak kimyasal ajanlar yerine yemler ve tuzaklar kullanılmalı 70 Gebelik ve laktasyonda astım S. Canbakan
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar b 2 agonistler Selektif b 2 agonistler gebelikte güvenle kullanılırlar. İnhale preparatları yaygın olarak kullanılmaktadır. Geniş serilerde risk belirtilmemiştir. Terbutalin Sınıf B, diğerleri Sınıf C olarak kabul edilmiştir. NAEPR (National Asthma Expert Panel Report) kılavuzunda salbutamol yaygın olarak önerilmektedir. Uzun etkili b 2 agonistler hakkında veri az olmakla birlikte risk bildirilmemektedir. Adrenalin, uterusta vazokonstriksiyon yaptığı ve uteroplesantal akımı azalttığı için önerilmemektedir. Sistemik b 2 agonistlere nadiren ihtiyaç duyulur. Başlıca yan etkileri taşikardi, hiperglisemi ve tremordur. Uterus kontraksiyonlarını önlediğinden tokolitik etkisinden özel olarak yararlanma gereksinimi yoksa doğuma yakın önerilmez. [2,6] Son zamanlarda gebelikte bronkodilatör kullanımı ile gastroşizis (karın duvarının doğuştan açık olması) arasında ilişki gösterilmiştir. [12] Toplam 24750 infantı içeren bir kohort çalışmada, erken gebelikte anti astmatik ilaç kullanımı ile yenidoğanda kardiyak defekt riskinde hafif bir artış birlikteliği gösterilmiştir. [13] Bununla birlikte artmış konjenital malformasyon riskinin bronkodilatör ihtiyacının artışına neden olan astımın şiddetinden de kaynaklanmış olabileceği unutulmamalıdır. Başka bir deyişle şiddetli astım varlığında malformasyon riski artabilir. [2] Steroidler İnhale steroidler gebelikte sıklıkla kullanılırlar ve çoğu çalışmada fetal risk gösterilmemiştir. Çoğu FDA tarafından C sınıfında gösterilmektedir. Budesonid, kullanan olgu sayısının fazla olması ve olumsuz etkilerinin izlenmemesi nedeniyle B kategorisindedir, diğer inhale steroidlerle de risk bildirilmemiştir. [1] Oral steroid inflamasyon üzerine etkilerinden dolayı gebelikte de oldukça yaygın kullanılmaktadır. İlk trimestrda kullanıldığında yarık damak, yarık dudak, düşük doğum ağırlığı ve prematürite ile ilişkili bulunmuştur. Geniş serilerde erken doğum, preeklampsi ve düşük doğum kilosu sıklığında artış bildirilmiştir. Ancak bu çalışmalarda steroid dozları ve verilme zamanları iyi belirtilmemiştir. Sadece ilacın değil, ağır astımın da bu komplikasyonlardan sorumlu olması olasıdır. O yüzden gerektiğinde oral kortikosteroid kullanımından kaçınmamak gerekir. [2] Kromoglikatlar Sodyum kromoglikat gebelikte güvenle kullanılabilir. B sınıfı bir ilaçtır. Sık kullanım gerektirmesi ve ilk seçenek olarak önerilmemesi kullanımını azaltmaktadır. Nedokromil kullanımı konusunda veri oldukça azdır. [2] Metilksantinler Hem teofilin hem aminofilin gebelerde güvenle kullanılır. b 2 agonistler gibi siklik adenozin monofosfat düzeyini artırırlar. Fetüste taşikardi ve irritabilite yapabilirler. Konjenital malformasyon vb yan etkileri olmasa da doz takibi nedeniyle İCS lere göre az tercih edilirler. Gebelerde düzeylerinin 5-12 mg/ml arasında tutulması önerilmektedir. [2] Antikolinerjik ajanlar Astım tedavisinde ilk basamak ilaç olmayıp gebelikte kullanımı konusunda veriler kısıtlıdır. Gereksinim olursa ipratropium gebelikte B sınıfı ilaç olarak kullanılabilir. [2] Lökotrien antagonistleri Bu ilaçların da gebelikte kullanımları konusunda veriler oldukça kısıtlıdır. Ancak kullanıma bağlı risk belirtilmemiştir. İlaç B sınıfındandır. Doksan altı hastayı içeren yalnızca bir çalışma bulunmaktadır ve gebelikte kullanımın güvenli olduğu belirtilmektedir. [14] Hayvan çalışmaları herhangi bir risk göstermemişse de gebelerde ilk basamak tedavi için henüz önerilmemektedir. Astımlarında LTRA ile bariz düzelme olan gebelerde bu ilaca devam edilebileceği bildirilmektedir. [2] Anti-IgE Hayvan çalışmaları teratojenik etki göstermemişse de insanlardaki veriler çok azdır. FDA B sınıfı olarak bildirmiştir. Ancak henüz gebelerde kullanımı önerilmemektedir. [2] Astımlı hastalarda önerilen kontrol edici ilaçlar ve dozları Tablo 5 te gösterilmiştir. Diğer ilaçlar Antihistaminiklere üst hava yolu semptomlarını baskılamak için ihtiyaç duyulur. Gebelikte risk taşımazlar. Loratidin, setirizin kılavuzlarda önerilen antihistaminiklerdendir. [2,7] Dekonjestanlardan gebelerde kaçınılmalıdır. Nazal obstrüksiyonda öncelikle topikal steroidler, lokal antihistaminikler denenmelidir. [2] Antibiyotikler infeksiyonlara bağlı astım ataklarının tedavisinde kullanılır. En güvenli ve en sık kullanılan antibiyotik grupları amoksisilin, eritromisin, azitromisin (FDA ya göre sınıf B) ve klaritromisindir (sınıf C). Sefalosporinler de kullanılabilir. Gebelerde tetrasiklin, kinolon ve sulfonamidlerden kaçınmak gereklidir. [2] Genel olarak bakıldığında astım tedavisine bağlı olan risklerin kontrolsüz astıma bağlı olan risklere göre kesinlikle daha az önemli olduğu düşünülmektedir. [1-3] İyi kontrollü astımı olan gebe hastaların ilaçlarını almaya devam etmeleri uygun bulunmaktadır. Kılavuzlar gebe olmayan astımlı hastalarda tedavi ile en az üç ay astımı kontrol altında olan hastaların tedavilerinin bir basamak geriye alınabileceğini önermektedir. Gebelik sırasında kontrolü kaybetme riskini yaşamamak amacıyla son uygulanmakta olan tedaviyi sürdürmek güvenli kabul edilmektedir. Tedavisi 5. veya 6. basamakta olan gebe hastalarda eğer kontrolü kaybetmeksizin ilaç azaltılması tolere edilebilecekse dikkatlice doz azaltmasına gidilebilir. [1] Kullanılan ilaçlara, uygulanan ilaç dışı düzenlemelere karşın kontrol altına alınamayan gebe astımlılarda tedavi bir basamak artırılmalıdır. Kontrolsüz astımlılarda iki basamak artış veya oral kortikosteroid kürü ya da ikisi birden önerilmektedir. [1] Asthma in pregnancy and lactation S. Canbakan 71
Tablo 5 Gebelikte astımın kontrol tedavisi [1] İlaç Sıklıkla kullanılan doz Olası yan etkiler FDA gebe sınıfı* Önerilen kullanım İnhale kortikosteroidler Kontrol edici tedavi Budesonid Düşük: 180-600 μg/g Öksürük, dispne, pamukçuk, yüksek B İnhale kortikosteroidlerle Orta: >600-1200 μg/g dozlarda sistemik etki, lokal yan etkiler insanda çok çalışma Yüksek: >1200 μg/g ara hazne kullanımı ve ağzın yıkanıp olduğundan tercih edilirler tükürülmesi ile azaltılır Beklametazon Düşük: 80-240 μg/g C Orta: >240-480 μg/g Yüksek: >480 μg/g Flutikazon Düşük: 100-300 μg/g C Orta: >300-500 μg/g Yüksek: >500 μg/g Uzun etkili β2 agonistler Taşikardi, tremor, hipokalemi, ciddi C Orta ve yüksek doz inhale Salmeterol Günde 2 kez 1 doz yaşamı tehdit eden fatal risk artımı C kortikosteroidlere eklenmesi Formeterol Günde 2 kez 1 doz önerilir Lökotrien reseptör antagonistleri Hafif astım için alternatiftir, Montelukast 10 mg/g Ana yan etki yok B inhale kortikosteroidlere Zafirlukast 20 mg günde 2 kez Hepatit olguları B eklenebilir, özellikle gebelik öncesi iyi yanıt alınan hastalarda Kromolin Günde 4 kez 2 puf Öksürük B Hafif astımda alternatif Teofilin 400-600 mg/g (düzey Uykusuzluk, mide rahatsızlığı, C Hafif astımda alternatif takibi ile) gastroözefageal reflüde artış ya da inhale kortikosteroidlere eklenebilir *Gebelikte B sınıf FDA ya (Food and Drug Administration) sunulan güvenli hayvan ya da insan çalışmalarının olduğunu, C ise sunulan veriler temelinde ilacın fetüs üzerindeki riskinin dışlanamadığını gösterir. B Hayvanlarda sistemik kullanımı güvence vermeyen ancak insanlarda güvenli verileri FDA ya sunulmuş veriler C Hayvanlarda sistemik kullanımı güvence vermeyen ancak insanlarda FDA ya sunulan veri yok B Hayvanlarda güven veren veriler var ancak insanlarda FDA ya sunulan veri yok Gebelik sırasında kadınlar düzenli aylık kontrollerle takip edilmelidir. Kötü kontrollü astımlı hastalar kontrol sağlanana kadar bir ya da iki haftada bir görülmelidir. [1] Gebede astım atağı ve tedavisi Gebe astımdaki alevlenme fetal hipoksiyi önlemek için yoğun biçimde tedavi edilmelidir. [2] Atağın ciddiyetine göre tedavide sık inhale b 2 agonist, oral veya inhaler kortikosteroid ve inhale antikolinerjik ilaçlar kullanılmalıdır. [1,2] Hastaya oksijen verilmelidir. Arteriyal oksijen satürasyonunun pulse oksimetre ile en az %95 olması hem anne hem de fetüsün yeterli oksijenizasyonu için önerilmektedir. Akut atakta fetüs değerlendirilmesi gebeliğin evresine bağlıdır. Eğer fetüs canlılık evresine ulaşmışsa sürekli fetal monitörizasyon yapılmalıdır. Eğer oksijen satürasyonu oda havasında %95 in altında kalıyorsa, FEV 1 ya da PEF beklenenin %70 in altında ise ya da fetüste olumsuz etkilenme belirtileri varsa hasta yatırılmalıdır. [1] Astım nedeniyle hastanede yatan hastalara taburcu olurken verilen inhale beklametazon giderek azaltılarak verilen oral kortikosteroid ve inhale b 2 agonistin birlikte eklenmesinin bunların tek tek eklenmesine göre astım atağı ile yeniden başvuru sıklığını anlamlı azalttığı gösterilmiştir. Akut atak tedavisini takiben taburcu olan hasta gereğinde 3-4 saat arayla kısa etkili b 2 agonist alabilir. Oral steroidler günde 40-60 mg olarak tek ya da ikiye bölünmüş dozda 3-10 gün süreyle verilmelidir. Bu tedaviye İCS eklenmeli ya da oral tedavi bitiminde İCS ile devam edilmelidir. [4] Obstetrik takip Gebelik tarihinin doğru belirlenmesi ve ultrasonografik takip gebe astımlıda önemlidir. Gebeliğin 32. haftasından itibaren non stress testlerle fetüs yakından izlenmelidir. Doğum eylemi sırasında astım atağı nadirdir. [9] Ancak hasta yakın gözlenmelidir. Doğum sırasında yeterli hidrasyon ve analjezi sağlanmalıdır. [1,9] Analjezi hastanın respiratuar durumunu olumsuz etkilememelidir. Yetersiz ağrı kontrolünün de bronkospazmı tetikle- 72 Gebelik ve laktasyonda astım S. Canbakan
Tablo 6 Laktasyon döneminde kullanılan astım ilaçları ve yenidoğan üzerine etkileri [15] İlaç İnhaler ilaçlar Bronkodilatörler Sodyum kromoglikat Nedokromil sodyum Kortikosteroidler Oral preparatlar Bronkodilatörler b 2 agonistler Teofilin Prednison Antihistaminikler Dekonjestanlar Anne kullanım dozunun infanta etkisi Anne düzeyi çok düşük, sütle infanta önemli ölçüde geçmez. Laktasyon ile uyumlu oldukları düşünülmektedir. Laktasyonda kontrendike değil. Neonatal taşikardi, tremor, hipoglisemiye sebep olabilir. Sürekli oral b 2 agonist kullanımı önerilmez. Astım kontrolü düzenli inhale antiinflamatuar ilaçlarla sağlanmalıdır. Süte %1 den az oranda geçer. Bunun klinik anlamı yoktur. Bazı infantlarda duyarlığı artırabilir. İrritabilite, sinirlilik, bulantı, kardiyak aritmi oluşabilir. Süte düşük konsantrasyonda geçer. Annenin 50 mg oral steroid alması durumunda infantın günlük fizyolojik ihtiyacının sadece %20 si kadarı kendisine ulaşır. Laktasyon ile uyumludur. Laktasyon ile uyumludur. Antikolinerjik özelliklerinden dolayı laktasyonu inhibe edebilir. Laktasyon ile uyumludur. yeceği unutulmamalı, doğum sırasında astım ilaçlarının kullanımına devam edilmelidir. [1,4,9] Hasta son zamanlarda sistemik kortikosteroid alıyorsa ya da gebelik sırasında pek çok kez sistemik kortikosteroid almışsa doğum sırasında ve 24 saat sonrasında IV kortikosteroid kullanılarak adrenal kriz önlenmelidir. (Örn: 8 saatte bir hidrokortizon). [1,4,9] PGE1 ve E2 hastanın bronkospazmını kontrol ederek post partum hemorajiyi tedavi etmek, servikal açılımı olgunlaştırmak, terapötik abortus sağlamak için kullanılabilir. Buna karşın PGF2 alfa (karbofrost) ve ergonaminden bronkospazmı tetikleyebileceğinden kaçınılmalıdır. Doğum eylemini geciktirmek için tokolitik ajan gerekirse magnezyum sülfat ve terbütalin tercih edilmeli ve aspirin duyarlı astımlılarda indometazinden kaçınılmalıdır. [1] Akut astım atağında nadiren sezeryan ihtiyacı duyulur. Eylem sırasında dakika ventilasyonu ve oksijen tüketimini azalttığı için epidural anestezi tercih edilmelidir. [1] Laktasyonda ilaç kullanımı Astımlı anne bebeğini emzirmeye teşvik edilmelidir. Çünkü astmatik annenin bebeğinde atopik hastalık gelişme riski 1/10 dir. Anne babanın atopik olması halinde bu oran 1/3 e ulaşmaktadır. Anne sütüyle beslenme atopi riskini azaltmaktadır. [2] Tüm inhale ilaçlar, oral steroidler, antihistaminikler, kromolin ve metilksantinler laktasyon döneminde güvenle kullanılabilirler. [2,4] İlaçların laktasyon döneminde kullanımı ve infanta etkileri Tablo 6 da özetlenmiştir. Sonuç Kontrolsüz astım olumsuz perinatal sonuçları artırırken iyi kontrol edilen astımın gebelik ve doğum üzerine etkisi iyidir. Kontrolsüz astımlılar yani günlük semptomu olanlar, günlük kurtarıcı tedavi kullananlar, haftada bir ya da daha fazla gece semptomu olanlar ve FEV 1 düzeyi beklenenden %80 den az olanlar astımlarının kendileri ve gebelikleri için risk yaratabileceği konusunda eğitilmelidirler. Gebenin daha önceden duyarlı olduğu bilinen alerjenlerden kaçınması buna yanıt yoksa orta doz kortikosteroid tedavi verilmesi önerilmektedir. Gebelikte inhale budesonid ile daha çok veri olduğunda bu grup İCS tercih edilebilir. Hastalara inhaler teknik ve kendi tedavi programı eğitimi verilmeli, astımları kontrol altına alınıncaya kadar 2 haftada bir, ardından aylık takiplerle hastalar izlenmelidir. [1] Kaynaklar 1. Michael Schatz MD, Mitchell P, Dombrowski MD. Asthma in Pregnancy NEJM 2009;360:1862 9. 2. Gaga M, Oikonomidou E, Zervas E, Papageorgiou-Georgatou N. Asthma and pregnancy : interactions and management. Breathe 2007;3: 267-76. 3. Dombrowski MP, Schatz M. Asthma in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2010; 53:301 10. 4. Committee on Practice Bulletins, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Committee Opinion 90: Asthma in Pregnancy. Obstet Gynecol 2008;111: 457 64. 5. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur Respir J 2005;25:731 50. 6. Greenberger PA, Patterson R. The outcome of pregnancy complicated by severe asthma. Allergy Proc 1998;9:539-43. 7. NAEPP expert panel report: managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004. J Allergy Clin Immunol 2005;115:34 46. 8. Türk Toraks Derneği astım tanı ve tedavi rehberi 2009;10:suppl 10:53. 9. Evelyne R, Louis-Philippe B. Asthma in pregnancy BMJ 2007;334:582 585. 10. Tamasi L, Bohacs A, Andorka C et al. Exhaled nitric oxide in pregnant healthy and ashmatic women. J Asthma 2009;46:786 91. 11. Williams LK, Pladeval M, Xi H, et al. Relationship between adherence to inhaled corticosteroids and poor outcomes among adults with asthma. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1288 93. 12. Lin S, Munsie JPW, Herdt-Losavio ML, et al. Maternal asthma medication use and risk of gastroschisis. Am J Epidemiol 2008;168:73 9. Asthma in pregnancy and lactation S. Canbakan 73
13. Kälèn B, Otterblad Olausson P. Use of anti-asthmatic drug during pregnancy. 3.Congenital malformations in the infants. Eur J Clin Pharmacol 2007;63:383 8. 14. Bakhireva LN, Jones KL, Schatz M, et al. Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. J Allergy Clin Immunol 2007;119.618 25. 15. Seyal MA. Pregnancy, lactation, and asthma In: Bronchial asthma: Principles of diagnosis and treatment. Gershwin ME, Albertson TE eds. 4th ed, New Jersey: Humana Pres Inc. 2001: 233-53. 74 Gebelik ve laktasyonda astım S. Canbakan