Antibiyotik tedavisindeki gelişmelere rağmen, postoperatif infeksiyonlar cerrahide önemli morbidite ve mortalite olma nedenini sürdürmektedir. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Kontrol Komitesinin Gevher Nesibe Hastanesi Yoğun Bakım ünitelerinde yaptığı çalışmalara göre cerrahi alan enfeksiyon oranları % 15 civarında bulunmuştur. Hiç şüphesiz cerrahi profilakside doğru işlem, ilke ve antibiyotik rejimlerinin kullanılması postoperatif enfeksiyon oranlarını azaltacaktır. Bu amaca yönelik olarak dünyada kabul gören cerrahi profilaksi rehberleri ışığında İnfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından hazırlanan Cerrahi Antibiyotik Profilaksi rehberi aşağıda sunulmaktadır. Editör ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ CERRAHİ ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİ REHBERİ Emine ALP 1, Orhan YILDIZ 2 ve İnfeksiyon Kontrol Komitesi Üyeleri 3 Postoperatif yara yeri infeksiyonları, cerrahi hastalarında önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Cerrahi alan infeksiyonlarının engellenmesi için uygulanan perioperatif profilaksi, konak savunmasının etkilenmeyeceği düzeyde olmak koşuluyla, intraoperatif kontaminasyondaki mikrobiyal yükü azaltmak amacıyla uygun zamanda, uygun antibiyotiğin, yeterli dozlarda kullanımı ile alınan bir önlemdir (1). Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi 38039 KAYSERİ Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları. Uzm.Dr. 1, Y.Doç.Dr. 2. (Bilgehan Aygen, Mustafa Erşepçiler, Duygu Eşel, Engin Ok, Suat Ökten, Özcan Özyurt, Serpil Soylu, Murat Sungur, Bülent Sümerkan, Şansel Yücel) 3 Cerrahi işlemler dört gruba ayrılmakta ve yapılan işlemin tipine göre infeksiyon oranları değişmektedir (Tablo I). Cerrahi profilaksi temizkontamine ve bazı özel durumlarda (protez ve/veya immünsupresyon) temiz cerrahi girişimlerde önerilir. Kontamine ve kirli cerrahi girişimlerde antibiyotik kullanımı tedavi amaçlıdır (1). Cerrahi profilaksi asla asepsi ve antisepsi uygulamalarının yerini alamaz ve kötü uygulanan bir cerrahi tekniğin olumsuz sonuçlarını ortadan kaldıramaz. Cerraha güven vermesi amacıyla yaygın antibiyotik kullanımı infeksiyon gelişimini önlemediği gibi d irençli mikro o rgan izmala rla gelişen infeksiyonlara neden olur. Cerrahi profilaksinin doğru uygulanması konusundaki temel ilkeler Tablo II de özetlenmiştir. Seçilecek antibiyotik beklenen patojene etkili, dar spektrumlu ve ucuz olmalı ancak beklenen infeksiyon için son ilaç olmamalıdır. Eklem replasmanında ve spinal bölgeye protez uygulamasında ve şant operasyonları gibi özel durumlarda profilakside hastanelerdeki metisilin direnci gözönüne alınarak glikopeptid grubu antibiyotikler kullanılabilir. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Kontrol Komitesinin Gevher Nesibe Hastanesi Yoğun Bakım Ünitelerinde beş yıldır yaptığı sürveyans sonuçlarına göre cerrahi alan infeksiyon oranları %10-16 arasında değişmektedir (2). En sık izole edilen infeksiyon etkenleri ise metisiline dirençli stafilokoklar ve dirençli gram negatif bakterilerdir. Hastanemizde doğru cerrahi profilaksi kullanımını sağlamak amacıyla İnfeksiyon Kontrol Komitesi 2003 yılında Cerrahi Profilaksi Rehberi hazırlamıştır. Bu rehber, dünyada kabul gören cerrahi profilaksi rehberleri (3-7) ışığında hazırlanmış, ilgili bölümlerden temsilcilere sunulmuş ve onların önerileri de dikkate alınarak tekrar gözden geçirilerek cerrahi bölümlerine dağıtılmıştır (Tablo III).
Tablo I. Kontaminasyon Derecesi ve İnfeksiyon Riskine Göre Cerrahi İşlemlerin Sınıflandırılması İşlem Tipi Tanım Yara infeksiyon oranı, % -kontamine Kontamine Atravmatik, aseptik teknikten sapma yok, gastrointestinal, genitoüriner ve solunum sistemi açılmamış Gastrointestinal veya solunum sistemi açılmış ancak yayılım yok, orofarinks, steril genitoüriner veya gastrointestinal sistem açılmış, aseptik teknikten en az sapma Akut inflamasyon, infekte safra veya idrar, gastrointestinal sistemden belirgin yayılma, aseptik teknikten belirgin sapma Kirli Pürülan inflamasyon (apse v.b.) ve perfore organ 10-40 1-2 2-4 7-10 Atravmatik, aseptik teknikten sapma yok, gastrointestinal, genitoüriner ve solunum sistemi açılmamış 1-2 Tablo II. Cerrahi Profilaksi İlkeleri 1. Hedef mikroorganizmalara etkili, toksisitesi düşük ve ucuz antibiyotik seçilmelidir. 2. Antibiyotik, insizyondan önceki 30 dakika içinde, intravenöz ve tek doz uygulanmalıdır. 3. Operasyon 3 saatten uzun sürecekse, kan kaybı fazla ise veya kullanılan antibiyotiğin yarı ömrü kısa ise ikinci doz 4. Vankomisin profilaksisi uygulanacaksa insizyondan önceki 1 saat içinde infüzyon şeklinde uygulanmalıdır. 5. Ortopedik girişimlerde turnike uygulanıyorsa profilaksi bu işlemden 30 dakika önce verilmelidir.
Tablo III. Cerrahi Girişimlerde Profilakside Önerilen Antibiyotik Rejimleri Göz Cerrahisi Göz içi cerrahisi Cerrahi İşlem Hedef Mikroorganizmalar Antibiyotik (IV)* Penetran okuler yaralanmalar Baş ve Boyun Cerrahisi Orofarengeal cerrahi Beyin ve Sinir Cerrahisi Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, enterik gram-negatif S. aureus, S. epidermidis, enterik gramnegatif Viridans streptokoklar, S. aureus, enterik gram negatif, oral anaerobik bakteriler (peptostreptokok ve fusobakteriler) Preoperatif topikal antibiyotikli damla kullanılabilir Ampisilin/sulbaktam (2 g) veya kinolon (200 mg)+klindamisin (600 mg) veya gentamisin (1.5 mg/kg) + klindamisin (600 mg) Kraniyotomi S. aureus Sefazolin (1-2 g ) veya klindamisin (600-900 mg)±gentamisin (1.5 mg/kg) Serebrospinal şant operasyonu S. aureus Trimetoprim (160 mg) +sulfametoksazol (800 mg) veya sefazolin (1-2 g) veya vankomisin (1 g) Spinal cerrahi (protez yoksa) Spinal cerrahi (protez varsa) S. aureus, S. epidermidis veya vankomisin (1g) Plastik Cerrahi -kontamine Torasik Cerrahi Pulmoner rezeksiyon (lobektomi ve pnömonektomi) Mediastinal cerrahi ve mediastinoskopi S. aureus, S. epidermidis, enterik gramnegatif Stafilokok, Streptococcus pneumoniae, enterik gram-negatif, oral anaerobik bakteriler veya Ampisilin/sulbaktam (2 g) S. aureus, S. epidermidis
Kardiyak Cerrahi Kapak ve koroner arter baypas cerrahisi Pacemaker takılması Vasküler Cerrahi Protezin konduğu veya konmadığı işlemler Ortopedik Cerrahi Kırığın açık redüksiyonu veya internal fiksasyonu Artroskopi S. aureus, S. epidermidis, streptokoklar, enterik gram-negatif S. aureus, S. epidermidis, streptokoklar, enterik gram-negatif S. aureus S. epidermidis, enterik gram-negatif veya sefuroksim (1.5 g) veya vankomisin (1 g) ± gentamisin (1.5 mg/kg) Eklem replasmanı S. aureus, S. epidermidis veya vankomisin (1g) Laminektomi and spinal füzyon S. aureus, S. epidermidis İskemi için alt ekstremite amputasyonu Enterik gram-negatif, anaerobik bakteriler Sefoksitin (2 g) veya sefuroksim (750 mg-1.5 g) +klindamisin (600 mg) Genel Cerrahi Mide rezeksiyonu veya perkutanöz gastrostomi Safra yolları cerrahisi Kolon cerrahisi Apendektomi (perfore olmayan) Enterik gram-negatif, gram pozitif koklar (öz. enterokok), Bacteroides spp. Enterik gram-negatif, enterokok, klostridiya Enterik gram-negatif, Enterik gram-negatif, veya sefuroksim (1.5 g) Herni tamiri S. aureus, S. epidermidis Jinekolojik Cerrahi Sezeryan + Enterik gram negatif basil, grup B veya sefuroksim (1.5 g) gentamisin (1.5 mg/kg)+klindamisin gentamisin (1.5 mg/kg) + klindamisin kord klemplendikten sonra
Histerektomi (abdominal veya vajinal) Enterik gram negatif basil, grup B Basit laparoskopik işlemler Dilatasyon ve küretaj Abortus 2. trimestir 1. trimestirde pelvik inflamatuvar hastalık öyküsü varsa profilaksi önerilir Ürolojik Cerrahi Prostat cerrahisi Endoskopik cerrahi Nefrektomi Üretral dilatasyon Sistektomi Enterik gram negatif basil, grup B Escherichia coli, Klebsiella spp. Enterokoklar Pseudomonas spp. Enterik gram-negatif, Sefazolin (1 2 g) Komplike olmayan olgularda önerilmez Doksisiklin (300 mg PO) Sefuroksim (1.5 g) gentamisin (1.5 mg/kg)+klindamisin *IV = intravenöz, PO = oral. Profilaksi oral veya farengeyal mukozayı içine alan major cerrahiler için önerilir. Tonsillektomi, adenoidektomi veya rinoplasti için önerilmemektedir. Profilaksi infeksiyon riski yüksek girişimlerde önerilir (örn. tekrarlayan eksploratif cerrahi veya mikrocerrahi). Kompleks infeksiyonlarda enterik gram negatif de etken olabileceği için gentamisin profilaksiye eklenir. Profilaksi 70 yaş üzerindekiler için veya akut kolesistit, sarılık veya safra kanalında taşı olanlar için önerilir. +Antibiyotik profilaksisi yüksek riskli girişimler (elektif olmayan sezeryan, erken membran rüptürü) için önerilir. KAYNAKLAR 1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-278. 2. Yıldız O, Soylu S, Aygen B, Sungur M, Güven M. Nozokomiyal yoğun bakım infeksiyonlarının sürveyansı. Hastane İnfeksiyonları Kongresi, Ankara 11-14 Nisan 2002, Kongre kitabı, p014. 3. Martin C: the French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis: the French Society of Anesthesia and Intensive Care. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:463-471. 4. Therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 1999;56:1839-88. 5. Waddell TK, Rotstein OD. Antimicrobial propylaxis in surgery. Committee on Antimicrobial Agents, Canadian Infectious Disease Society. Canadian Medical Association Journal 1994;151:925-931. 6. Antimicrobial prophylaxis in surgery. The Medical Letter 2001;43:W1116-1117B. 7. Martin C. Antimicrobial prophylaxis in surgery: general concepts and clinical guidelines. French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, French Society of Anesthesia and Intensive Care. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:463-471.