BÜYÜME VE GELİŞİM DERS NOTLARI

BÜYÜME VE GELİŞİM DERS NOTLARI 2010 PROF. DR. HALUK İŞERİ Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı

2 Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı 2010 2011 Eğitim Yılı 5 6 Sömestr Ders Programı Tarih Saat Konu Dersi veren öğretim üyesi 23.09.2010 30.09.2010 07.10.2010 14.10.2010 21.10.2010 28.10.2010 04.11.2010 11.11.2010 Ortodontinin tanımı Ortodontinin büyüme ve gelişim ile ilişkisi Kemik yapısı ve oluşumu Embriyoloji Kemiğe ait büyüme merkezleri ve yerlerinin faaliyetleri Büyüme ve gelişim terminolojisi ve temel prensipleri, Fonks. Matriks Teorisi Kafa kaidesi ve kubbesi prenatalpostnatal Büyüme ve Gelişim Mandibula, prenatalpostnatal Haluk İşeri Erhan Özdiler Alp Can Haluk İşeri Erhan Özdiler Doç. Dr. Ayşe Altuğ Okan Akçam Okan Akçam Hatice Gökalp 16-19 Kasım 2010 Kurban Bayramı Derslerle ilgili Açıklamalar Ortodonti ne demektir? Ortodontik malokluzyon ve tedavi açısından büyüme ve gelişim neden önemlidir. Yapısı ve oluşumu Embriyoloji Büyüme yeri tanımı Yer değiştirme yeniden şekillenme tanımı Moss un fonksiyonel matriks teorisinin örneklerle tanımı Kafa kaidesi ve kubbesinin prenatal ve postnatal dönemlerde büyüme ve gelişiminin incelenmesi Büyüme ve gelişim genel olarak değerlendirilmesi Mandibulanın prenatal ve postnatal dönemlerde büyüme ve gelişiminin incelenmesi 25.11.2010 02.12.2010 09.12.2010 16.12.2010 23.12.2010 Maksilla, prenatalpostnatal Dental arkların büyümesi ve gelişimi Süt dişlenmeden daimi dişlenmeye geçiş Kraniofasial kompleksin bir bütün olarak değerlendirilmesi Normal kavramı, fonksiyonel anatomi Normal kavramı, fonksiyonel anatomi Haluk İşeri Okan Akçam Haluk İşeri Ufuk Toygar Ufuk Toygar Maksillanın prenatal ve postnatal dönemlerde büyüme ve gelişiminin incelenmesi Nötral okluzyonun oluşmasında ve kesici dişlerin sürmeleri sırasında önemli rol oynayan faktörler Kraniofasial komplekste yer alan çene ve yüz kemiklerinin büyüme ve gelişimlerinin birlikte incelenmesi Çene yüz sisteminde normal kavramı Normal, anatomi, fonksiyon

3 30.12.2010 8.30-09.20 1. VİZE 06.01.2011 13.01.2011 20.01.2011 Ortodontik anomaliler Malokluzyon etiyolojisinde rol oynayan faktörler Ortodontik anomaliler Doç. Dr. Ayşe Altuğ Ufuk Toygar Doç. Dr. Ayşe Altuğ Terminoloji, iskeletsel, dişsel ve etiyolojik sınıflama Etiyoloji ve ortodonti Büyüme gelişim ve ortodontik maloklüzyona genel bakış 21 Ocak - 13 Şubat 2011 SÖMESTR TATİLİ 17.02.2011 24.02.2011 24.02.2011 03.03.2011 03.03.2011 10.03.2011 10.03.2011 17.03.2011 17.03.2011 24.03.2011 24.03.2011 31.03.2011 31.03.2011 07.04.2011 07.04.2011 14.04.2011 İskeletsel anomaliler (sagital yön) Dilek Erdem İskeletsel Kl I, II, III ün tanımı ve özellikleri İskeletsel anomaliler Tanımı ve dentoalveoler (dik ve yatay yönde) Dilek Erdem kompanzasyon dersler hakkında öğrenciler bilgilendirilecek, derslerde kullanılacak olan pens ve diğer malzemelerin listesi verilecektir. İskeletsel anomaliler Tanımı ve dentoalveoler (dik ve yatay yönde) Dilek Erdem kompanzasyon Ortodonti polikliniği hasta muayenesi, ortodontik amaçlı ölçü alımı ve ortodontik model yapımı Konjenital anomaliler Dudak damak Anomalilerin tanımları ve yarıkları & Dilek Erdem etiyolojik sebepleri kraniofasial anomaliler Ortodonti Polikliniği hasta muayenesi, ortodontik amaçlı ölçü alımı ve ortodontik model yapımı (Devam) Hormonlar ve alışkanlıklar Doç. Dr. Ayşe Altuğ C kroşe + Damla kroşe + Ok kroşe Solunum disfonksiyonlarının değerlendirilmesi Adams kroşe Ortodontik tanı ve anamnez Meliha Rübendüz Hakan Gögen Ortodontik model analizi ve önemi Ortodontik model tanısı Hakan Gögen Hormon, alışkanlık, ortodonti Fizyolojik ve patolojik solunum şekli, etiyolojisi, sonuçları Anamnez, model, röntgen, fotoğraf Bolton, Howes, yer darlığı analizi El-bilek filmlerinden iskeletsel olgunlaşma döneminin belirlenmesi. El bilek filmleri, periapikal ve okluzal filmler ve fotoğraf Hakan Gögen İntraoral ve ekstraoral filmler

4 14.04.2011 21.04.2011 21.04.2011 28.04.2011 28.04.2011 05.05.2011 05.05.2011 12.05.2011 12.05.2011 26.05.2011 26.05.2011 02.06.2011 Sefalometrik film üzerinde noktaların konulması, açısal ve boyutsal ölçümlerin yapılıp sefalometrik analiz yapılması (1) Sefalometri ve sefalometrik analizler Hakan Gögen Sefalometrik noktalar, tanımları, Steiner analizi Sefalometrik film üzerinde noktaların konulması, açısal ve boyutsal ölçümlerin yapılıp sefalometrik analiz yapılması (2) Diş hareketleri ve histolojisi Hakan Gögen Zemberek kroşe (kesici dişler için) Stomatognatik sistemin ortodontik yönden değerlendirilmesi Kanin retraktörü Stomatognatik sistemin ortodontik yönden değerlendirilmesi Vestibül Ark Meliha Rübendüz Meliha Rübendüz 19 Mayıs 2010 Gençlik ve Spor Bayramı Ortodontik Anomaliler Doç. Dr. Ayşe Altuğ Ortodontik tedavi planlaması ve tedavi alternatifleri. Erken ortodontik tedavi gerektiren anomaliler. Ortodontik Anomaliler Doç. Dr. Ayşe Altuğ 09.06.2011 8.30-09.20 2. VİZE 10.06.2011 BAHAR YARIYILI SONU Ortodontik diş hareketlerinin histolojik açıdan incelemesi Stomatognatik sistemde ortodontik teşhis ve tedavi yöntemlerinin değerlendirilmesi Stomatognatik sistemde ortodontik teşhis ve tedavi yöntemlerinin değerlendirilmesi Ortodontik anomalilerin genel olarak değerlendirilmesi Ortodontik anomalilerin ortodontik tedavi açısından değerlendirilmesi 2010-2011 Öğretim Yılı 5-6 sömestr pratik dersleri; Hatice GÖKALP tarafından yürütülecektir.

5 Haluk İşeri BÜYÜME VE GELİŞİM DERS NOTLARI Ortodonti, diş, çene, yüz bölgelerinin gelişim sürecinde veya daha sonra meydana gelen bozuklukları ve bunların tedavileri ile ilgilenen bilim dalıdır. Ortodonti temel olarak biyoloji, tıp ve diş hekimliği bilimlerine dayanmaktadır. Ağız, burun boşluğu ve bunlarla ilgili anatomik oluşumlar, insan yaşamı için gerekli olan solunum, beslenme gibi faaliyetlerin sağlanmasında rol oynarlar. Ortodontinin çalışma alanı ve sorumluluğu, bu alanları doğrudan kapsamaktadır. Doğumdan itibaren çocuğun büyüme ve gelişimi incelenmekte, gerektiğinde koruyucu, önleyici ve tedavi edici uygulamalar ile düzgün bir okluzyon ve yüz görünümü sağlanması hedeflenmektedir. Ortodontinin tarihçesi: Ortodonti terimi Le Faulon tarafından 1839 da kullanılmıştır. Ancak çok önceleri pek çok hekim ağız ve diş bozukluklarından bahsetmiştir. Diş hekimliğinin ilk olarak nerede ve kimler tarafından başlatıldığı ve ilk uygulamaların ne olduğu hakkında açık ve belirli bilgiler bugün için bilinmemektedir. Ancak bu konuda çeşitli ülkelerde ele geçen belgeler M.Ö 3.000 yıllarına kadar ulaşmaktadır. Ortodontik konular ile ilgili ilk belgeler ise Miladı izleyen ilk yıllara aittir. Bu yıllarda, Romalı Celsus (M.Ö 25-M.S.50) ve Bergamalı Galen, uzun süreli ve zaman zaman tekrarlanan parmak basınçları yardımı ile, normal yerinde bulunmayan dişlerin muntazam hale getirilebileceklerinden bahsetmişlerdir. Arap ve Osmanlı bilginleri de özellikle uygulamalı diş hekimliği konularına eğilen eserler yazmışlardır. Bir Osmanlı bilgini olan Şerefeddin Sabuncuoğlu, önerdiği dağlama yöntemi ile dudak-damak yarığı tedavisinden bahseden ilk kişidir. Miladi 1385 yılında Amasya da doğmuştur. Sabuncuoğlu 14 yıl boyunca Bimarhane'de çalışmalarını sürdürmüş ve yaptığı çalışmalar sonucunda zamanla adı bütün Anadolu'da duyulmuştur. Önemli eserlerinden birisi Cerrahiyyetül - Haniyye'dir. Eserlerinde tedavi metotlarını en ince ayrıntılarına kadar vermiş, cerrahi teknikleri açık bir dille açıklamış ve hatta bunları resimler (minyatür) ile görsel olarak tanımlamıştır. Eserinde 138 adet tedavi tekniği ve 168 adet alet resmi bulunmaktadır. Resim 1. Cerrahiyyetül Haniyye 1468 M, Şerefeddin Sabuncuoğlu. Bilimsel diş hekimliğini başlatan kişi Pierre Fauchard dır (1728). O döneme kadar yazılan eserlerde diş hekimliği ile ilgili çeşitli bilgiler verilmiş ancak, bu bilgilerin ve mesleki uygulamaların açıklama ve sınıflamalarına yer verilmemiştir. P. Fauchard, kitabının ortodonti konularına ayrılmış olan bölümünde, tedavi ettiği 12 vakayı anlatmakta ve bu gaye ile kullandığı apareyleri açıklamaktadır.

6 Resim 2. Dr. Edward H. Angle, açtığı okul ile modern ortodontiyi başlatmıştır. Modern ortodonti 1900 yılında Angel isimli bir hekim tarafından St. Louis de (Amerika) ilk ortodonti okulunun açılması ile başlamıştır. Türkiye de ise ilk ortodonti dersleri Dr. Orhan Abdullah Okyay tarafından 1933 yılında Istanbul da verilmiştir. Ülkemizde modern ortodonti 60 yıldır yapılmaktadır. Ortodontinin Tanımlanması Ortodonti, 1. Dişlerin, diş kavislerine ve çenelerin bazal kısımlarına göre, 2. Diş kavislerinin birbirlerine göre, 3. Çenelerin bazal kısımlarının birbirlerine ve yüze göre, 4. Bu yapılarla ilgili komşu yumuşak dokuların, değişik yaşlardaki normal ilişkilerini belirterek, anormal olanların saptanarak düzeltilmesini sağlayan ve anormal ilişkilerin meydana gelmesini engellemeye çalışan diş hekimliğinin bir dalıdır. Büyüme ve Gelişim Kavramlarının Tanımlanması Büyüme: Bir dokunun, bir organın veya bir organlar sisteminin veya bir organizmanın, ölçülebilir artıştır. Büyüme ile canlının hücre sayısı artmakla yani kısacası canlıda kitle ve hacim artması meydana gelmektedir. Büyüyen canlı boşlukta daha fazla yer kaplar. Hücre artması yanında hücreler arası boşluklar, biyolojik boşluklar ve sinüsler de büyürler. Gelişim: Organizmanın bütününün veya bir kısmının, boyut ve yapısında, pozisyon ve ilişkilerinde tüm hayat boyunca meydana gelen evrimsel değişikliklerdir. Kitlece büyüyüp boyu ve ağırlılığı artan canlıda, gelişim ile organizmanın değişik kısımlarının karşılıklı oran ve ilişkileri değişmektedir. Bu duruma göre gelişim, büyüme boyunca insan yapısında devamlı oluşan bir modelajdır. Büyüme olayları erişkin bir insanda sona erdigi halde, gelişim hayat boyunca devam eder. Normal şartlarda insanlarda büyüme ve gelişim birlikte gider. Boyutta artış olurken, vücudun değişik kısımlarında da gelişme olur. Baş ve boyun arasındaki ilişki buna örnektir. Doğum sırasında baş, boyun 1/4 ü, 1 yaşından sonra 1/5 i, 7 yaşına kadar 1/6 sı, olgun insanlarda 1/8 i kadardır. Organizmanın fonksiyon görebilmesi için büyüme ile gelişimin birlikte yürümesi gerekmektedir. Ortodonti ve Büyüme Gelişim Arasındaki İlişki Döllenmeden sonraki intauterin hayatın ilk 3 ayı boyunca bütün organ taslakları meydana gelmektedir. Bu safhaya organogenez safhası adı verilir. Organogenez safhasında meydana gelen büyüme ve gelişim bozuklukları organopati veya malformasyonları oluştururlar. Organopatiler tamamen irreversibl bozukluklardır (örn. dudak-damak yarığı). Organogenez safhasından sonra morfogenez safhası başlar. Bu dönem intrauterin hayatın üçüncü ayından, bireyin olgun hale ulaşmasına kadar devam eder. Bu dönemde meydana gelen büyüme ve gelişim bozukluklarına morfopati veya deformasyon denir. Bütün bu malformasyon ve deformasyonlar kraniyofasiyal sistem elemenları arasındaki normal ilişkilerin bozulması şeklinde ortaya çıkarlar. Bozulan bu ilişkiler sonucunda da ortodontik anomaliler meydana gelmektedir. Ortodonti, anomalilerin tanınması ve nasıl ve neden meydana geldiklerinin bilinmesinin yanı sıra, düzeltilmeleri yani ortodontik tedavileri açısından da büyüme ve gelişim ile

yakından ilgilidir. Diş-çene-yüz sisteminin normal gelişim özelliklerinin, gelişim potansiyelinin, gelişim hızı ve yönünün bilinmesi tedavi planlaması ve prognozu açısından son derece önem taşımaktadır. Ortodontinin Hedefleri 1. Diş, çene, yüzü kompleksini meydana getiren tüm elemanlar arasındaki bozuk ilişkileri saptamak, oluşmasını ve ilerlemesini engellemek ve gerekli hallerde düzelterek, sistemin normal fonksiyon yapabilmesini sağlamaktır. 2. Bu sistemler arasındaki bozuk ilişkiler yüz estetiğini de etkilemektedir. Ortodontik tedavi ile bireylerde yüz estetiğinin daha mükemmel olmasını sağlamaktır. 3. Diş, çene ve yüz kompleksindeki bozuk ilişkiler ve sonuçları, ilgili bireylerde pisişik ve mental olarak sıkıntılara yol açmaktadır. Yapılacak tedavi ile bu bireylere yardımcı olabilmektir. 4. Ortodontik bozukluklar, diğer bir takım hastalık ve bozuklukların oluşmasında etkili olabilirler. Anomalinin düzeltilmesi ve dolayısı ile de bu hastalıkların meydana gelmesini önlemektir. 5. Ortodontik bozukluklar nedeni ile meydana gelen konuşma bozukluklarının düzeltilmesidir. 7 Haluk İşeri BÜYÜME GELİŞİM TERMİNOLOJİSİ VE KEMİKSEL ORGANLARIN BÜYÜMESİ İLE İLGİLİ TEMEL PRENSİPLER Yüz kemiklerinin büyümesi. 1. Yer değiştirme : a. Translasyon b. Rotasyon 2. Yeniden şekillenme : a. Apozisyon b.rezorbsiyon 1. Yer değiştirme : Bir kütlenin yer değiştirmesi, bir dönme merkezi etrafında rotasyonu ve tanımlanmış bir refaransa göre uzayda hareket etmesi olarak tanımlanabilir. Genel olarak çene ve yüz kemikleri büyüme ve gelişim süreci boyunca translasyon + rotasyon ile yer değiştirirler. 2. Yeniden şekillenme (remodeling): Kemiksel organların büyüme boyunca uzayda yer değiştirmeleri sırasında genel yapılarında ve komşu kemiklerle olan ilişkilerinde değişme eğilimi görülür. Ancak genel yapı ve ilişkilerin korunmasında kemik yüzeylerinde gerekli yerlere yeni kemik dokusu ilavesi, gerekli yüzeylerde de kemik dokusu kalkışı önemli rol oynar. İşte büyüme boyunca meydana gelen bu işleme yeniden şekillenme adı verilir. Yeniden şekillenme sırasında yeni kemik yapımı ve ilavesine apozisyon, kemik yıkımına ise rezorbsiyon denir. Şekil 1. Translasyon + Rotasyon (Solow, 1980) 3. Kortikal sürüklenme: Kraniofasiyel komplekste her kemiğin büyümesi sırasında iki temel tip büyüme hareketi meydana gelmektedir. a.kortikal sürüklenme (kemiğin yeniden şekillenmesi ile). b.yer değiştirme (bir kemiğin diğerinden uzaklaşması).

8 Kortikal sürüklenme; korteksin bir tarafında apozisyon, diğer tarafında rezorbsiyon meydana gelmesi ile ortaya çıkan yeniden şekillenme işlemi ile hareket etmesine verilen isimdir. A B C Şekil 2. A: Kortikal sürüklenme B: Mandibulada koronoid çıkıntının C: Alveol kretin diş kortikal sürüklenmesi kortikal sürüklenmesi 4. Yeni yerler işgal etme (relokasyon): Bir kemik yapının büyümesi sırasında, o yapıya ait bir sahanın yeri kemiğin bütününe göre sürekli olarak değişir. Böylece bir kemik yapı üzerindeki belirli bir bölgenin büyüme sonucunda kemik yapının bütünü içinde yeni bir yer işgal etmesine relokasyon denir. Gerçekte yeri değişen bölge (kemiğin bütününe göre) hareket etmemiş ancak bir yer değişikliğine uğramıştır (Şekil 3.). Şekil 3. Yeni yerler işgal etme. 5. V prensibi (D. H. Enlow, 1982) : Yüz gelişiminde bir diğer yararlı ve basit prensip D.H. Enlow tarafından açıklanmış " V prensibi" dir. Çoğu kranium ve yüz kemikleri veya bu kemiklerin kısımları V harfi şekli gösterir (örn: Mandibuler kondil). Bu görünüşe sahip kemiklerin büyümesi V harfinin açık uçları yönünde ve iç yüzeylerde apozisyon, dış yüzeylerde rezorbsiyon ile ve tüm boyutlarda artış göstererek meydana gelir (Şekil 4).

9 Şekil 4. V Prensibi (D. H. Enlow, 1982) FONKSİYONEL MATRİKS TEORİSİ l960'lı yıllarda M.L. Moss tarafından tanımlanmıştır (Moss ve Salentijn, 1969). Fonksiyonel kranial analiz: Bir bütün olarak baş çeşitli fonksiyonların yapıldığı bir bölgedir (görme, işitme, solunum, konuşma, koku alma vb.). Her fonksiyon bir fonksiyonel kraniyel komponent (bileşke) ile yürütülmekte ve her bileşke iki kısımdan oluşmaktadır. 1. Fonksiyonu gören ve yürüten fonksiyonel matriks. 2. Fonksiyonel matriksi koruma ve desteklemekle yükümü iskeletsel ünite. İskeletsel ünitelerde meydana gelen boyut, şekil, konum değişiklikleri ve hatta bu birimlerin varlıkları kendi özel fonksiyonel matrikslerinde meydana gelen değişiklikler sonucu oluşmaktadır. Kemikler, kıkırdak yapılar iskeletsel ünitelerdir. Eğer bir kemik çok sayıda iskeletsel üniteden oluşuyorsa, bunlara mikro iskeletsel üniteler denir. Maksilla ve mandibula mikro iskeletsel ünitelerden oluşmaktadır (Örn., dişler ve alveoler kemik; göz ve orbita; mandibuler damar sinir paketi ve mandibuler kanal). Eğer komşu kemikler tek bir kraniyel komponent fonksiyonuna yönelikse, buna makro iskeletsel ünite denilmektedir. Kafa kubbesi endo kraniyal yüzeyi buna örnek verilebilir. Fonksiyonel matrikse örnek olarak, yumuşak dokular (kaslar, bezler, sinirler, damarlar vb.), dişler, fonksiyon gören biyolojik boşluklar (oronazofarengeal boşluk) ve organlar gösterilebilir. Periosteal matriks: Örnek olarak temporal kas ve koronoid çıkıntıdan oluşan fonksiyonel kranial komponent verilebilir. Temporal kasın deneysel olarak çıkarılması veya hissisleştirilmesi, koronoid çıkıntının boyut, şekil değişikliklerine ve hatta tamamen kaybolmasına neden olmaktadır. Tersi durumda ise (hiperaktif) koronoid çıkıntı şekil ve boyutu artmaktadır. Böylece, koronoid çıkıntı şekil ve boyut değişikliklerinin (iskeletsel ünite) temporal kas fonksiyonuna (fonksiyonel matriks) direk bir cevap olduğu ortaya çıkmaktadır. Periosteal matrikse iskeletsel ünitenin kemik kısımlarının cevabı kemik depozisyonu ve rezorbsiyonu ile iskeletsel ünitenin şekil ve boyut değiştirmesidir. Kapsüler matriks: a. Nörokraniyel matriks b. Orofasiyel matriks Bu kapsüller bir seri fonksiyonel kranial komponent içeren bir zarfa benzetilebilir ve iki örtücü tabaka arasında kalmışlardır. Bu tabakalar nörokraniyel kapsülde deri ve duramater, orofasiyel kapsülde ise mukoza ve deridir. Her kapsül kendi kapsüler fonksiyonel matriksini sarar ve korur. Her iki durumda da ortak nokta kapsüler matrikslerin hacim olarak ortaya çıkmalarıdır. Şekil 5. Nörokranial ve orofasial kapsüler matriksler. Şekil 6. Nörokranial kapsülün genişlemesi

Nörokranial kapsül: (Nöral kütle: beyin, leptomeningesler ve serebral sıvı) Kafa kubbesi büyümesi için önemli morfolojik yapı nöral kütlenin hacmidir. Bu kapsüler matriks hacminin genişlemesi nörokraniyel kapsül genişlemesi için birincil etkendir. Yani beyinin büyüme ve gelişimini sağlayan kafa kubbesi değildir, bunun tam tersi beyinin büyümesi ve gelişimi, kafa kubbesi ve gelişimi için itici bir güçtür (Şekil 5-6). Orofasial kapsül: (Oronazofarengeal biyolojik boşluklar) Fonksiyonel matriks teorisine göre yüz iskeletinin tüm fonsiyonel kraniyel komponentleri orofasial kapsül içinde oluşur, büyür ve devamlılığını korur. Bu kapsül oronazofarengeal boşlukları çevreler ve korur. Bu boşlukların hacimsel büyümeleri yüz iskeleti büyümesinde primer morfolojik etkendir. Oronazofarengeal fonksiyonel boşluklar solunumun devam etmesinde birincil fonksiyonu olan boşluklardır (Şekil 5). 10

11 Haluk İşeri KAFA YÜZ ÇENE İSKELETİNİN PRENATAL OLUŞUMU ve POSNATAL BÜYÜMESİ ve GELİŞİMİ I. KONDROKRANİUMUN OLUŞUMU. Prenatal dönemde, baş bir bütün olarak ele alınacak olursa sert destek yapısı olarak ilk oluşan yapı kondrokranium'dur ve başın ilk iskeletsel taslağını oluşturur. Fötal hayatın ikinci ayı içinde oluşmaya başlar ve oluştuktan sonra, bu kıkırdak yapı içerisindeki kemikleşme ile kafa ve yüzün bazı kemiksel yapıları oluşurken, diğer taraftan kondrokranyum çevresinde mezenkimal doku içinde doğrudan doğruya zarsal olarak kemikleşecek olan kemiksel organlar kemikleşmeye başlar. Bu kemiksel yapılar için kondrokranium aynı zamanda destek işlevi de görür. Kondrokranyumda yer alan kondrosfenoid, kondroetmoid, orbital ve temporal kıkırdaksal kanatlar ağız ve burun boşluğunun kıkırdaksal taslağınıda yapmış olurlar. Yine meckel kıkırdağı kondrokraniumdan uzantı şeklinde oluşmaktadır (Gürsoy, 1973). II. KAFA KAİDESİNİN BÜYÜME VE GELİŞİMİ Kafa kaidesini iki kısımda incelenir: a. Kafa kaidesi orta şeridi b. Kraniyel fossalar Kafa kaidesi orta şeridi önden arkaya doğru frontal kemikte orbitanın tavanını oluşturan kısım, etmoid kemiğin kribriform laminası, sfenoid kemiğin korpusu, temporal kemiğin pars petrozası ve oksipital kemiğin foremen magnumu etrafını çeviren yatay kısımdan oluşur ve ön (foramen caecumnasal kemik), orta (foramen ceacum-sella turcica) ve arka (sella turcica-foramen magnum) olmak üzere üç kısımda incelenebilir. Kranial fossalar ise ön, arka ve orta olarak sınıflandırılabilirler. Ön kranial fossa tabanını frontal kemiğin orbital laminaları, etmoid kemiğin kribriform laminası ve sfenoid kemiğin küçük kanatları meydana getirir. Orta kranial fossa tabanını sfenoid kemiğin korpusu, sfenoid kemiğin büyük kanatları ve temporal kemiğin pars petroza'sının üst kısmı oluşturur. Arka kraniyel fossa tabanını ise oksipital kemik oluşturmaktadır. a. Kafa kaidesinin prenatal gelişimi. Kafa kaidesi, kondrokraniumun bu bölgesini oluşturan kısmının tamamen enkondral kemikleşmesi ile meydana gelir. Kondrokraniumu oluşturan primordial kıkırdak kütlesi içinde beliren kemikleşme merkezleri, zamanla kemik adacıkları şeklinde yayılarak birleşirler. Böylece kondrokraniumun bir bölgesi olan kıkırdaksal kafa kaidesi kemiğe dönüşür. Ancak kafa kaidesi orta hattında kemik kısımlar arasında primer kıkırdağın kemiğe dönüştüğü enkondral kemikleşme sonunda bazı kıkırdak artıklar geriye kalmaktadır. Bunlara sinkondrosis adı verilir. Fötal ve erken postnatal dönemlerde bu sinkondrosisler faaliyet gösterirler. Bu sinkondrozisler şöyle sıralanabilir: 1-Sfeno-oksipital sinkondrosis (S.O.S). 2-Sfenoidal sinkondosis. 3-Bilateral sinkondrosis. 4-Oksipital kemikte yer alan sinkondrosisler. Bunlardan sfenoidal ve bilateral sinkondrosis doğumdan önce, oksipital kemikte yer alan sinkondrosisler de doğumdan sonra ilk yıllar içinde kapanmış olurlar. S.O.S gelişimin çoçukluk döneminde kafa kaidesinde büyüme kıkırdağı olarak rol oynamakta ve kafa kaidesinin uzunluğuna artışını sağlamaktadır. Kemik gelişimi ile ilgili tüm büyüme kıkırdaklarında olduğu gibi S.O.S'de basınç adaptasyonlu kemik büyüme mekanizması ile faaliyet göstermektedir. b. Kafa kaidesinin postnatal büyüme ve gelişimi. Kafa kaidesi orta şeridinin gelişimi: Kafa kaidesi orta şeridinin gelişimi, kondrokranyumda meydana gelen kemikleşme merkezleri arasındaki sinkondrozisler ile olur. S.O.S gelişimin çocukluk döneminde, kafa kaidesinde büyüme kıkırdağı olarak rol oynar. S.O.S kafa kaidesinin uzunluğuna artışını sağlamaktadır. Kemik gelişimi ile ilgili tüm büyüme kıkırdaklarında olduğu gibi S.O.S'de basınç adaptasyonlu kemik büyüme mekanizmasıyla faaliyet göstermektedir. Bu mekanizma gerilime bağlı olarak meydana gelen sutural büyüme işlemi ile zıt karakterlidir. Kafa kaidesi beyin ve yüz yapılarının oluşturduğu ağırlığa

destek verdiği için bir basınç altında kalmakta ve bu durumda sinkondrosis tarafından kontrol edilmektedir. S.O.S kafa kaidesinin geliştiği süre boyunca varlığını sürdürmektedir. Aktivasyonu 12-15 yaşları arasında aktivasyonu sona ermekte, 20 yaşından önce ise tamamen kemikleşmektedir (Thilander ve Ingerval, 1973). Ön-orta kafa kaidesinin, arka kafa kaidesine göre eğimi gelişim süreci boyunca önemli farklılıklar göstermemektedir (Björk 1955). Orta kafa kaidesinde sfenoid, etmoid ve frontal kemiklerin belirli bölgeleri 4-7 yaşlarından sonra yer değiştirme ve yeniden şekillenme ile değişikliğe uğramamaktadır (Thilander ve Ingerval, 1973; Melsen, 1974). Bu bulgulara dayanılarak bu yapıların 7 yaşından sonra büyüme analizi için iyi sabit referans olabilecekleri bildirilmiştir (Björk, 1968). Bu bölgeler haricinde kafa kaidesinde apozisyonel ve rezorbsiyonel yeniden şekillenme 15-17 yaşa kadar devam etmektedir. Kranial fossaların büyüme ve gelişimi: önemli derecede beyin gelişiminin etkisi altındadır. Ön kranial fossadaki değişikliklerde orbita içeriğinin, orbita tavanını yükseltmesi rol oynar. Orta kranial fossalar beyinin temporal loplarının, arka kranial fossa ise cerebellumun gelişimi ile çukurlaşır. c. Kafa kaidesinin büyüme gelişim açısından önemi: 1. Maksilla ve mandibula büyüme ve gelişiminin saptanması ve değerlendirilmesi için sabit referans yapı olarak önem taşır. Bu yüzden kafa kaidesinin büyüme ve gelişiminin bilinmesi, diğer yüz kemiklerinin büyüme ve gelişimlerinin saptanabilmesi için önem taşımaktadır (Björk, 1968 ve 1983). 2. Maksiller kompleks ön kafa kaidesine birleşik ve mandibula ise orta kraniyel boşluk altında konumlandığı ve arka kafa kaidesi ile yakın ilişkide olduğu için, kafa kaidesi eğimi değişiklikleri çeneler arası ilişkileri etkilemekte ve oklüzyonun gelişimi açısından önem taşımaktadır. 12 III. KAFA KUBBESİNİN BÜYÜME VE GELİŞİMİ Beyinin üzerinde oturduğu kafa kaidesini çevreleyen ve koruyan çeşitli kemiklerden oluşmuş bir yapıdır. Kafa kubbesini oluşturan kemikler; frontal kemik, parietaller, oksipital ve temporal kemiklerin skuamaları ve sfenoid kemiğin büyük kanatlarıdır. Kafa kemiklerini oluşturan kemiklerin hepsi direkt yolla (zarsal) kemikleşirler. a. Kafa kubbesinin prenatal gelişimi. Frontal kemikte prenatal dönemde iki farklı kemikleşme merkezi oluşur. Buna bağlı olarak frontal kemik prenatal dönem ve doğumda iki farklı kemik halinde olup, aradaki sutura 2 yaşına doğru birleşirek kapanır. Kafada fontikulus (bıngıldak) anterior, posteriorlar, fontikulus anterior lateralisler ve fontikulus posterior lateralisler vardır. Fontikulus anterior en geç kapanan bıngıldaktır. b. Kafa kubbesinin postnatal gelişimi. En fazla gelişmeyi beyinin gelişimi ile ilgili olarak 10 yaşına kadar gösterir ve bu yaşta olgun boyutunun %90'ını kazanır. Kafanın her yönde boyut artışı sonucunda kafa kubbesi kemiklerinin yer değiştirmeleri, suturalarda meydana gelen kemik gelişimine bağlı olarak oluşmaktadır. Ayrıca beyin gelişimi sırasında kemik yapıların birbirinden uzaklaşması ve aradaki bağ dokusu ile sutural faaliyetin gelişmesi sonucuda bu olay olur. Kafa kubbesini oluşturan kemikler, iç ve dış laminalardaki appozisyonel faaliyetler ile kalınlaşma eğilimi gösterirler. Apozisyon ile birlikte seyreden rezorbsiyon işlemi, beyin hacmindeki artış ile değişen beyin konveksitesine göre kemiğin konveksitesini düzenler.

13 Haluk İşeri IV. MAKSİLLANIN BÜYÜME ve GELİŞİMİ a. Maksillanın prenatal büyüme ve gelişimi. Üst çene kemiği, direkt kemikleşme ile oluşan bır membran kemiğidir. Üst çene bölgesini meydana getiren yumuşak doku burjonlarının içindeki mezankim dokusunda birtakım kemikleşme noktaları meydana gelir. Bu kemikleşme noktaları büyürler ve birbirleri ile birleşirler. Prenatal dönemde maksilla iki noktadan kemikleşmeye başlar: 1. Ön kemikleşme noktası: (Premaksiller kemikleşme noktası, İnsiziv kemikleşme noktası) Ön kemikleşme noktası nazal kavitenin ön alt kısmında sağda ve solda olmak üzere birer tanedir. Ön kemikleşme noktasından yayılan kemik, kesici dişler bölgesinin dış alveolar laminasını, os incisivum'u, öne doğru spina nasalis anterioru ve yukarı doğru maksillanın processus frontalis'inin ön kenarını meydana getirir. 2. Arka kemikleşme noktası: Orbita boşluğunun altındadır. Buradan gelişen kemik dokusu, aşağıya doğru yayılarak kanin ve azılar bölgesinin dış alveolar laminasını meydana getirir. Kemikleşme olayı iki kol üzerinden yayılır. Öne doğru uzanan kol, processus frontalis'in arka kısmını ve orbita tabanının bir kısmını teşkil eder. Arkaya doğru uzanan kol, orbita tabanının geri kalan kısmı ile processus zigomaticus'u meydana getirir. Her iki kemikleşme noktasının gelişimi önce dış yüzey üzerinde olur. İç yapıların gelişimi ise diş jermlerinin etrafında kemik trabeküllerinin yayılması ile meydana gelir. Diş folüküllerinin tamamen dış tarafını kuşatan kemik laminaları daha sonra foliküllerin arasından derine doğru ilerler. Diş folikülleri arasına giren bu uzantılar, kanin ile yan kesici diş folikülleri arasında bir boşluk bırakırlar. Bu boşluk kemik devamlılığının kesildiği bir bölgedir ve ara yerde bir bağ dokusu mevcuttur. Ön ve arka kemikleşme noktalarından gelişen kemik kütleleri arasındaki bu boşluğa sutura incisivo-kanin adı verilir. Buna benzer şekilde sağ ve sol ön kemikleşme noktalarından gelişen kemik kütleleri de orta çizgi üzerinde yine içi bağ dokusu ile dolu bir boşluk bırakırlar ki buna da sutura palatina media denir. Sutura palatina media'nın iki yanından, ön kemikleşme noktasından meydana gelmiş kemikten arkaya doğru uzanan iki çıkıntıya processus palatina media adı verilir. Ön kemikleşme ve arka kemikleşme noktalarından meydana gelmiş kütleler arasında derin kısımlarda ilk birleşme, prosessus palatina media vasıtasıyla olur. b. Maksillanın postnatal büyüme ve gelişimi. İki temel mekanizma ile meydana gelir: 1. Kemiğin pasif olarak bütünüyle hareketine neden olan, kapsüler matriksin gereksinmelerine cevap veren değişiklikler (yer değiştirme= rotasyon+translasyon). 2. Maksillanın bağımsız fonksiyonel matrikslerinin ihtiyaçlarına cevap vermek üzere her fonksiyonel matrikse ait iskelet ünitelerinde meydana gelen boyutsal, biçimsel ve pozisyona ait değişiklikler ve maksillanın genel şeklinin korunması, çeşitli kısımlarının birbirleri ve komşu dokularla oranlarının ve ilişkilerinin korunması amacıyla meydana gelen değişiklikler (Yeniden şekillenme, apozisyon, rezorbsiyon ) şeklinde özetlenebilir. Maksillanın uzaydaki hareketi için esas stimulus ne olursa olsun, hareket aşağıda belirtilen suturalardaki faaliyet ile gerçekleşir: 1-Pterigo-palatin sutura 2-Zigomatiko-maksiller sutura 3-Fronto-maksiller sutura 4-Palato-maksiller sutura Bunun yanısıra kafa kaidesindeki sfeno-oksipital, sfeno-etmoidal ve fronto-etmoidal sinkondrozisler de maksillanın post natal gelişiminde rol oynar. Maksillanın uzayda üç boyutlu yer değiştirmesi. Maksilla orbital, nazal ve farengeal boşluklar ile yakın ilişki içinde olan ve çiğneme basıncını kraniuma ileten önemli bir yapıdır. Maksilla genelde

aşağı ve ileri yönde (dikey ve ön-arka yön), kafa kaidesine göre 45-60 derece açı ile yer değiştirmektedir (Şekil 7A). Bunun yanı sıra maksilla yer değiştirirken değişen miktarlarda rotasyon yapmaktadır (Björk ve Skieller, 1977a; İşeri ve Solow, 1990, Solow ve İşeri 1996). Çoğu bireyde maksilla büyüme ile yer değiştirirken yukarı rotasyon göstermekte, ancak bazı bireylerde aşağı rotasyonda yapabilmektedir. Transversal yönde ise, sutura palatina media ile birleşen maksiller parçalar, birbirlerinden ayrılarak büyümektedir. Ancak arka bölgede ayrılma ön bölgeye göre daha fazla olmakta, böylece maksilla transversal yönde de rotasyonel bir büyüme modeli göstermektedir (Şekil 7B). 14 A B Şekil 7. A. Maksillanın ileri ve aşağıya yönde büyüme ile yer değiştirmesi. B. Maksillanın transversal yönde rotasyonel yer değiştirmesi. Maksillanın büyüme ile yeniden şekillenmesi. Maksillanın ön ve arka yüzeylerinde apozisyonel yeniden şekillenme meydana gelmektedir. Ayrıca büyüme boyunca nazal tabanda rezorbtif, orbita tabanında ise apozisyonel yeniden şekillenme görülmektedir (Björk ve Skieller, 1977a; İşeri ve Solow, 1995, Solow ve İşeri 1996). Bu durum yer değiştirme ile konumu değişen maksillada fonksiyonun devamı için formun korunması (fonksiyonel matriks teorisi) ile açıklanabilir. Ön ve arka dentoalveolar yapılar ise, gelişim süreci boyunca maksilla ve mandibulanın yer değiştirmesi ile ilişkili olarak değişen miktarlarda aşağıya ve ileriye doğru gelişmektedirler (İşeri ve Solow 1996, Solow ve İşeri 1996). Maksillanın büyüme hızı: Maksillanın büyüme ile yer değiştirme hızı genel iskelet büyümesi ile ilişkili olarak değişim göstermektedir (Şekil 8-10). Maksilla büyümesi pubertal büyüme atılım döneminde hızlanmakta ve ortalama olarak kızlarda 12, erkeklerde 14 yaşında en hızlı büyümeyi göstermektedir (pubertal büyüme atılımı tepe noktası). Maksillanın büyüme ile yer değiştirmesi ortalama olarak kızlarda 15 ve erkeklerde 17 yaşlarında sona ermektedir (Björk ve Skieller, 1977a; İşeri ve Solow, 1990). Ancak bunlar ortalama değerlerdir ve bireysel değişkenlik faktörü daima göz önünde bulundurulmalıdır.

15 Şekil 8. Büyüme hızı Şekil 9. Erkeklerde bireysel ve ortalama Şekil 10. Kızlarda ortalama (Doğum-erişkin dönem) büyüme hızı eğrileri büyüme hızı (Maksilla) Yararlanılan Kaynaklar 1. Björk A Facial growth in man, studied with the aid of metallic implants. Acta Odontologica Scandinavica 13:9-34 1955. 2. Björk A The use of metallic implants in the study of facial growth in children: Method and application. American Journal of Physical Anthropology 29:243-254 1968. 3. Björk A and Skieller V Growth of the maxilla in three dimensions as revealed radiographically bt the implant method. British Journal of Orthodontics 4:53-64 1977a. 4. Björk A and Skieller V Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years. European Journal of Orthodontics 5:1-46 1983. 5. Enlow DH Handbook of facial growth. W.B.Saunders Company, second edition, 1982. 6. Gürsoy, N Ortodontinin biyolojik temelleri. Bozak Matbaası, 1981. 7. İşeri H, Solow B Displacement of the maxilla in girls studied by implant method. European Journal of Orthodontics 12:389-398 1990. 8. İşeri H, Solow B Surface remodelling of the maxilla in girls studied by implant method. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics 107:48-57 1995. 9. İşeri H, Solow B Continued eruption of maxillary incisors and first molars in girls from 9 to 25 years, studied by the implant method. European Journal of Orthodontics 18:245-256 1996. 10. Melsen B The cranial base. Acta Odontologica Scandinavica 32 Suppl 62, 1974. 11. Moss ML and Salentijn L The primary role of functional matrices in facial growth. 55:566-577 1969. 12. Solow B, Işeri H Maxillary growth revisited: an update based on recent implant studies; in: The biological mechanism of tooth movement and craniofacial adaptation. Editors: Z. Davidovitch, L.A Norton, pp. 507-527 EBSCO Media, Birmingham, Alabama, 1996. 13. Thilander B and Ingerval B The human spheno-occipital synchondrosis. II. A histological and microradiographic study of its growth. Acta Odontologica Scandinavica 31:323-334 1973. 14. Ülgen M Ortodonti, anomaliler, sefalometri, etiyoloji, büyüme ve gelişim, tanı. Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara 2006.

16 Haluk İşeri MANDİBULANIN BÜYÜME VE GELİŞİMİ Mandibulanın prenatal büyüme ve gelişimi (Gürsoy, 1981) a. Meckel kıkırdağı: Kemiksel yapı olarak mandibulanın oluşumunda önemli bir rol oynamaktadır. Meckel kıkırdağı kondrokranium'un bir parçasıdır (Şekil 11). İki kısımdan oluşmaktadır (Şekil 12). a. Dorsal veya timpanik kısım b. Ventral veya mandibular kısım Meckel kıkırdağı büyük kısmı zarsal olarak kemikleşen mandibula için destek vazifesi gören primordiyal bir kıkırdaktır. Mandibula meckel kıkırdağının dış yüzünde oluşur. Meckel kıkırdağının hiç bir bölgesi kemikleşerek mandibulanın herhangi bir bölgesini meydana getirmez. Mandibula oluşumu ile ilgili olarak genel düşünce, mandibulanın zarsal kemikleşme ile meydana geldiği, fakat kemikleşme sürecinde bazı kıkırdak yapılarında mandibula gelişiminde katkıda bulundukları şeklindedir. Kondral kemikleşme ile oluşan kemik yapılarda primordiyal bir kıkırdağın varlığı söz konusudur. Ancak mandibula için böyle bir durum söz konusu değildir. Mandibula için kıkırdaksal katkı kondrakranium ile ilişkisi ikincil kıkırdakların kemiğe dönüşümü şeklinde ortaya çıkmaktadır. Mandibulanın büyük bir kısma meckel kıkırdağının dış yüzünde oluşumunu sürdürür. Bu kısımların kemikleşmesinde meckel kıkırdağı, rehber ve destek olur. Mandibulanın oluşumu sırasında öncelikle bu kemik organ sağ ve sol olmak üzere iki parça halindedir. Daha sonraları ise simfiz bölgesinde bu iki parçanın kaynaşması ile mandibula tek bir kemik haline dönüşür. Şekil 11. Şekil 12. R.K. Relchert kıkırdağı, M.K. Meckel kıkırdağı B.K. Burun Kapsülü, K.B.S. Kıkırdaksal burun septumu D.K Dorsal (timpanik) kısım, V.K. Ventral (mandibuler)kısım K.S. Kondil sahası, M.S. Mandibula sahası, S.S. Simfiz sahası b. Korpus mandibulanın kemikleşmesi: İntrauterin hayatın 40. gününe doğru meckel kıkırdağı çevresindeki mezenkim doku içinde ileride foremen mentale'nin oluşacağı bölgeye yakın bir yerde bir kemikleşme noktası oluşur. Buna esas çekirdek adı verilir. Bu noktadan oluşan kemik öne doğru gelişerek nervus mentalisin etrafını çevirir, foramen mentaleyi oluşturur ve simfize doğru ilerler. Bir taraftanda öne, arkaya ve dikey olarak aşağıya doğru genişler. Böylece meckel kıkırdağının dış yüzünde dış lamina adı verilen bir kemik laminası oluşur. Dış kemiksel laminanın alt kısmından ortaya çıkan bir uzantı meckel kıkırdağının dış yüzünü takip ederek yukarı doğru gelişir. Buna iç lamina adı verilir. Oluşan iç ve dış laminalardan çıkan kemiksel uzantılar daha sonra ilerleyerek mandibulanın damar ve sinir paketini kapatırlar ve kanalis mandibularisi meydana getirirler. Ayrıca oluşan bu esas çekirdekten korpus mandibulanın büyük bir kısmının yanı sıra ramusun alt kısmıda meydana gelmiş olur.

17 c. Simfiz bölgesinin kemikleşmesi: Simfiz bölgesinde oluşan kemikleşme noktasına çene ucu kemikleşme noktası adı verilir. Bu noktadan gelişen kemik kütlesi arkaya doğru gelişerek korpus mandibulanın ön kısmı ile kaynaşır. Bu kaynaşma noktası doğumdan önce kaybolur. d. Ramus'un, koronoid çıkıntının ve kondilin kemikleşmesi: Korpusun kemikleşmesinde rol oynayan esas çekirdeğin gelişimi ile ramus'un bir kısmıda meydana gelir. Intrauterin hayatın 3-4. aylarına doğru ramusu oluşturacak kemiksel doku içinde meckel kıkırdağına komşu fakat ondan tamamen ayrı olarak 3 farklı kıkırdak meydana gelir. Bunlara ikincil (sekonder) kıkırdaklar adı verilir. İkincil kıkırdaklardan bir tanesi mandibulanın angulus bölgesinde meydana gelir ve angulus kıkırdağı adını alır. Koronoid çıkıntıda meydana gelen kıkırdağa ise koronoid çıkıntı kıkırdağı adı verilir. Her iki kıkırdak da doğumdan önce tamamen kemiğe dönüşür. Üçüncü kıkırdak ise kondil kıkırdağıdır. Bu kıkırdak kondilin oluşacağı sahada meydana gelir ve en uzun ömürlü olan kıkırdakdır. Doğum sırasında bu kıkırdak enkondral kemikleşme ile 3/4 oranında kemiğe dönüşmüş durumdadır. Geriye kalan 1/4 oranındaki kıkırdak ise postnatal hayatta da kemik yapımına devam edecektir. 2. Mandibulanın postnatal büyüme ve gelişimi: Mandibula diğer yüz kemiklerine göre en fazla miktarda büyüme ve morfolojik olarak en fazla bireysel değişkenlik gösteren kemik organdır. a. Mandibulanın büyüme ile yer değiştirmesi: 1960 lı ve1970'li yıllarda yapılan implant çalışmaları mandibulanın maksillada olduğu gibi yer değiştirirken bir miktar rotasyon yaptığını göstermiştir (Björk 1961, 1963; Björk ve Skieller 1972, 1983). Mandibula için üç farklı büyüme modeli veya büyüme rotasyonu tanımlanmıştır (Björk 1963, 1969) (Şekil 13-14). Mandibula büyüme rotasyonu (yer değiştirmesi); kondilde meydana gelen apozisyonel büyüme,;maksillanın sutural büyümesi ve alçalması, maksillanın dento alveolar prosessuslarının dikey yönde büyümeleri, mandibulanın dento alveolar prossesuslarının dikey yönde büyümeleri arasındaki dengeye bağlıdır. Şekil 13. Mandibula rotasyonu Şekil 14.a:İleriye büyüme modeli b:aşağıya büyüme modeli 1- Mandibulanın yukarıya ve ileriye büyüme rotasyonu modeli: Mandibuler kondilde apozisyonel büyüme; maksillanın dikey yönde büyümesi (alçalması) + maksiller ve mandibuler dikey dentoalveolar büyüme miktarından fazla olduğu durumlarda mandibula yukarıya ve ileriye doğru büyüme rotasyonu gösterecektir. Yapılan çalışmalarda bu tip büyüme rotasyonu gösteren bireylerde kondil büyüme yönünün ileriye ve yukarıya doğru olduğunu gösterilmiştir (Şekil 15).

18 Şekil 15. Kondil büyümesi bireysel değişkenliği (Pubertal atılım dönemi boyunca) Genelde mandibulanın arka kısmının alçalması, ön kısımdan fazla olmakta yani mandibula ileri rotasyon yapmaktadır. İleri rotasyon merkezleri: a. İleri büyüme rotasyonu modelinde okluzal kontağın kesiciler bölgesinde olduğu durumlarda rotasyon merkezi alt ve üst kesici dişler bölgesinde olacak ve posterior dişlerin sürmeleri ile normal okluzal kontakt ilişkisi tüm dişlerde sağlanacaktır (Şekil 16, II). b. Dental arklarda kesici dişler bölgesinde okluzal kontak yok ise ileri rotasyon merkezi premolar bölgede veya kondilde yer almakta ve alt kesici bölge, üst kesici bölge içine taşınarak morfolojik derin kapanış oluşabilmektedir (Şekil 16, I, III). Şekil 16. Mandibula ileriye rotasyon merkezleri 2- Mandibulanın translasyonu: Mandibuler kondilde apozisyonel büyüme; maksillanın dikey yönde alçalması + maksiller ve mandibular dikey dentoalveolar büyüme miktarına eşit olduğu durumda mandibulanın ön ve arka kısımları eşit miktarda alçalacak ve rotasyon meydana gelmeden mandibula translasyon yaparak yer değiştirecektir. 3- Mandbulanın aşağıya ve geriye büyüme rotasyonu modeli: Mandibuler kondilde apozisyonel büyüme; maksillanın dikey yönde alçalması + maksiller ve mandibuler dentoalveolar büyüme miktarına göre az olursa mandibulanın ön kısmı arka kısmına göre daha fazla miktarda alçalacaktır. Buna mandibulanın aşağıya ve geriye büyüme rotasyonu denir. Rotasyon merkezi molar bölgede veya kondilde olabilir. Arkaya rotayon merkezi genelde kondil büyüme yönünün arkaya doğru olduğu veya az miktarda kondil büyümesi görülen bireylerde ortaya çıkmaktadır (Şekil 15). Okluzal kontak keser dişlerin fazla sürmesi ile sağlanır. Aksi durumda ise ön açık kapanış meydana gelecektir (Şekil 17).

19 Şekil 17. Mandibula aşağıya rotasyon modeli ve rotasyon merkezleri Maksillada olduğu gibi mandibulada da genelde (çoğu bireyde) kondil büyüme yönü yukarıya-ileriye olmakta ve dolayısıyla da mandibula yukarıya ve ileriye büyüme rotasyonu göstermektedir. b. Mandibulada büyüme ile meydana gelen yeniden şekillenme (Şekil 18): Mandibula alt kenarı: Yukarıya ve ileriye büyüme rotasyonu gösteren bireylerde (kondilde yukarıya ve ileriye apozisyonel büyüme) goniyal bölgede belirgin miktarda rezorbsiyon, simfiz altında ise apozisyon meydana gelmektedir. Bu yeniden şekilenme modeli sonucunda mandibulanın kafa kaidesine göre yapmış olduğu gerçek rotasyon gölgelenmektedir. Aşağıya ve arkaya büyüme rotasyonu modeli gösteren bireylerde ise (arkaya kondil büyüme yönü veya az miktarda apozisyonel büyüme) goniyal bölgede apozisyon görülmektedir. Ramus ön ve arka kenarı: Yukarıya ve ileriye mandibula rotasyonu gösteren bireylerde ramus arka kenarının alt yarısında apozisyon, üst yarısında ise rezorbsiyon olduğu saptanmıştır. Bu durum kondil boynunun relokasyonu sonucu meydana gelmektedir. Arkaya doğru büyüme rotasyonu gösteren bireylerde ise arka kenarın tümünde apozisyon, ön kenar boyunca rezorbsiyon meydana gelmektedir. Dentoalveolar yapılar: Yukarıya ve ileriye rotasyon modeli gösteren bireylerde tüm dişler yukarıya ve ileriye doğru sürmektedir. Aşağıya ve geriye rotasyon gösteren bireylerde ise dişler yukarıya doğru sürmektedir. Şekil 18. Mandibulanın yeniden şekillenmesi. a.ileriye rotasyon modeli, b. Aşağıya rotasyon modeli

20 Kondil büyüme yönü ve miktarı (kondil büyüme hızı): Yukarıda da belirtildiği gibi mandibula pozisyon ve şekli ile kondil büyüme yönü ve miktarı arasında önemli bir ilişki söz konusudur. Kondil büyümesinin pubertal dönemin başlaması ile hızlandığı, tepe noktaya kızlarda ortalama olarak 12,5 erkeklerde 14 yaşlarında ulaştığı, kızlarda 17, erkeklerde 19 yaşında kondil büyümesinin sona erdiği saptanmıştır. Bunlar ortalama değerlerdir ve bireysel değişkenlik faktörü kondil büyümesi içinde geçerlidir (Şekil 19). Şekil 19. Kondil büyüme hızı bireysel büyüme eğrileri (25 erkek Björk, 1969) Yararlanılan Kaynaklar 1. Björk A the relationship of the jaws to the cranium. In Lundström A (Ed.) Introduction to Orthodontics pp 104-140 1961. 2. Björk A Variations in the growth pattern of the human mandible: Longitudinal radiographic study by the implant method. Journal of Dental research 42:400-411 1963. 3. Björk A Prediction of mandibular growth rotation. American Journal of Orthodontics 55:585-599 1969. 4. Björk A and Skieller V Facial development and tooth eruption. American Journal of Orthodontics 62: 339-383 1972. 5. Björk A and Skieller V Normal and abnormal growth of the mandible. A synthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a priod of 25 years. European Journal of Orthodontics 5:1-46 1983. 6. Gürsoy, N Ortodontinin biyolojik temelleri. Bozak Matbaası, 1981. 7. İşeri H, Solow B Change in the width of the mandibular body from 6 to 23 years of age: an implant study. European Journal of Orthodontics 22:229-238 2000. 8. Ülgen M Ortodontil tedavi prensipleri. Ankara Üniversitesi Basımevi, 1983. 9. Ülgen M Ortodonti, anomaliler, sefalometri, etiyoloji, büyüme ve gelişim, tanı. AnkaraÜniversitesi Basımevi, Ankara 2006.