ortopedi müzesi 22 23 İLKBAHAR 2014 SAYI: 302 PROF. DR. ÖNDER KILIÇOĞLU KALÇA KIRIĞI HER ZAMAN ORTOPEDİSTLERİN EN SIK KARŞILAŞTIĞI KIRIKLARDAN BİRİ OLMUŞTUR. Bölgenin anatomisinin özelli i, mekanik özellikleri ve vaskülaritesi, hastaların genel sa lık durumlarının kötü olması bu alandaki arayı ların devam etmesinin önemli nedenleridir. Bu kırıkların osteosentezi için geli tirilen implant ve teknikler ise herhalde ortopedi uzmanlarının yaratıcılıklarını en fazla sergiledikleri alanlardan birisidir. Her ne kadar ya ortalaması o günlerde çok daha dü ük ve kalça kırı ı sıklı ı daha az olsa da, ortopedi ve travmatolojinin neredeyse tüm alanlarında oldu u gibi kalça kırıkları da 19. yüzyılın ilk yarısında akademik çalı malar ile tanımlanmı ve tedavileri konusundaki ilk denemeler yayınlanmaya ba lanmı tır. Güncel kaynaklar proksimal femur kırıklarının hakkındaki bilgilerimizin temellerinin 1818 ile 1839 yılları arasında, Dublin Cerrahi Okulu ndan üç cerrah tarafından atıldı ını göstermektedir. 1, 2 Radius distal uç kırı ı ile özde le mi olan Abraham Colles (1773-1843) aynı zamanda literatürdeki ilk femur boynu kırı ı serisini yayınlayan cerrahtır. 3 1818 de yayınladı ı ve bir kısmında kırık tiplerini çizimler ile aktırdı ı 11 olgunun üçünde impakte kırık, birinde kapsül içi kırıkta kaynamama ve birinde de kapsül dı ı kırık oldu unu ö reniyoruz. 1 Bundan bir yıl sonra, 1819 da Sir Astley Paton Cooper (1768-1841) kalça kırıklarını kapsül içi ve kapsül dı ı olarak ikiye ayırmayı öneriyor ve deneyimlerine dayanarak kapsül içi kırıklarda kaynama sorunları oldu unu, buna kar ılık kapsül dı ı kırıklarda kaynamanın daha kolay elde edildi ini bildirmektedir. 4 Buna kar ı çıkan Henry Earle (1789-1838) ise uygun ekilde tedavi edildi i takdirde femur boynu kırı ının da iyile ebilece ini savunmaktaydı. 1923 te yayınladı ı monografında bu amaçla tasarladı ı özel bir yata ın çizimlerini de sunmu tu. 5 (Resim 1). Yine hepimizin özel isimli radius distal uç kırı ı ile tanı tı ı, Dublin Cerrahi Okulu ndan Robert Williams Smith (1807-1873) de 1834 te femur boynu kırıklarının tanısına yönelik kapsamlı bir çalı masını yayınlamı tı. 6 Bugün yaygın ekilde kalkar olarak isimlendirdi imiz bölgenin
Resim 1. Henry Earle tarafından tasarlanan kalça kırı ı tedavi yata ı. Günümüzdeki hastane yatakları ile benzerli i dikkat çekicidir (1923). ( http:// beckerexhibits.wustl.edu/rare/win/ Lancet1824.html) özel ve önemli bir yapı oldu una yine 19. yüzyılın ilk yarısında, 1836 da Dublin den Robert Adams ın (1791-1875) dikkat çekti ini görmekteyiz. 7 Zamanla ngiliz ekolünde kalkar terimi yerle irken Alman literatüründe aynı bölge için Adams kavsi terimi tercih edilmi tir. Yine aynı dönemde uzatmalı bir tıp fakültesi ö rencisi olan (20 yıl kadar uzatmalı) Frederick Oldfield Ward ın (1818-1877) proksimal femur anatomisi üzerindeki çalı maları da yayınlanmı tı (1838). 8 Femur boynu kırıklarında osteosentez hakkındaki yazılı ilk kayna ın 1878 yılında Berlin de toplanan 7. Alman Cerrahi Kongresi nin tutanaklarını içeren kitap oldu una inanılmaktadır. 9 Bu kitaptan Friedrich Trendelenburg un (1844-1924) kadavralar üzerinde fildi i vida ve kamalar ile yaptı ı denemeleri sundu unu, buna kar ılık Bernhard Rudolf Konrad von Langenbeck in ise (1810-1887) 1850 lerde bir femur boynu psödoartrozu olgusunda matkap ucu kullanarak yaptı ı perkütan osteosentez denemesini anlattı ını ö reniyoruz. Langenbeck bu deneme sonrasında hastayı infeksiyon nedeniyle kaybetti ini de bildirmekten kaçınmamı. Hastanın otopsisinde de kullandı ı matkap ucunun ekleme kadar girdi ini görmü. Aynı toplantıda Franz König (1832-1910) bir hastasında perkütan teknikle ve aseptik ko ullarda bir matkap ucu ile tespit uyguladı ını ve kaynama sa ladı ını anlatmı. Bu nedenle ilk ba arılı femur üst uç kırı ı cerrahisinin König e ait oldu u kabul edilebilir. Nicholas Senn (1844-1908) femur boynu kırıklarının tedavisini hayvan deneyleri ile inceleyen ilk ki iydi. Elde etti i sonuçları 1883 te sundu unda hayvanlarla u ra tı ı için ciddiye alınmamı tı. 10 Çalı maları sayesinde bu kırıklarda kompresyonun ve impaksiyonun önemini vurgulayan ilk cerrah olmasına ra men cerrahi tedavi uygulamıyor, konservatif yöntemleri yo un olarak kullanıyordu. Amerikan ekolünün geli mesine önemli katkıları oldu u kabul edilmektedir. Dollinger eri kinde açık repozisyon ve internal osteosentezi ilk uygulayan ki i olarak kabul edilir. Ekstrakapsüler bir femur boynu kırı ı olgusunda (bugün için peritrokanterik kırık) ba arı ile uyguladı ı açık repozisyon ve serklaj teli ile osteosentezin sonucunu 1891 de yayınlamı tır. 11 1896 da sviçreli cerrah Theodor Kocher (1841-1917) ve ngiliz Sir
ortopedi müzesi İLKBAHAR 2014 SAYI: 302 24 25 Resim 2: Preston un tasarladı ı ancak hiç kullanmadı ı kalça çivisinin prototipi (1914). William Stokes un (1839-1909) daha önce Cooper tarafından yapılan sınıflamayı geli tirmeye çalı tıklarını görüyoruz. 1897 de Norveçli cerrah Julius Nicolaysen (1831-1909) cerrahi tedavi uyguladı ı intrakapsüler kırıklı 13 hasta ile ilk geni seriyi bildirmi tir. 12 Nicolaysen 15 cm uzunluktaki, üçgen kesitli çelik bir çiviyi perkütan teknikle yerle tirmekte, çivinin bir ucunu cildin dı ında bırakmaktaydı. Dört hafta sonra çivi çıkarılmaktaydı. 1898 de Clayton Parkhill (1860-1902) kapsül içi kırıklarda eksternal fiksatör kullanımını önermekteydi, ancak kendisi bu tekni i hiç uygulamamı tı. 13 Bu yıllardan sonra çok sayıda hekimin sınırlı sayıdaki olgu ile benzer deneyimleri yayınlanmaya ba landı. Radyografinin de yardıma yeti ti i 1900 lerin ba ı yeni tespit yöntemlerinin ve yeni felsefelerin ortaya çıkı ına ahit oldu. 1906 da ünlü cerrah, osteosentez teriminin yaratıcısı Albin Lambotte (1866-1955) biri bazoservikal, di eri transtrokanterik tipte iki kırıkta açık repozisyon ve vida tespiti ile iyile me elde etti i iki olguyu sundu. Bu teknik kısa sürede yaygın kullanıma girdi. 1910 da Pierre Delbet (1861-1925) femur boynu kırıklarını rutin olarak kalın yivli bir vida ile cerrahi tedavi etmeye ba ladı. 1914 te Preston 110 derece açılı bir pla ın ilk örne ini üretti, ancak bunu hiç kullanmadı (Resim 2). 14 1923 te Martin tek yerine iki vida kullandıkları hastalarda daha iyi stabilite sa ladıklarını ve dı arıdan tespit gere inin ortadan kalktı ını bildirdi. 15 Bu makalenin ardında yer alan tartı malarda cerrahi sırasında traksiyon masasının kullanımı önerilmekteydi. 1925 yılına gelindi inde ABD de Marius Nygaard Smith-Petersen (1886-1953) kanatlı kalça çivisini kullanmaya ba ladı ında yeni bir dönem açılmı oldu (Resim 3). 6 yıl sonra sonuçlarını yayınladıklarında teknikleri dünya çapında kabul gördü (1931). 16 Hemen 1 yıl sonra Johansson çivinin bir kılavuz teli üzerinden çakılabilmesi amacıyla çivinin içine bir kanal açtı (Resim 4). 17 Henüz Preston un plaklı çivi önerisinin kabul görmedi i bu dönemde birçok farklı çivi tasarımı da kullanıma girdi (Resim 5). Tek parçadan olu an bu çiviler ile kompresyon uygulanması mümkün olmuyor, yüksek oranda kaynamama Resim 3: Smith-petersen çivisi (1925) (ilk kullanılan modeli kanüle de ildir)
Resim 4: Smith-Petersen çivisine kanüllü hale getiren Johansson modifikasyonu (1932). Resim 5: Vitalyumdan yapılmı farklı bir kalça çivisi tasarımı. Dooley çivisinin kanüle ekli. Resim 6: Kayıcı kalça çivisi çizimi (Putti) Resim 7: Thornton pla ı ve çivisi (1934). Thornton çivisi Smith- Petersen in çivisinin pla a tespit edilebilecek ekilde de i tirilmesi ile elde edilmi tir. ve di er sorunlar ile kar ıla ılıyordu. 1930 larda Putti, Henderson, Ottoglani gibi cerrahlar farklı ülkelerde femur boyun kırıkları için birbirinin içinde kayan parçalardan olu an, kompresyona izin veren çiviler tasarladılar (Resim 6). Yalnızca femur boynuna uzanan çiviler ne yeterli stabilite sa layabiliyor, ne de kapsül dı ı kırıklarda kullanılabiliyordu. Devam eden arayı lar plak-çivi kombinasyonlarını ortaya çıkardı. Prestondan uzun yıllar sonra, 1934 te Thornton Smith-Petersen in çivisini femur proksimalinde laterale yerle tirdi i bir plak ile birle tirerek kalça çivisi-plak kombinasyonunu ilk kullanan ki i oldu (Resim 7). Daha sonra McLaughlin pla ı gibi farklı
ortopedi müzesi İLKBAHAR 2014 SAYI: 302 26 27 Resim 8: Solda Thornton (1934), sa da McLaughlin pla ı. Thornton pla ında çiviyi tek bir açıda yerle tirmek mümkün olabilirken McLaughlin pla ı ile de i en açılarda tespit mümkün olmaktaydı. Resim 9: Jewett in tek parçalı, plaklı kalça çivisi (1941) Resim 10: A. Moe pla ı Resim 10: B. Anatomik kalça pla ı
Resim 11 A: Kanatlı bir uca sahip olan, kayıcı kalça çivileri. A. Pugh çivisi (1955) Resim 11 B: Massie çivisi (1958) açılarda tespite izin veren plaklar da üretildi (Resim 8). 1930 ların ikinci yarısında ise çok sayıda ince implant ile tespite yönelik çabaları görmekteyiz. 1935 tetelson ve Ransohoff çok sayıda K-telleri ile, yine 1935 te Gaenslen özel teller ile 18, 1936 da Knowles, 1937 de ise Moore kısmi yivli ince vidalarla tespit ettikleri olguları bildirdiler. 1940 lar yeni fikirlerin, yeni üretimlerin ardı ardına geldi i yıllar oldu. Kalça çivilerinin plak ile birle me noktaları tespit materyalindeki en zayıf noktayı olu turmaktaydı. Eugene Jewett 1941 de bu birle me noktası sorununu ortadan kaldıran, tek parçalı açılı çivi olarak isimlendirdi i bıçaklı pla ını duyurdu. 19 (Resim 9). Aynı dönemde Neufeld ve Moore gibi cerrahlar da benzer plaklar üretse de, Jewett in implantı kısa sürede yaygın kullanım alanı buldu ve 1990 lara kadar ülkemizde de kullanılmaya devam etti. Yine 1940 larda bugün anatomik plak olarak isimlendirdi imiz önceden ekil verilmi plakların da ortaya çıktı ını görüyoruz (Resim 10A ve B). Sabit açılı (Thornton pla ı), de i ken açılı (Mclaughlin pla ı vb.) veya tek parçalı (Jewett çivisi vb.) çivi plak kombinasyonlarının önemli bir zaafı kırık hattında çökmeye veya kompresyona izin vermemesiydi. 1950 lerde tek parçalı kalça çivileri yerine kompresyona izin veren çivi tasarımları plaklar ile birle tirilerek kayıcı kalça çivilerinin ilk örnekleri ortaya koyuldu. Pugh çivisi (1955) bu grubun en bilinen temsilcilerinden birisidir (Resim 11A). 20 Massie çivisi de kanatlı uca sahip, kayıcı bir kalça çivisidir (Resim 11B). 21 50 li yılların ikinci yarısında piyasaya sunulan bir ba ka tasarım da Deyerle nin plaklarıdır. Kalın bir plak ve bu plaktan geçerek femur boynuna gönderilen çok sayıda telden olu an bu tasarımın teller yanında kayıcı kalça çivisi kullanılan tipleri de bulunmaktaydı (Resim 12). Resim 11 C: Di er bir örnek Resim 12 A: Soldan sa a: Deyerle A, Deyerle C ve Deyerle D plakları (1950 lerin ikinci yarısı). Resim 12 B: Deyerle A pla ına vidalar yerle tirilmi.
ortopedi müzesi Resim 13: Farklı kayıcı kalça vidası tasarımları (1960 lı yıllar) İLKBAHAR 2014 SAYI: 302 28 29 1960 larda artık kayıcı kalça çivisi yerine dinamik kalça vidası ile kar ıla ıyoruz. Kanatlı çivi ekli terkediliyor ve çok çe itli tipte, vida ba lı boyun implantları tasarlanıyor (Resim 13). Bugün yaygın olarak kullandı ımız Richards kayıcı kalça vidası ise hiç adını bilmedi imiz, Treharne isimli bir cerrah tarafından Richards firması için çiziliyor. 22 Yine 1960 lı yıllarda AO Grubu tarafından sabit açılı bıçaklı plakların tasarlandı ını görüyoruz. Kalça kırıklarının osteosentezinin tarihçesinde en son bahsedece imiz implant kondilosefalik yerle tirilen Ender intramedüller elastik telleridir. 1966 da ortaya atılan bu yöntem tamamen farklı bir yakla ım getirmi ve ülkemizde de uzun yıllar yaygın olarak kullanılmı tır. KAYNAKLAR 1. Bartonicek, J., The history of fractures of 1. Bartonicek, J., The history of fractures of the proximal femur. The contribution of the Dublin Surgical School in the first half of the 19th century. J Bone Joint Surg Br, 2002. 84(6): p. 795-7. 2. Bartonicek, J., Proximal femur fractures: the pioneer era of 1818 to 1925. Clin Orthop Relat Res, 2004(419): p. 306-10. 3. Colles, A., Fracture of the neck of the femur; illustrated by dissections. Dublin Hospital Reports, 1818. 2: p. 334-355. 4. Cooper, A.P., Fractures of th Neck of The Tihg-Bone, in Surgical Essays, A. Cooper and B. Travers, Editors. 1819, Longman, Hurst: London. p. 20-54. 5. Earle, H., Practical Observations on Fractures at the Upper Part of the Thigh and Within the Hip-Joint; with Critical Remarks on Sir A. Cooper s Work on this Subject, in Practical Observations in Surgery, H. Earle, Editor. 1823, Underwood: London. p. 1-125. 6. Smith, R.W., On the diagnosis of fractures of the neck of the femur. Dublin Journal of Medical and Chemical Science, 1834. 6(2): p. 205-230. 7. Adams, R., Hip-joint, abnormal conditions, in The cyclopaedia of anatomy and physiology., R. Todd, Editor. 1836-9, Longman: London. p. 780-825. 8. Ward, F.O., Outlines of human osteology. 1876: H. Renshaw. 9. Trendelenburg, F., Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Siebenter Congress. 1978, Berlin: Hirschwald. 10. Senn, N., Fractures of the neck of the femur. Trans Am Surg Assoc, 1883. 1: p. 333 454. 11. Dollinger, J., Schenkelhalsbruch geheilt mit Silberdrahtnaht. Cbl Chir., 1891. 18: p. 456-457. 12. Nicolaysen, J., Lidt om Diagnosen og Behandlingen af Fractura colli femoris. Nordiskt Medicinskt Arkiv, 1897. 8: p. 1-19. 13. Parkhill, C., Further observations regarding the use of the bone-clamp in ununited fractures, fractures with malunion, and recent fractures with a tendency to displacement. Ann Surg, 1898. 28: p. 552-570. 14. Preston, M.E., New appliance for the internal fixation of fractures of the femoral neck. Surg Gynecol Obstet, 1914. 18: p. 260-261. 15. Martin, E.D. and A.C. King, Preliminary report of a new method of treating fractures of the neck of the femur. New Orleans Med Surg J, 1923. 75: p. 710-715. 16. Smith-Petersen, M.N., E.F. Cave, and G.W. Van Gorder, Intracapsular fractures of the neck of the femur. Arch Surg, 1931. 23: p. 715-759. 17. Johansson, S., On the operative treatment of medial fractures of the neck of the femur. Acta Orthopaedica, 1932. 3(3-4): p. 362-392. 18. Gaenslen, F., Subcutaneous spike fixation of fresh fractures of the neck of the femur. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1935. 17(3): p. 739-748. 19. Jewett, E.L., One-piece angle nail for trochanteric fractures. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1941. 23(4): p. 803-810. 20. Pugh, W.L., A self-adjusting nail-plate for fractures about the hip joint. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1955. 37(5): p. 1085-1093. femoral neck fractures; telescoping nail technic. Clin Orthop, 1958. 12: p. 230-55. 22. Treharne, R.W., The compression hip screw. Orthop. Rev., 1982. 1.