Araştırma Nasıl Tasarlanır? ARAŞTIRMA NASIL TASARLANIR? (I) > Yrd. Doç. Dr. Tümer ULUS 1 > Doç.Dr. C. Haluk İNCE 2 > Uz. Dr. F. Süheyla ALİUSTAOĞLU 2 > Dr. İpek Esen MELEZ 2 1 İstanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu, Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul 2 Adli Tıp Kurumu, Adalet Bakanlığı, Yenibosna, İstanbul ÖZET Araştırma, veri toplama biçimi önceden bir protokol aracılığı ile belirlenmiş işlemler dizisidir. Bir araştırmanın sonuçlarının geçerli ve güvenilir olabilmesi için bilimsel yöntemler kullanılmalıdır. Bilimsel yaklaşımda, araştırılmak istenen konunun içerdiği değişkenlerin doğru tanımlanması ve değişkenler arasındaki ilişkilerin edinilmiş önbilgi ve gözlemlerle doğru yorumlanarak başarılı hipotezler oluşturulması önemlidir. Değişkenler arasındaki ilişkilerin doğru yorumlanması nedensellik başlığı altında toplanarak incelenmiş, ilişkinin kuvveti, tutarlılığı, özgüllüğü ile birlikte zamana ve elde bulunan tüm bilgilere uygunluk göstermesi nedenselliğin 5 temel kriteri olarak belirlenmiştir. Hipotez oluşturulduktan sonra hipotezin sınanması için kullanılan yöntemler öncelikle niteliksel(kalitatif) ve niceliksel(kantitatif) yöntemler olarak ayrılmış; niceliksel(kantitatif) araştırmalar kendi içinde gözlemsel, deneysel ve metodolojik çalışmalar olarak sınıflanmıştır. Bu araştırma yöntemlerinden gözlemsel çalışma yöntemi kendi içinde yine sınıflanarak incelenmiştir. Bir araştırmada hipotez ve yöntem doğru belirlendiğinde çalışmanın doğruluğunu etkileyecek yanlış gruplama, yanlış ölçüm, yanlış istatistik gibi hatalardan kaçınıldığında başarı beklenen bir sonuç olarak öngörülmektedir. Anahtar kelimeler: Hipotez, nedensellik, araştırma yöntemleri Araştırma, veri toplama biçimi önceden bir protokol aracılığı ile belirlenmiş işlemler dizisidir. 40
Tümer ULUS C. Haluk İNCE, F. Süheyla ALİUSTAOĞLU, İpek Esen MELEZ HOW IS A RESEARCH DESIGNED? ABSTRACT Research is a sum of serial procedures in which the method of data collection is determined with a protocol prepared formerly. Scientific methods should be used in order to be able to have valid and reliable outcomes. Composing a successful hypothesis by correct variable descriptions and by correct interpretations of relations among variables with pre-gained information and observation is important according to scientific approach. Correct interpretatons of relations among variables can be subsumed under the concept of causality, whereas 5 main criteria of causality are the strength, consistency, specificity of correlation and accordance of correlation with time and all other data. After composing the hypothesis, testing of hypothesis is done with many methods which can be divided as qualitative and quantitative. Quantitative researches are also classified into observational, experimental and methodological researches. Besides, observational researches can be evaluated again with further classifications. In a research, unless there happens mistakes in grouping, measurement, statistics etc., which may affect the accuracy of the study, success is seemed to be a foreseeable result. Keywords: Hypothesis, causality, research methods Konunun sınırları belli ve araştırıcının bilimsel kapasitesinin çözebileceği düzeyde olmalıdır. Gerekli parasal ve malzeme laboratuar gibi olanaklar mevcut olmalıdır. Konu ilgi çekici olmalı ve bilim dalı için önemli bir soruya yanıt verebilmelidir. GİRİŞ Araştırma, belirli bir sorun hakkında bilgi elde etmek amacıyla, veri toplama biçimi önceden bir protokol aracılığıyla belirlenmiş bir işlemler dizisidir (1). Bir araştırmanın sonuçlarının geçerli ve güvenilir olabilmesi için bilimsel yöntemler kullanılmalıdır. Araştırma yöntemleri kullanılarak, hastalıklar ve hastalıkların doğal yapıları ve klinikleri tanımlanabilir, hastalığı artıran ve azaltan faktörler bulunabilir, koruma programları oluşturulabilir ve hastalıkların bulaş mekanizmaları tanımlanabilir (2). Araştırma Konusu Belirleme Konunun sınırları belli ve araştırıcının bilimsel kapasitesinin çözebileceği düzeyde olmalıdır. Gerekli parasal ve malzeme laboratuar gibi olanaklar mevcut olmalıdır. Konu ilgi çekici olmalı ve bilim dalı için önemli bir soruya yanıt verebilmelidir. Daha önce yapılan bir çalışma biraz geliştirilerek veya başka bir toplumda tekrarlanabilir ama böyle durumlarda da bunun neden yapıldığı ve bu tekrarın katkısının ne olacağı açıklanmalıdır. Konu seçiminde sıklıkla kullanılan 41
Araştırma Nasıl Tasarlanır? kaynaklar şunlardır: - Araştırma sonuçlarını içeren yayınlar - Kişisel deneyim ve ilgi alanları - Uzmanlar ya da meslektaşlarla yapılan toplantılar ve tartışmalar - Konferanslar ve diğer bilimsel toplantılar - Önceki araştırmalar karar verilir. Amaçların açık ve doğru biçimde ifade edilmesi gereklidir (1,4,5,6). Hipotez oluşturma Araştırma, konunun seçilmesi ile başlar ardından hipotez oluşturulur. Araştırma hipotezleri, bağımlı ve bağımsız değişkenler arasında beklenen muhtemel ilişkileri belirten ifadelerdir. Araştırma hipotezleri, konu hakkında geniş bilgi sahibi olunduktan sonra kurularak, tasarlanan 1. Farklılık Yöntemi: Bir olayın veya hastalığın sıklığı koşulları benzer olmayan bölgelerde çok farklı olabilir. Bu bölgelerden birisinde bulunan tek veya daha fazla sayıdaki faktörler diğerinde bulunmayabilir. Bu durumda bu faktörlerin hastalık ya da sağlık nedeni olabileceği varsayılıp bu durum bir araştırma ile test edilebilir. Örneğin serviks kanserinin bekarlarda evlilere göre çok daha az görülmesi.. 2. Birlikte bulunma yöntemi: Bazı bölgelerde bulunan bir faktörle o bölgede belirli bir hastalığın diğer yerlerden daha çok görülmesi bu iki durumun arasında bir ilişki olduğunu düşündürebilir. Araştırma, konunun seçilmesi ile başlar ardından hipotez oluşturulur. Araştırma hipotezleri, bağımlı ve bağımsız değişkenler arasında beklenen muhtemel ilişkileri belirten ifadelerdir. Araştırma hipotezleri, konu hakkında geniş bilgi sahibi olunduktan sonra kurularak, tasarlanan çalışma ile bu hipotezler değerlendirilir. - Günlük çalışmalar sırasında karşılaşılan güçlük ve sorunlar - Araştırmaya parasal kaynak sağlayan kurumu ilgilendiği alan - Hizmet araştırmaları - Toplum ve doğa (3) Amaç Belirleme Bir çalışmanın birden çok ya da uzak/yakın olarak tanımlanabilecek farklı amaçları olabilir. Ancak amaç mutlaka ölçülebilir ve ulaşılabilir olmalıdır. Ardından hipotezler olgunlaştırılıp, uygun araştırma yöntemlerine çalışma ile bu hipotezler değerlendirilir. Nedensel hipotezler dikkatli gözlemlere veya daha önce yapılmış tanımlayıcı incelemelere dayanarak kurulabilir. Bunun için toplumsal, klinik, patolojik ve laboratuar çalışmalarına dayanan dört hipotez kurma yöntemi vardır. 3. Birlikte değişme yöntemi: Bir faktörün bulunma sıklığı ve derecesinin, hastalık olay sıklığı ile birlikte değişim göstermesine dayanarak hipotez kurma yöntemidir.örneğin akciğer kanserinin artan sigara içme ile artması ya da diş çürüklerinin içme suyundaki florun artması ile azalması gibi.. 4. Benzerlik yöntemi: Bir toplumda farklı hastalıkların benzer dağılımları göstermesi durumunda bu hastalıkların ortak bir etyolojik nedeni bulunup bulunmadığı sorusunu akla getirebilir. Örneğin Orta Afrika da Burkitt lenfomasının ve sarı hummanın coğrafi dağılımının ve yaşa özel insidanslarının çok 42
Tümer ULUS C. Haluk İNCE, F. Süheyla ALİUSTAOĞLU, İpek Esen MELEZ benzer olduğu görülerek sivrisineklerin ortak bir vektör olarak bir etkeni taşıyabileceği düşünülmüştür (6) Hipotez oluşturulurken nedensellik değerlendirilir. Analitik araştırmalarda değişkenler arasındaki ilişkinin nedensel olup olmadığına karar vermek için beş kriter bulunmaktadır. Bu kriterler şunlardır: - İlişkinin kuvveti: bu kriter rölatif risk ile ölçülür. Rölatif risk hastalığa neden olduğu varsayılan etkenle karşılaşan grubun hastalık insidans hızının, etkenle karşılaşmayan gruptakilerin hastalık insidans hızına bölünmesi ile elde edilir. Eğer etkenin farklı dozlarında hastalığın sıklığı da değişiyor ise bu durumda doz-cevap ilişkisinden bahsedilir. - İlişkinin tutarlılığı: çeşitli toplumlarda yaş, cins, meslek, ırk gibi özelliklerin dikkate alındığı alt gruplarda neden ile hastalık arasındaki ilişkinin korunması gerekir. - İlişkinin özgüllüğü: Bir tek etkenin bir tek hastalığa neden olması durumunda ilişki tam özgüldür. Örneğin difteri basilinin difteri hastalığına yol açması gibi. Ancak çok nedenli hastalıklarda bu nedenlerin her biri hastalığın ortaya çıkmasında belli ölçülerde sorumludur ve ilişki de o ölçüde daha az özgüldür. - İlişkini zamana uygunluğu: Özellikle bulaşıcı olmayan kronik hastalıkların etyolojisi araştırılırken, kişilerin şüphe edilen etkenle hasta olmadan belirliyeterli süre karşılaşmaları gerekir. Nedenle karşılaşma hastalıktan önce olmalıdır ve cevap dozla birlikte hep aynı yönde değişmelidir. - İlişkinin elde bulunan tüm bilgilerle uygunluk göstermesi: Şüphe edilen etkenle hastalık arasındaki ilişki, incelenen konu ile ilgili tüm bilgilerle bilimsel ve mantıksal uygunluk göstermelidir (1, 6). Değişkenleri tanımlanması Değişkenler sayısal (yaş, kilo vs..) veya sınıflandırılmış (evli/ bekar, kadın/erkek vs..) olabilir. Her değişken için gözlemler tekrar edilebilir olmalı ve doğru ölçülebilmelidir. Şüphesiz çalışmanın konusuna göre gereken değişken sayısı değişecektir fakat her değişken çok ciddi bir çalışmadan sonra eklenmelidir. Değişkenler araştırmanın amaçlarını gerçekleştirecek ama çalışmayı hantallaştırmayacak sayıda ve masrafa değer olmalıdır (2,7,8, ). Değişkenlerin elde edildiği koşullar da mutlaka standardize edilmelidir (kan basıncının aynı saatte, aynı koldan aynı cihaz kullanılarak, aynı kişi tarafından ve sabit bir süre dinlendikten sonra aynı pozisyonda - oturur/yatar biçimde - ölçülmesi gibi) Araştırma Yöntemi Araştırma yöntemleri başlıca iki gruba ayrılabilir. 1. Niteliksel (kalitatif) araştırmalar: Yakın zamana kadar sosyal bilimcilerin sıklıkla başvurduğu çalışma tipi olan bu araştırma tasarımına son yıllarda sağlık bilimciler de başvurmaktadır. Bunun nedenleri arasında sağlık alanında özellikle kapalı uçlu sorularla toplanan verilerin çok yüzeyel kaldığı, verilen yanıtların geçerliliğinin ve güvenilirliğinin tartışma konusu olduğu, bellek etkisi ile hatırlanan şeylerin dağılım aralığının zamanla daraldığı, davranışla ilgili veri toplamada yetersizlik olduğu gibi değerlendirmeler vardır. Niteliksel araştırmalar ile; gerçek davranışları belirlemek olasıdır, duyarlı konular ortaya çıkarılabilir, tutumlar açığa çıkabilir gözlem yapmak mümkündür, toplumsal kalıplamalar ve karşılıklı ilişkiler gözlenebilir. Ancak veri toplamak çok zahmetli ve uzun süre alıcı olup veri toplayan kişinin yan tutma olasılığı vardır, elde edilen veriler topluma genellenemez, tekrar edilmeleri zordur ve istatistiksel testler çok sınırlı olarak uygulanabilir. Başlıca niteliksel araştırma yöntemleri olarak; soru kağıdı uygulamaları (niceliksel çalışmalarda da kullanılan bir yöntemdir), kılavuzlu görüşmeler ( ayrıntılı görüşme, odak grup tartışması, örnek olay incelemesi, yaşam öyküleri), kılavuzsuz görüşmeler (psikiyatrik, sosyometrik veya Howthorne görüşmeleri), gözlemler (katılımsız, katılımlı, serbest odaklı gözlem, sürekli gözlem, 43
Araştırma Nasıl Tasarlanır? Klinik ve/veya deneysel gözlemlere veya tanımlayıcı çalışmalara dayanarak saptanan bazı ilişkilerin nedensel olup olmadığını saptamak için sıklıkla başvurulan analitik araştırmaların en kolay, ucuz ve kısa zamanda sonuç alınan biçimidir. spot kontroller, ölçeklerle gözlem) sayılabilir (3). 2. Niceliksel (kantitatif) araştırmalar istatistiksel testlerle değerlendirme yapılabilmesi hemen her zaman mümkün olan çalışmalardır. Çalışma dikkatli tasarlanırsa tutumlar da açığa çıkarılabilir. Göreceli olarak daha hızlı uygulanır ve tekrar edilebilir özelliktedirler. Ancak duyarlı konuları ele almak zordur ve kapalı sonuçlu oldukları için seçilmiş soruya ilişkin sınırlı bilgi alınırken önemli noktalar gözden kaçabilir. Niceliksel araştırmalar gözlemsel, deneysel ve metodolojik çalışmalar olarak üç grupta özetlenebilir. Gözlemsel Çalışmalar Gözlemsel çalışmalarda çalışmacının sürece ya da sonuca en ufak bir müdahalesi bulunmamaktadır. Gözlemsel çalışmalar, tanımlayıcı ve analitik olarak iki başlıkta incelenebilir. Tanımlayıcı çalışmalarda sağlık sorununun ne olduğu saptanır ardından kişi, yer ve zaman özelliklerine göre tanımlanır. Özetle; Sağlığı etkileyen olay nedir? Kimlerde görülmektedir? Nerede görülmektedir? Ne zaman görülmektedir? Sorularının yanıtı aranmaktadır (6). Analitik çalışmalar ise vakakontrol çalışmaları, kesitsel çalışmalar ve kohort çalışmaları olarak üç ana başlıkta incelenebilir. Vaka Kontrol Çalışmaları Klinik ve/veya deneysel gözlemlere veya tanımlayıcı çalışmalara dayanarak saptanan bazı ilişkilerin nedensel olup olmadığını saptamak için sıklıkla başvurulan analitik araştırmaların en kolay, ucuz ve kısa zamanda sonuç alınan biçimidir. Bu yöntemde belirli bir hastalığı olan vaka grubu ile bu hastalığı olmayan ancak diğer demografik ve klinik özellikler açısından mümkün olduğunca vaka grubuna benzeyen (sosyodemografik yapı, yaş,cinsiyet, sistemik hastalık dağılımı vs..) kontrol grubu alınır. Bu gruplarda hastalık ile ilgisi olduğu düşünülen etkenin sıklığı incelenir. Bu çalışmalarda test edilen hipotez şudur: Eğer bir risk faktörü bir hastalığın ortaya çıkışında rol oynuyorsa, hasta grupta sağlam gruba göre (daha uzun zaman) daha fazla bulunmalıdır. Bu çalışmalar geriye dönük (retrospektif) çalışmalardır(1, 6). Hafıza faktörü vardır ve etken olduğu düşünülen nedenin sonuçdan yani hastalıktan önce olduğu varsayılmakla birlikte bu durumdan tam olarak emin de olunamamaktadır. Bu nedenle gerçek bir rölatif risk hesaplanamamakta yalnızca vaka ve kontrol gruplarında etken dağılımına bakılarak eğer bu gruplar örnekleme büyüklükleri hesaplanarak oluşturulmuş ise yani vaka grubu tüm hastalara kontrol grubu tüm sağlamlara genellenebiliyorsa ( çok sık görülmeyen hastalıklar için) tahmini rölatif risk (odds ratio) hesaplanabilmektedir. Kesitsel Çalışmalar Kesitsel araştırmalarda risk altındaki bir toplumda ya da buradan seçilen bir örneklem üzerinde herhangi bir hastalığın veya olayın bir zaman kesitindeki bulunma sıklığı yani prevalansı belirlenir. Kısa sürede genellikle az personel ve az masrafla sağlık sorunlarını ve bunun muh- 44
Tümer ULUS C. Haluk İNCE, F. Süheyla ALİUSTAOĞLU, İpek Esen MELEZ temel nedenlerini saptamaya yaradıkları için özellikle sağlık hizmetlerinin planlanması, değerlendirilmesi ve yönlendirilmesinde veri elde etme aracı olarak en sıklıkla başvurulan yöntemdir. Prevalansın yüksek olduğu kronikleşmeye meyilli hastalıklarda, insidansın yüksek olduğu hastalıklara göre daha başarı ile gerçekleştirilebilir(1, 2, 6, 7, 8). Kohort Çalışmalar Kohort araştırmalarda herhangi bir etkenle karşılaşan ve karşılaşmayanların belirli bir süre içerisinde hastalığa yakalanma olasılığı hesaplanır. Araştırmanın temel konusu, hastalığa henüz yakalanmamış olanların, yani bir anlamda sağlamların hastalık etyolojisinde sorumluluğu olduğu düşünülen etkenle karşılaşıp karşılaşmama durumlarının, karşılaşma derecelerinin belirlenmesi ardından yapılacak izlem sonucunda gruplardaki hastalık insidanslarının ölçülüp karşılaştırılmasıdır. Bu tip çalışmalardan insidans hızlarını, rölatif riski, etkene atfedilen riski ve korunabilirlik oranlarını hesaplamak mümkündür. Gerçekleştirilmesi zor ve pahalıdır (1,2, 6, 7, 8) Deneysel Çalışmalar Gözlemsel çalışmalar ile çeşitli hastalıkların etkenleri tanımlandıktan sonra bu hastalıklardan korunmak için alınması uygun olacak önlemlerin ve bu önlemlerin etkinliğinin deneysel çalışmalar ile ölçülmesi gereklidir. Deneysel çalışmalarda araştırıcı herhangi bir önlemi (tedavi şekli, koruyucu önlem, hizmet sunma biçimi,vs..) etkinliğini denemektedir. Deneysel çalışmalarda ölçülecek etkinliğin uygulandığı grup deney uygulanmadığı grup kontrol grubu olarak tanımlanır. Çalışma sonrasında uygulanan müdahalenin etkinliği, rölatif etkinlik, atfedilen etkinlik ve etkinlik (koruyuculuk) oranı hesaplanır (2,6). Metodolojik Çalışmalar Hastalıkların tanısında kullanılan çeşitli yöntemlerin kişiye doğru tanı koymada ne kadar geçerli oldukları ve bu yöntemleri kullanan kişilerden kaynaklanan gözlem-ölçüm hatalarının boyutunun ne olduğunu, yani gözlem ve ölçümlerin kalitesinin belirlenmesi için yapılan çalışmalara metodolojik çalışmalar denir. Bu grupta validite/ geçerlilik ( tanı yönteminin ne kadar doğru tanı koyduğunu belirleme) ve güvenilirlik-tutarlılık ( gözlem ve ölçümü yapan kişilerin, gözlemcilerin kendi içinde ve birbirleri ile ne kadar tutarlı gözlem ve ölçüm yaptıklarını belirleme) araştırmaları yeralır (6). Geçerliliğin temel bileşenleri sensitivite ve spesifitedir. Sensitivite, validitesi belirlenecek olan ölçüm yönteminin gerçekten hasta olanlardan ne kadarını hasta olarak saptayabildiğini gösterir. Spesifite, validitesi saptanacak olan yeni ölçüm yönteminin sağlam olanlardan ne kadarını doğru olarak sağlam saptayabildiğini gösterir(6,9). Gözlemsel çalışmalar ile çeşitli hastalıkların etkenleri tanımlandıktan sonra bu hastalıklardan korunmak için alınması uygun olacak önlemlerin ve bu önlemlerin etkinliğinin deneysel çalışmalar ile ölçülmesi gereklidir. Güvenilirlik/tutarlılık: Herhangi bir araştırmada veya kurumda (laboratuarlar, saha çalışmaları, vb.) yapılan ölçümlerin, gözlemler, muayeneler aynı kişiler üzerinde aynı koşullarda, aynı gözlemciler tarafından tekrar edildiklerinde aynı sonuçları elde etme boyutu saptanır (6,9) SONUÇ VE ÖNERİLER Tüm bu süreçler sırasında araştırmacı yaptığı çalışmanın doğruluğunu etkileyecek et- 45
Araştırma Nasıl Tasarlanır? kenlerden ve uygulamalardan kaçınmalıdır. Bunlar şöyle sıralanabilir: - Yan tutarak (ön yargı ile) araştırmaya başlamak - Yeter sayıda denek üzerinde çalışmamak - Gerekli durumlarda deney grubu ile karşılaştırmak için kontrol grubu kullanmamak - Gerekli durumlarda farkına vardırmama ilkesini uygulamamak - İncelenecek konunun özelliğine uygun ölçü bulamamak - İncelenen bağımlı değişkene etki edebilecek bağımsız değişkenleri iyi seçememek - Uygun olmayan istatistiksel teknikleri kullanmak - Karşılaştırılamayacak durumlarda karşılaştırarak karara varmak - Sonuçları doğru yorumlayamamak - Veri toplama ilkelerine ve verinin taşıması gereken özelliklere uygun biçimde veri toplayamamak (3). 46
Tümer ULUS C. Haluk İNCE, F. Süheyla ALİUSTAOĞLU, İpek Esen MELEZ KAYNAKLAR 1. Turaman C. Sağlık bilimlerinde araştırmacının epidemiyoloji el kitabı. Somgür yayıncılık, Ankara 1996 2. Detels R, Beaglehole R, Lansang MA, Gulliford M. Oxford Textbook of Public Health.Oxford University Pres, United States, 2009. 3. Özgür S. Sağlık alanında araştırma yöntemleri. Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, 2009 4. Akgül A. Tıbbi Araştırmalarda İstatistiksel Analiz Teknikleri SPSS uygulamaları. Emek Ofset Ltd. Ankara, 2003. 5. Aksakoğlu G. Sağlıkta Araştırma ve Çözümleme. Dokuz Eylül Üniversitesi Yayın Komisyonu No:09.0100.0000.000/ DK.05.067.388, İzmir 2006. 6. Tezcan S. Epidemiyoloji Tıbbi araştırmaların yöntem bilimi. Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı, Ankara, 1992. 7. Vaughan J.P., Marrow R. H. (Çev. Ed) Bertan M, Enünlü T. Bölge Sağlık Yönetiminde Epidemiyoloji El Kitabı. Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı, Ankara, 1995. 8. Jekel F.J. Katz D.L., Elmore JG.Epidemiology, Bioistatistics, and Preventive Medicine, Saunders Com. Philadelphia, 2001. 9. Akbulut T, Sabuncu H. Sağlık Bilimlerinde Araştırma Yöntemleri Epidemiyoloji Prensip ve uygulamaları. Sistem Yayıncılık, İstanbul 1993. İletişim Adresi: Doç. Dr. C. Haluk İNCE, Adli Tıp Kurumu Başkanlığı, İstanbul. E-mail: hince@istanbul.edu.tr 47