Ülkemizde ve dünyada, hastanelerde en çok tüketilen ilaç grupları arasında antibiyotikler birinci veya ikinci sırada yer almaktadır. Etkilerini sadece hastalar üzerinde değil, hastanenin mikrobiyolojik ortamında da göstermeleri nedeniyle antibiyotikler diğer tüm ilaç gruplarından farklı bir özelliğe sahiptir. Uygunsuz antibiyotik kullanımı hem direnç gelişimi ve yayılımı ile yakından ilişkilidir, hem de maliyeti ve ilaç yan etkilerinin görülme sıklığında artışa neden olmaktadır. Buna bir önlem olarak ortaya konulan 01.03.2011 SUT talimatında 3. Kuşak Sefalosporinler (Seftriakson), Makrolidler, Aminoglikozidler, Kinolonlar ve Glikopeptid Antibiyotiklerin cerrahi profilakside kullanılamayacağı belirtilmiştir. Antibiyotiklerin profilaktik olarak kullanım süreleri de sınırlıdır. Birçok cerrahi girişimde, antibiyotiklerin postoperatif dönemde verilmeye devam edilmesinin gerekli olmadığı, süperinfeksiyona neden olduğu ve antimikrobiyal direnç gelişimini artırdığı bilinmektedir. Bu klavuz ile hastanemiz için cerrahi antibiyotik kullanım rehberi oluşturulması planlanmıştır. Rehberin tüm hekimlerimiz tarafından değerlendirilip yapılacak eleştirilere göre düzenlenerek her yıl güncellenmesiyle en doğru hali alacağını düşünüyoruz. 1-AMAÇ: Cerrahi alanda post-operatif enfeksiyonun önlenmesi, postoperatif enfeksiyonun morbidite ve mortalitesinin engellenmesi, sağlık bakım maliyetinin ve süresinin azaltılması, hasta ve hastanenin mikrobiyal florası üzerine olumsuz etki yapmaması 2-KAPSAM: Bu talimat, Enfeksiyon Kontrol Komitesini ve tüm Cerrahları kapsar. 3- CERRAHİ PROFİLAKSİ: 3.1.Antimikrobiyal profilaksi yüksek enfeksiyon riski taşıyan (temiz-kontamine ve kontamine) cerrahi girişimler, materyal implantasyonları ve postoperatif enfeksiyonun sık görülmese de ciddi sonuçlarla seyredebilme olasılığı olan herhangi bir işlemde uygulanmalıdır. Kirli/Enfekte ameliyatlarda ise profilaksi değil tedavi gereklidir. 3.2. Optimal etkinlik elde edilebilmesi için antimikrobiyal profilaksinin cerrahi insizyondan 1 saat önceki zaman dilimi içinde tercihen anestezi indüksiyonu ile birlikte yapılması gereklidir.
3.3.Profilaksi, Güncel uygulamada tek doz verilmektedir, 24 saati geçmemelidir, Postoperatif dönemde sürdürülmemelidir. Şayet ameliyat 4 saatten fazla sürerse intraoperatif dönemde 4 saat ara ile ilave dozlar yapılmalıdır. Profilaksinin, drenler çekilinceye kadar sürdürülmesi yanlıştır. Göğüs ya da mediastinal drenaj tüpü v.b. uzaklaştırılana kadar profilaksinin devamına dair kanıt yoktur. Vankomisin ancak beta laktam alerjisi ve metisilin dirençli organizmalarla olan enfeksiyonların oranının yüksek olduğu durumlarda HEKK (Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi) önerisi ile kullanılmalıdır. Vankomisin infüzyon süresi bir saatten kısa olmamalıdır. Uzun süreli profilaksilerde antibiyotik profilaksi sakıncalarının olduğu unutulmamalıdır (örnek: C.difficile koliti, süperenfeksiyon, toksik veya allerjik reaksiyonlar, yalancı güven hissi). İmmünsüpresif hastalar için profilaksi süresi maksimum 72 saat olmalıdır. Penisilin allerjisi olan hastalarda profilakside önerilen ajan klindamisindir. 3.4.Ameliyat esnasında doz tekrarı gereken durumlar: Majör kanama (>1500 ml), sıvı replasmanı >15 ml/kg yapılması, ameliyat süresi kullanılan antibiyotiğin yarı ömrünün iki katından daha uzun ise (Sefazolin için 4 saatten uzun süren operasyonlarda) doz tekrarı gerekir. 3.5.Antibiyotiğin Verilme Yolu: Cerrahi profilakside antibiyotikler intravenöz verilmelidir. Oral kullanım gerektiren durumlar: Elektif kolon cerrahisinde barsak temizliği için ve ürolojik cerrahide verilebilir. Lokal kullanım gerektiren durumlar ise göz ameliyatlarında topikal damla ve subkonjuktival enjeksiyon şeklindedir. Şant ameliyatlarında ventrikül içi uygulamalar yapılabilir. 4.CAE GELİŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER: CAE gelişiminde cerrahi alanın mikrobiyal kontaminasyonu (endojen flora, eksojen kontaminasyon; cerrahi ekip, ameliyathane ortamı, aletler vb), bakteriyel kontaminasyonun miktarı, mikroorganizmanın virulansı ve konakçı direnci önemlidir. Ayrıca hastanın yaşı, beslenme durumu, diabetes mellitus, obesite, vücudun başka bir yerinde enfeksiyon bulunması, mikroorganizmalarla kolonizasyon, immünsupresyon, operasyon öncesi hastanede yatış süresi, ameliyat tipi, cerrahi el yıkama süresi, cilt antisepsisi, preoperatif cilt hazırlığı, ameliyat süresi, antimikrobiyal profilaksi, ameliyathane havalandırması, aletlerin yetersiz sterilizasyonu, cerrahi alanda yabancı cisim, cerrahi drenler, cerrahi teknik, kötü hemostaz, ölü boşluk kalması, doku travması gibi faktörlerde CAE oluşmasında önemli risk faktörleridir. CAE oluşumu açısından kontaminasyon derecesi ve enfeksiyon riskine göre cerrahi işlemlerin sınıflandırılması yapılır ve bu yaklaşım yol göstericidir.
Tablo 1. Cerrahi yara sınıflandırması Yara Sınıflaması Temiz Temiz/ kontamine Kontamine Yara Tanımı Elektif yapılan travmatik olmayan ameliyatlardır. İnflamasyon bulunmaz. Solunum, sindirim ve genitoüriner sisteme ait bir girişim içermez. Ameliyat tekniğinde hata yoktur. Örnek: Tiroidektomi, mastektomi, biyopsi, splenektomi, adrenalektomi, sempatektomi, lümen açılmasını gerektirmeyen fıtık ameliyatları, kapalı femur fraktürü onarımı vb. bu gruba girerler Acil girişim ya da solunum, sindirim ve genitoüriner sisteme girişim yapılmıştır.önemli bir kontaminasyon yoktur.ameliyat tekniğinde minör hatalar olabilir. Antibiyotik profilaksisi gerekir. Operasyon süresi uzarsa ek doz da verilmelidir.örnek: apendektomi, safra yolları ameliyatları, kolesistektomi, vajinal histerektomi,komplikasyonsuz ülser için yapılan mide rezeksiyonları, elektif kolorektal ameliyat vb Gastrointestinal kanaldan, ya da infekte genitoüriner kanaldan önemli kontaminasyon vardır. Akut, pürülan olmayan inflamasyon bulunur.cerrahi teknikte önemli hatalar vardır. 4 saatten eski olmayan penetran travma ya da kronik açık yara vardır. Perfore apandisit, akut kolesistit, koledok taşı ve mide kanseri ameliyatları, ince ve kalın barsak rezeksiyonları, açık kırıklar bu grubun tipik girişimleridir. Kirli / Enfekte Solunum, gastrointestinal ve genitoüriner perforasyon ya da 4 saatten eski travmatik yara vardır. Pürülan akıntı saptanır. Örnek: Kolon perforasyonu, intraabdominal apse drenajı, peritonit eksplorasyonu vb. Enfeksiyon riski (%) <2 < 10 ~ % 20 ~ % 40 5. CAE nı önlemeye yönelik öneriler 5.1.Operasyon Öncesi: Elektif cerrahi girişim planlanan hastada var olan tüm enfeksiyonlar tedavi edilmeli, ya da elektif cerrahi girişim enfeksiyon iyileşene kadar ertelenmelidir. Cerrahi girişim tekniği açısından bir engel oluşturmayan kıllar cerrahi öncesi kesilmemelidir. Eğer gerekli ise kıllar operasyondan hemen önce kesilmelidir ve tercihen tıraş makinesi kullanılmalıdır. Diyabetik hastalarda kan şekeri regüle edilmeli ve operasyon öncesi hiperglisemiden kaçınılmalıdır. Tütün kullanımı operasyondan en az 30 gün önce bırakılmalıdır. Operasyondan önceki gece hasta antiseptik bir ajan kullanarak banyo yapmalıdır. İnsizyon yapılacak alanda görünür bir kirlilik varsa önce bu alan yıkanıp temizlenmeli ardından antiseptikli cilt temizliği yapılmalıdır. Antiseptik madde operasyon alanına merkezden kenara doğru dairesel hareketler yaparak uygulanmalıdır. Antiseptik uygulanacak alan, operasyon sırasında ortaya çıkabilecek olası
durumlarda insizyonu genişletmeye veya yeni insizyonlar açmaya veya diren yerleştirmeye uygun genişlikte olmalıdır. Operasyon öncesi hastanede yatma süresi preoperatif hazırlık testleri elverdiği ölçüde kısa olmalıdır. ASA skorunun >2 olması ve operasyon süresinin uzun olması postoperatif cerrahi alan enfeksiyonunu belirleyen iki önemli risk faktörüdür. 5.2.Enfekte ya da Kolonize olmuş cerrahi personele yaklaşım: Bulaşıcı enfeksiyon hastalığı bulgu/semptomu olan cerrahi personel, durumu hakkında yetkililere gecikmeden haber vermelidir. Cildinden drenajlı lezyonu olan cerrahi personel; kültürleri alınıp, enfeksiyon kayboluncaya kadar görevinden uzaklaştırılır. 5.3.Asepsi ve cerrahi teknik: İntravenöz ilaç verirken veya epidural, spinal ya da intravenöz kateter yerleştirirken asepsiye dikkat edilir. Steril gereçler ve solüsyonlar, kullanımdan hemen önce açılır. Cerrahi alanda dokuya nazik davranılıp, dikkatli kanama denetimi sağlanmalı ve ölü boşluklar oluşumu önlenmelidir. Drenaj için kapalı-emici dren kullanılmalı ve dren, insizyondan ayrı bir kesi ile yerleştirilip ve mümkün olan en kısa sürede çekilmelidir. 5.4.Postoperatif İnsizyon Bakımı: Postoperatif pansuman 24-48 saat sonra steril olarak yapılır. Cerrahi alana temastan önce ve pansumanı değiştirdikten sonra eller yıkanmalıdır. Pansuman değiştirilirken steril teknik kullanılmalıdır. CAE larının erken ve hızlı tespit etmek amacıyla enfeksiyon semptomları açısından hasta ve refakatçi eğitimi, ilgili hekim tarafından verilmelidir. Tablo 2. Bilimsel Kanıt Düzeylerine Göre Cerrahi Antibiyotik Profilaksisi Önerileri Operasyon türü Kardiyotorasik cerrahi Açık kalp cerrahisi, Koroner arter bypass, protez kapak operasyonları Pulmoner rezeksiyon Kulak, burun, boğaz cerrahisi Baş boyun cerrahisi, Kontamine, temiz kontamine Baş boyun cerrahisi, Temiz Kulak cerrahisi, Temiz Tonsillektomi Antibiyotik Profilaksisi Önerisi
Genel Cerrahi Kolorektal cerrahi Apendektomi Açık safra cerrahisi Meme cerrahisi Endoskopik gastrostomi Gastroduodenal cerrahi Özofagus cerrahisi İnce barsak cerrahisi Laparoskopik ve açık herni operasyonları (greft konulan) Laparoskopik ve açık herni operasyonları (greft konulmayan) Laparoskopik kolesistektomi Nöroşirürji Kraniotomi BOS şant operasyonu 0bstetrik/jinekoloji Sezaryen Abdominal histerektomi Vaginal histerektomi Abortus indüksiyonu Göz cerrahisi Katarakt cerrahisi Ortopedi Total kalça replasmanı Total diz eklemi replasmanı Kapalı kırık fiksasyonu Kalça kırığı tamiri Spinal cerrahi Protez takılan ortopedik operasyonlar Protez içermeyen diğer elektif operasyonlar Üroloji Transrektal prostat biyopsisi Litotripsi Mutlaka önerilir Mutlaka önerilir Mutlaka önerilir
Transuretral prostat rezeksiyonu Transuretral mesane tümörü rezeksiyonu Damar cerrahisi Alt ekstremite amputasyonu,abdominal ve alt ekstremite damar cerrahisi Tablo 3. Cerrahi proflaktik antibiyotik kullanma doz ve süresi Antibiyotik Standart doz (IV) Yarılanma ömrü (saat) Ek doz gerektiğinde önerilen süre (saat) Aztreonam 1-2 g 1.5-2 3-5 Siprofloksasin 400 mg 3.5-5 4-10 Sefazolin 1-2 g 1.2-2.5 2-5 Sefuroksim 1-2 g 1-2 3-4 Sefoksitin 1-2 g 0.5-1.1 2-3 Klindamisin 600-900 mg 2-5.1 3-6 Gentamisin 1.5 mg/kg 2-3 3-6 Neomisin 1 g PO 19,18 ve 9 2-3 ---- saat önce Metronidazol 0.5-1 g 6-14 6-8 Vankomisin 1 g 4-6 6-12 Tablo 4. Ameliyatın tipine göre cerrahi profilaksi önerisi CERRAHİ TİPİ ÖNERİLEN PROFİLAKSİ AÇIKLAMALAR BAŞ-BOYUN CERRAHİSİ Oral, faringeal mukozaları kapsayan ameliyatlarda profilaksi önerilir. Kontamine olmayan baş ve boyun cerahisinde gerekmez. Tonsillektomi, adenoidektomi, rinoplasti için profilaksi önerilmez. Kulak cerrahisinde profilaksi önerilmemekle birlikte, gerekli görüldüğünde uygulanabilir. Sefazolin 2.0 g I.V. (tek doz) +Metronidazol 500 mg IV veya Klindamisin 600-900 mg, I.V., tek doz+/- Gentamisin 1.5 mg/kg, I.V., tek doz Sefazolin 1-2 gr iv veya Sefuroksim 1.5 gr iv veya Klindamisin 600 mg iv Tek doz profilaksi yeterlidir
OFTALMİK CERRAHİ Katarakt Ekstrasyonu Penetran Oküler Yaralanmalar Gentamisin (% 0.3 sol.), veya tobramisin (% 0.3 sol.) işlem öncesinde 1-2 damla topikal olarak uygulanır ve neomisin-gramisidinpolimiksin B ± sefazolin veya tobramisin100 mg (20 mg) subkonjonktival BEYİN CERRAHİ Temiz ve implant içermeyen Kraniotomi Temiz,kontamine(sinüslerden geçiliyorsa,transsfenoidal, transorofarengial) BOS Şantı KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ Aşağıdaki durumlarda kullanılır; Kardiyak cerrahi, Abdominal aorta rekonstrüksiyonu, Kasık insizyonu içeren bacak operasyonları, Prostetik yabancı cisim konulan vasküler girişimler, İskemi nedeniyle alt ekstremite amputasyonu, Kalıcı pacemaker takılması Ampisilin /sulbaktam veya Siprofloksasin 200 mg+ Klindamisin 600 mg Sefazolin (1-2 g IV) tek doz veya Vankomisin (1 g IV) tek doz Klindamisin (900 mg IV) tek doz veya Amok/Klav 1.2 g, IV veya Sefuroksim 1.5 g + Metronidazol İ.V. Sefazolin (1-2 g IV) tek doz veya Vankomisin 1 g tek doz veya Vankomisin(10mg)+gentamisin (3 mg) fizyolojik su ile sulandırılarak intraventriküler veya TMP/SMZ 160/800 mg iv Sefazolin (1-2 g, İV), tek doz (veya 3x1 g 1-2 gün) veya Sefuroksim (1.5 g, IV)., tek doz (veya 2x1-1.5 gm, 1-2 gün) veya Vankomisin (1.0 g, İV), tek doz veya 12 saatte bir 1g 1-2 gün. Nazal S.aureus taşıyıcılığı olan hastalara operasyondan önceki geceden başlanarak nazal mupirosin 5 gün kullanılır. Spinal cerrahide genel olarak profilaksi önerilmez. Ancak füzyon, yabancı madde yerleştirilmesi ya da uzun süren girişimlerde yararı kanıtlanmamış olmakla birlikte profilaksi (sefazolin veya klindamisin ile) kullanılabilir. Kardiyak kateterizasyon için profilaksi önerilmez. Kardiotorasik cerrahide profilaksi 72 saate kadar uzatılabilir.drenlerin çekilmesine kadar sürdürülmemelidir. Bypass biterken 2. doz antibiyotik uygulanır. MRSA sıklığı ise Vankomisin önerilir. Kasık insizyonlarında, Sefuroksim eklenir.
MİDE VE BİLİYER SİSTEM CERRAHİSİ (Gastroduodenal, Perkütan endoskopik gastrostomi ve laporoskopik kolesistektomi dahil) Yalnız yüksek riskte yapılır KOLOREKTAL CERRAHİ Sefazolin (1-2 g IV) veya Sefoksitin veya Seftizoksim veya Sefuroksim (1.5 g, ıv). tek doz (Bazı otörler 12 saatte bir 2-3 ilave doz önermektedir). Gastroduodenal Yüksek Risk: Aklorhidrili, gastrik motilitesi azalmış, morbid obes, kanserli veya mide kanaması geçiren hastalar Biliyer Yüksek Risk: Obesite, 70 yaş, diabet, nonfonksiyone safra kesesi (akut kolesistit epizodu, kolelitiazis), tıkanma sarılığı, kanal taşları olan hastalar (APPENDEKTOMİ DAHİL) Elektif cerrahi Acil cerrahi Rüptüre organ Cerrahiden önceki gün sulu diyet ve mekanik barsak temizliği yapılır ve: ORAL: Neomisin sülfat 1g PO + eritromisin baz 1 g PO (Cerrahiden 19-18-9 saat önce) veya Metronidazol+Eritromisin PO girişimden 30 dakika 4 saat önce (Cerrahiden 19-18-9 saat önce) PARENTERAL: Sefazolin 1-2 g İV + Metronidazol 500 mg IV (veya ornidazol 500mg IV) veya Sefoksitin 1-2g IV ya da Sefotetan Sefazolin 1-2 g, IV + Metronidazol 0.5 g, İV tekdoz veya Sefoksitin 1-2 g, İV Sefoksitin 3x1, İV 5 gün veya Seftriakson 2x1 g IV + Metronidazol 3x0.5 g İV 5 gün Peritonit gelişmişse; Gram (-) aerop ve anaeropları içeren antibakteriyel tedavi başlanır.örn.: Seftriakson+Metronidazol.
ÜROLOJİK GİRİŞİMLER İdrarı steril hastalarda antimikrobiyal profilaksi tavsiye edilmez. Preop. bakteriüri saptananlar ise önce tedavi edilmelidir. Transrektal prostat biyopsisi Preoperatif bakteriüri saptananlarda işlemden 2 saat önce Oral: Trimetoprim/ sulfometoksazol veya Siprofloksasin 500 mg PO, sonra kateter çıkarılana kadar veya 10 gün süre ile (oral Nitrofurantoin veya TMP/SMX) verilir. Parenteral: Sefazolin 1.0 g, İ.V. 3x1, 1-3 doz ya da siprofloksasin 400 mg IV verilir Siprofloksasin 500 mg veya Aminoglikozid +Metronidazol yada klindamisin veya 2./3. kuşak sefalosporin <24 saat Transuretral veya transvezikal prostatektomi Nefrektomi, nefrolitiyazis ORTOPEDİK CERRAHİ Kalça artroplastisi, spinal füzyon Total eklem replasmanı (kalça hariç) Kapalı kırıkta açık redüksiyon+ internal fiksasyon Biyopsiden 12 saat önce ve sonra birer doz verilir Siprofloksasin 400 mg iv veya 1. ve 2. kuşak sefalosporin (sefazolin 1 g ya da sefuroksim 1.5 g) veya trimetoprim sulfometoksazol veya Gentamisin 80 mg iv+ Ampisilin 1 gr iv veya amoksisilin /klavulanik asit 1. ve 2. kuşak sefalosporin (sefazolin 1 g ya da sefuroksim 1.5 g), ya da klindamisin tek doz Sefazolin (1-2 g, İV), tek doz (veya 3x1 g 1-2 gün) veya Vankomisin (1.0 g, İV), tek doz Ameliyathaneye alınca sefazolin 2 g IV, 2 gün veya vankomisin 1.0 g, İ.V., sonra 2x1.0 g/gün İ.V. (veya 4X500 mg), 2 gün Seftriakson 2 g, İ.V. veya İ.M. <24 saat Hemovak çıkarılınca profilaksi sonlandırılır.
MEME CERRAHİSİ TRAVMATİK YARA (ISIRIK YARALARI HARİÇ) PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİ Parenteral 1. ve 2. Kuşak Sefalosporinler Sefazolin (1-2 g, İV), tek doz Sefazolin 1.0 g, İ.V., 3X1/gün, 5 gün veya Seftriakson 2.0 g, İ.V., 24 saatte bir 5 gün. Mevcut klinik çalışmalar çerçevesinde, bu alandaki çoğu girişim için profilaksi önerilmemektedir