OLGU SUNUMU: B TİPİ AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ OLGUSU VE HEMŞİRELİK BAKIMI Berfu ŞENGÖZ (1), Zuhal ÇAKIR(2) (1) Acıbadem Maslak Hastanesi, 3.Kat Ekip Lideri (2) Acıbadem Maslak Hastanesi, Eğitim Gelişim Hemşiresi ÖZET: Bu yazıda B tipi Akut lenfoblastik lösemi tanısı ile indüksiyon tedavisi alan 49 yaşında bir hastada, tedavisi süresince gelişen komplikasyonlarda hemşirelik bakımı ve risk olarak değerlendirilen tanılarda hemşirelik yaklaşımları ele alınmıştır. Tedavisinin 13. günü gelişen septik sok bildirilmiştir. Komplikasyon tedaviyle ilişkili düşünülmüştür. Ayrıca febril nötropeni, ses kısıklığı, ağız içinde dirençli kandida, epistaksis, hematokezya, hepatosplenik mantar, bilinç bulanıklığı ve vajinal ülserasyon bu olguda tedaviyle ilişkili olarak gelişen komplikasyonlardandır. Bu olgu mevcut ve olası komplikasyonlarda hemşirelik bakımının olumlu etkilerinin göz ardı edilmemesi gerektiğini düşündürmektedir. Anahtar Kelimeler: Akut lenfoblastik lösemi, kemoterapi, komplikasyon GİRİŞ: AKUT LÖSEMİ (KAN KANSERİ) Lösemi (kan kanseri) lökositlerin olgun veya genç hücrelerinden kaynaklanan habis bir hastalıktır. Akut ve kronik tipleri vardır. Akut lösemiler blast adı verilen olgunlaşmamış ilkel hücrelerden kaynaklanır ve hastalık hızlı ilerleme gösterir. Akut lösemiler akut lenfoblastik ve myeloblastik, kronik lösemiler kronik lenfositik ve myelositik olmak üzere ikiye ayrılırlar.(1)(2) Löseminin nedenleri nelerdir? Lösemi yapan nedenler kesin olarak bilinmemekle beraber bazı durumlarda sık görülür. 1-Yüksek doz radyasyona maruz kalma 2- Kimyasal bir ajan olan ve birçok endüstri kolunda kullanılan benzen gibi kimyasal maddelere uzun süreli maruz kalma 3- Kanser tedavisinde kullanılan bazı kemoteropatik ilaçlar lösemi gelişmesine neden olabilirler. 4- Bazı kromozom bozuklukları ve virüsler lösemi gelişimine neden olabilirler. Kan kanserleri kalıtsal (kuşaktan kuşağa geçen) ve kişiden kişiye geçen (bulaşıcı) bir hastalık değildir. (1) Akut kan kanseri sıklıkla ani başlayan halsizlik, çabuk yorulma, solukluk, kilo kaybı, yüksek ateş ve kanama oluşması ile kendisini gösterir. Tedavi edilmediği zaman kısa sürede ölüme yol açarken bugün modern tedavi yöntemleri ile hastaların bir bölümü tamamen hastalıklarından kurtulabilmektedirler.(1) Kronik lösemi yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Sıklıkla halsizlik, çabuk yorulma şikayetleri görülürken bazı hastalarda hiçbir şikayet olmayabilir, yapılan bir kan sayımında hastalık tesadüfen saptanabilir.(1) AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ (ALL) Akut lenfoblastik lösemi, lenfoblastların anormal bir şekilde kontrolsüz ve aşırı çoğalmasından oluşur. Lenfoblastlar kemik iliğinde çoğalır ve buradan kana ve beyin-omurilik gibi diğer organlara geçerler. Lenfoblastların olgun hücreler (lenfosit) meydana getirememeleri nedeniyle bağışıklık sistemi bozulur. Biriken lenfoblastlar eritrosit, granülosit ve trombosit gibi diğer olgun hücrelerin yapılmasını da bozarlar. Bu nedenle kansızlık, lökopeni ve trombositopeni meydana gelir.(1) ALL de hangi şikayetler görülür? Lenfoblastların kemik iliğinde kan yapımını engellemesi nedeniyle anemi ve buna bağlı olarak halsizlik, çabuk yorulma, hareketle artan nefes darlığı ve solukluk meydana gelir. Trombositlerin sayısında yetersizliğe bağlı olarak, ciltte morluk oluşması, toplu iğne başı büyüklüğünde kırmızı yaygın döküntüler, burun ve diş eti kanamaları görülür. Artan lenfoblastlar bağışıklık sistemindeki hücrelerinde yapımını bozduğu için yüksek ateş, bademcik iltihabı ve zatürre görülebilir. Lenfoblastların lenf bezleri, dalak ve karaciğerde birikmesine bağlı olarak bu organlarda büyüme saptanabilir. Lenfoblastlardaki artış kemikeklem ağrılarına, baş ağrısına, iştahsızlık, bulantı, kusma ve kilo kaybına neden olur.(1) 1
ALL de tanı nasıl konur? Kan sayımında kansızlık ve trombosit sayısında düşüklük sıklıkla saptanır. Periferik yaymada blastların görülmesi tanıyı destekler (Şekil-1). Kesin tanı için kemik iliği biyopsisi yapılması gerekir. Biyopsi örneği özel boyalarla boyanır ve akım sitometrisi (flow cytometry) ile incelenir. Kromozom anomalliklerinin tayini için genetik inceleme yapılır(1). Şekil -1 ALL de lenfoblastlar ALL nin nedeni nedir? Lösemi nedenleri henüz tam olarak aydınlatılmamıştır. Sitogenetik ve moleküler tekniklerdeki yeni gelişmelerle; genetik yatkınlıklar, radyasyon, benzen ve türevleri (bali, vs.), böcek ilaçları gibi kimyasal maddeler, bazı kalıtsal hastalıklar ve bazı viral hastalıkların hep birlikte lösemiye neden oldukları çalışmalarla gösterilmiştir. Lösemi her yaşta görülmektedir. En sık çocukluk çağında 2-5 yaşlarında artmaktadır. 1 yaşın altında, 10 yaşın üstündeki yeni vakalarda tedaviye cevap azalmaktadır. (2) ALL de tedavi seçenekleri nelerdir? Tedavi saptanan genetik bozukluğa, yaşa, lökosit sayısına, lenfoblastların tipine göre de değişir. Tedavinin 4 temel dönemi vardır. 1- Remisyon sağlanması 2- Pekiştirme tedavisi 3- Sinir sistemini koruyucu tedavi 4- İdame tedavisi (1)(2) Remisyon sağlanması; Bu dönem 4-8 haftalık bir tedavidir ve mutlaka hastanede yatırılarak yapılmalıdır. Sıklıkla vincristin (oncovin) ve daunoblastin (daunomicina), idarubisin (zavedos) damar yoluyla, kortizon (prednol, dekort) ise ağız veya damar yoluyla kullanılır. Diğer ilaçlardan siklofosfamid (endoxan), L-asparaginaz (kidrolaz) damardan veya kalçadan verilir. Bu ilaçlar lösemik hücreleri öldürürken kansızlık, kanama ve ateş gibi yan etkilerin ortaya çıkmasına neden olurlar. (1)(2) Yukarıda belirtilen ilaçlardan oluşan kemoterapi protokolleri ile %75-85 oranında remisyon (kan sayımının normalleşmesi, kemik iliğinde blast oranının %5 in altında olması ve hastanın şikayetlerinin kaybolması) sağlanır. Ancak bu dönem ilave tedavi verilmezse kısa sürelidir. Çünkü başlangıçta vücutta bulunan lösemik hücrelerin az bir kısmı tedaviye rağmen hala vücutta bulunurlar. Bu nedenle idame ve pekiştirme tedavileri verilir.(1)(2) 2
Pekiştirme tedavisi nedir? Remisyon sağlanan hastalarda ilave tedavi verilmezse hastalık tekrarlar (nüks). Çünkü kemik iliği ve kan sayımlarında saptanamamasına rağmen vücutta gizli kalan çok az sayıda blast vardır. Uygulanan tedavi ya remisyonda verilen tedavinin tekrarı veya farklı kemoterapi protokollerinin verilmesinden oluşur. Bu dönemde beyin ve omurilikte saklanmış blastların nüks yapmasını engellemek amacıyla sinir sistemini koruyucu tedavi verilir. Koruyucu tedavi belden özel iğne yardımıyla kemoteropatik ilaç verilmesi ile sıklıkla başa ve omurgaya radyoterapi verilmesinden meydana gelir.(1)(2) İdame tedavisi nedir? İdame tedavisi daha hafif kemoteropati protokollerin genellikle 2-3 yıl verilmesinden oluşur. Bu tedavi için hastanın hastanede yatması gerekli değildir. İdame tedavisi için Methotrexate (Methotrexate, Emthexate ) kortizon (Prednol, Ultralan, Dekort ), Mercaptopurin (Purinethol ) ve Vincristine (Oncovin, Vincristine ) kullanılır. Bu dönemde kan tahlillerine göre alınan ilaçların dozları ayarlanır. Vincristine bağlı el ve ayak uyuşmaları ve kortizona bağlı mide şikayetleri, tansiyon, kemik erimesi ve kan şekeri yönünden hasta aralıklarla kontrol edilir. (1)(2) Uzun süreli kontrol gerekir mi? Hastalara 2 yıl süreyle 3-6 ayda bir kemik iliği biyopsisi yapılması gerekir. Genellikle 5 yıl hastalığı nüks etmeyenlerin iyileştiği yani hastalığın tekrarlamayacağı kabul edilir. (1)(2) OLGU: 12/03/1960 doğumlu, bayan hasta, Yaşam şekli : Ailesi ile birlikte yaşıyor, 2 çocuğu var, Mesleği: Tenis Eğitmeni, Allerji: Yok, Sigara, alkol, madde bağımlılığı: Yok, Kan transfüzyonu: Yok, Daha önce geçirilen operasyon: Yok, Soygeçmiş: Baba; KAH(ex), Dede; DM(ex), Tıbbı soygeçmiş: Özellik yok Fizik Muayene Bulguları: Solunum sistemi: Solunum sıkıntısı var. KVS : Hafif derecede mitral yetersizlik Kas iskelet sistemi: Normal Periferik vasküler sistem: Normal Bası ülseri riski: Braden Skalası Skoru 23 olarak değerlendirildi. Düşme riski: Orta riskli GİS: Hemoroidal hastalık (saat 3 hizasında evre 3) Vital bulgular : Tansiyon: 100/60 mmhg, Nabız: 70 atım/dk, Ateş: 36.5 C, Solunum : 22/dk SPO2 : %98 Ağrı Skoru : Ağrısı yok(visual ağrı skalası-0) Öykü: 17.04.2009 tarihinde baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik ve nefes almada güçlük çekme şikayetleri ile dahiliye polikliniğine başvuran hasta tanı ve tedavi amaçlı yatırılmıştır. anormal kan tetkik sonuçları: Eritrosit - 2x10^6/µL Hemoglobin - 6,2 g/dl Hematokrit - 19,4 % Trombosit - 84 K/mL Nötrofil oranı - 1,6x10³/µL Nötrofil mutlak sayısı - 0.26x10³/µL 2 ünite eritrosit süspansiyonu verildi,.akciğer grafisi ve Kranium MR çekimleri sonucunda anormal bulgu gözlenmedi. Tüm Batın USG sonucunda grade I hepatosteatoz ve hafif derecede splenomegali saptandı ve Hematoloji konsültasyonu istendi. Periferik yaymada blast hücreleri görülmesi üzerine kemik iliği aspirasyonu yapıldı ve kemik iliği yayması çalışıldı. İmmunfenotipik çalışmada B tipi Akut Lenfoblastik Lösemi saptandı. Sitogenetik incelemelerde Philedelphia (-) gözlendi. 20.04.2009 tarihinde hasta ve hasta yakınları bilgilendirildi, CALGB study 9111 protokolü başlanmasına karar verildi ve hastaya santral venöz kateter takıldı. var olan hemoroidal hastalığından dolayı 3
cerrahi konsültasyonu istendi, saat 3 hizzasında evre 3 hemoridal hastalık belirlendi, 3x1 Oturma banyosu uygulamasına başlandı. Hastaya Psikiyatri, KBB ve Kadın Doğum Hastalıkları ve Kardiyoloji konsültasyonu istendi. Geceleri rahat uyuyabilmesi için (alprazolam) Xanax 0,5 mg. 1x1 (PO) başlandı, ayrıca menstural kanamasının olmaması için (medroxyprogesterone)farlutal 5 mg. 2x1 başlandı, yapılan EKO değerlendirmesinde hafif derecede mitral yetersizlik saptandı. 26.04.2009 tarihinde hastanın Nötrofil mutlak değeri 0,11x10³/µL olarak değerlendirildi ve hasta Yüksek Riskli Hastaların İzolasyonu na alındı. Kemoterapinin 10. gününde ağız içinde ve boğazında yutkunurken ağrıları olmaya başladı, oral beslenmesi azaldı, zaman zaman kusmaları oluyordu, diyeti R1 olarak değiştirildi, (nystatin) Mukostatin ile ağız bakımına başlandı; 4 gün sonra parenteral beslenmeye geçildi. 06.05.2009 tarihinde kemoterapinin 13. gününde febril nötropeni gelişti, hastadan kan kültürü alındı, (piperacilin sodium 2-4gr+tazobactam sodium 250-500 mg)tazocin (amikacin sulfate)amikozit ampirik olarak başlandı. Aynı günün gecesinde Septik Şok gelişmesi üzerine hasta yoğun bakıma alındı ve dopamine HCL başlandı. santral venöz kateteri çıkarıldı, diyare gelişti. 08.05.2009 tarihinde hastanın vital bulguları kontrol altına alındı ve hasta yoğun bakımdan yatan hasta katına transfer edildi. diyaresi devam ediyordu, gaita kültürü çalışıldı, üreme olmadı. Kan kültüründe ksibella pneumaniae üremesi üzeine tazosin tedavisi durduruldu ve meronem başlandı. antibiyotik tedavisi devam ederken ateşinin yüksek seyretmesi üzerine ampirik olarak antifungal (varikonazol) başlandı. Kemoterapinin 18. Gününde ses kısıklığı başladı ve tüm larenksi tutan candida plaklarının saptanması üzerine tedaviye cansidas ilave edildi. Bilirubin düzeylerinin artması nedeniyle varikonazol kesildi ve (caspofungin acetate)cansidasa devam edildi. 15.05.09 tarihinde candida lezyonlarında gerilemeler başladı. oral alımı ve aftlarında düzelme olduğu için parenteral beslenme kesildi. Hastada vajinal lezyonlar saptandı. Kadın doğum ve dermatoloji uzmanları değerlendirdikten sonra vajen temizliğinin tampone şekilde baticon ile yapılmasına karar verildi ve tedavisinde dermatolojinin hazırladığı majistral kreme başlandı. 24.05.09 tarhinde Nötrofil mutlak sayısı 0.57x10³/µL olarak ölçüldü ve izolasyonu kaldırıldı. 25.05.09 tarihinde neopogene başlandı. Eritrosit ve trombosit süspansiyonlarının transfüzyonlarına devam edildi. klinik tablosu hızla düzelmeye başladı. 27.05.09 tarihinde vajinal lezyonlarında gerileme gözlendi, diyaresi durdu. Kemik iliği aspirasyonu ve parça biyopsisi yapıldı; flow sitometri ve patoloji için örnek alındı. Tetkikler sonucunda hastanın remisyona girdiği saptandı. 29.05.09 tarihinde ateşin kontrol altına alınması ve nötrofil değerlerinin toparlanması üzerine antibiyotikler kesildi,(caspofungin acetate) cansidasa 1 hafta daha devam etme kararı verildi. Fizik muayene bulgularında ve kan değerlerindeki belirgin düzelmeden dolayı taburcu edildi. Patoloji rapor sonucuna göre kemoterapinin 2. Fazı planlanacaktı fakat 31.05.09 tarihinde hasta ani gelişen rektal kanama ve derin anemi nedeniyle interne edildi. 8 ünite eritrosit süspansiyonu ve 4 ünite taze donmuş plazma takıldı. K vitamini tadavisi yapıldı, sigmoidoskopi sonucunda 3-5 mm lik iki adet ülser saptandı ve muhtemel CMB kolit düşünülerek Gansiklovir tedavisine başlandı. Hasta yapılan tedaviye yanıt verdi. 4
08.06.09 tarihinde intratekal methotrexate uygulamasına başlandı. Ciddi epistaksis gelişti, hasta ameliyathaneye indirildi. Ön-arka burun tamponu ve koter ile kanama kontrol altına alındı. Daha sonraki intratekal uygulamalarında herhangi bir reaksiyon gelişmedi. Hasta remisyona girdiğinden dolayı 13.06.09 tarihinde tekrar taburcu edildi. 16.06.09 tarihinde faz 2 kemoterapi için tekrar yatışı yapıldı. Ateş yüksekliği ve kemoterapiye bağlı önemli bir reaksiyon gelişmeden 09.07.09 tarihinde taburcu oldu. 11.07.09 tarihinde hastanın ateşinin 39 C ye yükselmesiyle ve karın ağrısının gelişmesiyle hastaneye yatışı yapıldı. Kan ve idrar kültürü gönderildi fakat üreme olmadı. Hastaya batın USG çekildi. Minimal hepatomegali + meteorizm saptanması üzerine MR incelemesine karar verildi. MR sonucunda öküz gözü görünümünde hepatik kansidazis ile uyumlu olabileceği düşünülen lezyonlar saptandı. Batında distansiyon, sol akciğerinde ince ralleri ve peritabial ++ ödemi başladı. Tedavisine (amphotericin B) ambizome eklendi, (caspofungin acetate)cansidas başlandı. 18 gün boyunca ateş yükselmeleri devam etti. 22.07.09 tarihinde yapılan kontrol amaçlı batın USG sonrası karaciğer ve dalak boyutlarında belirgin düzelme, candida ile uyumlu lezyonlarında belirgin gerileme oldu. Cansidas kesildi. 29.07.09 tarihinde taburcu edildi. 1 hafta süreyle ayaktan (amphotericin B)ambisome tadavisi aldıktan sonra koruyucu amaçlı 12 seans radyoterapi tedavisi yapıldı. Tedavinin ilk 3-4 seansında mide bulantısı oldu ve 12. seansta aleopesi gelişti. Hekimin belirlediği tarihlerde kontrol amaçlı olarak kan tahlillerini yaptırmak amacıyla hastaneye gelen hasta günlük yaşam aktivitelerini tek başına yapabildiğini ifade etmiştir. Hasta remisyon sürecinde takip edilmektedir, kemik iliği transplantasyonu planlanmış ve hazırlıkları yapılmaktadır. Tablo 1. Multidisipliner Bakım Planı Uygulaması Saptanan Sorunlar Tarih Sorun Beklenen Sonuç 17.04.09 17.04.09 Kemik iliğinin baskılanıp eritrosit sayısının azalmasına bağlı anemi Trombositopen iye bağlı kanama riski Kandaki eritrosit sayısının 3.8x10^6/μL in, Hemoglobin değerinin 11,5-15,5 g/dl üzerinde olması kanama bulgularını yaşamaması Girişimler * vital bulguları hekim isteği doğrultusunda düzenli aralıklarla takip edilecek. * aktivite düzeyi belirlenecek aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak. * Hasta ve hasta yakınları mevcut durumu hakkında bilgilendirilecek ve iş birliği sağlanacak * laboratuvar bulguları (hemoglobin düzeyi, hemoglobinin etki düzeyi, eritrosit düzeyi) takip edilecek. * diyeti uygun olarak düzenlenecek * Hasta kanama belirti ve bulguları yönünden takip edilecek * Hekim istemi doğrultusunda istemde yer alan kan ve kan bileşeni transfüzyonları güvenli bir şekilde uygulanacak. *Hasta travmalardan korunacak, çevresindeki fazla eşyalar kaldırılacak * Vücut kıllarının temizlenmesinde sadece sadece elektrikli traş makinesi kullanması sağlanacak * sıkı giysilerden sakınması sağlanacak. * aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak * sert yiyeceklerle beslenmemesine dikkat Hedef Ulaşıldı- Ulaşılmadı kandaki eritrosit sayısı 3,8 in üzerinde,hemo globin değeri 12,3 g/dl ölçüldü, anemi gelişmedi. 29.07.09 Ulaşılamadı. 31.05.09 Hastada rektal kanama gelişti 5
24.04.09 Nötropeni, kemik iliği baskılanması, seconder Santral Venöz Kateter ve Hemoroide bağlı enfeksiyon riski 17.04.09 Anemi, halsizlik ve yorgunluğa bağlı aktivite intoleransı 03.05.09 Kemoterapik ajan kullanımının kardiyovasküle r sisteme olan toksik etkisine bağlı taşikardi lokal veya sistemik enfeksiyon bulgularını deneyimleme mesi yorgunluk ve halsizlik hissetmeden günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmesi kalp atım sayısının dakikada 130 vurumun altında olması edilecek * yumuşak diş fırçası kullanması sağlanacak *Hasta kanama belirti ve bulguları yönünden takip edilecek *Hasta peteşi, purpura, diş eti kanaması, hematüri, melena, epistaksis yönünden gözlemlenecek * trombosit düzeyi takip edilecek * hekim bilgisi dışında ilaç almaması sağlanacak (özellikle antikoagülan), hasta ve ailesi bilgilendirilecek. *Hastaya subkutan yada intramüsküler ilaç uygulamaktan kaçınılacak *Hekim istemi doğrultusunda hastaya trombosit süspansiyonu verilecek * vital bulguları takip edilecek * günde en az 3 defa ağız bakımı sağlanacak * oral mukozası kanama, ülserasyon, beyaz plaklar açısından takip edilecek. * ziyaretçileri kısıtlanacak *Vücut kıllarının temizlenmesinde sadece sadece traş makinesi kullanması sağlanacak * konstipe olması önlenecek; baharatlı, asitli, sert yiyeceklerden kaçınması sağlanacak *Hemoroid bölgesinin temizliği sağlanacak. *Hemoroidal hastalığına yönelik sıcak oturma banyosu planlanacak. *Hemoroidlerin kanama/ödem açısından günlük takibi yapılacak. *Hasta enfeksiyon belirti ve bulguları yönünden (Ateş yükselmesi, kateter boyunca kızarıklık, hassasiyet, lökosit sayısının artması) takip edilecek * laboratuvar bulguları enfeksiyon yönünden takip edilecek * nötropenik diyet alımı sağlanacak * Hastaya subkutan yada intramüsküler ilaç uygulamaktan kaçınılacak *Kateter bakımı, pansumanı kirlendikçe aseptik teknikle yapılacak * yaşam bulguları takip edilecek. * günde en az 8 saat uyuması sağlanacak, gerekli loş sakin ortam yaratılacak *Sessiz ve sakin bir ortam şartları sağlanacak. * aktivite düzeyi belirlenecek * aktiviteleri kısıtlanacak * yeterli beslenmesi sağlanacak * Hgb ve Htc değerleri takip edilecek. * vital bulguları özellikle nabzı yakın takip edilecek. Hasta sürekli monitörizasyon ile takip edilecek. * aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak *Hasta ve ailesi taşikardi hakkında bilgilendirilecek *Dakikada 130 un üzerindeki kalp atım vuruları hekim bilgilendirilecek. Ulaşılamadı 06.05.09 Hastada septik şok gelişti. Hasta yoğun bakıma alındı, santral venöz kateteri çekildi, hemoroidleri(sa at 3 hizasında evre 3) takip ediliyor. Antibiyotik tedavisi devam ediyor. Hasta tedavisi süresince günlük gereksinimlerini yorgunluk ve halsizlik hissetmeden karşıladı. 22.07.09 kalp atım sayısı dakikada 130 vurumun altında ölçüldü. 04.05.09 6
03.05.09 Kusma ve oral mukoz membranda bozulmaya bağlı beden gereksiniminde n az beslenme riski 04.05.09 TPN(Total Parenteral Nütrisyon) alımına bağlı hiperglisemi riski 06.05.09 Enfeksiyona bağlı hipertermi beden gereksinimini karşılayacak yeterli düzeyde besin alması açlık kan şekeri 70-100 mg/dl tokluk kan şekeri 80-140 mg/dl arasında olması aksiler vücut ısısının 36,5-37,5 C arasında olması *Oral mukoz membran bütünlüğünün tam olması sağlanacak *Hastaya ve ailesine beslenmenin önemi anlatılacak ve teşvik edilecek *Yemekten önce dinlenme periyodu sağlanacak. * odası temiz tutulacak ve kötü kokular uzaklaştırılacak *Diyetisyenle görüşülerek hastanın diyeti düzenlenecek *Günlük kilo takibi yapılacak *Hasta yiyecekleri tolere edemiyorsa hekim istemine göre TPN başlanacak *Hasta hiperglisemi belirti ve bulguları açısından değerlendirilecek. * ana ve ara öğünlerini alması sağlanacak ve hastanın bu öğünleri yiyip yemediğinin kontrolü yapılacak. *Diyetisyenle işbirliği yapılacak. *Doktor istemine göre düzenli olarak kan şekeri ölçümleri yapılacak. * vücut ısısı hekim isteği doğrultusunda belirlenen sıklıkta ölçülecek *Odanın ısısı ayarlanacak * üzerindeki fazla giysiler çıkartılacak *Ilık uygulama yapılacak, gerekirse ılık duş aldırılacak *Mental değişiklikler açısından hasta gözlemlenecek *Hekim istemine göre antipretikler uygulanacak Hasta beden gereksinimini karşılayacak düzeyde beslendi. 15.05.09 açlık kan şekeri 70/100 mg/dl tokluk kan şekeri 80/140 mg/dl arasında ölçüldü. 15.05.09 aksiler vücut ısısının 36,5-37,5 C arasında ölçüldü. 22.07.09 06.05.09 Kemik iliğinin baskılanması ve trombositopeni ye bağlı kanama tekrar kanama belirti ve bulgularını deneyimleme mesi *Hasta travmalardan korunacak, çevresindeki fazla eşyalar kaldırılacak * aşırı aktiviteden kaçınması sağlanacak *Hasta kanama belirti ve bulguları yönünden takip edilecek *Vital bulguları kanama yönünden gözlemlenecek * hekim bilgisi dışında ilaç almaması sağlanacak (özellikle antikoagülan), hasta ve ailesi bilgilendirilecek. * sıkı giysilerden sakınması sağlanacak *Hastaya subkutan yada intramüsküler ilaç uygulamaktan kaçınılacak * Vücut kıllarının temizlenmesinde sadece sadece elektrikli traş makinesi kullanması sağlanacak * trombosit düzeyi takip edilecek *Hasta peteşi, purpura, diş eti kanaması, hematüri, melena, epistaksis yönünden gözlemlenecek *Hekim istemi doğrultusunda hastaya trombosit süspansiyonu verilecek Ulaşılamadı 08.06.09 Hastada şiddetli epistaksis gelişti, ameliyathanede koterizasyon yöntemi ile kanama durduruldu. 7
06.05. 09 06.05. 09 31.05. 09 31.05. 09 08.06. 09 Görünümünde alopesi ve fonksiyonlarınd a değişikliğe bağlı beden imgesinde bozulma Kemik iliğine sekonder enfeksiyona bağlı septik şok Trombositopen iye bağlı rektal kanama Kan ve kan bileşenleri transfüzyonun a bağlı alerjik reaksiyon gelişme riski Trombositopen iye bağlı epistaksis mevcut durumundaki değişiklikleri anlayarak kabullenmesi Hastada septik şok belirti ve bulgularının gerilemesi rektal kanama belirti tekrar deneyimlememe si transfüzyona bağlı alerjik reaksiyon belirti yaşamaması. tekrar epistaksis belirti yaşamaması *Hastaya ve ailesine kemoterapiye bağlı saç kaybı olabileceği, ancak tedavi bitiminden sonra yeniden çıkacağı açıklanacak. * duygularını ifade etmesine olanak sağlanacak. *Hastaya peruk, eşarp,şapka,bandana kullanması önerilecek. *Hasta kendi bakımına katılması için teşvik edilecek. * vital bulguları takip edilecek, hasta monitörize edilecek. *Aseptik tekniğe uygun şartlarda çalışılacak. *Enfeksiyon kaynağı olabilecek invaziv kateterler çıkarılacak. *Bol sıvı alması sağlanacak. *Hasta ve hasta yakınlarına psikolojik destek sağlanacak. *Hipotansiyon, yüksek ateş ve lökositoz açısından hasta yakın takip edilecek. * vital bulguları takip edilecek *Hasta ve hasta yakınlarına psikolojik destek sağlanacak *Rektal bölgenin günlük olarak takibi yapılacak ve kayıtları tutulacak. *Kanama renk, miktar ve muhteva yönünden takip edilecek. *Hekim istemine göre hastanın kan grubuna uygun kan ve kan bileşenlerinin transfüzyonu sağlanacak. * vital bulguları takip edilecek *Transfüzyon sırasında hasta güvenliği önlemlerine uyulacak. *Alerjik reaksiyon bulguları açısından hasta yakından takip edilecek. Reaksiyon bulguları gözlendiğinde transfüzyon durdurularak hekime haber verilecek. *Crash cart hazır bulundurulacak. *Işınlanmış kanın temini ve hekim istemine uygun filtre ile transfüzyonu yapılacak. *Hasta ve hasta yakınları transfüzyon reaksiyonları hakkında bilgilendirilecek. * kanama miktarı ve özelliği takip edilecek. *Burnuna soğuk uygulama yapılacak. *Baş hiperekstansiyona getirilerek burun köküne bası uygulanacak. Hekime haber verilecek. * Hasta ve hasta yakınlarına epistaksis hakkında bilgi verilecek. Hasta mevcut durumundaki değişiklikleri anlayarak kabullenmesi amacıyla psikolog tarafından destekleniyor, bandana ve şapka kullanıyor. Bu durumun geçici olduğunu ifade ediyor. 29.07.09 Hastada septik şok belirti ve bulguları geriledi. 08.05.09 Hastada rektal kanama belirti tekrar deneyimlemedi. 02.06.09 Hastada transfüzyona bağlı alerjik reaksiyon belirti yaşamadı. 02.06.09 tekrar epistaksis belirti tekrar yaşamadı. 09.06.09 8
HASTA/AİLE EĞİTİMİ VE TABURCULUK PLANI BESLENME Az ve sık yemek yemesi Yüksek kalorili, bol protein ve vitaminli, düşük yağlı besinler alması Günde en az 6-8 bardak su içmesi Devam eden kilo kaybı, iştahsızlık ve yutma güçlüğü görüldüğü taktirde bildirmesi ENFEKSİYON VE TRAVMALARIN ÖNLENMESİ Kalabalık ve hasta kişilerin bulunduğu ortamlara girmemesi Patojenlerle teması azaltmak için el yıkama ve diğer hijyen tedbirlerini uygulaması Besinler yoluyla kontaminasyonu önlemek için sebze ve meyveleri sirkeli su ile iyice yıkamaları, uygun pişirme ve saklama yöntemlerini kullanmaları Yumuşak diş fırçası kullanarak günde birkaç kez ağız ve diş temizliği yapması, diş ipi kullanmaması Diş tedavisi gereksinimi varsa mutlaka yaptırması (Kemoterapi tedavisine başlamadan önce primer hekiminin kontrolünde) Ateş, titreme, idrarda yanma, kötü kokulu idrar, vajinal veya rektal akıntı, cilt lezyonları gibi bulgular görüldüğünde bildirmesi Gerekli durumlarda dışarıda maske takması Özellikle trombosit sayısının düşük olduğu zamanlarda ağır egzersiz ve temas sporlarından kaçınması Traş bıçağı yerine traş makinesi kullanması Vajinal veya rektal suppozituar, vajinal tampon veya lavman uygulanmaması Konstipasyon nedeniyle oluşabilecek ıkınma ve zorlanmayı önlemek için lifli gıdalar alması, gerekirse reçete edilmiş hacim etkili laksatifleri kullanması Trombositlerin fonksiyonunu bozacak aspirin, non-steroid antienflamatuar ve antikoagulan ilaçlar almaması Burun kanaması, rektal kanama, kanlı kusma, uzun ve fazla menstürasyon kanaması, kanlı idrar, diş eti kanaması, ciltte oluşan bere ve çürükler gibi belirtiler görüldüğünde mutlaka bildirmesi Baş ağrısı, görmede değişiklikler ve davranış değişikliklerine karşı dikkatli olması ve fark edildiğinde bildirmesi AKTİVİTE VE DİNLENME Evde yeterli dinlenme periyotları planlaması, yorgunluğu önlemesi ve enerjiyi koruması Sosyal aktivitelerden kendini soyutlamaması Kontrollerin önemi ve ne zaman kontrollere geleceği konularında eğitim verilmelidir. Sonuç: Kilo kaybı duran hastanın iştahında artma gözlenmiştir. 12 seans Radyoterapi tedavisinin ardından 3. kür kemoterapi tedavisine başlanmıştır. Hasta yaşam kalitesi ve tedaviye yanıt açısından ele alındığında; günlük yaşam aktivitelerini kendisi yapabilmekte, günlük kısa yürüyüşler yapabilmekte, tedavi sürecinde olumlu yanıtlar alınabilmekte, semptom yönetimini etkin yapabilmektedir. Tartışma: Tüm kanserlerin %8 ini oluşturan lösemiler, çocuklarda ve genç erişkinlerde daha fazla görülür. Klinikte daha ileriki yaşlarda da löseminin tanılandığı gözlenmiştir.(1) Lösemi tedavi edilmezse ölümcüldür. 5 yıllık yaşam insidansı %20 dir.(1) Tedavi edilen lösemilerde prognoz hastanın vücut direnci, psikolojisi ve hemşirelik bakımına göre farklılıklar gösterir. Ölüm genellikle febril nötropeni ve buna bağlı gelişebilecek komplikasyonlar nedeniyledir. Bu vakada gelişen febril nötropeniye hemşirelik bakımı olarak el yıkama, eldiven giyme, ziyaretçi kısıtlaması, maske kullanımı, nötropenik diyet, non-kritik medikal cihazların ayrılması, soğuk algınlığı, grip, nezle şüphesi olan sağlık personelinin hasta bakımına katılmaması ve hastaya tek hemşirenin bakması sağlanmıştır. Bu önlemlere rağmen gelişen sepsis nedeniyle hasta kısa bir süre yoğun bakımda izlenmiştir. Bu süreçte hasta ve hasta yakınları psikolojik olarak desteklenmiştir. Nötropeniye sekonder fungal enfeksiyon sonucu gelişen yüksek ateşe hemşirelik bakımı olarak; bol sıvı alımına teşvik, ılık uygulama, ılık duş aldırılması, oda ısısının ayarlanması, hasta üzerindeki fazla giysilerin çıkarılması sağlanmıştır. Vakada enfeksiyon ve kanamaya neden olabilecek önemli durumlardan biri hemoroidal hastalıktı. Bundan dolayı hastanın diyare ve konstipe olmaması için; sıvı alımı arttırıldı, diyeti düzenlendi, oda içinde mobilize olması sağlandı, 3x1 % 10 povidon iyotlu solüsyon ile oturma banyosu yapıldı, bunlara 9
rağmen hastada diyare gelişti, tedavisinde farmakolojik ajanlardan yararlanıldı, asepsi ve antisepsi ilkelerine uyuldu. Verilen hemşirelik bakımıyla, hastanın tedavisi süresince gelişen komplikasyonları minimale indirilmiştir. Lösemide psikolojik desteğin prognozu olumlu yönde etkilediği bilinmektedir, hastanın hastalık sürecini kabullenmesi ve bakımına katılması yapılan hemşirelik bakım planıyla sağlanmıştır. Hastaya özel yapılan bakım planı, hasta ve hasta yakınlarının birebir eğitimi hemşirelikte hizmet kalitesinin yükseltilmesini ve bakımın sistemli yapılmasını sağlamaktadır. Kaynaklar: 1. http://hematolojika.com, 20.08.09 2. http://www.losev.org.tr, 28.12.09 3. Kan Hastalıkları, Öztürk A., 1. Baskı, Yıl-2008, İstanbul SantaFarma İlaç Yayını 4. Dahili Tıp Bilimleri Dergisi, Hematoloji, Özkalemkaş F.,Yıl-2004, Cilt-2, Sayı-1 5. http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/cocuk_sagligi/dr_neval_mutlu.pdf 6. Birol, L.,Akdemir,N.,Bedük,T. İç Hastalıkları Hemşireliği,5.Bs.,Ankara,Vehbi Koç Vakfı Yaymları,No.6,1995. 7. Birol,Leman Hemşirelik Süreci: Hemşirelik Bakımında Planlı Yaklaşım,6. Baskı 2004. 8. Akaemir,N.,Birol,L."İç Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı" 1. Baskı,İstanbul,Vehbi Koçvakfı Yaymları,No7-2003 9. Albayrak, N. Hemşirelik Bakım planları 1.Baskı,Ankara,Alter Yayıncılık 2007 10. Akdemir, N.&Birol, L.(2004). Kan Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı. İç Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı. 2. Basım,S:483-538, Sistem Ofset 11. Birol, L.(2000). Hemşirelik Süreci. Hemşirelik Bakımında Sistematik Yaklaşım. Bozkaya Matbaacılık 12. Birol, L., Akdemir,N.& Bedük,T.(1997). Kan - Lenf Nodu Hastalıkları Ve Hemşirelik Bakımı. İç Hastalıkları Hemşireliği. 6.Basım,S:325-378 Vehbi Koç Vakfı Yayınları 1