PERİİMPLANTİTİS VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PERİODONTOLOJİ ANABİLİM DALI PERİİMPLANTİTİS VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Can ÖZDEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Evren EVRENOSOĞLU İZMİR-2008

ÖNSÖZ Dişhekimliği Fakültesindeki öğrenimim süresince benden desteklerini eksik etmeyen başta Tez öğretmenim Prof. Dr. Evren EVRENOSOĞLU na, ve diğer bütün öğretmenlerime, tezim için bana rehberlik yapan Dt. Başak BIYIKOĞLU na, tezimin hazırlamasında yardımcı olan Dt. Güneş Dönem Kıraslan ve Melih Yasav a, maddi manevi hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan annem Nilgün ÖZDEN ve babam Erol ÖZDEN e teşekkür ederim Stj. Dişhekimi Can ÖZDEN İZMİR 2008

İÇİNDEKİLER 1 Giriş ve Amaç...1 2 Genel Bilgiler...2 2.1. İmplant Başarı kriterleri...2 2.2. İmplant Komplikasyon Nedenleri...2 2.3. Sağlıklı İmplant Çevresi Dokuların Periodontal Dokularla Histolojik Olarak Karşılaştırılması...4 3 İmplant Çevresi Doku Hastalık Sınıflaması...4 4 Etiyoloji...5 4.1. Periimplantitis ve Periodontitis Aynı Şey Midir?...6 4.2. Periimplant Enfeksiyonunun Nedenleri...7 4.2.1.Mikrobiyal Dental Plak...8 4.2.2. İmplant Dizaynı...8 4.2.3. Mekanik Baskı...9 4.2.3.1. Aşırı Mekanik Baskının Nedenleri...9 5. Tanı...11 5.1. Periimplantitis Semptomları...11 5.1.1. Periimplant Cebini Sondalama...12 5.1.2. Sondalamada Kanama...13 5.1.3. Süpürasyon...13 5.1.4. Mobilite...13 5.1.5. Periimplantitis Radyografisi...13

6. Mikrobiyoloji...16 7. Bakım Ve Tedavi...20 7.1. Yüzeyin Kontamine Olmaması Ve Yüzeye Bağlanma...24 7.2. Antimikrobiyal Tedavi...26 7.3. Cerrahi Olmayan Tedavilerde Sınırlamalar...30 Sonuç...35 Kaynaklar...36 Özgeçmiş...46

1 GİRİŞ VE AMAÇ Kısmi veya tam dişsizlik, günümüzde pek çok insan için büyük bir sorundur. Daha önceki yıllarda, dişsizlik yaşlılığın doğal bir sonucu olarak görülmekte idi. Çözüm, kısmi veya tüm çeneyi kapsayan, çıkartılabilir protezlerdi. Artık hastalar çıkartılabilir kısmi ya da tüm çene protezlerini kabul etmemeye başlamışlardır. Bu sebeplerden dolayı, implant talebi konusunda düzenli bir artış gözlenmektedir. Dental implantlar tedavi amacıyla yerleştirilen doku ile uyumlu materyallerdir. Günümüzde implant uygulamaları hızla artmaktadır. Ancak implant uygulamalarında bazı komplikasyonlar gelişmektedir. Bu komplikasyonlardan en sık rastlanılanı periimplantitistir. Periimplantitis yumuşak ve sert doku kaybı görülen patolojik değişimlerdir. Bu çalışmanın temel amacı, periimplantitise neden olan ana sebepleri ve tedavi yöntemlerini derlemektir.

2 GENEL BİLGİLER Dental implantlar eksik dişlerin fonksiyon ve estetiğini tekrar sağlamak amacıyla çene kemiğine yerleştirilen yapay diş kökleridir İmplant uygulamaları sonucunda yüksek derecede kısa ve uzun vadeli başarı oranları sağlanmakta olmakla beraber bazı komplikasyonlar da oluşabilmektedir; bu komplikasyonlardan implantı çevreleyen alveoler kemiğin düzenli rezorpsiyonu belki de en çok görülenlerdendir. (1) 2.1. İmplant Başarı Kriterileri (2) 1. Klinik mobilite olmaması 2. Radiografide implant çevresi bölgede radyolüsentlik olmaması 3. Birinci yıldan sonra yıllık 0.2 mm' den fazla dikey kemik kaybı olmaması 4. Ağrı, şikayet veya enfeksiyon olmaması 5. İmplant üst yapısının hem fonksiyon hem de estetik açıdan hasta ve doktor için başarılı sonuç elde edilmesine imkan vermesi 2.2. İmplant Komplikasyonlarının Nedenleri (3) 1. Protezin stabil olmaması, 2. İmplant mobilitesi, 3. Okluzal travma, 4. Kırık parçalar, 2

5. Ağrı, 6. Enflamasyon, 7. Enfeksiyonö, 8. Nöropati, 9. Periimplant enfeksiyonları olabilmektedir. Temel kayıp nedeni osseoentegrasyonun olmaması, normal olmayan anatomik özellikler, morfoloji, hiperplastik cevaplar, dişeti çekilmesi sonucu implantın açığa çıkması ve cerrahi travma sayılmaktadır. (4) Başarılı bir implant uygulamasında implantın kemik ile bağlantısında osseoentegrasyon teriminden söz edilmektedir. Osseoentegrasyon, canlı sağlıklı kemik doku ile yük taşıyan implant yüzeyi arasında ışık mikroskobu düzeyinde saptanabilen yapısal ve fonksiyonel bağlantıyı tanımlayan histolojik bir terimdir. Fonksiyon terimi, bu tanımda canlı kemik ve implant yüzeyi arasındaki iletişimin aktif ya da ağırlık taşıyan bir şekilde olduğunu belirtmek için kullanılmıştır. Osseoentegrasyon için implantın fonksiyonel olması gereklidir, çünkü bu osseoentegrasyon kaybı ile ilgili olan, bağlı olduğu protezi desteklemeyen implantlarda olanlar hariç, diğer enflamatuvar sendromların olasılık dışına itilmesi demektir. (5,6) Osseoentegrasyonun sağlanamaması ya da periimplantitis sayılamayacak osseoentegrasyon kaybı örnekleri arasında implantın kemiğe yerleştirme öncesi teorik pasif osseoentegrasyon dönemi işlemleri sayılabilir. Bunlar genelde kötü cerrahi işlemlerin (kemiğin fazla ısıtılması) ya da reseptörde yetersiz trabeküler kemik yoğunluğuna bağlıdırlar. Bu durumda, kemik implant yüzeyiyle birleşecek biyolojik kapasiteye sahip değildir ya da düşük yoğunluk yüzünden o esnada iyi bir mekanik stabilite yakalamak imkansızdır. (5,6) 3

2.3. Sağlıklı İmplant Çevresi Dokuların Periodontal Dokularla Histolojik Olarak Karşılaştırılması (2) 1. Doğal dişlerde dişin kökünü çevreleyen sement dokusu bulunurken, implant çevresinde sement bulunmaz. 2. Doğal dişler ile alveol kemiği arasında periodontal ligament bulunurken, implant ile alveol kemiği arasında ankiloza benzeyen doğrudan birebir temas söz konusudur. 3. Dişler çevresinde damarsal beslenme subperiost ve periodontal ligament kaynaklı damarlardan sağlanmaktadır. Buna karşılık, implant çevresinde ki yumuşak dokular implantı çevreleyen kemik periostundan beslenir. Bazı araştırıcılar periimplanter yumuşak dokuların periodontal dokulardan daha az vaskülarize olduğunu bu nedenle de patolojik yıkımlara daha az dirençli olduklarını bildirmişlerdir. 4. Periodontal dokulardaki fibriller kök yüzeyine dik yerleşirken, peri-implanter dokulardaki bağ dokusu fibril demetlerinin, implant yüzeyine temas etmeden paralel biçimde seyredip, kemik yüzeyine çıktıkları ispatlanmıştır. 3. İmplant Çevresi Doku Hastalık Sınıflaması Periodontal hastalıkların sınıflandırılmasına benzer şekilde periimplanter dokularda gelişen hastalıklar da sınıflandırılmıştır. İltihap, dental implantlar çevresinde doğal dişlere nazaran daha belirgindir. Ayrıca daha kısa sürede daha derin katmanları etkileyebilir. (7) Önceleri sadece implant mobilitesi gözönüne alınarak dental implantlar başarısız (failed) ve implant çevresi dokularda yıkımın gözlendiği fakat mobilite göstermeyen (failing veya ailing) implantlar olarak sınıflandırılmaktaydı. (8) Periimplant enfeksiyon hastalık ismi, implantları 4

çevreleyen dokuda oluşan patolojik enflamatuvar değişimler için kullanılmaktadır. (9) Bazı yazarlar için bu orofasiyel implantolojide en sık görülen komplikasyon türüdür. (10) Günümüzde implant çevresi yumuşak dokuları ile sınırlı kalan patolojik değişimler periimplant mukozitisi, implant çevresi yumuşak ve sert dokuların yıkımının gözlendiği, klinik ve radyolojik olarak izlenebilen patojik değişimler ise periimplantitis olarak tanımlanmaktadır. (11,12,13,14,15) Periimplant mukozitisi tedavi edilirse reversibl bir hastalıktır. (12,14) Periimplantitisin görülme sıklığını belirlemek zordur ve genel olarak sağlıklı ile hastalıklı durumu ayırmada kullanılan bir kriterdir. (4) Ayrıca sadece erken yükleme ya da aşırı yükleme gibi travmalar ya da benzeri oklüzal faktörler nedeniyle kemikte oluşan mikro çatlaklara bağlı olarak gelişen yıkımlar, retrograd periimplantitis olarak bilinmektedir. (16) Erken kayıplar yerleştirmeden kısa süre sonra veya osseoentegrasyon gerçekleşmeden oluşur. Geç kayıplar ise başarıyla yerleştirilmiş implantın yerleştirilmesinden en erken bir yıl sonra oluşur. Geç kayıp nedenleri marjinal enfeksiyon veya biyomekanik olarak fazla yüklemedir. (4) 4. ETİYOLOJİ Tablo 1: Periimplant mukozitis ve periimplantitis arasındaki temel farklar Klinik parametre Periimplant mukozitisi Periimplantitis Sondalamada derinlik +/- + artışı Sondalamada kanama + + Süpürasyon +/- + Mobilite - +/- Radyografik kemik kaybı - + 5

4.1. Periimplantitis ve periodontitis aynı şey midir? Kemiğe osseoentegre olmuş bir implantı çevreleyen sert ve yumuşak dokular, doğal bir dişteki periodonsiyum ile benzerlikler gösterir. En büyük farklılık ise, implant yüzeyine paralel geçen ve bağlı bulunmayan kollagen bağlar yerine kemikten semente uzanan bağlar arasında gözlemlenir. Periodontitis ile benzer olarak, periodontitisin dişi etkilediği gibi, periimplantitis te implantı etkiler ve periodontitisteki diş kaybı gibi, implant kaybı ile sonuçlanabilir. Bu noktada, mikrobiyal dental plağın hem diş hem de implant kaybında ana rolü oynadığını gösteren güçlü kanıtlar vardır. Periodontitisi olan doğal dişte olduğu gibi başarısız implantlarda da dişeti iltihabi belirtileri, derinleşmiş cep oluşumu ve bunları takip eden kemik kaybı görülür. (17) Periodontitis Ve Periimplantitisin Etiyoloji ve Tedavisindeki Benzerlikler (18) 1. Bakteriler aynıdır. (siyah pigmentli bakteriler ve diğerleri). 2. Enfeksiyonun ilerlemesi benzer şekildedir. Yumuşak doku ile sınırlı iltihap, kemik dokusuna ilerler. 3. Kemik defektlerinin yapısı aynıdır. Krater veya oyuk şeklinde hasar, çatlağın etrafında oluşur. 4. Dental biyofilm ile karşı karşıya kaldığında, diş ve implant etrafındaki yumuşak dokuların yanıtı benzerdir. 5. Tedaviye verilen yanıt benzerdir. 6

İmplantların Kırılmalara Karşı Dişlerden Daha Duyarlı Olmasının Nedenleri (18) 1. Gelebilecek darbeleri absorbe edebilecek periodontal veya periimplant ligamentler bulunmamaktadır. 2. Bağ dokusu ataşmanı yoktur. 3. İmplantların yapısal dizaynları, evde yapılacak kişisel bakımlara, dişlere oranla daha az destek verecek şekildedir. 4.2. Periimplant Enfeksiyonunun Nedenleri Periimplantitisin patogenezi, geleneksel yolu izleyerek. (önce yumuşak doku sonra kemiğe doğru), dental biyofilm oluşumuna ve bundan dolayı periimplant mukozitis oluşmasına ve en sonunda kemik kaybına doğru ilerler veya tam tersi bir sırayla (kemikteki aşırı baskı veya erken yükleme, yan kuvvetler veya okluzal faktörler sebebi ile oluşabilecek mikro kırıklar sebebiyle) kemik kaybına yol açabilir. (18) Periimplant enfeksiyonunun ilk başta bulunduğu apikal bölgede bulunan apikal periimplantitis ya da periapikal lezyon periimplantitis hastalık kategorisinden çıkarılmalıdır. Apikal periimplantitis, kanal tedavisi görmüş ama herhangi bir iyileşme göstermeyen (ve implantın konulması esnasında radyolojik ya da klinik semptomlara rastlanmayan) bir dişin apeksiyle bakteriyel oluşuma sahip alanın birbirine dokunması durumudur. Diş çekimini takiben yerleştirilen implantlarda uygun alveoler temizliğe rağmen Malassez epitel artıklarıyla implant kontaminasyonu sonucu olarakta periimplantitis gelişebilir. (19, 20,21) 7

4.2.1. Mikrobiyal Dental Plak Periimplantitisin ana sebebi mikrobiyal dental plaktır. Birçok çalışma ve benzer mikrobiyolojik gözlemlere göre periimplantitisin etiyolojik olarak ana faktörü olarak bakteriyel biyofilm tabakası önemli bir rol oynamaktadır. (18) 4.2.2. İmplant dizaynı İmplantın dizaynı periimplantitisin ortaya çıkması ve gelişimi konularında önemlidir. Makroskopik morfolojisi farklı olan, mikroyüzeyi ve farklı parçalarının dizilimlerinin kalitesi farklı olan implantlar bulunmaktadır. İmplantların üst yapı sertlikleri, yüzey ağız ortamına maruz kaldığında bakteriyel biyofilmın yapışmasını kolaylaştırmaktadır, ama yüzey tipi ve bakteriyel türlerin kolonileşme seçimi arasında bir ilişki bulunmamaktadır. (22,23) İmplant protez sistemlerini oluşturan parçaların uygun olmayan sıralanmaları da bakteriyel biyofilm oluşumunu desteklediği gibi mikroorganizmaların transepitaliyal köprünün ilerisine geçebilmelerine olanak sağlamaktadır. Binon ve ark. (24), piyasadaki farklı implant türlerinin parçaları arasında ortalama 20 ve 49 µ arasında boşluk olduğunu belirtmişlerdir. Bu boşluk 10µ dan küçük olan mikroorganizmaların ağız florasına girmelerine imkan sağlamaktadır. Titanyum implantların dış morfolojisi, düzgün yerleştirildiklerinde, daha uygun olmaktadır. Yine de, makroskopik tasarımlar kemiğe iletilen stres modelleri üzerinde etkilidir, bu da özellikle kemik ve implantın servikal bağlantısı arasında belli noktalarda daha fazla mekanik baskı olmasına yol açabilir. Biyomekanik olarak zayıf noktalarda kemik kaybı bu seviyede kemik bozulmasına ve sonuç olarak hastalığa yol açabilmektedir. (25) Periimplantitisin bildirilen sebeplerinden biri de, soy olmayan metal bir yapının titanyum implantla birleştirilmesidir. Bu tür durumlarda 8

implantı çevreleyen dokuda yüksek miktarda makrofaj görülmekte; bu da enfeksiyon kaynaklı olmayan kemik rezorpsiyonunun da meydana geldiğini desteklemektedir. (26) 4.2.3. Mekanik baskı Periimplantitis etiyopatolojisini etkileyen faktörlerden biri de aşırı mekanik baskıdır. Bu mekanizmada implantın entegrasyonu yarım ya da tam olarak kaybedilir. Mekanik baskı osseoentegre implantın çevresindeki kemikte mikroçatlaklar görülmesiyle başlar, bu implantın yük taşıma kapasitesini aşan aksiyal ya da lateral baskıların sonucudur. Bazı durumlarda bu kuvvetler herhangi bir kemik yüksekliği ya da osseoentegrasyon kaybı olmadan protezin bir kısmının (resin, seramik ya da transepiteliyal abutment vidası) ya da implantın kendisinin çatlamasına yol açabilirler. (27) Bir implant doğal dişlerin dayanabildiği lateral baskılara dayanamaz, bunun sebeplerinden biri implantın bir dişin dayanıklılığının yarısına sahip olması (doğal dişlerde 100 µ, implantlarda 50 µ) ve implantların aynı derece propriyosepsiyona izin vermeleridir. Her durumda, bu faktör kemik kalitesinin düşük olduğu bölgelerde daha fazla görülür. Bu da alt çeneden ziyade üst çenede görülmesini açıklamaktadır. 4.2.3.1. Aşırı Mekanik Baskının Nedenleri: 1 Oklüzal yük faktörleri: İmplant karşısındaki diş ya da hastanın bir rahatsızlığı (özellikle diş gıcırdatma) yüzünden implant aşırı yüke maruz kalıyorsa. 2 Tedavi yöntemi: Kötü implant dağılımı (çok yakın olmaları veya birbirleriyle bağlantılarının kötü olması) ya da hastaya çok az implant yerleştirilmesi. 3 Protezle ilgili faktörler: Protezdeki (mesial ya da distal) uzatmalı gövde (cantilever) yüzünden (sabit ya da bar tipi yapılar) ya da üst çenede keser dişler bölgesinde anterior pozisyondan kaynaklıdır. Kron uzunluğu ve implant uzunluğu 9

arasındaki ilişki veya protez yapısında yetersiz düzenleme de sayılabilir, ki bunlar da implantın yerleştirildiğinde baskı yaratmasını sağlayabilir. (28) Periimplant kemik kaybının, birtakım sebeplerin sonucu olduğu ve bakteriyel enfeksiyon ile fazla mekanik baskının bu sorunu ilerlettiği unutulmamalıdır. Zayıf kemik kalitesi ve diğer risk faktörleri birleştiğinde, implant kaybı oranı geometrik bir artış göstermektedir. (6) Anaerobik bakteriyel birikim periimplant doku sağlığına olumsuz etki yapmaktadır. İmplant yerleştirildikten sonra üstünde diştekine benzer bir biyofilm oluşur. Periimplant oluğunda ki kolonizasyonun kaynağı tükürükteki mikrofloradır. Rezidiüel periodontal ceplerde ve periimplant oluğunda benzer bakteri kolonizasyonları görülmektedir. (29) Quirynen ve ark. nın Bränemark implantları ile yaptığı bir araştırmada iç boşluklara kolayca kolonize olduğu ve buradan bakterilerin implant ile abutment ara yüzünden periimplant bölgesine ilerlediği görülmüştür. (30) Abutment ile bağlantı sağlandıktan 6 ay sonra 3 hafta ağız hijyeni yapılmamış ve deneysel olarak periimplantitis gelişmiştir. Biyofilm birikimi, dişeti çekilmesi ve sondlanan cep derinliği artışı yönünden implantlarda doğal dişlerle benzer sonuçlar elde edilmiştir. İmplant çevresi biyofilm oluşumu periimplant mukozitise benzemektedir. (31) Periimplant mukozitisi olan bölgelerden alınmış dental biyofilm örneklerini karanlık alan mikroskobu ile değerlendirildiğinde kokoid hücreler, hareketli basil, spiroketlerin varlığı gingivitisli bölgelerden alınan biyofilm örneklerine benzer bulunmuştur. (31) Başarılı implantlar Gr (+) koklar, başarısız implantlar ise Gr ( ) anaeroblar tarafından kolonize edilmişlerdir. (32,33) Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium species, Campylobacter rectus başarısız implantlarda bulunmuştur. 10

(34,35,36) Lang ve ark. (37) dental biyofilmin varlığı ve dişeti çekilmeleri, cep derinliği artışı ve histolojik değişimlerin birbiri ile bağlantılı olduğunu belirtmişlerdir. 5. TANI 5.1. Periimplantitisin Semptomları (9,38) 1. Periimplant mukozasında kızarıklık ve şişlik (Şekil 1) 2. Sondalamada kanama 3. Süpürasyon (bazen) (Şekil 2) 4. Periimplant cebinde sondalamada derinlik artışı 5. Perküsyon ve çiğnemede ağrı (akut safhada) 6. İmplantı çevreleyen alveoler kemik yüksekliğinde radyolojik olarak tespit edilebilir düzeyde yıkım (Şekil 3) 7. Mobilite Şekil 1. 11 nolu diş diş bölgesindeki implantın bukkal yüzeyinde şişlik 11

Şekil 2. Periimplant süpürasyonu Şekil 3. Periimplantitise bağlı radyografik olarak saptanabilir kemik kaybı 5.1.1. Periimplant cebini sondalama Sondalama derinliği uygulanan kuvvete bağlıdır, yani eşit derece kuvvet kullanıldığında, sondalama ile ulaşılan derinlik doğal dişte olduğundan fazlaysa periimplantitis olabilir. Test hatalarının engellenmesi için sondların 0.25n (25g) kuvvete sabitlenmesini önerilir. (27,39) Kanin modeldeki bir implant çevresi yumuşak dokuda 3-3,5mm sondalama derinliği 1-1,5mm bağ doku ataşmanı tespit edilmiştir. (40) Genel olarak başarılı implant uygulamaları sondun 3mm kadar içeri girmesine izin verirler. (9) İmplant yerleştirildikten sonra implant çevresi cep 12

derinliği 5mm nin üzerinde olmamalıdır. Ağız ortamında var olan periodontopatojenler periimplantitise neden olabilirler. (34) Periodontal sondalamanın implant bütünlüğüne etkisi olduğuna dair bilimsel bilgiler bulunmamakla beraber bir metal sondanın implant yüzeyine zarar verebilmesi mümkündür. Sert plastik sondalar idealdir. (41) Periimplant oluğunu düz keskin bir sonda ile sondalamak periimplant oluğunun derinlik değerlendirilmesinde, yumuşak doku ile uzaklığının bulunmasında, hiperplazi ve dişeti çekilmesi hesaplanmasında, kanama ve iltihap değerlendirilmesinde kullanılır. Lang ve ark., implant çevresi değişik mukozal durumların etkilerini araştırmış ve yumuşak dokunun iyi bir kapama etkisi yarattığını belirlemiş. (42) İmplantın sondalanması periimplant mukoza dokusunda uzun zaman izlenebilen güvenilir ve hassas bir parametredir. 5.1.2. Sondalamada Kanama; cep içi enflamasyonunu işaret eder. Periodontal hastalığın ilerlemesini gösteren güvenilir bir gösterge değildir. (43) Kanamanın olmaması dişlerin stabilitesinin iyi bir belirtisidir. (9) 5.1.3. Süpürasyon; hastalık varlığında nötrofillerde vardır. Yüksek sayıda nötrofil bulunması periimplant dokuda enflamasyona bağlanır. (44) 5.1.4. Mobilite; (4) implant hareketliliği osseoentegrasyon olmadığına dair önemli bir işarettir. Fakat implant rahatsızlığına dair erken tanı konmasında kullanılamaz. Daha çok deentegrasyonun sonlarında görülür. İmplantın apikal parçası tamamen entegre olduğunda mobilite artışı görülmeyecektir. Osseoentegrasyonun tamamen kaybı durumunda implant mobilitesinde hızlı bir artış beklenir. 5.1.5. Periimplant radyografisi ile kemikteki küçük değişimler belli bir miktara kadar fark edilemez. (4) Radyografide, kemik kütlesinin %30 u kaybedildiyse sorun teşhis edilebilir. Bu nedenle radyografi periimplantitisin erken teşhisi için kullanılabilecek bir yöntem değildir. Düzgün uygulanamayan radyografiler 13

kemikteki bozuklukların yanlış ölçülmesine yol açacaktır, bunun yanında vestibüler korteksteki bozukluklar saptanamayacaktır. (39,45) İmplant boynundan alveol krete kadar olan mesafe standardize edilmiştir. Tek basamaklı sistemlerde implant boynu kolayca kullanılır, ama iki basamaklı sistemlerde açık bir işarete gerek vardır. Çoğu zaman bu işaret silindir kısmın apikal sonlanmasıdır. Kemik ile implantın birbirine dokunduğunun radyografik olarak görülmesi osseointegrasyonu işaret etmez. Dijital radyografi kullanımı hassaslığı artırmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. (4) Bu tekniklerin hastalığın teşhisi açısından hassasiyet dereceleri periodontolojide olduğu gibi oral implantoloji disiplininde de tartışmalıdır. Ancak bugün için hastalık teşhisinde geçerliliklerini korumaktadırlar. Dental implant pratiğinde plak birikimi, marjinal dokularda iltihap, cep derinlikleri ve kemik kaybı arasında tam bir korelasyon kurulamamaktadır. (46) İstatistiksel olarak anlamlı tek ilişki cep derinlikleri ve marjinal kemik kaybı arasında gözlemlenmiştir. Ancak derin cep her zaman hastalıkla doğru bağlantılı değildir. (47,48,49) Varolan çalışmalar periodontal parametrelerin dental implant çevresinde kullanılabilirliği konusunda kesin yanıt vermeye yeterli değildir. (50) Ayrıca osseoentegrasyon miktarını klinik olarak ve implanta zarar vermeden belirleme yöntemleri geliştirilmeye çalışılmaktadır. Bunların başında farklı modifikasyonlarla kullanılan ve dişe sabit bir kuvvetle vurulduğunda periodontal ligamentin verdiği yanıtı ölçen (Periotest, Siemens AG, 3 Bensheim, Almanya) veya implant üzerindeki titreşimi rezonans frekansı analizi ile belirleyen elektronik aletler (Osstell, integration Diagnotics AB, Savedalen, İsveç) gelmektedir. (51,52) Kemik kaybının enfeksiyona bağlı bir olgu olduğu durumlarda, Gram (-) bakteriler, çubuklar ve hareketli mikroorganizmalar, süpürasyon, derinlik ve kanama artışı, yüksek gingival ve plak indeksi değerleri, çiğnemede ağrı ve implantı 14

çevreleyen dokuda granülasyon varlığı görülebilir. Fakat kemik kaybı aşırı biyomekanik kuvvetlerin bir sonucuysa, periimplant boşluk genişlemiştir ve kemik yüksekliğindeki kayıp, süpürasyon veya enflamasyon işaretlerini taşımaz ve implant düşük granülasyon içeren lifli dokuyla kaplıdır. (45) Periimplant oluk sıvısının analizi kemik rezorpsiyonu varlığı hakkındaki değişimleri gösterir, örneğin tedavi edilmeyen kronik dişeti hastalıklarında ya da ortodontik tedavi altında olan hastalarda göründüğü gibi kondroitin sülfat seviyesi yüksek bulunur. Elastaz, β-glukuronidaz, aminotransferaz ve prostaglandin E2 seviyeleri de ayrıca yüksek çıkacaklardır. (45) Belirgin bakteri türlerinin spesifik nükleotidlerini belirleyebilen DNA probları da ceplerde kolonileşen bakterilerin (Actinobacilus actinomycetemcomitans, Prevotella intemedia ve Porphyromonas gingivalis) belirlenmesi için kullanılabilirler; geleneksel kültür yöntemleri de kolonileşen mikropların tanımlanması için kullanılabilirler. Artan sondalama derinliği ve pozitif kültür bulguları birbiriyle ilintilidir. Diğer bir faydalı yöntem de BANA (benzoil-arginin-naftilamid) hidrolizidir, bu da Treponema denticola, Bacterioides Forsythus ve Porphyromonas gingivalis gibi patojenlerin oluşturduğu enzimlerin belirlenmesinde kullanılır. (45, 53) Gingival sıcaklığın ve periimplant sıvı hacminin kaydedilmesi de periimplantitisin erken teşhisi için kullanılmaktadır; her iki parametre de periimplantis varlığında artış gösterirler. (45) 15

6. MİKROBİYOLOJİ Gram negatif mikro organizmalar, hem periodontitis hem de periimplantitiste floranın büyük bir kısmını oluştururlar. Buna benzer olarak, yine her iki hastalıkta da, endotoksin üretimi, akut iltihabi yanıt oluşumunu tetikleyen lipopolisakkarit üretimi ve kemik rezorpsiyonu mevcuttur. Mombelli ve Merickse-Stern, (54) 18 tane başarılı implant sahibi hastanın mikroflorası üzerinde çalışmış ve fakültatif anaerobik koklarda %52,8, fakültatif anaerobik çubuklarda %17,4 ve gram negatif çubuklarda sadece %7,3 değerine ulaşmışlardır. P. Ginvivalis veya spiroketlere ise rastlamamışlardır. Haanaes, (55) kaybedilmekte olan bir implantı ile sağlıklı bir implantın etrafındaki mikrofloralar arasındaki farklılıkların, sağlıklı diş ile hastalıklı dişin mikrofloraları arasındaki farklılıklarla benzerlik gösterdiğini saptamıştır. En patojenik bakteri morfotipi olarak kabul edilen spiroketler yetişkin periodontisisinde mevcutken, iyi bakılmış ve klinik olarak sağlıklı ve sağlam kabul edilen implantlarda hemen hemen hiç görülmemektedir. (17) Yapılan çalışmaların gösterdiği bir başka farklılık ise, iltihap ve enfeksiyon durumunun, hasta bir implantta çok daha hızlı ilerlediği, ancak bu implantların yanındaki dişte bu kadar hızlı ilerlemediği ve kemik kısmına inmesinin zaman aldığıdır. İmplantların etrafında daha az dayanıklı bir yumuşak doku bulunduğu ve bu yüzden implantların normal dişlere oranla, iltihap konusunda daha dayanıksız olduğu kabul edilir. Bu durum implant sahibi hastaları, periodontal olarak daha hassas bir konuma getirir. Bu hastalar implant sahibi olmayanlara göre çok daha özenli olmalı ve daha iyi bir ağız bakımı uygulamak zorundadır. (18) 16

Her iki hastalık durumunda da, bakteri florası oldukça benzerlik gösterir: P. Gingivalis, P. intermedia ve A.a. gibi gram negatif patojenler baskın olarak bulunmaktadır. Destek dokularının yenilenmesi işleminden önce implant yüzeyi toksinlerden arındırılmalıdır. Bunun için en etkili yöntem %40'lık PH:1 değerine sahip sitrik asidin 30 saniye süresince yüzeye uygulanması şeklindedir. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonunun doğal dişe uygulanması gibi, yönlendirilmiş kemik rejenerasyonunun implanta uygulanması da aynı bariyer membranı kullanılarak, defektin topografyasına bağlı olarak yapılır. (18) Şekil 4. Karanlık alan mikroskobunda bakteriyel morfolojinin dağılımı S: Başarılı implantları olan hastanın verileri US: Başarısız implantları olan hastanın sağlıklı bölgelerinin verileri UU: Periimplantitisli bölgelerin verileri 17

Şekil 5. Fakültatif kokların anareobik gram negatif çubukların fusobakterium spp ve P. İntermedia nın anaerobik olarak mikroflora kültür oranları S: Başarılı implantları olan hastaların verileri US: Başarısız implantları olan hastaların sağlıklı bölgelerinin verileri UU: Periimplantitisli bölgelerin verileri 1987 yılında Mombelli ve ark. tarafından boşluklu titanyum silindir implantlar kullanılan 7 vakada başarısızlık rapor edilmiştir (F tipi ITI). 6 mm den daha büyük cep derinliğine sahip olan, iltihap ve kemik kaybı konusunda radyografik kanıtlar gösteren örnekler, enfeksiyon göstermeyen örneklerle ve sadece başarılı implantlara sahip hastalarla karşılaştırılmıştır. Başarısız kabul edilen implant bölgelerinde, aynı hastaların başarılı implant bölgelerine göre morfotiplerin değişik bir dağılım gösterdiği mikroskopta gözlenmiştir. (18) (Şekil 4) Başarısız implantlara sahip olan hastalardan alınan sağlıklı bölge örneklerinin ikisinde ve sağlıklı vaka örneklerinde spiroket gözlenmemektedir. Bu hastaların sadece bir tanesinde spiroket oluştuğu gözlenmiştir. Bunun yanında, başarısız bölgelerde gittikçe yükselen rakamlarda motil çubuk şekilli fusiform bakteri oluşumları gözlenmektedir. Anaerobik kültür olarak tanımlanan toplam koloni gelişmesi miktarında ise, başarısız implant bölgelerinde, başarılı bölgelere oranla yadsınamayacak bir artış vardır. (18) (Şekil 5) 18

Fakültatif koküslerin çoğalma gösterdiği bölgelerden alınan bu rakam, sağlıklı bölgelerdekine göre yüksek çıkmıştır. Başarısız implant bölgelerinde oldukça yüksek seviyede P. intermedia ve Fusobakterium spp. gelişimi gözlenmiştir. Bir diğer yandan, streptokok ve actinomik sp. Sayısındaki dağılım azalmış, P. Gingşvalis ise araştırılan örneklerin hiçbirinde kültürel veya indirek immünofloresans yoluyla bulunamamıştır. Yeni yerleştirilmiş implantların mikrobiyolojik araştırmalarında, periimplant enfeksiyonunun gelişimi klinik ve mikrobiyolojik olarak bir hasta üzerinde izlenmiş ve kaydedilmiştir. Periimplantitisin klinik verileri olan cep gelişimi ve iltihap formasyonu implantın yerleştirilmesinden 120 gün sonra ortaya çıkmıştır. 120 günden önce alınan örneklerde bir miligramda 10'dan küçük anaerobik bakteri kolonisi oluşumu gözlenmiştir. 21. günden sonra, kokoid hücrelerde doğrusal bir azalma ve bakteri oluşumunda artış gözlenmiştir. Actinomyces odontolycus ilk olarak 21. günden sonra tespit edilmiştir ve fusobakteria 42. günden sonra ortaya çıkmıştır. 120. günde ise küçük spiroketler ilk defa bulunmuş, klinik olarak iltihap formasyonu not edilmiş ve cep derinliği 6mm olarak kaydedilmiştir. Bu çalışmalar sonucunda ortaya çıkan duruma göre, elde edilen verilerin gösterdiği bu hastalık süreci, sağlıklı dişlerde ortaya çıkan mikro organizma kaynaklı kronik periodontisis ile benzerlik göstermektedir ve perimplantisis olarak adlandırılmıştır. Ayrıca vakada, periodontal patojenler olarak kabul edilen P. intermedira ve Fusobakterium örneklerine rastlanmış ancak P. gingivalis bulunamamıştır. Spiroketlerin varlığı genel olarak hastalık belirtisidir. (18) 19

İnceleme ve Sorular Tedavi Uyarı ve Önlemler İmplant mobilite değeri İmplant mobil Evet Çıkarılır İmplant mobilitesi (osseointegrasyon kaybı ve Hayır implant kırılması) üst yapı mobilitesinden ayırt edilmeli Periimplant boşluğunu, sondalamada kanama ve pü kontrolü Sığ periimplant sulcusu sondalama derinliği 3 mm ve enflamasyon ve enfeksiyon görünür belirtileri yok Hayır Evet Tedavi gerekmez Kontrol seanslarının sıklığı artırılır Sondalama derinliği tahmin edilenin altındadır. Defektin tabanında yüzeyel belirtiler görülmeden enflamatuvar süreç gelişebilir. İmplant boynundan itibaren 3 mmden öteye ilerlemeyen cep Hayır Evet İmplantlar temizlenir ağız hijyeni sağlanır Zararlı yumuşak doku düzeltilir Yumuak doku kasıtlı olarak implant boynundan yukarı konumlandrılmış olabilir. Cep periimplant mukozasında şişliğe ve hiperplaziye neden olabilir. Periapikal radyografi alınır İmplant çevresi kemikte kayıp yok Hayır Evet İmplantlar temizlenir ağız hijyeni sağlanır Zararlı yumuşak doku düzeltilir Defektin büyüklüğü radyografide görünenden daha büyük olabilir Süperpozisyon oluşabilir. Periimplantitisten başka kemik kaybı nedenleri Hayır Evet İmplantlar temizlenir ağız hijyeni sağlanır Zararlı yumuşak ve sert doku düzeltilir Kemik rezorpsiyonu implantın derin konumlandırılmasına bağlı olabilir. 5 mmden derin olmayan cep derinliği Hayır Evet İmplantlar temizlenir ağız hijyeni sağlanır Topikal antimikrobiyal ajan kullanımı Zararlı yumuşak ve sert doku düzeltilir Yüzey pürüzlülüğü ve iplikler sonda penetrasyonunu önleyebilir. Sadece lokal problem Hayır Evet Lokal uygulamalar ile tedavi uygulanır Rezidüel cebin eliminasyonu için cerrahi operayon uygulanır Potensiyel patojenler diğer bölgelerde yüksek oranda bulunursa lokal olarak tedavi edilen bölgelerde tekrar kolonizasyon olabilir. Mikrobiyal örnek alınır Bu durumun spesifik (mikrobiyal) nedenlerine ilişkin kanıt var mıdır? Evet Periimplant ve periodontal enfeksiyonun kapsamlı tedavisi mekanik debridman ve sistemik antibiyotik içerir. Rezidüel cebin eliminasyonu 20 için cerrahi operayon uygulanır

Bakım ve tedavi oral hijyen implant yerleştirilmesinden önce sağlanmalıdır. Mukoza dokusu mümkün olduğunca yerinde tutulmalı. İmplant yerleştirilmesi sonrası bakımı iyi yapılmalıdır. Sürekli olarak hekim tarafından kontrol edilmelidir. Bu kontroller periodontitisteki kontrollere benzerdir ve kontrol değerlendirmesi diyagnoz, motivasyon, enfekte doku tedavisi şeklindedir. Sonda cep derinlikleri ve mukoza marjinleri not edilmelidir. (4) Cerrahi uygulamadan sonraki ilk sene 0,9-1,6mm kret kaybı beklenir. (56,57,58) Daha sonraki senelerde 0,02-0,15mm kayıp gerçekleşir. (11,56,57,58) Bununla beraber Buser ve ark. sekiz yıllık periyotta 97 implant taşıyan 62 hastada kemik seviyelerinde 0,7mmlik bir değişim gözlemlemişlerdir. (59) Buser ve ark. başka bir araştırmasında (2359 hastada tek seferde cerrahi uygulamalı ITI implant sekiz yıllık takibinde) en çok kaybın ilk oniki ayda gerçekleştiği ve onaltı kaybın onbirinin mobilite, beşinin enfeksiyon nedeniyle olduğu belirtilmiştir. Takip eden yedi senede yılda beşten fazla implant kaybı olmamıştır. (60) Biyofilm birikimi, sondalamada kanama ve 3mmden derin cep varlığına yanıtlar negatif ise hasta takip edilir röntgen iki senede bir alınır. Biyofilm/ kanama var ise biyofilm kontrol metotları hakkında hasta bilgilendirilir, ağız hijyeni sağlanmalıdır. İmplantlar titanyumdan daha az sert bir materyal (örneğin plastik ve macun) ile temizlenmelidir. (61) 3mmden derin ceplerde kemik kaybı var ise periimplantitis olabilir, kemik kaybı yok ise implant temelden entegre olmadığı için fixture yanlış yerleşmiş veya istenmeyen doku morfolijisi olabilir. Kemik kaybı yok ise biyofilm veya kanamaya bakılır. İkisi de yoksa tedavi gerekli değildir. En az biri var ise ağız hijyeni hakkında bilgi verilir, lokal debridman, periimplant cep derinliğini azaltmak için cerrahi işlem uygulanır. Cerrahi işlemin estetik olarak önemli olmayan yerde yapılması tercih edilir. 4-5mmlik sondalama derinliği doku 21

şişliğine neden olur. Biyofilm kontrolüyle düzelebilir. 5mmden fazla sondlama derinliği antiseptik %2 CHX, %3 Hidrojen peroksit kullanımı gerekebilir. Lang ve ark. sistemik ornidazole 500mg 10 gün veya metronidazole 250 mg 10 gün veya 10 gün boyunca kombine olarak metronidazole 500 mg ve amoxcycylin 375 mg kullanımı önermektedir. Lokal uygulama olarak %25 tetrasiklin fiber 10 gün boyunca yerleştirilir. Mekanik ve antiseptik uygulamalarını takiben antibiyotik tedavisi uygulanır ki implant enfeksiyonu antibiyotiklerin kullanımı ile başarılı şekilde kontrol altına alınabilir. Kemik kaybı miktarı az ise implant temizlenerek cerrahi uygulama yapılır. Kemik kaybı miktarı orta derecede ise tedavi az düzeydeki kemik kaybı ile aynı olmakla beraber açık debridman düşünülebilir. Bu uygulama estetik problemlere neden olabilir. Periimplant kemik defektlerinde kemik içi komponent kapatılması kemik greftleriyle sağlanabilir. Kemik kaybı miktarı fazla ise implant temizliği, oral hijyen eğitimi, lokal ve/veya sistemik antibiyotik, debridman veya çekim uygulanır. İmplant çıkarılacaksa uygun testere kullanılmalı, implant çapından 1,5mm geniş olmalı. Bu çıkarma bukkal ve lingual kemik kortekslerini içeren önemli kemik kaybına ve sınırlı interradikuler yeri bulunan doğal dişe zarar verir. Alternatif bir yaklaşım ise periimplantitisten dolayı yıkıcı kemik kaybına müdahale edilmeyerek kemiğin yeterince incelmesi sağlanır ve implant çıkarma başlıkları ile çıkarılır. Yazarlara göre implant başlıkları 3-4mm kemik kaybı olduğunda çıkarılır. İmplant bakımında ana problem yetersiz yüzey temizliğidir. Vida yivi scalingi (kazımayı) zorlaştırır. Peripatolojik bakteri varlığı kemik yenilenmesi ve doku yenilenmesini güçleştirir. Sonuç olarak gerçek bir osteointegrasyon çok az vakada rastlanır. Buna rağmen çalışmalar reooseoentegrasyonun kumlanmış ve asitlenmiş implantların temizlendiği durumda olabileceğini gösteriyor. Eğer bir implant tedaviye yanıt vermiyorsa onu tedavi 22

etmek yerine söküp doku iyileşince yerine yeni bir fixture koymak daha iyi bir yöntemdir. (62) Mombelli periimplantitis için 5 değişik tedavi önermektedir. (63) Şekil 6 1 Periimplanter sulcusta bakteriyel biyofilmin uzaklaştırılması 2 İmplant yüzeyinin düzleştirilmesi 3 Oral hijyen yöntemleri ile düzeltilemeyen dokuların azaltılarak ya da elimine edilerek düzeltilmesi 4 Etkili bir biyofilm kontrolünün yapılması 5 Reosseointegrasyon 23

7.1. Yüzeyin Kontamine Olmaması Ve Yüzeye Bağlanma Eski implantlar osseointegrasyonu yükseltmek amacıyla tabaka titanyum dioksitle kaplanmış saf titanyumdan yapılırlardı. İmplant yüzeylerinin kontaminasyonu yüzey enerjisinin düşmesine açıkça neden olur ki bu da yabancı cisim reaksiyonunu tetikler kontaminasyon terimi belirsiz bir terimdir. Bazı yazarlar steril implantların dışarıda kontamine olması halinde yabancı cisim reaksiyonunun ortaya çıkacağını ve bununda implant çevresinde fibröz doku oluşumuna ve osseointegrasyonun başarısızlığıyla sonuçlanacağını ima ederken pek çok klinisyen kontaminasyon denilince ortamdaki mikroorganizmalardan ve lipopolisakkarit gibi bakteriyel ürünlerden bahseder. Açıkçası bir implantın hiç kontamine olmadan çene kemiğine uygulanması mümkün değildir. Sonuçta yüzeyin kontaminasyon kaynaklarından tamamen izole olması uygun klinik prosedür şartlarında bile tam olarak sağlanamaz. Ayrıca bakterileri öldüren veya kontaminasyonu ortadan kaldıran organların tedavi gören yüzeylerde depo olacağı kabul edilemez. İmplant yüzeyinden kaldırılan bakteriyel ya da non-bakteriyel rezidivlerin tedavisi sonrasında stabil klinik sonucu ne sonucu ne derece sağlayacağı bilinmiyor. Tedavinin kalitesine bağlı olarak temiz implant yüzeyine duyulan ihtiyaç değişir. Periimplant cebindeki total bakteri miktarındaki nonspesifik azalma spesifik patojenlerin süpresyonu ile birlikte vücut savunmasıyla periimplant mikroflora arasındaki dengeyi kurmaya yeter. Eğer tedavi sahasında kolonizasyonu engelleyecek şekilde oral hijyen prosedürleri uygulanıyorsa implant direk kemik apozisyonuna izin verecek biyolojik uyumlulukta olmasa bile uzun süre aynı stabilitede kalabilmektedir. Ayrıca in-vitro çalışmalarla kontaminasyon engellenmesi problemi aşılmaya çalışılmaktadır. Yüzeyin doğru prosedürlerle temizlenebilmesini test etmek amacıyla HA ile kaplanmış titanyum 24

implantları endotoksinlerle karşılaştırıldı. Tedavinin hedeflerine bağlı olarak temiz bir implant yüzeyi elde etmek için gerekli uygulamalar değişmektedir. Periimplant cebindeki spesifik olmayan bakteri sayısındaki total düşüş spesifik patojenlerin baskılanmasıyla beraber olunca alanın savunması periimplant yüzeyin arasındaki mikroflora dengesinin yeniden kurulmasına yetecektir. Eğer tedavi edilen bölgede kontaminasyonu engelleyecek şekilde oral hijyen prosedürleri uygulanırsa implant direk kemik apozisyonuna izin vercek biyolojik uyumlulukta olmasa bile uzun süre aynı stabilitede kalabilmektedir. (63) Sadece titanyum olanlar sitrik asit, florid, tetrasiklin HCl, klorheksidin glukonat, hidrojen peroksit, kloramin T, steril su, plasitk uçlu scaler, sonik aletler ve air-flow gibi maddeler ile temizlenerek tedavi edildi. HA kaplı olanlar ise kloramin T, sitrik asit veya otoklav ile sterilize edilmiş pamuk peletlerle tedavi edildi. 60 saniye otoklavda sterilize edilmiş pamuk pelet lipopolisakkaritlerin büyük kısmını kaldıracak yeterlilik sağlıyor. Sadece titanyum olanlarda air-flow yöntemi diğer yöntemlere göre daha fazla lipopolisakkarit kaldırıyor. HA kaplı olanlarda ise sitrik asit diğerlerine göre daha etkili görülmüştür. Taramalı elektron mikroskopta (SEM- scaning elektron mikroskop) incelendiğinde sitrik asit, klorheksidin glukonat, hidrojen peroksit, terasiklin HCl, florid veya polimiksin B ile temizlenenlerde ya sadece mikroskobik kalıntı kalmış ya da HA tabakasındaki pürüzlülük kaybı izlenmiştir. 30-60 saniye sitrik asit uygulanması diğer yöntemlere göre daha kalın bir tabakayı kaldırarak önemli bir fark yaratmış olmakla birlikte çalışmalar henüz çok açık sonuçlar vermemektedir. (64) Başka çalışmalarda sadece titanyum olanlar plazma kaplı ve HA kaplı olanlar arasında yapılmıştır. Bu çalışmada implantlar P. gingivalisten kaynaklı radyoaktif endotoksinler ile kaplanmış ve daha sonra otoklavda sterilize edilmiş pamuk pelet, sitrik asit ve %0,12 lik CHX ile air-flow kullanılarak tedavi edilmiştir. (65) 25

7.2. Antimikrobiyal Tedavi Bakteriyel birikintilerin çıkarılması için implantların üzerinde mekanik enstrümentasyon kullanılması, eğer standart periodontal küretler kullanılırsa yüzeye zarar verecektir. (61) Bu yüzden implantları temizlemek için kullanılan spesifik enstrümanların titanyumdan daha az sert maddelerden yapılması, birçok üretici tarafından önerilmiştir. Karşılaştırmalı bir in vivo çalışmada, titanyum implant abutmentların yüzey dokusu, plastik scalere tabi tutularak ya da hava-pudra aşındırıcı sistem ya da lastik ve pomza ile cilalanması yoluyla değerlendirildi. Bu yöntemlerin hiçbirinin yüzeyi pürüzlendirdiği belirlenemedi. En pürüssüz cilalanmış abutment yüzeyini pomza lastik yöntemi sağladı. (66) Yüzey dokusunu değiştirmeden implantların üzerindeki bakteriyi yok etme yaklaşımları şu anda araştırılmaktadır. Örnek olarak, bakterilerin titanyum yüzeylere fotosensitizan bir madde (toluidine mavisi) uygulanarak ve devamında fazla parlak olmayan bir lazer uygulanarak in vitro olarak öldürülebilecekleri bildirilmiştir. (67) Bu tedavi in vivo olarak bakteri sayısını 2 log basamağı azaltabildi ama implant yüzeylerindeki bakteriyi tamamen yok edemedi. (68) Mekanik yüke olan direnci geliştirebilmek için günümüzde kullanılan implantların hemen hemen hepsi, osseointegrasyonun oluşacağı varsayılan alanda pürüzlenmiş yüzeye sahiptir. Daha önceden söz edildiği üzere bu yüzeyler periimplantitisin bir sonucu olarak bakteriyle kontamine olabilir. Bu tip yüzeylerde mekanik debridmanının sınırlı bir etkisi vardır ve bütün bakteriyi kesinlikle ortadan kaldıramaz. Yardımcı kimyasal etkenler tedavinin etkisini arttırmak için bu yüzden tavsiye edilir. (63) 26

Klinikçilerin birçoğu periimplant alanını antiseptik solüsyonlarla yıkarlar. 8 haftalık hidroksiapatit kaplı ve periimplant sonda derinliği >3mm olan 30 implant içeren çalışmada, buna karşın %0.12'lik klorheksidinle yıkamanın hiçbir klinik ya da mikrobiyolojik etkisi gösterilememiştir. (69) Sistemik antibiyotiklerin etkisi insanlarda ve köpeklerde ligatürle başlatılmış periimplantitisin tedavisinde değerlendirilmiştir. Hayvan deneylerinde, periimplantitis genelde pamuk ipliklerle yapılan ligatürlerin yerleştirilmesiyle başlatıldı. Ligatürler bakteriyel plağın birikmesine katkıda bulunur ve kısa süre içinde kemikte bir kayba yol açar. Yeterli doku yıkımına neden olduktan sonra ligatürler uzaklaştırılır. Birkaç hafta sonra deneysel tedavi gerçekleştirilir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, hiçbir girişim yapılmasa bile bu lezyonlar ilerlemez. 3 ay sonra lezyonların çoğu latent döneme geçer, kapsüllü olurlar ve cep epitelinden bağ dokuya bağlı ve sınırlıdır. (70) Ligatür kaynaklı periimplantitiste amoksisilin ve metronidazol içeren sistemik tedavi ve lokal debridman kombinasyon tedavisinin etkisi beş köpekte değenlendirildi. (71) Ligatürün çıkarılmasından bir ay sonra bir antibiyotik rejimi başlatıldı ve 3 hafta süreyle uygulandı. Mukoperiosteal flepler mandibulanın bir tarafında kaldırıldı, kemik çukurları içindeki granülasyon dokusu kürete edildi ve abutmentlar çıkarıldı. Fikstürler bir deterjanla temizlendi (delmopinol-hci). Abutmentlar temizlendi, otoklavla konuldu ve tekrar fiksturelara uygulandı. Tedavi edilen bölgeler daha sonra dikkatli bir plak kontrol programına tabi tutuldu. Sistemik antimikrobiyal tedavi ve mekanik debridman kombinasyonu marjinal periimplant mukozasınında kayda değer bir gerileme ve kemik defektinin tabanındaki minör apikal kaymayla birlikte periimplantitis lezyonunun iyileşmesiyle sonuçlandı. Tedavi 27

edilmeyen bölgelerde, plakla ilişkili infiltrat kaldı ve bitişik kemik dokusuyla birçok noktada temas halinde olduğu bulundu. (63) Böyle bir tedavi gören dört köpekten alınan örneklerin histolojik analizinde, eski kemik kusurunda yeni kemik oluşumu açığa çıktı. İnce bir doku kapsülü bununla birlikte implant ve yeni oluşmuş kemik arasına girer ve kemiğin önceki kontamine implant yüzeyiyle üst üste doğru şekilde gelmesi çok sınırlı bulundu. (72) Sistemik bir antimikrobiyal tedavi, belirgin bir kemik kaybı ve implant çevresi cep sondalama derinliği 5 mm olan dokuz hastayı içeren bir çalışmada test edildi. (73) Bu hastalar mikrobiyolojik bir tarama temelinde seçildi; göz önünde tutulan hastalarda hastalıklı noktalarda, gram-negatif anaerobik bakteri %20 olmak üzere anaerobik kültür sayımı ml'de 106 koloni oluşturan birim bulundu. Bu tedavi mekanik debridman, >3mm olan bütün periimplant ceplerin %0.5 klorheksidinle yıkanması ve özellikle zorunlu anaeroblara (ornidazol, ardışık 10 gün boyunca 1000mg) etkili bir ajanla sistemik antimikrobiyal tedaviyi içerdi. Tedaviden sonra kanama skorları hemen düştü. Değerler 1 yıllık bir gözlem döneminde tedavi öncesine göre anlamlı bir şekilde düşük kaldı. Bu 1 yıllık dönemde ortalama sondalama derinliğinde anlamı bir kademeli azalma gerçekleşti. Lokal sondalama derinliğinde iyileşme sadece bir vakada gerçekleşmedi. Mikrobiyolojik parametreler tedaviyi takiben hemen kantitatif ve kalitatif olarak değişim gösterdi. Akabinde bu parametrelerin birçoğu tedavi öncesi değerlerine dönme eğilimi gösterdi. Gözlem döneminin ikinci yarısında her nasılsa bu eğilim tersine döndü ve referans değerlerden önemli derecede farklı olan değerler sonunda yerleşti. (63) Periimplantitis lezyonları genelde çevreden iyi ayırt edildiği için, lokalize periodontal enfeksiyonların tedavisi için orjinal olarak geliştirilmiş kontrollü salınım yapan ilaçlar, periimplantitisin tedavisinde başarılı bir araç olabilir. Bu tip aletler 28

birkaç gün boyunca etkilenen bölgelere devamlı ve kesin olarak yüksek doz antimikrobiyal ajan verebilir ve yetersiz çıkartılmış bir biyofilm içindeki korunmuş bakteriyi öldürebilir. Periimplant mukozitis ve mukozal hiperplazi tedavisi hakkındaki kontrollü vaka serilerinde yararlı etki gösterildi. (74) Yeni yayınlanmış bir çalışmada, periimplantitis tedavisinde lokal tetrasiklin verilmesinin klinik, mikrobiyolojik ve radyolojik etkilerini araştırdık. (75) 25 kısmi dişsiz hastada, çevresel kemik kaybı şeklinde radyolojik bulgusu olan ve periimplant sonda derinliği 5mm olan 30 implant, polimerik tetrasiklin HCI içeren liflerle tedavi edildi (Actisite ). Klinik ve mikrobiyal parametreler başlangıçta ve tedaviden 1,3,6 ve 12 ay sonra kaydedildi. Standardize edilmiş radyografikler başlangıçta, ve tedaviden 3 ve 12 ay sonra elde edildi. (63) İki hasta devam eden aktif periimplantitisle birlikte cerahat oluşumundan dolayı 180 gün sonra çalışmadan çıkartıldı.kalan hastaların ortalama periimplant sonda derinliği, 6.0'dan 4.1mm'ye (1 ay) düşmek üzere 12 ay sonunda kayda değer bir düşüş gösterdi. Kanamaya yatkınlık 1 ay ya da daha sonrasının başlangıçla karşılaştırıldığında önemli miktarda düştüğü görüldü. Sondalama derinliğinin azalması primer olarak dokuların küçülmesinden kaynaklanmamıştır. (Şekil 7) Bu yüzden sondalama derinliğindeki azalma temel olarak doku direncindeki artış ve buna bağlı sonda penetrasyonuna karşı olan direncin artması olarak nitelenebilir. Bu bulgu estetik bir bakış açısıyla ilginç olabilir çünkü periimplantitisin cerrahi revizyonu doku gerilemesine yol açar ve muhtemelen implant yüzeyine maruz kalmasına müteakip kaynaklanır. Radyolojik olarak belirlenen implant sırtından kemik kusurunun altına kadar olan ortalama mesafe hafifçe ama önemli olmayan bir miktarda azaldı. Tedavi kültürde üretilebilir ortalama total anaerobik bakteri sayısını 29

büyük ölçüde azalttı ve bu etki 6 ay üzerinde devam etti. (Şekil 8) Birçok periodontal patojenin tesbit edilmesinin sıklığında önemli bir azalma kaydedildi. (63) 7.3. Cerrahi Olmayan Tedavilerde Sınırlamalar Lokal ya da sistemik periimplantitis tedavisinin hem klinik hem de mikrobiyolojik parametrelere pozitif etkisi olduğu açık olsa da, şu ana kadar olan sonuçlar cerrahi olmayan tedavide sınırlamaları işaret eder. Bu durumun takip edildiği çalışmalarda, mikrobiyolojik parametreler bazen tedavi öncesi değerlere kayma eğilimi gösterdi. (73,75) Bu durum özellikle taban çizgisinde yaygın kontamine yüzey alanları ile birlikte olan derin periimplantitiste kaydedilmiştir. Devam eden aktif periimplantitis içeren implantlarda izlenen birçok hedef mikroorganizmaya yükselmiş sayımlar gösterme eğilimini 1 aylık bir tedaviden sonra bile gösterdi. (75) Bu durum lokal olarak uygulanan antibiyotiğin bütün kontamine implant yüzeyine direkt temasının gerçekleşmemiş olması ihtimalini gösterdi. Klinik tecrübe lokal bir teslim aletinin dar ve derin bir kusurun en sonuna kadar ilerlemesinin özellikle zor olduğunu gösterir. Tam gövde vidaya bağlı bütün periimplantitis lezyonları yukarıda bahsedilen çalışmadaki gibi başarılı bir şekilde tedavi edilirken, içi boş, oyuk silindir implantlarla ilişkili ilerlemiş periimplantitislerin tedavisi daha sorunluydu. Bu silindirlerin iç yüzünün bakteriyel kontaminasyonu, görünüşe göre bakteriyel birikimlerin çıkarılmasındaki majör engeli oluşturur. (63) Tedaviden sonraki istenmeyen periimplant doku morfolojisinden dolayı bakteriyel kontaminasyona maruz kalan implant yüzleri, bazen hasta tarafından geleneksel yöntemlerden kaynaklanan oral hijyenden dolayı plaksız olarak kalamazlar. Lokal antibiyotik tedavisi alan vakalarda tekrar enfeksiyon gelişmesini 30

engellemek için doku morfolojisini değiştirecek ilave cerrahi girişim gerekebilir. Enflamatuar süreç bir kere kontrol altına girdikten sonra, rejeneratif yöntemler kullanılarak osseointegrasyonun tekrar oluşması ya da iyileştirilmesi için bundan başka bir deneme yapılabilir. Periimplantitis lezyonlarının rejeneratif tedavilerindeki (76,77,78,79) klinik ve radyolojik başarı durumu artan sayıdaki belgelerde bildirilmiştir, ancak insanlarda gerçek osseoreintegrasyonun olduğuna dair histolojik bir kanıt hala yoktur. Implant ayrılması tedavisi ya da fenestrasyon kusurları ya da kemik büyütmesi olasılığının önce veya implant yerleştirmesine eşlik etmesini gösteren birçok çalışma vardır. Bu makaleler hakkındaki büyük bir tartışma bu bölümün konusunu fazlasıyla aşar. Her nasılsa membranların yerleşmesinden sonra oluşan enfeksiyonun implant çevresindeki kusurların ayrılmasının ya da çıkarılmasının kemik rejenerasyonunu bozabileceğine dikkat çekmek isteriz. Bu durum membranın akabinde bakteriyel kontaminasyona maruz kalmasının bir sonucu olabilir. (80,81,82,83,84,85) Bu tip tedavinin klinik başarısı mikrobiyolojik bulgularla alakalı bir konuma kondu. (86) Varsayılan periodontal patojenlerin varlığı başarısız kılavuzlu kemik rejenerasyonu ile ilişkili bulundu. (63) Vaka raporu 1 34 yaşındaki erkek hastaya üst sağ kesici diş bölgesine implant yeniden konulmuştur. İmplant 12 ay önceden kron ile restore edilmiştir. Önemsiz ödematöz şişlik ve marjinal periimplantitis mukozanın stippling görünümü kaybolmuştur. Sondlamada cep derinliği 3mm bulunmuştur. Sondalamada kanama not edilmiştir. Radyografide kemik kaybı görülmemiştir. Diş ipi ile submukozal debridman temizliği ve bakım yöntemleri anlatılmıştır. (4) 31

Vaka raporu 2 55 yaşında bayan hastadan 15 nolu implant bölgesinde bukkal yüzde şişlik mevcuttur. Şişkinlik hikayesi 1 aydır bulunmaktadır. İlk rahatsızlık ve az miktarda şişme 3 ay önce yerleştirilen restorasyonda 1 hafta sonra fark edilmiştir. Hastanın kişisel nedenlerinden ötürü tedavi 1 ay ertelenmiştir. Klinik incelemeler sonucunda implantın bukkal yönünde 6mm cep derinliği saptandı ve hastada apse olduğu belirlendi. Radyografik incelemede mezyal yönde alveol krette az miktarda kayıp olduğu belirlendi. Periimplantitis ile ilgili akut apse teşhisi kondu. Etiyolojik faktörler gıda birikimi, ip sıkışması ve sement artığıdır. Cep plastik küret ile temizlendi ve apse drene edildi. Antibiyotik tedavisi uygulandı. (Amoxycylin 500 mg 5 gün) 6 hafta sonra implant kontrolünde apsenin tamamen iyileştiği gözlendi. 32