ĠĢitme Engellilerde Ses Sorunları Cumhur BİLGİN G.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü KBB AD-Odyoloji BD, İşitme, Konuşma ve Ses Bozuklukları YL Programı
Nedenleri??? Ses problemleri genel olarak tüm işitme kaybı tiplerinde görülür. İşitme kayıplılarda disfoninin şiddeti işitme kaybının şiddetiyle doğrudan ilişkilidir. İleri ve çok ileri derecede işitme kaybı olan çocuklarda ses problemleri 1 yaş kadar erken bir yaşta başlar.
Dilleri oluşturan konuşma sesleri işitme duyusu tarafından algılandığından, işitme sorunu olan bireylerin artikülasyonu ve fonolojileri de bozulmaktadır. İşitme kaybı olan kişiler sadece başkalarını duymakta sınırlı beceriye sahip olmakla kalmazlar, ayrıca kendilerinin konuşma üretimini denetlemekte de yetersizdirler. Sevinç Ş, ve ark, Odyoloji ve Kon. Boz. 2009
Artikülasyon ve fonolojik engelliliğin özellikleri başlangıçta yaştan, sonrasında işitme kaybının düzey ve tipinden etkilenmektedir. Eğer işitsel girdi yoksunluğunun süresi uzarsa, beynin yetersiz uyarılmasına bağlı olarak duyumsal yoksunluk daha da derinleşmekte ve bu yoksunluk sadece işitsel öğrenmeyi değil ayrıca nöral gelişimi de engellemektedir. Sevinç Ş, ve ark, Odyoloji ve Kon. Boz. 2009
İşitme kayıplı kişilerin hemen hemen hepsinde, -konuşma seslerini algılama, -ayırt etme -konuşma becerilerinde yetersizlik ve bozukluk -İşitsel geri bildirim eksikliği / bozukluğu olmasından dolayı artikülasyon bozuklukları ve fonolojik bozukluklar görülmektedir.
İşitme kaybının ; Meydana geldiği yaş Süresi Konfigürasyonu Derecesi SESİN KALİTESİNİ DİREKT OLARAK ETKİLEMEKTEDİR.
Konuşma seslerini içeren frekanslarda 56 db ve kayıplarda karşımıza çıkmaktadır.
Odyogram konfigürasyonu düz olan kayıplarda eşikler 50 db ve Alçak frekansları tutan işitme kaybında eşikler 40 db ve SESİN KALİTESİ BOZULMAKTADIR.
İşitme duyusu konuşma gelişimi için en önemli algıdır. Çocuğun konuşabilmesi için kendi ana dilinde olan sesleri öğrenmesi gerekir.
Çevredeki sesler Fark ederek Ayırt ederek Sesin yönünü bularak Sesin anlamını birleştirerek öğrenilir.
İşitsel sisteme ait nöral yapının gelişmesi sürekli uyarıma bağlıdır. Dil ve konuşma gelişimi, bilişsel ve duyusalmotor gelişimin bir parçası olup, sinir sisteminin myelinizasyon ve maturasyonu ile direkt ilişkilidir.
İşitme kaybının ; - prelingual, perilingual, postlingual - hafif, orta, orta ileri, ileri ve çok ileri derecede olması işitsel monitörizasyonun ortadan kalkmasına sebep olmaktadır.
Konuşma sesleri içerisinde yer alan fonemlerin frekans ve şiddet yerleşimi
Sesli (vowel) fonemlerin enerjisi alçak frekanslarda (60-500 Hz, a, o, m, n) Sessiz (consonant) fonemler ise orta ve yüksek frekans bölgesinde (1000-8000 Hz, ç, ş, f, s) yer alır.
Alçak frekans bölgesinden elde edilen bilgi ritm sağlar, sesli ve alçak frekanslardaki sessiz fonemleri içerir. Yüksek frekans bölgesinde ise sessiz fonemlerin çoğu yer alır. Fiil, zaman, kişi zamiri, aitlik ve tekil-çoğul gibi gramer bilgisinin taşınmasında önemlidir. Türkçe de sessiz fonemler yüksek frekans bölgesine yerleşir.
Eğer bir çocuk sesleri doğru bir şekilde duyamıyorsa veya hatalı bir şekilde anlıyorsa, çocuğun bu sesleri doğru olarak üretmesi zordur. Yüksek frekanslarda işitme kaybı olan çocuğun fonemlerin çoğunu düzgün bir şekilde duyması ve üretmesi beklenemez.
ĠġĠTME KAYBI DERECELERĠ KONUġMA VE SES ÖZELLĠKLERĠ 41-55 db Orta Derecede ĠĢitme Kaybı : Çocuk kendi sesini duyarak kontrol edemediği için, sesin kalitesi ve konuşma bozulmuştur. 56-70 db Orta-Ġleri Derecede ĠĢitme Kaybı: Konuşmanın anlaşılırlığında ve ses kalitesinde azalma görülür. 71-90 db Ġleri Derecede ĠĢitme Kaybı: Eğer işitme kaybı bir yaşından önce olmuş ise, dil ve konuşma kendiliğinden gelişmez veya ileri derecede gecikir. Eğer işitme kaybı yakın bir zamanda olmuşsa, konuşma önemli oranda bozulur. 91 db ve üzeri Çok Ġleri Derecede ĠĢitme Kaybı: Dil ve konuşma kendiliğinden gelişmez. Eğer işitme kaybı yakın bir zamanda olmuşsa, konuşma hızlı bozulur.
ARTİKÜLASYON VOWEL (SESLĠ FONEMLER) Yer değiģtime Uzatma Nazalite Yutma CONSONANT (SESSĠZ FONEMLER) Yutma Yer değiģtirme (Voiced/ Voiceless) (b/p, k/g, t/d) Hece sonlarında (özellikle voiced cons., /b/, /d/, /z/, /v/)
İşitme Kayıplı Bireylerde; %97.5 azalmış dil hareketi %60 azalmış çene hareketi %55 azalmış dudak hareketi
İşitme kaybının derecesi İşitme kaybının meydana geldiği yaş İşitme kaybının süresi konuşma anlaşılırlığını önemli ölçüde etkilemektedir. Çok ileri derecede işitme kayıplı bireylerde Konuşma anlaşılırlığı ~ % 20
KonuĢma Hızı Yavaş Monoton
Artikülasyon bozukluklarını değerlendirirken ; Tüm fonemler (vowel ve consonant) mutlaka detaylı bir şekilde değerlendirilmelidir. Değerlendirme yapılırken fonolojik gelişim süreçleri dikkate alınmalıdır. Standart artikülasyon/fonolojik gelişimi değerlendiren test bataryaları kullanılmalıdır.
ĠĢitme Kayıplı Çocuklarda Kullanılan Standart Artikülasyon ve Fonoloji Testleri Ankara Artikülasyon Testi (Ege ve ark) Bankson-Bernthal Fonoloji Testi (Şan, İ) SST Testi (Topbaş,S)
ĠġĠTME KAYIPLI ÇOCUKLARDA SES ÖZELLĠKLERĠ
Ses Kalitesi Hoarse (boğuk) Breathy (nefesli) Harsh (hışırtılı) Tense (gergin) Weak (zayıf) Monoton Ritmden yoksun Zayıf rezonans
Tını (Pitch) Çok Yüksek Fundamental Frekans Çok Alçak Fundamental Frekans Daralmış Frekans Ranjı Monopitch Aşırı pitch varyasyonları Diplofoni (İnstrinsik larengeal kasların aşırı gerginliği)
Şiddet Düşük Çok gür Daralmış şiddet ranjı Aşırı şiddet varyasyonları
Rezonans Hipernazalite Hiponazalite Cul-de-sac (farengeal rezonans)
Boone (1966), işitme kayıplı kişilerin aynı zamanda farengeal bölgedeki gerginlik ve dil hareketlerindeki bozukluk (dilin aşağı inmesi) nedeni ile cul de sac adı verilen bir rezonans bozukluğuna da sahip olduklarını ileri sürmüştür.
Nazalite değerlendirilmesi Nazometre Nazal emisyon Konuşma esnasında nazal emisyonu değerlendirmektedir.
Ses Terapisi : Speaking Voice Therapy Singing Voice Therapy Müzik Terapi
Orta ve ileri derecede sensörinöral işitme kaybında Subglottik basıncın yükselmesi Glottal yeterlilik düşmesi Şiddette önemli derecede artışın olması Respirasyon, fonasyon ve artikülasyon koordinasyonun bozuk olduğunu ortaya koymaktadır.
SESĠN AKUSTĠK ÖZELLĠKLERĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Fundamental frekans Objektif ses değerlendirme esnasında dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan biri çocuğun günlük hayatta konuşma tarzından örnekler alarak bunu objektif değerlendirmektir. Fonem düzeyinde sadece bir sesin objektif olarak değerlendirilmesi her zaman güvenli sonuçlar vermemektedir.
Fundamental Frekans üç farklı boyutta değerlendirilmelidir : Fonem düzeyinde Konuşma esnasında Okuma esnasında (yaş uygun ise)
Aerodinamik ve Glottal Yeterlilik Ölçümleri Bu ölçümler, ses için gerekli olan enerjiyi sağlayan akciğer hakkında ve glottisten havanın yeterli olarak bırakılıp bırakılmadığı hakkında bilgi verir. Aynı zamanda vokal kordların açılıp kapanma hareketleri hakkında bilgi vermektedir.
Respirasyon Araştırmalar, zayıf laryngeal kontrolün normal olmayan solunum paternlerinden kaynaklandığını ortaya koymuştur. Normal tidal respirasyon paterni olan işitme kayıplılarda, konuşma anında anormal respirasyon paterni görülmüştür.
İleri ve çok ileri derecede işitme kayıplılarda respirasyon kontrolünde bozukluk mevcuttur. Konuşmaya başlarken ortalama hava volüm tüketimi : Normal işiten bireylerde 20-40 cc/hece İşitme kayıplı bireylerde 100 cc/hece
ĠĢitme Cihazı Kullanan KiĢilerde: İntraoral basınç kontrolü vardır Subglottal basınç daha düşüktür Larengeal direnç azalmıştır Fundamental frekans daha düşüktür
Koklear İmplant??? Koklear implantasyon uygulanan çocuklarda yapılan bir çalışmada erken dönemde koklear implantın fonolojik gelişimi olumlu yönde etkilediği belirlenmiştir.
Rezidüel İşitme Seviyesi (konfigürasyon) Kullanılan programlama stratejisi ve özellikleri (MPEAK, CIS, SPEAK, ACE) Konuşmayı ayırdetme becerisi Linguistik bilgi CI yaşı
İşitme cihazı kullanan çocuklarla karşılaştırıldığında, Kİ kullanan çocukların seslerinin akustik karakteristiklerinin normal işiten çocuklara daha benzer olduğu bulunmuştur. Uchanski Rm, Geers AE, Ear&Hearing, 2003
Koklear implantasyon sonrasında yeniden kazanılmış işitsel geribildirim sonucunda Sesli fonemlerin üretiminde ilerleme Schenk BS, et all, ORL J OtoRhinolaryngol Rela Spec., 2003
Koklear implantasyon öncesi ve 3 ay sonrasında yapılan Fundamental Frekans değerlendirmesinde : %38 inde FF seviyesinde anlamlı bir düşüş olduğu (normale yaklaştığı) belirlenmiştir. Hamzavi J, et all, Audiology, 2000
4 yaşından önce Kİ uygulanan çocuklarda : Daha iyi akustik kontrol Normale yakın fundamental frekans Artmış artikülasyon becerileri Seifert E, et all, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002
Konjenital işitme kayıplı çocukların koklear implantasyon sonrasında fonolojik becerileri değerlendirilmiş, implantasyon öncesi Rezidüel işitme (kalıntı işitme) Sözel ifade becerisi olan Erken dönemde implant olan çocuklarda Fonolojik yetenekler
SES BOZUKLUKLARINDA Laringolojik Değerlendirme İndirekt Laringoskopi ve Videolaringostroboskopi Objektif Ses Analizi Akustik Ölçümler Aerodinamik Ölçümler Algısal (perceptual) Değerlendirme
ĠġĠTME KAYIPLILAR ĠÇĠN ÖNERĠLEN SES TERAPĠ YÖNTEMLERĠ Rezonans Tını Şiddet Larengeal Ton Hız ve Ritm Vokal abuse modifikasyonu ve eliminasyonu
Solunum egzersizleri ile Uygun solunum paterni geliştirme MFS Rezonans Terapi Görsel destek **** Çocuklar için hazırlanmış oyun içerikli software programları Nasalize / ayna Lax Vox Terapi Tekniği
Aşırı vokal loudness Çİ SNİK yetişkinlerde Vibratory feedback sistem Hipernasalite Videonasopharyngoscopy görsel biofeedback
TeĢekkürler